pág. 1

MEDIMAS EPS

OBJETO:

Tramite Integral de Cuentas Médicas: Recepción, Radicación, Auditoría Retrospectiva

(Técnica, Administrativa y Financiera) y de concurrencia de cuentas médicas hasta su

conciliación y presentación de Tecnologías No incluidas en el POS.

BOGOTÁ D.C. NOVIEMBRE DE 2017

pág. 2

PRESENTACIÓN

MEDIMAS EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. sociedad anónima domiciliada en Bogotá D.C.,

identificada con NIT.901.097.473-5, constituida mediante documento privado sin número, de

accionista único el 13 de Julio de 2017, inscrita el 14 de Julio de 2017 bajo el número 02242573 del

libro IX, calidad que acredita con el Certificado de existencia y representación legal expedido por la

Cámara de Comercio de Bogotá; sujeta en todos sus actos y contratos al régimen de derecho privado

y quien en adelante, para los efectos de este documento, se denominará simplemente MEDIMAS EPS,

se permite invitar a participar a todas las personas jurídicas, cuyo objeto social comprenda la

prestación de servicios de que trata el presente documento de forma independiente y autónoma.

Tal y como se ha indicado, la sociedad se rige por el derecho privado y las normas internas que la

regulan, en especial lo previsto por el Artículo 209 de la Constitución Política, al igual que las leyes

100 de 1993, legislación mercantil, civil y las demás disposiciones que les reglamenten, además de

otras que resulten pertinentes y en todo caso, todas aquellas que se relacionen con la prestación de

servicios autónomos e independientes a favor de terceros

Si el proponente encuentra discrepancias u omisiones en los presentes términos, o en los demás

documentos que forman parte de la presente invitación pública , o si presenta alguna duda relacionada

con algún aspecto de los términos, deberá dirigirse por escrito y en las oportunidades previstas para

tales efectos, a la Gerencia de Cuentas Médicas – Vicepresidencia Financiera y Administrativa, y

obtener la aclaración que corresponda antes de la presentación de su propuesta y dentro del plazo

establecido en los presentes términos. En caso de no hacer lo anterior, se entenderá que no existen

dudas y que se aceptan totalmente las condiciones de los términos objeto de la presente invitación

pública.

Los presentes términos de referencia no constituyen jurídicamente una propuesta, si no invitaciones a

los interesados a presentar sus propuestas a MEDIMAS EPS, quien por ese hecho no asume

compromiso alguno de continuar con el proceso de selección o de concluirlo mediante selección de

alguna de las propuestas. En consecuencia y en atención a los intereses de MEDIMAS EPS, ésta

podrá en cualquier momento dar por terminado el proceso sin seleccionar ninguna de las propuestas

Sólo serán evaluadas las propuestas que se presenten dentro del término previsto en el

cronograma y cumplan las estipulaciones contenidas en los presentes términos de referencia

pág. 1

1. GENERALIDADES

Realizar el trámite Integral de Cuentas Médicas: Recepción, Radicación, Auditoría Retrospectiva

(Técnica, Administrativa y Financiera) y de concurrencia de cuentas médicas hasta su conciliación y

presentación de Tecnologías No incluidas en el POS. JUSTIFICACIÓN

La Constitución Política de Colombia en su artículo 48, dispone que la Seguridad Social es un servicio

público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado.

En desarrollo de dicho mandato constitucional, la Ley 100 de 1993 creó el Sistema de Seguridad Social

Integral, que tiene por objeto garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para

procurar un nivel de vida que respete la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias

que la afecten. Dentro de sus objetivos principales se encuentran los de regular acciones y crear

mecanismos, a fin de brindar servicios de salud con oportunidad y calidad a la población colombiana,

así como ampliar la cobertura para que toda la población acceda a él.

A su vez, en el artículo 2º de la Ley 1438 de 2011 dispone el propósito del Sistema General de

Seguridad Social en Salud para “(…) generar condiciones que protejan la salud de los colombianos,

siendo el bienestar del usuario el eje central y núcleo articulador de las políticas en salud. Para esto

concurrirán acciones de salud pública, promoción de la salud, prevención de la enfermedad y demás

prestaciones que, en el marco de una estrategia de Atención Primaria en Salud, sean necesarias para

promover de manera constante la salud de la población. Para lograr este propósito, se unificará el Plan

de Beneficios para todos los residentes, se garantizará la universalidad del aseguramiento, la

portabilidad o prestación de los beneficios en cualquier lugar del país y se preservará la sostenibilidad

financiera del Sistema, entre otros”.

Por otra parte, el Artículo 2º del Decreto 1485 de 1994 Por el cual se regula la organización y

funcionamiento de las Entidades Promotoras de Salud y la protección al usuario en el Sistema

Nacional de Seguridad Social estableció como funciones de las Entidades Promotoras de Salud “(…)

a. Promover la afiliación de los habitantes de Colombia al Sistema General de Seguridad Social en

Salud en su ámbito geográfico de influencia, bien sea a través del régimen contributivo o del régimen

subsidiado, garantizando siempre la libre escogencia del usuario y remitir al Fondo de Solidaridad y

Garantía la información relativa a la afiliación del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a

los recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestación de servicios. b.

Administrar el riesgo en salud de sus afiliados, procurando disminuir la ocurrencia de eventos

previsibles de enfermedad o de eventos de enfermedad sin atención, evitando en todo caso la

discriminación de personas con altos riesgos o enfermedades costosas en el Sistema. Se exceptúa

de lo previsto en el presente literal a las entidades que por su propia naturaleza deban celebrar

contratos de reaseguro. c. Movilizar los recursos para el funcionamiento del Sistema de Seguridad

Social en Salud mediante el recaudo de las cotizaciones por delegación del Fondo de Solidaridad y

Garantía; girar los excedentes entre los recaudos, la cotización y el valor de la unidad de pago por

capitación a dicho fondo, o cobrar la diferencia en caso de ser negativa; y pagar los servicios de salud

pág. 2

a los prestadores con los cuales tenga contrato. d. Organizar y garantizar la prestación de los servicios

de salud previstos en el Plan Obligatorio de Salud, con el fin de obtener el mejor estado de salud de

sus afiliados con cargo a las Unidades de Pago por Capitación correspondientes. Con este propósito

gestionarán y coordinarán la oferta de servicios de salud, directamente o a través de la contratación

con Instituciones Prestadoras y con Profesionales de la Salud; implementarán sistemas de control de

costos; informarán y educarán a los usuarios para el uso racional del sistema; establecerán

procedimientos de garantía de calidad para la atención integral, eficiente y oportuna de los usuarios

en las instituciones prestadoras de salud. e. Organizar la prestación del servicio de salud derivado del

sistema de riesgos profesionales, conforme a las disposiciones legales que rijan la materia. f.

Organizar facultativamente la prestación de planes complementarios al Plan Obligatorio de Salud,

según lo prevea su propia naturaleza.

Lo anterior sustenta la necesidad de implementar procesos que propendan por el cumplimiento de las

funciones a cargo de MEDIMAS EPS con un flujo de caja y utilización oportuna y eficiente de los

recursos del sector salud conforme a lo previsto en el Decreto 1281 de 2002.

Cabe precisar que algunos de los procesos a contratar tienen un marco normativo específico, que

sustenta su necesidad, por lo que se incluye cada uno como sub numeral:

1.1.1. Trámite de Cuentas Médicas El trámite integral de cuentas médicas se da para atender las disposiciones asociadas a su regulación

y estandarización, tales como el Decreto 4747 de 2007 donde “(….) definen algunos aspectos de las

relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los

servicios de salud de la población a su cargo y se dictan otras disposiciones”, y la Resolución 3047 de

2008 (modificada por la Resolución 416 del 18 de febrero de 2009) donde “(…) definen los formatos,

mecanismos de envío, procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre

prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud”.

1.1.2. Auditoría Concurrente La implementación de un proceso de auditoría concurrente en las entidades promotoras de salud se

establece como mecanismo para dar cumplimiento a lo previsto en el Decreto 1011 de 2006 y el

Decreto 780 de 2017, en relación a que: “(….) Estas entidades deberán adoptar criterios, indicadores

y estándares que les permitan precisar los parámetros de calidad esperada en sus procesos de

atención, con base en los cuales se adelantarán acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales

consistentes en la evaluación continua y sistemática de la concordancia entre tales parámetros y los

resultados obtenidos, para propender por el cumplimiento de sus funciones de garantizar el acceso,

seguridad, oportunidad, pertinencia y continuidad de la atención y la satisfacción de los usuarios.”

1.1.3. Auditoría de Promoción y Prevención La implementación de la auditoría de promoción y prevención se da en el marco del cumplimiento de

lo previsto en la Resolución 412 del 2000 “(…) por la cual se establecen las actividades,

procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las

normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y

detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud pública.

pág. 3

1.1.4. Auditoría de Medicamentos La Auditoría a los procesos relacionados con la utilización de medicamentos se da en el marco del

cumplimiento de lo previsto en el Decreto 2200 del 2005. “(…) por el cual se reglamenta las actividades

y procesos del servicio farmacéutico, la Resolución 1403 de 2007 “(…) por la cual se establece el

Modelo de Gestión del Servicio Farmacéutico, la Resolución 2003 de 2014. “(…) por la cual se definen

los procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de

habilitación de servicios de salud y el Decreto 1485 de 1994. “(…) Por el cual se regula la organización

y funcionamiento de las entidades promotoras de salud y la protección al usuario en el sistema

nacional de seguridad social en salud.

1.1.5 Presentación de Tecnologías No incluidas en el Plan de Beneficios

El proceso de presentación de Tecnologías No incluidas en el Plan de Beneficios se da conforme a lo

previsto en la Resolución 3951 de 2016, modificada por las Resoluciones 5884 de 2016 y 532 de 2017

o cualquiera que modifique, adicione o sustituta donde se especifica el proceso de verificación y control

para pago de las solicitudes de recobro/cobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía –FOSYGA

ahora Administradora de los recursos del sistema general de seguridad social en salud o quien haga

sus veces, integrado por las etapas de pre radicación, radicación, pre auditoría, auditoría integral y

pago.

1.2. COBERTURA DEL CONTRATO

Se suscribirá contrato de prestación de servicios con cobertura a nivel nacional de acuerdo a los

Anexos del presente pliego, que hacen parte integral del mismo y los que se incorporen de la oferta

seleccionada.

2. CONDICIONES ESPECIALES DE LA CONTRATACIÓN

2.1. PARTICIPANTES

Podrán participar en el presente proceso las personas jurídicas, que tengan interés en él y cuyo objeto

social comprenda las actividades de Recepción, Radicación, Auditoría Retrospectiva (Técnica,

Administrativa y Financiera) y de concurrencia de cuentas médicas, hasta su conciliación y

presentación de Tecnologías No incluidas en el POS.

El número mínimo de participantes que validan el presente proceso de selección podrá ser de uno (1),

siempre que su ofrecimiento no incurra en causal de rechazo, sin perjuicio de lo que más adelante se

indica.

pág. 4

2.2. ALCANCE DE LA INVITACIÓN E INTERRUPCIÓN - CONCLUSIÓN ANTICIPADA DEL PROCESO DE SELECCIÓN

Cuando surjan circunstancias administrativas o presupuestales, o cualquiera otra que a juicio de

MEDIMAS EPS hagan inconveniente o innecesario continuar con la presente invitación Pública,

MEDIMAS EPS se reserva la facultad de dar por terminado el proceso de selección o interrumpirlo en

el estado en el que se encuentre, sin que por ello haya lugar a reclamación alguna, condición que

aceptan los proponentes con el sólo hecho de presentar propuesta, liberando a MEDIMAS EPS de

cualquier responsabilidad. Igualmente, si se tuviese solo una propuesta habilitada para contratar, es

decir, que sólo una propuesta hubiere superado la etapa de requisitos mínimos, MEDIMAS EPS se

reserva la facultad de seleccionar o no la propuesta, habida consideración de la conveniencia de la

respectiva propuesta.

2.3. ALCANCE DEL OBJETO CONTRACTUAL

Los servicios requeridos deberán atender el cumplimiento de las actividades detalladas en los Anexos

de los presentes términos de referencia, que detallan los alcances del Tramite Integral de Cuentas

Médicas: Recepción, Radicación, Auditoría Retrospectiva (Técnica, Administrativa y Financiera)-

Anexo 2 y de concurrencia de cuentas médicas Anexo 1 hasta su conciliación y presentación de

Tecnologías No incluidas en el POS – Anexo 3:

Anexo 1. Auditoría concurrente de los contratos de prestación de los servicios de salud y

concurrencia:

Auditoría de Programas de Salud

Auditoría de Población Sana (PYP y Salud Oral)

Auditoría de Prestación a la Cápita y Modelo de Atención.

Auditoría de Medicamentos y Dispositivos Médicos

Auditoría de Contratos Especiales

Auditoría en Concurrencia

Anexo 2. Auditoría de Cuentas Médicas.

Recepción y Radicación de Cuentas Médicas

Auditoría de Cuentas Médicas

Anexo 3. Tecnologías en Salud No incluidas en el POS

Presentación de Tecnologías en Salud No incluidas en el POS.

pág. 5

Lo anterior para régimen contributivo y régimen subsidiado a nivel nacional.

Los servicios requeridos por MEDIMAS EPS se encuentran detallados en los anexos, no obstante lo

anterior y en el entendido que los servicios requeridos pueden variar, los proponentes y posterior

contratista, aceptan desde ya dichas variaciones y se someterán en todo lo relacionado a la creación,

disminución, sustitución o aumento de los servicios requeridos, según sea necesario en su momento,

de acuerdo con lo indicado por MEDIMAS EPS. En todos los casos, EL CONTRATISTA deberá

atender la totalidad de condiciones contractuales establecidas y exigencias de MEDIMAS EPS

derivadas de la prestación de servicios independientes y autónomos.

El proponente deberá leer cuidadosamente cada una de las disposiciones de estos términos y evaluará

conforme con su experiencia y criterio profesional autónomo, los riesgos de la contratación, razón por

la cual, los desequilibrios que afecten la propuesta del proponente deberán ser asumidos en su

integridad por éste.

Así mismo deberá tener en cuenta al momento de presentar su propuesta, que los servicios autónomos

e independientes que se podrían prestar, se realizarán bajo su exclusiva responsabilidad y que

para la prestación del servicio, deberá contar con el personal idóneo, servicios y los demás aspectos

que consideren necesarios para la adecuada, suficiente y eficiente prestación del servicio a contratar.

Los gastos generados por concepto de tiquetes, alojamiento, gastos notariales, transporte terrestre y

demás en que deba incurrir EL CONTRATISTA ocasionalmente en la prestación de los servicios

contratados serán asumidos por EL CONTRATISTA.

2.4. REQUISITOS GENERALES DE LOS SERVICIOS

El proponente que sea seleccionado deberá cumplir con las actividades requeridas por MEDIMAS

EPS, para lo cual se obligará a contar con el personal, infraestructura tecnológica y las demás

herramientas que requiera para su ejecución.

Los servicios descritos en los anexos incluidos en el alcance son los requeridos para llevar a cabo la

operación solicitada por MEDIMAS EPS, sin embargo el supervisor del contrato podrá solicitar la

modificación de los servicios descritos en dichos anexos; los demás aspectos deberán ser regulados

en otro si (Si Aplica) que suscribirán las partes, una vez surja la necesidad, sin que ello implique

variación en el precio.

Se entenderá como condiciones técnicas de calidad mínimas en el servicio, las previstas en los

anexos, las cuales son necesarias para llevar a cabo el servicio solicitado por MEDIMAS EPS.

pág. 6

2.5. LEYES Y JURISDICCIÓN APLICABLE

La presente invitación, así como el contrato que se suscriba como resultado de la selección de la

propuesta a través de la siguiente invitación, están sometidos a la legislación y jurisdicción colombiana,

así como al Manual de Contratación de MEDIMAS EPS

2.6. PRESUPUESTO

El oferente deberá presentar su oferta discriminada por cada hito a contratar, como son:

1. Recepción, Radicación y Tramite de Cuentas médicas a nivel nacional (12 regionales)

Valor Unitario

Cantidad Proyectada

Duración del Contrato

Valor Total

2. Auditoría de Cuentas Médicas (Técnica, administrativa, Financiera)

Modalidad: Evento- Cápita - PGP

Valor Unitario

Cantidad Proyectada

Duración del Contrato

Valor Total

3. Presentación de Tecnologías No incluidas en el Plan de Beneficios

Valor Unitario

Cantidad Proyectada

Duración del Contrato

Valor Total

pág. 7

4. Auditoría Concurrente

Regional

Costo por:

Auditoría de Programas de Salud

Auditoría de Población Sana (PYP y Salud Oral)

Auditoría de Prestación a la Cápita y Modelo de Atención.

Auditoría de Medicamentos y Dispositivos Médicos

Auditoría de Contratos Especiales

Auditoría de Concurrencia

Cantidad Proyectada

Duración del Contrato

Valor Total

Si como resultado de los procesos de validación de los datos que soportan los informes mensuales

de ejecución de la recepción, radicación, auditoría de cuentas médicas (técnica, administrativa,

financiera), auditoría de concurrencia y/o presentación de tecnologías no incluidas en el POS se

evidencian errores atribuibles al contratista, se aplicarán descuentos sobre la misma de hasta el 10%

del valor de los servicios facturados para cada proceso en cada periodo, tomando como base el monto

de la facturación afectada por el/los errores del contratista sobre el valor de la facturación total:

Ejemplo:

TOTAL FACTURACIÓN (A)

VALOR AFECTADO POR EL ERROR (B)

PORCENTAJE A DESCONTAR

(B/A)

290.000.000.000 14.000.000.000 5%

Nota: MEDIMAS S.A. EPS Y EPS - S no le garantiza al contratista un volumen determinado de

cuentas médicas a auditar, dado que el volumen depende de la demanda de prestaciones, en

consecuencia, las estimaciones que sirven de supuesto para elaborar el presupuesto de este proceso,

tienen carácter informativo y no son vinculantes. El contrato a suscribir estará excento del impuesto

pág. 8

sobre las ventas IVA, toda vez que el contrato de prestación de Servicios se suscribe con una Entidad

Promotora de Salud cuyos recursos provienen del Sistema General de Seguridad Social en Salud, y

con base en que las adquisiciones de bienes y/o servicios que hacen las EPS con recursos

correspondientes a la Unidad de Pago por Capitación – UPC a fin de efectuar directa o indirectamente

las prestaciones propias del POS están excluidas del Impuesto al Valor Agregado; se considera que

basados en el artículo 48 de la Carta Política y lo establecido en la Ley 100 de 1993 el presente

contrato no puede ser objeto de ningún gravamen, ya que los recursos con que se efectúan los pagos

son de naturaleza parafiscal.

El proponente deberá tener en cuenta para la presentación de su propuesta, todos los costos directos

e indirectos como impuestos, tasas de carácter nacional y/o distrital, costos fijos, costos variables,

costos de administración, aprendices SENA actuales y futuros, imprevistos y utilidad que se

encuentren vigentes a la ejecución del contrato, los costos que demande su ejecución y aquellos que

surjan con motivo del mismo.

2.7. REQUISITOS MÍNIMOS

Las evaluaciones jurídicas, financieras y técnicas, según el caso, determinarán si las propuestas

presentadas cumplen con los requisitos mínimos para efectuar la evaluación y posterior ponderación

y comparación de las propuestas.

La propuesta deberá cumplir con los requerimientos mínimos (Jurídico, Financiero y Técnico) que más

adelante se describen, so pena que las propuestas sean evaluadas como No cumplen jurídica,

financiera y técnicamente; sin que ello signifique que no puedan solicitarse a juicio de MEDIMAS EPS,

documentos que inicialmente no se hayan presentado siempre que con ellos no se pretenda hacer la

comparación o calificación de las mismas, en cuyo caso su ausencia será insubsanable.

2.8. ADENDAS Y AVISOS

Cualquier interesado, puede solicitar por escrito aclaraciones sobre los términos de la invitación, hasta

la fecha establecida en el cronograma, las cuales deben radicarse únicamente en sede administrativa

de MEDIMAS EPS en Bogotá, ubicada en la Avenida Carrera 45 N° 108 – 27 Torre 3 Piso 8 de la

ciudad de Bogotá D.C., a nombre de la Vicepresidencia Financiera y Administrativa de Medimás EPS

y al siguiente correo electrónico invitacionesmedimas@medimas.com.co

MEDIMAS EPS publicará las respuestas del caso y las adendas a que haya lugar en la página web

de la entidad www.medimas.com.co

Nota: No son admisibles las consultas telefónicas ni las visitas personales; no se absolverán consultas

efectuadas telefónicamente o en forma personal, ni las observaciones que lleguen extemporáneas.

pág. 9

Una vez se realicen las respuestas respectivas o las adendas a que haya lugar, estas harán parte

integral de la presente invitación pública y por lo tanto serán de obligatorio cumplimiento frente a la

presentación de las propuestas.

De igual manera la presente invitación, las adendas resultantes y las respuestas emitidas, serán de

obligatorio cumplimiento y por lo tanto serán incluidas en el contrato que se suscribirá con el

proponente ganador.

2.9. LUGAR, HORA Y FECHA DE ENTREGA DE LAS PROPUESTAS

Los proponentes dentro de la presente invitación pública deberán presentar propuesta en original y

dos (2) copias, con el lleno de los requisitos de los presentes términos.

Las propuestas deberán ser radicadas, en sobre cerrado y marcado como original o copia según sea

el caso, en la Vicepresidencia Financiera y Administrativa de MEDIMAS EPS, ubicada en la Avenida

Carrera 45 N° 108 – 27 Torre 3 Piso 8 de Bogotá D.C., hasta el día y hora establecido en el cronograma

de la invitación.

El proponente deberá entregar la propuesta en original y dos (2) copias, debidamente numeradas y

foliadas, escritas en cualquier medio mecánico, en idioma español, acompañadas de la carta de

presentación según se señala, sin enmendaduras, tachones ni borrones. Toda tachadura o

enmendadura para ser tenida en cuenta, debe estar aclarada o convalidada con la firma al pie de la

misma, de quien suscribe la carta de presentación de la propuesta.

El original y copias deberán venir cada una dentro de un sobre, paquete o caja cerrado y rotulado con

el nombre del proponente. Estos sobres deberán numerarse: original, 1ª copia, 2ª copia y dirigirse así:

MEDIMAS EPS

Avenida Carrera 45 N° 108 – 27 Torre 3 Piso 8 de Bogotá D.C.- Vicepresidencia Financiera y

Administrativa

Invitación Pública N° 001 – 2017

Objeto: “ Trámite Integral de Cuentas Médicas: Recepción, Radicación, Auditoría Retrospectiva

(Técnica, Administrativa y Financiera) y de concurrencia de cuentas médicas hasta su

conciliación y presentación de Tecnologías No incluidas en el POS”.

No se aceptarán propuestas radicadas en un lugar diferente a la Vicepresidencia Financiera y

Administrativa de MEDIMAS EPS; tampoco se aceptarán aquellas enviadas por correo o vía fax, ni las

que por cualquier causa lleguen con posterioridad a la fecha y hora señaladas para el cierre de la

invitación.

pág. 10

La validez de la propuesta no podrá ser inferior a sesenta (60) días calendario contados a partir de la

fecha de entrega de la misma. En caso de no expresar el término de validez de la propuesta se

entenderá como tal el término de vigencia de la garantía de seriedad de la propuesta.

Queda entendido que con la firma del Representante Legal en la carta de presentación de la propuesta

el proponente se compromete con todo lo establecido su propuesta.

MEDIMAS EPS, podrá solicitar, si ello fuere necesario, la ampliación de la vigencia de la propuesta y

por ende la ampliación de la garantía de seriedad por el término que se requiera, siempre y cuando

así lo acepte el proponente.

La propuesta debe contener toda la información solicitada en estos términos de referencia que permita

la comparación objetiva frente a las demás propuestas. Para este efecto los proponentes deberán

examinar cuidadosamente los términos e informarse de todas las exigencias y circunstancias que

tengan incidencia de cualquier manera en la presente invitación, en el contrato y sus costos.

El proponente presentará una propuesta que contenga los bienes y servicios requeridos en este

documento.

Acorde con las propuestas que hayan sido debidamente radicadas, la Gerencia de Contratación de

MEDIMAS EPS de conformidad con el cronograma de la presente invitación, se levantará un acta con

el nombre de las propuestas recibidas

2.10. PRÓRROGA DEL CRONOGRAMA DE LA INVITACIÓN

Cuando MEDIMAS EPS lo estime conveniente, prorrogará antes de su vencimiento, cualquiera de los

términos y fechas previstos en el cronograma de la presente invitación, lo cual comunicará en la página

web de la entidad www.medimas.com.co.

2.11. COSTOS Y ELABORACIÓN DE LA PROPUESTA

Serán de cargo del proponente todos los costos asociados a la preparación y presentación de su

propuesta y MEDIMAS EPS en ningún caso se hará responsable de los mismos.

Así mismo se señala, que en el evento de presentarse alguna discrepancia entre el original de la

propuesta y las copias, prevalecerá el original.

2.12. ACLARACIÓN Y MODIFICACIÓN DE LAS PROPUESTAS

No se aceptarán modificaciones con posterioridad a la entrega de las propuestas de conformidad con

el cronograma establecido de la presente invitación. MEDIMAS EPS podrá solicitar la aclaración de

cualquier documento o afirmación efectuada por el proponente en su propuesta, en el evento en que

encuentre información equívoca, confusa o aparentemente contradictoria. Estas aclaraciones se

pág. 11

aceptarán siempre que se puedan realizar sin modificar la propuesta. En el evento en que la aclaración

implique una modificación de la propuesta, no se tendrá en cuenta.

En el evento en que no se presenten, o se presenten extemporáneamente, MEDIMAS EPS podrá

rechazar la propuesta.

2.13. SUBSANABILIDAD

Serán subsanables aquellos documentos de soporte de la propuesta o los que acrediten las

condiciones de habilitación, siempre y cuando éstos no afecten la calificación de la propuesta u

otorguen puntaje. En este caso MEDIMAS EPS solicitará que se subsane dentro del plazo perentorio

que ella conceda para el efecto.

En caso de no presentación de la subsanación o de hacerlo fuera del plazo o incorrectamente,

procederá al rechazo de la propuesta. No se aceptarán subsanaciones que impliquen modificación de

la propuesta.

2.14. EVALUACIÓN DE LAS PROPUESTAS Y SELECCIÓN DE LA PROPUESTA MÁS FAVORABLE

MEDIMAS EPS no aceptará la presentación de propuestas alternativas, ni parciales con relación al

servicio a contratar, objeto de la presente invitación pública.

Por lo cual los términos establecidos en la presente invitación, en las adendas que se realicen o en

las respuestas que se emitan, serán de obligatorio cumplimiento y posteriormente serán trasladados

al contrato de prestación de servicios que se suscriba con el proponente ganador.

MEDIMAS EPS realizará el estudio de las propuestas en sus ámbitos jurídico, financiero y técnico. La

evaluación jurídica será requisito indispensable para continuar con la evaluación de la solvencia

financiera del proponente y está a su vez, lo será para evaluar los requisitos técnicos mínimos exigidos,

el cumplimiento de esta última evaluación será ineludible para que se califique su propuesta, según lo

que más adelante se indica. El término de evaluación será el indicado en el cronograma de actividades.

2.15. PLAZO PARA LA SELECCIÓN DE LA PROPUESTA MÁS FAVORABLE

Finalizada la etapa anterior, MEDIMAS EPS procederá a seleccionar la propuesta más favorable o, si

esto no fuere posible, a declarar desierta la presente invitación pública.

La selección de la propuesta más favorable y el resultado de las evaluaciones definitivas, se

comunicarán a la cuenta de correo electrónico incluido en la carta que soporta la oferta.

pág. 12

2.16. SELECCIÓN DE LA PROPUESTA MÁS FAVORABLE

La selección de la propuesta más favorable o declaración de desierta de la presente invitación pública

de propuestas, se realizará el día señalado en el cronograma y su resultado será publicado en la

página web de MEDIMAS EPS: www.medimas.com.co

El proponente seleccionado previo cumplimiento de los requisitos legales deberá suscribir el

contrato y presentar la póliza correspondiente dentro del término señalado para su legalización.

Si el proponente seleccionado no suscribe el contrato o no presenta la póliza exigida en el contrato

dentro del plazo señalado, MEDIMAS EPS, le hará efectiva la póliza de seriedad de la propuesta y

podrá adjudicar el primer contrato al proponente calificado en segundo lugar y a quien ocupe el tercer

lugar se le adjudicará el segundo contrato y así sucesivamente, siempre que las propuestas sean

igualmente favorables para la Entidad.

En los casos de declaratoria de desierta de la invitación pública descritos en estos términos, la entidad

podrá contratar directamente, sin necesidad de obtener previamente un número plural de propuestas.

2.17. CONDICIONES PARA DECLARATORIA DE DESIERTA

El proceso culminará sin la aceptación de ninguna de las propuestas presentadas cuando sea

imposible elegir entre éstas de manera objetiva y principalmente cuando:

Ninguna de las propuestas cumpla los requisitos mínimos habilitantes exigidos para el efecto en estos términos de referencia.

Todos los proponentes se encuentren inhabilitados. Deban ser rechazadas todas las propuestas por las causales aquí dispuestas Exista evidencia acerca de la configuración de colusión entre los diferentes proponentes o

cuando exista fundamento cierto para concluir acerca de la configuración de irregularidades derivadas de acuerdos indebidos o connivencia entre uno o varios de los proponentes y el o los responsables de la estructuración o la dirección del correspondiente procedimiento de selección o de la evaluación de las propuestas.

Ninguna de las propuestas resulte conveniente para la entidad por razón de factores objetivos tales como la calidad de los servicios requeridos, los precios, la tecnología o especificaciones correspondientes o las garantías de mantenimiento o soporte, en relación con las condiciones del mercado.

MEDIMAS EPS no reciba ninguna propuesta. Las demás que en estos términos puedan preverse.

pág. 13

2.18. CRONOGRAMA DE LA INVITACIÓN PÚBLICA DE PROPUESTAS

Publicación de términos para la contratación en la página web de MEDIMAS:

www.medimas.com.co

8 de Noviembre de 2017

Plazo para recepción de manifestación de interés por parte de los proveedores. 15 de Noviembre de 2017

4:30 p.m.

Recibo de solicitudes de observaciones, preguntas y/o aclaraciones de los

términos y anexos mediante comunicación formal radicada en la sede

administrativa de MEDIMAS EPS en Bogotá, ubicada en la Avenida Carrera 45 N°

108 – 27 Torre 1 Piso 5 de la ciudad de Bogotá D.C., y/o al siguiente correo

electrónico invitacionesmedimas@medimas.com.co

20 de Noviembre de 2017

Hasta las 4:30 p.m.

Respuesta a observaciones y/o aclaraciones. 30 de Noviembre de 2017

Publicación de adendas, si hubiere lugar. 1 de Diciembre 2017

Recepción de propuestas en Bogotá D.C., en sobre sellado con identificación del

proponente dirigidas a la Gerencia de

Contratación, ubicada en la Av. Carrera 45 N° 108-27 Torre 1, Piso 5, habilitada

entre las 7:00 am y las 11:00 am.

5 de Diciembre de 2017

Cierre del proceso y apertura de propuestas Av. Carrera 45 N° 108-27 Torre 1,

Piso 5; a las 2:00 pm 7 de Diciembre de 2017

Evaluación jurídica, técnica, económica y financiera 14 de Diciembre 2017

Presentación a Junta Directiva 15 de Diciembre de 2017

Notificación y publicación del acta de adjudicación 18 de Diciembre de 2017

Suscripción y legalización del contrato 01 de Enero de 2018

* MEDIMAS EPS se guarda el derecho de invitar o no a los proponentes, en caso tal de requerir su

presencia procederá a notificarlos a través del correo electrónico informado en la carta de

presentación, y les hará llegar el reglamento y procedimiento para adelantar dicha audiencia.

pág. 14

Cuando MEDIMAS EPS, lo estime conveniente, prorrogará antes de su vencimiento, cualquiera de los

términos y fechas previstos en el cronograma de la presente invitación pública, lo cual dará a conocer

a los participantes a través de la página web www.medimas.com.co

2.19. ACLARACIÓN DE DOCUMENTOS

MEDIMAS EPS podrá solicitar la aclaración de cualquier documento o afirmación efectuada por el

proponente en su propuesta, en el evento en que encuentre expresiones equívocas, confusas o

aparentemente contradictorias, de manera que el proponente pueda aclarar su sentido sin alterar el

alcance de la propuesta. En el evento en que la aclaración se presente extemporáneamente o implique

una modificación de la propuesta, no se tendrá en cuenta.

3. REQUISITOS MÍNIMOS DE LA PROPUESTA

3.1. ESTUDIO JURÍDICO

3.1.1. CALIDADES DE LOS PROPONENTES

Los participantes en el presente proceso de selección, personas jurídicas legalmente constituidas en

Colombia en caso Unión Temporal o Consorcio al menos una de las firmas deberá tener domicilio en

Colombia y deberán comprender dentro de su objeto social auditoría de cuentas médicas; y/o auditoria

médica; y/o auditoría jurídica en salud; y/o ii) Realizar auditoría externa de gestión y/o de desempeño

en entidades y/o instituciones de salud, seguros en salud y/o riesgos profesionales; y/o iii) Realizar

interventoría a contratos de auditoría en las áreas, especialidades y/o campos antes señalados y/o iv)

Realizar la auditoría concurrente y/o de contratos especiales en entidades y/o instituciones de salud,

seguros en salud y/o riesgos profesionales y servicios independientes y autónomos descritos en la

presente invitación y adicionalmente, no podrán encontrarse incursos en las causales de inhabilidad e

incompatibilidad y prohibiciones consagradas en el Manual de Contratación de MEDIMAS EPS, la Ley

y la Constitución Política; que lo inhabilite o lo ponga en situación de inhabilidad, incompatibilidad o

prohibición con ocasión de la presentación de su propuesta y del contrato que va a ser adjudicado, ni

inmersos en algún conflicto de interés de los previstos en tales disposiciones, ni tampoco estar

reportados en el Boletín de Responsables Fiscales de la Contraloría General de la República, y,

deberán cumplir los demás requisitos requeridos en el presente concurso, los cuales se acreditarán

mediante los documentos certificados expedidos por la entidad y/o autoridad que fuere competente,

conforme con la ley colombiana.

Cuando el representante legal de la sociedad se encuentre limitado en sus facultades para contratar

y comprometer a la sociedad, deberá acreditar mediante los documentos exigidos por la ley, que ha

sido facultado para presentar propuesta y firmar el contrato hasta por el valor total del mismo.

pág. 15

El proponente no debe estar en causal de inhabilidad o incompatibilidad que le impida ser parte del

proceso de contratación, ni del contrato. Para el efecto MEDIMAS EPS realizará la revisión pertinente.

3.2. DOCUMENTOS JURÍDICOS DE LA PROPUESTA

3.2.1. CARTA DE PRESENTACIÓN DE LA PROPUESTA.

La propuesta deberá acompañarse de una carta de presentación firmada por el Representante Legal

o por el Apoderado constituido para tal efecto, la cual podrá diligenciarse según formato establecido

en el Anexo No. 3 del presente proceso de selección. En caso de que la oferta sea presentada por un

Consorcio o Unión Temporal, la carta de presentación debe ser suscrita por la persona que represente

el Consorcio o Unión Temporal. Con la firma de dicho documento, el oferente declara bajo la gravedad

del juramento que no se encuentra incurso en alguna causal de incompatibilidad y/o inhabilidad para

presentar la oferta y acepta y conviene expresamente en los procedimientos, contenidos y

obligaciones recíprocos derivados de esta invitación pública.

En el evento que la oferta se presente a través de apoderado, éste deberá encontrarse debidamente

facultado para participar en el proceso de selección y suscribir el contrato que se derive de éste, para

tal efecto los documentos deberá cumplir con las formalidades legales.

En el Anexo No. 3 de carta de presentación de la propuesta es indispensable incluir el número de Fax,

correo electrónico y demás datos relacionados en el citado anexo, a fin de que MEDIMAS EPS surta

los requerimientos a través de dichos medios, cuando así se disponga.

De igual manera, deberá indicar cuál información de la suministrada en su propuesta es de carácter

reservado, señalando la norma que le otorga tal carácter, salvo que ella se requiera para la

comparación de las propuestas y la determinación de la mejor, en relación con la cual, al optar por

concursar en el presente proceso, los proponentes aceptan que a dicha información podrá acceder

cualquier participante.

La validez de la propuesta no podrá ser inferior a sesenta (60) días calendario, contados a partir de la

fecha límite de presentación de su propuesta.

Se entenderán por no escritas y carecerán de toda validez, cualquier condicionamiento en el texto de

la carta de presentación de la propuesta o en documento separado, a cualquiera de los términos y

condiciones previstos en este documento, situación que conoce y manifiesta aceptar el proponente

con la presentación de la propuesta.

Apoderados

Los proponentes podrán presentar ofertas directamente o por intermedio de apoderado, evento en el

cual deberán anexar el poder otorgado en forma legal, en el que se confiera al apoderado, de manera

pág. 16

clara y expresa, facultades amplias y suficientes para actuar, obligar y responsabilizar a todos y cada

uno de los integrantes en el trámite del presente proceso y en la suscripción del contrato.

El apoderado podrá ser una persona natural o jurídica, pero en todo caso deberá tener domicilio

permanente, para efectos de este proceso, en la República de Colombia, y deberá estar facultado para

representar conjuntamente al proponente y a todos los integrantes de la estructura plural, a efectos de

adelantar en su nombre de manera específica las siguientes actividades: (i) formular propuesta para

el proceso de selección que trata esta invitación pública; (ii) dar respuesta a los requerimientos y

aclaraciones que solicite MEDIMAS EPS en el curso del presente proceso; (iii) recibir las notificaciones

a que haya lugar dentro del proceso, incluyendo la aceptación de la propuesta; (iv) Suscribir en nombre

y representación del proponente el contrato.

Los poderes otorgados deberán cumplir con los requisitos exigidos en el Código General del Proceso

para la constitución de apoderados (artículos 74 y 82), así como con los aspectos referidos a la

autenticación, consularización o apostille y traducción, establecidos por la legislación colombiana.

Apoderado personas extranjeras

Las personas naturales y jurídicas extranjeras sin domicilio en Colombia, deberán constituir un

apoderado domiciliado en nuestro país, debidamente facultado para presentar la oferta, participar y

comprometer a su representado en las diferentes instancias del proceso, suscribir los documentos y

declaraciones que se requieran, así como el contrato, suministrar la información que le sea solicitada,

y demás actos necesarios de acuerdo con la ley y ésta invitación pública.

Las personas extranjeras que participen en Consorcio o Unión Temporal podrán constituir un solo

apoderado común y, en tal caso, bastará para todos los efectos la presentación del poder común

otorgado por todos los integrantes, con los requisitos de autenticación, consularización y/o apostille y

traducción exigidos en el Código de Comercio de Colombia, además de los señalados en éste pliego.

El poder a que se refiere este párrafo podrá otorgarse en el mismo acto de constitución del Consorcio

o Unión Temporal.

3.2.2. CERTIFICADO DE EXISTENCIA Y REPRESENTACIÓN LEGAL Y AUTORIZACIÓN

El proponente deberá anexar el Certificado de Existencia y Representación Legal expedido por la

Cámara de Comercio respectiva.

Cuando el representante legal de la persona jurídica tenga restricciones para contraer obligaciones en

nombre de la misma, deberá adjuntar con su propuesta el documento de autorización expresa del

órgano social competente, en el cual conste que está facultado para presentar la propuesta y firmar el

contrato hasta por el valor presupuestado.

pág. 17

La certificación sobre existencia y representación legal, deberá haber sido expedida con fecha no

mayor a treinta (30) días calendario anteriores a la fecha de presentación de su propuesta. En este

certificado debe constar que el término de duración de la persona jurídica no será inferior a la del plazo

de vigencia del contrato y un año más.

Personas Jurídicas Extranjeras

Las personas jurídicas extranjeras deberán cumplir los mismos requisitos de objeto y duración

establecidos en invitación pública para las personas jurídicas domiciliadas en el territorio nacional,

para lo cual deberán aportar los documentos que acrediten la existencia y representación legal de la

sociedad extranjera, legalizados a más tardar dentro de los tres (3) meses anteriores a la fecha de

cierre del presente proceso de selección, en los que conste la siguiente información:

Nombre o razón social completa. Nombre del representante legal o de la persona facultada para comprometer a la persona

jurídica. Facultades del representante legal o de la persona facultada para comprometer a la persona

jurídica, en la que se señale expresamente que el representante no tiene limitaciones para contraer obligaciones en nombre de la misma, o aportando la autorización o documento correspondiente del órgano directivo que le faculte expresamente. La ausencia definitiva de autorización suficiente o el no aporte de dicho documento, una vez solicitado por la entidad, determinará la falta de capacidad jurídica para presentar la oferta.

Tipo, número y fecha del documento de constitución o creación Fecha y clase de documento por el cual se reconoce la personería jurídica Duración de la persona jurídica

Cuando en los documentos aportados que acreditan la existencia y representación legal de la persona

jurídica extranjera no cuente con toda la información requerida, podrán adjuntar una certificación del

representante legal de la sociedad extranjera con los datos que faltan, la cual se entiende formulada

bajo la gravedad de juramento.

En caso de Consorcios o Uniones Temporales, cada uno de los integrantes deberá aportar este

documento, los documentos otorgados en el exterior deberán presentarse legalizados en la forma

prevista en las normas vigentes sobre la materia.

Tratándose de documentos públicos, deberán cumplirse todos y cada uno de los requisitos legales

relacionados con la legalización, consularización o apostille y traducción de documentos otorgados en

el extranjero, exigidos para la validez y oponibilidad en Colombia de documentos expedidos en el

exterior y que puedan obrar como prueba, conforme a lo dispuesto en el artículo 251 del Código

General del Proceso, de la República de Colombia y lo previsto en esta invitación pública.

pág. 18

En el evento de la legalización de documentos emanados de autoridades de países integrantes del

Convenio de la Haya de 1961, se requerirá únicamente la apostilla como mecanismo de legalización,

de conformidad con lo señalado en la Ley 455 de 1998.

Si la oferta es suscrita por una persona jurídica extranjera a través de la sucursal que tenga abierta en

Colombia, se deberá acreditar la capacidad legal de la sucursal y de su representante o mandatario,

mediante la presentación del certificado de existencia y representación legal expedido por la Cámara

de Comercio, con fecha de expedición no mayor a treinta (30) días anteriores a la fecha de cierre de

la presente invitación pública. Cuando el representante legal de la sucursal tenga restricciones para

contraer obligaciones, deberá acreditar autorización suficiente del órgano competente social

respectivo para contraer obligaciones en nombre de la sociedad.

Documento de conformación de Consorcios o Uniones Temporales.

Los consorcios o Uniones Temporales deberán cumplir con los requisitos generales del pliego de

condiciones y estarán sujetos a las siguientes condiciones:

Los proponentes indicarán si su participación es a título de Consorcio o Unión Temporal. En el caso de Uniones Temporales, señalarán los términos y extensión de la participación en la propuesta y en la duración del contrato, términos que no podrán ser modificados sin el consentimiento previo de MEDIMAS EPS

Los miembros del Consorcio o de la Unión Temporal deberán presentar el documento de constitución, el cual deberá expresar claramente su conformación, las reglas básicas que regulan las relaciones entre ellos y su responsabilidad e igualmente deseo de participar en la presentación conjunta de la propuesta y de suscribir el contrato. A su vez, designarán a la persona que actuará como representante legal del Consorcio o de la unión Temporal.

Los miembros del Consorcio responderán solidariamente de todas y cada una de las obligaciones derivadas de la propuesta y en consecuencia por las actuaciones, hechos y omisiones que se presenten en el desarrollo de la propuesta y del contrato, afectando a todos los miembros que la conforman.

Los integrantes de la Unión Temporal responderán solidariamente por el cumplimiento de la propuesta y del objeto del contrato, se impondrán de acuerdo con la participación en la ejecución de cada uno de los miembros que la conforman.

Los consorciados o unidos temporalmente, deben permanecer en Consorcio o Unidos Temporalmente durante el término de la vigencia del contrato y (1) año más. En consecuencia deberá indicarse en la propuesta que durante este término no será disuelta ni liquidada ninguna de estas normas de asociación, ni habrá cesión del contrato a terceros o quienes integran el Consorcio o la Unión Temporal, sin previa aprobación de MEDIMAS EPS

Indistintamente de la denominación que se otorgue a la modalidad mediante la cual se presentará la propuesta, los proponentes aceptarán sin condicionamiento alguno la asunción de una obligación solidaria e indivisible en relación con la presentación de la oferta, la suscripción y legalización del contrato, así como de su cumplimiento, liquidación, garantía y en general, para todos los efectos que del contrato se deriven.

pág. 19

Existe responsabilidad solidaria e indivisible en todas las fases del contrato (precontractual, contractual y pos contractual) y para la existencia de esta bastará con que la oferta se presente en forma conjunta bien sea a través de un Consorcio o Unión Temporal.

3.2.3. GARANTÍA DE SERIEDAD DE LA PROPUESTA El Proponente deberá constituir y entregar junto con la propuesta, una garantía de seriedad de la

misma, expedida por una compañía aseguradora legalmente constituida en Colombia y autorizada por

la Superintendencia Financiera a favor de entidades particulares, por una suma equivalente al diez

por ciento (10%) del tope presupuestal de la presente invitación pública y por una vigencia de 60

días calendario contados a partir de la fecha límite de presentación de la propuesta.

En caso de prórroga del plazo de la presente invitación pública, se deberá ampliar la garantía por el

período de la prórroga si la vigencia inicial no cubre este nuevo término, si así lo acepta el proponente.

En caso de que la garantía sea con póliza de seguros, los certificados que se expidan con ocasión

de las modificaciones o ampliaciones introducidas a los términos de referencia, deberán ser

expedidos por la misma aseguradora que expidió la póliza inicial.

Salvo fuerza mayor o caso fortuito debidamente comprobados, si el proponente seleccionado no

cumpliere las condiciones y obligaciones establecidas en esta invitación pública, y en especial la de

suscribir oportunamente el contrato, contribuir a la legalización del mismo dentro de los términos

señalados o a mantener lo ofrecido en su propuesta, la garantía de seriedad se hará efectiva a

favor de MEDIMAS EPS sin perjuicio de que ésta pueda recurrir a las demás acciones civiles y

penales que puedan ser instauradas.

MEDIMAS EPS devolverá la garantía a solicitud de los proponentes no favorecidos en la presente

invitación, desde la declaratoria de desierto del proceso de selección o desde la suscripción del

contrato con el proponente adjudicatario según sea el caso, si así lo solicitan. Al contratista

seleccionado se le devolverá su garantía, cuando se haya aprobado por parte de MEDIMAS EPS su

respectiva garantía de cumplimiento, si así lo solicita.

El proponente deberá adjuntar la certificación de pago de la prima de la póliza, expedido por la

compañía aseguradora emisora del certificado aportado, acompañada con las condiciones generales

de la misma.

MEDIMAS EPS no aceptará certificaciones de no expiración de la póliza por la falta de pago de la

prima.

pág. 20

3.2.4. CERTIFICACIÓN DE PAGOS Y APORTES DE LEY

Persona Jurídica

El proponente deberá acreditar el pago de los aportes de sus empleados a los sistemas de salud,

pensión, administradora de riesgos laborales (ARL), caja de compensación familiar, ICBF, y SENA de

los últimos seis (6) meses, mediante certificación expedida por el revisor fiscal, cuando este exista de

acuerdo con los requerimientos de ley o en su defecto por el representante legal y expedida de

conformidad con lo previsto en el artículo 50 de la Ley 789 de 2002. La Entidad se reserva el derecho

a solicitar copia de la anterior documentación y en el caso de consorcios y uniones temporales cada

uno deberá cumplir con dicha obligación.

Fotocopia del RUT

Fotocopia de la cédula de ciudadanía del representante legal.

Evidencia de cumplimiento al Sistema de Administración del Riesgo de Lavado de Activos y

de la Financiación del Terrorismo (SARLAFT), de conformidad con lo establecido en el Capítulo

Décimo Primero del Título 1 de la Circular Básica Jurídica (C. E. 007 de 1996), las Circulares Externas

026 de 2008, 002 de 2010, las Circulares 014, 037 y 052 de 2007 expedidas por la Superintendencia

Financiera de Colombia. Para lo cual deberá remitir el certificado correspondiente.

4. REQUISITOS FINANCIEROS DE LA PROPUESTA

MEDIMAS EPS realizará una evaluación financiera, con la cual de acuerdo con los índices

establecidos a continuación se determinará si el proponente cumple o no financieramente

4.1. DOCUMENTOS FINANCIEROS DE LA PROPUESTA

Estados financieros básicos (Balance General y Estado de Resultados), cierre a 31 de diciembre de 2016, con sus respectivas notas aclaratorias. Los estados financieros deben estar debidamente clasificados según lo dispuesto en las normas de contabilidad para comerciantes.

Certificación individual para los estados financieros (cierre a diciembre de 2016 suscrita por el representante legal y el contador de la empresa, de acuerdo con el artículo 37 de la Ley 222 de 1995).

Copia de la Declaración de Renta de 2016 presentada de conformidad con lo dispuesto en el estatuto tributario, firmada por el representante legal, contador y/o revisor fiscal.

Copia de la tarjeta profesional del contador. Anexo de cartera por edades o por altura de mora

pág. 21

4.2. INDICADORES DE EVALUACIÓN

Los proponentes deben cumplir con el total de los indicadores financieros que a continuación se

presentan. Para el caso de las UT el cálculo de los indicadores tomará el cálculo de las variables a

partir de los estados financieros y se sumaran horizontalmente de acuerdo a la proporción definida

sobre la participación de la UT.

N° NOMBRE INDICADOR FORMULA RELACIÓN VALOR OBJETIVO

1 RAZÓN CORRIENTE ACTIVO CORRIENTE /

PASIVO CORRIENTE >= 120%

Los activos corrientes deben ser superiores en

al menos el 20% a los pasivos corrientes

2 CAPITAL TRABAJO

(ACTIVO CORRIENTE -

PASIVO CORRIENTE) /

PRESUPUESTO ANUAL

>= 16,7%

El capital de trabajo debe permitir por lo

menos absorber 60 días de cartera sin que el

proveedor se vuelva insolvente

3 ENDEUDAMIENTO PASIVO/PATRIMONIO <= 60%

El endeudamiento debe ser moderado, de

forma que le permita a la entidad contratante

obtener capital de trabajo vía endeudamiento

4 MARGEN

OPERACIONAL

(INGRESO

OPERACIONAL- COSTOS

OPERACIONALES)/

INGRESO

OPERACIONAL)

>= 20%

La entidad debe generar una utilidad

operacional de al menos el 20% que le permita

cubrir sus gastos administrativos

5 CONTRIBUCIÓN AL

INGRESO

PRESUPUESTO ANUAL

/(INGRESOS+

PRESUPUESTO ANUAL)

<= 67%

Se espera que la entidad contratante no tenga

concentrados sus ingresos en el contrato que

se va a otorgar

6 CARTERA

CARTERA MAYOR DE 90

DÍAS/INGRESOS

ANUALES

<= 16,7%

Se espera, que la entidad contratante no

tenga comprometidos en cartera de dudoso

recaudo más de 2 meses de sus ingresos

7 PATRIMONIO ROA >= 10% Mide la capacidad de la empresa para generar

rentabilidad sobre sus activos

5. REQUISITOS MÍNIMOS TÉCNICOS

5.1. EXPERIENCIA

5.1.1. PROPONENTE:

El proponente deberá presentar certificaciones donde acredite experiencia mínima de 2 años para

cada uno de los ítem incluidos en el objeto contractual, esto es, Recepción y Radicación de Cuentas

pág. 22

Médicas, Auditoría de Cuentas Médicas, Auditoría concurrente, Presentación de Tecnologías no

incluidas en el plan de beneficios en contratos a nivel nacional o internacional.

Para el cumplimiento de este requisito, las certificaciones deberán corresponder a experiencia

adquirida durante los últimos ocho (8) años contados a partir de la fecha de presentación de la

propuesta con un máximo de 10 contratos ejecutados.

La sumatoria de los montos de los contratos certificados para la experiencia presentada como mínima

requerida deberán ser iguales o superiores al 50% del valor ofertado para cada ítem, en caso de que

existan certificaciones de contratos en ejecución, se calculará el monto proporcional al tiempo

ejecutado con corte a la fecha de presentación de la oferta.

En los casos en los que un proponente presente la certificación de un contrato cuyos servicios hayan

sido prestados por un consorcio o unión temporal del que se hubiese sido miembro, el valor del

contrato que tales certificaciones acrediten, sumará únicamente en la proporción que corresponda a

su porcentaje de participación de dicho consorcio o unión temporal, por lo que tendrá que especificar

su porcentaje de participación en la misma, adjuntándose para ese efecto el documento de

conformación del consorcio o unión temporal.

En el evento que el proponente acredite el cumplimiento del requisito mínimo técnico, a través de un

consorcio o unión temporal, deberá tener en cuenta que la experiencia exigida deberá cumplirse en

su integridad por la persona jurídica que presente la propuesta.

La certificación solicitada deberá cumplir con los siguientes requisitos:

Nombre del contratista. Nombre del contratante. Fecha de inicio Objeto del contrato discriminando los servicios de apoyo prestados. Valor incluido IVA (si aplica). Plazo o duración. Nombre, cargo, dirección y teléfono de quien expide la certificación.

El proponente podrá presentar copia del contrato, al igual que las prórrogas, adiciones o cualquier

documento modificatorio si es el caso.

MEDIMAS EPS se reserva el derecho de verificar dicha información para lo cual, con la presentación

de la propuesta el proponente acepta la consulta por parte de MEDIMAS EPS de los datos contenidos

en el [los] documento [s] aportado [s].

pág. 23

5.1.2. EQUIPO DIRECTIVO – STAFF (MINIMO REQUERIDO)

Un (1) Gerente de Proyecto: Profesional en salud o derecho o economía o administración o ingeniería

o contaduría, con maestría o especialización y mínimo ocho (8) años de ejercicio profesional, de los

cuales, como experiencia específica, se debe acreditar un mínimo de cinco (5) años en cargos de nivel

directivo y/o ejecutivo y/o asesor en el sector público o privado. La experiencia acreditada en cargos

diferentes a los señalados, se tomará como experiencia general.

Un (1) Director de auditoría concurrente: Profesional en salud, derecho o economía o administración

o ingeniería o contaduría, con maestría o especialización en Auditoría en Salud, Auditoría de Calidad,

Seguridad Social, Salud Pública, Administración en Salud, Gerencia de la Calidad en Salud, y mínimo

seis (6) años de experiencia profesional, de los cuales, como experiencia específica, se debe acreditar

un mínimo de cuatro (4) años en cargos de auditoría concurrente o relacionados, de nivel directivo y/o

ejecutivo y/o asesor y/o coordinador en entidades integrantes del SGSSS de que tratan los numerales

1, 2, 3 y 4 del Artículo 155 de la Ley 100 de 1993, o en empresas auditoras o en compañías de seguros

en salud o riesgos profesionales. La experiencia acreditada en cargos y entidades diferentes a las

señaladas, se tomará como experiencia general.

Un (1) Director de Auditoría de Cuentas Médicas: Profesional en salud, derecho o economía o

administración o ingeniería o contaduría, con maestría o especialización en Auditoría en Salud,

Auditoría de Calidad, Seguridad Social, Salud Pública, Administración en Salud, Gerencia de la

Calidad en Salud, Gerencia de Proyectos y mínimo seis (6) años de experiencia profesional, de los

cuales, como experiencia específica, se debe acreditar un mínimo de cuatro (4) años en cargos

relacionados con cuentas médicas, de nivel directivo y/o ejecutivo y/o asesor y/o coordinador en

entidades integrantes del SGSSS de que tratan los numerales 1, 2, 3 y 4 del Artículo 155 de la Ley

100 de 1993, o en empresas auditoras o en compañías de seguros en salud o riesgos profesionales.

La experiencia acreditada en cargos y entidades diferentes a las señaladas, se tomará como

experiencia general.

Un (1) Director de Operaciones: Profesional en administración, ingeniería, derecho, contaduría o

economía, con maestría o especialización y mínimo seis (6) años de experiencia profesional, de los

cuales, como experiencia específica, se debe acreditar un mínimo de cuatro (4) años en cargos de

nivel directivo, ejecutivo y/o asesor y/o coordinador en el desarrollo de actividades de administración

o coordinación de procesos y procedimientos logísticos relacionados con procesos de tecnologías en

salud. La experiencia acreditada en cargos diferentes a los señalados, se tomará como experiencia

general.

Un (1) Especialista en proyectos de Sistemas de Información: Profesional en ingeniería de sistemas o

computación y mínimo seis (6) años de ejercicio profesional, de los cuales, como experiencia

específica, se debe acreditar un mínimo de tres (3) años como coordinador o líder en proyectos de

producción de sistemas de información relacionados con auditoría. La experiencia acreditada en

cargos diferentes a los señalados, se tomará como experiencia general.

pág. 24

6. FACTORES DE PONDERACIÓN-CALIFICACIÓN

MEDIMAS EPS seleccionará la propuesta que resulte ser la más favorable a los intereses de la

Entidad, por haber cumplido con la totalidad de los requisitos habilitantes jurídicos, financieros y

técnicos, establecidos en los presentes términos de referencia y por haber obtenido el(los) mayor(es)

puntaje(s), conforme a los siguientes que se detallan más adelante:

Para el cálculo del puntaje no se utilizarán decimales, por lo que en el evento que estos se presenten,

el puntaje se aproximará a la unidad inmediatamente superior, si la fracción supera el 0.5%, o se

mantendrá en la unidad calculada si no cumple esta condición (aproximación por exceso o defecto).

Los factores a calificar tendrán los siguientes puntajes

FACTORES DE PONDERACIÓN CALIFICACIÓN

Económico 450 puntos

Técnico 550 puntos

Total 1.000 Puntos

6.1. FACTOR ECONÓMICO

Puntos: 450 puntos

El mayor puntaje lo obtendrá el proponente con la mayor ponderación por rubro ofertado calculado a

partir de la siguiente distribución:

Auditoría concurrente 18%

Recepción y Radicación de Cuentas Médicas 25%

Auditoría de cuentas médicas 50%

Presentación de Tecnologías No incluidas en el POS 7%

Se asignarán puntos a los demás proponentes en forma inversamente proporcional.

pág. 25

La propuesta económica que presente cada uno de los proponentes, deberá ser diligenciada en la

carta de presentación de la propuesta, donde deberá relacionar el porcentaje de administración el cual

deberá ser el mismo para la totalidad de los servicios requeridos en los términos de referencia.

La propuesta económica que presente cada uno de los proponentes, deberá ser diligenciada en la

carta de presentación de la propuesta.}.

6.2. EVALUACIÓN TÉCNICA

Se le otorgarán máximo 550 puntos al proponente que tenga el mejor resultado en la evaluación de

los criterios incluidos en la oferta y que correspondan con los servicios requeridos por MEDIMAS EPS

Las propuestas recibirán puntaje de acuerdo con la siguiente distribución:

6.2.1. EXPERIENCIA PROPONENTE:

(MÁXIMO 200 PUNTOS)

RANGO PUNTAJE

Mayor a 2 y menor o igual a 4 años 50

Mayor a 4 y menor o igual a 5 años 100

Mayor a 5 y menor o igual a 6 años 150

Mayor a 6 años 200

*Los puntajes van de acuerdo a la ponderación de cada ítem ofertado

6.2.2. PERFIL DEL STAFF

(MÁXIMO 150 PUNTOS)

PERFIL RANGO PUNTAJE

Un (1) Gerente de Proyecto: Profesional en Salud o

Derecho o Economía o Administración o Ingeniería o

Contaduría, con maestría o especialización y mínimo

ocho (8) años de ejercicio profesional, de los cuales,

como experiencia específica, se debe acreditar un

mínimo de cinco (5) años en cargos de nivel directivo y/o

ejecutivo y/o asesor en el sector público o privado. La

Mayor a 5 y menor o igual a 6 años

Mayor a 6 y menor o igual a 7 años

25

30

pág. 26

experiencia acreditada en cargos diferentes a los

señalados, se tomará como experiencia general.

Mayor a 7 y menor o igual a 8 años

Mayor a 8 años

35

40

Un (1) Director de Auditoría Concurrente: Profesional en

Salud, Derecho o Economía o Administración o

Ingeniería o Contaduría, con maestría o especialización

en Auditoría en Salud, Auditoría de Calidad, Seguridad

Social, Salud Pública, Administración en Salud,

Gerencia de la Calidad en Salud, y mínimo seis (6) años

de experiencia profesional, de los cuales, como

experiencia específica, se debe acreditar un mínimo de

cuatro (4) años en cargos de auditoría concurrente o

relacionados, de nivel directivo y/o ejecutivo y/o asesor

y/o coordinador en entidades integrantes del SGSSS de

que tratan los numerales 1, 2, 3 y 4 del Artículo 155 de

la Ley 100 de 1993, o en empresas auditoras o en

compañías de seguros en salud o riesgos profesionales.

La experiencia acreditada en cargos y entidades

diferentes a las señaladas, se tomará como experiencia

general.

Mayor a 4 y menor o igual a 5 años

Mayor a 5 y menor o igual a 6 años

Mayor a 6 y menor o igual a 7 años

Mayor a 7 años

15

20

25

30

Un (1) Director de Auditoría de Cuentas Médicas:

Profesional en Salud, Derecho o Economía o

Administración o Ingeniería o Contaduría, con maestría

o especialización en Auditoría en Salud, Auditoría de

Calidad, Seguridad Social, Salud Pública,

Administración en Salud, Gerencia de la Calidad en

Salud, Gerencia de Proyectos y mínimo seis (6) años de

experiencia profesional, de los cuales, como experiencia

específica, se debe acreditar un mínimo de cuatro (4)

años en cargos relacionados con cuentas médicas, de

nivel directivo y/o ejecutivo y/o asesor y/o coordinador

en entidades integrantes del SGSSS de que tratan los

numerales 1, 2, 3 y 4 del Artículo 155 de la Ley 100 de

1993, o en empresas auditoras o en compañías de

seguros en salud o riesgos profesionales. La

Mayor a 4 y menor o igual a 5 años

Mayor a 5 y menor o igual a 6 años

Mayor a 6 y menor o igual a 7 años

15

20

25

pág. 27

experiencia acreditada en cargos y entidades diferentes

a las señaladas, se tomará como experiencia general.

Mayor a 7 años

30

Director de Operaciones: Profesional en Administración,

Ingeniería, Derecho, Contaduría o Economía, con

maestría o especialización y mínimo seis (6) años de

experiencia profesional, de los cuales, como experiencia

específica, se debe acreditar un mínimo de cuatro (4)

años en cargos de nivel directivo, ejecutivo y/o asesor

y/o coordinador en el desarrollo de actividades de

administración o coordinación de procesos y

procedimientos logísticos relacionados con procesos de

tecnologías en salud. La experiencia acreditada en

cargos diferentes a los señalados, se tomará como

experiencia general.

Mayor a 4 y menor o igual a 5 años

Mayor a 5 y menor o igual a 6 años

Mayor a 6 y menor o igual a 7 años

Mayor a 7 años

15

20

25

30

Especialista en proyectos de Sistemas de Información:

Profesional en Ingeniería de Sistemas o computación y

mínimo seis (6) años de ejercicio profesional, de los

cuales, como experiencia específica, se debe acreditar

un mínimo de tres (3) años como coordinador o líder en

proyectos de producción de sistemas de información

relacionados con auditoría. La experiencia acreditada

en cargos diferentes a los señalados, se tomará como

experiencia general.

Mayor a 3 y menor o igual a 4 años

Mayor a 4 y menor o igual a 5 años

Mayor a 5 y menor o igual a 6 años

Mayor a 6 años.

5

10

15

20

Notas:

1. Teniendo en cuenta que el factor de experiencia también se verificará como especificación técnica mínima habilitante, el proponente debe indicar en forma clara y precisa cuáles son las certificaciones que la entidad debe tener en cuenta como mínimas habilitantes y cuáles para la evaluación (experiencia adicional) y asignación de puntaje por este aspecto para cada ítem del objeto a contratar, éstas últimas por ser objeto de puntuación no podrán ser reemplazadas ni modificadas. En el evento en que el proponente no discrimine las certificaciones que presenta para habilitarse y las que se deben calificar, la entidad tomará las primeras cuatro (4) en el orden de foliatura u organización de la oferta como habilitantes y las demás en estricto orden serán revisadas para calificarlas.

2. A pesar de que el proponente puede diseñar su organigrama como lo desee y puede vincular al proyecto cuantas personas considere pertinentes y del nivel que considere más apropiado

pág. 28

para el equipo básico de trabajo del proyecto*, para efectos de la calificación del personal solo se tendrá en cuenta una hoja de vida para cada uno de los cargos señalados anteriormente. Si el proponente llega a presentar más de una hoja de vida para cualquiera de los cargos calificables, solo se calificará la primera hoja de vida que se presente de acuerdo con el orden de folios de la propuesta y las demás no serán tenidas en cuenta.

3. Si a pesar de cumplir con los requisitos habilitantes señalados para participar, el proponente no obtiene en su propuesta técnica un puntaje total igual o superior a trescientos (300) puntos en lo que respecta al componente técnico, su propuesta no será tenida en cuenta para efectos del orden de adjudicación y por ende, estará incursa en causal de rechazo.

6.2.3. HERRAMIENTAS TECNOLOGICAS

Puntos: 200 puntos

6.2.3.1. Especificaciones de la infraestructura tecnológica

Disponer de la infraestructura tecnológica (compatible con la plataforma utilizada y aprobada por

MEDIMAS EPS basada en comunicación de servicios WEB), que garantice el adecuado, eficiente,

seguro y oportuno trámite de la auditoría técnica, jurídica, administrativa y financiera de las cuentas

médicas presentadas por los diferentes prestadores de MEDIMAS EPS incluyendo sus procesos

informáticos, administrativos, técnicos y financieros, la cual en todo caso, debe incluir como mínimo,

los siguientes componentes:

Software Contar a cualquier título con software debidamente licenciado y que permita la comunicación con la

plataforma tecnológica de MEDIMAS EPS a través de servicios WEB.

Infraestructura Tecnológica El Contratista debe alojar su infraestructura tecnológica en un datacenter Tier III que garantice una

disponibilidad del servicio mayor al 99,7% (Hardware y Software), con las características necesarias

para cumplir con las siguientes funciones: i) Almacenar y procesar toda la información que se genere

en desarrollo de la auditoría integral cumpliendo con todas las normas colombianas, archivísticas y

gestión documental aplicadas al sector salud en el territorio colombiano; ii) Generar los reportes

propios de la operación de la auditoría, Para el efecto el Contratista deberá presentar la respectiva

propuesta de planificación de la infraestructura tecnológica (Topología física y lógica de la

infraestructura en datacenter y canales de comunicación hacia las aplicaciones de MEDIMAS EPS-

EPS S), como requisito para la suscripción del acta de inicio del contrato, la cual estará sujeta a

aprobación de la EPS. El contratista deberá contar con toda la infraestructura y aplicaciones

necesarias para el inicio de las labores de auditoría.

En todo caso el Contratista durante toda la ejecución del contrato deberá garantizar la infraestructura

tecnológica para ejecutar la operación.

pág. 29

Sistema de comunicaciones El Sistema de comunicaciones debe contar con canal principal y redundante, con últimas millas

diferentes con anchos de banda suficientes para el cumplimiento del objeto contractual.

En caso que MEDIMAS EPS requiera de una conexión con otras entidades y/o proveedor, para la

operación y/o funcionamiento del proceso de cuentas médicas; el Contratista debe disponer del canal

o canales adicionales con las mismas características de redundancia y última milla diferente.

Configuración de los PC y Portátiles El Contratista debe suministrar los dispositivos de cómputo necesario y suficiente para ejecutar y

cumplir con el objeto y desarrollo eficiente del contrato.

Seguridad Perimetral El Contratista debe contar con todos los elementos necesarios de hardware y software (a cualquier

título) que garanticen la seguridad frente a ataques e incursiones cibernéticas y realizar escaneos de

vulnerabilidades cada seis (6) meses durante la ejecución del contrato.

Seguridad El Contratista debe definir y presentar dentro de los dos meses siguientes al perfeccionamiento del

contrato, para aprobación del MEDIMAS EPS, la implementación de políticas de seguridad de la

información que permitan mantener la confidencialidad, disponibilidad e integridad de la misma en el

desarrollo del contrato, la cual puede ser suministrada a solicitud de los organismos de control y

vigilancia o de terceros, previa autorización del MEDIMAS EPS. El Contratista será responsable de

perjuicios de cualquier índole contra MEDIMAS EPS S.A por pérdidas y/o fugas de información

administrada durante y después de la ejecución del objeto contractual.

Respaldo de información Mantener copia actualizada (Back Up Diario, Semanal y Mensual) de todos los procesos llevados a

cabo para realizar las labores de auditoría en cumplimiento del objeto contractual y suministrarlo a la

Vicepresidencia de Operaciones y Tecnología, al Interventor/Supervisor del Contrato o los entes de

control cuando estos lo requieran previa autorización del MEDIMAS EPS.

Plan de Contingencia y continuidad

Contar con un plan de contingencia para la plataforma tecnológica exigida que la proteja de catástrofes

naturales y atentados terroristas y tecnológicos, o cualquier otra contingencia que se llegue a presentar

que impida la normal ejecución del contrato, de manera que se garantice la continuidad de las

operaciones y el cumplimiento de sus obligaciones contractuales, el cual debe estar ubicado a una

distancia no menor a 25 kilómetros a la redonda de la sede principal del Contratista.

Licenciamiento El Contratista deberá contar con las licencias de software (a cualquier título) que requiera, para cumplir

con las labores encomendadas en función del cumplimiento del objeto contractual.

pág. 30

El oferente deberá demostrar que cuenta con un aplicativo sistematizado de auditoría de cuentas

médicas que sea compatible con el aplicativo SEVEN de contabilidad y que demuestre la

infraestructura tecnológica suficiente para soportar el volumen de operaciones requeridas.

Para la calificación el oferente debe presentar el documento técnico en el que especifique los

elementos con los que dará cumplimiento a cada uno de los hitos descritos anteriormente.

A partir de dicha información se dará la asignación de puntaje por escala y de acuerdo al número de

proponentes que se presenten.

7. ASIGNACIÓN DEL PUNTAJE FINAL

Se determinará luego de la sumatoria de los puntajes obtenidos para cada uno de los factores.

8. SELECCIÓN DE LA PROPUESTA MÁS FAVORABLE

MEDIMAS EPS aceptará la propuesta que resulte más favorable a los intereses de la Entidad por

cumplir con la totalidad de los requisitos establecidos en estos términos de referencia y haber obtenido

el mayor puntaje, conforme a los criterios que se establecen más adelante.

En caso de empate, se preferirá la propuesta que haya obtenido el mayor puntaje en el factor

económico en caso de persistir el empate se definirá por la propuesta que obtenga el mayor puntaje

en valores agregados.

Finalmente, si aún subsistiera el empate, la propuesta que haya sido radicada primero en el lugar

fijado para el efecto, será la seleccionada.

9. RECHAZO DE PROPUESTAS

MEDIMAS EPS podrá rechazar cualquiera o todas las propuestas antes de la selección del

proponente, en los siguientes casos:

Por haber presentado propuesta sin haber manifestado el interés del proponente en participar. Que el proponente no presente la garantía de seriedad de la propuesta. Que la propuesta que supere el valor tope Cuando el proponente se halle incurso en alguna o algunas de las inhabilidades e

incompatibilidades para contratar, establecidas en el Manual de Contratación de la Entidad, la Ley y la Constitución Política o en el Código de Buen Gobierno de MEDIMAS EPS, que lo inhabilite o

pág. 31

lo ponga en situación de incompatibilidad o se encuentre inmerso en algún conflicto de interés o se tenga evaluación negativa en SARLAFT.

Cuando las propuestas contengan enmendaduras graves o presenten alteraciones e irregularidad no convalidadas o certificadas por la firma del proponente y que no permitan la evaluación objetiva de la propuesta.

Cuando la propuesta sea presentada por personas jurídicamente incapaces para obligarse o que no cumplan todas las calidades y condiciones de participación indicadas dentro de estos términos de referencia.

Cuando la propuesta no cumpla con la integridad del objeto del presente concurso, es decir, se presente en forma parcial.

Cuando el proponente no subsane de forma correcta y completa dentro del término fijado, la información o documentación solicitada por MEDIMAS EPS si así ésta lo indica.

Cuando se compruebe la inexactitud en la información suministrada por el proponente o en la contenida en los documentos y certificados anexos a la propuesta, que no permita la evaluación objetiva de la propuesta.

Cuando el proponente no presente las aclaraciones que se le hayan solicitado en relación con información equívoca, confusa o aparentemente contradictoria, lo haga extemporáneamente o la aclaración no satisfaga los interrogantes planteados en la solicitud de aclaración, MEDIMAS EPS podrá rechazar la propuesta.

Cuando se compruebe confabulación entre los proponentes. Cuando existan condicionamientos frente al presente documento. Cuando no se presente oportunamente la propuesta. Cuando el (los) proponente(s) haya(n) tratado de interferir, influenciar o informarse indebidamente

sobre el análisis de las propuestas. Cuando contradigan la ley. Cuando un proponente tenga intereses patrimoniales en otra persona jurídica que presente

propuesta en el mismo proceso o cuando se trate de propuestas que correspondan a sociedades que tengan socios comunes, excepto cuando se trate de sociedades anónimas abiertas.

Cuando el representante o los representantes legales de una persona jurídica ostenten igual condición en otra u otras firmas diferentes, que también estén participando en la presente invitación, o cuando el proponente, o alguno de sus socios, tenga participación o representación legal en las firmas cuyo trabajo debe ser verificado por el contratista.

No podrá participar en el presente proceso la sociedad proponente cuando alguno de sus socios, posea participación en una persona jurídica cuyo trabajo deba ser auditado por El Contratista. Tampoco lo podrá hacer válidamente, si los socios del proponente tienen vínculos de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad o primero civil, con los socios de personas jurídicas u proponentes del servicio que debe ser auditado.

Cuando existan claros desequilibrios entre los diferentes precios unitarios o cuando el precio total de la propuesta sea artificialmente bajo, de acuerdo con el estudio de precios de mercado efectuado con anterioridad. La definición del desequilibrio o irrealidad la tomará MEDIMAS EPS cuando de conformidad con la evaluación técnica se establezca que en la propuesta se fijan condiciones económicas y de contratación artificialmente bajas o desproporcionadamente altas respecto del mercado a juicio de MEDIMAS EPS. No obstante lo anterior en caso de que se adjudique el presente proceso con base en una propuesta que presente desequilibrios de precios

pág. 32

artificialmente bajos, el contratista deberá asumir todos los riesgos que se deriven de tal hecho ya que MEDIMAS EPS no aceptará ningún reclamo en relación con los daños y perjuicios que el contratista pueda experimentar por modificaciones en los ítems del contrato.

Cuando el proponente directamente o a través de la sociedad, consorcio o unión temporal de la cual sea socio o integrante, haya incumplido a MEDIMAS EPS con la suscripción de algún contrato o con otra cualquiera obligación derivada de los mismos.

La propuesta cuyo proponente sea deudor moroso de MEDIMAS EPS bien sea directamente o a través de la sociedad, consorcio o unión temporal de la cual sea socio o integrante.

10. DEL CONTRATO

10.1. OBLIGACIONES DEL CONTRATISTA

El proponente deberá cumplir entre otras las siguientes obligaciones:

10.1.1. OBLIGACIONES GENERALES

Obrar de buena fe en todas sus actuaciones. Cumplir con el objeto del contrato. Informar inmediatamente al contratante, cualquier irregularidad que encuentre durante

el cumplimiento de su gestión. Colaborar con el supervisor del contrato, para el cumplimiento de todas sus responsabilidades

y funciones y por tanto, suministrarle toda la información que le sea solicitada, atender sus requerimientos y acatar las instrucciones que el supervisor le imparta en relación con el contrato.

Presentar a la suscripción del contrato y con cada factura, de conformidad con lo establecido en la Ley 789 de 2002, certificación del pago de sus aportes a los sistemas de salud y pensiones. En el evento en que EL CONTRATISTA tenga personal vinculado laboralmente deberá certificar el pago de los aportes de sus empleados a los sistemas de salud, pensiones, ARL y aportes parafiscales (Cajas de Compensación familiar, ICBF y SENA). Así mismo, si EL CONTRATISTA tiene personal no vinculado laboralmente, deberá certificar el cumplimiento de los aportes a los sistemas de salud y pensiones, cumplimiento que podrá verificar MEDIMAS EPS durante la ejecución del contrato y al momento de realizar la liquidación del mismo. PARÁGRAFO PRIMERO: MEDIMAS EPS se reserva el derecho a solicitar en cualquier

momento copia de las constancias de pago a los aportes, a que hace alusión el presente

numeral.

PARÁGRAFO SEGUNDO: En el evento de incumplimiento de la obligación establecida en la

presente numeral, MEDIMAS EPS podrá imponer las multas a que haya lugar. De persistir

dicho incumplimiento MEDIMAS EPS podrá dar por terminado el contrato.

pág. 33

Guardar el debido sigilo y reserva profesional, con la información de MEDIMAS EPS que por cualquier medio conozca EL CONTRATISTA o sus dependientes.

Asistir a las reuniones a las que sea citado por cualquier medio, en desarrollo del objeto del presente contrato y rendir los informes que le sean solicitados por MEDIMAS EPS, en el término que llegue a fijar en cada caso el supervisor del contrato.

No estar incluido en el boletín de responsables fiscales, de conformidad con las previsiones del artículo 60 de la ley 610 de 2000.

Abstenerse de ceder el contrato que se celebre sin la previa, expresa y escrita autorización de MEDIMAS EPS;

Constituir la póliza de cumplimiento y acreditar el pago de la prima correspondiente, en las condiciones que más adelante se anotan.

Pagar todos los gastos que se deriven de la celebración, ejecución y liquidación del presente contrato, como la totalidad de los impuestos generados si a ello hay lugar.

Mantener para el desarrollo de la gestión, los servicios ofrecidos en su propuesta. El proponente deberá garantizar la prestación de los servicios, por lo cual en caso de retiro de servicios, deberán ser remplazados por otro de igual o mejor condición o calidad que los ofrecidos.

Apoyar a MEDIMAS EPS, cuando ésta lo solicite mediante escrito, en la consecución de la información requerida para dar respuesta a los derechos de petición y acciones de tutela y demás requerimientos que se le lleguen a presentar por parte de los deudores y terceros interesados. La no atención de esta obligación constituirá causal grave de incumplimiento y por ende, la terminación del contrato.

Dar cumplimiento a las obligaciones asociadas a cada uno de los Anexos Suscribir los Anexos, los cuales serán de obligatorio cumplimiento. Dar cumplimiento a la normatividad interna y legal de MEDIMAS EPS, de igual forma velar

para que el servicio conozca y aplique las mismas. Las demás que se desprendan del objeto del presente contrato y de la propuesta de EL

CONTRATISTA.

PARÁGRAFO: EL CONTRATISTA no será responsable de las situaciones nocivas que se

desprendan del presente contrato o con ocasión del mismo, cuando se deban a fuerza mayor,

caso fortuito, hecho de un tercero o culpa exclusiva de la víctima.

10.1.2. FORMA DE PAGO

Podrá determinarse como costo fijo un monto de hasta el 20% del valor total ofertado, el cual tendría

pago dentro de los primeros diez (10) días de cada periodo y lo que corresponde al costo variable se

realizará dentro de los 45 días calendario siguientes a la correcta presentación de las facturas, previa

expedición del recibo a satisfacción del servicio por parte del supervisor del contrato y una vez se

demuestre el pago de los aportes de El Contratista a los sistemas de seguridad social en salud,

pensión, ARL y aportes parafiscales, este último en el caso de estar obligado.

pág. 34

La última factura será cancelada previa liquidación del contrato y cumplimiento de los requisitos

establecidos en el presente numeral para cada pago y demás exigencias previstas en este documento.

El término para realizar los pagos antes enunciados, sólo empezará a contarse a partir de la fecha en

que se presente en debida forma la factura correspondiente con el visto bueno del supervisor del

contrato. Las demoras que surjan por la presentación inadecuada de las facturas señaladas, serán

responsabilidad de El Contratista y no tendrá por ello derecho al pago de intereses o compensación

de ninguna naturaleza.

10.1.3. PLAZO DE EJECUCIÓN Y VIGENCIA DEL CONTRATO

El plazo de ejecución del contrato será de 12 meses contados a partir de la fecha en que se cumplan

los requisitos para su ejecución. No obstante el contrato podrá prorrogarse por mutuo acuerdo entre

las partes previa autorización por escrito por parte de MEDIMAS EPS

MEDIMAS EPS se reserva la facultad de dar por terminado unilateralmente el contrato con treinta (30)

días de anticipación. En este evento no habrá lugar al pago de suma alguna con destino a El

Contratista, ni a la reclamación de perjuicios de alguna especie, situación que el proponente acepta

con la presentación de la propuesta.

10.1.4. CESIÓN Y SUBCONTRATOS

EL CONTRATISTA no podrá ceder total o parcialmente o subcontratar el presente contrato sin

consentimiento previo y escrito por parte de MEDIMAS EPS, el cual deberá estar suscrito por el

representante legal o por el apoderado debidamente constituido. MEDIMAS EPS podrá reservarse las

razones que tuviere para negar la autorización de la cesión o el subcontrato.

EL CONTRATISTA que pretenda ceder un contrato celebrado con la entidad, a la solicitud

correspondiente deberá acompañar los documentos y soportes que acrediten las calidades y

condiciones de la persona que se postula como posible cesionario.

MEDIMAS EPS se reserva la facultad de ceder el contrato en cualquier tiempo sin la autorización

previa de El Contratista.

10.1.5. SUPERVISIÓN DEL CONTRATO

MEDIMAS EPS se reserva la facultad de vigilar o supervisar directamente con sus propios funcionarios

o a través de los contratistas que señale para el efecto, las diversas etapas y fases de la ejecución del

respectivo contrato.

EL CONTRATISTA asume la obligación de facilitar a la Entidad o a quien ésta señale, toda la

información que le sea solicitada en relación con la ejecución del contrato, facilitar el acceso a sus

instalaciones o dependencias para realizar las verificaciones que sean del caso y, en general, de

pág. 35

colaborar y de permitir el desarrollo de las actividades de control y de vigilancia contractual, así como

la de atender las instrucciones que por escrito imparta la Entidad o la persona que se designe para

ello, acerca de la forma de dar cumplimiento al contrato correspondiente.

11. GARANTÍAS

GARANTÍA DE SERIEDAD DE LA OFERTA

El Proponente deberá constituir y entregar junto con la propuesta, una garantía de seriedad de la

misma, expedida por una compañía aseguradora legalmente constituida en Colombia y autorizada por

la Superintendencia Financiera a favor de entidades particulares, por una suma equivalente al diez

por ciento (10%) del valor incluido en la oferta y por una vigencia de 60 días calendario contados

a partir de la fecha límite de presentación de la propuesta.

En caso de prórroga del plazo de la presente invitación pública, se deberá ampliar la garantía por el

período de la prórroga si la vigencia inicial no cubre este nuevo término, si así lo acepta el proponente.

En caso de que la garantía sea con póliza de seguros, los certificados que se expidan con ocasión

de las modificaciones o ampliaciones introducidas a los términos de referencia, deberán ser

expedidos por la misma aseguradora que expidió la póliza inicial.

Salvo fuerza mayor o caso fortuito debidamente comprobados, si el proponente seleccionado no

cumpliere las condiciones y obligaciones establecidas en esta invitación pública y en especial la de

suscribir oportunamente el contrato, contribuir a la legalización del mismo dentro de los términos

señalados o a mantener lo ofrecido en su propuesta, la garantía de seriedad se hará efectiva a

favor de MEDIMAS EPS sin perjuicio de que ésta pueda recurrir a las demás acciones civiles y

penales que puedan ser instauradas.

EL CONTRATISTA, garantizará el cumplimiento de las de las obligaciones surgidas de la suscripción

del contrato con ocasión de éste, y se obliga a obtener y entregar a MEDIMAS EPS una póliza,

expedida a favor de particulares por una compañía de seguros legalmente establecida en Colombia y

autorizada para el efecto, cuyo beneficiario sea MEDIMAS EPS, que contenga:

Cumplimiento por un período igual a la duración del contrato y cuatro (4) meses más por un valor del diez por ciento (10%) del valor del contrato.

Pago de salarios y prestaciones sociales por un período igual a la duración del contrato y tres (3) años más, y por un valor del cinco por ciento (5%) del valor del contrato.

PÓLIZA DE RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL, donde MEDIMAS EPS junto con EL CONTRATISTA sea la parte asegurada de la póliza, por un periodo igual a la duración del contrato y seis (6) meses más, y por un valor del veinte por ciento (20%) del valor del contrato.

pág. 36

EL CONTRATISTA se obliga a adicionar el valor de las garantías o ampliar su vigencia, cuando de

cualquier forma se incremente el valor o el plazo del contrato, así como a reponerlas cuando sean

afectadas por siniestros. Así mismo deberá entregar junto con la póliza el recibo de pago de la prima

y las condiciones generales de la misma.

Atendiendo a la independencia y autonomía en la prestación de los servicios de EL CONTRATISTA,

las actividades que en tal calidad realice, no se generará ninguna relación de carácter laboral con

MEDIMAS EPS. En lo que respecta a los contratos laborales y demás obligaciones derivadas del

Sistema General de Seguridad Social, será el CONTRATISTA el que instruirá las condiciones de

tiempo, modo y lugar para la celebración y ejecución de los contratos laborales de sus trabajadores y

por ende el CONTRATISTA será responsable de las obligaciones laborales que surjan en virtud de

dichos contratos.

EL CONTRATISTA se obliga a mantener indemne a MEDIMAS EPS frente a las eventuales

contingencias judiciales que se presenten como consecuencia directa de las gestiones adelantadas

por el CONTRATISTA en virtud del presente contrato y que no se deriven de su culpa.

EL CONTRATISTA indemnizará a MEDIMAS EPS por las condenas de última instancia derivadas de

los procesos o reclamaciones judiciales, administrativas, laborales y de cualquier otra naturaleza que

sean presentadas en contra de MEDIMAS EPS derivadas directamente de la ejecución del presente

contrato y que no sean causadas por su culpa y se obligan a salir en su defensa por reclamaciones,

multas o demandas judiciales interpuestas por entidades públicas o privadas, cualquiera sea su causa,

efecto, objeto, índole, naturaleza, o esencia, que no se originen por culpa de MEDIMAS EPS

EL CONTRATISTA deberá ampliar la garantía exigida, con relación a la vigencia de sus amparos, de

llegar a ser necesario a juicio de MEDIMAS EPS

12. CONDICIONES CONTRACTUALES

12.1. CONTRATO A SUSCRIBIR

Prestación de Servicios.

12.2. DURACIÓN DEL CONTRATO

Doce (12) meses contados a partir de la suscripción del acta de inicio

12.3. CAUSALES DE TERMINACIÓN DEL CONTRATO

El incumplimiento de cualquiera de las obligaciones del contrato, por parte de MEDIMAS EPS o por parte de EL CONTRATISTA.

El mutuo acuerdo entre las partes, el cual deberá constar por escrito debidamente suscrito. Unilateralmente por MEDIMAS EPS, durante la vigencia inicial del contrato o de sus prórrogas,

cuando circunstancias extraordinarias, imprevistas o imprevisibles posteriores a la celebración del contrato alteren o agraven la prestación del futuro cumplimiento a cargo de MEDIMAS

pág. 37

EPS, de manera que el contrato le resulte oneroso. En este evento, las partes entienden que existe justa causa y, en consecuencia, no habrá lugar al pago de indemnización alguna por parte de MEDIMAS EPS. Para efectos de la terminación del contrato, MEDIMAS EPS notificará dicha decisión a EL CONTRATISTA mediante comunicación escrita, en físico o por correo electrónico, con una antelación no inferior a treinta (30) días calendario a la fecha de terminación.

Unilateralmente por MEDIMAS EPS, durante la vigencia inicial del contrato o de sus prórrogas, cuando surjan circunstancias financieras, administrativas o presupuestales que hagan innecesario o impidan la continuidad del contrato. Esta forma de terminación del contrato no genera una indemnización a favor del CONTRATISTA y a cargo de MEDIMAS EPS. Para efectos de la terminación del contrato, MEDIMAS EPS notificará dicha decisión a EL CONTRATISTA mediante comunicación escrita, en físico o por correo electrónico, con una antelación no inferior a treinta (30) días calendario a la fecha de terminación deseada.

Unilateralmente por MEDIMAS EPS, durante la vigencia inicial del Contrato o de sus prórrogas. Para ello, le anunciará a EL CONTRATISTA mediante comunicación escrita con una antelación no menor de treinta (30) días calendario a la fecha de terminación deseada. Esta forma de terminación de Contrato, no genera indemnización a favor o a cargo de MEDIMAS EPS.

MEDIMAS EPS queda expresamente autorizada, para dar por terminado el presente Contrato por decisión unilateral, si como consecuencia de una investigación administrativa interna, judicial o adelantada por un ente de vigilancia y control, resultare implicado EL CONTRATISTA en actos que afecten el Código de Buen Gobierno, la transparencia, la buena fe y/o lealtad contractual o la confianza legítima de las partes. MEDIMAS EPS notificará en este caso a EL CONTRATISTA las razones para terminar el Contrato, para que a su vez efectúe las explicaciones pertinentes, dentro de los quince (15) días siguientes al recibo de la comunicación, transcurridos los cuales, MEDIMAS EPS, le notificará su decisión final. En el evento que la decisión tomada sea de terminación unilateral del Contrato, la comunicación escrita se efectuará con una antelación no menor de treinta (30) días calendario a la fecha de terminación definida por MEDIMAS EPS. La notificación de la terminación unilateral del Contrato en este evento, no podrá exceder los 15 días hábiles siguientes a la comunicación de los hallazgos o de la respuesta a los mismos, según sea el caso. Esta forma de terminación de contrato no genera obligación indemnizatoria a cargo de MEDIMAS EPS y a favor de EL CONTRATISTA.

Por no constituir y aportar las pólizas indicadas en el contrato y en los términos indicados en el mismo.

Por sentencia judicial o acto jurídico de igual efecto que así lo determine. Por decisión o disposición gubernamental y/o de autoridad competente. Por las demás que establezca la ley o el presente contrato. Como consecuencia de la terminación del presente Contrato, por cualquiera de las causales

indicadas en ésta cláusula, se procederá a su liquidación.

Sin perjuicio de las cláusulas y condiciones pactadas en los presentes términos la entidad también

consagrará en el contrato, entre otras las siguientes cláusulas: cláusula penal pecuniaria como

pág. 38

estimación anticipada y parcial de los perjuicios que se causen a MEDIMAS EPS por razón del

incumplimiento, total o parcial, del contrato por parte de EL CONTRATISTA, [las multas o apremios

para el cumplimiento en el evento que EL CONTRATISTA, retrase el cumplimiento de sus

obligaciones], terminación unilateral del contrato, secreto o reserva profesional, cláusula

compromisoria, liquidación, pago de impuestos, entre otras.

13. ANEXO 1. AUDITORIA DE CONCURRENCIA Y DE LOS CONTRATOS DE PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

13.1. AUDITORIA PROGRAMAS DE SALUD (Alto Costo)

13.1.1. Seguimiento a cohortes y Programas Especiales (Programas de Salud)

13.1.1.1. Objeto:

Adelantar la evaluación, control y seguimiento de la prestación del servicio en la red, mediante

procesos de auditoría concurrente hospitalaria y ambulatoria, de Programas Especiales (Programas

de Salud), dando cumplimiento al marco normativo y las necesidades de la EPS. Lo anterior con el fin

de garantizar altos estándares de calidad en los servicios prestados y racionalizar los costos por

medio de la intervención de los diferentes atributos de calidad (pertinencia, accesibilidad, continuidad,

oportunidad y seguridad).

13.1.1.2. Norma:

Dando cumplimiento a la normatividad vigente y políticas de vigilancia en salud pública, según lo

requerido en la Ley 1438 de 2011: Artículo 108. Indicadores en salud. El Ministerio de Salud y

Protección Social deberá establecer indicadores de salud tales como indicadores centinela y

trazadores, así como indicadores administrativos que den cuenta del desempeño de las direcciones

territoriales de salud, Entidades Promotoras de Salud, Administradoras de Riesgos Profesionales y de

las Instituciones Prestadoras de Salud, con el fin de que los ciudadanos puedan contar con información

objetiva que permita reducir las asimetrías de información y garantizar al usuario su derecho a la libre

elección de los prestadores de servidos y aseguradores.

De igual forma el Ministerio de Salud y Protección Social en la Resolución 0256 de 2017 dicta

disposiciones en relación con el Sistema de Información para la Calidad y se establecen los

indicadores para el monitoreo de la calidad en salud.

Siendo competencia del Ministerio de Salud y Protección Social, determinar las enfermedades

ruinosas y catastróficas -alto costo- y las enfermedades de interés en salud pública directamente

relacionadas con el alto costo, bajo el Decreto 2699 de 2007, en su artículo primero creó la "Cuenta

de Alto Costo”, para efectos de que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) de ambos regímenes y

las Entidades Obligadas a Compensar (EOC) procedan a operar la denominada cuenta de alto costo.

pág. 39

13.1.2. Descripción de los servicios:

13.1.2.1. Proceso implementado para auditoria en la Gerencia Programas de Salud

Durante el año 2015, desde el área de Programas de Salud se fortaleció la gestión de la información,

la identificación y el seguimiento a los indicadores de las enfermedades priorizadas, evidenciado en

los reportes entregados a la Cuenta de Alto Costo – CAC y adelantando las auditorias respectivas por

esta entidad.

En este sentido, se identificaron y caracterizaron las cohortes relacionadas con estas enfermedades

priorizadas, con el propósito de mantenerlas actualizadas y establecer acciones de mejora acorde con

la evolución y resultados en la gestión de las mismas.

Las Enfermedades priorizadas son: Trastornos de la coagulación, Cáncer, VIH/SIDA, Fibrosis

Quística, Enfermedad Renal Crónica-ERC: Precursoras Hipertensión y Diabetes, Terapia de

Reemplazo Renal y Trasplantes.

13.1.3. Obligaciones del Contratista:

13.1.3.1. Obligaciones Generales

1. Auditoria de Programas Especiales (Programas de Salud):

Para dar cumplimiento con la normatividad vigente y requerimientos de los entes de control, los

lineamientos para la auditoría de Programas deben centralizarse en los siguientes servicios a seguir

por parte de la firma respectiva:

Evaluar el cumplimiento de los contratos relacionados con las IPS que prestan servicios a la EPS y específicamente, la ejecución del anexo técnico por parte de las mismas y que atienden pacientes de Programas Especiales (Programas de Salud).

Auditar las historias clínicas en las IPS que atienden pacientes con programas especiales (Programas de Salud).

Realizar seguimiento al cumplimiento de la gestión y reporte de Cuenta de Alto Costo CAC por parte de las IPS que atienden pacientes con programas especiales (Programas de Salud).

Realizar el reporte de los costos de atención de los pacientes correspondientes a cohortes priorizadas y por IPS, por Regional y a nivel Nacional, incluyendo la información global y la individual de los pacientes más costosos.

Por lo anterior, al realizar visita a las IPS que atienden pacientes de programas especiales,

para cada una de las patologías priorizadas por la EPS (VIH, Cáncer, Enfermedad Renal

pág. 40

Crónica y sus precursoras, Hemofilia, Artritis, Fibrosis Quística) y con el fin de establecer

condiciones de prestación de los servicios, es importante dar cumplimiento a las siguientes

actividades:

Realizar verificación de las condiciones de habilitación en los diferentes servicios en donde se desarrollan Programas especiales.

Evaluar el seguimiento a las cohortes en la IPS y su correlación con las bases de datos de la EPS

Nivel de confianza: >= 95% Margen de error: <= 10% Probabilidad de éxito: 90%

La muestra se seleccionará aplicando una de las siguientes técnicas:

Aleatorio uniforme Aleatorio sistemático

Identificar y realizar seguimiento a los pacientes hospitalizados que se encuentran incluidos en cohortes priorizadas por Programas especiales.

Realizar el direccionamiento de los pacientes con enfermedades priorizadas al programa e IPS correspondiente, con el debido plan de egreso instaurado y procurando de esta manera, garantizar la continuidad de atención.

Identificar y realizar seguimiento a pacientes de programas, en el ámbito de atención domiciliaria.

Realizar la auditoria de las cuentas médicas presentadas por IPS para la atención de programas con énfasis en:

Verificación de cumplimiento de los servicios incluidos en los paquetes o conjuntos de atención y que estén debidamente facturados. Tener en cuenta estas inclusiones frente a servicios facturados por fuera de los mismos.

Identificación de los pacientes con mayor costo de atención, IPS con mayor facturación y la relación con los programas establecidos y las enfermedades de alto costo establecidos por normatividad vigente.

13.1.4. Productos del contrato relacionados con Programas Especiales (Programas de Salud)

Presentar los informes en forma impresa y en medio magnético, por programa, discriminando IPS, servicio y diferenciando lo regional y nacional, definido en las obligaciones del contrato de acuerdo con las especificaciones señaladas por MEDIMAS EPS, para Programas Especiales (Programas de Salud).

pág. 41

Informes de gestión por períodos mensuales, los cuales, entre otras cosas, deben incluir análisis cuantitativos y cualitativos del comportamiento y tendencias de las cuentas médicas presentadas por los prestadores de MEDIMAS EPS, tramitadas por el contratista en el respectivo período, así como estudios de caso, elaboración de distintos escenarios y sensibilidades, a fin de identificar en forma anticipada la ocurrencia de eventos extraordinarios que puedan impactar la operación de la auditoría y sus resultados y la estabilidad financiera.

Presentar a MEDIMAS EPS las alertas, observaciones y recomendaciones correspondientes, cuando a ello haya lugar, generadas a partir de los resultados obtenidos.

El informe mensual debe ser presentado dentro de los primeros diez (10) días calendario del mes siguiente al período reportado. La estructura de los informes y en general las especificaciones en caso de requerirse, podrán ajustarse de acuerdo con las instrucciones del MEDIMAS EPS.

Revisar y proponer cuando se requiera los ajustes a los manuales, procesos y procedimientos relacionados con el objeto y las obligaciones del contrato, de conformidad con el marco normativo vigente, los lineamientos y las instrucciones impartidas por MEDIMAS EPS.

Montaje del reporte y auditoria de acuerdo al calendario dispuesto por la CAC.

pág. 42

13.2. AUDITORÍA POBLACIÓN SANA (PYP Y SALUD ORAL)

13.2.1. Objeto de la auditoría de PyP

Adelantar la evaluación, control y seguimiento de la prestación del servicio en la red, mediante

procesos de auditoría concurrente hospitalaria y ambulatoria, de programas de promoción y

prevención y salud oral, dando cumplimiento al marco normativo y a las necesidades de la EPS. Lo

anterior con el fin de garantizar altos estándares de calidad en los servicios prestados y racionalizar

los costos por medio de la intervención de los diferentes atributos de calidad (pertinencia,

accesibilidad, continuidad, oportunidad y seguridad), que incluya las actividades de Protección

Específica y Detección Temprana

13.2.2. Descripción de los servicios

Ejecución de los programas de Protección específica , Detección Temprana y sus procesos,

implementación y desarrollo de procesos de Vigilancia en Salud Pública, operación del SIVIGILA,

resultados obtenidos por la IPS en indicadores trazadores para las acciones de Protección específica

y Detección Temprana.

13.2.3. Obligaciones del contratista: Realizar auditoría al 100% de la muestra de historias clínicas de cada programa, priorizadas

con la EPS. Realizar auditoría al 100% de la muestra de las cohortes priorizadas con seguimiento y

definidas por la EPS. Contar con un software a cualquier título y específico de Promoción y Prevención que de

acuerdo a la normatividad vigente, requerimientos por entes de control y parámetros establecidos con la EPS, pueda efectuar auditoria, cruces, validaciones, conteos, generar listados específicos de acuerdo a los requerimientos y datos y/o análisis de ejecución y financieros de las actividades de promoción y prevención.

Dar cumplimiento a los cronogramas previstos para la realización de la auditoría de Promoción y Prevención a los diferentes prestadores de MEDIMAS EPS, los cuales serán concertados con la EPS, garantizando la gestión oportuna del gasto y la autorización oportuna del giro de los recursos por parte de MEDIMAS EPS. Estos cronogramas deben elaborarse y ejecutarse teniendo en cuenta las necesidades de servicio definidas por MEDIMAS EPS y dando estricto cumplimiento a la normativa vigente y aplicable.

Realizar la evaluación y gestión de la respuesta a las no conformidades presentadas por las IPS en el proceso de auditoría de Promoción y Prevención.

Cumplir los Indicadores de Gestión de promoción y prevención que determine MEDIMAS EPS y que estén enmarcados en el contrato, reportar sus resultados en los informes mensuales de gestión.

Elaborar y ejecutar los planes de mejoramiento y las acciones correctivas necesarias para subsanar observaciones efectuadas por MEDIMAS EPS, el supervisor del contrato, las firmas

pág. 43

de auditoría de MEDIMAS EPS o los organismos de control, reportando cuando lo requieran, los avances alcanzados y el mejoramiento en el cumplimiento de los indicadores de gestión. Dichos planes deberán contar con la debida aprobación de MEDIMAS EPS

Presentar mensualmente a la Coordinación Nacional de Auditoria de PyP y a los profesionales de PYP departamentales, los cronogramas de visitas de auditoria para cada IPS.

Garantizar la implementación, cargue y evaluación de resultados de Resolución 4505 y RIPS, el cual debe realizarse de manera mensual.

Conocer, implementar y supervisar el cumplimiento de las estimaciones de las actividades de protección específica y detección temprana en la red de prestación de servicios.

13.2.4. Obligaciones Generales Salud Oral Realizar la evaluación y gestión de la respuesta a las no conformidades presentadas por las

IPS en el proceso de auditoría de Salud Oral. Cumplir los Indicadores de Gestión de Salud Oral que determine MEDIMAS EPS y que estén

enmarcados en el contrato, reportar sus resultados en los informes mensuales de gestión. Presentar mensualmente a la Dirección de Salud Oral, los cronogramas de visitas de auditoria

para cada IPS.. 13.2.5. Productos del Contrato:

INFORME A IPS: Luego de la visita y en un tiempo no mayor a 5 días calendario, se debe hacer entrega del informe de la visita a la IPS con copia al profesional del Departamento.

INFORMES REGIONALES: De manera mensual y en un tiempo no mayor a 10 días calendario, se debe realizar un informe consolidado de los hallazgos en el Departamento, el cual debe ir con todos los soportes de las visitas realizadas (actas, fichas, matrices, listas de chequeo, etc.). Para la entrega de este informe es necesario realizar una reunión formal de socialización del mismo, con acta soportando dicha reunión.

INFORME NACIONAL: De manera mensual y en un tiempo no mayor a 10 días calendario, se debe realizar un informe consolidado Nacional, el cual se entregara a nivel Nacional con reunión para entrega del mismo.

APOYO GESTION DEL RIESGO: Informes del apoyo a gestión del riesgo que se realice a la EPS

pág. 44

13.3. AUDITORIA PRESTACIÓN A CÁPITA Y MODELO DE ATENCIÓN

13.3.1. Descripción del objeto a contratar

Realizar una auditoría de calidad, integral y oportuna a los servicios y/o IPS que se contratan en los

diferentes departamentos bajo la modalidad de cápita y modelo de atención.

Ejecutar la auditoría ambulatoria para seguimiento y control de la prestación en IPS cápita o UEPA,

IPS de modelo de atención tanto en lo administrativo como asistencial verificando a través de las

metodologías que más se ajusten al objetivo de evaluación.

Realizar la verificación y seguimiento al cumplimiento y a la ejecución del proceso de atención

ambulatorio, a través de una evaluación sistemática y objetiva que permita identificar las diversas

situaciones que afecten la prestación del servicio a los afiliados.

13.3.2. Descripción de los servicios para la auditoria prestación a cápita y modelo de atención

En desarrollo del objeto, el Contratista deberá realizar la auditoría de calidad, técnica y financiera de

las IPS con contrato de cápita y modelo de atención.

Debe tener en cuenta la definición y priorización de los criterios para la ejecución de la auditoria

ambulatoria y las necesidades a reportar sobre los hallazgos encontrados. El Auditor es la presencia

de la EPS en las IPS y los hallazgos clínicos o de procesos son insumo para la gestión de las distintas

áreas de la Vicepresidencia de Salud.

13.3.3. OBLIGACIONES DEL CONTRATISTA Realizar seguimiento al cumplimiento del modelo de atención y de prestación en las IPS de

cápita. Contar con un software a cualquier título, que facilite el registro y entrega de informes que

evidencien las auditorías y resultados realizados para cápita y modelo de atención; así como también que facilite generar datos de orden normativo o que requiera la EPS para sus análisis y conclusiones: validaciones, conteos, generar listados específicos de acuerdo a los requerimientos, datos y/o análisis de ejecución y financieros de las actividades de prestación, entre otros.

Dar cumplimiento a los cronogramas previstos para la realización de la auditoría de cápita y/o modelo de atención los cuales serán concertados con la EPS garantizando la gestión oportuna del gasto. Estos cronogramas deben elaborarse y ejecutarse teniendo en cuenta las necesidades del servicio definidas por MEDIMAS EPS y dando estricto cumplimiento a la normativa vigente y aplicable.

Realizar la evaluación y gestión de la respuesta a las no conformidades presentadas por las IPS en el proceso de auditoría de prestación.

pág. 45

Adelantar las auditorías adicionales y específicas que solicite MEDIMAS EPS que se requieran para determinar la consistencia y pertinencia del reconocimiento y pago de las cuentas de cápita y modelo de atención presentadas por los diferentes prestadores de MEDIMAS EPS.

Cumplir los Indicadores de Gestión del modelo de atención y capitas que determine MEDIMAS EPS y que estén enmarcados en el contrato, reportar sus resultados en los informes mensuales de gestión.

13.3.4. Obligaciones de Auditoría Específica Las auditorías específicas para evaluar la prestación deberán contar con un personal de perfil idóneo

y relacionado con el concepto a evaluar, teniendo en cuenta conocimientos técnicos, administrativos

o financieros relacionados con la prestación y contratación de IPS de modalidad cápita o modelos de

atención. Para ello, el auditor deberá tener en cuenta entre otros:

13.3.5. CRITERIOS A EVALUAR IPS CAPITAS El contrato de cápita busca la prestación en las IPS primarias respecto a medicina general, odontología

básica y promoción y prevención.

Desde la prestación es esencial evaluar en procesos de auditoría lo siguiente

13.3.6. ACCESO Y CALIDAD Establecer si las IPS facilitan el primer acceso básico a los servicios puerta de entrada y adicional si

cumple con la gestión del riesgo para controlar el estado de salud de la población afiliada. Por ende,

algunos de los criterios y procesos que serán incluidos durante las auditorías son:

Capacidad instalada. Confirmar el recurso humano y de infraestructura acorde a la población asignada que facilite la atención en los tiempos y estándares normativos y/o contractualmente establecidos.

Recurso humano. Talento humano requerido para la prestación de servicios acorde a lo contratado, conocimiento de los procesos, procedimientos de capacitación, vinculación, cumplimiento de perfiles, horas esperadas, entre otros.

Agendas. Proceso de planeación, creación de agendas, asignación, reprogramación, cancelación, reasignación. Manejo de los diferentes tipos de citas requeridas: primera vez, control, no programada, entre otros. Esto para establecer si se facilita el acceso a los servicios que hacen parte del contrato cumpliendo además los estándares y lineamientos normativos y contractuales.

Atención al afiliado. Mecanismos de comunicación presencial, virtuales y telefónicos para que los afiliados puedan acceder a citas e información necesaria para su proceso de atención. Se tendrá en cuenta igualmente la capacidad instalada en recurso humano e infraestructura acorde con la demanda de la población asignada, así como los estándares mínimos esperados.

Procesos de recepción en IPS. Procedimientos iniciales operativos y administrativos en IPS para facilitar el ingreso de los afiliados a los servicios contratados. Se validará entre otros: atención presencial, caja, autorizaciones, servicio al cliente, coordinación administrativa, coordinación médica, orientación y direccionamiento hacia el interior de la IPS y hacia la EPS u otros servicios dentro de la ruta de atención.

pág. 46

Indicadores. Los que serán de insumo para validación de este componente en acceso y calidad son:

Oportunidad de medicina general. Cumplimiento normativo y de promesa de servicio de la EPS. Acciones de mejora, procedimiento para su cumplimiento.

Oportunidad de odontología. Cumplimiento normativo y de promesa de servicio de la EPS. Acciones de mejora, procedimiento para su cumplimiento.

PQRS. Procedimiento para recepción, respuesta y acciones de mejoramiento a partir de las quejas y reclamos instaurados por afiliados. En las quejas no solo se tendrán en cuenta por oportunidad, sino aquellas relacionadas con procesos de prestación que involucra relacionamiento del personal con los usuarios, inconformidad por tratamientos, entre otros.

13.3.7. RUTA DE ATENCIÓN: Verificar que no existan barreras de acceso y se esté llevando un proceso de atención adecuado al

interior de la IPS y en el relacionamiento con otras para la continuidad e integralidad de la atención.

Por lo tanto, algunos de los criterios y procesos a tener en cuenta son:

Proceso de atención en IPS. Tiempos de atención en consultas, procedimiento de acceso a consultas de servicios contratados, uso adecuado del sistema de información y registro en historia clínica, generación de autorizaciones y ordenamientos, procedimiento de acompañamiento y orientación al afiliado para comprensión de su plan de tratamiento. Procesos de atención en cada uno de los servicios. Validando responsables, objetivos, protocolos, seguimiento a resultados, entre otros.

Procesos de referencia y contra referencia. Verificando los ordenamientos, autorizaciones, documentación clara que facilite la continuidad y articulación de los actores involucrados en el proceso de atención de la IPS. De igual manera, el manejo de casos en contra referencia dando respuesta oportuna al plan de seguimiento y manejo.

Procesos de seguimiento a casos priorizados. Mecanismos utilizados en la IPS para dar direccionamiento a usuarios que por su diagnóstico o sospecha requieran pronta atención y por ende, seguimiento para confirmar o definir plan de manejo articulado.

Procesos de articulación con otras IPS. Mecanismos que manejan las IPS para dar continuidad y facilitar que el usuario fluya en la ruta de atención esperada como por ejemplo, con servicios de urgencias, hospitalización, IPS especializadas, entre otros. Se hará especial énfasis en lo definido por la nueva política integral de atención establecida para componentes primarios y complementarios por parte del Ministerio de Salud y Protección Social en el Modelo Integral de Atención en Salud MIAS.

Indicadores de este componente. Inicialmente se validará: Remisión a especialidades. Facilita ver la demanda y necesidades de articulación con otros

prestadores para validar no solo la referencia sino la contra referencia. Indicadores de uso. Facilita ver la demanda y necesidades de articulación con otros

prestadores para validar no solo la referencia sino la contra referencia. 13.3.8. GESTIÓN DEL RIESGO: Las IPS son contratadas como puerta de acceso a los servicios básicos de medicina general,

odontología y promoción y prevención; no obstante, deben garantizar el control del estado de salud

de los afiliados asignados por lo que no solo se espera atención ante la demanda por parte de ellos

mismos, sino la búsqueda activa para que asistan a programas que prevengan la aparición de

pág. 47

patologías o la complicación de algún diagnóstico confirmado. Por lo tanto dentro de este capítulo es

importante:

Cumplimiento normativo de los programas de promoción y prevención. Cumplimiento del seguimiento a la población con diagnósticos priorizados por las cuentas de

alto costo y que tienen atención en IPS primarias como hipertensión, diabetes, artritis, entre otros.

Indicadores: Normativos de PyP según resoluciones, decretos y leyes vigentes Los de programas de precursoras definidos por norma y/o por la EPS. Articulación con campañas empresariales para la gestión de programas de promoción y

prevención cuando en el contrato esté estipulada. 13.3.9. CRITERIOS A EVALUAR DEL MODELO Aunque son IPS primarias de atención que además de prestar servicios de cápita o primer nivel,

también han sido contratadas para implementar estrategias definidas por la EPS dentro del nuevo

modelo de atención.

La contratación implica el cumplimiento no solo de un recurso humano requerido sino la

implementación de los procesos operativos definidos para el nuevo modelo de atención, lo que quedó

establecido en las minutas contractuales. Por lo tanto, la auditoría será enfocada a verificar que den

cumplimiento a esos lineamientos, procedimientos operativos y de resultados en cada uno de los

componentes que implique el nuevo modelo de atención.

A todas las IPS del modelo debe aplicarse la auditoría establecida para IPS de cápita porque es el

acceso inicial, es decir debe tenerse en cuenta:

13.3.10. ACCESO Y CALIDAD: Establecer si las IPS facilitan el primer acceso básico a los servicios puerta de entrada y adicional si

cumple con la gestión del riesgo para controlar el estado de salud de la población afiliada. Por ende,

algunos de los criterios y procesos que serán incluidos durante las auditorías son:

Capacidad instalada. Confirmar el recurso humano y de infraestructura acorde a la población asignada que facilite la atención en los tiempos y estándares normativos y/o contractualmente establecidos.

Recurso humano. Talento humano requerido para la prestación de servicios acorde a lo contratado, conocimiento de los procesos, procedimientos de capacitación, vinculación, cumplimiento de perfiles, horas esperadas, entre otros.

Agendas. Proceso de planeación, creación de agendas, asignación, reprogramación, cancelación, reasignación. Manejo de los diferentes tipos de citas requeridas: primera vez, control, no programada, entre otros. Esto para establecer si se facilita el acceso a los servicios que hacen parte del contrato cumpliendo además los estándares y lineamientos normativos y contractuales.

Atención al afiliado. Mecanismos de comunicación presencial, virtuales y telefónicos para que los afiliados puedan acceder a citas e información necesaria para su proceso de atención. Se tendrá en cuenta igualmente la capacidad instalada en recurso humano e infraestructura

pág. 48

acorde con la demanda de la población asignada, así como los estándares mínimos esperados.

Procesos de recepción en IPS. Procedimientos iniciales operativos y administrativos en IPS para facilitar el ingreso de los afiliados a los servicios contratados. Se validará entre otros: atención presencial, caja, autorizaciones, servicio al cliente, coordinación administrativa, coordinación médica, orientación y direccionamiento hacia el interior de la IPS y hacia la EPS u otros servicios dentro de la ruta de atención.

Indicadores. Los que serán de insumo para validación de este componente en acceso y calidad son:

Oportunidad de medicina general. Cumplimiento normativo y de promesa de servicio de la EPS. Acciones de mejora, procedimiento para su cumplimiento.

Oportunidad de odontología. Cumplimiento normativo y de promesa de servicio de la EPS. Acciones de mejora, procedimiento para su cumplimiento.

PQRS. Procedimiento para recepción, respuesta y acciones de mejoramiento a partir de las quejas y reclamos instaurados por afiliados. En las quejas no solo se tendrán en cuenta por oportunidad, sino aquellas relacionadas con procesos de prestación que involucra relacionamiento del personal con los usuarios, inconformidad por tratamientos, entre otros.

13.3.11. MEDICINA FAMILIAR Y ESPECIALISTA CONSULTOR: Se evalúa el bloque de medicina familiar y especialista consultor desde la consulta asistida y desde

el proceso de seguimiento.

Recurso humano vinculado tanto en cantidad como en horas Cumplimiento de perfil acorde a lo esperado en modelo confirmando títulos y conocimiento

sobre los procesos, funciones y ejecución de las mismas. Procedimiento de atención con base en la consulta asistida, horarios de atención, uso de los

módulos en sistema y otros registros para el seguimiento a casos. Acciones complementarias de los especialistas consultores para la gestión clínica y gestión

del riesgo. Manejo de indicadores, seguimientos, acciones de mejora, articulación con médicos generales, mesas de trabajo de análisis de caso, apoyo a otros profesionales de la IPS diferente a médicos generales, articulación con otros proyectos de la IPS o de la EPS para el logro de los objetivos del modelo, entre otros.

Procesos de gestión del conocimiento. Procesos de capacitación, asistencia, socialización de temas, evaluación y aplicación durante la atención de los afiliados.

Indicadores. Se valida que los especialistas no solo conozcan sino gestionen para el impacto positivo en salud de la población asignada a la IPS. Algunos indicadores a tener en cuenta:

Remisión a especialidades Casos priorizados en seguimiento Hospitalización Los especialistas deberán conocer los indicadores de programas según las cohortes

para evaluar lo que impacta en la gestión del riesgo para su intervención. Seguimiento a casos. Verificar el proceso de seguimiento con apoyo de gestores, a casos

identificados como priorizados por su riesgo en salud. Se valida la integración del equipo al interior de la IPS y hacia la EPS para dar continuidad y que retorne nuevamente al seguimiento

pág. 49

por médicos tratantes cuando sea requerido. Es importante evaluar que la IPS asume su papel dentro de la ruta crítica de atención.

13.3.12. PROGRAMA DE CRÓNICOS: Adicional a lo normativo, desde el modelo de atención se busca que las IPS instauren acciones que

faciliten el manejo particular con los usuarios que cuentan con un diagnóstico de crónicos como por

ejemplo, hipertensión, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), artritis, y todo

aquel que vaya priorizando la EPS.

Recurso exclusivo para la atención de esta población y con agendas específicas en tiempo. Conocimiento de las guías de atención adoptadas por la EPS para esta población.

Proceso de agendamiento acorde a las necesidades de seguimiento y control, diferenciando. Proceso de atención exclusivo con rutas definidas al interior de las IPS que faciliten el

seguimiento y control de su patología por parte de médicos generales, gestores (personal de enfermería), especialistas consultores, disciplinas complementarias (nutrición, psicología).

Articulación con otros bloques y estrategias de gestión del riesgo como los programas de promoción y prevención, SIGOA (Sistema integrado de gestión orientado al autocuidado) especialmente cuando hay pos hospitalizaciones.

Proceso de liderazgo por médicos generales. Seguimiento por cohorte al grupo asignado, teniendo en cuenta indicadores y acciones de integración con el equipo de trabajo interdisciplinario para el impacto positivo en salud.

Proceso de seguimiento y control realizado por los gestores (grupo de enfermería) para la adherencia a guías de atención.

Proceso de seguimiento y control realizado por nutrición y psicología para la adherencia a guías de atención de crónicos. Con estos perfiles también se evalúa su articulación para manejo de casos priorizados en la IPS con otros diagnósticos diferente a crónicos que requieran un particular concepto o apoyo en el plan de gestión del riesgo.

Generación de acciones y estrategias al interior de la IPS para la gestión del riesgo de esta población buscando alcanzar los objetivos y resultados en salud.

Indicadores. Los definidos por la Gerencia de Programas de Salud de la EPS relacionados con

adherencia a guías, seguimiento y control a través de metas terapéuticas entre otros. Hospitalización, re hospitalizaciones.

13.3.13. SIGOA (Sistema integrado orientado al autocuidado): Es un grupo dentro de las IPS que tienen como fin hacer seguimiento a los pacientes con egresos

hospitalarios (hospitalización general, unidad de cuidado intensivo o urgencias) con el fin de lograr

continuidad en la atención e intervención oportuna de riesgos que eviten un nuevo evento de

hospitalización.

Recurso humano exclusivo para este seguimiento tanto de gestores (enfermería) como trabajo social. En cantidad y horas requeridas.

Verificación de funciones y proceso de seguimiento con pacientes diferenciando lo ejecutado por el gestor jefe, el auxiliar y trabajo social.

pág. 50

Registros de la gestión no solo con derivación a otros perfiles al interior, sino las acciones propias de educación hacia el autocuidado, seguimiento a tratamientos, comprensión por parte de los pacientes de los planes de manejo, entre otros, que impacten los riesgos identificados para la no adherencia o posibles re hospitalizaciones.

Articulación con equipos de trabajo al interior de la IPS, con la EPS y con otros actores del proceso de atención para dar continuidad e integralidad en los planes de manejo y tratamiento.

Acciones de mejora desde la IPS para los procesos de atención o programas instaurados a partir de los hallazgos en la gestión de SIGOA.

Articulación con IPS hospitalarias y otros proyectos de la EPS que requieran el enlace Manejo de seguimiento extramural cuando los casos lo ameritan. Verificar el procedimiento

interno para el logro de esta actividad.

Como base fundamental a tener en cuenta en las auditorías de modelo de atención, se encuentran los

pilares relacionados con:

Autocuidado y autogestión porque busca implementar de manera permanente estrategias de

comunicación, de gestión del conocimiento y de gestión del riesgo hacia y con el afiliado para que

conozca sus riesgos de enfermar y sea un actor importante para el control de su estado de salud. Esto

debe reflejarse no solo con los usuarios sino también con sus familias.

Contactos necesarios y efectivos hace referencia a las estrategias enfocadas a lograr mayor liderazgo

del equipo de profesionales de la IPS básica para que sean los principales interlocutores con los

afiliados, gestionando de manera eficiente y oportuna con la asesoría del equipo de consultores

especialistas los riesgos en salud y logrando en menor tiempo y con menos tramites la resolución que

el afiliado requiera. Se espera disminuir barreras de acceso por tiempos, por fallas en comunicación,

por falta de conocimiento, entre otros.

El pilar de trabajo integrado multidisciplinario, enfocado en que todos los actores independientemente

de su perfil, actúen frente a lo esperado para la salud y el bienestar, pero con una mirada integral y

fortaleciendo las decisiones en equipo interdisciplinario para la gestión clínica y gestión del riesgo

teniendo en cuenta lo que los distintos profesionales han realizado para la salud del afiliado. Es así

como desde los profesionales y personal médico, se requiere que identifiquen de manera oportuna los

riesgos de salud que facilite la toma eficiente de decisiones clínicas para el manejo de los diagnósticos

y por ende de tratamientos ajustados a la realidad y necesidades de salud, evitando generar altos

remisiones u ordenamientos que no llevan a una pronta conclusión y que por lo contrario, hacen que

el afiliado esté inmerso en una ruta de trámites excesivos sin pronta o nula solución a su dificultad en

salud. Seguido de unas acciones desde los mismos afiliados para la autogestión y autocuidado en

beneficio de su salud. De igual manera, se espera mayor articulación al interior de la IPS de los actores

evitando re procesos y por ende, hacia fuera con otros prestadores y con la EPS.

Tecnología y comunicación porque el modelo busca apoyarse en las nuevas tecnologías de

información y comunicación no solo para fortalecer la gestión médica durante los procesos de atención

y acceso a servicios, sino como herramientas esenciales para la gestión del conocimiento, de la

pág. 51

interacción con el afiliado para la autogestión, el autocuidado y por supuesto, para favorecer el acceso

a especialidades que por su relación oferta demanda, podrían ser manejadas desde interconsultas o

asesorías con acceso remoto que permitan solucionar de manera eficiente y efectiva las necesidades

de salud de los afiliados. Se evalúa cómo las IPS se apoyan en la tecnología para fortalecer no solo

procesos de atención sino de educación, seguimiento y comunicación.

13.3.14. ARTICULACIÓN DE LA UEPAS CON OTROS PROYECTOS DEL MODELO: Con las UEPA es esencial verificar cómo implementan acciones complementarias y que estén

relacionadas con el nuevo modelo de atención. Entre estas se encuentran:

Orientación médica telefónica. Proceso de articulación con el proyecto de orientación médica telefónica dando prelación a la población menor de 6 años, mayor de 60 y gestantes facilitando el acceso a citas no programadas, continuidad de la atención, ingreso a seguimiento del riesgo identificado.

Seguimiento a gestantes. Articulación con la EPS para el seguimiento a gestantes de alto riesgo, siguiendo lo establecido por la Gerencia de Población Sana.

Farmasegura. Implementación de las alertas y especialmente, gestión del riesgo a partir de los resultados identificados.

Índice de salud. Trabajo con la población afiliada asignada para el cambio de percepción en salud, reflejado en el bienestar con un alto énfasis en el autocuidado y autogestión. Buscar mantener la población sana en esos niveles y los que se perciben en niveles bajos, gestionar desde el alcance de salud el llevarlos a uno más alto.

Caracterización de riesgos. Estrategias para aplicar la encuesta de caracterización de riesgos con las preguntas y patologías priorizadas por la EPS y gestionar acciones con la población para evitar desenlaces en salud no esperados.

Gestión del conocimiento. Implementación de actividades de fortalecimiento del conocimiento clínico y gestión del riesgo que la EPS sugiera o establezca según los resultados evidenciados.

Cualquier otro proyecto que en el transcurso del mejoramiento se pueda incorporar para fortalecer la gestión del riesgo en salud de la población afiliada.

13.3.15. EVALUACIÓN DE DESEMPEÑO: Uno de los enfoques de las auditorías surgirá a partir de los resultados de la evaluación de desempeño.

Contractualmente las tienen estipulado 4 categorías de indicadores a evaluar: calidad, promoción y

prevención, gestión del riesgo y gestión clínica, atención de crónicos. Por lo tanto, de acuerdo a los

resultados se requerirá evaluar a las IPS en busca de determinar cuáles procesos de atención vienen

ejecutando para alcanzar los resultados, seguimiento al interior de las IPS de los indicadores

establecidos, mecanismos de mejoramiento, intervención de cada actor para el logro de los resultados

esperados.

Actualmente los contratos tienen establecidos los siguientes indicadores que pueden conllevar a

auditarlos de acuerdo a la priorización establecida por la EPS:

pág. 52

Los anteriores podrán tener variaciones según necesidades de la MEDIMAS EPS que se informarán

y se incorporarán contractualmente con las IPS que ejecutan estos servicios para la concertación de

las estrategias de auditoría que ejecutará la firma auditora.

13.4. AUDITORIA DE CUENTA MÉDICA A CÁPITA Y MODELO DE ATENCIÓN

13.4.1. CUENTA MÉDICA DE CÁPITA.

Deberá auditarse:

Desde lo técnico: Verificar los RIPS de prestación confirmando usuarios afiliados, servicios contratados, número de atenciones, comportamientos mensuales, uso de recursos, calidad de la información registrada y coherencia con la atención prestada.

Desde lo jurídico: Cumplimiento normativo en la presentación de la factura Decreto 4747 de 2007 y Ley 1438 de 2011, así como también que los servicios facturados estén habilitados con cumplimiento de la norma.

Desde lo administrativo: Confirmar que lo facturado corresponda a lo contractualmente pactado y acorde a la certificación remitida por la EPS respecto a los usuarios vigentes.

CATEGORÍA A EVALUAR INDICADOR PARA EVALUACIÓN DESEMPEÑO

Calidad percibida del afiliado respecto a su salud (Se percibe Saludable)

Tasa de quejas

Oportunidad Medicina General y Odontología

Cumplimiento de la contratación de los especialistas gestores para CESAAR y

SIGOA para CARMEN

Tutelas POS por incumplimiento en gestión de la USC

Adherencia a programas Diabetes Mellitus e Hipertensión.

Cumplimiento de meta terapéutica en el programa de Diabetes Mellitus,

hipertensión y riesgo cardiovascular.

Pacientes controlados con diagnóstico de EPOC

Tasa de hospitalización pacientes de programas crónicos

Planes de egreso hospitalario ejecutados seguimiento SIGOA

Tasa de reingreso hospitalario de pacientes que cumplen con criterios de

seguimiento por SIGOA

Capacidad resolutiva - % Referencia a especialidades

Identificación y gestión del riesgo poblacional

Cobertura vacunación niños con esquemas completos

% Inscripción de niños y niñas en el Programa de Crecimiento y Desarrollo en

los 3 primeros meses de vida

Detección temprana de Cancer de cuello uterino

Tamización con mamografía

Maternidad segura

% de población con intervención del Riesgo (Resolución 4505)

PYP

GESTION DEL RIESGO Y

GESTIÓN CLÍNICA

PROGRAMA CRÓNICOS

Calidad

pág. 53

Desde lo financiero: Cumplimiento normativo frente a impuestos, retenciones, cuotas moderadoras y copagos y todo lo relacionado con temas tributarios que le aplique acorde a su constitución legal.

Verificar glosas por incumplimientos contractuales soportando con evidencia para justificar.

Auditoría a procesos de recobro a la cápita y a los pagos globales prospectivos (PGP) por no

cumplimiento de servicios.

Verificación de servicios facturados por fuera de lo pactado contractualmente.

13.4.2. CUENTA MÉDICA DE MODELO.

Deberá auditarse:

Desde lo técnico: Verificar los RIPS de prestación confirmando usuarios afiliados, servicios contratados, número de atenciones, comportamientos mensuales, uso de recursos, calidad de la información registrada y coherencia con la atención prestada. Verificar soportes de recurso humano para la implementación de modelo, confirmando contratos, horas, tiempos, por ser parte esencial para cumplimiento contractual. Auditar registros manuales o sistematizados diferentes a RIPS que evidencien la ejecución de los procesos definidos dentro del modelo, que soporte el cobro de la factura.

Desde lo jurídico: Cumplimiento normativo en la presentación de la factura Decreto 4747 de 2007 y Ley 1438 de 2011, así como también que los servicios facturados estén habilitados con cumplimiento de la norma.

Desde lo administrativo: Confirmar que lo facturado corresponda a lo contractualmente pactado y acorde a la certificación remitida por la EPS respecto a los usuarios vigentes.

Desde lo financiero: Cumplimiento normativo frente a impuestos, retenciones, cuotas moderadoras y copagos y todo lo relacionado con temas tributarios que le aplique acorde a su constitución legal.

Verificar glosas por incumplimientos contractuales soportando con evidencia para justificar.

Auditoría el proceso de recobro a la cápita por no cumplimiento de servicios.

Verificación de servicios facturados por fuera de lo pactado contractualmente.

Verificación de glosas por evaluación de desempeño relacionado con calificación de indicadores de

resultado.

13.4.3. Productos del contrato relacionados con la auditoría de prestación para cápitas y modelo de atención.

El programa de auditoría con cronograma y recursos requeridos. Reportes de visita con su correspondiente acta, listas de verificación, soportes de evidencia

de hallazgos.

pág. 54

Planes de mejoramiento sobre los hallazgos. Informe de cierre de las auditorías que evidencie la metodología, los objetivos, hallazgos,

compromisos, conclusiones y sugerencias. En todas las visitas realizadas se debe hacer un acta, independiente de los soportes a diligenciar; todos los soportes y/o formatos a aplicar (formatos, actas, matrices, listas de chequeo, etc), serán entregados por la EPS y /o acordados con la misma.

Si alguna IPS no recibe la visita, se debe tener el soporte escrito (correo u oficio enviado por la IPS) donde la IPS refiere no recibirla.

Si no se realiza alguna visita por inconvenientes de la firma auditora, se debe informar a la IPS, a la EPS y reprogramar para el mismo mes dicha visita.

Informes sistematizados de los resultados que evidencien tendencias, análisis de resultados. Análisis de frecuencias y eventos de los servicios facturados. Reporte de verificación ce cuentas médicas de cápita y modelo con sus respectivos análisis. Los informes deben ser remitidos en forma física y en medio magnético. Mantener actualizada y disponible la información relacionada con todas las actividades

ejecutadas en el marco del contrato, para consulta de MEDIMAS EPS Revisar y proponer cuando se requiera los ajustes a los manuales, procesos y procedimientos

relacionados con el objeto y las obligaciones del contrato, de conformidad con el marco normativo vigente, los lineamientos y las instrucciones impartidas por MEDIMAS EPS.

13.5. AUDITORIA DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS

13.5.1. DESCRIPCION DEL OBJETO A CONTRATAR Ejecutar un proceso de auditoría integral a los diferentes operadores que realicen una o más de las

siguientes actividades: planeación, compra, recepción, almacenamiento, distribución, dispensación

y/o aplicación de medicamentos y dispositivos médicos POS y NO POS, tanto en el ámbito ambulatorio

como hospitalario.

13.5.2. DESCRIPCIÓN DE LOS SERVICIOS COMO AUDITOR DE SERVICIOS FARMACÉUTICOS Y PROCESOS RELACIONADOS A LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS.

Para la realización del trabajo de auditoría se requiere la visita de campo a los establecimientos

farmacéuticos o IPS donde se desarrolle la actividad contratada, teniendo en cuenta los siguientes

lineamientos:

13.5.2.1. Dispensación de medicamentos y procesos relacionados

La dispensación de medicamentos como parte fundamental del proceso de atención deberá cumplir

con los estándares definidos por la organización en tres aspectos fundamentales:

pág. 55

Generación de pendientes: Los operadores contratados por la EPS para realizar la dispensación de medicamentos deberán contar con un sistema de control que permita identificar los pendientes por paciente generados en cada uno de los servicios farmacéuticos y que permita realizar la trazabilidad de la entrega de estos medicamentos. Mensualmente se deberá entregar a la EPS la base de datos de los usuarios que no recibieron los medicamentos en el primer contacto realizado con el servicio la cual deberá detallar: periodo del informe, EPS del usuario, identificación del usuario, nombre del usuario, numero del recetario, medicamento pendiente, cantidad, código , fecha de generación del pendiente, y fecha de entrega del pendiente.

Oportunidad de entrega de medicamentos: De acuerdo a lo establecido en la normatividad vigente la EPS adoptó como estándar de calidad, la obligación de entregar la totalidad de los medicamentos formulados en el primer contacto del usuario con el servicio farmacéutico y como máximo dentro de las 48 horas siguientes. La EPS realiza seguimiento al cumplimiento de esta condición a través de la medición del indicador de oportunidad de entrega de medicamentos, el cual debe ser reportado mensualmente por el operador contratado. Las acciones de interventoría adelantadas en este aspecto deberán enfocarse a validar la veracidad de la información reportada por el operador y en el caso de encontrarse desviaciones en la medida de este indicador se deberá realizar seguimiento a las acciones emprendidas por el operador para mejorar el indicador mencionado.

Domiciliación de pendientes: De manera correspondiente con la generación de pendientes, los operadores contratados para la dispensación de medicamentos deberán desplegar un mecanismo que garantice la entrega de los medicamentos dejados pendientes en el domicilio del usuario o su lugar de trabajo. En este sentido las actividades de interventoría deberán verificar que la relación existente entre la cantidad de domicilios realizados y la cantidad de pendientes generados sea equiparable, de manera que la mayoría de usuarios con medicamentos pendientes sean cubiertos con este servicio. Al interior del proceso establecido por cada operador se deberá verificar el cumplimiento de las siguientes condiciones:

El proceso establecido debe garantizar la trazabilidad del pendiente y la entrega final al usuario.

Debe establecer un mecanismo que garantice la entrega a los usuarios que rechacen la opción del domicilio.

Dentro del proceso se debe documentar las causas por las cuales los usuarios rechazan la opción del domicilio.

Debe contar con un sistema de mejoramiento continuo que implemente acciones encaminadas a mejorar el nivel de aceptación del domicilio por parte de los usuarios.

Mensualmente el operador contratado para realizar la dispensación de medicamentos deberá

presentar un informe que resuma la gestión adelantada referente a los puntos anteriores, además de

los datos estadísticos de la operación.

pág. 56

13.5.2.2. Distribución de medicamentos

Dado el modelo actual establecido para la dispensación de medicamentos y mientras se extiende el modelo de capitación a nivel nacional, se van a encontrar servicios farmacéuticos donde se realiza la dispensación de medicamentos a usuarios de la EPS, en los cuales no existe una relación contractual entre la EPS y la IPS que ejerce la propiedad del servicio y por ende de la prestación del servicio de dispensación.

Para estos casos el modelo de interventoría se enfocara al control del indicador de oportunidad de entrega y la generación de pendientes, desde la perspectiva del cumplimiento en el abastecimiento realizada por el operador de la EPS.

Auditoría a la facturación de consumibles en servicios hospitalarios Las cuentas radicadas por el operador contratado por la EPS para la distribución de

medicamentos, dispositivos médicos e insumos a los servicios hospitalarios que son utilizados como consumo de los servicios y no pueden ser facturadas a un paciente.

Las actividades de interventoría deberán validar las condiciones exigidas por la EPS para la radicación de las facturas y la revisión de la cuenta por parte de la interventoría será requisito para su aceptación.

La auditoría a la cuenta validara como mínimo:

Concordancia entre las tarifas pactadas y las facturadas. Existencia de una autorización vigente emitida por la EPS para cada uno de los servicios

facturados o reportados. Ajuste de la tarifa de intermediación acorde a los medicamentos dispensados, para los

casos en que aplique. Concordancia entre los códigos CUM reportados y los Códigos establecidos en el acuerdo

tarifario. De acuerdo al análisis realizado por la interventoría se presentara una relación de las

glosas aplicables a cada operador.

13.5.2.3. Condiciones de prestación del servicio

Con el fin de evaluar de manera integral el desempeño del proveedor contratado la interventoría realizara seguimiento a la generación de PQRS y casos SIS por cada operador, así como la efectividad de la gestión para el cierre de las mismas.

Por otra parte, se evaluará la eficiencia del operador en lo referente a las respuestas emitidas para dar solución a requerimientos emitidos por la EPS o el ente de control directamente en lo relacionado a los servicios contratados.

Mensualmente se verificará la entrega dentro de los diez primeros días hábiles del mes siguiente a la vigencia correspondiente de la información solicitada por la EPS y pactada contractualmente.

pág. 57

A continuación se detalla la información que debe ser entregada por cada uno de los operadores contratados, la cual debe ser entregada discriminando la EPS y el régimen del usuario:

Indicadores de entrega de medicamentos: Promedio de tiempo de espera para la entrega de medicamentos Incluidos en el POS. Proporción de fórmulas médicas entregadas de manera completa Proporción de fórmulas médicas entregadas de manera oportuna Oportunidad de entrega de medicamentos POS Domiciliación de pendientes

13.5.2.4. Bases de datos utilizadas para la elaboración de los indicadores

Base de datos de los pendientes generados durante el periodo detallando: periodo del informe, EPS del usuario, identificación del usuario, nombre del usuario, numero del recetario, medicamento pendiente, cantidad, código , fecha de generación del pendiente, y fecha de entrega del pendiente.

Relación de pacientes enviados a la red alterna detallando la información contemplada en el numeral anterior.

Informe de la oportunidad de entrega por EPS, regional y departamento. Dentro del informe presentado mensualmente de domiciliación de pendientes incluir

Gestión realizada para incentivar la aceptación del domicilio por parte de los usuarios. Causas principales que hacen que el usuario no acepte el domicilio y la gestión aplicada

para mitigar las mismas. Labor desarrollada para asegurar la entrega de los medicamentos a los usuarios que no

aceptaron el servicio de entrega a domicilio. Tiempo de entrega de domicilios por la red alterna. Planes de acción y/o mejoramiento desarrollados para disminuir los tiempos de entrega.

13.5.2.5. Cumplimiento de condiciones técnicas en los servicios farmacéuticos

Verificación de condiciones de habilitación.

En el aspecto técnico las acciones de interventoría estarán encaminadas a verificar el cumplimiento

de las condiciones establecidas en la normatividad vigente y aplicable para el funcionamiento de los

servicios farmacéuticos.

A continuación se describen en términos generales las actividades de auditoría en el aspecto técnico,

pero en todo caso las acciones adelantadas por la interventoría deberán corresponder a lo estipulado

en la normatividad vigente y aplicable.

pág. 58

Servicios Farmacéuticos Hospitalarios

Los servicios farmacéuticos hospitalarios deberán estar habilitados de acuerdo a lo establecido en la resolución

2003 del 2014, o encontrarse en espera de visita para obtener el certificado de habilitación conforme a lo

establecido en la resolución mencionada.

Las visitas de inspección verificaran como mínimo;

Se verificara la existencia y aplicación del manual de procesos y procedimientos el cual debe incluir

como mínimo los procesos y procedimientos para:

Abastecimiento Recepción Almacenamiento Dispensación Control de fechas de vencimiento Control de cadena de frío Devoluciones. Control y manejo de residuos Manejo de medicamentos de control especial. Disposición final y destrucción de medicamentos y dispositivos médicos.

Se comprobaran las condiciones locativas del servicio farmacéutico en los siguientes aspectos:

El lugar donde se encuentra ubicado el servicio farmacéutico cuenta con un área exclusiva, independiente, de circulación restringida, y al momento de la visita se encuentra limpio y ordenado.

Los pisos, paredes, techos y cielo rasos son de material impermeable, resistente de fácil limpieza y sanitización.

Las áreas para el almacenamiento de medicamentos y dispositivos médicos deben ser independientes, diferenciadas y señalizadas, con condiciones ambientales, temperatura y humedad relativa controladas.

Posee un sistema de iluminación natural y/o artificial que permita la conservación adecuada e identificación de los medicamentos y dispositivos médicos.

Las instalaciones eléctricas se encuentran en buen estado, tomas, interruptores y cableado protegido.

Cuenta con un sistema de ventilación que garantiza la conservación adecuada de los medicamentos y dispositivos médicos.

Las condiciones de temperatura son adecuadas para la conservación de los productos almacenados y se lleva un registro permanente de estas variables.

pág. 59

Los dispositivos médicos y los medicamentos se almacenan bajo un sistema que garantiza el orden, evita la confusión, pérdida y vencimiento durante su almacenamiento.

El sistema de segregación de los dispositivos médicos y medicamentos debe garantizar que el lote más próximo a vencerse sea lo primero en dispensarse.

Se confirmara que en el servicio farmacéutico se encuentren señalizadas y delimitadas las siguientes áreas:

Administrativa Recepción Cuarentena Almacenamiento segregado por tipos de producto Medicamentos de control especial. Dispensación Almacenamiento de productos para destrucción por vencimiento o deterioro. Almacenamiento de productos rechazados devueltos y retirados del mercado. Manejo y disposición de residuos.

Se evidenciara la existencia de un listado básico de medicamentos, de acuerdo a lo establecido en la normatividad vigente y se realizara un muestreo aleatorio dentro de la farmacia para verificar su veracidad.

Se verificará la existencia de un proceso definido para realizar el control y registro de los factores ambientales, se deberá contar con termómetros y termohigrómetros para realizar seguimiento a las condiciones ambientales de temperatura y humedad relativa, en las áreas de almacenamiento, dicho proceso que debe estar debidamente documentado y gestionado.

Se comprobará la existencia de muebles para la recepción, almacenamiento, conservación y dispensación de los medicamentos y dispositivos médicos en cantidad suficiente y en condiciones adecuadas de acuerdo al uso previsto.

Se confirmara la existencia y aplicabilidad del plan de contingencia, en caso de falla eléctrica para mantener la cadena de frío.

Se confrontarán las existencias físicas de los medicamentos de control especial contra los registros del libro de control y los informes presentados.

Se evidenciará la existencia y vigencia de la correspondiente resolución emitida por el Fondo Nacional de Estupefacientes autorizando el servicio farmacéutico, además del listado de medicamentos de control especial autorizado para el punto.

Se revisarán de manera aleatoria las fórmulas existentes en el punto de meses anteriores al momento de la visita.

Se comprobará que exista información visible al usuario que prohíba la asesoría farmacológica, por parte de personal diferente al químico farmacéutico.

Para servicios farmacéuticos hospitalarios de mediana y alta complejidad se confirmará adicionalmente Se confirmara la ejecución de los procedimientos especiales que se realicen en el servicio y de acuerdo

a esto se verificara que los procesos se encuentren documentados y aplicados.

pág. 60

Dentro de los procesos especiales entre otros se pueden encontrar: farmacovigilancia; elaboración de preparaciones; nutriciones parenterales, mezcla de medicamentos oncológicos, adecuación y ajuste de concentraciones, re empaque o re envase; realización o participación en estudios sobre uso adecuado, demanda insatisfecha, Fármaco epidemiología, Fármaco economía, y uso de antibióticos.

Manual de procedimientos para el sistema de distribución de medicamentos en dosis unitaria. Si elabora preparaciones, (magistrales, extemporáneas, estériles, nutriciones parenterales,

mezcla de medicamentos oncológicos, adecuación y ajuste de dosis o re empaque o re envase), se verificará la existencia de la dotación requerida para dicho proceso.

Servicios Farmacéuticos Ambulatorios

Los servicios farmacéuticos ambulatorios deberán contar con concepto favorable emitido por la secretarías locales de acuerdo a lo establecido en el decreto 2200 del 2005 y la resolución 1403 de 2007.

Las visitas de inspección identificaran como mínimo los siguientes aspectos:

Se verificaran las condiciones locativas del servicio farmacéutico. Los pisos, paredes, techos y cielo rasos son de material impermeable, resistente de fácil

limpieza y sanitización. Las áreas para el almacenamiento de medicamentos y dispositivos médicos deben ser

independientes, diferenciadas y señalizadas, con condiciones ambientales, temperatura y humedad relativa controladas.

Posee un sistema de iluminación natural y/o artificial que permita la conservación adecuada e identificación de los medicamentos y dispositivos médicos.

Las instalaciones eléctricas se encuentran en buen estado, tomas, interruptores y cableado protegido.

Cuenta con un sistema de ventilación que garantiza la conservación adecuada de los medicamentos y dispositivos médicos.

Las condiciones de temperatura son adecuadas para la conservación de los productos almacenados y se lleva un registro permanente de estas variables.

Los dispositivos médicos y los medicamentos se almacenan bajo un sistema que garantiza el orden, evita la confusión, pérdida y vencimiento durante su almacenamiento.

El sistema de segregación de los dispositivos médicos y medicamentos debe garantizar que el lote más próximo a vencerse sea lo primero en dispensarse.

Se comprobará que en el servicio farmacéutico se encuentren señalizadas y delimitadas las siguientes áreas:

Administrativa Recepción Cuarentena Almacenamiento segregado por tipos de producto

pág. 61

Medicamentos de control especial. Dispensación Almacenamiento de productos para destrucción por vencimiento o deterioro. Almacenamiento de productos rechazados devueltos y retirados del mercado. Manejo y disposición de residuos.

Se confirmará la existencia y aplicación del manual de procesos y procedimientos el cual debe incluir

como mínimo los procesos y procedimientos para:

Abastecimiento Recepción Almacenamiento Conservación de la cadena de frío Devoluciones Control y registro de condiciones ambientales Medicamentos de control especial Control de existencias e inventarios Control de fechas de vencimiento Distribución Dispensación

Se verificará la existencia de muebles para la recepción, almacenamiento, conservación y dispensación de los medicamentos en cantidad suficiente y en condiciones adecuadas de acuerdo al uso previsto.

Se comprobara la existencia y aplicabilidad del plan de contingencia, en caso de falla eléctrica para mantener la cadena de frío en los casos en los que sea aplicable.

Para los servicios que manejen medicamentos de control especial se confirmarán los siguientes aspectos:

Se realizará conteo de las existencias físicas de los medicamentos de control especial y se compararán contra los registros del libro de control.

Se cotejarán los registros del libro de control contra los informes presentados al FNE. Se verificara la existencia y vigencia de la correspondiente resolución emitida por el Fondo

Nacional de Estupefacientes autorizando el punto. Se examinará el listado de medicamentos de control especial autorizado para el punto,

especialmente de los medicamentos que se tenga existencia física al momento de la visita.

Se determinará si el contenido de las fórmulas existentes en el punto para la dispensación de medicamentos de control especial cumplen con lo establecido en la norma haciendo una revisión aleatoria.

Se examinará de manera aleatoria las fórmulas existentes en el punto de meses anteriores al momento de la visita.

pág. 62

Se establecerá el control que realiza el punto de dispensación sobre los medicamentos pendientes por entregar, verificando la siguiente información:

Registro de medicamentos pendientes por entregar. Registro de medicamentos pendientes direccionados a la red externa. Gestión del punto de venta sobre los medicamentos pendientes. Porcentaje de medicamentos pendientes de acuerdo al registro histórico del punto

del último mes. Porcentaje de medicamentos pendientes al momento de la visita Control de entrega de medicamentos pendientes direccionados a la red externa. Se verificará de manera aleatoria la fecha de vencimiento de los productos

ubicados en el área de almacenamiento. Se confirmara que exista información visible al usuario que prohíba la asesoría

farmacológica, por parte de personal diferente al químico farmacéutico.

13.5.2.6. Farmacovigilancia y Tecnovigilancia.

De acuerdo a lo establecido en Resolución 1043 de 2007 y la Resolución 4816 de 2008, donde ese

establecen los lineamientos para la constitución del programa nacional de Farmacovigilancia y

Tecnovigilancia, todas las EPS, IPS, laboratorios farmacéuticos, distribuidores mayoristas y demás

actores del sistema deben hacer parte del programa y se encuentran en la obligación de conformar un

comité encargado de la recolección, análisis, procesamiento y reporte de los eventos e incidentes

relacionados a la utilización de medicamentos y dispositivos médicos.

En este aspecto la interventoría deberá verificar el establecimiento y cumplimiento a nivel regional del

programa de Farmacovigilancia de cada uno de los operadores contratados.

13.5.2.7. Prescripción y Transcripción

Teniendo en cuenta que dentro del modelo definido por la EPS para la entrega de medicamentos y

dispositivos médicos a nivel ambulatorio, la formulación y la entrega de medicamentos la realizan

varios operadores diferentes, es necesario intervenir directamente en el proceso de prescripción en

términos de pertinencia médica.

Debido a lo anterior, se debe implementar un proceso de auditoría médica en la formulación, de

manera aleatorizada sobre usuarios y prescriptores.

Para lo anterior se plantea como punto de partida la utilización de las bases recopiladas dentro del

proyecto farmasegura, sin embargo el prestador debe estar en capacidad de generar un modelo

independiente del sistema de información de la EPS, para evitar posibles sesgos dada la dinámica de

la operación y su relacionamiento con el SW trasversal a todos los procesos.

Adicionalmente dentro de este modelo de auditoría debe tenerse en cuenta el proceso de

transcripción, el cual representa el 50% del total formulado en la EPS, con la salvedad que

adicionalmente a la auditoría planteada dentro del proceso de prescripción se debe incluir un

componente de auditoría a los centros de transcripción donde al no existir un control existe la

pág. 63

posibilidad de fraude al trascribir ordenes de medicamentos o dispositivos médicos de alto valor

comercial a nombre de usuarios que no han requerido el producto.

13.5.2.8. Seguimiento a modelo de enfermedades Huérfanas

Con el fin de establecer un proceso de seguimiento que garantice la entrega de los medicamentos con

enfermedades huérfanas, se definió un modelo que abarca desde el momento en que se autorizan los

medicamentos hasta cuando estos son aplicados al usuario, el cual debe auditarse con el fin de

evidenciar el cumplimiento del mismo.

13.5.2.9. Compra de Medicamentos Importados

Con el fin de establecer un proceso de seguimiento que garantice la entrega de los medicamentos

importados, se definió un modelo que abarca desde el momento en que se autorizan los medicamentos

y hasta cuando estos son aplicados al usuario, el cual debe auditarse con el fin de evidenciar el

cumplimiento del mismo.

13.5.3. Obligaciones del contrato:

Validar la veracidad y oportunidad de la información reportada por los diferentes operadores para el cumplimiento de las obligaciones contractuales y demás requerimientos realizados por la EPS.

Verificar el cumplimiento de las condiciones físicas, la existencia y aplicación de los procesos básicos dentro de la cadena de abastecimiento de los medicamentos de acuerdo a lo contemplado en la normatividad vigente y aplicable y a los requisitos establecidos por la EPS contractualmente.

Realizar visitas periódicas de inspección a los diferentes establecimientos farmacéuticos contratados por la EPS, de manera que se cubra como mínimo un 70% de los establecimientos contratados y un 100% de los operadores o IPS contratadas en un periodo que no podrá ser superior a un año.

Elaborar y ejecutar un programa de auditoría médica enfocado a mejorar el uso de los medicamentos y a reducir el gasto destinado para este rublo utilizando conceptos técnicos de pertinencia partiendo de la información de la prescripción y transcripción realizada a los usuarios de la EPS y aplicada sobre las IPS y demás prestadores generadores de dicha formulación.

Controlar las existencias físicas de los medicamentos del modelo de Enfermedades huérfanas en las instalaciones de las IPS contratadas para la aplicación de las mismas.

Realizar auditoría concurrente a las infusiones de manera que se garantice la aplicación total de las dosis prescritas y autorizadas por la EPS.

Validar y verificar que los soportes de infusión cumplan con los requisitos establecidos en la normatividad vigente y sean remitidos oportunamente a la EPS.

pág. 64

Verificar que las órdenes de compra generadas por la EPS o por el operador autorizado sean entregadas al 100%, en los tiempos y lugares establecidos por la EPS.

Validar el cumplimiento de los acuerdos establecidos por los diferentes actores del modelo de enfermedades huérfanas con la EPS.

13.5.4. Productos del Contrato

13.5.4.1. Servicios Farmacéuticos Hospitalarios IPS Especializadas

Copia de las actas de las visitas realizadas durante el mes Informe general del primer semestre Informe de las visitas realizadas durante el mes Cronograma de visitas de seguimiento para el segundo semestre Copia de las actas de las visitas de seguimiento realizadas durante el mes Resumen de hallazgos encontrados discriminado por servicio farmacéutico Informe con los resultados del seguimiento Resumen de hallazgos y porcentaje de cumplimiento discriminado por Servicio Farmacéutico

13.5.4.2. Servicios Farmacéuticos Ambulatorios IPS Especializadas

Copia de las actas de las visitas realizadas durante el mes Informe general del primer semestre Informe de las visitas realizadas durante el mes Cronograma de visitas de seguimiento para el segundo semestre Copia de las actas de las visitas de seguimiento realizadas durante el mes Resumen de hallazgos encontrados discriminado por servicio farmacéutico Informe con los resultados del seguimiento Resumen de hallazgos y porcentaje de cumplimiento discriminado por Servicio Farmacéutico

13.5.4.3. Establecimientos farmacéuticos mayoristas.

Copia de las actas de las visitas realizadas durante el mes Informe general del primer semestre Informe de las visitas realizadas durante el mes Cronograma de visitas de seguimiento para el segundo semestre Copia de las actas de las visitas de seguimiento realizadas durante el mes Resumen de hallazgos encontrados discriminado por servicio farmacéutico Informe con los resultados del seguimiento Resumen de hallazgos y porcentaje de cumplimiento discriminado por Establecimiento

Farmaceútico.

13.5.4.4. Atención al Cliente - Atención a los usuarios - Radicación de cuentas - Validación contra autorizaciones

Informes mensuales de cumplimiento, identificación de oportunidades de mejora y seguimiento a las mismas.

pág. 65

13.5.4.5. Compras

Informe preliminar y oportunidades de mejora Informe de seguimiento Informe mensual del evolutivo de compras, de acuerdo a los parámetros establecidos.

13.5.4.6. Inventarios

Copia de las bases de datos y soportes de las tomas físicas y demás hallazgos encontrados. Informe mensual de acuerdo al cronograma de los resultados de las tomas físicas y demás

actividades.

13.5.4.7. IPS Red Propia

Informe mensual de actividades y avances en el proceso de auditoría.

13.5.4.8. Modelo Integral

Reporte Mensual de existencias físicas, compra y administración de medicamentos del modelo

13.5.4.9. Todos los Procesos

Informe integral que incluya los procesos de la cadena de abastecimiento, y demás actividades relacionadas incluyendo oportunidades de mejora y concepto general del cumplimiento de las actividades contratadas

Informe de seguimiento basado en las oportunidades de mejora y el cumplimento general. Informe final y concepto de cumplimiento

pág. 66

13.6. AUDITORIA DE CONTRATOS ESPECIALES

13.6.1. Objeto:

Ejecutar el proceso de auditoría sobre las modalidades de pago establecidas entre la EPS y sus

prestadores de servicios de salud a fin de evaluar la efectividad y calidad de los servicios prestados

que permita el desarrollo de estrategias para la mejora del proceso.

13.6.2. Obligaciones del contratista: Verificar la notificación de la contratación por presupuesto junto con la ficha técnica de

negociación Evaluar con la nota técnica de MEDIMAS EPS el costo medio evento, el número de eventos

para esa población y el valor estimado del presupuesto Verificar los indicadores establecidos de medición y seguimiento óptimos de acuerdo a la

modalidad de contrato Procesar la información de RIPS en los formatos establecidos y según el manual de

evaluación de contratos de MEDIMAS EPS. Consolidar en la ficha de seguimiento a contratos la información procesada de RIPS y la de

los indicadores de calidad. Análisis del número de eventos, costo medio evento y frecuencias de la prestación,

recomendando estrategias de ajustes en la negociación. Validar los descuentos por cuotas moderadoras o copagos, los de retención contingente, los

de gasto en otra red, la facturación de la IPS. Analizar el desempeño de los contratos suscritos con los prestadores de servicios de salud y

los datos que arrojan los RIPS, las PQRS, los indicadores de gestión de la IPS junto con la verificación de cumplimiento en la auditoria de campo.

Notificar mediante informes dentro de los tiempos establecidos por MEDIMAS EPS y su respectiva ficha técnica de seguimiento de lo encontrado en el análisis realizado.

Participar de las reuniones establecidas entre MEDIMAS EPS y los prestadores de servicios de salud con el fin de revisar y retroalimentar el informe de seguimiento, renegociar el ajuste o cambio de negociación o medidas de mejoramiento en la atención

13.6.3. Productos del contrato

Realizar la entrega de informes de acuerdo a los tiempos pactados entre MEDIMAS EPS y el contratista donde se incluya como mínimo:

Evaluación del costo medio evento, el número de eventos para esa población y el valor estimado del presupuesto con respecto a la nota técnica.

pág. 67

Reporte sobre los indicadores establecidos de medición y seguimiento óptimos de acuerdo a la modalidad de contrato.

Análisis del número de eventos, costo medio evento y frecuencias de la prestación, realizando recomendaciones y ajustes sobre la negociación.

Ficha de seguimiento a contratos con la información procesada de RIPS y de los indicadores de calidad normativos y de seguimiento pactados contractualmente.

Informe de análisis sobre el desempeño de los contratos suscritos con los prestadores de servicios de salud y MEDIMAS EPS.

13.7. AUDITORIA EN CONCURRENCIA

13.7.1. Objeto: Realizar la auditoría técnica con el fin de adelantar la evaluación, control y seguimiento de la prestación

del servicio en la red, mediante procesos de auditoría concurrente hospitalaria y ambulatoria, dando

cumplimiento al marco normativo y las necesidades de la EPS. Lo anterior con el fin de buscar altos

estándares de calidad en los servicios prestados y racionalizar los costos por medio de la intervención

de los diferentes atributos de calidad (pertinencia, accesibilidad, continuidad, oportunidad y seguridad).

13.7.2. Especificaciones normativas y técnicas Para dar cumplimiento al Decreto 1011 de 2006 y el Decreto 780 de 2017 (Decreto Único

Reglamentario del Sector Salud y Protección Social) en su Artículo 2.5.1.4.4 Énfasis de la auditoría

según tipos de entidad, son obligaciones de las EAPB:

“Estas entidades deberán adoptar criterios, indicadores y estándares que les permitan precisar los

parámetros de calidad esperada en sus procesos de atención, con base en los cuales se adelantarán

acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluación continua y

sistemática de la concordancia entre tales parámetros y los resultados obtenidos, para propender por

el cumplimiento de sus funciones de garantizar el acceso, seguridad, oportunidad, pertinencia y

continuidad de la atención y la satisfacción de los usuarios.”

Por tanto los servicios a prestar por el contratista para MEDIMAS EPS deberán estar encaminados a

la verificación de los procesos de atención en salud garantizando que estos se realicen con

oportunidad, suficiencia, continuidad, integralidad y racionalidad técnico-científica y demás atributos

de calidad; buscando la satisfacción de los afiliados y contribuyendo con el control del costo médico;

coadyuvar en los planes de mejoramiento y trabajar en los mismos conjuntamente con los prestadores

de servicios de salud y llevar a cabo las acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales, de

acuerdo a los hallazgos detectados, con el objetivo del cierre de las brechas encontradas para el

cumplimiento de los estándares de calidad esperados; realizar seguimiento y notificación de los

estándares de habilitación de los servicios ofertados por los prestadores de servicios de salud

pág. 68

pertenecientes a la red de MEDIMAS EPS y objeto de auditoría concurrente; y demás actividades que

se relacionen con las obligaciones específicas del contrato.

El contratista actuará en nombre de MEDIMAS EPS y deberá cumplir con el objeto del contrato, de

acuerdo con las normas legales vigentes y con todas y cada una de las obligaciones que se señalan

a continuación.

13.7.3. OBLIGACIONES DEL CONTRATISTA Reportar todos los días hábiles, el censo de pacientes a cargo de MEDIMAS EPS y enviarlo

cumpliendo las condiciones que fije para el reporte “censo diario”. Para los días sábados, domingos o festivos se reportará el día hábil siguiente.

Presentar cronograma de auditoría a ejecutar de acuerdo a la periodicidad establecida por la EPS.

Ejecutar revisión de las atenciones en salud que permitan según requerimientos de la EPS realizarlo previamente a la radicación de las facturas.

Realizar todos los días hábiles, auditoría concurrente en IPS de mediana y alta complejidad de atención hospitalaria, pareto de IPS con mayor facturación de cada regional, de mediana y alta complejidad. Lo anterior se realizará con los siguientes criterios:

100% de los pacientes de alto costo en hospitalización (en días hábiles). 100% de los pacientes con estancia superior a 72 horas en hospitalización. (en días

hábiles). 100% de las estancias prolongadas definidos criterios estandarizados de acuerdo al

nivel de complejidad. Nuevos ingresos con los siguientes diagnósticos:

Complicaciones secundarias a HTA (ACV, eventos cardiovasculares, emergencia o urgencia hipertensiva).

Complicaciones secundarias a DM: DM descompensada, coma hiperosmolar, cetoacidosis diabética.

Complicaciones secundarias a EPOC: EPOC descompensado. Complicaciones de TBC pulmonar: TBC milliar. Complicaciones asociadas con el embarazo: Eclampsia, pre eclampsia, diabetes

gestacional, alto riesgo obstétrico. Neurocirugía con Secuelas Desviaciones clínicas Hematológicas Complicaciones Renales Desviaciones clínicas de pacientes con Cáncer Desviaciones clínicas de pacientes reumatológicos Trasplantes Desviaciones Clínicas de pacientes con VIH /SIDA Desviaciones clínicas de pacientes ortopédicos Osteomielitis

pág. 69

Enfermedades Huérfanas

MEDIMAS EPS, por intermedio de la Gerencia de programas de salud entregará las cohortes de

pacientes y los criterios de desviación para los diagnósticos o patologías de: Desviaciones clínicas

Hematológicas, Desviaciones clínicas de pacientes con Cáncer, Desviaciones clínicas de pacientes

reumatológicos, Desviaciones Clínicas de pacientes con VIH /SIDA, Desviaciones clínicas de

pacientes ortopédicos y las de mayor impacto definidas entre las partes.

Verificar en todo evento hospitalario los criterios de ingreso, permanencia, racionalidad y pertinencia

de los insumos, medicamentos, actividades, intervenciones o procedimientos tomados como

conductas y/o decisiones clínicas.

Reportar a MEDIMAS EPS los hallazgos encontrados y/o las deficiencias detectadas en la prestación del servicio y enviarlo cumpliendo las condiciones que se definan para el reporte de concurrencia de manera diaria, mensual, trimestral, y con la periodicidad que requieran la EPS o los entes de control de acuerdo a lo concertado); los reportes y entregables serán remitidos a la Gerencia de Calidad y a la Dirección Nacional de Red.

Evaluar la pertinencia de solicitudes de traslado (Integral o Redondo) que solicite la central de referencia y contra referencia de MEDIMAS EPS, esta actividad se efectuará en la red con cobertura objeto del contrato.

Realizar visitas de seguimiento a los prestadores de servicios de salud definidos a cubrir por concurrencia, que integran la red de servicios de las EPS, para revisar el cumplimiento de las condiciones de habilitación.MEDIMAS EPS previo a estas visitas entregará la evaluación de las condiciones de habilitación que tenga la EPS precontrato.

Informar a la EPS las no conformidades encontradas en la evaluación del cumplimiento de las condiciones de habilitación, para que la EPS abstenga de prestar servicios a sus usuarios con prestadores de servicios que no cumplan la totalidad de las condiciones de habilitación, las cuales serán informadas a la Gerencia de Calidad y a la Dirección Nacional de Red de MEDIMAS EPS.

Notificar los resultados del seguimiento al cumplimiento de las condiciones de habilitación por parte de la IPS a la EPS; los cuales serán notificadas a la Gerencia de Calidad y a la Nirección nacional de Red de MEDIMASEPS.

Realizar visitas de auditoria precontractual de acuerdo a lo solicitado por la EPS Realizar visitas y generar informes de auditorías de casos especificados solicitados por entes

de control, medios de comunicación entre otros. Efectuar auditoría periódica, aleatoria en las IPS definidas en el contrato, con el objetivo de

evaluar la elaboración de la fuente de los indicadores de calidad contemplados en la Resolución 256 de 2017 que contiene las responsabilidades de los prestadores, dentro del proceso transversal de la atención de acuerdo a la normatividad legal vigente y aquellos priorizados por la organización.

Realizar visitas de auditoría a los programas priorizados de promoción y prevención incluyendo los programas de salud oral contemplados por la EPS.

pág. 70

Alimentar el sistema de Información con datos confiables de los eventos hospitalarios auditados para asegurar una toma de decisiones oportuna y el reporte obligatorio a entes de control.

Emitir conceptos de auditoria por pares (médicos especialistas) en los casos que sean requeridos.

Detectar los casos de desviación de costos y de los lineamientos del modelo de atención de MEDIMAS EPS, e informarlo a la instancias que defina MEDIMAS EPS y enviarlo cumpliendo las condiciones que fije para el reporte del mismo; para lo que MEDIMAS EPS, realizará entrega de la línea de base con las patologías, lineamientos del modelo de atención con sus costos.

Definir los factores de riesgo desencadenantes de la hospitalización y recomendar estrategias a implementar para garantizar la calidad de atención en las IPS de manera que se logre impactar en el costo de atención, retroalimentando a MEDIMAS EPS frente al manejo de la población desde los diferentes programas y enviarlo cumpliendo las condiciones que fije para el reporte que se defina. Estos factores y recomendaciones harán parte del informe de gestión.

Apoyar la gestión para agilizar el egreso hospitalario, y enviar la información cumpliendo las condiciones que se fije para el “reporte de egresos”

Gestionar la realización de planes de egreso e ingreso de los pacientes, permitiendo la articulación del ámbito hospitalario con el ambulatorio y enviarlo cumpliendo las condiciones que se fijen para la articulación con el modelo de atención y el buen uso de la red, para lo que MEDIMAS EPS, por intermedio de la Gerencia de Administración de servicios y Red, la cual entregará las políticas del modelo de atención vigente.

Identificar los pacientes con criterios de ingreso al programa de oxigeno domiciliario, y enviarlo cumpliendo las condiciones que se fijen, para lo que MEDIMAS EPS entregará por intermedio de Gerencia de Administración de servicios y Red la cual entregará a la firma del contrato los criterios de ingreso al programa de oxigeno domiciliario.

Identificar las causas de reingreso y estancias prolongadas de pacientes y reportarlas como alertascumpliendo las condiciones que se fijen para el reporte de “estancias prolongadas”.

Verificar que las atenciones se presten de acuerdo a lo definido en los contratos suscritos con MEDIMAS EPS y en general de la normatividad vigente en salud, y los demás normas aplicable, y enviarlo cumpliendo las condiciones que se fijen.

Identificar los incidentes, eventos adversos y complicaciones de acuerdo a la prioridad definida por la política de seguridad del paciente de MEDIMAS EPS realizando la gestión correspondiente ante las IPS y enviar la información cumpliendo las condiciones que se fijen para el efecto de la gestión de los mismos.

Realizar la revisión sobre diagnósticos realizados y su respectiva pertinencia. Verificar la realización del proceso de reuso de los dispositivos médicos en las IPS objeto de

la auditoría concurrente y evaluar la adherencia al manual de reuso institucional y si éste cuenta con evidencia científica en los casos en que el fabricante no informe sobre la autorización para su reuso o el número permitido.

Verificar que las IPS en las cuales se realiza la auditoría concurrente cuente con un manual de procedimientos para el sistema de distribución de medicamentos en dosis unitaria y su respectiva implementación.

pág. 71

Verificar la calidad y claridad sobre el consentimiento informado implementado por la Institución.

Identificar y gestionar con las IPS las fallas de calidad de acuerdo con los lineamientos de MEDIMAS EPS, y enviarlo cumpliendo las condiciones que se fijen para el reporte de planes de mejoramiento.

Identificar y realizar la gestión de los casos definidos como fugas administrativas e informar a MEDIMAS EPS cumpliendo las condiciones que fije para el reporte.

Realizar mínimo una reunión mensual, con el personal directivo de las IPS auditadas, para analizar el comportamiento observado y retroalimentarlos con los hallazgos observados, a la cual asistirá un representante de MEDIMAS EPS.

Asistir y participar a todas las reuniones que lo convoque MEDIMAS EPS. Reportar a las áreas definidas por MEDIMAS EPS los planes de mejoramiento producto de la

auditoría. Identificar la mortalidad en las IPS asignadas y reportarla a MEDIMAS EPS en los informes

diarios de concurrencia. Verificar la oportunidad de los servicios especiales para el manejo de la red de servicios. Identificar los casos para recobros (ATEP, SOAT, No POS, tutelas) en la red objeto de

auditoría concurrente del contrato. Determinar e identificar los procedimientos acorde con el plan de cobertura (Pólizas, SOAT,

ECAT, ARL, Planes Complementarios, Seguro educativo, etc), en la red objeto de auditoría concurrente del contrato.

Informar a MEDIMAS EPS, los aspectos y/o situaciones irregulares que identifique durante las actividades objeto de su contrato.

Emitir los conceptos e informes especiales e informes de caso, que le solicite MEDIMAS EPS, los cuales deben estar avalados en caso de requerirse por el médico especialista asesor, de acuerdo a los casos pactados con MEDIMAS EPS.

Identificar de forma previa aquellos casos clínicos en lo que se puede presentar un proceso legal por parte del paciente o familia.

Realizar un programa de capacitación continuada al equipo de auditoría y calidad, que permitan garantizar la unicidad en la aplicación de criterios de auditoría.

Gestionar la articulación entre la auditoría concurrente y la auditoría de cuentas médicas con el fin de evidenciar resultados de glosas efectivas y mejora del proceso de auditoría integral.

Elaborar y ejecutar los planes de mejoramiento y las acciones correctivas necesarias para subsanar observaciones efectuadas por MEDIMAS EPS o quien haga sus veces, el supervisor del contrato, las firmas de auditoría de MEDIMAS EPS o los organismos de control, reportando cuando lo requieran estas instancias, los avances alcanzados y el mejoramiento en el cumplimiento de los indicadores de gestión. Dichos planes deberán contar con la debida aprobación.

Atender y dar cumplimiento a las observaciones realizadas por MEDIMAS EPS o quien haga sus veces y el supervisor del contrato.

pág. 72

Si la EPS requiere enfocar el proceso de auditoría a un servicio que esté generando una desviación

importante del costo, podrá planearse desde el modelo, la ejecución de la misma previa revisión del

acuerdo de voluntades.

Igualmente si la EPS requiere enfocar el proceso de Auditoría a una IPS no contemplada en la

asignación inicial, se podrá planear para dar inicio a la inclusión de dicha institución dentro de la

cobertura, haciendo el ajuste al recurso. Adicional podrá ser reemplazada unas IPS por otras de la

misma ciudad de acuerdo con los ajustes realizados en la Red.

Productos del contrato:

Contratación exitosa del recurso humano para la gestión de auditoría concurrente: Servicios profesionales y técnicos: profesionales de la salud con postgrado en auditoría médica o afines; técnicos, tecnólogos y auxiliares con formación y/o experiencia en auditoría que den cobertura a las IPS priorizadas y definidas por la EPS.

Presencia en las 12 Regionales Profesionales médicos especialistas que realicen la auditoría en el ámbito ambulatorio de

la red. Profesionales de la salud expertos en seguridad del paciente y que por lo menos den

cobertura a las IPS Pareto definidas para que haya presencia por lo menos de 1 profesional exclusivo por regional.

Profesionales médicos especialistas expertos que actúen como pares clínicos por lo menos de las especialidades básicas y unidad de cuidado intensivo.

Presentar los informes que el supervisor del contrato y MEDIMAS EPS le exijan y prestar el apoyo necesario para el cumplimiento de sus funciones, el cual será concertado.

Presentar a MEDIMAS EPS, y al supervisor del contrato en forma impresa y en medio magnético de acuerdo con las especificaciones señaladas por MEDIMAS EPS los informes de gestión por períodos mensuales, trimestrales, semestrales y anuales; los cuales, entre otras cosas, deben incluir análisis cuantitativos y cualitativos del comportamiento y tendencias de la auditoria concurrente presentadas por los prestadores de MEDIMAS EPS y tramitadas por el Contratista en el respectivo período, así como estudios de caso, elaboración de distintos escenarios y sensibilidades, a fin de identificar en forma anticipada la ocurrencia de eventos extraordinarios que puedan impactar la operación de la auditoría y sus resultados y la estabilidad financiera que además genere a partir de los resultados obtenidos, y cuando a ello haya lugar, las alertas, observaciones y recomendaciones correspondientes.

El informe mensual debe ser presentado dentro de los primeros cinco (5 días) calendario del mes

siguiente al periodo reportado y el informe anual dentro de los primeros quince (15) días hábiles del

primer mes del siguiente año.

pág. 73

La estructura de los informes y en general las especificaciones en caso de requerirse, podrán ajustarse

y concertarse de acuerdo con las instrucciones de MEDIMAS EPS y se realizará auditorias de caso

de las IPS objeto de auditoría.

Mantener actualizada y disponible la información relacionada con todas las actividades ejecutadas en el marco del contrato, para consulta de MEDIMAS EPS y o quien haga sus veces.

Revisar y proponer cuando se requiera los ajustes a los manuales, procesos y procedimientos relacionados con el objeto y las obligaciones del contrato, de conformidad con el marco normativo vigente, los lineamientos y las instrucciones impartidas por MEDIMAS EPS.

Presentar el informe final de ejecución del contrato de conformidad con lo previsto por MEDIMAS EPS

pág. 74

14. ANEXO 2 Tramite Integral de Cuentas Médicas: Recepción, Radicación, Auditoría Retrospectiva (Técnica, Administrativa y Financiera)

14.1. DESCRIPCION DEL OBJETO A CONTRATAR

Realizar el trámite Integral de Cuentas Médicas: Recepción, Radicación, Auditoría Retrospectiva

(Técnica, Administrativa y Financiera) de las cuentas médicas presentadas por los diferentes

prestadores de MEDIMAS EPS en todas las modalidades de contratación previstas para sus dos

regímenes. De acuerdo a la volumetría prevista en la oferta comercial

14.2. ESPECIFICACIONES DEL PROCESO

14.2.1. Macro proceso de Cuentas Médicas

pág. 75

14.2.2. Interacción de los elementos que se relacionan con la auditoría de cuentas médicas:

14.2.3. Puntos de Gestión de Cuentas Médicas (Recepción y Radicación)

pág. 76

14.2.4. Distribución de cuentas médicas presentadas por regional, modalidad y régimen

La diferencia es por modalidades a nivel nacional. Cantidades y Valores a partir de información de

radicación de 8 meses de operación.

Cantidad de

Facturas

Valor Bruto

Facturacion

Cantidad de

Facturas

Valor Bruto

Facturacion

Cantidad de

Facturas

Valor Bruto

Facturacion

Cantidad de

Facturas

Valor Bruto

Facturacion

Regional Antioquia 477.554 372.348.391.143 14.457 11.866.255.979 492.011 384.214.647.122 61.501 48.026.830.890

Regional Boyaca 273.874 121.860.771.653 239 87.363.703 274.113 121.948.135.356 34.264 15.243.516.919

Regional Cordoba 157.179 166.958.499.915 157.179 166.958.499.915 19.647 20.869.812.489

Regional Costa 493.326 394.692.756.344 17.105 7.284.634.269 510.431 401.977.390.613 63.804 50.247.173.827

Regional Cundinamarca 1.214.004 1.050.102.956.746 63.746 55.586.380.781 1.277.750 1.105.689.337.527 159.719 138.211.167.191

Regional Eje Cafetero 418.984 272.369.158.582 335.642 186.321.729.521 754.626 458.690.888.104 94.328 57.336.361.013

Regional Huila 274.930 146.451.464.536 83.702 46.979.956.326 358.632 193.431.420.862 44.829 24.178.927.608

Regional Llanos 234.757 136.992.599.585 301 144.153.783 235.058 137.136.753.367 29.382 17.142.094.171

Regional Nariño 192.628 73.846.731.267 15.612 3.601.659.473 208.240 77.448.390.740 26.030 9.681.048.843

Regional Norte de Santander 175.056 133.021.848.178 76.621 64.513.760.885 251.677 197.535.609.063 31.460 24.691.951.133

Regional Occidente 345.771 208.826.742.482 131.499 78.996.525.953 477.270 287.823.268.436 59.659 35.977.908.554

Regional Santander 317.235 189.415.134.969 73.359 42.784.058.941 390.594 232.199.193.911 48.824 29.024.899.239

Regional Tolima 243.796 126.446.753.385 72.207 54.809.568.730 316.003 181.256.322.115 39.500 22.657.040.264

Total general 4.819.094 3.393.333.808.786 884.490 552.976.048.345 6.358.259 4.414.614.727.739 794.782 551.826.840.967

REGIONAL

RÉGIMEN CONTRIBUTIVO RÉGIMEN SUBSIDIADO TOTAL PROMEDIO MES

Cantidad de

Facturas

Valor Bruto

Facturacion

Cantidad de

Facturas

Valor Bruto

Facturacion

Cantidad de

Facturas

Valor Bruto

Facturacion

Cantidad de

Facturas

Valor Bruto

Facturacion

Capitación 9.736 355.107.370.144 3.264 116.623.608.785 13.000 471.730.978.929 1.625 58.966.372.366

Hospedaje 669 482.735.165 5 15.753.801 674 498.488.966 84 62.311.121

Monto Fijo 501 105.310.021.732 79 2.114.387.873 580 107.424.409.605 73 13.428.051.201

Pago en Bloque 1 84.113 1 84.113 0 10.514

Pago Global Prospectivo 2 2.441.358.000 2 2.441.358.000 0 305.169.750

Pago Global Prospectivo [PGP] 701 374.295.055.925 33 4.581.037.600 734 378.876.093.525 92 47.359.511.691

Paquete por Actividad Final [PAF] 205 32.145.664.250 13 51.337.200 218 32.197.001.450 27 4.024.625.181

Paquete VIH 129 16.395.160.570 10 1.441.176.000 139 17.836.336.570 17 2.229.542.071

Por Evento 4.733.431 2.298.932.269.499 894.161 455.357.404.269 5.627.592 2.754.289.673.768 703.449 344.286.209.221

Presupuesto por Bloque [PB] 586 112.205.080.705 13 352.988.169 599 112.558.068.874 75 14.069.758.609

Proveedor de Medicamento 74.805 76.541.843.361 655 1.043.532.099 75.460 77.585.375.460 9.433 9.698.171.933

PyP Capita 1.267 47.465.414.403 327 17.718.239.028 1.594 65.183.653.431 199 8.147.956.679

PyP Evento 16.276 3.008.373.330 2.705 1.175.880.336 18.981 4.184.253.666 2.373 523.031.708

Transportes 9.815 7.405.061.877 194 282.491.470 10.009 7.687.553.347 1.251 960.944.168

Total general 4.848.124 3.431.735.493.074 901.459 600.757.836.630 5.749.583 4.032.493.329.704 718.698 504.061.666.213

TOTAL RÉGIMEN SUBSIDIADORÉGIMEN CONTRIBUTIVO

MODALIDAD

PROMEDIO MES

pág. 77

14.2.5. Cantidad promedio de Prestadores por Regional:

Regional Cantidad

Prestadores

Regional Antioquia 323

Regional Boyacá 156

Regional Costa 386

Regional Cundinamarca 468

Regional Eje Cafetero 288

Regional Huila 178

Regional Llanos 104

Regional Nariño 167

Regional Norte de Santander 172

Regional Occidente 294

Regional Santander 254

Regional Tolima 184

14.2.6. Descripción de los servicios para el Trámite Integral de Cuentas Médicas: Recepción, Radicación, Auditoría Retrospectiva (Técnica, Administrativa y Financiera)

En desarrollo del objeto, el Contratista deberá realizar la recepción, radicación, y auditoría técnica,

administrativa y financiera de las cuentas médicas presentadas por los diferentes prestadores de

MEDIMAS EPS en herramientas tecnológicas propias, que permitan la integración y registro de la

información de los resultados de cada uno de los anteriores procesos en el Sistema de Información

dispuesto por MEDIMAS EPS y el acceso de los prestadores mediante plataforma web que permita la

el cargue y administración de la información de cada uno de los actores del proceso. Para el efecto

deberá aplicar desde el inicio del contrato, los procesos, procedimientos e instrucciones establecidos

para cada régimen, sin perjuicio de su revisión y actualización con base en nuevos desarrollos

normativos, reglamentarios y tecnológicos, y presentar los informes sobre su actividad, en los términos

que se establezcan por MEDIMAS EPS, en el pliego de condiciones y sus adendas y en el contrato

resultante de la presente invitación privada.

pág. 78

En todo caso, el proponente para elaborar su propuesta debe tener en cuenta todos los aspectos

técnicos, jurídicos, financieros y económicos indicados en el presente estudio.

El contratista actuará en nombre de MEDIMAS EPS- EPS S y deberá cumplir con el objeto del

contrato, de acuerdo con las normas legales vigentes y con todas y cada una de las obligaciones

incluidas en los términos de la convocatoria pública.

Términos: Para la evaluación de cumplimiento de términos normativos, (sin perjuicio de que se den

evaluaciones de oportunidad respecto de los cronogramas acordados por las partes), a continuación

se muestra el diagrama de los tiempos previstos en la norma:

Integración de Sistemas de Información: El flujo de datos y disposición de consulta de algunas de

las fuentes de información actualmente prevé el siguiente flujo:

pág. 79

El proceso de cuentas médicas de MEDIMAS EPS Implementado a partir del 1 de agosto de 2017

se encuentra publicado en la página web https://www.medimas.com.co/prestadores:

14.3. OBLIGACIONES DEL CONTRATISTA

14.3.1. RECEPCIÓN Y RADICACIÓN

OBJETO:

Recepción y Radicación de las facturas presentadas por los prestadores a nivel nacional

implementando los tres modelos: radicación en medio físico, magnético y mixto.

Proporcionar la infraestructura física y tecnológica para el cumplimiento del objeto contratado.

Proporcionar el recurso humano necesario para la ejecución del contrato.

Proporcionar el software y las herramientas tecnológicas que permitan atender las necesidades del

proceso en términos de calidad, consistencia y correspondencia de la información, de acuerdo a las

reglas y políticas definidas por MEDIMAS EPS.

PARAGRAFO: Las partes establecerán de común acuerdo cronogramas para la implementación de

procesos, reglas y políticas definidas.

pág. 80

Garantizar los cargues de información y los procesos de depuración acorde con los estándares de

calidad exigidos por MEDIMAS EPS.

Acordar con MEDIMAS EPS, los cronogramas para la implementación de procesos, reglas y políticas

definidas.

Garantizar los cargues de información y los procesos de depuración acorde con los estándares de

calidad exigidos por MEDIMAS EPS.

Brindar seguridad a la información remitida y de su conocimiento, a través de: (i) Aislamiento y

desactivación de todos los elementos de almacenamiento externo, en los equipos utilizados como

parte del servicio, (ii) Equipos protegidos mediante el uso de perfiles y contraseñas, contra el acceso

no autorizado, (iii) Instalación de un software de protección contra virus, con actualización automática,

en todos los equipos utilizados. (iv) Realizar la planeación y ejecución de pruebas de vulnerabilidad

que permita la generación de los reportes resultantes del escaneo, la catalogación y clasificación de

la vulnerabilidad de acuerdo a su severidad e impacto sobre los servidores, teniendo en cuenta la

escala de riesgos del CVE y clasificación del activo de acuerdo al impacto que represente para el

negocio, realizando las actividades necesarias para mitigar los riesgos detectados.

Garantizar que la información será resguardada en un Centro de Datos de propiedad de EL

CONTRATISTA, que contendrá como mínimo los siguientes componentes: A. Seguridad Lógica que

comprende: (i) Implantación, configuración, administración, actualización, mantenimiento preventivo y

correctivo de la infraestructura de la seguridad física e informática; (ii) Monitoreo de incidentes de

seguridad; (iii) Atención a incidentes, (iv) Software de análisis de vulnerabilidades, que permite

anticipar posibles vulnerabilidades en los sistemas operativos y en sus servicios y aplicaciones; (v)

Control de vigencia de las licencias de equipos y dispositivos; (vi) Instalación permanente de

actualizaciones y parches para los componentes computacionales (software y hardware) y de

conectividad, albergados en el Centro de Datos una vez sean liberados por los respectivos

proveedores, (vii) Firewall perimetral, que genera alertas en tiempo real y controla el acceso en la capa

de red, la capa de transporte y la capa de aplicación que permite filtrar por puerto, protocolo, aplicación

y por tipo de tráfico, (viii) Sistemas de Prevención de Intrusos IPS, que permiten detectar si la seguridad

perimetral está tratando de ser vulnerada (por análisis de tráfico externo) o si ya ha sido vulnerada y

con capacidad de respuestas en tiempo real; (ix) Sistemas centralizados de logs; y (x) Creación de

manuales de procedimientos de configuración y endurecimiento de sistema operativo, y de

configuración de las aplicaciones, para toda la infraestructura computacional provista por el Centro de

Datos. B. Seguridad física que comprende: (i) Diseño arquitectónico sismo resistente; (ii) Sistema de

detección y extinción de incendios para el centro de Datos; (iii) Resistencia a inundaciones; (iv)

Resistencia a vendavales; (v) Resistencia a descargas eléctricas; (vi) Resistencia a precipitaciones

atmosféricas; (vii) Aire acondicionado redundante (N+1) 24 horas; con filtros para polvo (ambiental) y

límites de humedad 50% +-10%; (viii) Suministro de Energía seguro mediante dos (2) subestaciones

diferentes. (ix) Dos UPS para la infraestructura redundante; (x) Dos (2) Generadores eléctricos de

emergencia; (xi) Protección contra descargas electromagnéticas y atmosféricas; (xii) Sistema de Tierra

Panduit. (xiii) Racks, Gabinetes y “cable Trays” con conexión a tierra, (xiv) Cableado estructurado

pág. 81

según la norma EIA/TIA 568 B.UTP CAT 6 CMR de 4 pares, (xv) NOC 7x24x365, (xvi) Circuito Cerrado

de Televisión (CCTV); (xvii) Sistema centralizado de extinción de incendios por agente limpio FM200;

(xviii) Control de propagación de Gases a áreas no afectadas; (xix) Extintores de Solkaflam para el

área de oficinas; (xx) Sirenas y botones de pánico, (xxi) Acceso por niveles a las zonas seguras del

personal mediante: a. Dispositivos biométricos, Tarjetas de proximidad (control por zona), b. Acceso

de visitantes con cita previa, c. Verificación de la identidad del visitante. d. Acceso de visitantes a las

zonas seguras con acompañante, e. Procedimientos de verificación para el ingreso de equipos, f. Zona

de parqueadero aislada del Centro de Datos, g. Guardias de seguridad en el interior del edificio, h.

Cámaras de seguridad al interior y exterior del Centro de Datos, i. Monitoreo de puertas perimetrales,

j. Monitoreo de Cámaras.

Elaborar y ejecutar los planes de mejoramiento y las acciones correctivas necesarias para subsanar

observaciones efectuadas por MEDIMAS EPS, el supervisor del contrato, las firmas de auditoria de

MEDIMAS EPS o los organismos de control, reportando cuando lo requieran estas instancias, los

avances alcanzados y el mejoramiento en el cumplimiento de los indicadores de gestión. Dichos

planes deberán contar con la debida aprobación.

Brindar la seguridad de la información a través de: (i) Aislamiento y desactivación de todos los

elementos de almacenamiento externo, en los equipos utilizados como parte del servicio, (ii) Equipos

protegidos mediante el uso de perfiles y contraseñas, contra el acceso no autorizado, (iii) Instalación

un software de protección contra virus, con actualización automática, en todos los equipos utilizados.

(iv) Realizar la planeación y ejecución de pruebas de vulnerabilidad que permita la generación de los

reportes resultantes del escaneo, la catalogación y clasificación de la vulnerabilidad de acuerdo a su

severidad e impacto sobre los servidores, teniendo en cuenta la escala de riesgos del CVE y

clasificación del activo de acuerdo al impacto que represente para el negocio, realizando las

actividades necesarias para mitigar los riesgos detectados.

Garantizar que la información será resguardada en un Datacenter de propiedad de EL CONTRATISTA,

el cual estará ubicado en la Ciudad de Bucaramanga, y contendrá como mínimo los siguientes

componentes: A. Seguridad Lógica, (i) Implantación, configuración, administración, actualización y

mantenimiento preventivo y correctivo de la infraestructura de la seguridad física e informática, (ii)

Monitoreo de incidentes de seguridad, (iii) Atención a incidentes, (iv) Software de análisis de

vulnerabilidades, que permite anticipar posibles vulnerabilidades en los sistemas operativos y en sus

servicios y aplicaciones, (v) Control de vigencia de las licencias de equipos y dispositivos, (vi)

Instalación permanente de actualizaciones y parches para los componentes computacionales

(software y hardware) y de conectividad, albergados en el Centro de Datos una vez sean liberados por

los respectivos proveedores, (vii) Firewall perimetral, que genera alertas en tiempo real y controla el

acceso en la capa de red, la capa de transporte y la capa de aplicación y permite filtrar por puerto, por

protocolo, por aplicación y por tipo de tráfico, (viii) Sistemas de Prevención de Intrusos IPS, que

permiten detectar si la seguridad perimetral está tratando de ser vulnerada (por análisis de tráfico

externo) o si ya ha sido vulnerada y con capacidad de respuestas en tiempo real, (ix) Sistemas

centralizado de logs, y (x) Creación de manuales de procedimientos de configuración y endurecimiento

pág. 82

de sistema operativo, y de configuración de las aplicaciones, para toda la infraestructura

computacional provista por el Centro de Datos. B) Seguridad física, (i) Diseño arquitectónico sismo

resistente, (ii) Sistema de detección y extinción de incendios para el centro de Datos, (iii) Resistente a

inundaciones, (iv) Resistente a vendavales, (v) Resistente a descargas eléctricas, (vi) Resistente a

precipitaciones atmosféricas, (vii) Aire acondicionado redundante (N+1) 24 horas, con filtros para polvo

(ambiental) y límites de humedad 50% +-10%, (viii) Suministro de Energía seguro mediante dos (2)

subestaciones diferentes. (ix) Dos UPS para la infraestructura redundante, (x) Dos Generadores

eléctricos de emergencia, (xi) Protección contra descargas electromagnéticas y atmosféricas (xii)

Sistema de Tierra Panduit. (xiii) Racks, Gabinetes y “cable Trays” con conexión a tierra, (xiv) Cableado

estructurado según la norma EIA/TIA 568 B.UTP CAT 6 CMR de 4 pares, (xv) NOC 7x24x365, (xvi)

Circuito Cerrado de Televisión (CCTV), (xvii) Sistema centralizado de extinción de incendios por

agente limpio FM200, (xviii) Control de propagación de Gases a áreas no afectadas, (xix) Extintores

de Solkaflam para el área de oficinas, (xx) Sirenas y botones de pánico, (xxi) Acceso por niveles a las

zonas seguras del personal mediante: a. Dispositivos biométricos, Tarjetas de proximidad (control

por zona), b. Acceso de visitantes con cita previa, c. Verificacion de la identidad del visitante. d. Acceso

de visitantes a las zonas seguras con acompañante, e. Procedimientos de verificación para el ingreso

de equipos, f. Zona de parqueadero aislada del Centro de Datos, g. Guardias de seguridad en el

interior del edificio, h. Cámaras de seguridad al interior y exterior del Centro de Datos, i. Monitoreo de

puertas perimetrales, j. Monitoreo de cámaras.

Cumplir a cabalidad con lo ofertado conforme a los anexos presentados, los cuales hacen parte

integral del contrato. Estos podrán ser ajustados de común acuerdo en la ejecución del contrato.

Atender, cumplir y ajustar los procesos de acuerdo con las condiciones y políticas definidas por

MEDIMAS EPS que tengan relación con el objeto del contrato.

Analizar y procesar las solicitudes y requerimientos de MEDIMAS EPS que tengan relación con el

objeto del contrato.

Garantizar la trazabilidad, consistencia y correspondencia de la información (físico-magnética) en

todos los modelos y canales de recepción, de acuerdo a los alcances de la oferta presentada.

Destinar para la debida ejecución del contrato, del personal capacitado.

Informar al supervisor cualquier evento que afecte o llegare a afectar el desarrollo del objeto del

presente contrato.

Atender las solicitudes de verificación, rectificación y ajuste que se le realicen por el supervisor o por

autoridad judicial o administrativa, que tenga relación con el objeto del presente contrato.

Presentar los informes que le solicite el supervisor, relacionados con el avance y desarrollo del objeto

del presente contrato, así como aquellos necesarios para atender requerimientos de los entes de

inspección, vigilancia y control y de cualquier autoridad judicial y/o administrativa.

pág. 83

Cumplir con las obligaciones y compromisos acordados en los tiempos acordados entre las partes.

Designar una persona de contacto y apoyo que brinde soporte durante toda la ejecución del contrato.

Asistir a las reuniones y/o comités convocadas por MEDIMAS EPS.

Presentar a la suscripción del contrato y con cada factura y/o cuenta de cobro, certificación de los

aportes de sus empleados a los sistemas de salud, pensión, ARL y aportes parafiscales (Caja de

Compensación Familiar, Icbf y Sena), de conformidad con lo establecido en la Ley 789 de 2002. Asi

mismo, si EL CONTRATISTA tiene personal no vinculado laboralmente, deberá certificar que dicho

personal viene cumpliendo con sus aportes a Salud, Pensión y ARL, cumplimiento que podrá verificar

MEDIMAS EPS durante la ejecución del contrato y hasta el momento de realizar la liquidación del

mismo.

Pagar, bajo su exclusiva responsabilidad, los salarios, honorarios, prestaciones sociales e

indemnizaciones del personal que emplee y/o contrate para la ejecución del contrato, con base en las

normas legales vigentes, y en general, cumplir todas las normas respecto al personal que emplee y/o

contrate, conforme a la legislación vigente.

Cumplir con las demás instrucciones que le sean impartidas por el supervisor del contrato, que se

deriven de la ley o reglamento o tengan relación con el objeto y la naturaleza del contrato.

Obrar de buena fe en la ejecución del presente contrato, es decir, ejecutar todas las obligaciones que

se deriven del objeto y la naturaleza del Contrato y las que se desprendan del Código de Comercio y

el Código Civil.

Proponer a MEDIMAS EPS recomendaciones para optimizar procesos y procedimientos, así como

propender por el mejoramiento continuo de los mismos.

14.3.2. AUDITORÍA RETROSPECTIVA Realizar la auditoría técnica, jurídica, administrativa y financiera de las cuentas médicas

presentadas por los diferentes prestadores de MEDIMAS EPS y EPS S, con el criterio técnico necesario y cumpliendo con todas las disposiciones contenidas en la normativa vigente y aplicable; así como con las previsiones incorporadas en los manuales, procesos, procedimientos e instrucciones impartidas por MEDIMAS EPS- EPS S, cuando ello se requiera, garantizando la calidad del resultado de la auditoría efectuada. A partir del periodo de radicación siguiente a la fecha del acta de inicio.

Garantizar, desde la firma del contrato, su acta de inicio y de manera permanente, la continuidad de la operación asociada a la realización de la auditoría técnica, jurídica, administrativa y financiera de las cuentas médicas presentadas por los diferentes prestadores de MEDIMAS EPS y EPS S, de acuerdo con los manuales, procesos, procedimientos e instrucciones que rigen la operación y su funcionamiento, sin perjuicio de la revisión y actualización que se requiera con base en nuevos desarrollos normativos, reglamentarios y/o tecnológicos.

pág. 84

Proyectar para aprobación de MEDIMAS EPS EPS S las actualizaciones de los manuales, procesos, procedimientos e instrucciones que rigen la operación y su funcionamiento conforme a lo previsto en las normas o instrucciones impartidas.

Implementar dentro de los procesos operativos y de auditoría, los cambios derivados de las actualizaciones de los manuales, procesos, procedimientos e instrucciones que rigen la operación y su funcionamiento conforme a lo previsto en las normas o instrucciones impartidas MEDIMAS EPS- EPS S.

Disponer de la infraestructura física, administrativa, financiera, y tecnológica que garantice el cumplimiento integral de las obligaciones asociadas a la realización de la auditoría técnica, jurídica, administrativa y financiera de las cuentas médicas presentadas por los diferentes prestadores de MEDIMAS EPS y EPS S y la continuidad de todos los procesos durante su ejecución, realizando para el efecto las labores de empalme y alistamiento necesarias para dar cumplimiento al objeto contractual.

Garantizar la seguridad física y lógica de la información a la que tenga acceso; así como de la documentación relacionada con la realización de la auditoría técnica, jurídica, administrativa y financiera de las cuentas médicas presentadas por los diferentes prestadores de MEDIMAS EPS y EPS S, tomando como base las normas ISO 17799, 27001, 27002 y sus actualizaciones.

Disponer de una sede para la operación de la firma de auditoría en la ciudad de Bogotá.. Las instalaciones deberán contar con los espacios adecuados y equipos necesarios para garantizar que el personal que desarrolla el objeto contractual labora en condiciones dignas, así como aquellos necesarios para prestar un óptimo servicio de atención al público y para asegurar un control de acceso que propenda por la seguridad de los trámites y documentos físicos y electrónicos relacionados con la ejecución del contrato.

Dar cumplimiento a los cronogramas previstos para la realización de la auditoría técnica, jurídica, administrativa y financiera de las cuentas médicas presentadas por los diferentes prestadores de MEDIMAS EPS y EPS S garantizando la gestión oportuna del gasto y la autorización oportuna del giro de los recursos por parte del MEDIMAS EPS- EPS S. Estos cronogramas deben elaborarse y ejecutarse teniendo en cuenta las necesidades del servicio definidas por el MEDIMAS EPS- EPS S y dando estricto cumplimiento a la normativa vigente y aplicable. En el evento en que durante la ejecución del contrato surjan nuevos mecanismos para dichos tramites, el contratista deberá elaborar y ejecutar los respectivos cronogramas teniendo en cuenta la normativa aplicable y las instrucciones de MEDIMAS EPS- EPS S o quien haga sus veces, en el evento de requerirse.

Garantizar durante la ejecución del contrato la permanente disponibilidad del talento humano necesario para atender todas y cada una de las obligaciones del contrato y la evaluación de los requisitos asociados a las diferentes modalidades de contratación, cumpliendo con las especificaciones requeridas en materia de dedicación, formación y experiencia; y responder con calidad y oportunidad por cada una de ellas. Para la contratación de las personas naturales se deberá cumplir con las siguientes reglas:

Durante la ejecución del contrato, el consultor sólo podrá sustituir algún miembro del equipo directivo presentado en la propuesta, si así lo autoriza el MEDIMAS EPS- EPS S,

pág. 85

siempre que el nuevo miembro propuesto cuente con calidades iguales o superiores a las presentadas en la oferta respecto del miembro del equipo a quien reemplaza. De igual manera MEDIMAS EPS EPS-S de considerarlo necesario, podrá solicitar durante la ejecución del contrato el reemplazo de cualquier integrante que haga parte del equipo de trabajo.

Los contratos del personal que preste los servicios para la realización de la auditoría técnica, jurídica, administrativa y financiera de las cuentas médicas presentadas por los diferentes prestadores de MEDIMAS EPS y EPS S, deberán incluir la obligación de no prestar servicios relacionados directamente con las labores de su contrato a ninguno de los prestadores de MEDIMAS EPS EPS S, de manera simultánea a su vinculación.

En todo caso deberá surtirse dentro del proceso de selección las pruebas necesarias que garanticen la competencia del auditor.

El perfil y competencias del personal que se encargará de la realización de la auditoría técnica, jurídica, administrativa y financiera de las cuentas médicas presentadas por los diferentes prestadores de MEDIMAS EPS y EPS S, se validará respecto de las especificaciones a las que se comprometa el contratista dentro de la oferta presentada.

Establecer mecanismos idóneos para que el personal que se vincule a la ejecución del contrato no se encuentre incurso en conflictos de interés o causales de inhabilidad e incompatibilidades. Para el efecto aplicarán en lo pertinente las previsiones sobre conflictos de interés, causales de inhabilidad o incompatibilidad previstas en el artículo 11 de la Ley 1437 de 2011 y la firma encargada de realizar la auditoría técnica, jurídica, administrativa y financiera de las cuentas médicas presentadas por los diferentes prestadores de MEDIMAS EPS y EPS S y deberá implementar, entre otros mecanismos, la inclusión de una cláusula en los respectivos contratos de vinculación de personal, en la que los auditores declaren expresamente que no se hayan incursos en cualquiera de dichas circunstancias. En caso de verificarse, durante la ejecución del respectivo contrato, la configuración de alguna de dichas causales, la firma auditora deberá separar del contrato respectivo al auditor correspondiente y podrá darle por terminado el contrato, salvo que la persona en que se configuran dichas circunstancias hubiese manifestado oportunamente que podría encontrarse incurso en cualquiera de ellas.

Con el fin de preservar la información derivada de la ejecución del contrato para la realización de la auditoría técnica, jurídica, administrativa y financiera de las cuentas médicas presentadas por los diferentes prestadores de MEDIMAS EPS y EPS S se deberá incluir en los contratos del personal que se vincule, una cláusula para que el personal se obligue de manera expresa a mantener la reserva y confidencialidad de toda la información que administre y/o a la que tenga acceso con ocasión de su contrato, so pena de hacerse acreedor a las sanciones de ley (Uso indebido de la información oficial privilegiada, incumplimiento contractual, entre otras).

pág. 86

La firma encargada de la realización de la auditoría técnica, jurídica, administrativa y financiera de las cuentas médicas presentadas por los diferentes prestadores de MEDIMAS EPS y EPS S informará el esquema de verificación aplicado para garantizar el cumplimiento de esta obligación; así como para prevenir e identificar la ocurrencia de alguna circunstancia que pueda configurar un conflicto de interés, una inhabilidad o un impedimento en el equipo de auditores, inmediatamente ella se presente.

Presentar, ejecutar y mantener actualizados el plan de contingencia y de continuidad del negocio, requeridos para garantizar la ejecución del contrato de conformidad con lo previsto en la norma internacional BS 25999-2 y sus actualizaciones.

Realizar las auditorías adicionales y específicas que solicite el MEDIMAS EPS- EPS S y que se requieran para determinar la consistencia y pertinencia del reconocimiento y pago de las cuentas médicas presentadas por los diferentes prestadores de MEDIMAS EPS y EPS S.

Implementar una herramienta tecnológica que le permita adelantar los procesos de auditoria técnica, jurídica, administrativa y financiera de las cuentas médicas presentadas por los diferentes prestadores de MEDIMAS EPS y EPS S con opciones de cargue, consulta y visualización de las imágenes dispuestas desde el proceso de radicación, dicha solución deberá permitir la migración de los datos y resultados al sistema de información y bases de datos de MEDIMAS EPS EPS-S. El Contratista podrá implementar soluciones tecnológicas que le permitan optimizar los procesos y procedimientos para ejecutar las obligaciones a su cargo.

Informar a MEDIMAS EPS y EPS S, prestadores y a los demás interesados, sobre los trámites a su cargo, estadísticas sobre su gestión, y la atención de peticiones, quejas y reclamos en línea, de conformidad con la normativa vigente y aplicable, a través del mecanismo de página web. Todo contenido que se publique en esta página web deberá ser aprobado por MEDIMAS EPS- EPS S. El Contratista deberá garantizar que la página web se encuentre en adecuado funcionamiento durante toda la vigencia del contrato.

Contar con un sistema que permita el seguimiento, por parte del MEDIMAS EPS- EPS S y del supervisor del contrato, a la oportunidad y calidad del servicio al usuario ofrecido por el Contratista.

Continuar y concluir los procesos de auditoria técnica, jurídica, administrativa y financiera de las cuentas médicas presentadas por los diferentes prestadores de MEDIMAS EPS y EPS S que por cualquier motivo no hubiesen podido culminar el trámite correspondiente con la anterior firma contratada por MEDIMAS EPS- EPS S, recibiendo para tal fin la documentación física e histórica necesaria, actividad que deberá coordinarse de manera conjunta.

Presentar al supervisor del contrato y a la Vicepresidencia de Financiera y Administrativa, en los términos y condiciones requeridas, los productos derivados del contrato para la realización de la auditoria técnica, jurídica, administrativa y financiera de las cuentas médicas presentadas por los diferentes prestadores de MEDIMAS EPS y EPS S

Implementar los mecanismos de control y seguimiento necesarios para prevenir que se tengan resultados de los procesos de auditoria técnica, jurídica, administrativa y financiera de las cuentas médicas presentadas por los diferentes prestadores de MEDIMAS EPS y EPS S que no cumplan con los requisitos previstos en la normativa vigente y aplicable.

pág. 87

Responder aMEDIMAS EPS- EPS S por el proceso de identificación de recursos susceptibles de restitución reconocidos o apropiados sin justa causa con ocasión de la ejecución de las obligaciones derivadas del contrato, dando aplicación a lo previsto en los artículos 3º y 4º del Decreto Ley 1281 de 2002, o en las normas que los desarrollen, modifiquen, adicionen o sustituyan; realizando para el efecto los requerimientos y trámites a que haya lugar de acuerdo con la normativa vigente y aplicable.

Realizar los cruces y verificaciones, junto con su respetivo análisis, solicitados por los organismos de control y/o por MEDIMAS EPS- EPS S en virtud de las actualizaciones o cambios en las bases de datos o cuando se requiera e identificar los recursos susceptibles de restitución reconocidos o apropiados sin justa causa, de conformidad con lo previsto en la cláusula anterior.

Garantizar que la información asociada a los resultados de la auditoría técnica, jurídica, administrativa y financiera de las cuentas médicas presentadas por los diferentes prestadores de MEDIMAS EPS y EPS sea de calidad, coherente y que garantice la identificación y trazabilidad de la auditoría y sus procesos.

Proponer, liderar, realizar las pruebas y verificar la puesta en producción de las solicitudes de tipo funcional que se requieran para adecuar y optimizar el funcionamiento del sistema de información del MEDIMAS EPS y EPS S, en coordinación con la Gerencia de Tecnología, con el fin de garantizar que la auditoría técnica, jurídica, administrativa y financiera de las cuentas médicas presentadas por los diferentes prestadores de MEDIMAS EPS y EPS S se den de conformidad con lo previsto en la normativa vigente y aplicable, y de acuerdo con los procesos, procedimientos e instrucciones suministrados por MEDIMAS EPS- EPS S o quien haga sus veces, en el evento de requerirse.

Disponer de un plan de capacitación sobre el SGSSS y el modelo implementado para la realización de la auditoría técnica, jurídica, administrativa y financiera de las cuentas médicas presentadas por los diferentes prestadores de MEDIMAS EPS y EPS S.

Expedir certificaciones conforme al resultado de auditoría, en forma oportuna y adecuada, que le sean solicitados por MEDIMAS EPS- EPS S, en el trámite de los diferentes mecanismos alternativos de solución de conflictos previstos en la Ley 446 de 1998, Ley 640 de 2001, Ley 1438 de 2011 y demás normas que las sustituyen, aclaren y/o modifiquen, así como prestar el apoyo y acompañamiento requerido para tales fines.

Presentar a MEDIMAS EPS- EPS S, dentro del mes siguiente a la firma del Acta de inicio del contrato y como mínimo una vez al año, dentro de los quince (15) primeros días de cada año, o cuando se requiera, un Plan de Asistencia Técnica relacionado con el cumplimiento de requisitos y el trámite asociado a la recepción, radicación,auditoría técnica, jurídica, administrativa y financiera de las cuentas médicas presentadas por los diferentes prestadores de MEDIMAS EPS y EPS S, haciendo especial énfasis en la diferencia y particularidad del proceso ordinario, respuesta a glosa, objeción de glosas, devoluciones y protocolo de conciliación. Dicho Plan deberá ejecutarse desde el inicio del contrato de acuerdo con los parámetros definidos por el MEDIMAS EPS- EPS S en el Anexo Técnico del Pliego de Condiciones.

Atender en forma oportuna, adecuada y completa las decisiones judiciales que lo vinculen, así como las solicitudes de información, quejas, reclamos, derechos de petición o solicitudes que formulen los ciudadanos en general y en relación con la auditoría técnica, jurídica,

pág. 88

administrativa y financiera de las cuentas médicas presentadas por los diferentes prestadores de MEDIMAS EPS y EPS S velando por los intereses de la EPS

Atender en forma oportuna y adecuada las solicitudes de información efectuadas por MEDIMAS EPS y EPS S, , remitiendo los soportes documentales que sean necesarios, con el fin de responder requerimientos formulados por los organismos de control, otros actores del sistema y autoridades judiciales.

Suministrar al supervisor del contrato, o a las firmas encargadas de los procesos de auditoria en MEDIMAS EPS y EPS S, dentro de los plazos establecidos para el efecto, la información requerida por aquellos para desarrollar sus labores y garantizar el acceso total y permanente a la información relacionada con la ejecución del contrato que maneje el contratista, a través de las herramientas que tenga disponibles para tal fin.

Suministrar a la Superintendencia Nacional de Salud y a los organismos de control, con copia aMEDIMAS EPS- EPS S, la información que dichas entidades requieran para desarrollar su labor, presentar los informes que ellas le exijan en ejercicio de sus funciones y prestarles el apoyo necesario para el cumplimiento de sus competencias; así como, elaborar los planes de mejoramiento y acciones correctivas necesarios para subsanar los hallazgos y observaciones detectados, reportando periódicamente aMEDIMAS EPS- EPS S los avances alcanzados.

Apoyar, en forma oportuna y adecuada, la defensa judicial de MEDIMAS EPS- EPS, facilitando toda la documentación e información necesaria para adelantar dicha defensa.

Responder patrimonialmente cuando MEDIMAS EPS- EPS, o quien haga sus veces, sea condenado judicialmente por eventuales errores o deficiencias en el proceso de auditoría atribuibles al Contratista.

Administrar y conservar en forma clasificada y organizada los archivos físicos y magnéticos, de toda la correspondencia y la documentación relacionada con la auditoría técnica, jurídica, administrativa y financiera de las cuentas médicas presentadas por los diferentes prestadores de MEDIMAS EPS y EPS S, originada en la ejecución del presente contrato, los cuales son de propiedad de MEDIMAS EPS y EPS S, dando estricto cumplimiento a las normas de archivo vigentes y aplicables. Adicionalmente, el Contratista deberá reportar en informes mensuales y anuales la gestión adelantada.

Informar oportunamente a MEDIMAS EPS y EPS S y al supervisor del contrato, cualquier inconsistencia o situación anómala o irregular que identifique en el proceso de auditoría objeto del contrato, particularmente aquellas que puedan generar o inducir reconocimientos o apropiaciones de recursos sin justa causa.

Cumplir los Indicadores de Gestión que determine el MEDIMAS EPS- EPS S y, reportar sus resultados en los informes mensuales de gestión. La evaluación y seguimiento de los Indicadores de Gestión se realizará de manera trimestral o cuando se requiera y se sujetará al plan de cumplimiento establecido por MEDIMAS EPS- EPS S dentro de los dos (2) primeros meses de ejecución del contrato, en el cual se definirán los objetivos y metas de dichos indicadores.

Elaborar y ejecutar los planes de mejoramiento y las acciones correctivas necesarias para subsanar observaciones efectuadas por MEDIMAS EPS- EPS S, el supervisor del contrato, las firmas de auditoria de MEDIMAS EPS y EPS S o los organismos de control, reportando cuando lo requieran estas instancias, los avances alcanzados y el mejoramiento en el

pág. 89

cumplimiento de los indicadores de gestión. Dichos planes deberán contar con la debida aprobación.

Acompañar a MEDIMAS EPS- EPS S o a quien haga sus veces, por dos (2) meses más luego del vencimiento del plazo ejecución del contrato que se suscriba como resultado del presente proceso de selección, en el proceso de empalme con el nuevo contratista que realizará la auditoría técnica, jurídica, administrativa y financiera de las cuentas médicas presentadas por los diferentes prestadores de MEDIMAS EPS y EPS S, con el fin de garantizar la continuidad de la operación, debe garantizarse la entrega integral de la información y de la operación de la auditoría, además de toda la documentación, archivos históricos y actuales del proceso, en medio físico y magnético así como toda la información adicional relacionada con la ejecución del contrato.

Asistir a todas las reuniones y jornadas de trabajo que programe MEDIMAS EPS- EPS S y el supervisor del contrato, a fin de evaluar procesos y procedimientos relacionados con la ejecución del contrato. De toda reunión en la que participe deberá generar la respectiva ayuda de memoria, y cuando así se requiera el acta correspondiente, que contenga la información, conclusiones y compromisos acordados por las partes. Copia de las mismas deberá ser trasladada a MEDIMAS EPS- EPS S y a las partes intervinientes en las reuniones adelantadas.

Generar el reporte que soporta los valores incluidos en la facturación mensual, previsto en la forma de pago. La estructura del reporte será definida por MEDIMAS EPS- EPS S.

Realizar los actos y contratos que considere necesarios y conducentes para cumplir el objeto y las obligaciones derivadas del contrato, los cuales deben financiarse con cargo a la comisión. No podrán subcontratarse las actividades relacionadas directamente con el objeto mismo del contrato.

Diseñar, implementar, mantener y monitorear un Sistema de Gestión de Calidad conforme a la norma ISO 9001:2008 y NTCGP1000:2009 y demás normas y estándares que se encuentren vigentes en la ejecución del contrato. Este Sistema debe garantizar la calidad de los productos entregados y servicios prestados por el contratista, conforme a lo exigido por MEDIMAS EPS- EPS S. Para el entendimiento y definición de los términos técnicos sobre calidad, el Contratista se remitirá a la norma NTC-ISO 8402 en relación al vocabulario y a las diferentes normas NTC-ISO 9000 para la implantación del sistema de calidad.

Diseñar, implementar, mantener y monitorear un Sistema de Administración de Riesgos de los procesos de MEDIMAS EPS y EPS S a cargo del contratista, teniendo en cuenta los estándares AS/NZ 4360 – NTC 5254:2004, ISO 31000:2009 y las demás normas y estándares vigentes durante la ejecución del contrato; así como las definiciones dadas por MEDIMAS EPS- EPS S. El Contratista deberá identificar, valorar y tratar los riesgos de los procesos a su cargo y establecer planes de mitigación que garanticen la eficacia y seguridad de las operaciones. El mapa de riesgos que diseñe e implemente el contratista, en virtud del Sistema de Administración de Riesgos, deberá estar integrado con el Mapa de Riesgos definido por MEDIMAS EPS- EPS S y mantenerse actualizado.

Prestar asistencia técnica a los diferentes prestadores de MEDIMAS EPS y EPS S, para facilitar y promover la radicación vía web de las cuentas médicas presentadas por los diferentes prestadores de MEDIMAS EPS y EPS S.

pág. 90

Responder al MEDIMASEPS- EPS S o a quien haga sus veces por los perjuicios que pueda causar el retardo o los errores cometidos en desarrollo de la realización de la auditoría técnica, jurídica, administrativa y financiera de las cuentas médicas presentadas por los diferentes prestadores de MEDIMAS EPS y EPS S. Si como consecuencia de lo anterior se generan acciones judiciales en contra del MEDIMAS EPS- EPS S el contratista podrá ser llamado al proceso como responsable.

Realizar todas las actividades de empalme que se requieran para la adecuada ejecución del objeto contractual y recibir de la anterior firma encargada de la auditoría técnica, jurídica, administrativa y financiera de las cuentas médicas presentadas por los diferentes prestadores de MEDIMAS EPS y EPS S, así como toda la documentación, archivos históricos y actuales, tanto físicos como en medio magnético y demás información relacionada con la ejecución del contrato que se encuentre en poder de la anterior firma auditora. Lo anterior, sin perjuicio de la responsabilidad del contratista en la operación del proceso auditor desde el inicio de la relación contractual.

Las demás inherentes al objeto contractual, de acuerdo con las instrucciones que para el efecto le imparta MEDIMAS EPS- EPS S.

14.3.3. Obligaciones de Auditoría Establecer e implementar los mecanismos de control de calidad necesarios para aplicar

criterios uniformes en los procesos de auditoría técnica, jurídica, administrativa y financiera de las cuentas médicas presentadas por los diferentes prestadores de MEDIMAS EPS y EPS S.

Realizar dentro del proceso de auditoría, la respectiva homologación y los respectivos cruces y validaciones con bases de datos y registros cuando ello sea necesario, a fin de garantizar la consistencia de la información contenida en los soportes documentales y las bases de datos y prevenir el reconocimiento o la apropiación de recursos sin justa causa y realizar las verificaciones necesarias para establecer la procedencia del reconocimiento y pago de las cuentas médicas presentadas por los diferentes prestadores de MEDIMAS EPS y EPS S.

Mantener actualizadas las bases de datos y diferentes fuentes de información de referencia que permitan validar los diferentes criterios aplicables para realizar la auditoría técnica, jurídica, administrativa y financiera de las cuentas médicas presentadas por los diferentes prestadores de MEDIMAS EPS y EPS S.

Verificar que los valores de las las cuentas médicas presentadas por los diferentes prestadores de MEDIMAS EPS y EPS S, se ajusten a la normativa vigente y aplicable para las actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos, insumos y dispositivos médicos allí incluidos.

Contar con manual detallado de operación y auditoria que incorpore las especificaciones de la aplicación de cada una de las glosas previstas en la normativa vigente, así como de su levantamiento y/ o devolución para cada una de las modalidades de contratación previstas por MEDIMAS EPS y EPS S.

Atender y dar cumplimiento a las observaciones realizadas por MEDIMAS EPS y EPS S y el supervisor del contrato.

Establecer los mecanismos necesarios para atender la auditoria técnica, jurídica, administrativa y financiera de las cuentas médicas presentadas por los diferentes prestadores de MEDIMAS EPS y EPS S en oportunidad, registrando en todo caso las fechas de cada

pág. 91

transacción, de tal forma que sea posible validar los términos de cada una de las etapas previstas en la norma y la retroalimentación de cada una de ellas a los diferentes prestadores de MEDIMAS EPS y EPS S.

Informar las cuentas médicas sobre las cuales procede devolución en medio físico a los diferentes prestadores de MEDIMAS EPS y EPS S de acuerdo con el resultado de la auditoría técnica, jurídica, administrativa y financiera.

Realizar de acuerdo con el plan de asistencia técnica presentado, actividades de capacitación presencial y virtual a los diferentes prestadores de MEDIMAS EPS y EPS S respecto de los requisitos para la correcta presentación de las cuentas médicas, de acuerdo con la modalidad de contratación y la normativa vigente y aplicable, orientando esta actividad a la mitigación de las principales causales de glosa y devolución observadas en desarrollo de la auditoria técnica, jurídica, administrativa y financiera.

Realizar la identificación, reportar los errores e inconsistencias en las bases de datos en relación con la información de las cuentas médicas, evidenciados en los procesos de auditoría técnica, jurídica, administrativa y financiera y proponer acciones de mejora orientadas a optimizar la calidad y consistencia de la información.

14.3.4. Productos del contrato: Presentar los informes que el supervisor del contrato y MEDIMAS EPS- EPS S le exijan y

prestar el apoyo necesario para el cumplimiento de sus funciones. Presentar a MEDIMAS EPS- EPS S, y al supervisor del contrato en forma impresa y en medio

magnético de acuerdo con las especificaciones señaladas por el MEDIMAS EPS- EPS S los informes de gestión por períodos mensuales y anuales; los cuales, entre otras cosas, deben incluir análisis cuantitativos y cualitativos del comportamiento y tendencias de las cuentas médicas presentadas por los prestadores de MEDIMAS EPS y EPS S tramitadas por el Contratista en el respectivo periodo, así como estudios de caso, elaboración de distintos escenarios y sensibilidades, a fin de identificar en forma anticipada la ocurrencia de eventos extraordinarios que puedan impactar la operación de la auditoría y sus resultados y la estabilidad financiera. Generar a partir de los resultados obtenidos, cuando a ello haya lugar, las alertas, observaciones y recomendaciones correspondientes. El informe mensual debe ser presentado dentro de los primeros cinco (5) días hábiles del mes siguiente al periodo reportado y el informe anual dentro de los primeros quince (15) días hábiles del primer mes del siguiente año. La estructura de los informes y en general las especificaciones en caso de requerirse, podrán ajustarse de acuerdo con las instrucciones del MEDIMAS EPS y EPS S.

Mantener actualizada y disponible la información relacionada con todas las actividades ejecutadas en el marco del contrato, para consulta de MEDIMAS EPS y EPS S

Revisar y proponer trimestralmente o cuando se requiera los ajustes a los manuales, procesos y procedimientos relacionados con el objeto y las obligaciones del contrato, de conformidad con el marco normativo vigente, los lineamientos y las instrucciones impartidas por MEDIMAS EPS y EPS S.

Presentar el informe final de ejecución del contrato de conformidad con lo previsto por MEDIMAS EPS y EPS S.

pág. 92

15. Anexo 3. Presentación de Tecnologías en Salud NO POS

OBJETO Contratar los Servicios Profesionales de alistamiento, tramite, liquidación y radicación de recobros/cobros no pos ante la ADRES y/o Entes Territoriales del volumen pendiente por procesar y las nuevas identificaciones de facturas susceptibles de recobros según lo establecido en las Resoluciones Nos. 5395 de 2013, 1479 de 2015, 1328 de 2016, 3951 de 2016 y demás normas reguladas por el Ministerio de Salud y Protección Social o Entes Territoriales. ALCANCE Realizar las actividades de: alistamiento, liquidación, tramite y radicación de los recobros/cobros no pos a la ADRES y/o Entes Territoriales, de acuerdo con la asignación realizada por la Gerencia de Cartera para una capacidad instalada productiva mínima de 50.000 recobros efectivos y la meta establecida por esta Gerencia de manera mensual. OBLIGACIONES:

Procesar las facturas entregadas por la Gerencia de Cartera según lo establecido en las resoluciones 5395 de 2013, 1479 de 2015, 1328 de 2016, 3951 de 2016 y demás normas reguladas por el Ministerio de Salud y Protección Social o Entes Territoriales.

Entregar de manera periódica determinada por la Gerencia de Cartera las solicitudes que no

cumplen con la radicación efectiva indicando el motivo.

Verificar que los recobros realizados estén completamente diligenciados y cumplan con los soportes requeridos de norma y se encuentren guardados en el aplicativo de la COMPAÑIA.

Recibir las observaciones por parte de la COMPAÑIA con respecto a mejoras en el proceso

de recobros o fugas presentadas por soportes o información con fallas irreversibles que no permitan la realización de los recobros.

Entrega de informe mensual de procesamiento de facturas con el fin de que la COMPAÑIA

verifique la información entregada.

Validar, responder y radicar la respuesta a la glosa generada por la ADRES en los procesos de auditoria a los recobros presentados por el operador sin que genere costo adicional para la COMPAÑÍA ni bonificaciones de recuperación.

Entregar de manera periódica determinada por la Gerencia de Cartera los recobros a los que

se les acepta la glosa generada por la ADRES, con el sustento técnico; una vez se realice la validación por parte del supervisor del contrato y se evidencie que la glosa es imputable al

pág. 93

operador el mismo deberá asumir los costos del procesamiento inicial realizando el descuento en los períodos de facturación subsiguientes.

Entrega de informe mensual de procesamiento de recobros Glosados por la ADRES con el fin

de que la COMPAÑÍA verifique la información entregada.

pág. 94

16. ANEXO 4 MODELO PARA CARTA DE PRESENTACIÓN DE LA PROPUESTA

Fecha: XX (día) de XX (Mes) de 2017

Señores

MEDIMAS EPS

www.medimas.com.co

REFERENCIA: Invitación Pública N° 001 de 2017 - Tramite Integral de Cuentas Médicas: Recepción, Radicación,

Auditoría Retrospectiva (Técnica, Administrativa y Financiera) y de concurrencia de cuentas médicas hasta su

conciliación y presentación de Tecnologías No incluidas en el POS.

(Representante Legal), identificado con cédula [*] en mi calidad de representante legal de

_____________________________, me permito presentar la propuesta conforme a las condiciones de la invitación pública

referida y en caso de resultar adjudicatario, me comprometo a firmar el contrato en los términos y plazos establecidos en

dicha invitación. Declaro adicionalmente:

1. Que conozco y apruebo las CONDICIONES PARA PRESENTAR PROPUESTA, que estudié completamente sus

adendas y anexos; todo lo cual declaro conocer, aceptar y acatar en su totalidad.

2. Que las condiciones para presentar la propuesta están completas, compatibles y adecuadas para identificar el objeto

de la contratación y que lo he tenido en cuenta para ofrecer nuestros productos, fijar los precios, plazos y demás aspectos

de la propuesta que presento.

3. Bajo la gravedad de juramento declaramos que no nos hallamos incursos en causal alguna de inhabilidad e

incompatibilidad señaladas en la Ley.

4. Que de llegar a obtener la adjudicación del contrato, adquiero la obligación de suscribirlo, legalizarlo y ejecutarlo, así

como constituir las pólizas y/o garantías requeridas y a suscribir éstas dentro de los términos señalados para ello.

5. Que me adhiero a la totalidad de los términos y condiciones descritos en la invitación Pública No. 001, manifestándolo

a través de la presentación de la propuesta.

6. Que me comprometo a suscribir el contrato de adhesión resultante de la presente invitación pública en caso de resultar

favorecido, so pena de la afectación de la póliza de seriedad de la oferta.

Atentamente,

______________________

Nombre y NIT del proponente

_______________________________________________

Nombre y cédula del representante legal (con la respectiva firma)

Dirección de correo _________________________________

Dirección electrónica ____________________________

Teléfono _______________________________________

Ciudad