Diabetes Mellitus en niños y adolescentesDr. Richmond

Algo importante a tomar en cuenta es que el tema de la diabetes ha ido cambiando con la historia, antes ni siquiera se mencionaba diabetes tipo 2 en niños, pero cada vez se está viendo con más frecuencia, por lo que siempre hay que hacer el diagnóstico diferencial; para lo cual es importante tener presente que no hay una prueba que me diga si es diabetes tipo 1 o tipo 2.

La DM es un desorden metabólico caracterizado por una hiperglicemia crónica en el cual va a haber un defecto en la secreción y/o en la acción de la insulina.

Es importante notar en la definición, que es una hiperglicemia crónica; es decir, es un fenómeno que se mantiene y progresa en el tiempo, no es un evento agudo, ya que la glicemia se puede elevar, hasta más de 300 por factores transitorios como uso de esteroides, estrés agudo, o una infección severa, entre otros. También hay que observar que el defecto puede ser no sólo en la secreción o sólo en la acción de la insulina sino que ambos fenómenos pueden coexistir; en la diabetes tipo 2 predomina la resistencia a la insulina, pero llega también a haber una insulinopenia; y en la diabetes tipo 1 el problema principal es la insulinopenia, pero con el tiempo el paciente puede eventualmente llegar a presentar algo de resistencia a la insulina.

Criterios de laboratorio (Siempre lo pregunta en el examen ya sea explícitamente o con casos clínicos)

Clasificación1. DM tipo 1.2. DM tipo 2.3. Diabetes gestacional.4. Otros tipos específicos.

a. Medicamentosa: esteriodes principalmente, quimioterapéuticos (L-asparaginasa).

b. MODI: monogénica, autosómica dominante y tiene una presentación clínica que no calza con un tipo 1 ni con un tipo 2. Tienden a ser adultos jóvenes, delgados y con historia familiar de diabetes.

c. Secundaria a enfermedades crónicas: principalmente fibrosis quística de

<5.7% 5.7 ≤ x ≤ 6.4%

>6,4%

páncreas. Diabetes Mellitus Tipo 1

Nótese que si se tiene una glicemia en > 200 y los síntomas clásicos no se necesita nada más para hacer el diagnóstico. ¿Cuáles son los síntomas clásicos? (con 2/3 síntomas)

Entonces en pediatría es clásico el paciente con poliuria, polidipsia, pérdida de peso y una glicemia altísima (es poco frecuente que sea cercana a 200) y este cuadro es suficiente para hacer el diagnóstico. Es un error decirle a la mamá que venga mañana para ver como sigue la glicemia, porque en cuestión de un día el paciente puede entrar en una cetoacidosis severa. Lo normal sería internarlo de una vez, ponerle suero fisiológico para bajarle la glicemia, se le toman exámenes de laboratorio (sodio, potasio…) y se le inicia el tratamiento con insulina; NO hay que volver a tomarle una glicemia. Postponerlo sería valido solo si el paciente viene por ejemplo con una glicemia de 201 y sin síntomas, ahí uno puede decirle que venga mañana o a hacerle una Hb glicosilada. La Hb glicosilada se puede usar en estos casos que hay dudas del diagnóstico.

Sinónimos de DM1: Diabetes infantil o juvenil, Diabetes cetogénica, Diabetes autoinmune o Diabetes insulinodependiente.

La incidencia de DM1 en Costa Rica es relativamente baja (3.13 por cada 100000 menores de 15 años). Es interesante que tiene una distribución geográfica particular ya que los países del norte tienen una incidencia mucho mayor; y en Europa los países escandinavos son los que tienen la incidencia más alta del mundo. Finlandia es el país que tiene la incidencia más alta de DM1 (donde es tan frecuente que se encuentra como diagnóstico diferencial para casi cualquier enfermedad); no se conoce por qué razón es esto, se ha estudiado hasta la leche de las diferentes vacas pero todavía no se ha encontrado nada claro.

En la DM 1 sucede una destrucción de las células β a través de un mecanismo autoinmune y el paciente por lo tanto llega a tener una insulinopenia.

- Poliuria - Polidipsia- Pérdida de peso- Polifagia (en DM 1 NO. Es muy orientador de DM 2 porque en el DM 1 hay insulinopenia y por ende hay formación de cuerpos cetónicos, y su acumulación da cefalea, nauseas, dolor abdominal, etc y con esto NO le va a dar hambre, más bien hay una hiporexia).

En las imágenes se ve del lado izquierdo el paciente con el 100% de actividad de las células β y del lado derecho cuando ya el paciente muestra el cuadro clínico de DM 1, nótese el porcentaje de células β cuando ya se manifiesta la enfermedad.

Hay factores genéticos predisponentes. Se ha asociado con mayor riesgo algunos haplotipos de HLA: los DL3, DL4, (hay otros protectores como los DL2), pero actualmente con un HLA predisponente no podemos decirle a un paciente que va a tener diabetes ya que no se puede asegurar en un 100% ni tampoco hay nada que podamos hacer para ayudarle a prevenirlo. Nótese también que en gemelos idénticos no siempre los dos van a ser diabéticos, no se sabe el porqué dos personas hasta con el mismo HLA lo puede heredar uno y el otro no (un 70% de riesgo). Es importante ver que hay un 5% de que el hermano del diabético llegue a ser diabético también. Si el padre es diabético, el riesgo (5%) es mayor que si la madre es diabética (2%) y esto no se sabe porqué.

Entonces el paciente puede pasar asintomático por mucho tiempo hasta que se expone a un fenómeno desencadenante, que actualmente las que se consideran más importantes son las infecciones virales (coxsakie, varicela, rubeola), también exposición temprana a la proteína de la leche de vaca. Este gatillo provoca que el paciente comience un proceso autoinmune.

Se producen distintos anticuerpos, en la imagen están los más frecuentes. En el 84% de los pacientes se va a producir el anti-GAD (decarboxilasa del ácido glutámico), también puede ser anti-insulina o anti-islotes; y estos en algún momento pueden ser detectados en sangre. Es importante tener en cuenta que como todo en medicina hay un pequeño porcentaje de pacientes con DM1 que nunca se demuestran anticuerpos y un pequeño porcentaje de pacientes con DM2 que generan anticuerpos.

Se da la destrucción de las células β y por ende una insulinopenia hasta que el paciente no puede mantener adecuadamente la glicemia y empieza la clínica de hiperglicemias.

La DM 1 rara vez se presenta de manera sutil. El inicio por lo general es abrupto (típica historia que el paciente empezó un cuadro hace 1-2 semanas con poliuria, polidipsia, pérdida de peso, decaimiento, letargia y si no se detecta a tiempo incluso la cetoacidosis.

El tratamiento consiste de 3 aspectos básicos: nutrición (nótese que no dice dieta, el paciente debe aprender a alimentarse), ejercicio y la insulinoterapia. En cuanto a la nutrición, en el paciente diabético es importantísima la regularidad en el horario y en la distribución de las comidas. Tienen que aprender a desayunar, almorzar

y cenar no sólo a las mismas horas sino en las mismas proporciones de carbohidratos, proteínas y grasas. De las calorías ingeridas un 55% deben ser carbohidratos de los cuales el 70% deben ser carbohidratos complejos; 30% grasa y 15% proteína. En cuanto al ejercicio se recomienda que el paciente haga ejercicio diario (previene complicaciones cardiovasculares) y a la misma hora para que las glicemias sean regulares y mejore el control glicémico. Se deben de tomar medidas para prevenir las hipoglicemias. Por ejemplo si el niño ya se inyectó la insulina y va a ir a mejenguear debe ingerir más reforzar su merienda con carbohidratos o si el ejercicio es rutinario, por ejemplo todos los sábados, entonces la dosis de insulina de la mañana del sábado se disminuye. En otros países esto del ejercicio es tomado con mucha seriedad y disciplina, en nuestra cultura no tanto.

Esto es un estudio de 1993, el DCCD, que medía las complicaciones de la DM1 a largo plazo. En la línea de arriba se observa un grupo de pacientes que tuvieron un manejo convencional con insulina (convencional para ese tiempo), es decir, con 2 dosis diarias: NPH e insulina regular combinados. En estos pacientes se demostró que a 7 años plazo la hemoglobina glicosilada se mantenía en 9. Y en la línea de abajo se observa un grupo de pacientes que recibieron terapia intensiva que era mínimo 3 dosis de

insulina diarias o terapia con bomba de infusión de insulina, tuvieron una hemoglobina glicosilada en promedio en 7. Estos dos puntos de Hb glicosilada se traducen en mucho menos complicaciones a largo plazo. Es por esta razón que hoy en día es injustificable ver a pacientes diabéticos tipo 1 con manejo de dos dosis de insulina diarias.

Aquí se pueden observar las complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía y microalbuminuria) dependiendo del nivel de hemoglobina glicolisada. Obsérvese la diferencia entre una Hb glicolisada de 7, una de 9 y una de 12. Lo ideal es estar cerca de 7 y esto se consigue con un manejo intensificado.

Antes, el esquema de la insulina era así: Al desayuno se inyectaba una dosis de insulina regular mezclada con una de NPH y a la hora de la cena igual. Entonces la acción de la insulina cubría bien la glucosa después de las comidas pero entre las comidas pasaba con poca acción de la insulina.

Actualmente, lo que se hace es poner una dosis regular o de acción ultra rápida antes de cada comida, para cubrir mejor cada comida y en la noche una de NPH o de insulina ultra lenta. Lo cual se parece más a la fisiología normal.

Análogos de la insulina.Antes se hablaba de insulina

regular o simple y NPH únicamente. Actualmente se usan los análogos de la insulina también. Son insulinas biomodificadas para mejorar la absorción y otros aspectos para cubrir mejor las necesidades fisiológicas. Hay análogos de acción ultra rápida, y análogos de acción ultra lenta.

La insulina normalmente está en estructuras de hexámeros y tiene que disgregarse en dímeros y luego en monómeros y son estos los que terminan entrando a la circulación sanguínea; este proceso dura horas. Los análogos de acción ultrarápida de la insulina ya vienen en forma de monómeros entonces su acción es mucho más rápida y dura mucho menos.

La insulina regular se inyecta, dura media hora en iniciar el efecto, alcanza su pico de acción a las 3-4 horas y dura más o menos 6-8 horas. Cualquiera de las insulinas de acción rápida: se inyecta y a los 10-15 minutos inicia su acción, a la 1-1.5h tiene su máxima acción y a las 3-4 horas desaparece su acción. Tienen una farmacocinética diferente. Estas se prefieren usar en niños pequeños (menos de 2 años), tiene la ventaja de que si el niño hace un

berrinche y no quiere comer no tiene que inyectar la insulina media hora antes de las comidas sino que se puede esperar a que el niño haya comido la mitad de su comida e inyectarle la insulina de acción rápida para evitar como si se hiciera con la regular, la hipoglicemia. La regular tiene pico de acción a las 3 horas, entonces en adolescentes que quieren cuidar el peso la regular no les sirve mucho porque como se tienen que inyectar media hora antes de la comida, quiere decir que 2-3 horas después de la cena tienen que hacer una merienda antes de acostarse para evitar una hipoglicemia, con las de acción rápida se evitan este paso ya que sólo tendrían que cenar.

Los análogos de acción ultralenta de la insulina son modificadas para durar más tiempo en absorberse y no tienen un pico de acción, son insulinas basales. Las modificaciones igual son cambios en la posición de los aminoácidos. Se pueden utilizar en lugar de la NPH, la cual se inyecta en la noche, tiene un pico de acción y en dura de 12-16 horas. Estos análogos no tienen pico de acción (vean el del NPH) y tiene una acción más o menos pareja por alrededor de 24 horas, disminuyendo el riesgo de hipoglicemia por la noche.Farmacocinética de las insulinas :

Tipo de insulina Inicio (h) Pico(h) Duración (h)

Lispro-Aspart-Glulisina 10 min 1 – 1.5 3

Regular 0.5 – 1 2 – 4 5 – 8

NPH 2 – 4 4 – 12 12 – 24 *

Glargina- Detemir 2 – 4 No 24*: Poco probable que la NPH dure 24 horas, es más como 12h. Estos son conceptos teóricos, no siempre coinciden con la realidad.

Diabetes Mellitus Tipo 2

Cada vez más se ve esta enfermedad en la población pediátrica. En la imagen de la derecha se puede observar Acantosis Nigricans que nos habla de resistencia a la insulina y en términos clínicos prácticos nos habla de riesgo de diabetes. Uno ve a un paciente con esto y no es ni siquiera necesario hacer glicemia en ayunas, postbrandial ni nada para asegurar que o es diabético ya o tiene un riesgo aumentado de hacer diabetes. Se pueden buscar en los pliegues del cuello, de las axilas y las ingles.

En la DM2 hay una insulino-resistencia y el tratamiento siempre va a ser basado en la dieta y el ejercicio. Algunos pacientes pueden requerir metformina, único medicamento aprobado, además de la insulina, para la DM 2 en pediatría. La mayoría solo requiere dieta y ejercicio, sin embargo algunos pacientes llegan tan hiperglicémicos que hay que tratarlos inicialmente con insulina pero en el momento que estén metabólicamente estables se puede cambiar a metformina o a dieta y ejercicio.

En un estudio realizado hace ya varios años por el Dr. y otros, se analizaron 239 niños diabéticos y se encontró una incidencia de 3.45 / 100 000 (baja incidencia) de los cuales 35 pacientes (15%) fueron clasificados como DM2.

En Europa menos del 10% de los diabéticos tienen DM2, hay países escandinavos donde prácticamente no hay; por el contrario está Japón donde más del 50% de los niños diabéticos son tipo 2. La mayoría de estos DM 2 son obesos, mayores de 10 años y que ya están en la pubertad, pues en la pubertad se da un aumento de la resistencia a la insulina por los andrógenos sexuales y la hormona de crecimiento.

Es muy importante siempre hacer el diagnóstico diferencial ya que con la epidemia de obesidad es cada vez más frecuente encontrar a un niño diabético en emergencias y que al llegar a verlo sea obeso; por estadística lo más probable sería un diabético tipo 1, por lo tanto hay que buscar otras cosas; por ejemplo, la mayoría de los pacientes con DM1 llegan presentando cetoacidosis severa por el contrario un DM2 de presentarla probablemente sería leve. Igual ayudan los anticuerpos, la historia familiar, si presenta polifagia o no.

Bomba de infusión de insulina:

La bomba de infusión de insulina es básicamente una computadora que anda el paciente con un catéter y una aguja la cual se cambia cada 3 días por donde le mete la insulina al paciente. Tiene un reservorio donde caben 300 unidades de insulina. Este aparato se programa para que esté liberando una determinada cantidad de insulina por hora y está liberando insulina constantemente; cada vez que el paciente va a comer le digita los gramos de carbohidratos que va a ingerir y la glicemia que tenga en ese momento (o puede tener un monitor continuo de glucosa) y la bomba calcula cuanta insulina debe pasarse.También se puede utilizar por sí solo un monitor continuo de glucosa por 5 días en un paciente difícil de controlar para ver en qué momentos es que presenta cambios y que estaba realizando en ese momento.

Esto es algo que no vimos pero estaba en la transcri del año pasado y me parece interesante:

Período de Luna de Miel:Es un período de estabilidad de la glicemia justo después del diagnóstico. El DM

1, por lo general se presenta descompensado, con cetoacidosis, se le inicia hidratación e insulina y se estabiliza. En las primeras semanas después del diagnóstico de la diabetes, el paciente empieza a requerir dosis menores de insulina y los niveles de glicemia se mantienen bastante estables ¿Por qué pasa esto? Porque aunque las células β ya están dañadas, algo en el páncreas sigue liberando insulina y recordemos que el páncreas es más sabio y libera la insulina en el momento ideal, pero cuando ya desaparece completamente la acción del páncreas, se empieza a necesitar dosis más altas de insulina y a descontrolarse las glicemias.

Fenómeno de Somogyi:Fenómeno que se describe en su mayoría en DM 1, que

amanecen con glicemias MUY altas; PERO estas hiperglicemias son secundarias a una hipoglicemia nocturna. Generalmente son pacientes con dosis de NPH o análogo de la insulina ultralento muy altas que hacen una hipoglicemia a las 2-3am y el organismo de ellos libera hormonas contrareguladoras. Estas hormonas elevan la glicemia y por lo tanto amanecen con glicemias muy altas. El error que se puede cometer al ver estas hiperglicemias tan altas antes del desayuno es pensar que necesita dosis más altas de insulina al acostarse y esto puede empeorar las hipoglicemias y si son muy bajas podría convulsionar y hasta morirse.

Fenómeno de Dawn:Esto se refiere que las glicemias en la madrugada tienden a ir hacia arriba

porque hay liberación de hormonas de crecimiento, entonces hay pacientes que tienen este fenómeno un poco más aumentado y hay que dar dosis más altas durante la noche. Este fenómeno es más controversial en cuanto a su fisiopatología.

Esquema de 4 dosis:

Hormonas contrarreguladoras de la insulina:

-Cortisol-Adrenalina-Hormona del crecimiento-Glucagón

¿Cómo iniciamos las dosis de insulina? En general los niños con DM 1 requieren de 1 UI/kg/día. Entonces por ejemplo, si el niño pesa 40 kilos, en todo el día el niño debería recibir 40 UI de insulina. ¿Cómo las distribuimos?

2/3 partes se distribuyen en la mañana durante el desayuno y el almuerzo y la otra tercera parte durante la cena y al acostarse. De los 2/3 de la mañana, la mitad es con insulina regular antes del desayuno y la otra mitad con insulina simple antes del almuerzo. Del tercio restante durante la noche, 1/3 de esta se da con insulina simple antes de la cena y 2/3 partes con NPH antes de acostarse. Este es el esquema teórico con el que uno inicia y luego se tiene que ajustar al paciente y las hipoglicemias que está realizando. Por ejemplo, el paciente pesa 18 kg, el paciente debería recibir 6 UI de insulina regular antes del desayuno, 6 UI de regular antes del almuerzo, 2UI de insulina regular antes de la cena y 4 UI de NPH antes de acostarse.

Escalas de insulina:

El concepto de escala es que esta es la distribución a utilizar en general si la glicemia está dentro del rango adecuado (para Un niño es: 80 -140 mg/dL o entre 80 – 160 mg/dL) Si la glicemia está en ese rango se utilizan estas dosis, pero si las glicemias por ejemplo antes del desayuno está en 70 mg/dL entonces no se le ponen las 6 UI y si está alta, entonces le ponen un poco menos de insulina. Ese es el concepto de utilizar una ESCALA de insulina; al papá se le da una guía que dice que se use 6 UI si la glicemia está entre 80 -160 mg/dL, use 5 UI si está en menos de 80, si está entre 160-250 póngale 7 UI, utilice 8 UI si está en más de 250, etc. Esto hace que las glicemias se mantengan más constantes.Entonces se le hace una escala por cada dosis: desayuno, almuerzo y cena. La NPH no porque es un basal.