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MEDICINA INTERNA SESION BIBLIOGRAFICA
17 – junio – 2.011
Dra. M. R. de Castro Losa Ser
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INTRODUCCION
Ø Enfermedad grave, de difícil diagnóstico, elevada mortalidad sin tratamiento adecuado.
Ø Lesión característica : vegetación Ø Incidencia : aumenta con la edad Ø Momento indicación quirúrgica : suele ser
controvertido Ø Mortalidad operatoria aumentada si
infección activa. Ø Valoración multidisciplinaria.
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INDICACIONES DE
CIRUGÍA
EN LA EI EN ACTIVIDAD
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INSUFICIENCIA CARDIACA
Ø Regurgitación aórtica o mitral intensa
aguda (nivel evidencia Ev. A)
Ø Indicación de cirugía valvular de urgencia.
Ø Valoración evolutiva con ETE
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INFECCION PERSISTENTE
Ø Segunda causa más frecuente (19 %)
Ø Bacteriemia mantenida durante al menos 7 – 10 días en ausencia de otro foco o recaída a pesar de tratamiento antibiótico óptimo (Ev. B), sobre todo en EI izquierdas.
Ø Fundamentalmente en infecciones por Staphyloccocus aureus
Ø EI producida por hongos Brucella y Coxiella – indicación cirugía (Ev. A)
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ABSCESO PERIVALVULAR
Ø Si prótesis mecánica, infección sobre válvula aórtica o gérmenes virulentos (S. aureus, hongos, pseudomonas) drenaje quirúrgico precoz (Ev. A).
Ø Un absceso anular tiene implicaciones pronósticas. Cirugía técnicamente más dificultosa y reinfección más frecuente.
Ø Formación de fístulas o alteraciones nuevas en la conducción (bloqueo AV alto grado) – (Ev. B)
Ø Más frecuente en válvula aórtica.
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ENDOCARDITIS FUNGICA
Ø Más frecuente en : q pacientes UDVP q cirugía cardíaca previa q tratamiento prolongado con antibióticos q inmunodeprimidos
Ø Si endocarditis fúngica levaduriforme – indicación quirúrgica (Ev. B)
Ø Si molariforme (Ev. A) Servic
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ENDOCARDITIS FUNGICA (CONTINUACIÓN)
Ø Siempre tratamiento médico (caspofungina
asociada a anfotericina B o voriconazol IV durante 6 – 8 semanas)
Ø Condiciona vegetaciones de gran tamaño y reducida penetrancia de antifungénico.
Ø Se cura excepcionalmente con tratamiento médico.
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ENDOCARDITIS PROTESICA
Ø 2 – 5 % de EI.
Ø Mortalidad más elevada por : q Gérmenes más agresivos q Mayor dificultad diagnóstica q Mayor riesgo perioperatorio
Ø Incidencia máxima a los 3 meses de la intervención en válvulas mecánicas y a los 12 meses en válvulas biológicas. Ser
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ENDOCARDITIS PROTESICA (CONTINUACIÓN)
Ø Definición :
q Presencia de al menos 2 hemocultivos positivos q Evidencia clínica de EI q Evidencia anatomopatológica en la intervención
quirúrgica q Cultivo positivo de material extirpado.
Ø Si EI precoz (antes de 12 meses) – indicación de cirugía (Ev. B)
Ø Endocarditis estafilocócica (> 50 %) sobre válvula protésica (Ev. B)
Ø Evidencia de fuga protésica perivalvular progresiva – indicación de cirugía (Ev. A)
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ENDOCARDITIS en MARCAPASOS y en OTROS DISPOSITIVOS
INTRACAVITARIOS
Ø Portadores de marcapasos y desfibriladores. Ø Factores predisponentes :
q Diabetes mellitus q Alteraciones dérmicas q Malnutrición q Neoplasias q Inmunodepresión
Ø Localizaciones: q Bolsa del generador (2 – 5 semanas). q Cables q Desarrollarse sobre válvula tricúspide o sobre el
propio cable (33 semanas)
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ENDOCARDITIS en MARCAPASOS y en OTROS DISPOSITIVOS
INTRACAVITARIOS (continuación)
Ø Prueba diagnóstica de elección ETE
Ø Microorganismos más frecuentes : estafilococos (producción de biofilm)
Ø Infección de cable de marcapasos y electrodos: recambio del dispositivo – disminuye mortalidad (del 31 – 66 % al 13 – 33 %) y tratamiento posterior antibiótico de 4 – 6 semanas. Ser
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EMBOLIA RECURRENTE
Ø Indicación absoluta de cirugía en actividad
infecciosa (Ev. A)
Ø Si primer episodio embólico y vegetaciones grandes y móviles (Ev. B)
Ø Cirugía diferida 2 – 3 semanas tras ictus embólico y 4 semanas tras hemorrágico.
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VEGETACIONES MOVILES MAYORES de 10 mm.
Ø Estafilococos o gérmenes gramnegativos (Ev. C)
Ø Cirugía aconsejada únicamente si alto riesgo embólico.
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CASOS ESPECIALES Y
TRATAMIENTO DE
COMPLICACIONES
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ENDOCARDITIS DERECHA
Ø Tasa curación con tratamiento médico: apr. 95 % Ø Tratamiento quirúrgico : última opción Ø S. Aureus : 50 – 70 % de los casos Ø Steptococo y enterococo: 15 – 25 % Ø Bacilos gramnegativos : 10 % Ø Hongos : 3 – 10 % Ø Alta complejidad en el manejo por comorbilidad
asociada Ø Indicaciones específicas :
q Microorganismos de difícil erradicación (pseudomonas, s. aureus, fúngica, …)
q Vegetaciones valvulares con más de 2 cm. o la IC refractaria al tratamiento.
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ANEURISMAS MICOTICOS
Ø Poco frecuentes : < 5 %
Ø Localización más frecuente : cerebro en zonas distales de corteza y arteria cerebral media.
Ø Si mayores de 1 -2 cm. : indicación quirúrgica
Ø Control mediante angiografía.
Ø Si se requiere cirugía valvular el aneurisma cerebral tiene que resolverse previamente.
Ø La localización intraabdominal es de indicación de resección precoz.
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ABSCESO ESPLÉNICO
Ø Frecuencia : < 5 %
Ø Clínica : dolor, fiebre persistente, …
Ø Tratamiento : drenaje guiado por TAC
Ø Tratamiento instrumental : paso previo a cirugía cardíaca.
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ENDOCARDITIS CON CULTIVOS NEGATIVOS
Ø Causas :
q Tratamiento antimicrobiano previo.
q Agente causal que requiere técnicas microbiológicas específicas (grupo HACEK, Brucella, Legionella spp., Mycobacterium spp., y Coxiella burnetti)
q Endocarditis fúngicas (Candida spp., Aspergillius spp. y Cephalosporium spp.) Ser
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TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
Ø En válvulas protésicas que desarrollan EI: no
contraindicada la anticoagulación.
Ø Tras episodio neurológico agudo por fenómeno embólico metastático : indicado revertir la anticoagulación (aprox. 2 semanas).
Ø Recomendación general de suspender anticoagulación oral sustituyéndola por heparina.
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CONCLUSIONES
Ø Necesario conocer indicaciones y momento adecuado de la cirugía (de urgencia, en 1 – 2 días, o bien de forma electiva).
Ø No existen dudas de indicación quirúrgica : q desarrollo de Insuficiencia Cardíaca q absceso perivalvular, fístulas y trastorno de la
conducción. q portadores de prótesis mecánicas inestables. q infecciones por gérmenes virulentos o
fúngicas Ø En otras situaciones : tratamiento controvertido
que precisa abordaje multidisciplinar.
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