Sedimento urinario. Dr. Chaverri.

Generalidades.

El análisis del sedimento urinario es el examen más barato y sencillo donde en una laminilla, orina, porta y cubre objetos( centrifuga y microscopio), esencial y de rutina en los hospitales, pero por eso casi siempre se hace mal hecho, se analizan alrededor de 1500 orinas al día y tiene que haber un técnico solo para exámenes de sedimento urinario y algunos análisis salen mal. Eso da mucha capacidad de análisis a la persona que lo está viendo al microscopio, pero también si no le especificamos al analista puede que no de los datos que necesitamos.

Este depende de la muestra: como la adecuada recolección de la muestra, no debe tener más halla de dos horas porque conforme pasa el tiempo la urea puede ir alcalinizando la orina. Y esto nos da un pH anormal y además puede diluir algunos detritos, debe hacerse en un frasco limpio, estéril, idealmente debe ser la primera muestra de la mañana y de la mitad del chorro en adelante, o sea orinar un poco antes y así descartar las primeras porciones que barren lo que haya en la uretra, la muestra debe ser procesada en las dos horas siguientes, la orina de la noche anterior tendrá bacterias que catabolizan la urea y esto como dijimos cambia el pH, cambios de acidez que traen precipitación de sales de fosfato que dan aspecto lechoso y parece orina gravemente infectada, no es necesario que el paciente este en ayunas(es una pregunta frecuente).

Características a analizar:

Densidad: anda entre 1005 y 1035. Es decir la dilución máxima es de 1005 y en un paciente muy deshidratado es 1035.

PH: es importante porque permite definir si hay problemas de acidificación tubular. Específicamente para patologías que se llaman acidosis tubulares renales, el pH debe andar en 5 como más ácido y hasta 7.3 como lo más alcalino.

Glucosa; es un punto importante, para screening para DM pero sobre todo para tubulopatías que incluyen pérdida de glucosa por debajo del umbral normal que se espera. Generalmente uno no tiene glucosa positiva en orina hasta que no se sobrepase los 180 mg/dl en sangre, la glucosa se filtra y se reabsorbe toda en TCP normalmente. Hay algunas enfermedades tubulares que se llaman glucosurias renales y algunas que corresponden a un transporte disminuido en TCP y que dejen glucosa en orina y algunas tubulopatías como el Síndrome de Falconi donde existen defectos tubulares de varias sustancias o solo glucosuria y ahí el umbral es de 60mg/dl y más allá bota glucosa en orina, no hacen hipoglicemia por eso ya que no es significativa.

La otra cosa importante de valorar es si el paciente tiene glucosa positiva es preguntarle si trajo la orina en un vaso de Gerber, y la tapa si no quedo bien limpia contamina la muestra. Esto es un problema sobre todo a nivel privado, porque ellos no van a perder el examen y no les van a dar el vaso, en la CCSS se les da un vaso para la muestra.

Bilirrubina sino no hay problemas obstructivos de la vía biliar no tienen por qué ser positiva, y va a estar asociada siempre a patología.

Hemoglobina: ocurre en orinas más viejas donde hay un poco lisis de glóbulos rojos, entonces puede ser la manifestación de una hematuria que ya hizo lisis. No se le da importancia de no ser que se asocien en casos de miopatías porque estas secretan mioglobulina y dar positivo.

Los cuerpos cetónicos: van a salir positivos en descompensación diabética o bien pacientes que no están comiendo y consumen la grasa de su organismo y generan cuerpos cetónicos. Personas en ayuno generan esto como el caso de personas que a dieta disminuyen por ejemplo de 3000 kal a 1000 kal ya hacen cuerpos cetónicos.

Proteínas normalmente no hay más haya de 150 mg, se documentan como cruces y hay algunas equivalentes sobre mg de proteínas y número de cruces pero el doctor dijo que eso no servía para nada. Si un paciente tiene 4 cruces de proteínas lo que hay que hacer es pedirle una orina de 24 horas para tener proteínas en ese lapso.

Y los nitritos son importantes porque salen del desdoblamiento de la urea por las bacterias, entonces nitritos positivos más leucocituria mas bacterias revelan que hay un cuadro de infección urinaria, y eso es un indicativo de hacer un urocultivo al paciente.

Sedimento:El sedimento urinario es importante y sencillo de hacer, s e debe tomar 10 cc en tubo de ensayo y se centrifuga de 1,5 a 1 minuto a no más de 2000 revoluciones/min. Cuando en el laboratorio se le dan más de 2000 se hace una masa en el fondo de sedimento donde ya se han destruido muchas de las estructuras que van a analizar. En donde no aparecen eritrocitos o cilindros y como médicos debemos correlacionar con la clínica y no es posible que eso no exista.

Se van a buscar hematíes: son importantes en orina fresca, porque en orina vieja no vamos a encontrar glóbulos rojos, ellos se lisan rápido porque la orina no es su medio normal. Igualmente leucocitos y las células del epitelio tubular. Las células del epitelio se recambian constantemente y no traducen patología.

Cilindros: hay cilindros hialinos que son de proteínas de Tamm-horsfall, que no traducen significado patológico.

Cilindros granulosos.

Los cilindros hemáticos y leucocitarios solo pueden ser formados en los túbulos, son estructuras que no se forman en la pelvis del riñon, ni en los ureteros, entonces estos lo que traducen es sangrado o inflamación que ocurre en el parénquima renal, entonces la hematuria debe estar asociada a cilindros eritrocitarios para que sea patológica, puede haber hematuria de la pelvis o de la uretra por ejemplo.

En cuanto al color las orinas hematúricas, pueden ser desde un color rojo liviano hasta vino, pero la orina ambarina puede ser la orina de cualquiera de nosotros en horas de la mañana por ejemplo.

Si la orina de un paciente en densidad baja(1010 o 1012) es más clara, más oscurita puede estar en 1020 o 1025, y eso solo traduce que los tóxicos que tiene la orina están diluidos en mayor o menor cantidad de agua, y eso da una idea de la hidratación del paciente. Algunas personas no toman agua, cuando comemos puede ser que se ingiera 500 cc de

líquido, y en las pérdidas de la piel y heces pueden ser hasta 500 cc y si realiza ejercicio puede llegar a 1.5 L, entonces eso le indica al usuario que debe aumentar su ingesta de líquido, eso vale mucho para personas que padecen de litiasis, porque da una idea si el paciente está tomando una adecuada cantidad de líquido para evitar la concentración máxima de sales que puedan precipitar su condición.

Densidad urinaria y gravedad específica.

Esto de la densidad es una fórmula física de la comparación del peso de un volumen exacto de agua con relación al peso de un volumen igual de orina, eso está establecido en con los densitómetros, son sencillos de manejar, barato, y lo que dice es que la orina está más o menos concentrada que un mismo volumen de agua.

Hay una cantidad de solutos en la orina y se descartan alrededor de 2000 sustancias diferentes en orina, en cantidades muy pequeñas en algunos casos de miligramos o microgramos, todo lo que bota el riñón es producto del metabolismo celular del organismo de todas aquellas sustancias que son hidrosolubles, entonces eso puede generar variaciones importantes.

Todos los solutos en orina afectan esa densidad y algunas sustancias son importantes a la hora de analizar la densidad urinaria, los medios de contraste yodados se secretan por riñón y pueden aumentar la densidad bastante, también el manitol, aunque este último ya no se usa en clínica, también los tratamientos crónicos con fármacos que se excreten por orina, pueden afectar la densidad urinaria.

El pH urinario se determina con cintillas calorimétricas, el doctor dice que él nunca ha visto una orina en 4,5 de no ser que le pusieran limón ahí, y que de 7,9 tampoco, lo más es de 7,5, de no ser que la dejaran recolectadas desde la noche anterior.

Proteínas:

Cualquier persona puede tener un aumento de proteínas en orina por aumento del consumo, como en una comida importante de carne, también a los que fisicoculturistas que los mandan a consumir cantidades exageradas de proteínas y se les altera el dato totalmente. Se informa con cruces, y lo que se debe analizar es la de 24 horas, las cruces no traducen un valor acertado de proteínas. No se hace diagnóstico de síndrome nefrótico porque tenga 4 cruces de proteínas y tampoco puede decir que se curó del síndrome nefrótico por que tenga una o dos cruces. Hay diferentes causas de prteinas positivas: fiebre ejercicio, alimentación.

Glucosa:

Es siempre patológica, puede ser una manifestación de tubulopatía que permita su paso, normalmente en TCP la absorbe, y no deja que pase nada ni por el asa de Henle, la glucosuria se debe tomar en cuenta en pacientes con DM, en el embarazo puede haber glucosa sin que sea un signo patológico, en el embarazo en el primer trimestre, el volumen intravascular aumenta hasta un 25%, y tienen un aumento en TFG y no hacen lesión por hiperfiltración. Pero si hay un aumento de flujo que no esté todo en contacto con las células del epitelio tubular proximal y eso permite pasar algo de glucosa.

Los nitritos es producto del desdoblamiento de la urea por bacterias, y es indicativo de infección.

Con relación a los glóbulos rojos, estos pueden ser que normalmente sean bicóncavos o a veces se ven dismórficos en el sedimento, o pierden su contenido. Cuando hay muchos dismórficos, más del 60%, de la muestra, podemos suponer que esos glóbulos son manifestación de lesión glomerular, pero cuando son normales en su aspecto no se pueden concluir de que haya lesión glomerular de no ser que se presente de manera concomitante cilindros hemáticos en orina. Puede haber por contaminación como en el caso de ciclo menstrual. El porcentaje de glóbulos rojos dismórficos debe solicitárselo al técnico porqué si no no lo reporta. El glóbulo rijo se ve normalmente con poca luz, pero además, y el sedimento urinario no se tiñe, y buscamos las células en los bordes porque al poner el cubre objetos se van ahí. Se pueden ver normales o algunos que producto de alteración enzimática o cambios de densidad que los hacen dismorficos. Ahora cuando los GR han salido del glomérulo producto de lesión glomerular en este caso hay contracción de FG y viajan por el lumen tubular y caen en el TCD donde se secretan proteínas Tamm-Horsfall si ese glomérulo estaba inflamado y está teniendo menos filtración glomerular y la velocidad del flujo aquí es más lento en esta nefrona en particular, eso hace que la proteína Tamm-Horsfall al coagular deje incluido dentro del glomérulo GR, y eso genera cilindros hemáticos, son el sello de que el sangrado proviene de los glomérulos.

También puede haber cilindros que tengan leucocitos, pueden haber cilindros mixtos (leucos más GR), el leucocito no tiñe el cilindro. Este es el aspecto normal de GR y de un leucos con su aspecto granuloso:

Ahora cuantos GR y cuantos blancos es normal, a uno lo libros le dicen que no deben ser más de tres por campo, lo cual no es muy cierto, porque 5 o 6 de estos no va a representar patología se bebe observar al paciente, va a depender mucho de algunos aspectos como relaciones sexuales previas o ciclo menstrual.

Los eosinófilos se buscan con tinción de Wright para buscarlos se deben indicar al laboratorista y se buscan en patologías específicas. Porque si no no los diferencian de leucos, ya que son patognomónicos de las nefropatías túbulo intersticiales de origen alérgico. Debidas a ATB, penicilinas y algunos de sus derivados.

Las células tubulares no tiene significado, a veces los refieren por esto y no traducen nada. El siguiente es un ejemplo de células epiteliales, las cuales son mucho más grandes que las demás. Y al lado hay un cilindro eritrocitario, con alto contenido de GR, alrededor se ven eritrocitos. Y corresponde a una eritrocituria glomerular.

LeucocitosGlóbulos rojos

Los cilindros leucocitarios se ven en inflamación del parénquima medular y en pielonefritis. Las glomerulonefritis con asépticas generalmente mediadas por complejos inmunes, pero en la médula se va inflamar cuando hay enfermedades mediadas por bacterias y se ven en estos casos cilindros leucocitarios. Los que más les ayuda a verlos son el color, algunos casos son interesantes de ver y el color es llamativo.. Los cilindros hialinos pueden haber uno o dos, pueden haber más, si es orina concentrada o el paciente tiene mucha producción de proteína Tamm-horsfall acuérdense que el 40% de esta proteína que sale es de Tamm-horsfall pueden haber cilindros hialinos que no traducen patología.

Los cilindros granulosos están asociado con el tiempo de viaje hacen los cilindros en el lumen celular, lo primero es que inicialmente hay un cilindro hemático o leucocitario que dura mucho viajando en el túbulo y el material que queda atrapado en el cilindro se va destruyendo y queda granuloso. Si es un poco más fresco, se ven cilindros de gránulos grueso pero si tiene mucho tiempo es de gránulos finos, no traducen patología por sí mismos, solamente si aparecen en conjunto con cilindros leucocitarios o eritrocitarios. Luego si esos cilindros granulosos están ocurriendo en una nefrona con un daño glomerular muy severo o daño TP muy severo donde el flujo es muy lento y que dura hasta un mes viajando, los gránulos desaparecen y va quedando una masa proteica que son los cilindros céreos ( de cera), y pueden tener una forma muy similar a la del sitio donde se formaron. Son los que corresponden a IRC, y significa que son producto de un filtrado glomerular muy lento. Los céreos son siempre de IRC.

En cuanto a los cristales, no se hace diagnóstico de litiasis, en base a cristales en orina, los cristales se van a formar de acuerdo al pH de la orina, cuando se deja la orina mucho tiempo se ponen lechosas o alcalinas, esos son los fosfatos son sales que se depositan en orina con pH alcalinos, cuando se ven estas características en la orina es mejor no centrifugarlas, porque forman un sedimento que no permite ver ninguna otra cosa. El oxalato de calcio aparece en medios alcalinos y cristalizan ahí, pero no traduce nada de la proporción de calcio. Hay cristales de ácido úrico, no correlacionan con gota, o litiasis ni nada, se forman en pH ácidos. Existen otros cristales que se observan en los cálculos coraliformes, son grandes y tienen forma de coral y moldean la forma de la pelvis renal, producidos por amonio, fosforo

y magnesio. Entonces un paciente con mucha cristaluria no se hace ningún estudio, solamente si tiene historia de litiasis.

El doctor recomendó buscar en google: elementos del sedimento urinario y salen todas las imágenes.