Medikamen dan Pengisi Saluran Akardrg. Billy Sujatmiko, SpKG

I. BAHAN IRIGASI SALURAN AKAR Tujuan irigasi saluran akar - mengeluarkan debris- melarutkan jaringan dan smear layer- antibakteri- pelumas Fungsi Irigasi:Membuat lingkungan basah dentin dpt dikeluarkan ke kmr pulpaCairan irigasi dpt memasuki kanal asesorisSpy file tidak mudah patah

Syarat bahan irigasiMampu membunuh mikroorganismedapat melarutkan sisa jar. pulpa maupun kotoran organik di sal akar tidak merusak jar. dentin dapat berkontak dg permukaan saluran akar tidak iritasi jar. periapikal

Keberhasilan irigasi tergantungVolume irigan yang dipakailama irigan berkontak dg jaringandaerah irigasi yang terkenakedalaman penetrasi jarum irigasibesar dan tipe jarum irigasifrekuensi irigasiumur larutan irigan: NaOCl 5,2% 10 mg 2,6% 1 mg

BAHAN IRIGASI

LARUTAN SALINELARUTAN ANASTESIAQUADESHIDROGEN PEROKSIDA 3% (Sudah Jarang Di Pakai)KARBAMID PEROKSIDA 5-10%SODIUM HIPOKLORITASAM SITRAT 6-50%CHELATING AGENTCHLORHEXIDINE 0,12%

SODIUM HIPOKLORIT(NaOCl)Bahan irigasi yang plg efektif dan sering dipakai, menurut Grossman NaOCl 5,2 % paling efektif Konsentrasi lain 0,5 %. 1%, 2,5%- 6%agensia pereduksi, lar.jernih, warna jerami, hrs disimpan di tempat teduhdapat berfungsi sbg : debridement, pelumas, anti mikroba, melarutkan jar. lunak, smear layer hasil riset:- melarutkan jar pulpa dlm waktu 20 mnt- 2 jam - iritasi besar

Optimal pd suhu 37oCDigunakan berulangkali tanpa tekananMelarutkan kolagen pada dentin sal akar, shg mudah dipreparasiDigunakan selama 5- 10 menitDaya antibakteri NaOCl:merusak bakteri dlm 2 fase : a. penetrasi ke sel bakteri b. kombinasi kimiawi dg protoplasma-> hancur

Bila menggunakan sealer dg bahan dasar resin, NaOCl tdk boleh digunakan terakhir, karena mengurangi ikatan/ bonding ant sealer dengan dentin sal akar harus diakhiri dg EDTA atau chlorhexidine

HIDROGEN PEROKSIDA (H2O2) merupakan bahan irigasi yang sekarang tidak populer - Konsentrasi 2,5% - Punya 2 jenis aksi: * Menimbulkan buih pada larutan ketika kontak dg bhn kimiawi ttt scr fisik mengeluarkan debris sal.akar * Membebaskan oksigen yg dpt mematikan MO an aerob daya melarutkan H2O2 < NaOCl

Kombinasi NaOCl dan H2O2:- Reaksi buih/busa menimbulkan gelembung, scr mekanis mendorong keluar debris dan MO- NaOCl melarutkan debris organik,jar.pulpa- NaOCl dan H2O2 berfungsi sbg desinfeksi dan pemutih - Bila dipakai bersamaan menghambat daya antibakteri kedua bahan tsb - Bila H2O2 yg terakhir: bereaksi dg debris pulpa, darah, membentuk gas yg dpt terperangkap dlm jar dan menimbulkan nyeri yg terus menerus

Dianjurkan pada gigi-gigi yang telah dibiarkan terbuka utk drainaseDianjurkan utk gigi-gigi bawah utk memudahkan keluarnya debris.

CHELATING AGENT = BAHAN KELASI yg biasa digunakan adl EDTA= Ethylene diamino tetra acetic acid

- EDTA akan membentuk lar kalsium-kelat dg ion kalsium, shg dentin dekalsifikasi lunak, mudah hancur pd instrumentasiSekarang banyak yg menggunakan secara rutin, terpisah atau bergantian dg NaOClTidak utk menggantikan NaOClKombinasi dg NaOCl menaikkan sifat antimikrobanyaDianjurkan utk pemakaian akhir, 1atau 2 menit sebelum obturasi

Pengaruh EDTA (scr in vitro dan in vivo): 1. Efektif melunakkan dentin 2. Memp sifat antimikroba

3. Derajat iritasi sedang4. Tdk memp efek merusak bila digunakan sbg lar irigasi scr klinis5. Menghilangkan lapisan smear layer6. Tingkat demineralisai sebanding dg waktu kontaknya.Contoh preparat: a. Cairan -EDTAC ,mengandung cetrimide, komponen amonium kuarterner, bersifat bakterisid EDTA 15%, pH 7,3

- REDTA : 17% disodium EDTA + sodium hydroxide -Largal Ultra: 15% EDTA+disodium hydroxide -Smear clear: 17% EDTA + cetrimideCara penggunaan: - teteskan bbrp tetes EDTA pd kamar pulpa dg alat semprit atau pipet plastik. Dg hati-hati memompa lar ke dlm sal akar dg instrumen kecil.Preparasi sal akar dilanjutkan dg membasahi sal dg larutan terus menerus hingga selesaiBila sukar( mis pd gigi post yg sempit) pompa EDTA dl sal akar, tunggu 2 atau 3 mnt.

b. Pasta - R-C prep : 10% urea / carbamide peroksida + 15% EDTA + glycol medikamen menetrasi lebih dalam ke dentin

- Glyde-file :15% EDTA + carbamide peroxide. kombinasi dg carbamide peroksida mengha- silkan pelepasan oksigen dengan terbentuknya O naksen,yg akan menghaluskan dinding sal akar dg tub dentinalis yg terbuka shg memudahkan penetrasi bhn sterilisasi atau sealer - File-Eze : 19% EDTA

Cara penggunaan: - Pasta EDTA dioleskan pada file, dan dimasukkan saluran akar - dg disposable aplicator tip, dimasukkan ke orifice - Hand instrument: biasanya digunakan pd awal preparasi - Rotary instrument: digunakan setiap pergantian alat, diteruskan dg NaOCl

CHLORHEXIDINE

- sbg bahan irigasi dipakai pd konsentrasi 0,12% - digunakan pd konsentrasi 2% sebagai bahan disinfeksi saluran akar dlm bentuk chlorhexidine gluconat atau chlorhexidine digluconat - tidak mempengaruhi bonding bahan obturasi adhesif

II. BAHAN STERILISASI SALURAN AKARUtk PSA multi kunjungan .Strerilisasi sal akar dpt dicapai dg 3 cara:Sterilisasi kimiawiSterilisasi fisis dgn UV, panasSterilisasi kombinasi fisis dan kimiawi penggabungan obt dgn arus searah disebut electro sterilisation: ionisation .Yang plg sering adlh sterilisasi scr kimiawi yg dikenal sbg Medikamen

Disinfeksi saluran akar= medikasi intrakanal= antiseptic medication=intracanal dressing : yaitu pemberian bhn-bhn kimiawi/ bhn antiseptik pd rongga pulpa utk menghilangkan sisa-sisa mikro organisme yg msh terdpt setelah prosedur preparasi selesai.Medikasi intrakanal dianjurkan, krn:- Pd cleaning& shaping tdk mungkin menghilangkan smua mikroorganisme yg ada- Pemakaian tumpatan sementara diantara waktu kunjungan, msh memungkinkan msknya mikroorganisme.

Maksud dan tujuan disinfeksi saluran akar:Utk memelihara keadaan steril saluran akar stlh dlakukan preparasi& membunuh semua mikroorganisme yg ada.Utk mengurangi semua mikroflora dlm tub dentinalis yg tdk terjangkau instrumen& bhn irigasi stlh preparasi dan membunuh sisa mikroorganisme yg msh ada.Mencegah terjadinya infeksi ulang/ memperkecil resiko berkmbangnya bakt yg msh ada.

Syarat-syarat desinfektan sal akar=Harus suatu germisida & fungisida yg efektifTdk mengiritasi jar periapikalTetap stabil dalam larutanMempunyai efek antimikrobial yg lamaTtp aktif dgn adanya darah, serum dan derivat protein jar.Tegangan permukaan rendahTidak menggangu perbaikan jaringan priapikalTidak menodai struktur gigiHarus mampu dinonaktifkan dlm medium biakanTdk menginduksi respon imun sel

Cara kerja antiseptik dlm merusak sel mikroorganisme al:Denaturasi protein shg metabolisme turun. Mis : eugenol, fenol, thymol, cresolMerusak sifat kimiawi dan fisik membran sel. Mis : detergenMenghambat kerja enzim. mis: iodine, chlorine, logam berat.Kompetitior substart shgga tdk tjd metabolisme. Mis : cyanides, sulfanoid

Desinfektan saluran akr dibg dlm bbrp golMinyak esensial, sifat disinfektan lemah mis : eugenolHalogen, mis: iodine potassium iodide iritasi rendah.Masa aktif 1 hari.Garam logam berat, mis: mercurophen, methapenDetergents kationik, mis: Salvizol

Kompoun Fenol (Phenolic Compund) mis:- Fenol(C6 H5OH): asam karbolik lbh efektif pd konsentrsi 1% s/d 2% -Para Chlorofenol(C6 H40H C1): mono chlorophenol(MCP) -Champorated chloropenol (para kloro fenol berkamper) : CMCP: ChKm bakterisid, toksis pd sel2 mns - Cresol(C6 H4 0H CH3- methyl phenol) - Glutaraldehid - Cresatin Masa aktif 1-5 hr

6. Formaldehyde : mis Formocresol , antibakteri anaerob, tetapi iritasi thd jar periapikal,embriositotoksik , teratogenik.Masa aktif 1 mgg.7. Chlorhexidine gluconat: antimikroba, mampu menetrasi tubuli dentinalis, toksisitas thd jar periapikal kecil sedian : -larutan 2%, dianjurkan utk digunakan 30 dtk- 1 mnt sebelum obturasi, boleh juga diikuti pencucian dg EDTA - dlm bentuk poin, mengandung 5% chlorhexidine, diaplikasikan dlm sal akar 8. Kalsium Hidroksida= Ca(OH)2 Bahan-bahan disinfektan eugenol,kompoun fenol , formaldehyde tsb disebut juga bahan disinfektan konvensional, sdh banyak ditinggalkan krn toksisitasnya.

Cara meletakkan bahan disinfektan konvensional:Saluran akar diirigasi, kemudian dikeringkan dengan poin absorben. Bulatan kapas kecil yang telah dibasahi dengan medikamen diperas dengan kapas kering. Dressing ini diletakkan pada dasar kamar pulpa lalu lalu ditumpat sementara atau atau diberi penutupan ganda (double seal). Disinfeksi didapatkan dari penguapan medikamen didalam kamar pulpa.

Cara yang tidak dianjurkan mengunakan point absorber karena kemungkinan terjadi iritasi ke periapikal (merembes) atau poin absorben terdorong ke periapikal sehingga tidak bisa diambil.

Pada kunjungan berikutnya, perhatikan kondisi klinisnya untuk menentukan perlu tidaknya penggantian dressing. Misal: Pada kasus abses apikal akut perlu lebih sering diganti. Apabila kondisi klinis memuaskan dilanjutkan dengan tes bakteri.

Ca(OH)2 Sbg medikasi intrakanal* Merupakan bahan medikasi intrakanal untuk perawatan endodontik masa kiniMempunyai efek bakterisidal antiseptiknya berjalan lambat Terutama direkomendasikan pd keadaan: - belum selesainya cleaning and shaping - gigi simtomatik - kunjungan yg tertunda-tunda - ada infeksi periapikal - flare-upsBentuk sediaan :- pasta non setting - konus Ca(OH)2

* Cara aplikasi: - diinjeksi - dimasukkan dg lentulo spiral - dg file - dg paper point dan harus diisikan dalam sal akar sampai mencapai orifice/penuh ( spt obturasi ) dan berkontak dengan dinding sal akar

Sebelum aplikasi, smear layer harus dihilangkan dulu karena mengganggu difusi Ca(OH)2 ke dlm tub dentinalis (bakteri lipopolysakarida banyak tdp di tub dentinalis) * efek : - 1 sd 2 mgg (optimum 1 mgg) - 24 jam utk membunuh enterococcus *Cara mengeluarkan : diirigasi dg NaOCl

Cara kerja Ca(OH)2

Menghidrolisa bag dr lemak bakt lipopolysakarida sehingga toksisitas, pyrogenisitas, aktivasi makrofag dan aktivasi komplemennya menurunKemungkinan akan mengabsorpsi karbon dioksida (karbonasi) yg mrpk makanan bagi bakt di sal akar Ca(OH)2 + CO2 = CaCO3 + 2H2OPH nya yg tinggi (> 11), mampu membunuh sp. Bacteroides (banyak pd flare-up).

Juga mampu melarutkan jar lunak, jar nekrotik (denaturasi protein) shg memudahkan sodium hipoklorid bekerjaMenutup/menyumbat sal akar, shg meminimalkan jalannya pertukaran eksudat jar yg mrpk sumber utama makanan bakt yg masih adaMenetralkan asamPenggunaan lain: apeksifikasi, perawatan fraktur, perawatan resorpsi internalSifat yg lain: - sedikit larut dalam air - tidak larut dalam alkohol

Campuran Ca(OH)2 yang umum digunakanAquadesLarutan FisiologisGliserineLarutan AnastesiSilicon OilIodoformClorhexidine

Sedian lain Kalsium Hidroksida:Suspensi Ca(OH)2 dalam larutan fisiologis (Calxyl, Calisept). Dalam penyimpanan air fisiologis kadang menguap dan dapat menebabkan Ca(OH)2 mengerasCa(OH)2 + metil selulose= pasta non setting (Pulpdent, Calcipulp)Ca(OH)2 + hidroksi metil selulose = pasta non setting (Hypocal)Ca(OH)2 + CMCP/CHKm + khlortimol= pasta non setting (multical) - Vitapex (Neo Dental, Japan) pasta non setting Komposisi: Ca(OH)2, Iodoform, Silicon Oil

Contoh penggunaan bahan-bahan disinfektan utk PSA yang terkini (Guttman dkk., 2006):

PSA multi kunjungan pada gigi pulpitis: 1. Clean & shape dg NaOCl dan EDTA 2. Hilangkan smear layer dengan EDTA dikuti dengan CHX 3. Aplikasikan Ca(OH)2 dalam sal. Akar 4. Tumpat sementara 5. Buka tumpatan sementara, keluarkan Ca(OH)2, Irigasi dan lanjutkan dg obturasi 6. Bila menggunakan siler berbahan dasar resin, pembersihan terakhir dg EDTA

BAHAN SEALER DAN OBTURASI SALURAN AKAR

Requirements for an ideal rootcanal filling materialTechnical No shrinkage No solubility in tissue fluids, undisturbed setting in the presence ofmoisture Good adhesion/adaptation to dentin or combining materials(cones, sealers) No pores and water absorption No tooth discoloration

Biological No general health problems or allergies for patients and dental personnel No irritation of local tissues Sterile Antimicrobial no enhanced bacterial growth Stimulation of the periapical healing process

Handling Radiopaque: ISO 6876 (76) requires >3 mm aluminum (dentin has 0.60.7) (radiopacity of dental materials is measured as mm aluminumequivalent) Setting in an adequate time, allowing sufficient time for obturation and radiographic control Easy to apply and easy to remove (e.g. for post placement orrevision) using solvents, heat or mechanical instrumentation

Sealers commonly used are based on:

Polyketone Glass ionomer cement Zinc oxide and eugenol (ZnOE) Epoxy resin Calcium hydroxide Methacrylate resins Mineral trioxide aggregate (MTA) Silicone

Guta perca sebagai bahan obturasi sal akar tidak dapat beradaptasi dg dinding sal akar, sehingga memerlukan siler (sealer) atau semen sal akar

I.SILER SAL AKAR Terbagai atas bbrp gol:Semen seng oksid eugenol - Serbuk: seng oksid, likuid: eugenol - Radiopasitasnya sedikit dibawah guta perca Dalam sediaanya sering ditambahkan dg beberapa bahan:

paraformaldehyde: antimikroba, efek mengawetkan (mummifying effect).Paling sering digunakan. Formaldehide membuat nekrosis ujung saraf sehingga menutupi proses radang.Bahan germicides: antiseptikRosin (hampir 90% tdr atas resin acid) atau canada balsam: menambah sifat adhesinya. Resin acid menyebabkan kelarutan seng oksid eugenol lebih kecil. Antimikrobanya kuat, sitotoksik pd mamalia tapi bila kombinasi dengan seng oksid memp sifat cytoprotectionCorticosteroid: antiinflamasi- Semen seng oksid eugenol murni dalam waktu 180 hari akan larut 11%

Contoh produk:Rickerts sealerProco-SolGrosmanns sealerWach sealerTubli-sealEndomethasoneN2

2. Siler Kalsium HidroksidaDipromosikan krn efek terapi dr kalsium hidroksidMudah larut, sehingga kerapatannya tidak bagusCohesive strengthnya tdk bagusNot a practical choice of material- Contoh produk: Sealapex, CRCS, Apexit

3. Siler semen ionomer kacaContoh produk: Ketac EndoToksisitas dan iritasi thd jaringan kecil.Tidak banyak dilaporkan dlm jurnalKualitasnya dipertanyakan krn adanya laporan kegagalan adhesi siler dg dentin

4. Siler yang mengandung paraformaldehydeBanyak siler yg bahan tambahan utamanya paraformaldehydeContoh produk: Endomethasone, Kri Paste, Riebler,s paste, N2

N2 walaupun kandungan utamanya seng oksid eugenol, tetapi kandungan formaldehydenya cukup tinggi (6-8%)Riset in vitro: Toksisitasnya tinggi menyebabkan nekrosis koagulasi kurang dr 3 hr.

5. Siler dengan bahan dasar Polymer -Produk2 terbaru siler sebagian besar merupakan polymer. -Contoh produk: Endofill,, AH-plus,Diaket AH-26, Topseal - berbahan dasar epoxy resin - good flow, beradaptasi sgt baik dg dentin, working time lama - radiopasitas hampir sama dg guta perca -sangat toksik pd permulaan, dan menurun dg cepat selama waktu setting.Toksisitasnya karena ada formaldehyde yg dilepaskan.Produk-produk terbaru tidak melepas formaldehyde pada saat settingnya,

dan waktu settingnya lebih pendek- Setelah 24 jam, merupakan salah satu siler yang toksisitasnya paling kecil dibanding siler lainnya.Diaket : - merupakan polyketone compound yang mengandung vinyl polymer dicampur dg seng oksid dan bismuth phosphate.Settingnya cepat dlm temperatur tubuhKelarutannya rendahToksisitasnya tinggi dan menyebabkan nekrosis jaringan

Endo Rez : - mrpk siler berbahan dasar resin UDMA - Dual cure sealer - self priming, bersifat hidrofili - flow nya bagus - kekerasan setelah setting, memung- kinkan utk preparasi post - digunakan utk guta perca khusus ( 1 set), yg telah dilapisi resin.

Epiphany : salah satu sealer resin dual cure. komposisi: BisGMA, ethoxylated BisGMA, UDMA, dan hydrophilic disfunctional - methacrylates dengan filler kalsium hidroksid, barium sulfat, barium glass dan silica (70% berat). - biokompatibel, telah diterima oleh US-FDA - harus diaplikasikan self-etch primer terlebih dahulu - di desain digunakan dg resilon,dibandingkan gp

II. GUTA PERCAKomposisi guta perca guta percha : 19-22% zinc Oxide : 59-75% heavy metal salt: 1- 17% wax or resin : 1- 4 %Guta perca sebagai bahan obturasi sal akar terbagi atas: * core = sebagai master cone * auxiliary = sebagai guta perca tambahan pd kondensasi lateral

Standarisasi gp * sesuai dg instrumen endo, tetapi toleransinya lebih rendah (sekitar 0,05 mm) shg dg nomer yang sama mungkin perbedaanya sampai 0,07mm lebih besar pd gp * Guta perca konvensional : fine, fine medium, medium fine, medium, medium large

Type of cone SizeStandardized cones Corresponds in diameter and taper (2%) to root canal shaping instruments according to ISO 6877. Accessory cones Larger taper, descriptive size, may be used for lateral compactionGreater taper cones Cones with a 4% or 6% (and up to 12%) taper or cones with varying taper used together with special engine-driven root canal shaping instrumentsCompaction cones Taper corresponds to the taper of finger-spreaders

-ABGP = Antibacteri guta percha mengandung 10% iodoform, di kembangkan oleh MartinAkan teraktivasi apabila berkontak dg cairan jaringan, adanya kebocoran, eksudat atau saliva dan akan melepas iodine bebas sbg antibakteri

Mensterilkan kembali guta perca: Dicelup dalam sodium hipoklorit 1 menit, dan dicuci dg ethyl alkohol untuk membersihkan crystal sodium hipoklorit yang menempel

Resin coated gutta percha point EndoRez Points * ukuran sesuai standar ISO * guta perca yg dilapisi resin tipis * berikatan scr kimiawi dg siler EndoRez * dapat digunakan juga utk semua siler berbahan dasar resin * membentuk ikatan monoblock dlm sal akar

Bahan baru sbg bahan obturasi adalah resilon.Contoh produk: Ephiphany , Real seal (Sybron) Soft resin endodontic Obturation system,tdr: - Resilon point - siler resin dual cure - self etching primer menghasilkan ikatan monoblock dg dentin akar: kerapatannya bagus, menguatkan akar radiopasitasnya tinggi

Resilon:Bahan sintetik berbahan dasar polimer. resinnya termasuk golongan metakrilat -mengandung polycaprolactone yaitu polyester yg dpt mengalami biodegradasi dg titik leleh yg rendah. Kandungan polycaprolactone ini yg menyebabkan resilon bersifat termoplastisDipasarkan dalam ukuran dan bentuk sesuai standar ISO, spt gpDapat digunakan pd semua teknik pengisian saluran akar ( kondensasi lateral. Thermoplastis. carrier, injection)

Fleksibilitas hampir sama dg gpMengandung glass bioactive dan filler yg bersifat radiopak (bismuth oxychloride dan barium sulfat, filler 65%)Dpt dilunakkan dg panas dan larut pd bahan pelarut, mis: chloroform memudahkan retreatmentKrn mrpkan resin base, bukan mrpk kontraindikasi restorasi yg menggunakan resin bonding agents

Terima Kasih