Embed Size (px)
Citation preview
Medigap
Módulo 3
Lo Básico de Medigap
Módulo 3—Lección 1
Lección 1: Lo básico de Medigap
Lección 2: Medigap en detalle
04-03-08 3
Temas de la Sesión
Descripción generalBeneficios de MedigapPlanes MedigapCostos de MedigapMás información
04-03-08 4
Temas de la Sesión
Descripción generalBeneficios de MedigapPlanes MedigapCostos de MedigapMás información
04-03-08 5
¿Qué es Medigap?
Pólizas de seguros de saludVendidas por aseguradoras privadasCubren las faltas de cobertura de MedicareCumplen con las leyes federales y estatales
que le protegenDeben indicar “Seguro Suplementario a
Medicare”
04-03-08 6
¿Qué es Medigap? (cont.-)
Pólizas de seguros de salud12 pólizas estandarizadas, A – L
• Excepto en Massachusetts, Minnesota y Wisconsin
Los costos pueden variar• Por plan• Por compañía• Por el lugar donde vive
04-03-08 7
Cómo Funciona Medigap
Funciona sólo con MedicareNo necesita la póliza Medigap si tiene
• Plan Medicare Advantage• Otros planes Medicare
Puede ir con cualquier doctor, hospital o proveedor que acepte MedicareA menos que tenga la póliza Medigap
SELECT
04-03-08 8
Medigap es Diferente de
Planes Medicare AdvantageParte B de Medicare Planes Medicare para recetas médicasMedicaidPlanes de empleador o sindicatoTRICAREBeneficios para veteranos
04-03-08 9
¿Quién Puede Comprar una póliza Medigap?
Debe tener las Partes A y B de Medicare Es posible que no pueda comprar una póliza
Medigap si es menor de 65 añosTiene una discapacidadPadece de ESRD
Derecho garantizado de compra de la pólizaDurante su período abierto de inscripción de
MedigapEstá cubierto por una protección garantizada
Medigap
04-03-08 10
Temas de la Sesión
Descripción general
Beneficios de MedigapPlanes MedigapCostos de MedigapMás información
04-03-08 11
¿Porqué Comprar Medigap?
Medicare no paga todos los costosLa póliza Medigap puede ayudarle a
Disminuir los gastos de su bolsilloObtener mayor cobertura del seguro médico
04-03-08 12
Qué Hay Que Considerar
¿Tiene otro seguro de salud?¿Con qué frecuencia necesita cuidados de
la salud?¿Qué tipo de cuidado de la salud
necesita?¿Acepta su doctor la “asignación”?
04-03-08 13
Faltas de Cobertura de Medicare
Hospitalización
Centro de Enfermería Especializada
Sangre
– Deducible de $1,024 por los primeros 60 días
– $256 diarios de 61 a 90 días – $512 diarios de 91 a150 días
– $0 por los primeros 20 días– $128 diarios de 21 a 100 días
– Las primeras 3 pintas, si no se reemplazan
Lo que paga en el 2008 - Parte A
04-03-08 14
Faltas de Cobertura de Medicare
Deducible de la Parte B
Servicios de la Parte B
– $135 al año
– 20% de coseguro para la mayoría de los servicios cubiertos
– 50% de coseguro para los servicios ambulatorios de salud mental
– Copagos para los servicios ambulatorios de hospital
Lo que paga en el 2008—Parte B
04-03-08 15
Lo que Cubren las Pólizas Medigap
Beneficios básicos (incluidos en todos los planes)Coseguro de hospitalización de la Parte A Costo de 365 días adicionales de internaciónCoseguro de la Parte B después del deducible
• El plan K paga el 50% y el plan L paga el 75%– Excepto el 100% de los servicios preventivos
cubiertosLas 3 primeras pintas de sangre por año
• El plan K paga el 50% y el plan L paga el 75% Beneficio básico adicional (Planes K y L solamente)
Cuidado de hospicio• El plan K paga el 50% y el plan L paga el 75%
04-03-08 16
Otros Beneficios de Medigap
La mayoría de los planes tienen beneficios adicionales
Algunas pólizas Medigap cubrenEl deducible de la Parte AChequeos anuales rutinariosRecuperación en el hogarCargos en exceso de la Parte B de Medicare
• Sujeto a un “cargo límite”Otros servicios
04-03-08 17
Comparación de los Beneficios de Medigap
Beneficio Planes A - J Plan K Plan L
Coseguro de la Parte A,
61 – 90 días
100% 100% 100%
Coseguro de la Parte A, días de reserva de por vida , 91 –150 días
100% 100% 100%
365 días adicionales de hospital 100% 100% 100%
Deducible por sangre 100% 50% 75%
Deducible de la Parte B Planes C, F, J: 100% 0% 0%
Coseguro de la Parte B 100% 50% 75%
Coseguro, cuidado de hospicio 0% 50% 75%
Coseguro de SNF, 21 – 100 días Planes C - J: 100% 50% 75%
Deducible de la Parte A Planes B - J: 100% 50% 75%
Cargos excesivos de la Parte B Planes F, I, J: 100%
Plan G: 80%
0%* 0%*
*Los cargos excedentes no cuentan para el máximo anual de costos de su bolsillo. El máximo de gastos de su bolsillo es de $4,440 para el Plan K y de $2,220 para el Plan L (en el 2008).
04-03-08 18
Lo que No cubren las pólizas Medigap
Cuidado a largo plazoCuidado dental y de la vistaAparatos de asistencia auditivaEnfermería privadaRecetas médicas de pacientes
ambulatorios
04-03-08 19
Analicemos un caso…
Juan tiene 65 años y está inscrito en las Partes A y B de Medicare. Tiene una póliza Medigap y piensa que esta póliza cubre las primeras 3 pintas de sangre¿Está en lo correcto?¿Cuáles son algunos de los beneficios básicos de
Medigap?
04-03-08 20
Temas de la Sesión
Descripción generalBeneficios de Medigap
Planes MedigapCostos de MedigapMás información
04-03-08 21
Planes Medigap Especializados
Planes Medigap con cobertura de recetas médicas
Planes con deducible altoPlanes F, J
Planes Medigap con cuidado de hospicioPlanes K, L
Massachusetts, Minnesota y WisconsinMedicare SELECT
04-03-08 22
Cobertura de Recetas Médicas y Medigap
Las compañías no venderán nuevas pólizas Medigap que cubran las recetas médicasDespués del 1°de enero de 2006Algunas pólizas se venden sin cobertura de recetas
médicas
Si su póliza Medigap cubre los medicamentosDebe haber recibido información de su aseguradora
• Que describa cómo es la cobertura de recetas médicas de Medigap en comparación con la cobertura Medicare
04-03-08 23
Planes Medigap con Cobertura de Recetas Médicas
Planes estandarizados H, I, JVendidos antes del 1° de enero de 2006
Algunas pólizas en Massachusetts, Minnesota y Wisconsin
Algunos planes pre-estandarizadosOtros
04-03-08 24
Opciones con Deducible Alto en los Planes F y J
Deducible de $1,900 para el 2008La cantidad puede aumentar cada año
Con frecuencia tienen primas menores, peroLos gastos de su bolsillo pueden ser mayoresEs posible que no pueda cambiar a otro plan
Deducibles adicionalesRecetas médicasViajes al extranjero
04-03-08 25
Planes K y L Pagan solamente costos parciales después de
que Medicare pague Tienen un máximo anual para gastos de su
bolsillo Plan K
50% para la mayoría de los servicios$4,440 de límite de gastos de su bolsillo en 2008
Plan L 75% para la mayoría de los servicios$2,220 de límite de gastos de su bolsillo en 2008
04-03-08 26
Massachusetts, Minnesota y Wisconsin
Planes estandarizadosNO se denominan planes A al L
Ofrecen otros servicios comparablesBeneficios básicosBeneficios opcionales
Para informaciónLlame a su departamento estatal de seguros
04-03-08 27
Medicare SELECT
Un tipo de póliza Medigap (planes A – L) Para conseguir todos los beneficios (excepto en
una emergencia)Debe usar hospitales específicosEn algunos casos, debe ver médicos específicos
Generalmente cuesta menos Puede cambiar a otro plan Medigap
De igual o menor valor Es posible que su estado no ofrezca este plan
04-03-08 28
Temas de la Sesión
Descripción generalBeneficios de MedigapPlanes Medigap
Costos de MedigapMás información
04-03-08 29
¿Cuánto cuesta Medigap?
Depende deSu edad (en algunos estados)Dónde viveLa compañía que vende la póliza
Puede que las primas sean muy diferentesPara exactamente la misma cobertura
Compare las mismas pólizas Medigap
04-03-08 30
Precio según la Edad
1. Prima que no está basada en su edad (comunitaria)
– Cada persona paga la misma prima
2. Prima basada en su edad al momento de adquirirla– Basadas en su edad cuando hizo la compra– La prima no sube automáticamente conforme usted
tiene más edad
3. Prima basada en su edad actual– La prima aumenta automáticamente conforme tiene
más edad
04-03-08 31
¿Qué es la Revisión de la Historia Clínica?
RevisiónEstado de saludAntecedentes médicos
La compañía de seguros determinaSi acepta su solicitudCuánto debe pagar por la pólizaSi tiene que esperar para algunos beneficios
SolicitudNormalmente incluye preguntas médicasLlénela cuidadosamente
04-03-08 32
Compra de una Póliza Medigap
Puede comprar una póliza en cualquier momento
El mejor momento es durante su período abierto de inscripciónDura 6 mesesComienza el primer día del mes que
• Tiene 65 años o más Y• Está inscrito en la Parte B de Medicare
Una vez que comienza el período abierto de inscripción, no puede cambiarse
04-03-08 33
Período Abierto de Inscripción
La compañía aseguradora no puedeNegarle la coberturaHacerlo esperar para que inicie la cobertura
• Pero puede hacerlo esperar para la cobertura de condiciones preexistentes
– A menos que tenga una cobertura anterior autorizada (creditable coverage)
Cobrarle más por una póliza• Debido a sus problemas de salud
04-03-08 34
¿Debe esperar para Inscribirse en la Parte B?
El período abierto de inscripción a Medigap se inicia Cuando tiene 65 años de edad y está inscrito
en la Parte B de Medicare
Tal vez le convenga esperar para inscribirse en la Parte BSi usted o su cónyuge todavía trabajan yTiene una cobertura de salud grupal
04-03-08 35
Compra de una Póliza Medigap
Decisión importante – compre con cuidado Siga estos cuatro pasos
1. Decida qué plan responde a sus necesidades
2. Averigüe qué compañías venden Medigap en su estado
3. Llame a las compañías y compare precios
4. Compre la póliza Medigap
04-03-08 36
Analicemos un caso…
Es el 1° de octubre de 2008, y Pedro (quien tiene 65 años) desea comprar una póliza Medigap. Necesita saber si se encuentra dentro del período abierto de inscripción. Mira su tarjeta Medicare. Su cobertura de la Parte B de Medicare comenzó el 1° de agosto de 2008.¿Se encuentra Pedro en su período abierto de
inscripción?
04-03-08 37
Temas de la Sesión
Descripción generalBeneficios de MedigapPlanes MedigapCostos de Medigap
Más información
04-03-08 38
Para más Información
Llame a su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP)Pregunte por la guía de tarifas o guía del
compradorLlame a su departamento estatal de segurosVisite www.medicare.govLlame GRATIS al 1-800-MEDICARE (1-800-
633-4227)
04-03-08 39
Información Local
Delete this slide –No audio providedTo be used for face-to-face Regional
workshops
Medigap en Detalle
Módulo 3—Lección 2
Lección 1: Lo básico de Medigap
Lección 2: Medigap en Detalle
04-03-08 41
Temas de la Sesión
Cobertura anterior autorizadaMenor de 65 añosMedigap y MedicaidDerechos garantizados de compraOtros seguros suplementariosMás información
04-03-08 42
Temas de la Sesión
Cobertura anterior autorizadaMenor de 65 añosMedigap y MedicaidDerechos garantizados de compraOtros seguros suplementariosMás información
04-03-08 43
Condición preexistente
Un problema de salud que tiene antes de la fecha de inicio de una nueva póliza
La aseguradora Medigap puede negarse a cubrir esa condiciónSi se diagnosticó o trató durante los 6 meses
anteriores al inicio de la pólizaPor hasta 6 meses en algunos casosLlamado “período de espera por condición
preexistente”
04-03-08 44
Cobertura Anterior Autorizada
Otra cobertura que tenía antes de solicitar la póliza MedigapPuede evitar o acortar el período de espera por
una condición preexistenteLa compañía Medigap no puede negarle la
cobertura de las condiciones preexistentes• Si hubo una cobertura anterior autorizada por lo
menos durante 6 meses– Cobertura sin interrupción por más de 63 días
04-03-08 45
Ejemplos de Cobertura Anterior Autorizada
Plan de salud grupal de sindicato/empleador
Algunas pólizas de seguros de salud
Parte A o B de Medicare Medicaid IHS u organización tribal Fondo común estatal de
beneficios contra riesgos
TRICARE FEHBP Plan de salud pública Plan de salud bajo la
Ley de los Cuerpos de la Paz
COBRA SCHIP
04-03-08 46
No es una Cobertura Anterior Autorizada
Seguro de indemnización de hospitalSeguro de una enfermedad específica
Por ejemplo, un seguro para cáncer
Pólizas de servicios dentales o de la vistaPólizas de cuidado a largo plazo
04-03-08 47
Analicemos un caso… Pablo tiene 65 años y ha sido diagnosticado con una
enfermedad cardíaca. La cobertura de las Partes A y B de Medicare se inició el 1° de noviembre de 2007. Antes de esa fecha, no tenía ningún seguro médico. Pablo compra una póliza Medigap con una cobertura que se inicia el 1° de marzo de 2008.¿ Puede la compañía aseguradora Medigap negarle a
Pablo la cobertura de esta enfermedad por 6 meses?¿Tenía Pablo una cobertura anterior autorizada?¿Qué pasaría si su enfermedad de corazón no hubiera
sido diagnosticada ?
04-03-08 48
Temas de la Sesión
Cobertura anterior autorizada
Menor de 65 añosMedigap y MedicaidDerechos garantizados de compraOtros seguros suplementariosMás información
04-03-08 49
Medigap para Personas menores de 65 años
Medicare por una discapacidad o ESRDEs posible que no pueda comprar una póliza
Medigap• La disponibilidad depende del estado
Derecho a escoger y comprar una póliza Medigap a la edad de 65 años
• Las compañías no pueden negarse a venderle la póliza Medigap debido a una discapacidad u otro problema de salud
• Período abierto de inscripción de 6 meses• Si ya tiene Medigap, es posible obtener un mejor
precio
04-03-08 50
Medigap para Personas Menores de 65 años
Algunos estados exigen que las aseguradoras ofrezcan Medigap a personas menores de 65 años con la Parte B de MedicareOtro período abierto de inscripción a los 65
Algunas compañías optan por vender Medigap a personas menores de 65 añosLas pólizas pueden costar más
04-03-08 51
Derecho a Suspender su póliza Medigap
Menor de 65 años y con derecho por discapacidadDerecho a suspender su póliza Medigap
• Mientras está inscrito en su propio plan de salud grupal del empleador o en el de su cónyuge
• Sin penalidadPuede recuperar su póliza Medigap en cualquier
momentoDebe notificar a la aseguradora Medigap dentro de
90 días de haber perdido la cobertura grupal del empleador
04-03-08 52
Analicemos un caso…
Martín se acaba de inscribir en Medicare. Está preocupado porque o sabe si podrá pagar el coseguro y el deducible si alguna vez es hospitalizado por un período largo.¿Cubriría alguna póliza Medigap el coseguro
de Martín por hospitalización?
04-03-08 53
Temas de la Sesión
Cobertura anterior autorizadaMenor de 65 años
Medigap y MedicaidDerechos garantizados de compraOtros seguros suplementariosMás información
04-03-08 54
Medigap y Medicaid
Si tiene Medicare y MedicaidLa mayoría de los costos del cuidado de la
salud están cubiertosSi tiene una póliza Medigap puede suspenderla
• Por hasta 2 añosUna aseguradora puede venderle una póliza
Medigap sólo en ciertas situacionesPara información, llame a su oficina estatal
Medicaid
04-03-08 55
Suspensión de la póliza Medigap
Derecho a suspender la póliza MedigapDentro de 90 días de haber obtenido MedicaidNo paga las primasLa póliza no pagará los beneficiosPuede suspender la póliza por hasta 2 añosPuede tenerla de nuevo sin
• Una nueva revisión de la historia clínica• Períodos de espera por condiciones
preexistentes Llame a la oficina estatal Medicaid
04-03-08 56
Temas de la Sesión
Cobertura anterior autorizadaMenor de 65 añosMedigap y Medicaid
Derechos garantizados de compraOtros seguros suplementariosMás información
04-03-08 57
Derechos y Protecciones Medigap
También llamados “derechos garantizados de compra”
Derechos especiales para comprar una póliza MedigapSólo en ciertas situacionesConserve las cartas, rechazo de reclamaciones,
sobres con sellos del correo Las protecciones son dictadas por la ley federal
Muchos estados dan más protecciones MedigapLlame a su SHIP o departamento estatal de seguros
04-03-08 58
Resumen de las Protecciones Medigap
Derechos garantizados de compra en algunas situacionesDerecho a comprar una póliza MedigapDebe solicitar la póliza en 63 días a partir del día
en que termina la otra cobertura En estas situaciones, una aseguradora
Debe venderle una póliza MedigapDeben cubrir todas las condiciones preexistentesNo puede cobrarle más por problemas de salud
pasados o presentes
04-03-08 59
Derechos Garantizados de Compra
Puede tener derechos garantizados de compra en estas situaciones1. La cobertura Medicare Advantage o PACE finaliza
2. La cobertura del plan de salud grupal del empleador finaliza
3. Se muda fuera del área de servicio del plan
4. Se inscribió a un plan Medicare Advantage o PACE • Cuando al cumplir 65 años por primera vez fue elegible a
Medicare
• A los 12 meses deja el plan
04-03-08 60
Derechos Garantizados de Compra
Puede tener derechos garantizados de compra en estas situaciones
5. Dejó una póliza Medigap y se inscribió en un plan Medicare Advantage por primera vez
• Permaneció en el plan por menos de un año• Luego quiso regresar
6. La cobertura Medigap termina sin ser culpa suya
7. El plan o la aseguradora cometió fraude
04-03-08 61
Analicemos un caso…
Silvia tiene 69 años y se inscribió en un Plan Medicare Advantage cuando por primera vez fue elegible para Medicare a los 65 años. Decide que le gustaría dejar su Plan Medicare Advantage y regresar a Medicare.¿Tiene Silvia el derecho garantizado para comprar
una póliza Medigap?
04-03-08 62
Temas de la Sesión
Cobertura anterior autorizadaMenor de 65 añosMedigap y MedicaidDerechos garantizados de compra
Otros seguros suplementariosMás información
04-03-08 63
Otros Seguros Suplementarios
Cobertura de salud grupalEmpleadorSindicatoOrganización o asociaciónTRICARE for LifeCOBRA
Entienda sus beneficios y costos
04-03-08 64
Temas de la Sesión
Cobertura anterior autorizadaMenor de 65 añosMedigap y MedicaidDerechos garantizados de compraOtros seguros suplementarios
Más información
04-03-08 65
Fuentes de Información para Medigap
Selección de una póliza Medigap 2008: Una Guía sobre Seguro de Salud para los beneficiarios de Medicare (Pub #. 02110-S)
SHIPDepartamento estatal de seguros1-800-MEDICARE
1-800-633-42271-877-486-2048 para usuarios de TTY
Este módulo de entrenamiento fue ofrecido por
Si tiene preguntas sobre los materiales de entrenamiento comuníquese con nosotros a través de nuestro correo
electrónico [email protected]
Para ver todos los materiales del Programa Nacional de Entrenamiento de Medicare NMTP
o para listarse a nuestra lista de servicio, visítenos en nuestro sitio Internet
www.cms.hhs.gov/NationalMedicareTrainingProgram
