EDITORIALES
MEDICINA PERINATAL BASADA EN LA EVIDENCIAO EL PRINCIPIO DEL.
SAPO HIRVIENDO
En el presente número de la revista el lector en-contrará tres
artículos que tienen como denomina-dor común el de presentar datos
de gran valor so-bre diferentes aspectos del cuidado del niño
antesy después de nacer y de algunos de los avatarespor los cuales
éste suele atravesar, con mejor opeor suerte, en nuestro país.
El artículo de Alvarez R y colab.1 analiza lascausas de
mortalidad perinatal en la provincia deChubut en el año 1994. Allí
se muestra que el con-trol prenatal -considerada la acción
preventiva pe-rinatal con más favorable repercusión cuando
lograamplia cobertura y es efectuada correctamente-estuvo ausente
en casi la mitad de los casos. Tam-bién revela que una elevada
proporción de lasmuertes fetales hubiera sido evitable con los
recur-sos allí disponibles.
La mayoría de las muertes neonatales, al igualque en otras
series locales publicadas2.3ocurrió enrecién nacidos de bajo peso y
muy bajo peso alnacer y, casi siempre, en los primeros días de
vida.
La reducción de la mortalidad en este grupo re-quiere de una
clara estrategia prenatal y de unamejoría de los cuidados
intensivos neonatales. Esevidente que esta meta es mucho mas
difícil de al-canzar ya que exige una reorganización de los
ser-vicios en diferentes niveles de complejidad, en uncontexto mas
amplio de regionalización de la aten-ción perinatal, con
posibilidades de derivación a tra-vés de un oportuno y correcto
transporte de la ma-dre y/o del neonato. Para este fin el papel del
Es-tado es indelegable en su función de establecermarcos
regulatorios para la fijación de estándaresmínimos, evaluación y
acreditación de servicios ycertificación de profesionales así como
también enel de desarrollar acciones eficaces para la promo-ción de
la salud. En la práctica, y con la excepcióndel sistema regional de
Neuquén, que aún con difi-cultades continúa operando, no se
vislumbran ac-ciones en otras zonas del país que permitan mirarcon
optimismo el futuro cercano.
Los otros dos artículos presentan resultados dela atención en la
Unidad de Cuidados IntensivosNeonatales del Hospital J. P.
Garrahan. Serra A y
colaboradores4 analizan los datos correspondientesa un periodo
de seis años y concluyen en que conuna dotación de personal
calificado y un adecuadoequipamiento se logran desarrollar
destrezas y co-nocimientos que permiten, a través del
tiempo,mejorar la sobrevida en diferentes grupos de reciénnacidos
críticamente enfermos. Este logro, sin em-bargo, se acompanó de un
efecto no buscado cuales la permanencia más prolongada de los niños
enla unidad con el consecuente bloqueo a las posibi-lidades de
admisión de nuevos pacientes. Este he-cho genera, obviamente, una
restricción a la ofertade servicios a la comunidad.
Que esta oferta es absolutamente insatisfechalo demuestra el
análisis que hacen los autores delos pedidos de derivación neonatal
en el que en-cuentran una respuesta positiva dentro de las 12horas
de solicitado en solamente el 50% de loscasos.
No se vislumbran soluciones simples en estesentido ya que una de
las más obvias, la vuelta delos niños a su institución de origen u
a otra de me-nor complejidad ("contrarreferencia") tropieza conlas
mismas dificultades que en el caso de ChubuF.3.No parece sensato,
por otra parte, aumentar el nú-mero de plazas en el Hospital
Garrahan ya que unaUnidad de 42 camas con pacientes de tal
compleji-dad ya debe ser, en este momento, de muy com-plicada
conducción. Tampoco lo sería el desarrollarnuevas unidades si esto
no se llevara a cabo en elmarco de un sistema de
regionalización.
Iraira C. y col.5 presentan resultados sobre he-morragia
intraventricular en prematuros derivados ala Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales delHospital J.P. Garrahan. Allí muestran una
frecuen-cia elevada de formas graves (grados 3 y 4) asícomo también
una muy alta incidencia de dilataciónventricular rápidamente
progresiva. Esta frecuenciaes mucho más alta que la presentada en
otras se-ries y que la que se observa en niños no derivados,Si bien
se trataba de pacientes muy graves, ya queen su gran mayoría
requirieron asistencia respira-toria mecánica y administración de
agentes inotró-picos y coloides para tratar la hipotensión
arterial,
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parece razonable pensar que fallas en la reanima-ción, demora y
dificultades en el transporte, pudie-ron también contribuir, entre
otras cosas, a estaevolución tan desfavorable. En esta saga de
infor-tunios (el dato no se incluye en el trabajo) es pocoprobable
que estos niños se hayan beneficiado, ensu etapa prenatal, de la
acción de corticosteroidesadministrados a su madre con su
comprobada efi-cacia en la prevención de este grave problema6.
En esta era de irracionalidad en la que convivenrecursos cada
vez más escasos e inequitativamentedistribuidos con una creciente
embestida tecnológi-ca que promete solución a casi todos los
problemas,se hace necesaria, mas que nunca, una medicinabasada en
la evidencia que posibilite respuestasmás racionales a las
necesidades de cada comuni-dad7.8.En este sentido, los datos
presentados eneste número son, sin duda, un aporte muy valioso.
Casi 30 años de trabajo en Maternidades y Hos-pitales públicos y
privados y el compartir experien-cias con profesionales de casi
todo el país y delexterior me llevan a coincidir con el planteo
que,desde distintos ángulos, efectúan los autores su-giriendo que
los caminos seguidos hasta el mo-mento para enfrentar los enormes
desafíos queplantea el cuidado de la salud perinatal no han sidoni
están siendo los más apropiados para nuestrasmadres y niños.
Los respuestas exhibidas en lo búsqueda desoluciones me trae o
la memoria "el principio delsapo hirviendo" descripto por B.A. y
E.J. Mobbs9cuando en la década del 70 la lactancia materna,que
había permitido la sobrevida de la especie du-rante millones de
años, se hallaba en vías de ex-tinción: "Si a un sapo se lo sumerge
en agua muycaliente hará frenéticos esfuerzos por escapar Se
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dice, empero, que si se lo coloca en agua fría y aésta se la
calienta lentamente puede, después deatravesar por diversos estados
de mala adaptaciónfilogenética, ser hervido hasta morir sin
demasia-da lucha de su parte. ~n la civilización modernapodríamos
estar exhibiendo respuestas patológicasante condiciones adversas y,
aún así, considerar-las normales sin damos cuanta de que son
pato-lógicas". Es evidente que debemos replantearnoslas preguntas
antes de intentar balbucear algunarespuesta que, en el contexto
actual, no sería sinootra expresión del difundido mal del "más de
lomismo".
Luis PrudentProfesor Titular de Pediatría.
Universidad de Buenos Aires.
REFERENCIAS1 Alvarez R, Cabrol M, Ceballos A y col.: Mortalidad
perinatal en la
provincia de Chubut. Medicina Inlantil. 1996; 3:88-90.2 Moscona
R, de Sarasqueta P, Prudent, L.: Estudio de la mortali-
dad neonatal en la ciudad de Buenos Aires en 1984. Arch.
Arg.Pedo 1985; 83: 307-312.
3 de Sarasqueta P, Basso G: Análisis de la calidad de lo
atención neo-natal en la ciudad de Buenos Aires estimada por la
mortalidad delos niños de bajo peso al nacer. Arch. Arg. Pedo 1990;
88: 151-163.
4 Serra J, Sanchez L, Cannizzaro C, Wrighl D y de Sarasqueta
P:Resultdos de la atención en una Unidad de Cuidados
IntensivosNeonatales. Medicina Inlantil. 1996; 3:84-87.
5 Iraira C, Roa A, Morales S., De Sarasqueta P.:
Hemorragiaintraventricular en prematuros. Medicina Inlantil. 1996;
3:91-94.
6 Consensus Development Conlerence Statement.
Nationallnstitutes01 Health. Effect 01 Corticosteroids.lor Fetal
Maturation on Perina-tal Outcomes. NIH Consens Statement 1994;
12(2): 1-24.
7 Evidence-Based Medicine Working Group: Evidence-Based
Medi-cine. A new approach to teaching the practice 01 medicine.
JAMA1992; 268:2420-2425.
8 Sinclair J C.: Evidence-Based perinatal practice. Seminars
inPerinatology 1995;19:97.
9 Mobbs B A, Mobbs BJ.: Breast leeding and the boiling Irog.
Med.J. Aust. 1972; 1 :829.
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