Meios de Contraste

02/06/2009

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Meios de Contraste

Walmor Cardoso Godoi, M.Sc.

http://www.walmorgodoi.com

3º Período – Manhã

Agenda

• Meios de contraste

• Meios de contraste em TC

• Meios de Contraste em RM

Notícia 5. Meios de Contraste em TC

• Via oral (v.o)

• Endovenosa (e.v)

• Via retal (v.r) ou ostomia (quando o paciente apresentar perfuração em qualquer porção do trato gastrointestinal)

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MEIOS DE CONTRASTE

• A estrutura básica dos meios decontraste iodados é formada por umanel benzênico, ao qual foramagregados átomos de iodo eagregados átomos de iodo egrupamentos complementares, ondeestão ácidos e substitutosorgânicos, que influenciamdiretamente na sua toxicidade eexcreção

MEIOS DE CONTRASTE

MONÔMERO DÍMERO

I I I I I ICOOH COOH R3

3 átomos de IODO 6 átomos de IODO

I II I

R1 R2 R2R1

MEIOS DE CONTRASTE

• O grupo ácido (H+):

• substituído por um cátion (Na+ ousubstituído por um cátion (Na oumeglumina) = MC iônico

• substituído por aminas portadorasde grupos hidroxila (R = radicalorgânico) = MC não-iônico

•• PréPré--requisitorequisito parapara produçãoprodução dede MCMCradiopacoradiopaco altamentealtamente concentradoconcentradoAçucaresAçucares ee peptídeospeptídeos aa solubilidadesolubilidade éé

HIDROSSOLUBILIDADEHIDROSSOLUBILIDADE

•• AçucaresAçucares ee peptídeospeptídeos aa solubilidadesolubilidade éémediadamediada porpor gruposgrupos hidrofílicoshidrofílicos ((--OH,OH,--CONHCONH--))

•• AlgunsAlguns MCMC podempodem cristalisarcristalisar aa baixabaixatemperaturatemperatura == dissolverdissolver porporaquecimentoaquecimento antesantes dede usarusar

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Átomosde iodo

Partículas em solução

Relação Peso molecular

Conteúdo de iodo para 300osm/kgH2O

Osmolalidade para 30mgl/ml

iônicomonomérico

3 2 1,5 600-800 70 1500-1700

não-iônico 3 1 3 600-800 150 600-700

Meios de contraste convencionais extracelulares

monomérico

Iônico dimérico

6 2 3 1269 150 560

Não-iônicodimérico

6 1 6 1550-1626 300 300

Osmolalidade

Viscosidade

Densidade Osmolalidade

MONÔMEROS IÔNICOS

• em solução, dissociam-se em 2partículas = 1 ânion radiopaco e 1cátion (sódio ou meglumina) nãoradiopaco

• em solução, 3 átomos de iodo para2 partículas = maior osmolalidadeentre todos os meios

• são isotônicos = mesma osmolalidadedos fluídos corpóreos a 70mg deiodo/mL

DÍMEROS IÔNICOS

• em solução, dissociam-se em 2partículas = 1 ânion radiopaco(ioxaglato) e 1 cátion (sódio ou

l ) dmeglumina) não radiopaco• em solução, 6 átomos de iodo para2 partículas

• são isotônicos a 70mg de iodo/mL

MONÔMEROS NÃO‐IÔNICOS

• não se dissociam em solução• fornecem 3 átomos de iodo para 1partículapartícula

• são isotônicos a 150mg de iodo/mL

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DÍMEROS NÃO‐IÔNICOS

• não se dissociam em solução• fornecem 6 átomos de iodo para 1partícula = menor osmolalidadepdentre os MC

• são isotônicos a 300mg de iodo/mL• maior peso molecular = grandeviscosidade

UMA SOLUÇÃO PODE TERNATUREZA IÔNICA OUNÃO-IÔNICA CONFORMESUA ESTRUTURA QUÍMICA,MAS TODAS APRESENTAMMAS TODAS APRESENTAMALGUMAS PROPRIEDADESQUE ESTÃO RELACIONADASÀ CONCENTRAÇÃO DOSOLUTO

1 DENSIDADE (g/mL)1 DENSIDADE (g/mL)

Propriedades relacionadas Propriedades relacionadas a concentração do solutoa concentração do soluto

1. DENSIDADE (g/mL)1. DENSIDADE (g/mL)

• número de átomos de iodo pormililitro de solução

2. VISCOSIDADE 2. VISCOSIDADE • “força” necessária para injetar asubstância através de um cateter

• aumenta com a concentração dasolução e com o peso molecular

• NI diméricos tem maior viscosidadeque NI monoméricos

• Viscosidade é menor quanto maior atemperatura

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3. OSMOLALIDADE 3. OSMOLALIDADE • no. de partículas de uma soluçãopor unidade de volume mosm/kgde água

• representa o poder osmótico que asolução exerce sobre as moléculasde água

• Influências: peso molecular,concentração, efeitos deassociação/dissociação e hidrataçãoda substância química

3. OSMOLALIDADE 3. OSMOLALIDADE • Maior osmolalidade = maiorvasodilatação

• QUANTO MAIOR A DENSIDADE,Q ,A GRAVIDADE E A VISCOSIDADE,MAIS DIFICULDADE TERÁ ASOLUÇÃO PARA SE MISTURAR AOPLASMA E AOS FLUÍDOSCORPORAIS

1. Via de administração = determina aqtdd. de subst. que chegará ao órgão

2. Dose de contraste

Fatores que influem na Fatores que influem na qualidade da imagemqualidade da imagem

3. Velocidade de injeção4. Calibre do cateter = em função da

viscosidade5. Temperatura da substância =

principalmente NI6. Retardo a tempo de scan = fases

MEIOS DE MEIOS DE CONTRASTECONTRASTE

TIPOS DE AGENTES DE CONTRASTE, REAÇÕES ADVERSAS E RISCO

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1. Consultar e esclarecer o pacienteevitando ansiedade

2 Avaliar história e condição clínica

Aspectos considerados Aspectos considerados antes da utilização de MCantes da utilização de MC

2. Avaliar história e condição clínica,avaliar o uso do MC e consideraroutras alternativas diagnósticas

3. Checar fatores de risco, medicaçõesem uso, agentes nefrotóxicos, anti-hiperglicemiantes orais,...

Indicações para uso de MCIndicações para uso de MCINTRAVASCULARINTRAVASCULAR

ENDOVENOSO INTRA-ARTERIALTC – corpo e encéfalo Angiocardiografia

Angiografia por subtração digital

Angiografia coronária

Urografia excretora Aortografia

Venografia Arteriografia visceral e periférica

Angiografia por subtração digital intra-arterial

Angiografia cerebral e veretebral

Indicações para uso de MCIndicações para uso de MCOUTROSOUTROS

Oral – TGI pielografia retrógrada

Cavidades corpóreas –herniografia, peritoniografia

Uretrografia

Histerossalpingografia Cistografiap g g g

Artrografia Sialografia

Colangiografia Dacriocistografia

Colangiopancreatografia endoscópica

Miscelânea – ex.: seios da face

• Alemanha (Schmitt – 50.000pacs.), Japão (Katayama – 338.000pacs.) e Austrália (Pamer – 110.000pacientes) MC.NI = menorincidência em efeitos adversos leves

MEIOS DE CONTRASTEMEIOS DE CONTRASTE

e moderados e menos relevantes emintensidade

• MCMC..NINI sãosão menosmenos tóxicostóxicos queque osos IIporpor suasua menormenor osmolalidade,osmolalidade,ausênciaausência dede cargacarga elétricaelétrica ee maiormaiorhidrofilicidadehidrofilicidade

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• O uso de MC.NI em pacientes dealto risco = menor alteração dovolume intravascular, de distúrbioscardíacos e de lesão renal


• Reações adversas são maiores emindivíduos com história de alergia easma e com antecedente de reaçãoprévia aos MC

• O uso de MC.NI em pacientes dealto risco = menor alteração dovolume intravascular, de distúrbioscardíacos e de lesão renal


• Reações adversas são maiores emindivíduos com história de alergia easma e com antecedente de reaçãoprévia aos MC

• Hipersensibilidade ao agente decontraste

• Alergia

FATORES DE RISCO FATORES DE RISCO –– REAÇÕES REAÇÕES ADVERSASADVERSAS

g• Hipertireoidismo• Desidratação• Insuficiência cardiovascular severa• Insuficiência pulmonar de alto graue asma

• Insuficiência renal• Nefropatia – Diabetes mellittus

P t í l d

FATORES DE RISCO FATORES DE RISCO –– REAÇÕES REAÇÕES ADVERSASADVERSAS

• Paraproteína elevada• Doença autoimune•• Idade avançada• Ansiedade (medo)

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• Utilizar agentes não-iônicos• Usar substâncias com menorconcentração possível

REAÇÕES ADVERSAS REAÇÕES ADVERSAS medidas a serem consideradas:medidas a serem consideradas:

• Hidratar o paciente• Estabilizar condições psicológicas• Usar pré-medicações• Em caso de reações, estarpreparado para iniciar medidasterapêuticas

• O ACR (Manual on Iodinated Media)sugere o uso de MC.NI em situaçõesmais indicadas e de maior risco deincidência de RA.

• MC NI são até 6 vezes mais seguros

REAÇÕES ADVERSAS REAÇÕES ADVERSAS

• MC.NI são até 6 vezes mais seguros– < desconforto local e sistêmico, <freqüência de RA.como distúrbioscardiovascular, nefrotoxicidade e reaçõesanafilactóides.

• Custo 3 a 4 vezes superior ao MC.I.

• Palmer = avaliou risco dereações severas e moderadasem 109.546 pacs. =

REAÇÕES ADVERSAS REAÇÕES ADVERSAS

–> risco MC.I em pacs. semfatores de risco do que usarMC.NI em quem tem algum fatorde risco

Meio de contraste

Risco

Risco elevado Iônico 1/32 adm. – 3,13%

Freqüência de Reações AdversasFreqüência de Reações Adversasiônico X nãoiônico X não--iônicos / baixo risco X risco elevadoiônicos / baixo risco X risco elevado

Baixo risco Iônico 1/251 adm. – 0,39%

Risco elevado Não-iônico 1/718 adm. – 0,14%

Baixo risco Não-iônico 1/1084 adm. –0,09%

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Principais sintomas clínicos Principais sintomas clínicos --Reações AdversasReações Adversas

MC.I MC.NI MC.I MC.NINáuseas 4,58% 1,04% Dor no peito 0,09% 0,03%Calor 2,29% 0,92% Dor abdom. 0,11% 0,02%Vômito 1,84% 0,36% Palpitações 0,20% 0,06%Prurido 2 97% 0 45% Edema face 0 11% 0 01%Prurido 2,97% 0,45% Edema face 0,11% 0,01%Urticária 3,16% 0,47% Calafrios 0,09% 0,03%Dor vascular

0,40% 0,05% Dispnéia 0,17% 0,04%

Rouquidão 0,09% 0,02% súbita PA 0,10% 0,01%

Espirros 1,65% 0,24% Inconsciência 0,02% 0Tosse 0,58% 0,15%

• Gerstman = risco de complicaçõesgraves com MC.I é baixo, e achance de ocorrer um evento fatal

REAÇÕES ADVERSASREAÇÕES ADVERSAS

chance de ocorrer um evento fatalequivale a probabilidade dissoocorrer em um acidente aéreo

• Bernardino = 600 pacs.,submetidos a TC de abdomen e onúmero de exames repetidos porqueo paciente apresentou RA

QUALIDADE DA IMAGEMQUALIDADE DA IMAGEM

o paciente apresentou RA.–As diferenças não justificam uso deNI para evitar RA durante o exame

–Não houve prejuízo considerável naimagem

–Não foi necessário abortar ou repetirnúmero significativo de estudos

Reações Adversas X Qualidade do Reações Adversas X Qualidade do exameexame

iônico X nãoiônico X não--iônicosiônicosExames repetidos

Exames terminados

Ótima qualidade

Adequado(ótimo + bom)

Iô i 3 0% 94% 62% 97 7%Iônico = 298

3,0% 94% 62% 97,7%

Não-iônico = 302

0,7% 97% 71% 99,6%

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• Vergara = não-iônicos aquecidosrepresentam melhor opção para evitarreações graves

REAÇÕES ADVERSAS x REAÇÕES ADVERSAS x TEMPERATURATEMPERATURA

reações graves–Sugerido aquecimento a 37o.C– temperatura = viscosidade = facilitaadministração

• Reações fisicoquimiotóxicas estãodiretamente relacionadas a dose–Hiperosmolaridade e viscosidade

REAÇÕES ADVERSAS x DOSEREAÇÕES ADVERSAS x DOSE

Hiperosmolaridade e viscosidade

• Reações idiossincráticas não sãoconsideradas dose dependente

• Sensação de calor• Dor vascular• Hipervolemia• Lesão endotelial

REAÇÕES FISICOQUIMIOTÓXICASREAÇÕES FISICOQUIMIOTÓXICAS

• Lesão endotelial• Alteração da hemácia• Redução da função renal• Arritmia• Convulsão e paralisia• Alteração da coagulação

• Reação severa ou fatal• Hipotensão grave• Perda da consciência• Convulsão

REAÇÕES IDIOSSINCRÁTICASREAÇÕES IDIOSSINCRÁTICAS

• Convulsão• Edema pulmonar• Urticária• Edema laríngeo• Broncoespasmo• Parada cardíaca

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SINTOMAS MCR NI MC RM

Náuseas, vômitos 1,40% 0,42%

Calor e dor local da injeção 0,97% 0,41%

Reações alérgicas da pele 0,92% 0,104%

RA de membranas mucosas 0,41% 0,052%

Rubor facial 0,16% 0,059%

Meios de Meios de ConstrasteConstrasteem Tomografia em Tomografia gg

ComputadorizadaComputadorizada

Meios de Contraste em TC

• Uso de meios de contraste em tomografia é freqüente• Um dos contrastes positivos mais utilizados é à base de iodo

• Contrastes positivos à base de bário também são utilizados numa escala menor (sistema digestório)utilizados numa escala menor (sistema digestório)

• Contrastes negativos– Ar (colonotomografia e pneumoartrotomografia) – Água (meio de contraste isodenso):

• não produz diferença de intensidade;• evidencia a morfologia de determinadas vísceras

• Via oral ou via retal – contraste hidrossolúvel(a base de iodo) ou baritado diluído– Serve para aumentar a atenuação entre duasestruturas (análise de vísceras ocas).

• Via oral – administrado 1 hora antes do exameem sala

• Via retal – fazer direto em sala (para doenças pélvicas)

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• Contraste endovenoso – administrado para orealce das estruturas vasculares e para aumentar ocontraste entre as estruturas parenquimatosas:vascularizadas, hipovascularizadas avascularizadas.

• O contraste iodado não‐iônico vemO contraste iodado não iônico vemprogressivamente aumentando, devido à diminuiçãode número de reações alérgicas adversas comparadoao iônico.


• Contraste a base de iodo– Usado devido ao número atômico alto (Z=53)

– Conseqüência ‐> sinais de hiperdensidade na imagemimagem

– Contraste hidrossolúvel (base anel benzênico triiodado)

– Contrastes triiodados: iônicos (dissociam‐se) e não‐iônicos (mantêm a estrutura molecular íntegra)


• Contrastes não – iônicos: menor incidência de reações adversas quando comparados aos iônicos, mais bem tolerados e possuem alto poder de contrastação

• Uma das características é a sua osmolaridadeUma das características é a sua osmolaridade, relacionada com o número de partículas na solução

• A osmolaridade sanguínea é da ordem de 290 mOsm/kg, os meios de contraste pode atingir até 1800 mOsm/kg)

• Alta osmolaridade ‐> causa dor


• Contrastes iodados utilizados no Brasil– Ácido diatrizóico – urografina. Uso em urografia intravenosa, angiografia e tomografia computadorizada. Uso no preparo de contrastes iodados diluídos para administração via oral)

– Ioxitalamato ‐ telebrix. Contraste iônico utilizado em urografia, angiografia e tomografia computadorizada

– Iopamidol – iopamirom. Meio de contraste não‐iônico utilizado em radiologia convencional, angiografia, tomografia

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• Iodixanol (visipaque). Não iônico e isomolar (osmolalidade de 290 mOsm/kg). Baixa nefrotoxidade e por esse motivo é indicado para idosos com grau de insuficiência renalpara idosos com grau de insuficiência renal e/ou cardíaca moderada.


• Volume de contraste nos exames de rotina em TC– Volume médio de contraste no paciente adulto é de 1 a 1.5 ml/kg

– Crianças 2ml/kg– Angiotomografia: 1,5 a 2 ml/kg– Para ingestão via oral protocolo define a quantidade de quanto contraste deve ser diluído em água (40ml de contraste por litro de água para exames do sistema digestivo)


• Administração do contraste– Preferência via intravenosa

– Injetado manualmente

Tempo para o profissional que administra o– Tempo para o profissional que administra o contraste deixar a sala de exame

– Garantir que o paciente não apresenta nenhuma reação adversa

– Velocidade de injeção depende do protocolo quando o uso de bomba injetora (em geral 3ml/s)


• Reações– Podem ser classificadas em leves, moderadas e graves

– Leves: náuseas, vômitos, urticária, prurido, rinorréia

– Reações moderadas: edema facial, cefaléia, dispnéia,Reações moderadas: edema facial, cefaléia, dispnéia, broncoespasmo, taquicardia ou bradicardia

– Reações graves: Edema de glote, choque anafilático, edema pulmonar, síncope, parada cardiorespiratória

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• Profilaxia/Interações medicamentosas– Pacientes em tratamento de diabetes ou que fazem uso de hipoglicemiantes como metformina devem suspender o uso do medicamento nas 48hs que antecedem o exame e também nas 48hs após terantecedem o exame e também nas 48hs após ter recebido o contraste ‐> uso combinado pode induzir acidose lática grave

– Desidratação ‐> desenvolvimento da nefropatia ‐> hidratar o paciente antes e depois

– Evitar contrastes iodados em mulheres grávidas ‐> contraste causa metagênese em células humanas

Contrastes a base de bário

• O contraste de sulfato de bário (BaSO4) é utilizado exclusivamente nos exames do sistema digestivo.

• Pacientes com histórico de perfuração no trato gastrointestinal ‐> contra‐indicado (usar contrastegastrointestinal > contra indicado (usar contraste iodado)

• Uso em pacientes com antecedentes alérgicos ao contraste iodado. Utilização restrita.

• O bário utilizado não é o mesmo que o utilizado em radiografia. Deve possuir diluição alta pois pode causar efeito strike nas imagens.

Reações aos Meios de Contraste Baritados

• Não são injetados na corrente sanguínea

• Também desencadeiam reações anafiláticas nos pacientes.

d d i à d d• Podem aderir às paredes do trato gastrointestinal e provocar ressecamento no paciente. Orientar o paciente a ingerir líquidos após os exames baritados para favorecer sua eliminação.

Procedimentos Especiais

• 3 D

• MIP (angio)

• MPR (2 D)( )

• 4 D

Todas as aquisições devem ter espessura finas eincremento de 50 a 70 % da espessura (quanto maisinformação, mais fidedigna será a reconstruçãomultiplanar)

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MEIOS DE MEIOS DE CONTRASTE PARA CONTRASTE PARA RESSONÂNCIA RESSONÂNCIA MAGNÉTICAMAGNÉTICA

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•• RaiosRaios--XX ouou tomografiatomografia ==diferentesdiferentes absorçõesabsorções dede raiosraios--XXqueque passampassam atravésatravés dasdas estruturasestruturas

Lembrando...

queque passampassam atravésatravés dasdas estruturasestruturas

•• ÉÉ fácilfácil calcularcalcular aa qtddqtdd.. dede MCMC ououaa concentraçãoconcentração emem umum dadodado volumevolumesese aa absorçãoabsorção éé conhecidaconhecida antesantesdada administraçãoadministração

•• CamposCampos magnéticosmagnéticos eeradiofrequênciaradiofrequência aoao invésinvés dede raiosraios--XX

MECANISMO DE AÇÃOMECANISMO DE AÇÃO

•• SomenteSomente umum átomoátomo éé visualizadovisualizado(H+)(H+) aoao invésinvés dede todatoda aa matériamatéria(órgão)(órgão)

•• OO “brilho”“brilho” éé dependentedependente dadaconcentraçãoconcentração dodo elemento,elemento, dede TT11 eeTT22,, dodo movimentomovimento

•• OsOs MCMC usadosusados emem RMRM influenciaminfluenciamaa visibilidadevisibilidade dosdos prótonsprótons

•• SomenteSomente umum dede sinalsinal (imagem(imagem


SomenteSomente umum dede sinalsinal (imagem(imagembrilhante)brilhante) nosnos tecidostecidos éénormalmentenormalmente alcançadoalcançado comcom osos MCMCintravascularintravascular––RinsRins == concentraçãoconcentração podepode aumentaraumentartantotanto queque perdasperdas dede sinalsinal podempodemocorrerocorrer

•• AA concentraçãoconcentração locallocal dodo MCMC éédeterminadadeterminada pelapela farmacocinéticafarmacocinéticadada mesmamesma maneiramaneira comcom osos MCMC


dada mesmamesma maneiramaneira comcom osos MCMCradiológicosradiológicos

•• ÉÉ diretamentediretamente proporcionalproporcional aa dosedoseaplicadaaplicada

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•• OO princípioprincípio ativoativo éé oo íoníonparamagnéticoparamagnético gadolíniogadolínio

ElEl dd

FARMACOLOGIAFARMACOLOGIA

––ElementoElemento dosdos gruposgrupos terrasterras rarasraras––ForteForte propriedadepropriedade paramagnéticaparamagnética––InfluenciaInfluencia oo tempotempo dede relaxaçãorelaxaçãomaismais queque outrosoutros íonsíons metálicosmetálicos

•• OO gadolíniogadolínio éé tóxicotóxico aoao organismoorganismoee eliminadoeliminado vagarosamentevagarosamente


•• SoluçãoSolução aquosaaquosa concentradaconcentrada dede saissaisdimeglumínicosdimeglumínicos dede ácidoácido gadolíniogadolínio--dietilenodietileno--triaminotriamino--pentapenta--acéticoacético


dietilenodietileno triaminotriamino pentapenta acéticoacético•• SoluçãoSolução claraclara ee aquosaaquosa•• SuaSua hiperosmolalidadehiperosmolalidade relativarelativa nãonão temtemgrandegrande importânciaimportância emem virtudevirtude dede serseradministradoadministrado emem dosesdoses muitomuito maismaisbaixasbaixas queque osos MCMC radiológicosradiológicos

•• MaisMais estávelestável queque MCMC radiológicosradiológicos•• NãoNão formaforma cristaiscristais mesmomesmo

dd b ib i

QUALIDADE DO MCQUALIDADE DO MC

estocadoestocado aa baixasbaixas temperaturastemperaturas•• BaixaBaixa viscosidadeviscosidade == desnecessáriodesnecessárioaqueceraquecer

•• MenosMenos sensívelsensível aa contaminaçãocontaminação

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•• InjeçãoInjeção intravenosaintravenosa•• VelocidadeVelocidade dede injeçãoinjeção dependedepende dodo

bj ibj i dd

ADMINISTRAÇÃOADMINISTRAÇÃO

objetivoobjetivo dodo exameexame

Referência

• Nóbrega, A. I da, “Manual de Tomografia Computadorizada”, ed. Atheneu, Centro Universitário São Camilo, São Paulo, 2005.

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