© El

sevi

er. F

otoc

opia

r sin

au

toriz

ació

n es

un de

lito.

Anatomía regional • Médula espinal 2El contenido del área delimitada por estos músculos son el

ramo posterior de C I, la arteria vertebral y las venas asociadas.

Conceptos prácticos

Lesiones nerviosas que afectan a los músculos dorsales superficialesLa debilidad en el trapecio, producida por una interrupción del nervio accesorio [XI] puede manifestarse como percepción de caída del hombro, incapacidad de elevar el brazo por encima del nivel de la cabeza por deterioro de la rotación de la escápula, o debilidad al intentar levantar el hombro (encogiéndolo ante la resistencia sobre él).

La debilidad o la inhabilitación del dorsal ancho, causada por lesión del nervio toracodorsal, reduce la capacidad para impulsar el cuerpo hacia arriba al escalar o realizar movimientos de elevación.

Una lesión del nervio escapular dorsal, que inerva los romboides, da lugar a un cambio lateral en la posición de la escápula en el lado afectado (la posición normal de la escápula se ve alterada ante la incapacidad del músculo afectado para prevenir la acción muscular antagonista que impulsa la escápula en sentido lateral).

MÉDULA ESPINAL

La médula espinal es la parte del SNC que se extiende desde el agujero magno hasta aproximadamente el nivel del disco entre las vértebras Ll y LII en adultos, aunque puede terminar incluso tan alta como el nivel de la vértebra TXII o tan baja como el dis­co intervertebral LII-LIII (fig. 2.47). En los neonatos, la médula espinal se extiende aproximadamente hasta la vértebra LUI, pero puede alcanzar inferiormente incluso la vértebra LIV. El extremo distal de la médula (el co n o m ed u la r) tiene forma de cono. Un delgado filamento de tejido conjuntivo (la parte pial del fílu m te rm in a l) se extiende inferiormente desde el vértice del cono medular.

La médula espinal no tiene un diámetro uniforme en toda su longitud. Presenta dos ensanchamientos principales en las regiones asociadas con el origen de los nervios espinales que inervan los miembros superiores e inferiores. Se produce una in tu m e s c e n c ia c e r v ic a l en la región asociada con los orígenes de los nervios espinales entre C5 y T I , que son los que inervan los miembros superiores. Hay una in tu m e s c e n c ia lu m b o s a c ra en la región asociada con los orígenes de los ner­vios espinales entre Ll y S3, que inervan los miembros in­feriores.

La superficie externa de la médula espinal está marcada por varias fisuras y surcos (fig. 2.48):

■ La f is u r a m e d ia a n te r io r se extiende a lo largo de la su­perficie anterior. 9 9

La región dorsal del tronco

Conducto central

Fisura media anterior

Fig. 2.48 Rasgos de la médula espinal.

Sustancia

Sustancia

Fisura media- anterior

Surco medioposterior

Surcoposterolateral

■ El s u r c o m ed io p o s te r io r se extiende a lo largo de la su­perficie posterior.

■ El s u rc o p o s te r o la te ra l en cada lado de la superficie pos­terior determina dónde las raicillas posteriores de los nervios espinales entran en la médula.

Internamente, la médula tiene un pequeño conducto centralrodeado por sustancias gris y blanca:

■ La sustancia gris es rica en cuerpos neuronales, que forman columnas longitudinales a lo largo de la médula y en sección transversal estas columnas tienen una apariencia caracterís­tica en forma de H en la región central de la médula.

■ La sustancia blanca rodea la sustancia gris y es rica en pro­cesos neuronales, los cuales forman haces grandes o tractos que ascienden y descienden por la médula hasta otros niveles medulares espinales o transportan información desde, o hacia, el encéfalo.

VascularizaciónArteriasEl aporte arterial para la médula espinal proviene de dos fuentes (fig. 2.49). Consiste en:

100 Fig. 2.49 Arterias que irrigan la médula espinal. A. Visión anterior (no se muestran todas las arterias espinales segmentarias).

Arteria sacra lateral

Arteria espinal posterior

Arteria espinal anterior

Arterias medulares segmentarias

Arteria vertebral Arteria cervical ascendente Arteria cervical profundaTronco costocervical

Tronco tirocervical

Arteria subclavia

Arterias medulares segmentarias (ramas de la arteria espinal segmentaria)

Arteria espinal segmentaria

Arteria intercostal posterior

Arteria de Adamkiewicz (rama de la arteria espinal segmentaria)

Arteria espinal segmentaria

© El

sevi

er. F

otoc

opia

r sin

au

toriz

ació

n es

un de

lito.

Anatomía regional • Médula espinal 2

Arteria radicular anterior

Arteria espinal segmentaria

Arteria intercostal posterior izquierda

Aorta

Arteria medular segmentaria

Rama posterior de la arteria intercostal posterior derecha

Arteria espinal segmentaria

Rama posterior de la arteria intercostal posterior izquierda

espinales posteriores

Arteria radicular posterior

Arteria radicular anterior

Arteria espinal segmentaria radicular posterior Arterias

Fig. 2.49 (cont.) B. Vascularización segmentaria de la médula espinal.

■ Vasos orientados en sentido longitudinal, cuyo origen se sitúa por encima de la parte cervical de la médula espinal y que descienden por la superficie de ésta.

■ Arterias nutricias que penetran en el conducto vertebral a través de los agujeros intervertebrales de cada nivel: estos vasos nutricios, o a r t e r ia s e s p in a le s s e g m e n ta r ia s , se originan predominantemente a partir de las arterias verte­brales y cervicales profundas en el cuello, de las arterias in­tercostales posteriores en el tórax y de las arterias lumbares en el abdomen.

Tras entrar por los agujeros inter vertebrales, las arterias espinales segmentarias dan lugar a las a r te r ia s ra d ic u la r e s a n te r io r e s y p o ste r io re s (fig. 2.49). Esto se produce en cada nivel vertebral. Las arterias radiculares siguen, y nutren, a las raíces anteriores y posteriores. En varios niveles vertebrales, las arterias espinales segmentarias también originan a r te r ia s m e­d u lares seg m en tarias (fig. 2.49). Estos vasos van directamente a los vasos orientados longitudinalmente, a los cuales refuerzan.

Los vasos longitudinales consisten en:

■ Una a r t e r i a e s p in a l a n t e r io r única, la cual se origina dentro de la cavidad craneal como la unión de dos vasos que nacen de las arterias vertebrales: la arteria espinal anterior única resultante se dirige inferiormente, más o menos pa­ralela a la fisura media anterior, a lo largo de la superficie de la médula espinal.

■ Dos a r te r ia s e s p in a le s p o ste r io re s , que también se origi­nan en la cavidad craneal y que, de forma habitual, nacen directamente de una rama terminal de cada arteria vertebral (la arteria cerebelosa posteroinferior). Las arterias espinales posteriores derecha e izquierda descienden a lo largo de la médula espinal, cada una como dos ramas que se sitúan a los lados del surco posterolateral y de la conexión de las raíces posteriores con la médula espinal.

Las arterias espinales anterior y posterior se ven reforzadasa lo largo de su longitud por ocho o diez arterias medulares

La región dorsal del tronco

segmentarias (fig. 2 .49). La mayor de ellas es la a r t e r i a ra d ic u la r m a g n a o a r t e r ia d e A d am k ie w icz (fig. 2.49A). Este vaso se origina en la región torácica inferior o lumbar alta, habitualmente en el lado izquierdo, y refuerza el aporte arterial para la parte inferior de la médula espinal, incluyendo su intumescencia lumbar.

VenasLas venas que drenan la médula espinal forman varios conduc­tos longitudinales (fig. 2.50):

■ Dos pares de venas a cada lado circundan las conexiones de las raíces anteriores y posteriores con la médula.

■ Un conducto en la línea media paralelo a la fisura media anterior.

■ Un conducto en la línea media que discurre paralelo al surco medio posterior.

Estos conductos longitudinales drenan a un extenso ple­xo vertebral interno en el espacio extradural (epidural) del conducto vertebral, el cual desemboca entonces en vasos dis­puestos segmentariamente que conectan con los principales sistemas venosos, tales como el sistema ácigos en el tórax. El plexo vertebral interno también se comunica con venas intracraneales.

Vena espinal posterior

Vena espinal

Plexo vertebral interno

Grasa extradural

Fig. 2.50 Drenaje venoso de la médula espinal.

© El

sevi

er. F

otoc

opia

r sin

au

toriz

ació

n es

un de

lito.

Anatomía regional • Médula espinal 2

MeningesDuramadre espinalLa d u ra m a d re e s p in a l es la más externa de las membranas meníngeas y está separada de los huesos que forman el conduc­to vertebral por un espacio extradural (fig. 2.51). Por la parte superior es continua con la capa meníngea interna de la dura­madre craneal en el agujero magno craneal. Inferiormente, el saco dural se estrecha marcadamente a nivel del límite inferior de la vértebra SU y conforma una vaina cobertora para la parte pial del filum terminal de la médula espinal. Esta extensión terminal, similar a un cordón de duramadre (la parte dural del filum terminal), se fija a la superficie posterior de los cuerpos vertebrales del cóccix.

A medida que los nervios espinales y sus raíces se dirigen lateralmente, se ven rodeados por manguitos tubulares de duramadre, los cuales se fusionan y serán parte de la cubierta externa (epineuro) de los nervios.

AracnoidesLa a ra c n o id e s es una fina y delicada membrana superpuesta, pero no adherida, a la superficie profunda de la duramadre

(fig. 2.51). Está separada de la piamadre por el espacio sub­aracnoideo. La aracnoides finaliza a nivel de la vértebra SU (v. fig. 2.47).

Espacio subaracnoideoEl espacio subaracnoideo entre la aracnoides y la piamadre contiene LCR (fig. 2.51). El espacio subaracnoideo que rodea la médula espinal se continúa en el agujero magno con el es­pacio subaracnoideo que rodea el encéfalo. Inferiormente, el espacio subaracnoideo finaliza aproximadamente a nivel del borde inferior de la vértebra Sil (v. fig. 2.47).

Finas bandas tisulares ( tr a b é c u la s a ra c n o id e a s ) se con­tinúan con la aracnoides en un lado y con la piamadre en el otro, cruzan el espacio subaracnoideo e interconectan las dos membranas adyacentes. Grandes vasos sanguíneos están sus­pendidos en el espacio subaracnoideo por bandas similares de material, las cuales se expanden sobre los vasos para formar una cobertura externa continua.

El espacio subaracnoideo se extiende inferiormente más lejos que la médula espinal. Esta finaliza aproximadamente a la altura del disco intervertebral LI-LII, mientras que el espacio subaracnoideo se extiende hasta aproximadamente el borde

Arteria espinal anterior

Duramadre

Arteria espinal posterior

Ligamento dentado

spacio subaracnoideo

Piamadre

Nervios meníngeos recurrentes

Fig. 2.51 Meninges. 1 03

La región dorsal del tronco

inferior de la vértebra SE (v. fig. 2.47). El espacio subaracnoideo es máximo en la región inferior al punto de terminación de la médula espinal, donde rodea la cola de caballo. Como conse­cuencia, es posible extraer LCR del espacio subaracnoideo en la región lumbar baja sin poner en riesgo la médula espinal.

PiamadreLa piamadre espinal es una membrana vascular que se adhiere firmemente a la superficie de la médula espinal (fig. 2.51). Se extiende al interior de la fisura media anterior y se refleja como manguitos cobertores sobre las raicillas posteriores y anteriores y sobre las raíces a medida que atraviesan el espacio subarac­noideo. A medida que las raíces abandonan este espacio, los manguitos se reflejan sobre la aracnoides.

A cada lado de la médula espinal, una lámina de piamadre orientada longitudinalmente (el lig a m e n to d e n ta d o ) se ex­tiende lateralmente desde la médula hacia la aracnoides y la duramadre (fig. 2.51):

■ Medialmente, cada ligamento dentado está unido a la mé­dula espinal en un plano que se sitúa entre los orígenes de las raicillas posteriores y anteriores.

■ Lateralmente, cada ligamento dentado da lugar a una serie de extensiones triangulares a lo largo de su borde libre, con el vértice de cada extensión anclado a través de la aracnoides en la duramadre.

Las inserciones laterales de los ligamentos dentados general­mente aparecen entre los puntos de salida de las raicillas pos­teriores y anteriores adyacentes. Estos ligamentos mantienen la médula espinal en el centro del espacio subaracnoideo.

Disposición de las estructuras en el conducto vertebralEl conducto vertebral está limitado:

■ Anteriormente, por los cuerpos de las vértebras, los dis­cos intervertebrales y el ligamento longitudinal posterior (fig. 2.52).

■ Lateralmente, a cada lado, por los pedículos y los agujeros intervertebrales.

■ Posteriormente, por las láminas y los ligamentos amarillos, y en el plano medio por las raíces de los ligamentos interes­pinosos y por las apófisis espinosas vertebrales.

Entre las paredes del conducto vertebral y el saco dural se encuentra el espacio extradural que contiene un plexo vertebral de venas rodeadas de tejido conjuntivo graso.

Las apófisis espinosas vertebrales son palpables a través de la piel en la línea media en las regiones torácica y lumbar de la región dorsal del tronco. Entre la piel y las apófisis espinosas se halla la fascia superficial. En la región lumbar, las apófisis espinosas adyacentes y las láminas asociadas a cada lado de la línea media no se superponen, dando lugar a intervalos entre los arcos vertebrales adyacentes.

Cuando se lleva a cabo una punción lumbar (punción es­pinal), la aguja pasa entre las apófisis espinosas vertebrales adyacentes, atraviesa los ligamentos supraespinoso e interes­pinoso, y penetra en el espacio extradural. La aguja continúa a través de la duramadre y la aracnoides y entra en el espacio subaracnoideo que contiene el LCR.

Anatomía regional • Médula espinal

Arteria lumbar

Psoas

Pilares del diafragma¡gamento longitudinal posterior

Agujero intervertebral

Disco intervertebral

Vértebra

Vena

Duramadre

vertebral interno de venas en el espacio extradural

Ligamento amarillo

Ligamento interespinoso

Ligamento supraespinoso

Cuadrado lumbar

Músculos erectores de la columna

Pedículo

Aorta

Cola de caballo

Fig. 2.52 Disposición de las estructuras en el conducto vertebral y en la región dorsal del tronco (región lumbar).

i

La región dorsal del tronco

Conceptos prácticos

Punción de líquido cefalorraquídeo lumbarUna punción lumbar se lleva a cabo con el fin de obtener una muestra de LCR para su análisis. Además, el paso de una aguja o de un catéter al espacio subaracnoideo (espacio con LCR) se utiliza para inyectar antibióticos, agentes quimioterapéuticos y anestésicos.

La región lumbar es un lugar ideal para acceder al espacio subaracnoideo, porque la médula espinal finaliza alrededor del disco intervertebral LI-LII en el adulto.El espacio subaracnoideo se extiende hasta la región del margen inferior de la vértebra Sil. Existe, por tanto, un gran espacio lleno de LCR que contiene nervios lumbares y sacros, pero no médula espinal.

En función de las preferencias del médico, se coloca al paciente en posición lateral o en decúbito prono.Se inserta una aguja en la línea media entre las apófisis espinosas hacia el espacio extradural. Su posterior avance perfora la duramadre y la aracnoides para entrar en el espacio subaracnoideo. La mayoría de las agujas desplazan las raíces lejos de su punta sin ocasionar síntomas en el paciente. Una vez que la aguja se encuentra en el espacio subaracnoideo resulta posible

Nervios espinalesCada nervio espinal está relacionado con la médula espinal por raíces anteriores y posteriores (fig. 2.53):

■ La r a íz p o s te r io r contiene los procesos de las neuronas sensitivas que transportan información hacia el SNC: los cuerpos celulares de las neuronas sensitivas, que derivan embriológicamente de células de la cresta neural, están agrupados en un g a n g lio e s p in a l situado en el extremo final de la raíz posterior, habitualmente en el agujero inter­vertebral.

■ La ra íz a n te r io r contiene fibras nerviosas motoras, las cua­les llevan señales provenientes del SNC: los cuerpos celulares de las motoneuronas primarias se encuentran en las astas anteriores de la médula espinal.

Medialmente, las raíces posterior y anterior se dividen en raicillas, que se unen a la médula espinal.

aspirar líquido. En algunas circunstancias es importante medir la presión del LCR.

Se pueden inyectar anestésicos locales en el espacio extradural o en el espacio subaracnoideo para anestesiar las raíces nerviosas lumbares y sacras. Tal anestesia resulta útil en intervenciones quirúrgicas sobre la pelvis y las piernas, las cuales pueden llevarse a cabo sin la necesidad de una anestesia general. Cuando se realizan estos procedimientos, el paciente debe encontrarse en posición erecta y no tumbado sobre un lado o con la cabeza baja.Si el paciente se encuentra de lado, resulta probable que la anestesia se haga unilateral. Si el paciente se coloca con la cabeza baja, el anestésico puede desplazarse cranealmente y potencialmente deprimir la respiración.

En algunos casos, los anestesistas eligen la realización de una anestesia extradural. Se inserta una aguja a través de la piel, del ligamento supraespinoso, del ligamento interespinoso y de los ligamentos amarillos en el tejido areolar y graso que rodea la duramadre. Se introduce el agente anestésico y difunde alrededor del conducto vertebral para anestesiar las raíces nerviosas salientes y difundir al espacio subaracnoideo.

Un se g m e n to e s p in a l es el área de la médula espinal que da origen a las r a ic i l la s p o s te r io r e s y a n te r io r e s , el cual formará un solo par de nervios espinales. Lateralmente, las raíces posterior y anterior de cada lado se unen para formar un nervio espinal.

Cada nervio espinal se divide, cuando sale a través del agu­jero intervertebral, en dos ramas principales: un pequeño ramo posterior y un ramo anterior mucho mayor (fig. 2.53):

■ Los r a m o s p o s t e r io r e s inervan únicamente músculos intrínsecos de la región dorsal del tronco (los músculos epa- xiales) y una estrecha banda cutánea asociada de la piel de la región dorsal del tronco.

■ Los ra m o s a n te r io r e s inervan la mayoría del resto de mús­culos esqueléticos (los músculos hipaxiales) del cuerpo, in­cluyendo aquéllos de los miembros y del tronco, y la mayoría de las restantes áreas cutáneas, excepto ciertas regiones de la cabeza.

© El

sevi

er. F

otoc

opia

r sin

au

toriz

ació

n es

un de

lito.

Anatomía regional • Médula espinal 2

Fig. 2.53 Organización básica de un nervio espinal.

Cerca del punto de división de los ramos anterior y pos­terior, cada nervio espinal emite dos o cuatro pequeños nervios meníngeos recurrentes (sinuvertebrales) (v. fig. 2.51). Estos nervios vuelven a penetrar en el agujero inter vertebral para inervar la duramadre, los ligamentos, los discos intervertebrales y los ramos anteriores.

Todos los plexos somáticos principales (cervical, braquial, lumbar y sacro) están formados por los ramos anteriores.

Como la médula espinal es mucho más corta que la columna vertebral, las raíces de los nervios espinales se hacen más largas y discurren más oblicuamente desde la región cervical a la coccígea del conducto vertebral (fig. 2.54).

En los adultos, la médula espinal finaliza a un nivel apro­ximado entre las vértebras Ll y LII, pero puede situarse en un rango entre TXH y el disco intervertebral LII-Lm. En consecuen­cia, las raíces posteriores y anteriores que forman los nervios espinales que salen entre las vértebras de las regiones inferiores de la columna vertebral están conectadas con la médula espinal a niveles vertebrales más altos.

Por debajo de la terminación de la médula espinal, las raíces posterior y anterior de los nervios lumbares, sacros y coccígeos discurren en sentido inferior para alcanzar sus puntos de salida del conducto vertebral. Esta agrupación terminal de raíces conforma la cola de caballo.

107

La región dorsal del tronco

-C1

- C 2

-C3Engrosamiento cerv ica l------- --------

(de la médula espinal)-C5 - C 6

- C7 - C 8

-T1

-12Pedículos vertebrales -

Ganglio espinal -

Engrosamiento lumbosacro - (de la médula espinal)

Cola de caballo -

-T3

-T4

-T5

-T6

-T7

T8

-T9

-T10

-T11

-T12

- L 1

-L2

-L 3

-L 4

-L 5

-S1

-S2-S 3-S 4-S 5-C o

Fig. 2.54 Recorrido de los nervios espinales dentro del conducto vertebral.1 0 8

© El

sevi

er. F

otoc

opia

r sin

au

toriz

ació

n es

un de

lito.

Anatomía regional • Médula espinal 2

Existen aproximadamente 31 pares de nervios espinales (fig. 2.54), denominados según su posición con respecto a la vértebra asociada:

■ Ocho nervios cervicales (C1-C8).■ Doce nervios torácicos (T1-T12).■ Cinco nervios lumbares (L1-L5).■ Cinco nervios sacros (S1 -S 5).■ Un nervio coccígeo (Co).

El primer nervio cervical (Cl) sale del conducto vertebral entre el cráneo y la vértebra CI (fig. 2.55). Por tanto, los nervios cervicales entre C2 y C7 también salen del conducto verte­bral por encima de sus respectivas vértebras. Como sólo hay siete vértebras cervicales, C8 sale entre las vértebras CVII y TI. Como consecuencia, todos los nervios espinales restantes, co­menzando por TI, salen del conducto vertebral por debajo de sus vértebras respectivas.

Nomenclatura de los nervios espinales

Fig. 2.55 Nomenclatura de los nervios espinales.

1 0 9

Conceptos prácticos

Herpes zósterEl virus del herpes zóster es el que produce la varicela en los niños. En algunos pacientes permanece latente en las células de los ganglios espinales. Bajo determinadas circunstancias, el virus se activa y viaja a lo largo de los haces nerviosos hacia las áreas dependientes de ese nervio (el dermatoma). Aparece una erupción cutánea, que es característicamente muy dolorosa. De forma significativa, esta típica distribución dermatómica es característica de este trastorno.

La región dorsal del tronco

Conceptos prácticos

Dolor de espalda: explicaciones alternativasEl dolor de espalda es una alteración muy frecuente que afecta a prácticamente todas las personas en alguna etapa de su vida. Resulta esencial establecer si el dolor se relaciona con la columna vertebral y sus inserciones o bien se asocia a otras estructuras.

El hecho de no valorar las posibles estructuras que pueden originar dolor de espalda genera tasas elevadas de mortalidad y morbilidad. El dolor puede ser referido a la espalda a partir de diversos órganos situados en el retroperitoneo. El dolor pancreático en particular se deriva a la espalda y puede estar relacionado con cáncer pancreático o pancreatitis. El dolor renal, inducido por cálculos en el sistema colector de los riñones o por tumores renales, también se percibe de forma característica en la región dorsal del tronco. Es más frecuente que sea unilateral. No obstante, en ocasiones, presenta también

una localización posterior central. Los nódulos linfáticos agrandados en la región pre y paraaórtica pueden ser signo de neoplasia maligna sólida, infección o linfoma no Hodgkin. Un aumento de tamaño de la aorta abdominal (aneurisma aórtico abdominal) es a veces causa de dolor dorsal cuando hay agrandamiento sin rotura. Así pues, es esencial pensar en esta estructura como potencial generadora de dolor de espalda, ya que el tratamiento puede salvaguardar la vida del paciente. Por otra parte, un aneurisma aórtico roto también origina en primera instancia dolor dorsal agudo.

En todos los pacientes, el dolor de espalda requiere una cuidadosa evaluación, no sólo en lo que respecta a la columna vertebral sino también en relación con el tórax y el abdomen, con el fin de no pasar por alto estructuras anatómicas importantes, potenciales causantes de signos y síntomas que pueden irradiar a la región dorsal del tronco.