MEDICINA LEGAL - Editora Juspodivm · roses, asfixias, coqueluche. Resulta do aumento da permeabilidade capilar por hipóxia e hipercapnia (presença de gás carbônico em ex-cesso

W I L S O N L U I Z PA L E R M O F E R R E I R A

MEDICINA LEGAL

41CoordenaçãoLeonardo Garcia

coleção

SINOPSESpara concursos

2020

5.ªedição

revista, ampliada e atualizada

C a p í t u l o

Lesões produzidas por ação contundente (energia mecânica)

10.1. INTRODUÇÃO

Nesta hipótese são estudadas as mais diversas lesões provocadas por ação contundente (energia mecânica) que podem ser originadas através de mecanismos de tração, torção, compressão ou sucção (des-compressão). O resultado independe se a ação é ativa (instrumento choca-se com o corpo parado), passiva (o instrumento está parado e o corpo humano está em movimento) ou mista (também entendi-das como biconvergentes ou biativas), mas sim da dinâmica da lesão. As lesões aqui produzidas são chamadas de lesões contusas ou de contusões.

` Observação:Lesões abertas e lesões fechadas: importância médico-legal: para de-finir a maior ou menor probabilidade de infecção.

10.2. RUBEFAÇÃO

É caracterizada por ser uma vasodilatação exclusivamente vital. Causa o eritema, que é uma mancha avermelhada, efêmera e fugaz. Desaparece em alguns minutos. Não deixa vestígios, razão pela qual é difícil de ser caracterizada num exame de corpo de delito.

10.3. EQUIMOSE

É o extravasamento e dispersão de sangue nas malhas dos tecidos superficiais ou profundos. De acordo com Genival França, deve haver um plano mais resistente logo abaixo da região traumatizada e rotura capilar, permitindo o extravasamento sanguíneo e, consequentemen-te, a infiltração hemorrágica.

X

138 Medicina Legal – Vol. 41 • Wilson Luiz Palermo Ferreira

` Importante:De acordo com Hygino Hercules, a importância médico-legal desteinstituto se dá na medida em que se pode atestar ter ocorridouma ação contundente, bem como demonstrar que havia vida nomomento da produção da equimose. Além disso, tal lesão podeajudar a identificar o agente que causou o trauma (objeto causador)e pode sugerir o tipo de agressão conforme a observação da loca-lização e da distribuição, além de permitir verificar a cronologia dalesão através da sua cor.

As equimoses podem ser:

• imediatas ou tardias;

• super iciais ou profundas (podem ocorrer nas vísceras);

• intra vitam ou post mortem (seria considerada uma “falsa equimose”, onde o sangue local não está coagulado e não há infiltração leucocitária. Tal infiltração somente ocorreria in-tra vitam. Para Thoinot, as equimoses no cadáver não seriam equimoses verdadeiras);

• no local ou a distância (segundo Ponsold);• formadas por rotura dos vasos sanguíneos ou por diapede-

se (processo através do qual células sanguíneas ultrapassam as paredes dos vasos).

Como foi esboçado anteriormente, dissemos que algumas equimoses podem dar pistas sobre o instrumento ou meio que deu origem a elas. Nestes casos, também podemos dizer que estamos diante de uma “lesão por assinatura”. É o caso, por exemplo, de uma mordida (ou mordedura), conforme pode ser observado na figura abaixo:

139Cap. X • Lesões produzidas por ação contundente (energia mecânica)

Fig. 10.1 – Equimose provocada por mordida humana

Visualize a imagem colorida no site da Editora.

` Observação:Índice de Verderau (é o resultado da divisão do número de glóbulos vermelhos, pelo de brancos). Havendo reação inflamatória, é sinal que foi intra vitam. Nas equimoses post mortem (falsas equimoses) esse índice não se altera.

10.3.1. Evolução cromática das equimoses: Espectro equimótico de Legrand du Saulle

A evolução da tonalidade das equimoses tem valor relativo, pois segundo Genival França, depende da área equimótica, região e profun-didade atingidas, elasticidade dos tecidos, calibre do vaso roto, idade da vítima, sexo, estado geral, entre outras.


Abaixo está o quadro comparativo do espectro equimótico de Le-grand du Saulle, de Tourdes e de Devergie:

LEGRAND DU SAULLE TOURDES DEVERGIE

Substância Cor da equimose Tempo Tempo Tempo

Hemoglobina Vermelho-vi-oláceo

1º- 2º ao 3º dia

Recente 1º - 2º dia

Hemossiderina Violáceo-azu-lado

2º ao 3º - 4º ao 6º dia

3º - 6º dia 3º dia

Hematoidina e biliverdina

Azul- –esverdeado

4º ao 6º - 7º ao 10º

7º - 12º dia 5º - 6º dia

Hematina e bilirrubina

Amarelado 12º dia 12º - 17º dia 7º dia

` Observações:– As equimoses tendem a desaparecer a partir do 15º ao 20º dia.

– As equimoses podem ser melhor verificadas com a Lâmpada de Wood(espécie de aparelho que utiliza luz ultravioleta para diagnóstico).

– Conforme Hygino Hercules, as equimoses conjuntivais permanecemvermelhas do início ao fim da sua evolução.

` Importante:Sinal de Kunckel e sua relação com o desaparecimento da equimo-se: faz-se referência à presença de pigmentos decorrentes da de-composição do sangue que está nas lesões, além de fagócitos na rede ganglionar próxima a uma região que apresentava uma equi-mose, por exemplo. A partir do momento em que se percebe o de-saparecimento da equimose (pelo decurso do tempo), a verificação desta rede ganglionar e dos resquícios das equimoses nela irá au-xiliar no diagnóstico do tempo da lesão e do histórico desta. Em al-gumas situações, a equimose pode ter desaparecido. Porém, seus vestígios (pigmentos) podem ser encontrados em tal rede ganglionar.

` Como esse assunto foi cobrado em concurso?(Funcab – Escrivão de Polícia – PC – PA/2016) As equimoses representamo extravasamento e dispersão do sangue nas malhas dos tecidos epodem surgir em diversas partes do corpo, bem como assumir certos


tipos de coloração. De acordo com o espectro equimótico de Legrand Du Saulle, uma equimose de coloração amarela indica ter sido causada há, aproximadamente:

A) seis meses.

B) duas horas.

C) um dia.

D) doze dias.

E) um mês.

Gabarito: D

10.3.2. Tipos de equimosesa) Petéquias: são pequenas equimoses, quase sempre agrupadas e

caracterizadas por um pontilhado hemorrágico. Têm a forma de um ponto até o tamanho de uma cabeça de alfinete, por exemplo. São frequentes nas mortes rápidas, podendo decorrer de septicemia, vi-roses, asfixias, coqueluche. Resulta do aumento da permeabilidade capilar por hipóxia e hipercapnia (presença de gás carbônico em ex-cesso no sangue) e/ou hipertensão capilar. Como exemplo, podem ser citadas as petéquias no globo ocular, quando há asfixia mecânica.

b) Víbices: apresentam a forma de estrias. Algumas delas típicas de estrias de pneus de automóveis, conhecidas como estrias pneu-máticas de Simonin. Outro exemplo: cassetete.

Fig. 10.2 – Víbice provocada por fio de antena de televisão



c) Sugilação: equimose em forma de pequenos grãos, resultante da confluência destes numa área bem delineada. A literatura mé-dico-legal aponta que podem surgir intra vitam ou post mortem (neste caso aparecem, pois o cadáver ficou muito tempo suspen-so). Pode ser citado como exemplo o “chupão”, oriundo de atos libidinosos.

` Como esse assunto foi cobrado em concurso?(FAPEMS – Delegado de Polícia - PCMS/2017) Leia o seguinte excerto: A traumatologia forense estuda aspectos médico-jurídicos das lesões, dentre as quais a lesão ou espectro equimótico. Segundo CROCE (2012), “a equimose é definida como a infiltração e coagulação do sangue ex-travasado nas malhas dos tecidos, sem efração deles. O sangue hemor-rágico infiltra-se nos interstícios íntegros, sem alinhamento, originando a equimose".CROCE, Delton. CROCE JR. Manual de medicina Legal. São Paulo: Saraiva, 2012, p. 306.A respeito dessas lesões, assinale a alternativa correta.A) As formas de equimose são variadas, por isso as chamadas víbicessão aquelas ocorrentes em ampla área de efusão sanguínea.B) Sugilação é o termo que define um aglomerado de petéquias.C) O estudo das equimoses não é considerado para análise dascontusões.D) Em medicina legal, pode-se afirmar que hematoma é sinônimo deequimose.E) Com base no espectro equimótico de Legrand du Saulle, uma lesãoocorrida há 8 dias apresenta coloração vermelha.Gabarito: B

d) Equimona: equimose de grandes proporções.

e) Manchas equimóticas lenticulares de Tardieu: equimoses de ordemfísico-química. São pequenas e violáceas. Ocorrem abaixo das pleu-ras (subpleurais), do pericárdio (subpericárdicas), no tecido palpe-bral (quando das asfixias mecânicas). Não são patognomônicas (po-dem aparecer em mortes naturais). Sugerem asfixia por sufocaçãodireta. Nas crianças e nos adolescentes são mais frequentes. Podemaparecer aglomeradas ou isoladas. Fisiopatologia: excitação bulbarpelo CO2 com comprometimento capilar ou pela agressão direta doCO2 na parece capilar (de acordo com o Prof. Krogh).


k) Equimoses resultantes de enforcamentos: ocorrem nos tecidosmoles subjacentes à pele do pescoço, na região pressionada pelolaço da corda ou outro objeto utilizado no enforcamento.

` Observação:Mobilidade equimótica: é deslocamento dos pontos de contusão para regiões mais afastadas.

` Importante:Equimoses a distância: são decorrentes do aumento da permeabilida-de capilar e hipertensão venocapilar (resultante da hipercapnia, que pode ser entendida como a presença de gás carbônico em excesso no sangue). Decorrem, também, de efeitos sistêmicos que o trauma exerce no organismo (não necessariamente pelo deslocamento de sangue de um ponto a outro). O extravasamento do sangue (no caso das asfixias) se dá por diapedese (processo de passagem de células do sangue através da parede de capilares sanguíneos) e através de microrroturas vasculares. Por fim, é preciso ter atenção em relação às fraturas da base do crânio (equimoses periorbitárias ou retroauriculares = deslo-camento do sangue extravasado a partir do foco primário da lesão).

As seguintes equimoses podem ocorrer nas lesões periorbitárias ou em outras regiões do corpo, respectivamente:

• sinal do zorro (ou do guaxinim): ocorre em ambas regiões periorbi-tárias e é resultante da contusão no couro cabeludo ou fratura nocrânio. Pode ser vista no detalhe da imagem abaixo (fig. 10.4);

Fig. 10.4 – Retrata a equimose periorbital.



• sinal de Battle: equimose oriunda da fratura do andar médio dabase do crânio e é acompanhada de otorragia (hemorragia prove-niente do ouvido médio);

• sinal de Cullen (em casos de pancreatite aguda, necro-hemorrágica,pode surgir equimose periumbilical).

10.4. HEMATOMA

É a coleção de sangue em cavidade neoformada (típica do hema-toma). Há o extravasamento do sangue de vaso calibroso, mas não há difusão nos tecidos. De acordo com Genival França, o hematoma faz relevo na pele, tem delimitação mais ou menos nítida e é de absorção mais demorada que a equimose.

` Importante:Principal diferença entre equimose x hematoma: Nas equimoses o sangue está infiltrado, espalhado nas malhas

dos tecidos. Nos hematomas, os tecidos vizinhos são deslocados ecomprimidos.

` Observações:– Não se considera hematoma a coleção de sangue derramada em

uma cavidade natural, como as cavidades pleurais, pericárdio (he-motórax e hemopericárdio).

— Hematoma extradural (ou epidural): é o resultado de lesões nas artérias meníngeas médias ou seus ramos (pode levar tempo para se formar). A vítima não evidencia sinais ou sintomas, mas pode surgir compressão encefálica.

10.5. BOSSAS

De acordo com Hygino Hercules, a bossa se forma em decorrência do “aumento de volume dos tecidos por coleção de líquido que os infil-tra intensamente, decorrente de distúrbio circulatório localizado”. Além disso, pode ser serosa (quando há presença de linfa) ou pode estar misturada com certa quantidade de sangue.

A bossa é mais comum nos casos de recém-nascidos, tendo em vista que durante o processo de nascimento, quando houver parto normal e apresentação encefálica, a pressão que é exercida sobre o


orifício interno do colo uterino faz com que haja compressão do setor occipital do couro cabeludo e tal pressão acaba por fazer extravasar os fluídos naquela região, em decorrência do desequilíbrio da micro-circulação (já que a pressão é suficiente para barrar o fluxo venoso, mas não o fluxo arterial), ocasionando o chamado “tumor do parto” ou caput succedaneum.

` Importante:O tumor do parto tem valor médico-legal, na medida em que permiteafirmar que o feto estava vivo no momento do trabalho de parto, hajavista a presença de circulação sanguínea.

Conforme Genival França, a bossa sanguínea se diferencia do he-matoma por apresentar-se sempre sobre um plano ósseo e pela sua saliência bem pronunciada na superfície cutânea. Exemplo: “galo” na cabeça.

` Observação:Bossa serosa: caracteriza-se pelo fato de que o conteúdo da cavidade neoformada é linfa extravasada. Pode ensejar o descolamento traumá-tico de Morell-Lavalée (derrame linfático decorrente de grande com-pressão local, podendo ser acompanhada por descolamento da pele).

10.6. ESCORIAÇÃOÉ decorrente da ação contundente que produz arrancamento par-

cial ou total da epiderme, expondo a derme (demora mais ou menos 20 a 30 dias para regenerar totalmente). Resulta da ação tangencial do agente vulnerante (vide fig. 10.4).

Dalla Volta chama de abrasão. Simonin chama de erosão epidérmica.

` Importante:Valor médico-legal da escoriação: forma, localização, tonalidade e evo-lução da crosta. Podem sugerir o tipo de lesão que era intenção do au-tor. Quanto à tonalidade e evolução, em 24 horas seca e forma crosta.

De acordo com a profundidade, pode haver:

• crosta serosa/sérica (escoriação típica. Só linfa. Apenas aepiderme);

• crosta sero-hemática/serossanguinolenta (linfa + sangue); ea


• crosta hemática/sanguinolenta (ressecamento do sangue naderme reticular).

A crosta se destaca e deixa aparecer a epiderme lisa e rosa. Ge-nival França afirma que quando atinge a derme não é mais escoriação, e sim, ferida. Por sua vez, Hygino Hercules entende que as lesões mais profundas podem vir a passar em plena derme, por toda sua extensão, provocando um lençol hemorrágico uniforme (crosta hemática).

` Observações:• Na escoriação típica, o processo de resolução é por reepitelização,

não sofrendo os fenômenos da cicatrização, restando apenas comoelemento de recentidade uma mancha de tonalidade rosa.

• Há formação de crosta na modalidade intra vitam. Na post mortemnão há crosta (mas há a placa apergaminhada em razão da evapo-ração tegumentar. No entanto, essa placa também pode aparecerem vivos, como nos casos de enforcamento, esmagamento, porcausa da pressão). Pode haver confusão nas lesões produzidas noperíodo de Tourdes.

• Não confundir a dessecação das mucosas de recém-nascidos comlesões traumáticas.

Fig. 10.5 – Escoriação.


Documents

MEDICINA LEGAL - Editora Juspodivm · roses, asfixias, coqueluche. Resulta do aumento da permeabilidade capilar por hipóxia e hipercapnia (presença de gás carbônico em ex-cesso