PATOLOGÍA DE OÍDO Dra. Vega

La región del oído se encuentra inervada por distintos nervios, por lo que el dolor en esta región puede no necesariamente deberse a patología otológica realmente. Algunos de estos nervios son:

V3 - nervio auriculo temporal X - ramo anastomótico de la fosa yugular VII - ramo sensitivo IX - nervios submucosos del Jacobson Plexo cervical superficial: rama auricular

Las causas directas de dolor referentes a patología de oído propiamente se discutirán más adelante, por lo que a continuación se detallan algunas causas de dolor referido a oído que podrían originar confusión en el diagnóstico de patología otálgica: NO TODO DOLOR DE OÍDO ES UNA OTITIS NI REQUIERE ANTIBIOTICOTERAPIA.

Afectación de articulación temporomandibular: el paciente refiere que no soporta el dolor y al hacer la otoscopía se observa la membrana timpánica transparente e íntegra.

Neuralgia del trigémino Neuralgia del IX, X pares craneales Patología cervical Enfermedades metabólicas, por ejemplo la gota Síndrome de Eagle: dolor localizado a la palpación de apófisis estiloides, por inflamación de los

músculos y fascia que se originan de ella.

Por esta razón, es que en el examen físico de esta zona es imperativo el estudio integral, tomando en cuenta ORL, sistema aerodigestivo superior y por supuesto, el sistema neurológico.

OÍDO EXTERNO

OTITIS EXTERNA DIFUSA

Siempre está el antecedente de trauma o ingreso de agua al conducto auditivo externo (CAE). El trauma puede deberse incluso al uso de un aplicador con el que se haya lastimado o raspado la piel, por lo que ya no existirá la barrera que normalmente representa la piel, para proteger de las bacterias.

Etiología: pueden ser de causa viral, bacteriana o micótica. De las bacterianas, los gérmenes más frecuentes son los Staphylococcus y la Pseudomonas aeruginosa más relacionada con la otitis externa maligna, patología de alta mortalidad.

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Factores predisponentes: humedad, CAE muy estrecho, exceso de cera, trauma constante con aplicador.

Síntomas: dolor de intensidad variable, eritema e inflamación del conducto, que incluso puede generar secreciones que puedan ocasionar dermatitis del trago o la región circundante al CAE, además de hipoacusia (en grado variable de acuerdo al nivel de inflamación del CAE), irradiación del dolor hacia sien o mandíbula y acúfenos o tinitus. El dolor principalmente se presenta ante la tracción del pabellón auricular, lo cual es una de las formas para hacer diagnóstico diferencial de una otitis externa de una media, ya que en una otitis externa el paciente ni siquiera tolera que uno le toque o empuje el trago hacia adentro, porque la parte externa es la que está más inflamada.

Complicaciones: estenosis del CAE que lleve incluso a sordera permanente, extensión de la inflamación al pabellón auricular causando una pericondritis, forúnculo en pabellón auricular, dolor intenso.

Tratamiento: General:

1) Evitar el ingreso de agua al CAE a toda costa: colocándose un algodón con vaselina en pasta (impermeabilizante), porque el algodón solo no sirve. Si se coloca solamente algodón, éste va a absorber más agua y esta entra al conducto. Básicamente se recomiendan todas las cosas que eviten el ingreso de agua, porque si no se hace esto, el proceso no va a resolver. Pueden utilizarse tapones de nadador, incluso ponerse un vaso en el oído cuando el paciente se lava el cabello.

2) Antibióticos y antiinflamatorios tópicos: en gotas. Es importante mantener abierto el conducto, para que lo pueden utilizarse métodos como el “otoweek” (esponjita en forma de tubo muy pequeño que se expande), haciendo posible que el medicamento tópico ingrese a la zona por tratar y el paciente mejore más pronto.

3) Recomendaciones: p.ej. que el aplicador solo se utiliza para limpiar la zona más externa del conducto debido a que si se introduce en él, estará limpiando las paredes laterales, pero con su punta, está metiendo la cera hacia la membrana timpánica, favoreciendo más bien, que se formen tapones de cera. El aplicador interfiere con el proceso de limpieza normal del CAE.

Complicaciones: ante un exceso de secreción, simplemente se aspira la misma. Si el conducto está muy estrecho, lo mejor es referir al paciente, porque el medicamento no va a poder llegar al sitio donde debe actuar. En el hospital se utiliza una “cuerda umbilical” que se introduce con la ayuda de un dispositivo en forma de cono a poca profundidad para no llegar hasta la membrana timpánica y se les deja dexametasona+neomicina. En algunos casos, se ha llenado el CAE con betametasona. La cuerda umbilical puede impregnarse con antibiótico tópico y esteroide en combinación (50/50) e introducirla. Si al paciente se le cae, simplemente se le dice que continúe con las gotitas. Otras complicaciones son: celulitis, condritis, diseminación a hueso y base de cráneo, donde ya no solo es importante la clínica, sino también solicitar una tomografía para identificarlo.

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OTITIS EXTERNA MALIGNA

Su cuadro clínico consiste en un paciente que viene con el mismo conducto cerrado y su proceso inflamatorio mencionado anteriormente, pero se trata de un paciente con algún grado de inmunosupresión, que en un 90% de los casos es de causa diabética. Entonces, un paciente adulto mayor, diabético con una otitis externa, debe referirse con urgencia porque asocia un 20% de mortalidad y esta patología requiere estudios de imágenes con el fin de estadificar su evolución y definir su manejo.

A diferencia de la otitis externa difusa, la evolución clínica del cuadro se instaura en semanas, en las que el paciente refiere historia de trauma, que conlleva a una celulitis con un proceso posterior de condritis e incluso osteítis. Los síntomas pivote son otalgia intensa y cefalea.

Estas otitis causan invasión inicialmente hacia la cortical de la mastoides y luego pueden comprometer la base del cráneo y en etapas tardías, los pacientes pueden presentarse con trastornos de pares craneales, por lo que es vital hacer un diagnóstico temprano, apoyado en la historia clínica y los antecedentes del paciente.

Esta otitis si requiere antibioticoterapia oral y debido a que el agente causal más común es P. aeruginosa, da ciprofloxacina.

FORÚNCULO DEL CAE

Es similar a una espinilla ubicada en el CAE. El paciente presenta dolor muy intenso pero localizado, especialmente cuando se palpa la zona donde se observa la tumefacción del forúnculo, que incluso puede presentar un punto blanco, donde el drenaje se realiza de manera más sencilla. Al realizar este procedimiento puede obtenerse una cantidad importante de pus. Esta patología puede asociarse a trauma y DM y su agente causal más común es el Staphylococcus aureus

En niños es importante distinguirlos de trayectos fistulosos por malformaciones congénitas originadas en el I y II arcos branquiales.

Tratamiento: drenaje y dejar secar la lesión.

PERICONDRITIS DEL PABELLÓN AURICULAR

El paciente se presenta con un pabellón auricular rojo, inflamado, con pérdida de surcos normales. Puede presentarse luego de la picadura de una avispa, trauma, o incluso tras una intervención quirúrgica. El 95% se

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debe a cianobacterias y el 55% puede deberse a S. aureus. Si se detecta una zona móvil debido a la presencia de pus o líquido, debe de punzarse y extraerse de lo que se trate o hacer una incisión pequeña de 5mm aproximadamente, debido a que si se deja ahí, eventualmente el cartílago se consume o degrada, resultando en las “orejas tipo coliflor”. La punción deje hacerse idealmente en zonas de surcos para que sea lo menos notorio posible.

Tratamiento: antibióticos + antiinflamatorios + drenaje + vendaje compresivo (evita que vuelva a llenarse de líquido).

OTITIS EXTERNA VIRAL

Se presenta posterior a un cuadro gripal, aunque puede no haber tenido síntomas prodrómicos tan típicos; incluso puede ser posterior a una diarrea o tener un inicio de novo. La membrana y el CAE pueden estar rojos y con flictenas o bulas hemáticas que se disponen por regiones de la membrana timpánica y son múltiples, no se observa un abultamiento completo de la membrana como si sucede en otitis medias. No hay compromiso del oído interno. Se debe a virus que causan el resfriado común o algún Mycoplasma.

El Síndrome de Ramsay Hunt se caracteriza por una parálisis facial periférica + pápulovesículas en zona del pabellón auricular inervada por el VII PC (parte postero superior del CAE y tímpano). El paciente normalmente tiene un cuadro gripal previo y posteriormente inicia con dolor y sensación de quemadura en el pabellón.

Puede asociar también hipoacusia.

MICOSIS DEL OÍDO EXTERNO

El prurito en el oído no necesariamente es por infecciones por hongos. La otitis micótica es una entidad oportunista, cuyos agentes causales más comunes son la Candida albicans y el Aspergillus niger. Los síntomas incluyen prurito, secreción, hipoacusia y fallo al tratamiento clásico en otitis externas difusas. Se relaciona de manera común a pacientes con otorrea crónica, quienes han tenido perforación timpánica e historia de infecciones a repetición y mucha humedad en el oído, sin dejar de lado por supuesto al paciente inmunosupreso.

El diagnóstico puede hacerse con una otoscopía viendo las hifas amarillas, negras o blancas que se ven como pelitos con pequeñas bolitas en la punta. El tratamiento consiste en no agua, antifúngicos orales y aspiración

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de secreción. Dentro de las complicaciones se presentan: invasión al oído medio e invasión a ganglios preauriculares o cervicales.

Por otra parte, pueden presentarse infecciones micóticas más externamente, en la piel del pabellón auricular, como lo son las tiñas, ocasionadas por dermatofitos de diversa especie.

DERMATITIS DEL CAE

Es la causa principal de prurito en el oído. Se trata de una patología crónica que se caracteriza por remisiones y exacerbaciones. Puede originarse por dermatitis de contacto o bien de tipo atópica. El cuadro clínico se caracteriza por eritema, vesículas, exudación, costras y descamación en un paciente atópico. Estos pacientes casi no tienen cerumen que proteja el CAE. El tratamiento es esteroide tópico y antihistamínicos.

El eritema multiforme, el LES y la psoriasis pueden originar dermatitis a nivel de la oreja y el CAE, cuyo tratamiento se basa en el control de la enfermedad específica.

HALLAZGOS ÓTICOS BENIGNOS

Hay dos hallazgos completamente benignos que en ocasiones se confunden con otras de significancia clínica:

Osteoma: Pueden presentarse procesos de exostosis de la parte ósea del CAE, como protección del organismo a oídos que se someten a exposición al agua de manera repetitiva, por ende, su nombre en inglés es surfer’s ear. En casos graves puede realizarse una modificación de la estructura ósea del CAE si la exostosis impide una adecuada permeabilización del mismo.

Miringoesclerosis o timpanoesclerosis: depósitos calcificados en la capa media de la membrana timpánica. No es un hongo. Esto no da síntomas, no da dolor ni otorrea. Sin embargo, si la timpanoesclerosis es demasiada, si puede verse comprometida la movilidad de la membrana timpánica.

TAPÓN EPIDÉRMICO

Es un tapón de piel, que no es lo mismo que un tapón de cera. Se debe a producción excesiva de células epiteliales y pérdida de propiedades autolimpiadoras del CAE. Se puede ver asociado a bronquiectasias y sinusitis. Síntomas: otorrea, sordera, dolor y generalmente es bilateral. La membrana timpánica no puede verse del todo. Tratamiento: aspiraciones regulares.

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CUERPO EXTRAÑO

Se clasifican en Intrínsecos : cosas que se producen normalmente en el conducto. Pej. piel, cera o mixto. Extrínsecos :

o Orgánicos: móviles (insectos) inmóviles (semillas)

o Inorgánicos

Más frecuente en niños que en adultos.

Síntomas: prurito, dolor intenso con cada movimiento que hace el insecto.

Tratamiento: extraer el cuerpo extraño. Sí está muy afuera, uno puede intentar extraerlo, pero si ya está muy adentro, es mejor no tocarlo y referirlo, porque ahí es donde ocurren todos los accidentes como perforaciones timpánicas, trauma, vértigo, etc. Es importante que nunca se debe limpiar el conducto con agua. Por ej. si es una semilla, esta se va a hidratar con el agua y luego va a ser más difícil extraerla. Si es un insecto que sigue vivo, lo primero que hay que hacer es inmovilizarlo con aceite de cocina, lidocaína, lubricante a base de agua, etc; cualquier cosa que ahogue al insecto, pero preferir siempre el aceite sobre el agua. Se instila una buena cantidad de aceite y se le pide al paciente que recueste la cabeza hacia el lado contralateral por unos minutos movilizando el pabellón auricular y que de esta forma no se salga el líquido. Si es un niño y éste no colabora, incluso puede que necesite sedarse y llevarse a SOP para poderle extraer el cuerpo extraño. Posterior a la extracción se revisa el estado del conducto y si hubo mucho daño de la membrana timpánica.

TAPONES DE CERA

Ocurre en personas cuyos oídos producen mucha cera. El tratamiento se basa en evitar los aplicadores y utilizar glicerinas óticas para ayudar a la limpieza del conducto. Aún hay personas que practican los lavados de oído pero lo mejor es referir a los pacientes porque se está introduciendo agua y podría incluso causar infección o trauma.

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OÍDO MEDIO

OTITIS MEDIA AGUDA

Recordar que la función de la Trompa de Eustaquio es la equiparación de presiones del oído medio con el exterior. A la hora de explorar la membrana timpánica buscando patología de oído medio es muy importante dirigir el otoscopio para poder ver la pars flácida y no solamente la pars tensa, porque este es el sitio donde se puede originar el colesteatoma.

Se presenta con antecedente de infección de vías respiratorias superiores. Al ser más común en lactantes y niños, hay que recordar que el simple llanto hace que la membrana se vea roja, sin que esto indique que se trata de una infección.

Síntomas: otalgia severa pero este dolor no se intensifica al movilizar el pabellón y el CAE debido a la distensión de la membrana por el líquido dentro del oído medio.

Signos: a la otoscopía se ve un CAE sano, sin secreción, no eritematoso, pero la membrana timpánica va a estar abombada y roja, no transparente, y en ocasiones puede haber secreción. El triángulo luminoso normalmente no se ve. Con el neumatoscopio (otoscopio + cable + pera de goma) puede valorarse la movilidad de la membrana timpánica. En esta patología no se mueve la membrana porque hay mucha secreción mucopurulenta y con solo meter un poco de aire con el neumatoscopio el paciente se va a quejar de dolor intenso.

Tratamiento: En primera instancia se debe administrar antibioticoterapia VO, como amoxicilina. No agua nuevamente, antiinflamatorios. Se pueden dar descongestionantes a pesar de que existe controversia con esto, porque hay quienes dicen que pueden espesar el moco, pero quienes los utilizan aseguran que la nariz está más despejada, más ventilada y así drenará mejor el oído.

OBSTRUCCIÓN TUBÁRICA

Etiología: IRVS, alergias, adenoides.Síntomas: sensación de oído tapado, el paciente se escucha respirar. Signos: tímpano opaco Tratamiento: antiinflamatorios y descongestionantes

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OTORREA

La otorrea se define como descarga de material desde el oído. Esta descarga puede presentar diversas características, las cuales pueden permitir realizar un diagnóstico más acucioso, por ende es importante valorar:

Duración Frecuencia Color Olor Síntomas que la acompañan

Algunas casusas de otorrea son:

Otitis externa Otitis media aguda Otitis media crónica simple Otitis media crónica colesteatomatosa (para más información, leer artículo proporcionado por la

doctora) Otorrea tubaria Tuberculosis Cáncer del oído externo y medio Perforación timpánica: puede presentarse como evento final de alguno de los siguientes procesos

anteriores.

OTITIS MEDIA CRÓNICA

Se compone principalmente de 3 entidades que se detallan a continuación. El paciente no cursa con dolor. Pueden presentarse con perforación timpánica, y si se encuentra, hay que describir en qué sitio está exactamente y buscar todo el borde de la membrana para ver si es marginal o no marginal. Si uno puede ver hueso y no se ve ningún borde de la membrana puede tratarse de un colesteatoma o una patología más severa. Si uno puede ver todo el borde de la membrana, es una perforación que lo hace a uno quedarse más tranquilo.

OTITIS MEDIA CRÓNICA SEROSA

La más frecuente en niños, ocurre después de múltiples IVRS y con factores de riesgo como hacinamiento, ausencia de lactancia materna, mala técnica de lactancia materna. Se caracteriza por una pérdida auditiva y una secreción muco serosa. No hay dolor y se presenta con tímpanos opacos que pueden estar retraídos e incluso a veces pueden verse burbujas o un nivel de moco en el oído medio.

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Tratamiento: antiinflamatorios, descongestionantes. Hay que recordar que la audición es vital para el desarrollo del lenguaje, entonces debe procurarse estar pendiente de cómo está escuchando un niño de 2-3 años con una otitis sero mucosa. A estos niños, se les coloca un tubo timpánico que permita el drenaje de la secreción temporalmente hasta que se caiga. No a todos los niños se les coloca uno, esto va a depender de la edad, de la cantidad de secreción y del grado de sordera básicamente.

OTITIS MEDIA CRÓNICA SIMPLE

Presenta dos signos principales: supuración y sordera. Además el tímpano puede estar presentar perforación no marginal de la pars tensa, o bien, estar retraído, hacia la cadena de huesecillos, lo cual disminuye su movilidad. Si eso sigue avanzado, puede ser que llegue a una otitis crónica colesteatomatosa o procesos de timpanoesclerosis, que desencadenen hipoacusias irreversibles.

Puede deberse a diversos factores, desde anatómicos, histológicos, inmunológicos e incluso bacteriológicos.

OTITIS MEDIA CRÓNICA COLESTEATOMATOSA

Es una patología de mayor cuidado. El manejo es quirúrgico definitivamente. Se presenta con perforación marginal de la pars tensa o la pars flácida. El colesteatoma es piel donde no debería de estar. La otorrea es crónica y de muy mal olor. Puede verse una bolita perlada flácida en la zona adyacente a la perforación o una costra que se va hacia adentro (oído medio). Las lesiones que pueden presentarse en esta patología son:

Perforación timpánica marginal Perforación apical (de la pars flácida) Bolsa de retracción Pólipos: tejido de apariencia friable, color rojo. Normalmente

detrás de estos, hay un colesteatoma.

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