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MEJORANDO LOS DESENLACES EN VENTILACION MECANICA
FABIO ANDRES VARON VFundación Neumológica Colombiana
ROMPER PARADIGMAS
OBJETIVOS
Curva flujo- VolumenCurva flujo- Volumen
Volumen (ml)Volumen (ml)
FEP
CRF
Inspiración
Espiración
Flu
jo (
L/m
in)
Flu
jo (
L/m
in)
FIPR
VT
Secreciones vía aérea/Agua en el circuito
Secreciones vía aérea/Agua en el circuito
InspiraciónInspiración
EspiraciónEspiración
Volumen(ml)
Flujo (L/min)
NormalNormalAnormalAnormal
Pérdida de airePérdida de aireInspiración
Espiración
Volumen (ml)
Flujo Flujo (L/min)(L/min)
Pérdida en mL
NormalAnormal
Inicio InspiraciónInicio Espiración
Paw
(c
m H
2O)
Tiempo (sec)
R. Vìa
aèr
ea
Presión de distensión
Alveolar Espiración
Pausa inspiratoria(segundos)
Inicio Espiración
Paw
(c
m H
2O))
Tiempo (sec)
Inicio Inspiración
PIP
Pplateau
(Palveolar)
Presión através de la vía aérea (PTA)}}
Apertura de la válvula espiratoria
Espiración
PIP
PIP vs PplatPIP vs Pplat
Normal Alta Raw
Alto flujoBaja distensibilidad
Tiempo (sec)Tiempo (sec)
Paw
(c
m H
Paw
(c
m H
22O)
O)
PIP
PPlat
PIPPIP
PIPPIP PIPPIP
PPlatPPlat
PPlat
Interpretation of Ventilator Graphics v.1 ©2000 RespiMedu
Respuesta al BroncodilatadorRespuesta al Broncodilatador
Antes
Tiempo (sec)
Flu
jo(L
/min
)
FEP
Después
TE largo
FEP mayor
TE corto
Atrapamiento AéreoAtrapamiento Aéreo
Inspiración
Espiración
NormalNormalPacientePaciente
Tiempo (sec)
Flu
jo(L
/min
)
AtrapamientoAuto-PEEP
}
Atrapamiento aéreo
Atrapamiento aéreoInspiración
Espiración
Volume (ml)
Flujo(L/min)
No retorna a laNo retorna a lalínea de baselínea de base
NormalAnormal
Nuevos Modos Ventilatorios
• Previene las atelectasias - Favorece el reclutamiento• Mejor relación V/Q• Menor sedación – menos delirium• Menor tiempo en ventilación• Menor estancia hospitalaria, menores costos
Am J Respir Crit Care Med 2001;164:43-49Am J Respir Crit Care Med 1994;150:101-108
SOPORTES VENTILATORIOS PARCIALES
Current Opinion Crit Care 2002;8:51-57
Nivel de sedaciónAnestesia General
Profundo Sedación Conciente Despierto
MEJORES DESENLACES
Despierto Anestesia General
Somnoliento
Sedación Conciente
Profundo
ESTADO DE CONCIENCIA
SEDACION – UCI
MAYOR MORBI-MAYOR MORBI-MORTALIDADMORTALIDAD
DELIRIUMDELIRIUMINFECCIONINFECCION
COSTOSCOSTOS
MANTENER FUNCION COGNITIVAMANTENER FUNCION COGNITIVAMENOR TIEMPO EN VENTILACION MENOR TIEMPO EN VENTILACION
MECANICAMECANICAMENOR TIEMPO EN RETIRO MENOR TIEMPO EN RETIRO
(“DESTETE”)(“DESTETE”)SEGURIDADSEGURIDAD
PACIENTES CON INDICACION DE VNI…. NO LA RECIBIERON
DESENLACE VNI NO-VNI P
Días UCI 2.6 5.6 0.45
Días Hx 17.1 20.6 0.7
Mortalidad 2 (20) 13 (39) 0.45
Journal of Critical Care (2008) 23, 111–117
EPIDEMIOLOGIA USO DE LA VNIINDICACION 1998 2004
EPOC 16.5% 35% (17%)
ASMA 8% 25%
E. PULMONAR CARDIOGENICO
7% 17%
NEUMONIA -INMUNO-COMPROMISO
9% 15%
SEPSIS 1% 3%
DISTRES RESPIRATORIO
6% 12%
AJRCCM 2008: 177:170.77 Intensive Care Med:2009:1449
¿SEDOANALGESIA – ESTRATEGIAS SEDACION – UCI
SEDOANALGESIA - ESTRATEGIASSEDACION – UCI
Sedación continua vs intermitente
SEDOANALGESIA-ESTRATEGIASSEDACION – UCI
Retiro programado de la sedación
SEDACION – UCI
DESESTIMULAR EL USO DE BENZODIACEPINAS
Duración de la sedación(pacientes ventilados) Vs. Incidencia de NAV por 1000 días -ventilador
Duración de la sedación/duración de la ventilación (% de variación)
100%80%60%40%20%0%
10
5
0
15
20
25
30
35
40
45
Benchmark UCIs
Regresión linear
4.13.7
4.3
4.3
4.5
4.6
5.1
n Escala de sedación
Current Opinion in Critical Current Opinion in Critical Care Care 2009;15:450-455
VENTILACION PROTECTORA
• "We ventilated thousands of patients in this way and the only side effect was hypocapnia“
– Pontoppidan H, Gef. n B, Lowenstein E. Acute respiratory failure in the adult. 3. N Engl J Med 1972; 287: 799–806.
Curva presión volumen en SDRA
LIP
Volumen
Presión
UIP
1
2
3
12
3
1
2
3
1
2
3
Mucho VT
Muy pocoPEEP
VENTILACION PROTECTORA
• EVITAR LA LESION INDUCIDA POR EL VENTILADOR
• EVITAR LA PROPAGACION DE LA LESION
VENTILACION PROTECTORA
Stress= K x StrainELASTANCIA ESPECIFICA
Carney D, Crit Care Med 2005:supl 3
SOBREDISTENSION–COLAPSO
MECANICA PULMONAR
SOBREDISTENSION-ALTERACION DE LA DISTENSIBILIDAD
SDRA – VENTILACION PROTECTORA
Hager D, Am J Respir Crit Care Med 2005:172;1241-1245
VENTILACION PROTECTORA- Qx
VENTILACION PROTECTORA- Qx
VENTILACION PROTECTORA
• ¿Qué son bajos volumenes?
• ¿Calculos con las formulas del peso ideal?
• ¿Adherencia a las guías o recomendaciones en el manejo de los parámetros ventilatorios?
Gajic O, Dara SI, Mendez JL, et al. Crit Care Medicine 2004; 32: 1817–1824
CONCLUSION
Deben evitarse los volúmenes corrientes “generosos” “generosos” en pacientes con lesión pulmonar o con factores de riesgo para injuria pulmonar y no olvidar los esfuerzos permanentes en mejorar la calidad y continuidad de la calidad médica.
“ El desarrollo de un enfoque multidisciplinario para el manejo del paciente con falla respiratoria aguda ha sido un avance fundamental de la medicina moderna y ha abierto el campo para un cuidado sistemático orientado por la fisiología”
Petty TL. Intensive and rehabilitative respiratory care. Philadelphia: Lea & Febiger 1971
VENTILACION MECANICA