93
1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI KOŞUYOLU KALP EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ KOŞUYOLU-İSTANBUL MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE D-DİMER DÜZEYLERİNİN MEKANİK KAPAK TROMBÜSÜNÜ ÖNGÖREBİLMEDEKİ DEĞERİ KARDİOLOJİ KLİNİĞİ UZMANLIK TEZİ Dr. RUKEN BENGİ GÜLER (BAKAL) İSTANBUL 2004

MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

1

T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI

KOŞUYOLU KALP EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ

KOŞUYOLU-İSTANBUL

MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE

D-DİMER DÜZEYLERİNİN MEKANİK KAPAK TROMBÜSÜNÜ

ÖNGÖREBİLMEDEKİ DEĞERİ

KARDİOLOJİ KLİNİĞİ

UZMANLIK TEZİ

Dr. RUKEN BENGİ GÜLER (BAKAL)

İSTANBUL 2004

Page 2: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

2

ÖZET

Plazma D-Dimer ve international normalized ratio düzeylerinin mekanik kapak

trombüsünü öngörebilme değeri

Plazma INR düzeyi antikoagulasyon etkinliğinin, D-Dimer düzeyi ise trombüs yükü ve

endojen fibrinolitik aktivitenin birer göstergesi olarak kabul edilmektedirler. Çalışmamız

mekanik protez kapak olgularında sistemik emboli (SE) ve protez kapak trombüsü ( PKT )

ile ilişkili klinik, laboratuar ve ekokardiyografi parametrelerini araştırmayı, D-dimer ve

INR düzeylerinin protez kapak trombüsünü öngörebilmedeki değerini belirlemeyi

amaçlamaktadır.

Çalışmaya 77 mitral, 20 aortik ve 27 hem mitral hem aortik konumda protez kapak taşıyan 124

hasta dahil edilmiş ve transtorasik ve transözefagial ekokardiografi (TTE ve TEE) ile

değerlendirilmişlerdir. Bu olgularda, TEE ile 3 Hastada obstrüktif, 19 hastada nonobstrüktif PKT

tespit edilmiştir. (%15,3)

Univariate analizde, plazma D-dimer seviyeleri PKT bulunanlarda, PKT bulunmayanlara göre

anlamlı olarak yüksekti ( %62 ve %31 p:0,007 ). D-dimer seviyeleri sol atrium çapında, sol

ventrikül sistol ve diastol sonu çaplarında artma , LV EF (%) azalışı, sol atriyumda yoğun

spontan eko kontast ile ilişkili bulundu. Protez trombüsü için D-dimer cut-off değeri 128.5

ng/ml olarak belirlenmiş olup, bu değerin PKT varlığını göstermede duyarlılık ve özgüllüğü

% 62 ve % 60, diagnostik uygunluğu % 60 olarak bulunmuştur.(pozitif prediktif değer %24 ,

negatif prediktif değer %89)

Multivariate analizde ,SE için sırasıyla protez kapak trombüs varlığı ve sol atriyumda orta-

ileri yoğunlukta spontan eko kontrastı, protez kapak trombüsü için ise sırasıyla, SE öyküsü,

yüksek D-Dimer ve düşük INR bağımsız prediktörler olarak belirlenmiştir.

Sonuç olarak, klinik öykü olarak SE varlığının, laboratuar bulgusu olarak yüksek D-

Dimer ve düşük INR’ nin protez kapak olgularındaki trombüs bulunma riskini ortaya koyan

Page 3: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

3

belirleyiciler olduğu saptanmıştır. Sistemik emboli öyküsü vermeyen protez kapaklı olgularda

dahi yüksek D-Dimer düzeyi ve düşük INR’nin birlikte kullanımının asemptomatik PKT riski

taşıyan olguları ortaya koyabileceğini düşünmekteyiz. Trombüs riski taşıyan asemptomatik

olguların saptanması protez kapak olgularında TEE uygulama endikasyonlarının

belirlenmesinde katkılar sağlayabilir.

Normal plasma D-dimer seviyeleri özellikle transtorasik ekokardiografik değerlendirme

normalse protez kapak trombüs yokluğunun belirteci olabilir.

Page 4: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

4

ABSTRACT

The Value of D-Dimer and İnternational Normalized Ratio Levels in Predicting Prosthetic

Heart Valve Thrombosis

It is generally accepted that plazma INR level is an indicator of effective anticoagulation, and

plazma D-dimer level is an indicator of thrombus burden and endogenous fibrinolytic activity.

This study aims to investigate the clinic, laboratory and echocardiographic parameters associated

with prosthetic valve thrombosis and systemic embolism, and to predict the value of D-dimer and

INR levels in the risk of prosthetic valve thrombosis.

The study group comprised 124 consecutive patients with prosthetic heart valves (77 with mitral,

20 with aortic, and 27 with both mitral and aortic prostheses). Patients were evaluated by both

transthoracic and transesophageal echocardiography. Obstructive thrombus was demonstrated in 3

patients whereas nonobstructive thrombus was detected in 19 patients (15,3%).

In univariate analysis, Plazma D–dimer levels are significantly higher in patients with prosthetic

valve thrombi than patients without thrombus (61,9%-31,1% p:0,007). In this study, it is found out

that plasma D-dimer levels are associated with increased left atrium diameter, left ventricul

endsystolic-enddiastolic diameters, decreased left ventricul ejection fraction and moderate or

severe left atrial spontaneous echo contrast.A plasma D-dimer level of >128,5 ng/ml predicted the

Page 5: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

5

presence of a prosthetic valve thrombus with 60% sensitivity and 62% specificity .( positive

predictive value, 24%; negative predictive value, 89%).

In multivariate analysis, the independent predictors of prosthetic valve thrombosis were

determined as systemic embolism, increased plazma D-dimer levels and decreased INR levels, as

for the independent predictors of systemic embolism were prosthetic valve thrombosis and

moderate or severe left atrial spontaneous echo contrast.

In conclusion, presence of systemic embolism, increased D-dimer and decreased INR levels

were determined as the predictors of prosthetic valve thrombosis We suggest that increased

plasma D-dimer levels and decreased INR levels may predict prosthetic valve thrombus even in the

absence of history of systemic embolism. The examining of normal plasma D-dimer levels may

predict the absence of a prosthetic valve thrombus, especially in the patients whose TTE

examinations are normal.

Page 6: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

6

GİRİŞ ve AMAÇ

Kalp kapak hastalıklarının tedavisinde hem yaşam süresini uzatmaları hem de yaşam kalitesini

yükseltmeleri nedeni ile yararlılıklarını kanıtlamış olan mekanik protez kapaklar günümüzde

yaygın olarak kullanılmaktadır.Ancak bugüne kadar geliştirilmiş olan protez kapaklardan hiçbiri

hemodinamik özellikleri,dayanabilirlik süreleri ve komplikasyonsuz oluşu açısından doğal kalp

kapağının yerini tutamamıştır. Mekanik kalp kapaklarına ait komplikasyonlardan biri olan protez

kapak trombüslerinde gerek yapay kapakların hemodinamik profillerindeki düzenlemeler gerekse

prostetik materyalin daha az trombojen hale getirilmesine paralel olarak zamanla düşüş

sağlanmasına rağmen tromboembolizm protez kalp kapağı olan hastalarda ciddi ve sık bir

komplikasyondur.

Protez kapak trombojenitesinde koagülasyonun birbirinden farklı komponentleri rol

oynar.Antikoagülasyonun protez kapakta trombüs oluşumuna karşı koruyucu etkisi esas olarak

koagülasyonun stagnasyonuna bağlı komponentini etkileyerek ortaya çıkmaktadır.Buna karşılık

trombüste rol oynayan diğer faktörlere antikoagülasyon ile etkili olunamamaktadır.

Sonuçta, tromboembolik olaylar protez kapaklı hastalarda morbidite ve mortalitenin en önemli

sebebi olmaya devam etmektedir. Bu nedenle özellikle asemptomatik olan protez kapak

hastalarında tromboembolik olay yaşanmadan önce erken tanı koyma ve uygun şekilde tedavi etme

ihtiyacı duyulmuştur. Klinik olarak embolizasyon ile seyretmeyen, normal TTE değerlendirmesi

Page 7: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

7

olan nonobstrüktif protez kapak trombüslerinin saptanmasında TEE yegane tanı yöntemidir

Obstrüktif trombüslerde yeterli olabilen floroskopi, transtorasik Doppler ekokardiyografi gibi tanı

yöntemlerinin nonobstrüktif trombüslerde yetersiz kalması, klinik ve transtorasik ekokardiyografi

bakımından bulgu vermeyen bu tür trombüsleri tahminde yeri olabilecek ekokardiyografi

dışındaki risk belirleyicilerinin tayini ve TEE uygulama endikasyonlarının belirlenmesi halen

cevap bekleyen bir sorundur.

Plazma D-dimerleri endojen fibrinolitik sistemin fibrini yıkması ile oluşur.Çapraz bağlı spesifik

fibrin türevleridirler. Plazma D-dimer seviyeleri artmış koagülasyon aktivitesinin (trombogenez)

yanında indirekt olarak aktif fibrinolitik aktiviteyi gösteren en iyi biyokimyasal parametredir.

Çalışmamız , mekanik kalp kapağı taşıyan olgularda, plazma INR ve D-dimer

düzeylerini birlikte kullanarak, koagulasyon mekanizmalarının ekstrinsik yoldan engellenme

düzeyi (INR) ve endojen fibrinolitik aktivitenin (D-Dimer ) birlikte değerlendirilmesinin

mekanik kapak trombüsü gelişmiş olma riskini ön görebilme bakımından değerini araştırmayı

amaçlamaktadır. Burada D-dimer düzeyi, hem koagulasyona eğilim sonucu artmış trombüs

yükünü, hem de oluşmakta olan trombüsün endojen fibrinolitik sistem unsurları tarafından

eritilmeye çalışılmasının bir belirteçi olarak kabul edilmiştir. Bu bakımdan bir yandan

antikoagulasyon başarısının INR ile takibi, diğer yandan ekstrinsik yol parametrelerinin

tümüyle yansıtamadığı pıhtılaşma eğiliminin ve bunu dengelemeye çalışan litik sistemin

akitivitesinin de D-dimer tarafından yansıtıldığı çıkış noktası olarak alınmıştır.

Page 8: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

8

GENEL BİLGİLER

I.Protez kapak tipleri:

Protez kapaklar esas olarak, mekanik ve doku ( bioprotez ) kapaklar olmak üzere 2

gruba ayrılırlar. Doku kapaklar, eğer insan dışında bir canlıdan alınmış ise heterogreft,

insandan alınmış ise homogreft veya allogreft olarak tanımlanır. Ross operasyonunda olduğu

gibi, kişinin kendi pulmoner kapağı aort kapağı ile değiştirilmiş ise bu kez otogreft kapak

değişimi olarak tanımlanır (1-15).

Protez kapaklar kullanıma girdiği yaklaşık 40 yıl boyunca, gerek kullanılan malzeme ,

gerekse hemodinamik tasarımları bakımından büyük gelişmeler göstermişlerdir. İdeal bir

yapay kalp kapağında sırasıyla şu özellikler hedeflenmiştir (1-15);

1. Dayanıklı malzeme veya kendini yenileyebilen canlı doku içermesi,

2. Yapay kapağın hemodinamik özelliklerinin doğal kapaklara yakın veya eşdeğer olması,

3. Pıhtıya zemin oluşturmaması,

4. Yerleştirilme sırasında ve sonrasında cerrahi sorun çıkartmaması, kapağın dokuya

dikilmesini sağlayan çevre bölümünün dokuyla bütünleşmesinin iyi olup, paravalvüler

kaçak riskinin azalması,

5. Kapak seslerinin şiddetinin hastaya rahatsızlık vermeyecek düzeyde hafif olması.

I-a. Doku Kapaklar :

Page 9: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

9

1.Stentli heterogreftler :

Heterogreft kalp kapağı 3 yaprağın dairesel bir orifis oluşturacak biçimde açılacağı bir

tasarıma sahiptir.Carpentier-Edwards (sığır veya domuz kökenli ) ve Hancock kapakları

(domuz kökenli) kapaklar glutaraldehid ile işleme tabi tutulmuş olan aort kapaklarının yarı-

esnek poliprolen çember veya teller üzerine oturtulmasıyla elde edilirler (1-3,7,9-12 ).

Yaprakların komissür tarafları çelik alaşımı ( Carpentier-Edwards ) veya Delrin ( Hancock II )

içeren stentler ile desteklenir. Domuz kapağı normal olarak, 2 fibröz, 1 adet müsküler küspis

içerdiği için, genellikle müsküler olanı bir başka domuz kapağından fibröz küspis ile

değiştirilerek yapay yapak haline getirilir. Doku kapaklar öküz perikardından da elde

edilebilmekle birlikte, bu tarzın iyi bilinen örneği olan Ionescu-Shiley tipi kapaklar küspis

ayrışması (“dehiscence”) sorunu nedeniyle kullanımdan kaldırılmıştır.

Doku kapakların yarı-esnek stent ve halkalarının (“ring”) tasarımı, yaprakların 3 boyutlu

konumlarını açılma ve kapanma sırasında koruyabilme ve cerrahi yerleştirmeyi kolaylaştırmayı

amaçlamaktadır. Bununla birlikte, özellikle küçük kapak boyutlarında, doku kapak stentlerinin

ve işlenmiş yaprakların açılma sırasında akım direncini ve gradientleri arttırdığı, fiili (“efektif” )

kapak alanını sınırladığı, ayrıca yaprakların yıpranmasını ve kalsifikasyonunu hızlandırabildiği

anlaşılmıştır (1-3,7,9-12).

2. Stentsiz aort doku kapakları :

Domuz kökenli aort bioprotez kapaklarına örnek olarak Medtronic Freestyle, Toronto SPV

Stentless - St. Jude Medical, Edwards Stentless ve Criolife –O’ Brien aort kapakları

sıralanabilir (1-3). Bunlarda, domuz aort kapağı kollajen dokusunun bozulmasını önlemek için

düşük basınçta işlenip, bazılarında kalsifikasyonu önlemek için alfa-amino oleik asit ile

işleme tabi tutulur. Kapağın dışına destek ve dikişe imkan veren bir malzeme olarak Dakron

bir tabaka eklenir. Bu kapak tipinde sol ventrikül çıkış yolunun ve aort kökünün boyutları

büyük önem taşır. Aort küspislerinin iyi kapanış gösterebilmesi için, genellikle aort anulusu

veya sino-tubuler bağlantı noktasının çapına göre 1 ölçü daha büyük kapak seçilir.

Gerekenden küçük kapak seçimi, stentsiz aort kapağının küspislerinin gerilmesiyle merkezi bir

Page 10: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

10

aort yetersizliği ile sonuçlanır.Stentsiz doku kapaklarda aortaya subkoroner yerleştirme

halinde koroner arter orifislerinin yeniden implantasyonu gereği kalkar,ancak cerrahi ustalığa

açık bir başarı değişkenliği ve uzun cross-clamp süreleri söz konusudur. Sınırlı veya

tümüyle aort kökü değişimi ( Miniroot veya total root replacement ) ile stentsiz kapak

yerleştirme hallerinde ise koroner arter orifislerinin yeniden implantasyonu gerekmesine

rağmen, aort küspislerinin normal anatomisi daha iyi korunur ( 1-3,7,9-12 )

3. Homogreftler:

İnsan ölüsünden alınıp, antibiyotik ile sterilize edilip, dondurularak elde edilir. Ölümden

sonraki ilk 24 saat içinde çıkarılmasının en uygun sonuçları verdiği, bu süre içinde

dondurulmuş kapaklarda canlı hücrelerin bulunabileceği bildirilmektedir. Bu canlı hücrelerin

homogreftin takıldığı yeni bedende kollajen ve elastin dokusunu üretmeye devam ederek,

kapağın yapısal bütünlüğünü koruyabileceği öne sürülmüştür (1-3,7,9-12). Genellikle, uzun

dönemde canlı dokuların kaybolup, kapak kalsifikasyonun yerleşebildiği kabul edilmektedir.

Aortik homogreftler genellikle bir blok halinde çıkan aort, aort kapağı , interventriküler

septumdan bir bölüm ve mitral ön yaprağı içerirler. Homogreft çapı belirlenirken

ekokardiyografik veya nadiren anjiyografik olarak ölçülen aort anulusu veya sino-tubuler

bağlantı noktası çapları referans olarak alınır. Subkoroner yerleştirmede koroner arter

orifislerinin yeniden implantasyonu gereği kalkar,ancak cerrahi ustalık gerektirmesi, uzun

cross-clamp süreleri ve aort kapak küspislerinin 3 boyutlu anatomisinde bozulmalar söz

konusu olur. Doğal aort içine homogreftin bir silindir gibi yerleştirilmesi bir diğer

yöntemdir. Tümüyle aort kökü değişimi ( total root replacement ) ile homogreft yerleştirmesi

ise cerrahi teknik bakımından kolaylığı, mükemmel hemodinamik performans gibi artılarıyla

tercih edilen bir yöntem olup, koroner arter orifislerinin yeniden implantasyonu bir güçlük

olarak kabul edilmemektedir. Bu kapaklarda da hemodinamik özellikler doğal aort kapaklarla

benzer durumdadır (1-3,7,9-12).

Page 11: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

11

Mitral homogreftler papiller kaslar, kordalar, anulus ve mitral yapraklar olarak tüm mitral

aparatın çıkarılması ile hazırlanır. Mitral kapak tamiri veya mekanik kapakla replasmanı gibi

seçeneklerin varlığında, bu aşamada kullanımı sınırlıdır (1-3,7,9-12)

4. Otogreftler:

Pumoner oto greft veya Ross operasyonu olarak adlandırılan işlemle hastanın aort kapağının

yerine kendi pulmoner kapağının yerleştirilmesi söz konusu olabilir (1-3). Bu işlemde

pulmoner kapak anulus ve proksimal pulmoner arterden oluşan kısa bir silindir halinde

pulmoner kapak dokusu bütün olarak çıkarılır. Pulmoner kapak yerine de pulmoner allogreft

konulur.Genellikle aort kökü ve aort kapağı çıkarılarak yerine pulmoner otogreftin dikilmesi

tercih edilir. Histopatolojik olarak aortik konumda da normal hücresel yapılar, kollajen ve

elastik liflerin korunmuş olduğu gözlenebilir. Pulmoner otogreft dokusunun canlılığı,

hemodinamik özelliklerin normal olması, tromboz ve infeksiyon riskinin düşük olması ve

çocuklarda büyümeye uyum yeteneğinin de bulunabilmesi bu işlemin olumlu yanlarıdır.

Erişkinde dahi pulmoner otogreft ölçülerin 1/5 oranında artabildiği bildirilmektedir. Bu

yöntemin temel güçlüğü pulmoner kapak yapılarının çıkarılmasındadır.Aort anulus çapının > 29

mm olması veya pulmoner kapak çapının aort kapak çapından 2-3 mm den daha fazla küçük

olması halinde çap uyumsuzlukları doğabilir (1-3).

I-b. Mekanik kapaklar:

1. Single-leaflet tilting disk ( Monoleaflet ) kapaklar :

Björk-Shiley, Medtronic-Hall, Omniscience tipi kapaklar bu gruba girerler (1-3,7,10). Bu

kapaklarda disk pirolitik karbondan yapılmış olup, bir pivot eksen üzerinde 0 ile 60-85

dereceler arasında bir açı ile bir tahteravalli gibi açılıp kapanır. Bu tip kapaklarda oklüder

olan disk ile birdiğerinden ayrılan biri büyük, diğeri küçük 2 ayrı ağız (orifis ) mevcuttur.

Büyük orifis kapak açılma yönünde, küçük orifis ise pivot ekseninin proksimalinde oluşur (1-

3).

Page 12: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

12

Bu kapakların kapanması için gerekli güç distaldeki basıncın diskin büyük tarafına

yüklenmesi ile sağlanır. Bunun oluşabilmesi için, kapağın açık halinin dikiş halkasına göre 90 0

den daha az olması ( 55-70 0 ) gereklidir. Ayrıca, bu kapaklarda disk 90 0 açılamadığından

diskin arkasında kalan bölümde akım durağanlaşması olur ve trombüslerin oluşmasına zemin

hazırlar (1-3,7,10-15).

Björk-Shiley tipi kapaklarda sıkça bildirilen strut kırılması komplikasyonu nedeniyle bu

kapağın üretimine 1986’ da son verilmiştir (1-3).

2. Bileaflet tilting disk kapaklar :

Bu türe en iyi bilinen örmekler St. Jude ve Carbomedics kapaklardır. Yarım daire şeklinde

pirolitik karbon kapaklar pivot eksenleri üzerinde 0 ve 75-90 derece arasında hareket ederler.

Açık durumda 2 adet büyük yan orifis, ve merkezde dikdörtgen biçiminde üçüncü bir orifis

mevcuttur. Leafletlerin arasında açık durumdayken 5 0 den daha az açı olması akım hattı

boyunda simetrik ve kısıtlanmamış bir debi sağlar. Buna karşılık, iki yarım daire diskin

geniş açılma açıları kapanışları sırasında da büyük bir açıyı katetmelerini getirir. Kapanış

konumuna geri dönüşleri sırasında yarım daire diskler önlerindeki kanı iterek belirli bir

kapanış geri akımına (closure back-flow ) neden olurlar (1-3,7,11,13-15).

3.Top kafes ( Caged ball ) tipi kapaklar :

Starr-Edwards tipi metalik kafes içindeki silikon top içeren kapaklar günümüzde

kullanılmamaktadır. Kafes içinde topun inip çıkma mesafesi 1-2 cm ye ulaşmaktadır. Bu

kapak tipinde top uzaklaştığında akım topun çevresinden açılı olarak gerçekleşmektedir (1-

3)

II. Protez kapakların değerlendirilme yöntemleri

II-a. Ekokardiyografi :

Ekokardiyografi, gerek 2 boyutlu , gerekse Doppler ( renkli, pulsed ve continuous wave

Doppler ) incelemeleriyle protez kapak değerlendirmesinin temel yöntemi durumundadır (1-

Page 13: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

13

3,16-20). Yeterli deneyime sahip merkez ve uygulayıcıların varlığında transtorasik ve

transözofageal ekokardiyografinin biri diğerini tamamlayacak biçimde kullanımı ile elde

edilen bilgiyi sunabilen bir başka tanı yöntemi mevcut değildir. Güvenilir bir

ekokardiyografik değerlendirme Doppler bulgularının iki boyutlu olarak desteklenmesini

gerektirir ( 1-3,16-20). Transtorasik ekokardiyografide (TTE) bir bütün olarak kalb boşluklarının,

ventrikül fonksiyonunun, pulmoner arter sistolik basıncının ve protez kapağın ve diğer

kapakların incelemesinde önemli bilgiler sağlanabilir(1-3,16-48). Ancak, özellikle mekanik

kapak oklüderinin neden olduğu reverberasyonlar, akustik gölgelenmeler TTE ile iki boyutlu

ve renkli Doppler incelemelerde güçlüklere neden olur. Kapak açılma yönünde distal tarafta

kalan trombüs veya vejetasyonlar eğer boyutları belirgin bir düzeye varmamış ve hareketli

değilse akustik yansımalar içinde TTE ile farkedilmeyebilir. Kapak hareketinde bir

kısıtlanmaya neden olmayan trombüs veya vejetasyon Doppler ile protez kapak gradient ve

alan ölçümlerinde de ipucu vermediğinden TTE’de gözden kaçabilir. Yine paravalvüler veya

transvalvüler yetersizlik ayrımında TTE yetersiz kalabilir. Buna karşılık, transözofageal

ekokardiyografi (TEE) özofagusun hemen önündeki kalp yapılarının ve kapakların

değerlendirilmesinde yüksek frekansının ürünü olan yüksek rezolüsyon ( iki nokta ayrımı )

yeteneği ile protez kapak olgularında tanıda altın standard durumundadır(1-3,16-48). Bu

yöntem, Doppler ile belirlenen yüksek gradientlerin hangi patolojilere karşılık geldiğini

yetkinlikle ortaya koyabilir. Yine, obstrüksiyona neden olmayan küçük trombüs ve

vejetasyonlar, anüler abseler, fistüller, pannus, transvalvüler ve paravalvüler yetersizlikler, kalp

boşluklarında trombüs varlığı, postoperatif dönemde görülebilecek aort duvarına ait

anevrizma, diseksiyon gibi patolojiler TEE ile ayrıntılı olarak gösterilebilir(1-3,16-48). Bunun

yanı sıra, daha sonraki bölümlerde ayrıntılı olarak sunulacağı gibi, TEE protez kapak

trombüsü ve sol atriyal trombüslerin embolik risklerinin ön görülmesinde, protez kapak

trombüslerinde fibrinolitik tedaviye cevabın değerlendirilmesinde ve kısmi cevap halinde seri

fibrinolitik tedavinin devamında rehberlik eden son derece değerli bir yöntemdir. Benzer

biçimde, TEE infektif endokardit halinde tedaviye cevabın takibinde ve erken cerrahi

Page 14: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

14

gerektiren cevapsızlık hallerinin erken dönemde tanınmasında vaz geçilmez bir öneme

sahiptir.

Doppler ile protez kapakların hemodinamik özelliklerinin incelenmesi :

Protez kapaklar tasarım ve malzeme özelliklerine ve aortik veya mitral konumda

bulunuşlarına göre değişen düzeyde bir akım direnci ve gradient ile iş görürler (1-3 ). Her

bir kapak tipine göre değişen düzeylerde bir kapak alanı kısıtlanması bu durumun bir diğer

cephesidir.

Kapakların yerleştirildikleri anatomik konum (mitral veya aort), oklüderlerinin açılma

dinamikleri, efektif orifis alanından kan akımının geçiş profili, kapak gerisindeki akım ve

basınç koşulları , kapaktan geçen akım hacmi ile efektif kapak alanı arasındaki ilişki gibi

ayrıntılar kapak akımlarının Doppler ile incelemesinde önemli noktalardır. Doppler , kapağın

açılma ve yeterli bir orifis sağlayabilme durumuna dair güvenilir bilgiler sağlamakla birlikte

, Doppler fiziğinin doğasından kaynaklanan bazı hatalara da zemin hazırlayabilir. Doppler ile

ölçülen transvalvüler basınç gradientlerinde, modifiye Bernoulli denkleminin ( P = 4 V 2 )

kullanılması nedeniyle, kateterizasyon ile bulunan “peak to peak” basınç farkı yerine akım

hızına bağımlı olan anlık ( peak instantaneous ) gradient söz konusudur (1-3,16,19,22).

Bernoulli denklemi kapak öncesinde varolan basınç enerjisinin kapaktan geçerken kinetik

enerjiye dönüşmesi ve kapak distalinde yeniden basınç enerjisi haline dönüşmesini esas alır.

Akım hızlarının debi koşullarına göre artması ve azalması kapak gradientlerinde de aynı

yönde değerlendirme hatalarına neden olurlar. Kapak tipinin, ölçüsünün ve tasarım

özelliklerinin, imal sırasında öngörülen efektif orifis alanlarının dikkate alınması halinde

bulunan gradientlerin obstrüktif bir patolojiyi gösterebilme şansı da artar Yerleştirilen kapağın

ölçüsünün olması gerekenin altında kalması halinde (flow mismatch ) normofonksiyone bir

kapakta abartılı gradient artışları görülebilir (1-3,16,48). Genel olarak peak gradient yerine

ortalama gradientin dikkate alınması, aortik kapaklarda ise velocity ratio olarak tanımlanan

subvalvüler akım hızı / valvüler akım hızı oranının gözönünde tutulması stenoz tanısında

Page 15: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

15

overestimationu önleyebilir. Sol ventrikül performansı azalmış olgularda, aortik kapaklarda

gerçekte hafif obstrüksiyona rağmen istirahat koşullarında normal gradientler bulunabilir. Bu

koşullarda Dobutamin stress ekokardiyografi ile akım hızları ve gradientler arttırılarak

obstrüksiyon aşikar hale getirilebilir(1-3,16).

Protez kapakların Doppler incelemesinde genel kavramlar :

1. Süreklilik denklemi :

Bu denklem , akımın korunması yani, bir kapağın hemen öncesindeki akım hacminin , kapak

düzeyindeki akım ile eş değer olduğu esasına dayanır(1-3,16). Kapak proksimalindeki akımın

çapı ve hız-zaman integrali (VTI) bilindiğinde bu akımın hacmi de bulunabilir. Doppler

terminolojisinde VTI yani Doppler hız-zaman profilinin eğri altı alanı atım mesafesi ( stroke

distance ) olarak tanımlanır. Bu akımın silindir biçiminde olduğu var sayıldığında, VTI

silindir kesitindeki her bir noktanın atım mesafesine karşılık gelir. Silindirin tabanı çap

üzerinden hesaplanarak, yüksekliği olan VTI yani atım mesafesi ile çarpıldığında silindir

hacmi yani atım hacmi elde edilir. Bu atım hacmi kapak içinden geçen ile aynı olduğu halde ,

kapak içinde silindir doğal olarak bir daralma gösterir ve akım hızı artar. Kapak içi akımın

VTI bu silindirin distal bölümünün yüksekliğini verdiğinden kapak alanının bulunması

mümkün olur. Efektif protez kapak alanlarının hesaplanmasında bu yöntemin kullanımı

gradientlerin değerlendirilmesinde hata olasılığını azaltır (1-3,16).

Bu formül kısaca şu şekildedir;

VTI proksimal x Proksimal referans alanı = VTI Distal x Distal kapak alanı

Bu formüldeki referans alan yerine çap kullanılarak aşağıdaki gibi uyarlama sağlanabilir.

Aort protez kapak alanı = ( Kapak dikiş halkasının iç çapı) 2 x 0.785 VTI LVOT / VTI aort protez

VTI hız zaman integrali , LVOT sol ventrikül çıkış yolunun kısaltmalarıdır. Burada LVOT

çapı yerine dikiş halkasının iç çapı kullanılmaktadır. Sol ventrikül çıkış yolu (LVOT) VTI için

pulsed Doppler, aortik VTI için continuous wave Doppler kullanılır(1-3,16).

Page 16: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

16

Mitral kapak alanı için süreklilik denkleminde referans alan ve akım olarak sol ventrikül

çıkış yolu ( LVOT ) kullanır (1-3,16).

Mitral kapak alanı = ( LVOT çapı) 2 x 0.785 x VTI LVOT / VTI mitral protez

2. Basınç-yarılanma zamanı : Mitral ve triküspid kapaklar için kullanılabilir (1-3,16,19). Bu

yöntem mitral darlığında olduğu gibi diastolik basınç gradientinin yarıya düştüğü ana dek

geçen süreyi dikkate alır. Varsayılan bir değer olan 220 bu zamana bölündüğünde bulunan

değer kapak alanını verir (19).

Mitral protez kapak alanı = 220 / basınç yarılanma zamanı

Bu yöntem daralmış kapaktan akımın geçiş hızının yani, basınç gradientinin düşme hızının

azalması üzerine kuruludur. Daralmış bir kapakta pik ve ortalama gradientlerin yanı sıra ,

basınç yarılanma zamanı da artar. Buna karşılık, yüksek bir debinin ürünü olan gradient

artışlarında pik gradient yüksek olup, ortalama gradient ve basınç yarılanma zamanı normal

sınırlar içinde kalır. Basınç yarılanma zamanı, doğal olarak , sol atrium ve ventrikül arasındaki

gradienti tayin eden unsurların etkilerine de açıktır. Bu yöntemin tanı değeri mitral kapakta

daralma belirginleştikçe artar. Buna karşılık, normofonksiyone mitral protez kapaklarda basınç

yarılanma zamanı ile kapak alanı arasındaki ilişki zayıflar. Basınç yarılanma zamanı,

normofonksiyone bileaflet kapaklarda doğal mitral kapaklardakine yakın olup, kafesli top ve

bioprotez mitral kapaklarda uzamış ( > 100 ms ; kapak alanı < 2.2 cm2) olarak bulunabilir

(1-3,16,19).

3. Hız oranı ( velocity ratio ) veya boyutsuz indeks ( dimensionless indeks ) : Bu kavram

aort darlıklarında da kullanılan bir yöntem olup, normal koşullarda aort kapak

proksimalindeki akım koşullarının, aort kapağından geçen akım hızını belirlemesi üzerine

kuruludur. Bu yöntemin temelinde de süreklilik denkleminin akım hacminin korunması ilkesi

yatar. Bu kriterin kullanılması düşük debi koşullarında aort kapağında gereken gardient

artışına neden olamayan önemli bir daralmanın tanınmasına yardımcı olabilir(1-3,16). Yine,

Page 17: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

17

bu yöntem yüksek debi koşullarında aort protez akım hızlarının ve gradientlerin doğal

artışının bir daralmaya bağlı olmadığını da gösterebilir.

Hız oranı = LVOT pik hızı / Aortik protez pik hızı

Bu değerin < 0.25 olması kapak alanında daralma veya gerekene göre düşük kalan kapak

ölçüsü ( flow mismatch ) lehindedir (1-3,16,48).

4. Performans indeksi : Bu kavram kapağın efektif orifis alanının dikiş halkasının içindeki

alana oranı olarak tanımlanmıştır. Bu oran için ideal değer 1 olup, bu değer azaldıkça

hemodinamik olarak bir kapaktan amaçlananın gerisine düşülmektedir. Bu değer stentli doku

kapaklar için 0.3-0.4 arasında seyrederken, aynı dış halka çapına sahip mekanik kapaklarda

0.6-0.7 dolaylarına kadar yükselmektedir(1-3,16).

5. Kapak direnci : Aort darlığı için önerilmiş ve akıma bağımlılığı az olan kateter

kaynaklı bir tanımlama olup, Doppler ile de hesaplanması mümkündür. Kapak direnci ( dyness

.s .cm 5 ) ortalama gradient, ekeksiyon zamanı ve stroke volüm kullanılarak bulunabilir(1-3,16).

Kapak direnci =( Ortalama gradient x ejeksiyon zamanı / stroke volümü ) x 1.33

Aortik konumda St. Jude kapaklar için kapak direnci 85 + 38 dyness .s .cm 5 olarak

bildirilmiştir.

Kapak türüne göre akıma direnç, gradientler ve kapak alanları :

Stentsiz aort doku kapak serilerinde hemodinamik özellikler doğal aort kapaklarına çok

yakın seyretmektedir. Ortalama aortik gradient erken postoperatif dönemde 15 mm Hg den

düşük seyretmekte olup, izleyen dönemde gradientte yaklaşık olarak % 30 oranında ilave bir

düşme ve efektif kapak alanında % 17 -35 arasında bir oranda artma gözlenmektedir. Bu

kapak tipinde optimal hemodinamik özellikleri nedeniyle, postoperatif dönemde sol ventrikül

hipertrofisinde önemli gerilemeler bildirilmektedir(1-3,16).

Stentli bir doku kapağının normal akımı dairesel ve merkezi bir akım alanı ve nispeten düz

bir akım hız profili biçimindedir. Normal bir doku kapağı için pik akım hızları aortik

konumda 2-3 m/s , mitral konumda ise 1.5-2 m/s dolaylarındadır. Bu hızlara karşılık gelen,

Page 18: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

18

transvalvüler ortalama gradientler aort kapağı için 10-15 mm Hg, mitral kapak için 4-7 mm

Hg olarak bildirilmektedir(1-3,16).

Bileaflet mekanik kapaklarda efektif kapak alanı 0.7 cm2 (19 mm kapak) ile 4.2 cm2 (31 mm

kapak) arasında değişebilir. Bu kapaklarda performans indeksi , kapak ölçüsüne göre 0.4-0.71

arasında değişmektedir. Ortalama pik hızlar aortik kapak için 3.0+0.8 m/s, mitral kapak için

1.6+0.3 dolaylarında bildirilmiştir(1-3,16). Bununla birlikte akım koşullarına göre bu

değerlerin ötesinde akım hızları bildirilmektedir.Aortik konumdaki bir bileaflet kapağın,

kapak düzlemine göre açılma planının akım bakımından önemi yoktur. Buna karşılık, mitral

yerleşimde kapağın açılma ekseni önem kazanabilmektedir. Her bir oklüderin açılması doğal

mitral kapağın ön ve arka yaprakların açılmasında olduğu gibi medial ve lateral komisürler

arasından geçen bir eksen üzerinden olması halinde en uygun akım koşullarının elde edildiği

öne sürülmüştür (1-3,16).

Monoleaflet kapaklarda kapak açılmasının dik olamayışı nedeniyle akıma karşı hafif bir

direnç söz konusudur. Gradientler aortik konumda 5-25 mm Hg, mitral konumda 5-10 mm Hg

olarak görülebilir. Efektif kapak alanı kapak boyutuna göre 1.6 ile 3.7 cm2 arasında

değişebilir(1-3,16). Bir başka parametre olan performans indeksi de kapak ölçüsüne göre

0.4 - 0.65 arasında değişen değerler gösterir. Mitral konumdaki monoleaflet kapağın büyük

orifis tarafı sol ventrikül serbest duvarına doğru yönlendirilmiş ise fizyolojik mitral akıma en

uygun profil elde edilebilir(1-3,16).

Protez kapaklarda yetersizlik akımları :

Kapak yapraklarının kapanışı sırasında küçük miktarda bir kan kitlesinin kapak

proksimaline doğru geri kaçması doğal bir durum olup, kapanma hacmi ( “ closing

volume” ) olarak tanımlanır. Gerçek anlamda bir yetersizlik ise bu hacmin belirli değerleri

aşması halinde söz konusu olur(1-3,16).

Bioprotezlerde, in vitro olarak , her atımda 1 ml dolaylarında kapanma hacmi olabilir ve

yetersizlik anlamlını taşımaz. Yine, normal doku kapaklarında renkli Doppler ile hafif

derecede kaçak akımları % 10’a dek varan bir sıklıkta görülebilir(1-3,16).

Page 19: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

19

Stentsiz aort doku kapak serilerinde kapakların yaklaşık olarak tümünde 1 dereceyi aşmayan

yetersizlikler bildirilmektedir. Bunlardan Criolife–O’ Brien tipi aort kapağında ayrıca ciddi

paravalvüler yetersizlikler de görülebilmektedir (1-3,16).

Bileaflet mekanik kapaklarda atım başına 5-10 ml dolaylarına varan kaçak akımları normal

kabul edilir. İkisi çevreden, yani yarım daire diskler ile dikiş halkası arasından, diğeri ise ,

disklerin kapanma ekseninde merkezden olmak üzere üzere 3 adet yetersizlik jeti görülür.

Çevreden oluşan kaçaklar giderek birbirine yaklaşırlar. Buna karşılık, merkezi kapanma

hattındaki kaçaklar disklere paralel planda birbirine yaklaşırken, disklere dik olan planda jetler

arasında açının genişlediği görülür(1-3,16).

Monoleaflet kapaklarda atım başına 6-16 ml arasında değişen sınırlı miktarda kaçak akımı

görülebilir. Kapak oklüderinin çevresinden kaynaklanan küçük kaçakların yanı sıra, kapak

tasarımına göre değişen ve miktarı daha fazla olan, ortadaki strut bölümü çevresinden merkezi

kaçaklar görülür (1-3,16).Yüksek kalp hızları ve düşük debi birlikteyse, in vitro koşullarda

yetersizlik miktarı debinin % 37’sine dek çıkabilir. Buna karşılık, normal koşullarda yetersizlik

hacmi debinin % 12’si dolaylarında bildirilmiştir. Miktarı küçük olmakla beraber bu jetlerin

yüksek düzeyde bir türbülan stress yaptığı gösterilmiştir(1-3,16).

Protez kapaklardaki yetersizlik akımlarının derecelendirmesinde doğal kapaklardaki yetersizlik

akımlarıyla aynı kriterler kullanılır. Renkli Doppler incelemesinde planimetrik olarak ölçülen

jet alanının 4 cm2 altında olması hafif, 4-8 cm2 arası orta, 8 cm2 üzerinde olması ise ileri

derecede yetersizlik olarak kabul edilmektedir (1-3,16).

II-b. Protez kapak değerlendirilmesinde diğer yöntemler :

1. Sinefloroskopi: Mitral protez kapak en iyi sağ ön oblik kranyal açılandırmayla, aortik kapak

ise sağ ön oblik kaudal veya sol ön oblik kranyal açılandırmayla incelenebilir( 1-3,21,49-55)

Disk açılımlarının tasarımlarının gerektirdiğine göre belirgin olarak azalması obstrüksiyon

Page 20: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

20

anlamına gelir. Buna karşılık, kapak halkasının aşırı hareketi ( aort kapakta 7 0 ; mitral kapakta

11 0 ) kısmi ayrışma (dehiscence ) olasılığını düşündürmelidir.

2. Kalp kateterizasyonu : Mekanik kapak protezleri ve top-kafes protezlerinin geçilmesini

gerektiren kateter işlemlerinden kesinlikle kaçınılmalıdır. Aortik bioprotez kapakların kateter

ile geçilerek, sol ventrikül basınç incelemeleri ve kontrast ventrikülografi yapılabileceği

bildirilmekle beraber, transtorasik ve transözofageal ekokardiyografinin sağladığı iki boyutlu

ve Doppler inceleme bulguları protez kapakları kateterle geçmeyi gerektiren her türlü

invaziv değerlendirmeyi gereksiz kılmaktadır. Mitral protez kapakların gradientinin kateter ile

değerlendirilmesinde de, yöntemin teknik bir kısıtlaması olarak, gerçek değerin üstünde basınç

gradientleri bulunabileceği (overestimation) göz önünde tutulmalıdır (1-3). Ayrıca,

antikoagülasyon altındaki bir hastanın kateter öncesinde antikogülan tedavisinin kesilmesi veya

hafifletilmesinin trombüs riskini de getirebileceği bir başka önemli noktadır. Günümüzde, bir

protez kapak olgusunda koroner anjiyografi ayrıca gerekmiyorsa , transtorasik ve

transözofageal ekokardiyografi gerek kapak alanları ve gradientler, gerekse yetersizlik

akımlarının hemodinamik ciddiyetinin değerlendirilmesinde invaziv incelemeleri gereksiz

kılmaktadır.

3. Manyetik rezonans incelemesi: Protez kapaklarda güvenli olarak kullanılabilir. Bu yöntem,

transözofageal ekokardiyografinin kontrendike olduğu hallerde protez kapak yetersizlik

akımları, protez çevresinden fistüller ve abse oluşumunu gösterebilir. Buna karşılık

bilgisayarlı tomografi (BT) protez kapaklarda bilgi sağlamaz (1, 2).

III. Protez kapaklarla ilişkili sorunlar ve yaklaşım kriterleri :

III-a. Sorunların Tanımlanması:

Protez kapakların doğal seyrine ait mevcut bilgiler farklı hasta ve klinik profile sahip

serilerde, çeşitli endikasyonlarla değişik kapaklara yerleştirilmiş , çeşitli protez kapak türlerini

bir arada barındıran serilerden elde edilmiş olduğundan çeşitli güçlükler doğmaktadır. Bunun

Page 21: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

21

yanı sıra , üzerinde uzlaşılmış belirli bir nomenklatürün ve takip kriterlerinin yakın döneme

dek geliştirilmemiş olması geriye dönük incelemelerde önemli bir diğer güçlük nedenidir (1,

4-13)

Protez kapaklarla ilişkili sorunlara yaklaşımı amaçlayan ilk kılavuz 1988 yılında American

Association for Thoracic Surgery ( AATS ) ve Society of Thoracic Surgeons ( STS )

işbirliğiyle hazırlanmış ve 1996 yılında yenilenmiştir. Bu kılavuzdaki (AATS / STS ) temel

tanımlamalar aşağıda sıralanmıştır ( 4):

1. Yapısal kapak bozulması : Kapağın kendisinden kaynaklanan, infeksiyon veya trombozun

neden olmadığı daralma ve kaçakları , kapak elemanlarının bütünlüğünün bozulmasını ifade

eder.

2. Yapısal olmayan kapak disfonksiyonu : Kapağın kendisinden kaynaklanmayan darlık veya

kaçak yapan nedenleri ( pannus veya kordalar tarafından kapağın kısıtlanması, dikiş atması),

hemolitik anemi ve hastaya uygun olmayan kapak boyutlarının seçilmesine bağlı ölçü

uyumsuzluğunu içerir.

3. Kapak trombozu : İnfektif endokardit bulunmayan bir durumda oluşan ve kapak üzerinde

veya yakınında oluşan ve kapak işlevlerini kısıtlayabilen trombüsler.

4. Embolizasyon : İnfektif endokardit yokluğunda oluşan geçici veya kalıcı serebral

embolizasyon, periferik embolizasyon.

5. Kanama : Daha önceki tanımlamada antikoagülana bağlı kanama olarak ifade edilip,

daha sonra antikoagülan veya antiplatelet kullanımı olmaksızın oluşan kanamaları da

kapsar hale getirilmiştir.

6. Operasyonlu kapakta endokardit : Bu başlık altında infektif endokardit zemininde gelişen

trombüs, tromboembolizasyon, kanama ve paravalvüler kaçak gibi tüm komplikasyonlara bağlı

morbidite de toplanmıştır.

FDA kılavuzu ve objektif performans kriterleri : Bu kılavuza ek olarak 1993 yılında FDA

tarafından bir başka kılavuz yayınlanmıştır (7). Bu kılavuz esas olarak Gersh ve ark. nın

pazarlama öncesi klinik test yöntemini kullanmıştır (15). Bu yöntemde kullanımı yaygın olan

Page 22: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

22

belirli kapak tiplerinde bildirilen çeşitli klinik olayların görülme sıklığı belirlenip, bunların

ortalaması alınır. Olay / hasta - yıl sayısı 100 ile çarpılarak olay yüzdesi bulunur. Bu

tanımlamada belirli komplikasyon türlerinin görülme sıklığı objektif performans kriteri

şeklinde rakamsal olarak ifade edilir (7,15).

Esas olarak pazarlama öncesini denetleyen bir tanımlama olan FDA tanımlamasından

yapısal kapak bozulması maddesi çıkarılmıştır. Bunun nedenleri , pazarlama öncesi in vitro

dayanıklılık testlerinin gelişimi, yapısal bozulmanın klinik olarak görülme sıklığının

istatistiksel karşılaştırılmaya izin vermeyecek düzeyde düşük olması zorunluluğu ( mekanik

kapaklar ) veya uzun dönem takip ( bioprotezler ) gereğidir. Yapısal olmayan kapak

disfonksiyonu maddesinde ise FDA sadece protez kapak kaçaklarını kabul etmiştir. Yine,

tromboembolizm tromboz ve tromboembolizasyon olarak ayrılmış, kanama antikoagülana

bağlı major kanama ve tüm kanamalar olarak ayrı ayrı ele alınmıştır. İnfektif endokardit

başlığı da aktif infektif endokardit zemininde gelişen trombüs, tromboembolizasyon ve

kaçak akımları gibi tüm komplikasyonları kapsamaktadır

Bu tanımlamalara ait objektif performans kriterlerinin pazarlama öncesi tayini için gereken

asgari takip süresi 800 hasta-yıl olarak belirlenmiştir (7).

Objektif Performans Kriterleri (% / yıl )

Mekanik BioprotezYapısal bozulmaYapısal olmayan disfonksiyon 1.2 ( Kaçak ) major (0.6) 1.2 ( Kaçak ) major

( 0.6 )Kapak trombozu 0.8 0.2Tromboembolizm 3.0 2.5Antikoagülana bağlı kanama 3.5 ( major 1.5 ) 1.4 ( major 0.9 )Protez kapak endokarditi 1.2 1.2

Protez kapak türleriyle ilişkili en geniş karşılaştırma 172 seriden elde edilen , 63.531 kapak

ve 335.465 kapak-yılı kapsayan bir meta-analizdir (6). Bu incelemede aortik ve mitral

Page 23: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

23

konumlarda yerleştirilmiş 20 ayrı kapak türünün uzun dönem seyri ortaya konulmuştur. Buna

göre, tromboembolizasyon sıklığı 0 - 7.5 %/ yıl, tromboz 0 - 0.6 % / yıl, kanama 0 - 9.3 % /

yıl , infeksiyon 0 -1.7 % / yıl ve paravalvüler kaçak 0-2.8 % / yıl arasında değişen oranlarda

bulunmuştur (6).

Değişik kapak türlerinin uzun dönem seyrini karşılaştıran en önemli 2 seri sırasıyla Veterans

Affairs (VA) Cooperative Study on Valvular Heart Disease ve Edinburgh serileridir. Her 2

seride de mekanik ve bioprotez kapaklar bulunmaktadır(10,11,12) Edinburgh serisinde

Björk-Shiley tipi kapak bioprotezlerle ( önce Hancock, sonra Carpentier-Edwards )

karşılaştırılmıştır.Bu seride 211 aort, 261 mitral kapağın 5 ve 12 yıllık sonuçlarına göre

sağkalım mekanik kapaklarda daha yüksek olmasına rağmen , kanama daha sıktır (10).

Veterans Affairs ( VA ) serisinin uzun dönem sonuçları ise kısaca şu şekildedir : 1. Aortik

konumda mekanik kapak daha düşük mortalite ve reoperasyon oranları ile seyretmektedir ; 2.

Mitral konumda mekanik kapak ve bioprotez arasında mortalite farkı bulunmamıştır; 3.

Yapısal bozulma mekanik kapaklarda bulunmamış olup, gerek mitral , gerekse aortik

bioprotezlerde yapısal bozulma özellikle 65 yaş altında sıktır. Buna karşılık 65 yaş

sonrasında mekanik ve bioprotez kapaklar arasında yapısal bozulma bakımından anlamlı fark

bulunmamıştır; 4. Bioprotez kapaklarda kanama riski düşüktür ; 5. Tromboembolizm ve diğer

komplikasyonlar bakımından mekanik ve bioprotez kapaklar arasında anlamlı fark

bulunmamıştır (11,12).

Her 2 serinin 12 yıllık sonuçları incelendiğinde VA serisinde kanama ve tromboemboli,

Edinburgh serisinde ise reoperasyon daha yüksek oranda bulunmuştur. Bu farkın hasta

grubunun özelliklerinden kaynaklandığı düşünülmüştür. Edinburgh serisinde hastalar daha

genç ve antikoagülasyon düzeyi daha düşük, kadın cinciyeti hakim olup, 2’ li kapak replasmanı

ve mitral konumda bioprotez sıklığı daha yüksektir (10-12).

III-b. Protez Kapaklarla ilişkili sorunlarda ekokardiyografinin yeri :

Page 24: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

24

1. Stenoz / Obstrüksiyon : Kapakların yerleştirildikleri anatomik konum (mitral veya aort),

oklüderlerinin açılma dinamikleri, efektif orifis alanından kan akımının geçiş profili, kapak

gerisindeki akım ve basınç koşulları , kapaktan geçen akım hacmi ile efektif kapak alanı

arasındaki uyum oluşan gradientlerin değerlendirilmesinde dikkate alınması gereken

noktalardır. Bu sorundan kapak oklüderinin açılma fonksiyonunu engelleyen veya efektif

kapak orifisini daraltan pannus, trombüs, vejetasyon , bioprotez kapak dejenerasyonu gibi

nedenler sorumludur. Obstrüksiyon derecesi ile buna neden olan trombüs, pannus veya

vejetasyon kitlesi arasındaki ilişki her zaman paralel seyretmeyebilir.Özellikle St. Jude tipi

kapaklarda oklüderlerin hareketini sağlayan menteşelere küçük trombüslerin girmesi dahi

kapakların açılım amplitüdlerini büyük ölçüde kısıtlayarak, trombüs boyutundan

beklenemeyecek önemli gradient artışları ve efektif kapak alanında daralmaya neden

olabilir.

Protez kapak obstrüksiyonlarının değerlendirilmesinde TEE en yetkin yöntemdir. Mekanik

kapak oklüderinin veya bioprotez kusplarının açılım amplitüdleri TTE ile 2 boyutlu olarak her

zaman iyi seçilemez. Doppler ekokardiyografi, kapağın açılma ve yeterli bir orifis sağlayabilme

durumuna dair güvenilir bilgiler sağlamakla birlikte, Doppler fiziğinin doğasından kaynaklanan

bazı hatalara da zemin hazırlayabilir. Doppler ile ölçülen transvalvüler basınç gradientlerinde,

modifiye Bernoulli denkleminin (P = 4 V2) kullanılması nedeniyle, kateterizasyon ile bulunan

peak to peak basınç farkı yerine akım hızına bağımlı olan anlık (peak instantaneous )

gradient söz konusudur. Bu denklemde kapak öncesi hız (V1) ihmal edilmiş olduğundan

özellikle aortik kapaklarda Doppler gradientinde olduğundan fazla ölçme (overestimation ) söz

konusu olabilir. Akım hızlarının debi koşullarına göre artması ve azalması kapak gradientlerinde

de aynı yönde değerlendirme hatalarına neden olurlar. Kapak tipinin, ölçüsünün ve tasarım

özelliklerinin, imal sırasında öngörülen efektif orifis alanlarının dikkate alınması halinde

bulunan gradientlerin obstrüktif bir patolojiyi gösterebilme şansı da artar.Yerleştirilen kapağın

Page 25: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

25

ölçüsünün hasta için gerekenin altında kalması halinde (flow mismatch ) normofonksiyone bir

kapakta abartılı gradient artışları görülebilir.

Genel olarak peak gradient yerine ortalama gradientin dikkate alınması , aortik kapaklarda ise

velocity ratio olarak tanımlanan subvalvüler akım hızı / valvüler akım hızı oranının gözönünde

tutulması stenoz tanısında overestimation riskini önleyebilir. Normal aort kapağında velocity

ratio yani subvalvüler düzeydeki pik akım hızı / valvüler pik akım hızı oranının > 0.30

olması gerekir.Bu değerin < 0.25 olması halinde gradient artışından valvüler düzeydeki

daralmanın sorumlu olduğu düşünülmelidir. Sol ventrikül performansı azalmış olgularda, aortik

kapaklarda gerçekte hafif obstrüksiyona rağmen istirahat koşullarında normal gradientler

bulunabilir. Bu koşullarda Dobutamin stress ekokardiyografi ile akım hızları ve gradientler

arttırılarak obstrüksiyon aşikar hale getirilebilir. Efektif protez kapak alanlarının

hesaplanmasında süreklilik denklemi (continuity equation ) yönteminin kullanılması gradient

değişimlerinin değerlendirilmesinde hata olasılığını azaltır. Basınç yarılanma zamanı ( pressure

half-time, BYZ, PHT ) yöntemi sol atrium ve ventrikülü ilgilendiren çeşitli unsurlardan

etkilenebilir. Normofonksiyone mitral protez kapaklarda BYZ ile orifis alanı arasındaki ilişki

güçlü değildir. Buna karşılık kapak alanı daraldıkça BYZ yönteminin darlığı doğru gösterebilme

şansı artar. Normofonksiyone bileaflet kapaklardaki BYZ doğal kapaklarınkine yakın olup,

kafesli top ve bioprotez mitral kapaklarda BYZ uzamış ( >100 ms ; kapak alanı < 2.2 cm2 )

olarak bulunabilir Güvenilir bir ekokardiyografik değerlendirme Doppler bulgularının 2B olarak

desteklenmesini gerektirir. Reverberation, akustik gölgelenmeler ve rezolüsyon sınırlanmaları

nedeniyle obstrüksiyon nedeni olan kitle belirli bir boyuta ulaşmadan TTE ile gösterilemez.

Buna karşılık,TEE rezolüsyon üstünlüğü ve akustik empedansı yüksek engellerden kurtulmuş

olması gibi nedenlerden dolayı -mitral kapaklarda daha yüksek olmak üzere- protez

kapakların değerlendirmesinde en güvenilir yöntemdir. Bu yöntemle, TTE de Doppler ile

bulunan yüksek gradientlerin ayırıcı tanısı yapılabilir, trombolitik tedavi uygulamasında

olduğu gibi tedavi cevabı incelenebilir ve bir sonraki tedavi seçimi yönlendirilebilir.

Page 26: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

26

Genel değerler olarak obstrüksiyon düşündürmesi gereken akım değerleri şu şekilde

özetlenebilir:

Mitral kapak : PHT > 200 ms ve pik akım hızı > 2.5 m/s,

Aort kapak : Pik akım hızı > 4 m/s, ortalama akım hızı > 3 m/s , hızın akselerasyon eğimi

düşük (ortalama hız > ½ pik hız ), velocity ratio < 0.2 , efektif orifis alanı (EOA) < 1.0

cm2, kapak direncinin 280 dynes.s.cm 5 üzerinde olması

Erken postoperatif basal değerlere göre gradient artışının > % 50 olması,

Triküspid kapak : TY bulunmaksızın pik akım hızının > 1.5 m/s olması,

Pulmoner kapak : pik akım hızının > 3 m/s olması.

Kendi laboratuarımızda da Doppler ekokardiyografi ile bulunan değerlerin TEE bulgularının

ışığında değerlendirilmeleri sonucunda kapak disfonksiyonu düşündürebilecek değerler, en sık

karşılaşılan kapak ölçüleri için aşağıdaki şekilde belirlenmiştir:

Mitral Aort

MKA (cm2) Ort. Gradient (mm Hg) Ort. Gradient (mm Hg)

Kesin disfonksiyon < 1.6 > 10 > 35

Olası disfonksiyon 1.6-2.2 7-10 20-35

2. Yetersizlik: Protez kapaklar , açılma fonksiyonlarında olduğu gibi kapanışlarında da

kusursuz değildirler. Normofonksiyone protez kapaklarda Doppler ile bulunan fizyolojik

kaçaklar genellikle 2 fazlıdır. İlki oklüderin kapanışı sırasında (closure backflow), diğeri ise

oklüderin çevresinden oluşan bu transvalvüler fizyolojik kaçakların sayısı ve boyutları kapak

tipine göre değişir. Genel olarak kısa ve dar ( <1 cm) kaçaklar fizyolojik olarak alınabilir (1-

3).Transvalvüler jetlerin yorumlanmasında mekanik kapaklarda 5 cm’e dek ulaşabilen

fizyolojik jetlerin görülebildiğini unutmamak gereklidir. Protez kapaklarda yetersizlik sıklığı %

0.1-1.4/ yıl arasında değişen oranlarda bildirilmiştir (1-3).Transvalvüler kaçaklar bioprotez

kusp dejenerasyonun veya kusp yırtıklarının bir sonucu olarak geçen zamanla artan bir

Page 27: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

27

şekilde görülürler. Buna karşılık mekanik kapaklarda, kapak tipinin izin verdiği fizyolojik

kaçak boyutlarının üzerindeki her transvalvüler kaçak bir patolojinin ipucu olarak alınmalıdır.

Mekanik kapak oklüderinin açılma ve kapanma fonksiyonları birlikte bozulabilir. Oklüder

açılmasını engelleyen ve stenoza yol açan trombüs, vejetasyon veya pannus gibi engeller,

benzer şekilde kapanışı da bozarak transvalvüler kaçak nedeni olabilirler. Bazı obstrüktif

trombüs olgularında ciddi transvalvüler kaçaklar bulunup, başarılı trombolitik tedavi ardından

obstrüksiyon ile beraber bu tür kaçaklar da kaybolabilir. Yetersizlik derecesinin doğru olarak

tayini, transvalvüler/ paravalvüler kaçak ayrımının yapılabilmesi ve yetersizlik nedenlerinin

ortaya konulabilmesi bakımından TEE, TTE ’ye göre belirgin olarak üstündür.TEE ile

paravalvüler yetersizlikten sorumlu olan sütür atması, dehiscence, fistül, perivalvüler abse gibi

patolojilerin ayırıcı tanısı da mümkün olabilmektedir ( Şekil 12-15).

Renkli Doppler incelemesinde planimetrik olarak ölçülen jet alanının 4 cm2 altında olması

hafif, 4-8 cm2 arası orta, 8 cm2 üzerinde olması ise ileri derecede yetersizlik olarak kabul

edilmektedir. Yine,eksantrik jetlerin varlığında atriyum duvarına çarpan jetlerin alanlarının

sınırlanabildiği, bunlarda jetin arka duvara ve pulmoner venlere ulaşmasının yetersizlik

ciddiyetini gösterdiği kabul edilir (1-3).

Protez kapaklarda ileri mitral yetersizliğinin ekokardiyografik tanı kriterleri arasında şu

bulgular da sıralanabilir;

1) Mitral E dalgası pik hızının herhangi bir obstrüksiyon bulgusu olmaksızın ( basınç

yarılanma zamanının 120 ms altında olması ) 1.9 m/s üzerinde bulunması, yani yüksek

diyastolik akım bulgusu vermesi,

2) Normal sol ventrikül fonksiyonuna rağmen kalp debisinin azalması, yani geri kaçan

akımın önemli hale gelmesi. Regürjitan fraksiyonun artışının Doppler bulguları regürjitan

fraksiyonun % 50 üzerine çıkması ve sol ventrikül çıkış yolu ile protez mitral kapak hız –

zaman integralleri arasındaki oranın 0.4 altında olması şeklindedir,

3) Mitral yetersizliği nedeniyle artmış diyastolik akımın izovolumetrik gevşeme zamanının 70

ms altına düşürmesi,

Page 28: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

28

4) CW Doppler ile yetersizlik jetinin spektral profilinin yoğun olması,

5) PISA ile kapak proksimalinde akımın daralması,

6) Mitral protezli bir hastada açıklanamayan pulmoner hipertansiyon (1-3).

7) Genel olarak, TVI Lvot / TVI mv oranı 0.4 üzerinde ve E dalgası hızı 1.9 m/s altında

bulunmasının ciddi mitral yetersizliğini bertaraf ettirebildiği öne sürülmüştür (1-3).

8) Aort yetersizliğinin değerlendirilmesinde aort yetersizliği basınç yarılanma zamanı < 250

ms olması ciddi yetersizlik kanıtıdır (1-3,16).

Protez kapak yetersizliklerinin belirli bir değerlendirme anında önemli olmayışı, yetersizliğin

izleyen dönemdeki seyrinin masum olduğu anlamlına gelmez. Bu bakımdan, protez kapak

yetersizliklerinin seyri, doğal kapak yetersizliklerininkinden farklılık gösterebilir.

3.Tromboemboli : Protez kapaklar üzerinde trombüs oluşumu replasman sonrası en önemli

komplikasyonlardan olup, mekanik kapak serilerinde insidensi yılda % 0.2 ile 1.8 arasında

değişmekte ve triküspid protez kapaklarda ise % 13’ e kadar yükselmektedir ( 1-3,57-59 ) Klinik

olarak embolizasyon ile seyretmeyen, TTE de 2B olarak seçilemeyen ve Doppler ile gradient

artışı, kapak alanı azalışı bulgusu vermeyen protez kapak trombüs’lerinin saptanmasında TEE

yegane tanı yöntemidir (1-3, 17,18,20-47). Özellikle kapak replasmanı sonrası ilk günlerde TEE

ile ortaya konulan trombüs sıklığı % 12.5-15 dolaylarında bildirilmekte olup(26), bu oran kendi

serimizde % 22 olarak belirlenmiştir. Bunların büyük bölümü TTE ile gösterilmesi mümkün

olmayan ve klinik olarak sinsi nonobstrüktif trombüs’lerdir.Genel olarak mekanik kapaklar ve

mitral konumda bulunma trombüs oluşumuna ve nüksüne ve embolizasyona daha yatkın olarak

bildirilmiştir. TEE ile belirlenen ekodansiteyi dikkate alarak pannus ve trombüs arasında

genel bir ayrım yapabilmek mümkün olabilirse de bu ayrımın kesin olamayacağını ve her iki

unsurun bir arada bulunabileceğini de göz önünde tutmak gereklidir. Protez kapak trombüsü,

kapak halkasını anulusa bağlayan ve belirli aralarla sıralanan sütürlerden ayrılabilen, mekanik

kapak oklüderinin hareketlerini kısıtlayabilen , oklüder veya kapak halkasından kaynaklanan,

homojen ve yumuşak ekodansiteler olarak tanımlanabilir. Pannus ise, anulusta yoğunlaşan ve

devamlılık gösteren, orifisine doğru uzanabilen , trombüse göre daha parlak ve kalsifikasyon

Page 29: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

29

içerebilen , sabit eko yoğunlaşmaları olarak tanımlanmaktadır(1,21,39,60-63). Kapak replasmanı

üzerinden geçen süre her zaman pannus olasılığını arttırmaz. Pannus 6. haftadan itibaren

başlayabilmekte, ilk 6 ay içinde obstrüksiyonun tek nedeni olabilmektedir. Buna karşılık 12.

yılda trombüs obstrüksiyon nedeni olabilmektedir(1,21,60-63). Bu ayrımın doğru olarak

yapılabilmesi protez kapak obstrüksiyonlarında trombolitik tedavi için uygun adayların

belirlenmesi bakımından büyük önem taşır (1,21,39). Pannus olasılığı güçlü olan protez kapak

disfonksiyonları doğrudan cerrahiye yönlendirilirler. Trombüsleri mobilite ve obstrüksiyon

yapma özelliklerine göre sınıflamak mümkündür. Kendi laboratuarımızda mobilite TEE ile

trombüs taban bölümünün ve mobil kısmının boyutlarına bakılmaksızın hareketli bir kısmın

varlığı olarak tanımlanmaktadır. Obstrüksiyon ise mitral kapakta (1) TTE ve TEE ile 2B olarak

kapak hareket kısıtlılığı, (2) trombüs taban bölümünün >10 mm olması, (3) Doppler mitral kapak

alanının < 1.5 cm 2 olması , (4) ortalama gradientin > 10 mm Hg bulunması koşullarından en az

3’ ünün bulunması hali olarak tanımlanmıştır. Aortik kapakta ise obstrüksiyon 2B olarak mitral

kapaktaki 1. ve 2. koşulun yanı sıra, (3) Doppler ile ortalama gradientin > 40 mm Hg bulunması

olarak tanımlanmaktadır.

Protez kapaklarda gelişen trombüs kitlesi genel olarak obstrüksiyon eğilimini arttırır. Yine,

küçük trombüslerin mekanik kapak oklüder menteşelerine yerleştiği hallerde de, oklüder

kısıtlanması trombüs çapından beklenmeyecek obstrüksiyon bulgularıyla seyredebilir. Kapak

trombüslerinin kitlesinin büyüklüğü ile spontan sistemik emboli riski arasında bir ilişki

kanıtlanmamıştır. Kendi deneyimimiz ise tersine, küçük ve mobil trombüslerin büyük ve

obstrüktif trombüslere göre daha yüksek emboli oranlarıyla seyrettiği yönündedir.Bu

durumdan büyük trombüslerin kapak obstrüksiyonu yapana dek sessizce büyürken, küçük ve

mobil trombüslerin ilk klinik bulgusunun sistemik emboliler şeklinde olması da sorumlu

olabilir. Protez kapak komplikasyonları arasındaki etkileşmelere ilginç örneklerden biri de

paravalvüler MY ile mekanik kapak trombüsü riski arasındaki ters bağıntıdır (56). Kendi

serimizde ileri paravalvüler MY varlığında antikoagulasyon derecesinden bağımsız olarak

mekanik mitral kapak trombüsünün oluşmadığı tespit edilmiştir. Paravalvüler ileri MY gerek

Page 30: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

30

sol atriyumda artmış sistolik shear stress yoluyla kanın durağanlaşmasını engelleyip,

spontan eko kontrast, trombüs ve emboli riskini düşürmekte, diastolik mitral akımın artması

ise mekanik mitral kapak orifisini sürekli yıkayarak trombüsü engelleyebilmektedir (56, 64).

4. İnfektif endokadit : İnfektif endokardit (İE) sıklığı % 0.06-1.2 /yıl dolaylarında

bildirilmektedir (1,65-69). Klasik bulgusu vejetasyon olup, değişik dansitelerde ,diskret, düzensiz,

mobil ekodansiteler olarak ifade edilebilir.Genel olarak vejetasyonun yaşı arttıkça ekodansitede

artış ve kalsifikasyon içerme oranının artması beklenirse de bu durum her zaman

gerçekleşmeyebilir. Vejetasyonun TTE ile seçilebilmesi rezolüsyon sınırları, artefaktlar ve

akustik gölgelenmeler nedeniyle oldukça güçtür.TEE ise vejetasyonu ve buna eşlik edebilen,

sütür atmaları, fistül, perivalvüler abse, kapakta ayrılma ( dehiscence) gibi durumları

gösterebilmesiyle İE tanısında vazgeçilmez bir yöntemdir ( Şekil 12). Genel olarak İE klinik

bulgularına ilave olarak, tedavi altında vejetasyon çapının gerilemeyişi, 5 mm den daha büyük

olması, abse, fistül varlığı yüksek risk anlamlına gelir. Erken ( < 2ay) postop İE, konjestif

kalp yetersizliği, fungal veya tedaviye dirençli stafilokoksik İE, paravalvüler kaçak, anuler

aortik abse, fistül, sinus Valsalva da gerçek veya psödoanevrizma ACC / AHA Task Force

(1998) kılavuzuna göre Class I cerrahi endikasyonu olarak kabul edilmiştir (1,65-69).

5. Psödoanevrizma : Aort kökünün korunduğu durumlarda genellikle kapak ve aort kökü

arasındaki dikiş hattında ayrışma, aort ile kapak grefti arasında kan geçişine bağlı ve

genişleme eğiliminde bir boşluk ile sonuçlanabilir (Şekil 15). Son yıllarda aort kökünün

bırakılmama eğilimi bu komplikasyon riskini azaltmıştır. Sol ventriküler psödoanevrizma

oluşumu mitral kapak replasmanı sonrasında % 0.5-2 oranında bildirilmektedir(2) Arka anuler

dikiş hattında sol ventrikül duvarıyla kapak arasında ayrışma nedeniyle kanın perikard içinde

adhezyonlar arasında birikimi eko ile sol ventrikül posterobazal duvarı ardında perikardın ince

duvarıyla sınırlanan ve ince bir boyunla sol ventrikül ile birleşen bir cep şeklinde görülür. Sol

ventrikülde duvar hareket bozukluğunun olmayışı,ince boyunlu ve ince duvarlı olması bu

psödoanevrizma türünü tam karşıt özelliklere sahip olan ve myokard infarktüsü sonrası oluşan

duvar rüptürünün psödoanevrizmasından ayırabilir. Dikiş hattında oluşan ayrışmalar sol ventrikül

Page 31: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

31

ve sağ atriyum veya koroner sinus arasında fistül oluşumuna neden olabilir. Mitro-aortik

intervalvüler fibrosa yani ön yaprak kökü ile aort kökü arka bölümü arasında kalan köşe

dokusu sol ventrikül ile iştirak halinde genişleyip, aort ile sol atriyum arasında bir cep

oluşturabilir.Bu tür psödoanevrizmanın rüptürü aort veya mitral yetersizliği ya da kalp

tamponadına yol açabilir.

6. Mikrobubble ( mikrokabarcıklar) : Protez kapak mikrokabarcıkları özellikle bileaflet

mekanik kapakların kapanışı sırasında kapağın kapanma yönünde oluşan ani basınç

düşmesinin neden olduğu bir eko bulgusudur(70).Bioprotezlerde mikrokabarcık görülmeyişi,

bileaflet kapaklarda ise bu bulgunun monoleaflet kapaklara kıyasla daha sık olması bu olayın

mekanik kapak kapanma dinamiğine bağımlı normal bir bulgu olduğunu göstermektedir.

Kapak kapanışı sırasında ani basınç düşmesinin ürünü olan mikrokavitasyon kapak tipine

bağlı olarak, milisaniyeler ile sınırlı süreler içinde büyüyerek patlayan ve kapaktan hızla

uzaklaşan, parlak ekodansiteler biçimindeki mikrokabarcıkların oluşmasıyla sonuçlanır (70).

Trombotik obstrüksiyon sırasında bu kabarcıklar kaybolup, trombolitik tedaviyle kapak

oklüder açılma ve kapanma hareketleri geri kazanılınca kabarcıklar yeniden ortaya

çıkmaktadır.Bu kabarcıkların oluşumundan patlayıncaya dek geçen süre sistemik

embolizasyona yetecek zamanı vermemektedir.Buna karşılık mikrokabarcıkların süregiden

patlamaları sırasında mekanik kapakların pirolitik karbon yüzeyinde zaman içinde aşınmaların

oluşup, kapak yüzeyinin trombüs oluşumuna yatkın hale gelebildiği öne sürülmektedir. Ancak,

kendi serimizde mikrokabarcıkların bulunuşu ve yoğunluğu ile sistemik emboli öyküsü ve

mekanik kapak trombüsü gelişme riski arasında ilişki bulunmamıştır. Bu bulgu daha çok,

fibriller trombüs ve valvüler strandların ayırıcı tanısında bir hata kaynağı olarak önem

kazanmaktadır.

7. Valvüler strand: Bu bulgu nativ ve protez kalp kapaklarında görülen oldukça hareketli

ipliksi flamantöz yapıları tanımlamak için kullanılmaktadır. Gerçek yapıları ve embolizasyon

için risk oluşturup oluşturmadıkları halen tartışmalıdır.Magarey,patolojik raporunda bunların fibrin

depolanması sonucu oluştuğunu göstermiştir.(71).

Page 32: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

32

III-c. Protez kapak sorunları hakkındaki kılavuzların önerileri :

Protez kapak disfonksiyonunu göstermesi bakımından TTE ve TEE’nin yukarıda sıralanan

kolaylıklarına ve tanı üstünlüklerine karşın, AHA/ACC Ekokardiyografi Guideline (1997)

önerilerinde protez kapaklara yönelik ekokardiyografi uygulama endikasyonlarına kısmen bir

sınırlama getirilmiştir (1). Class I endikasyonlar olarak; Postoperatif dönemde semptom ve

bulguların değişmesi, kapak disfonksiyonu (stenoz, yetersizlik, TR) kuşkusu kabul edilmiştir. Buna

karşılık asemptomatik bir olguda rutin kontrol class III (gereksiz) olarak kabul edilmiştir.

Sadece hastanın postop dönemde taburcu edilmeden basal bir referans değerin temini için

TTE önerilmektedir. Bununla birlikte bu önerilerin kapak antikoagülan kullanımını belirli bir

düzeye getirebilmiş ve trombüs riskini büyük ölçüde sınırlamış, endokardit riskinin azaltıldığı

toplumlara ait maliyet-yarar analizi kaygılarının ürünü olduğunu da gözönünde

bulundurmak gereklidir. Ülkemizde ise kapak replasmanının önde gelen nedeninin romatizmal

kalb hastalığı olması ve kapak replasmanında gecikmeleriden dolayı postop ventrikül

disfonskiyonunun söz konusu olabilmesi, hasta takibinin ve oral antikoagulasyon düzeyinin

istenen noktada seyretmeyişi gibi nedenlerden dolayı bu endikasyonlar daha geniş

tutulabilir.

III-d. Protez kapaklarda antikoagülasyona dair öneriler :

Protez kapaklı 2199 olguyu içeren ve 1996-1999 yılları arasında yayınlanmış 10 serinin

sonuçlarına göre warfarine antiplatelet tedavinin eklenmesi, sadece warfarin

kullanılmasına kıyasla tromboemboli riskini % 57 (p<0.001), mortaliteyi % 49 (p<0.001)

oranında azaltmakta, buna karşılık kanama riskini ( odds ratio: 1.5, p=0.03) anlamlı olarak

arttırmaktadır (57) . Buna karşılık, aynı analizde aspirin dozunun 100 mg ile sınırlandığı

1990 sonrası seriler ile aspirin dozunun yüksek tutulduğu 1990 öncesi serilerin

karşılaştırılması önemli bilgiler sağlamıştır. Warfarine aspirin eklenmesiyle kanama riski

Page 33: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

33

1990 öncesi yüksek olup ( odds ratio : 2.23 ) , bu doz 100 mg ile sınırlı kaldığında ise

kanama riski azalmaktadır ( odds ratio: 0.88)( p=0.02). Yani, warfarin ve düşük doz (100 mg)

aspirinin birlikte kullanımı, protez kapaklarda tromboemboli ve mortalite bakımından yararı

koruyarak, kanama riskini de azaltmaktadır (57).

AHA / ACC kılavuzuna göre mekanik ve bioprotez kalp kapaklarında antikoagulasyon

önerileri, tromboemboli riskini arttıran durumların varlığı ve yokluğuna göre aşağıdaki

tablo 1 da ana hatlarıyla verilmiştir.

Tablo 1 AHA / ACC kılavuzuna göre protez kapaklarda antikoagülasyon şeması(1)Class I1. Postoperatif ilk 3 warfarin ile INR 2.5 – 3.52. Postoperatif 3 aydan sonra A. Mekanik kapakAortik konum, risk faktörü yok Bileaflet veya Medtronic-Hall Warfarin, INR 2 - 3 Diğer tilting-disk kapaklar, Star-Edwards Warfarin, INR 2.5 – 3.5B. Bioprotez kapaklar Warfarin, INR 2.5 – 3.5Aortik konum, risk faktörü yok Aspirin 80-100 mgAortik konum, risk faktörü var Warfarin, INR 2.5 – 3.5Mitral konum, risk faktörü yok Aspirin 80-100 mgMitral konum, risk faktörü var Warfarin, INR 2.5 – 3.5Class II a1.Aspirin 80-100 mg eklenmesi2.Risk faktörü yok ve Aspirin alamıyorsa

Warfarin, INR 3.5 – 4.5

Class II bRisk faktörü olmayan Star-Edwards aort kapağı Warfarin, INR 2 - 3Class IIIMekanik kapaklı hastada warfarin kullanmamaMekanik kapaklı hastada sadece aspirin kullanmaBiyoprotez kapakta warfarin veya aspirin kullanmama

Page 34: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

34

Yine, AHA / ACC kılavuzuna göre mekanik ve bioprotez kalp kapaklarında uygun

antikoagulasyona rağmen, sistemik emboli oluşması halinde INR hedefleri ve aspirin dozu

aşağıdaki tabo 2 de özetlenmiştir.

Tablo 2 AHA / ACC kılavuzunda uygun antikoagülan tedaviye rağmen sistemik

embolizasyon halinde öneriler (1)Warfarin ile INR 2-3 INR 2.5 – 3.5Warfarin ile INR 2.5 – 3.5 INR 3.5 – 4.5Aspirin almıyorsa Aspirin ( 80-100 mg ) eklenmesiWarfarin + Aspirin ( 80-100 mg ) Aspirin 325 mg a çıkılmasıSadece Aspirin ( 80-100 mg ) alıyor Aspirin 325 mg a çıkılması veya Aspirin +

warfarin ile INR 2-3 hedeflenmesi

Warfarin dozunun yüksek kalması halinde INR düzeyine göre kanama riski ve tedavi

önerileri tablo 3 de verilmiştir.

Tablo 3 Aşırı antikoagülasyonda yaklaşım (1)INR 5 ve üzerinde kanama riski artar

INR düzeyini hızlı düşürme tromboemboli riskini getirebilir. INR 5 – 10 ve kanama yoksa Warfarini kesip oral K1 vitamini

INR 24 saat içinde kontrol edilir.

IV yüksek doz K1 INR de hızlı düşme ve trombüse yatkınlık getirir.

Acil koşullarda taze dondurulmuş plazma öncelikli tedavidir.

III e. Protez kapak trombüslerinde fibrinolitik tedavi:

Kardiyoloji ve kardiovasküler cerrrahi alanında ekokardiyografinin en önemli kullanım

alanlarından birisi de ekokardiyografi rehberliğinde trombolitik tedavi ( TT ) uygulamasıdır

( 21,22,29-47). Trombolitik tedavi protez kapak trombüslerinin tedavisinde bir alternatif

haline gelmiş olmakla birlikte , protez kapak trombüsünün tanı ve takip yöntemleri , TT için

Page 35: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

35

en uygun endikasyonları sunan protez kapak trombüsü tipleri ve eşlik eden klinik durumlar,

fibrinolitik ajan ve protokol seçimi , tromboliz için başarı kriterleri gibi noktalarda yeterli

deneyim ve görüş birliği mevcut değildir ( ( 21,22,29-47). Tanı yöntemleri, TT protokolları ve

başarı kriterleri bakımından seriler değişkenlik göstermekle birlikte protez kapak trombüsleri

nedeniyle TT uygulamasının başarı oranı % 63 ile 100 arasında değişmektedir (21,22,29-47).

( Tablo 4 )

Tablo 4: Protez kapak trombüslerinde fibrinolitik tedavi uygulamasına ait serilerin

sonuçları

Seriler n NYHA Başarı (%) Sistemik emboli

(%)Wichitz S 1980 13 III - IV 70 -Kurzrok S 1987 41 III - IV 78 15Roudaut R 1992 75 III - IV 75.6 24Silber H 1993 10 III - IV 80 -Agarwal D 1997 42 III - IV 88 9.5Renzulli A 1997 20 III - IV 100 30Shapira Y 2000 12 III - IV 83 -Reddy NK 1994 44 III - IV 89 2,2Manteigna R 1998 22 III - IV 82 19Özkan M 2000 36 II - IV 89 5.6Koca V 2000 21 II - IV 81 5Lengyel M 1999 8 II 100 -PRO-TEE 2001 88 II-IV 84 20

Hering ve ark. tarafından yapılan ve 1980 -2001 yılları arasındaki 23 büyük protez kapak

trombüsü serisinin ( 11 fibrinolitik serisi, 12 cerrahi seri ) sonuçlarını inceleyen meta-analiz

fibrinolitik tedavi ile cerrahi yöntemlerini kabaca karşılaştırma şansı vermiştir ( 44 ). Bu

meta-analizde mitral veya aort kapak trombüsü bulunan 365, triküspid trombüsü bulunan 35

olguda fibrinolitik sonrası tam başarı sol taraf protez kapak trombüsleri için % 76, triküspid

kapak trombüsü için % 71 olarak bulunmuştur ( 44). Tam başarısızlık ise sol taraf protez kapak

Page 36: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

36

trombüsleri için % 13, triküspid protez kapak trombüsleri için % 29 olarak bulunmuştur (44).

Bu meta-analize esas oluşturan serilerinin, tanı ve takip yöntemleri, başarı kriterleri ve

seçilen fibrinolitik tedavi protokolu bakımından büyük değişkenlikler göstermesi sonuçların

yorumunu da güçleştirmektedir (44). Fibrinolitik sonrası embolizasyon sol taraf protez kapak

trombüsleri için % 16 (ciddi % 5), triküspid trombüsleri için % 26 (ciddi % 9) bulunmuştur

(44). Kanama sıklığı sol taraf protez kapak trombüsleri için % 9 (ciddi kanama % 5),

triküspid kapak trombüsleri için % 26 (ciddi kanama % 9) olarak belirlenmiştir (44) .

Sinefloroskopik olarak kapak oklüder hareketlerinin düzelmesi, Doppler ile gradientler ve

kapak alanlarının düzelmesi hemodinamik başarı kriterleri olarak kabul edilmektedir. Buna

karşılık, trombolitik tedavi uygulamasında, TEE sadece bir tanı aracı durumunda kalmayıp,

trombüs tipinin TT için uygunluğunun öngörülmesinde, TT sonrasında trombüsün erime

derecesinin değerlendirilmesinde ve tedavinin yönlendirilmesinde ulaşılan en yetkin yöntem

durumundadır (21,37-41,45,47). Protez kapak trombüslerinde TEE rehberliğinde TT

uyguladığımız kendi serimizde, TT başarısı % 90.2 olup, mitral ve aortik PKT için farklı

değildir ( % 90.6 ve % 87.5, p>0.05) (39). Yine, TT başarısının kapağın monoleaflet veya

bileaflet olması, trombüs boyuyları ve morfolojik özellikleri, trombüsün ilk kez olması veya

nüks trombüs olması ve NYHA sınıfı gibi unsurlardan etkilenmediği bulunmuştur (39).

Protez kapak trombüslerinde TEE rehberliğinde TT uygulanan en geniş ve çok merkezli

bir seri olan PROTEE serisinde de TT başarısı kapak yerleşiminden bağımsız bulunmuştur

( 47). Bu seride, klinik başarı hemodinamik düzelmenin komplikasyonsuz sağlanması olarak

tanımlanmış olup, hemodinamik başarının tek bağımsız belirleyicisi TEE ile belirlenen

trombüs ekodansitesinin ‘yumuşak ’ olması bulunmuştur ( 47). Klinik başarı bakımından da

TEE ile ölçülen trombüs alanının küçük olması ( odds ratio : alanın her cm2’ si başına

0.45 ) ve daha önce inme öyküsünün olmayışı ( odds ratio = 0.29 ) iki bağımsız belirleyici

olarak bulunmuştur (47).

Kendi deneyimimiz streptokinaz kullanımı halinde yavaş infüzyonun (1.500.000 ü /15 -24

saat ) TT sonrası emboli riskini azalttığı yönündedir ( 39). İlk 2 streptokinaz dozuyla kısmen

Page 37: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

37

de olsa cevap gözlenmeyişi halinde daha fazla TT uygulamanın yararı olmadığı

gözlenmiştir (39).

Protez kapak trombüsü olgularında yaklaşım , genel olarak TEE ile ortaya konulan trombüs

çapının büyüklüğüne dayandırılmakta olup, büyük trombüsler için class IV olgularda olduğu

gibi erken reoperasyon eğilimi hakimdir ( 21,44,47). Bu gruptaki (class IV) TT adayı olguların

ise ‘‘minimal ’’ trombüs bulunanlar olduğu öne sürülmektedir ( 21,44,47). Kendi serimizde klinik

durumlarına göre TT başarısı class I-II, III ve IV olan protez kapak trombüsleri için sırasıyla

% 86.3, 100 ve 80 olarak bulunmuştur ( 39). Lengyel ve ark. nın önerdiği kılavuzda, TT’nin

cerrahi riskin arttığı ve genel durumu bozuk (“critically ill”) olan class III ve IV trombüs

olgularında uygun olduğu öne sürülmüştür ( 21). PROTEE serisinde hemodinamik başarı

bakımından class I, II,II ve IV arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır ( % 93, % 88, % 85

ve % 84) ( 47). Benzer biçimde, hemodinamik düzelmenin komplikasyonsuz sağlanması olarak

tanımlanan klinik başarı bakımından class I, II,II ve IV arasında istatistiksel olarak anlamlı

bir fark bulunmamıştır ( % 71, % 80; % 77,6 ve % 57,9) .

Kendi serimizin sonuçlarına göre, gerek obstrüktif , gerekse nonobstrüktif ve mobil olup, daha

önceden tekrarlayan emboli öyküsü bulunan protez kapak trombüsü ataklarında - BT veya

MRI ile sekonder kanama riski bulunmaması halinde- TT uygulaması tüm fonksiyonel

sınıflarda başarılıdır (39). Bununla birlikte, cerrahi ve trombolitik risklerinin tayininde genel

kriterlerden çok, her hastayı kendi içinde ele almak , merkez deneyiminin ve hasta

özelliklerinin göz önünde tutulması gereklidir.

Protez kapak trombüslerinde fibrinolitik tedavi tercihine esas olan noktalar ( 21,22,29-47):

Bu tercih protez kapak obstrüksiyonundan trombüsün sorumlu olduğunu destekleyen

bulguların varlığı ve hastanın yeniden cerrahi girişim için uygun olmayışına göre yapılır.

Sağ taraf protez kapak trombüsleri,

Cerrahinin kontrendike veya yüksek riskli olduğu NYHA sınıf III ve IV olgular,

Page 38: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

38

Antikoagulasyonun kapak obstrüksiyonuna dek yetersiz kaldığının kanıtları ( düşük

INR) bulunan olgular,

Atriyal fibrilasyon veya pıhtılaşma eğilimini arttıran durumların varlığı,

Protez kapak disfonksiyonu veya obstrüktif pannus bulunmayan olgular,

Bulguların kısa süre içinde hızlı seyretmesi,

Erken postoperatif dönemde ( < 2ay ) gelişen protez kapak trombüsleri.

Cerrahi girişim tercihine esas olan noktalar:

Trombolitik tedavinin kontrendike olduğu haller ( akut myokard infarktüsünde söz

konusu olan fibrinolitik kontrendikasyonları burada da geçerlidir)

Büyük mitral protez kapak trombüslerine sol atriyal trombüsün eşlik ettiği olgular,

Yakın dönemde tekrarlayan emboli öyküsü ,

BT veya MRI ile kanamaya dönüşebilme riski taşıdığı belirlenen büyük serebral

infarktların varlığı,

Pannus veya protez kapakta protez kapak trombüsleri ile ilişkili olmayan

disfonksiyon varlığı,

Yakınma ve bulguların artışının pannusu destekler biçimde yavaş bir seyir sunması

Hemodinamik ve klinik durumu bozuk olan ve fibrinolitik tedavinin başarısız kaldığı

protez kapak trombüsü olguları,

Tekrarlayan protez kapak trombüsü atakları ( ilk tromboz nüksünde fibrinolitik

başarısı yüksektir).

IV.Hemostaz ve fibrinolitik sistem:

IV-a. Hemostaz :

Hemostaz en basit tanımıyla damarlardan kanın dışarı sızışını önleyen, damar yapısı travmaya

uğradığı zaman kanamayı durduran fizyolojik bir mekanizmadır.

Page 39: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

39

Hemostaz işlevinde 3 fizyolojik sistem görev alır.

a-) Kan damarları vazokonstriksiyon yoluyla,

b-) Trombositler agregasyon ve adezyon yoluyla,

c-) Pıhtılaşma faktörleri ise pıhtı oluşumu yoluyla hemostaza katkıda bulunurlar.

a. Kan damarları: Damar endotel hücreleri kanın oldukça trombojenik olan subendotelyal

içerikten uzak durmasını sağlayan bir bariyer işlevi görür. Ayrıca sağlam endotel hücreleri

prostasiklin, NO, ADPaz, ve plazminojen aktivitörü salgılayarak antikoagülan işlev görürler.

Kanamaya damar duvarının verdiği ilk yanıt vazokonstrüksiyondur. Trombositlerden salınan

tromboksan-A2, serotonin ve epinefrin vazokonstrüksiyonun devamını sağlar.

b. Trombositler : Başlıca görevleri hemostaz tıkacını oluşturmak, damar endotel bütünlüğünü

korumak ve pıhtılaşma reaksiyonunda yer almaktır.

Adezyon: Trombositlerin hasarlı damar bölgesine yapışmasıdır. Trombositlerin subendotelyal

kollajen doku veya endotel bazal membranı ile teması adezyon işlemini başlatır. Bu işlem için aynı

zamanda plazma proteini VWF ve koagülasyon faktörü (F8) gereklidir. Glikoprotein Ib , trombosit

yüzeyindeki spesifik bir reseptördür ve VWF’e bağlanır.

Salınım: Trombositlerin kollajen dokuya adezyonu ile trombositlerdeki - granüllerden salınım

reaksiyonu başlar. Bu sırada trombositlerden başta adenozin di fosfat (ADP) olmak üzere birçok

protein (fibrinojen, fibronektin, trombosit faktör-4, transforming growth faktör- ve trombosit

büyüme faktörü) salınır. Burada ADP , diğer trombositleri de agregasyon oluşması için stimüle

ederek lezyon bölgesine çağıran faktördür.

Agregasyon: Tüm bu olayları takiben trombositlerin birarada kaynaşması demek olan agregasyon

aşamasına gelinir. Trombositlerin agregasyonu için trombosit membran glikoproteini olan GIIb ve

GIIIa yüzey reseptörleri gerekmektedir. Agregasyon için gerekli bir diğer madde de fibrinojendir.

Fibrinojen , GIIb ve GIIIa ‘ya bağlanarak trombositler arası bağ oluşturur. Trombosit reaksiyonları

ile oluşan pıhtı zayıftır ve bu pıhtının stabil hale gelmesi için fibrin şarttır. Fibrin oluşumu için

koagülasyon kaskadı gerekir.

Page 40: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

40

IV-b. Koagülasyon fizyolojisi :

Koagülasyon kandaki birçok protein veya koagülasyon faktörünün kimyasal reaksiyonu sonucu

fibrin formasyonu ile sonuçlanan bir mekanizmadır. Bu reaksiyona katılan proteinler fonksiyonel

olarak dört grupta değerlendirilir.

1-)Zimojenler(proenzimler): İnaktif prekürsörlerdir. (F13,F12,F11,F10,F9,F7,F2 ve prekallikrein)

2-)Kofaktörler: Zimojen aktivasyonunu artırır. (F8,F5 ve yüksek moleküllü kininojen)

3-)Fibrinojen: Pıhtı oluşumu için gerekli son üründür.

4-)İnhibitörler: Bunlar pıhtı yapımını sınırlayan veya pıhtı yapımını ortadan kaldıran maddelerdir.

(Plazmin, Protein-C, Protein-S, doku faktörü plazma inhibitörü, Antitrombin- III)

Koagülasyon mekanizması fibrin yapıda pıhtı formasyonu ile sonuçlanan bir dizi kompleks

basamağı içerir. Bu aşamalar, Ekstrinsik yol , Intrinsik yol ve Ortak yol olarak sıralanırlar.

Ekstrinsik yol: Doku faktörü (Tissue factor-TF) tarafından hızla aktive olan bir yoldur. Ca+2 iyonu

varlığında TF hızla F7’yi aktive eder (F7a). TF/F7a komplekside hızla F10’u aktive eder.

Intrinsik yol : F12’nin aktivasyonu ile başlar. F12 kollajen ile temas edince aktive olur. Aktive

F12, F11’i aktif hale geçirir. F11a; Ca+2, TF, F7, ve fosfolipid yüzeyin varlığında F9’u aktif hale

getirir. F9a bir kofaktör olan F8’in varlığında F10’u aktif hale getirir.

Ortak yol : Fibrin oluşumu için son basamaktır. 3 basamaktan oluşur.

1- Fibrin monomerlerinin oluşumu: Trombin (F2a) fibrinojeni , fibrin monomerlerine ayırır ve

dolaşıma fibrinopeptid-A ve B salınımına sebep olur (72).

2- Fibrin monomerlerinin polimerizasyonu: Elektronegatif olarak güçlü fibrinopeptidlerin ayrılması

ile geriye kalan fibrin monomerleri kolayca hidrojen bağları ile birbirlerine bağlanarak polimerize

olur.

3- Fibrin pıhtının stabilizasyonu: Oluşan fibrin polimerleri kovalent disülfid bağları ile stabilleşir.

Bu aşama için F13, trombin , ve Ca+2 gerekmektedir (72).

İnhibitör mekanizmalar:

Page 41: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

41

Organizmada pıhtının oluşumunu sınırlayan ve oluşan fibrini yıkan mekanizmalar mevcuttur.

Bunlara inhibitör mekanizmalar denir. İki çeşidi vardır:

1. Self inhibisyon

2. Spesifik inhibitörler: Antitrombin III, Heparin Co-faktör II, Protein-C, Protein-S, Doku faktörü

plazma inhibitörü, Plazmin.

IV-c. Fibrinoliz :

Fibrin pıhtının çözülmesi işlemidir. Fibrinoliz iki sistem üzerinden işlev görür.

a-) Plazminojenden bağımsız sistem: Nötrofil proteaz bu sistemin major komponentidir.

b-) Plazminojene bağımlı sistem: Plazminojen adı verilen inaktif proenzim ve bunu aktif plazmine

çeviren moleküllerden oluşur(73).

Plazminojen aktivatörleri; plazma-plazminojen aktivatörü, Ürokinaz- plazminojen aktivatörü

(uPA), ve doku-plazminojen aktivatörü (tPA).Aktivatörlerin etkisi ile plazminojen plazmine

çevrilmektedir. Plazmin fibrinolizisi başlatan temel proteindir. Fibrinolitik sistem de inhibitör

mekanizmalar tarafından regüle edilir. Bunlar plazminojen aktivatör inhibitörü (PAI) ve

antiplazmindir (74).

PAI: PAI-1,2,3 olmak üzere 3 adettir. En önemlisi PAI-1 ‘dir. Endotel hücresi ve hepatositlerden

sentezlenir. PAI-1’in plazminojen aktivatörünü inhibe ettiği ve miktar olarak bu aktivatörlerden

fazla olduğu saptanmıştır (75).

ANTİ-PLAZMİN: Plazmadaki majör antiplazmin, -2 antiplazmindir.

Plazmin fibrin matriksi çözer ve çözünebilir fibrin peptidleri ile D-dimerleri üretir. Plazma D-

dimer seviyesi artmış koagülasyon aktivasyonunun (trombogenez) yanında indirekt olarak

fibrinolitik aktivasyonun seviyesini de gösterir (76)

V- Mekanik kapak trombüslerinin patogenezi:

1. Moleküler etkileşim: (kan komponentleri ile kapağa ait artifisiyel yüzeyler arasındaki ilişki) :

Page 42: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

42

Buna göre plazma ve içerdiği korpuküler elementler ile yapay kapak yüzeyi arasındaki moleküler

etkileşim protez kapak trombüslerinin olşumunda rol oynamaktadır.Artifisiyel yüzeylerin

bulunduğu ortamlarda tombusun oluşmasında çeşitli aşamaları bulunan kompleks bir mekanizma

rol oynamaktadır.Yapay kapak yüzeyine plazma proteinlerinin (fibrinojen)

absorbsiyonunu genellikle trombositlerin adezyonu izlemektedir.(77)

a. Protein absorbsiyonu :

Plazma proteinlerinin diffüz mobilitesi ve konsantrasyonu sonucu kan ile temasa geçen artifisiyel

yüzey kısa bir süre sonra plazma proteinlerinden oluşan ince bir tabaka ile kaplanır(77). Artifisiyel

yüzeyler tarafından en hızlı absorbe edilen plazma proteini fibrinojendir.Bu fibrinojen matriks

dolaşan trombüsler için güçlü bir çekici role sahiptir.

b. Trombosit adezyonu :

Artifisiyel yüzeylerdeki trombosit adezyonuna, adeziv proteinlere yüksek afinitesi bulunan

glikoprotein reseptörlei aracılık eder.Bu reseptörlerin bazıları:

Glikoprotein Ia-IIa kompleksi, glikoprotein Ib-IX kompleksi,glikoprotein IIb-IIIa kompleksi

Olayda rol oynayan adeziv plazma proteinlerinden bazıları:

Kollojen,fibrinojen,von Willebrand faktör,fibronektin (78)

Trombosit adezyonunun aksine agregasyonuna esas olarak glikoprotein IIb-IIIa aracılık eder (77)

2. Transprostetik kan akımı :

İki temel mekanizma rol oynar. İlk mekanizma türbülan kan akımının atriyoventriküler konumda

kapağın ventriküler yüzünde,aortik konumdaki kapaklarda ise kapağın aort tarafında kanın staza

uğradığı alanların oluşumuna bağlı olarak trombüse yol açmasıdır.İkinci mekanizma trombüs ve

eritrositlerin yıkımıdır.(79)

Endokardiyal endotel, kan ile yüksek oranda trombojenik olan subendotelyal doku arasında

yapısal ve metabolik bir bariyer oluşturmaktadır.Normal endotel koagülasyonu aktive etmemekte,

gerek trombositlerin gerekse diğer kan komponentlerinin adezyonunu kolaylaştırmamaktadır.

Bununla beraber endokardiyumun morfolojisi ilişkili olduğu kan akımlarından etkilenmektedir.

Page 43: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

43

Fizyolojik olmayan akım paterni muhtemelen endokardiyal endotelyumun yapısını ve

fonksiyonunu değiştirmektedir.Laminar kan akımı koşullarında endotelyal nükleuslar akıma paralel

olarak üniform şekilde düzenlenmişlerdir.Eğer laminar akım yönü değişir ve türbülan karakter

alırsa yeni akım yönüne uygun olarak endotelyal hücreler tekrar düzenlenirler.(77)

Türbülan akım koşullarında endotelyal turnover artmakta endotelyal hasara ve disfonksiyona yol

açarak endotelin tromborezistan özelliğinin kaybolmasına neden olmaktadır.

3. Lokal hiperkoagülabilite:

Plazma pıhtılaşmasını veya trombosit agregasyonunu devamlı veya kısa bir süre için arttıran

faktörler lokal trombüs oluşum riskinide arttırırlar. Bunlar arasında , yetersiz antikoagülasyon,

atriyal fibrilasyon, oral kontraseptifler, östrojen, malignite, sistemik hastalıklar, dikiş halkasının

yetersiz endotelizasyonu, kronik endotelyal hasar başlıcalarıdır.

Protez kapak replasmanından sonra ilk birkaç ay içerisinde tombotik-tromboembolik

komplikasyon riski daha yüksektir.(80) Cerrahi sırasında hasara uğramış doku yüzeylerinin ve

henüz endotelize olmamış dikiş alanlarının kan ile direk teması sonucu intrensek sistemin aktive

oluşu bunu açıklayabilir.(79). Koagübilitenin aynı hastada dahi zaman içerisinde önemli oranda

değişiklikler göstermesi patojenitenin açıklanmasında majör öneme sahip bir durumdur (79).

Yetersiz antikoagülasyon ile beraber hiperkoagülabilite protez kapaklarda gözlenen tromboembolik

komplikasyonların ortaya çıkışına neden olan önemli faktörlerdir.

Atriyoventriküler konumdaki protezlerde trombüs gelişme olasılığının aortik konumdaki

protezlere oranla daha fazla oluşu dolaşımın yüksek ve düşük basınç bölgelerinde pıhtılaşma

koşullarında faklılıklar göstermesine bağlanmaktadır.Transvalvuler akım özellikleri protez kapak

yerleştirilmesinden sonra endotelizasyonu kontrol eden en önemli faktörlerdendir.Düşük basınca

maruz kalan alanlarda düzensiz yüzeyli fibröz doku gelişmektedir.Akım koşullarına bağlı olarak

fibröz doku gelişimi en çok triküspid protezin atriyal yönünde,ikinci olarak mitral protezin atrial

yüzünde ve üçüncü olarak triküspid protezin ventriküler yüzünde görülür.Mitral protezin

ventrilüler yüzü ile aortik protezin her iki tarafı arteriyel basıncın etkisi altında kaldıklarından

sadece ince bir vasküler endotelyal doku tabakası ile örtülürler.(81) Bu bulgular atriyoventriküler

Page 44: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

44

konumdaki protez kapaklarda trombüs görülme olasılığının aortik konumdakilere göre yüksek

oluşunu kısmen açıklar (58).Geniş anlamda değerlendirildiğinde protez kapakların trombojenitesi

kullanılan materyalin, kapak morfolojisinin ve kapaktan geçen kan akımının kapaklar arasında

farklılık göstermesine bağlım olarak değişkenlik göstermektedir(77).

Protez kapak trombüslerinin oluşmasında etkili olan hastaya ait faktörler:

Her hangi bir andaki koagülabilite o anda mevcut prokoagülan ve antikoagülan faktörlerin ortak

etkilerinin sonucu olarak ortaya çıkmaktadır.Fizyolojik koşullarda her iki sistem denge halindedir.

Antikoagülan mekanizmanın doğuştan yetersizliği, antitombin III ve protein S ve protein C

aktivitelerindeki yetersizlik, faktör V Leiden mutasyonu, aktive faktör VIII koagülan aktiviteyi

belirgin olarak arttırmaktadır. Yine, faktör VIII düzeyi, serum kolesterol , trigliserid ve VLDL

konsantrasyonu pıhtılaşma eğilimiyle ilişkilidir. Ayrıca, tedavi edilmemiş diabetes mellitus, oral

kontraseptif kullanımı, gebelik, ileri yaş, yüksek fibrinojen düzeyi de protez kapak trombüsü

riskini arttırmaktadır (79).

VI.D-Dimer:

Plazma D-dimerleri endojen fibrinolitik sistemin fibrini yıkması ile oluşur. Fibrinojen ve

fibrinden türeyen fibrin degradasyon ürünlerinin tersine D-dimerler spesifik çapraz bağlı fibrin

türevleridir (82). Koagülasyon aktivitesini günümüzde en iyi gösteren laboratuvar belirtecidir (83).

Plazma fibrinojeninin %2-3’ü plazmada fibrine yıkıldığından sağlıklı bireylerde küçük

miktarlarda plazmada tespit edilebilir. Yarı ömrü yaklaşık 8 saattir. Plazmadan temizlenmesi

retiküloendotelyal sistem ve üriner sistem yoluyla olur. D- dimer seviyeleri fibrinin oluştuğu ve

plazmin tarafından yıkıldığı her durumda artar (84).

Plazma D-dimer seviyeleri protrombotik durumun göstergeci olmanın yanında aynı zamanda

tromboembolik riskin göstergesi olabilir (84). Venöz tromboembolide D-dimer seviyelerinin

kontrollere göre yaklaşık 8 kat arttığı gösterilmiştir. Trombozun yaygınlığı ile plazma D-dimer tepe

seviyeleri uyumlu olduğu saptanmıştır (85). Fraser ve ark. direkt trombüs MRI görüntülemesi ile;

Page 45: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

45

D-dimer seviyelerinin pıhtının volümü ve yüzey alanı ile korelasyon gösterdiğini ispatlamışlardır

(86). Yine, Hayashi ve ark. da sol atrial trombüs varlığında artmış D-dimer seviyelerinin trombüs

hacmi ile korelasyon gösterdiğini bulmuşlardır (87).Herhangi bir trombotik olaydan sonra D-dimer

seviyelerinin 15-20 gün içinde normal düzeyine döndüğü bildirilmektedir ( 88 ) .

Kronik AF’lu hastalarda sinus ritimlilere göre daha yüksek D-dimer seviyeleri mevcuttur. Bu

bulgu artmış hiperkoagülabilite ile uyumludur. Oral antikoagülan tedavi alan hastalarda

intravasküler fibrin sentezi ve trombüs oluşumu azalır. Sonuç olarak plazma D-dimer seviyeleri

azalır.

Antikoagülan tedavinin D-dimer seviyelerini azaltması anti-trombotik tedavinin trombogenezi

azaltmadaki etkinliğini yansıtır (89-90). Bu bulgu antikoagülan tedavi altındaki hastalardaki düşük

D-dimer seviyelerinin, yalnızca anti-agregan dozda aspirin alan hastalarda gözlenmemesi ile

desteklenmiştir. Bu durum tromboembolik riskin azalmasında kumarinin kanıtlanmış yararının,

yalnızca aspirin tedavisi ile gösterilmemesi ile de uyumludur(91). Sonuçta artmış D-dimer

seviyeleri AF’lu hastalarda yüksek tromboembolik riskin öngördürücüsü olabileceği gibi, bu

grubun antikoagülan tedaviden en fazla yarar göreceğini de gösterebilir.Kalp yetmezliği olan

mekanik protez kapaklı hastalarda D-dimer ve von Willebrand faktör yüksekliği bu hastaların

embolik olaylar açısından izlenmesini gerektirir.(92) Protez kapak hastalarında yüksek D-dimer

seviyesi vasküler tromboembolik olaylarda artış ile ilişkili bulunmuştur.(93-94)

Artmış D-dimer seviyeleri ile ilişkili diğer durumlar:

D-dimer seviyeleri sağlıklı bireylerde de çok nadiren artmış bulunabilir (95).Akut koroner

sendromlar, periferik damar hastalıkları, derin ven trombozu, pulmoner emboli, akut inme, gebelik,

orak hücreli anemide hemolitik krizler, malignite, cerrahi, konjestif kalp yetersizliği, kronik

böbrek yetersizliği gibi fibrinin oluşumu ve yıkılmasını arttıran her durumda D-dimer seviyeleri

yükselir (95-96). Yaş artışıyla D-dimer seviyeleri de doğrusal olarak artar. Yaşlılarda azalmış

renal klirens , artmış plazma fibrinojeni ve sessiz hastalıkların varlığı bu duruma katkıda bulunur

(96-97). Sağlıklı bireylerde yapılan bir çalışmada ortalama D-dimer seviyelerinin 71-90 yaş arası

bireylerde en yüksek olduğu gösterilmiştir (97).

Page 46: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

46

D-dimer seviyelerinin pekçok patolojik ve hatta fizyolojik durumda yüksek tespit edilmesi bu

tetkikin tromboembolik hadiselerin saptanmasındaki pozitif prediktif değerini azaltmıştır. Fakat,

son 10 yılda D-dimer ölçülmesi ile yapılan çalışmalar;ölçümlerin şüpheli tromboembolik olayların

özellikle dışlanmasında pratik, güvenli ve maliyet-yararı olan bir tetkik olduğunu göstermiştir.(98)

ÇALIŞMA

Page 47: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

47

I-Materyal ve Metod

Çalışmamızda Mayıs 2004 - Eylül 2004 tarihleri arasında Koşuyolu Kalp Eğitim ve Araştırma

Hastanesi Kardioloji kliniğinde mekanik kalp kapağı taşıyan 124 olguya transtorasik ve

transözafagial ekokardiografik inceleme yapılmış ve bu olgularda nonobstriktif trombüs,sistemik

emboli ve plazma D-dimer seviyeleri arasındaki ilişki incelenmiştir.

Çalışma toplam 124 olgu üzerinde yapıldı. Olguların yaşları 15 ile 75 arasında değişmekte olup

ortalama yaş 45,0611,89’dur. Olguların 78’i (% 62,9) erkek; 46’sı (%37,1) kadındır. 77 hastada

mitral, 20 hastada aortik ve 27 hastada hem aortik hem mitral konumda mekanik protez kapak

vardı.Mitral pozisyonda 33 st.jude,4 ultracor,19 carbomedics, 10 omnicarbon, 5 medtronic,9 sorin

1 b.shiley kapak vardı..Aortik pozisyonda 11 st.jude,6 medtronic,7 sorin,11 carbomedics,2

ultracor,2 omnicarbon,1 duramedics,1 edwards mira vardı. 25 mekanik kapağın kapak adı

bulunamadı. 124 Hastanın 58 tanesinin ritmi atrial fibrilasyon (%46,7) ve 66 tanesinin ritmi

normal sius ritmiydi (%53,3). Mitral protez kapak hastalarının 44’ünde (%58 ), aortik protez kapak

hastalarının 3’ünde (%15) , hem mitral hem de aortik konumda protez kapağı olan hastaların

10’unda (%37) atrial fibrilasyon vardı.

Çalışmadan çıkarılma kriterleri:

Yakın zamanda geçirilmiş cerrahi, son 12 hafta içinde geçirilmiş akut koroner sendrom,

intrakardiak trombüs varlığı, akut faz reaksiyonu ile ilişkili hastalık ör;akut infeksiyöz

hastalık,malignite,karaciğer veya renal yetersizlik,gebe olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.

Page 48: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

48

Çalışma dışı bırakılan hastalar:

137 hastaya TEE yapıldı.Bunlardan 13 tanesi çalışma dışı bırakıldı. 2 Hasta kapak replasmanı

sonrası postoperatif 1.ay içindeydi. 2 Hastada çalışma öncesinde aortik mekanik kapakta obstrüktif

trombüs vardı.Antikoagulasyon ile trombüs eridi. Çalışma esnasında bu hastaların INR değerleri

optimaldi.D-dimerleri yüksekti. 1 hastada tip III aort diseksiyonu vardı.False lümen

trombozeydi.INR değeri düşük, D-dimeri yüksekti. 1 Hasta koroner emboli sonrasında akut koroner

sendrom gelişti.INR değeri düşük D-dimeri yüksekti. 4 Hastada mitral mekanik kapak trombüsü ile

beraber intrakaviter trombüs vardı. (3 sol atrium,1 sol atrial apendiks), LA trombüsuü olanlardan

birinin INR değeri düşük D-dimeri yüksekti, MVR obstrüktif trombüsu vardı.Bu hasta gebeydi.

Birinin INR değeri düşük D-dimeri yüksekti ve birinin INR değeri optimal D-dimeri normaldi,bu

hastaya bir sene önce obstrüktif trombüs nedeni ile trombolitik tedavi uygulanmıştı. LAA

trombüsü olan hastada MVR obstrüktif trombüs vardı.INR değeri düşük D-dimeri

yüksekti.Antikoagulan tedaviyle LAA trombüsü eridi, MVR trombüsü gerilemekle birlikte sebat

etti. 2 Hastada kapak trombüsü yoktu ancak LAA’da trombüs vardı.INR değerleri düşük D-

dimerleri yüksekti. 1 Hastada MVR trombüsü vardı,bu hasta gebeydi.INR değeri düşük D-dimeri

yüksekti.

Ekokardiyografik inceleme ve tanımlar:

Ekokardiyografik değerlendirme Vivid 5 ( Horten, Norway) ekokardiyografi sistemine bağlı

multifrekans transtorasik ve 5 MHz transözofageal eko transducerleri ile

gerçekleştirilmiştir. Sol ventrikül sistol ve diastol sonu çapları, sol atriyum çapı parasternal

uzun eksen yaklaşımla ölçülmüştür. Protez kapak trombüsü, kapak halkasını anulusa bağlayan

ve belirli aralarla sıralanan sütürlerden ayrılabilen, mekanik kapak oklüderinin hareketlerini

kısıtlayabilen , oklüder veya kapak halkasından kaynaklanan, homojen ve yumuşak

ekodansiteler olarak tanımlanmıştır. Pannus ise, anulusta yoğunlaşan ve devamlılık gösteren,

orifisine doğru uzanabilen , trombüse göre daha parlak ve kalsifikasyon içerebilen, sabit eko

yoğunlaşmaları olarak tanımlanmıştır(1,21,39,60-63). Kapak alanlarının değerlendirilmesinde

Page 49: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

49

basınç yarılanma zamanı formülü kullanılmıştır. Mitral ve aort kapakları için daralma

kriterleri aşağıdaki biçimde alınmıştır;

Mitral Aort

MKA (cm2) Ort. Gradient (mm Hg) Ort. Gradient (mm Hg)

Kesin daralma < 1.6 > 10 > 35

Olası daralma 1.6-2.2 7-10 20-35

Renkli Doppler incelemede planimetrik olarak ölçülen jet alanının 4 cm2 altında olması

yok-hafif var, 4-8 cm2 arası orta, 8 cm2 üzerinde olması ise ileri derecede mitral yetersizliği

olarak alınmıştır. Yine,eksantrik jetlerin varlığında atriyum duvarına çarpan jetlerin alanlarının

sınırlanabildiği, bunlarda jetin arka duvara ve pulmoner venlere ulaşması da yetersizlik

ciddiyeti için bir kanıt olarak kabul edilmiştir. Aort yetersizliğinin değerlendirilmesinde aort

yetersizliği basınç yarılanma zamanı < 250 ms olması ciddi yetersizlik kanıtı olarak

alınmıştır(1-3,16).

D-dimer ölçümleri:

Plazma D-dimer düzeyi ölçümleri için kan örnekleri tüm hastalarda 12 saatlik açlık sonrası sabah

antekübital venden alındı. Hastalar örnek alınmadan önce en az 20 dakika dinlendirildi. Bir birim

sodyum sitrat ,9 birim venöz kan ile karıştırıldı ve 3500 devir ie 10 dakika sentrifüj edildi. Ayrılan

süpernatant plazma +15 derecede bekletildi ve 8 saat içinde çalışıldı. Plazma D-dimer düzeyi

kantitatif tayininde polistiren,mikropartikül aglütinasyon analiz testi (AMAX AUTO D-Dimer

analyzer) kullanıldı.

İstatistiksel İncelemeler:

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical

Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri

değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanısıra niceliksel

verilerin karşılaştırılmasında Student testi, Mann Whitney U test kullanıldı. Niteliksel verilerin

Page 50: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

50

karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi ve Fisher Exact Ki-Kare testi kullanıldı. ROC curve analizi ile

cut off point değerleri saptandı.Bağımsız prediktörlerin belirlenmesi için Backward stepwise

lojistik regresyon yöntemi ile multivariet analiz yapıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında,

anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.

II-Bulgular

Çalışmaya dahil edilen 124 hastanın dermografik özellikleri tablo 1 ve 2 de

verilmiştir.

Tablo I: Tüm olguların demografik özelliklere göre dağılımı

Minimum Maksimum Ortalama Standartsapma

Yaş 15 75 45,06 11,89INR 0,90 4,20 1,98 0,65D-dimer(ng/ml) 11 1596 148,01 174,44LDH(U/l) 336 1733 618,00 199,87LA çapı(cm)(cm) 2,30 7,40 4,69 0,92LVSSÇ(CM)(cm) 1,90 7,20 3,29 0,82LVDSÇ(cm) 3,50 8,40 5,16 0,77LVEF% 0,20 0,75 0,62 0,08

Tablo 2: Tüm olguların demografik özellikleri

n %

LAASEK Yok-hafif var 108 87,1Orta+Yüksek 16 12,9

LASEK Yok-hafif var 109 87,9Orta+Yüksek 15 12,1

MVR Bileaflet 36 62,1Monoleaflet 22 37,9

AVR Bileaflet 6 33,3Monoleaflet 12 66,7

AVR+MVR Bileaflet 19 70,4Monoleaflet 8 29,6

Cins Erkek 78 63Kadın 46 37

Page 51: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

51

Ritm NSR 66 53,3AF 58 46,7

Trombüsvarlığı

Var 22 17,7Yok 102 82,2

SE Var 11 9 Yok 113 91

Ekokardiografi bulguları:

TTE ile mean ve maksimum transprostetik gardientler ve mitral kapak alanı hesaplandı.(tablo 3)

Tablo3 : TTE ile protez kapak hastalarının doppler ekokardiografik bulguları

Minimum Maksimum Ortalama SDMitral Maksimum Gr(mmHg) 6,00 34,00 15,52 5,27

Mitral Mean Gr(mmHg) 3,00 15,00 5,83 2,47Aort Maksimum Gr(mmHg) 11,00 111,0 46,14 22,77

Aort Mean Gr(mmHg) 7,00 60,00 25,06 12,34MVA(cm2) 1,30 28 2,60 2,56

TTE ile 3 hastada prostetik kapakta Doppler ekokardiografi ile obstrüksiyon bulguları saptandı. Bu

hastaların ikisinde mitral birinde aortik konumda mekanik kapak vardı. (tablo 4)

Tablo4: Doppler ekokardiografi ile obstrüksiyon bulguları

MVR MVR AVR Mitral Maksimum gr(mmHg) 20 20 Mitral Mean gr(mmHg) 15 9 Aort Maksimum gr(mmHg) 111 Aort Mean gr(mmHg) 56 MVA(cm2) 1,4 1,4

Page 52: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

52

TEE ile 3 hastada obstrüktif, 19 hastada nonobstrüktif trombüs tespit edildi. Obstrüktif

trombüslerden 2’si mitral , biri aortik protez kapak üzerindeydi. 16 Mitral protez kapakta, 1 aortik

protez kapakta ve çift protez kapağı olan 2 hastanın birinde hem aortik hem mitral diğerinde

aortik konumda nonobstrüktif trombüs saptandı (Tablo 5 ve 6). Ayrıca tablo 7 de trombüs saptanan

kapak tipleri verilmiştir.

Tablo5:TEE ile mekanik protez kapaklarda trombüs dağılımı

Trombüs MVR AVR Obstrüktif 2 1 Nonobstrüktif 17 2

Tablo6:TEE ile mekanik protez kapaklarda nonobstrüktif trombüs dağılımı

Nonobstrüktif trombüs Protez kapaklı hastalar 124 19 (%15,3) MVR 77 16 (%20,78) AVR 20 1 (%5)

MVR+AVR 27 2 (%7,4)

Tablo7:Trombüs olan mekanik protez kapakların tipleri

MVR AVR MVR+AVR 6 St.jude 2 medtronic 1 carbomedics 4 carbomedics 1 bilinmeyen 3 omnicarbon 1 medtronic 1 b.shiley 1 ultracor 2 bilinmeyen

TEE ile renkli doppler çalışma sırasında hafif-orta derecede paravalvuler yetersizlik olan 14 (%

11,3) asemptomatik hasta saptandı. Bunların 11’i mitral protez kapakta, 3’ü aortik protez kapakta

Page 53: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

53

tespit edildi.Ayrıca hepsi mitral protez kapakta olmak üzere 7 hastada valvuler strand saptandı.(%

5,6). 1 Hastada aortik protez kapakta obstrüktif olmayan pannus saptandı.

31 hastada sol atrium ve sol atrial apendikste orta–ileri derece spontan eko kontrast (SEK) saptandı

(%25) .Bunlaradan 8 tanesi protez kapak trombüsü olan hastalarda tespit edildi.(%26) (tablo8)

Tablo8:TEE ile mekanik protez kapaklarda LA ve LAA SEK ile nonobstrüktif trombüs dağılımı

Laboratuar bulguları:

Optimal INR değeri AVR için 2 ve üzeri, MVR ve AVR-MVR için 2,5 ve üzeri kabul edildi.

D-dimer için cut off değeri olarak belirlediğimiz 128 ng/ml ve üzeri yüksek kabul edildi.

Tüm olgularda INR ve D-dimer arasındaki dağılım tablo 9’da ve şekil 1 de ve INR düzeyine göre

D-dimer normal ve yüksek olgu sıklığı şekil 2 de gösterilmiştir.

Tablo9 : Tüm olgularda INR ile D-dimer arasındaki dağılım

D-dimerNormal Yüksek

Test değeri;

p

INRSuboptima

l57 (% 46,0) 33 (% 26,6)

Optimal 22 (%17,7) 12 (% 9,7)

2= 0,020

p: 0,887

INR ile D-dimer arasında negatif yönde zayıf bir ilişki görülmektedir ve bu ilişki istatistiksel

olarak anlamlı bulunmamıştır (r:-0,142; p: 0,116; p>0,05).

Trombüs Var (n=21) Yok (n=103)Ort Ort

LAASEK(yok-hafif var) 17 %81 91 %88,3 LAASEK(orta-ileri) 4 %19 12 %11,6 LASEK(yok-hafif var) 17 %81 92 %89,3 LASEK(orta-ileri) 4 %19 11 %10,6

Page 54: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

54

INR

4,54,03,53,02,52,01,51,0,5

DDIMER

2000

1000

0

-1000

Şekil 1: INR ile D-DİMER arasındaki ilişki grafiği

Şekil 2 . INR düzeyine göre D-dimer normal ve yüksek olgu sıklığı (%)

46

17,7

26,6

9,7

05

101520253035404550

Suboptimal INR Optimal INR

%

D-Dimer normal D-Dimer Yüksek

Page 55: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

55

Ayrıca protez kapak konumuna göre INR ve D-dimer seviyeleri tablo 10 ve 11’da gösterilmiştir.

Buna göre yüksek D-dimer görülme oranı MVR de % 38,7, AVR’de % 11,3 olup ve AVR+MVR

olgularında % 13,7 oranındadır. D-dimer dağılımına göre gruplar arasında istatistiksel olarak

anlamlı farklılık bulunmamıştır (p>0,05).

Tablo10: D-DİMER durumunun AVR, MVR ve AVR+MVR dağılımıD-dimerNormal Yüksekn % n %

MVR 48 38,7 29 23,4AVR 14 11,3 6 4,8AVR+MVR 17 13,7 10 8,1Kikare: 0,411 p: 0,814 p>0,05

Yine suboptimal olgu oranı MVR olgularında % 66,7, AVR olgularında % 12,2 ve AVR+MVR

olgularında % 21,1 olarak bulunmuştur(Tablo11).

Tablo 11: INR durumunun AVR, MVR ve AVR+MVR dağılımINRSuboptimal Optimaln % n %

MVR 60 66,7 17 50,0AVR 11 12,2 9 26,5AVR+MVR 19 21,1 8 23,5Kikare: 4,27 p: 0,118 p>0,05

Protez kapak trombüsüne göre D-dimer dağılımı tablo 12 ve şekil 3 de gösterilmiştir.

Yüksek D-dimer düzeyi protez kapak trombüsu olan olgularda, protez kapak trombüsü

bulunmayanlara göre anlamlı derecede yüksek oranda çıkmıştır (% 62 ve % 31, p=0.007) .

Tablo12: Trombüs varlığında D-dimer durumuna göre dağılım

Trombüs

Var Yok

Test değeri;

P

Page 56: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

56

D-dimerNormal 8 (% 38,1) 71 (% 68,9)

Yüksek 13 (% 62) 32 (% 31)2= 7,17

p: 0,007**

Şekil 3. D-Dimer düzeylerine göre protez kapak trombüsü (%)

38

69

62

31

0102030405060708090

100

Normal D-dimer Yüksek D-dimer

TR ( - )

TR ( + )

Protez mitral kapak olguları ayrı alındığında D-dimer aralıklarında protez mitral kapak

trombüsü sıklığının kademeli biçimde artışı görülmektedir. En düşük aralık çeyreğinde

( quadrile ) % 10.6 olan trombüs sıklığı , artan D- dimer aralıklarına göre sırasıyla, % 14.3,

% 33.3 ve % 50’ye yükselmektedir.(Şekil 4)

Page 57: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

57

Şekil 4 . Protez mitral kapak olgularında D- Dimer düzeyine göre trombüs sıklığı ( % )

10,6 14,3

33,3

50

0

10

20

30

40

50

60

0-125 125 - 200 200 - 300 > 300

D - Dimer aralığı

Trom

büs

%

Protez kapak trombüsü olan ve olmayan olgularda suboptimal ve optimal INR değerleri tablo

13’de ve şekil 5’de verilmiştir. Trombüs sıklığı bakımından optimal ve suboptimal INR grupları

arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p > 0.05).

Tablo13: Trombüs varlığına göre INR dağılılımı

INRTrombüsVar Yok

Suboptimal 18(%20,0) 72(%80,0)

Optimal 3(%8,8) 31(%91,2)

Kikare: 2,191 p: 0,139 p>0,05

Page 58: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

58

Şekil 5. INR durumuna göre trombüs sıklığı (%)

208,8

8091

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Suboptimal INR Optimal INR

TR ( - )

TR ( + )

Bununla birlikte, ortalama INR değerlerinin protez kapak trombüsü olan olgularda, trombüs

bulunmayanlara kıyasla anlamlı olarak düşük çıktığı gözlenmiştir ( 1.7 + 0.65 ve 2.04 + 0.65,

p = 0.04) ( Tablo 14 ve şekil 6 ).

Tablo14: Trombüs ile ortalama INR dağılımı

Trombüs Var (n=21) Yok (n=103)Ort SD Ort SD

p

INR 1,72 0,65 2,04 0,65 0,043*

* p<0,05 anlamlı

Trombüs ile ortalama INR değeri arasında anlamlı istatistiksel ilişki vardır. (p<0,01). Trombüsü

olan olgularda ortalama INR düşük bulunmuştur.

Page 59: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

59

Şekil 6. Protez trombüsü oluşuna göre ortalama INR

1,72

2,04

1,5

1,6

1,7

1,8

1,9

2,0

2,1

INR

TR ( + )

TR ( - )

p = 0.04

Protez mitral kapak olguları için gereken uygun INR düzeyi aort kapaklarda gerekene göre

daha yüksek olduğundan bu grup ayrı incelenmiştir. En düşük INR çeyreğinde ( < 1.5 ) %

33.3 olan trombüs sıklığı, artan INR aralıklarını yansıtan diğer çeyreklerde sırasıyla % 30,

% 15.4 ve % 20 olarak bulunmuştur. Burada D-dimer çeyreklerinde görülen lineer değişim

kesintiye uğramıştır. (Şekil 7 )

Şekil 7 . Protez mitral kapak olgularında INR düzeyine göre trombüs sıklığı (%)

33,330

15,420

0

5

10

1520

25

30

35

1,5 1,5 - 2 2 - 2,5 2,5

INR aralığı

Trom

büs

%

Page 60: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

60

Sistemik emboli öyküsü olan 11 hastadan 4 tanesinde trombüs yoktu.Tablo 15 de prortez kapak

hastalarında sistemik emboli öyküsü ile trombüs ilişkisi verilmiştir.Trombüs varlığı ile SE

arasında anlamlı ilişki çıkmıştır.(p:0,001) . Bu ilişki şekil 8 ve 9 da gösterilmiştir.

Tablo 15: Sistemik emboli öyküsü ve trombüs ilişkisi ( % )TrombüsVar Yok

Test değeri;P

SEVar 6 (% 28,6) 5 (% 4,9)Yok 15 (%71,4) 98 (% 95,1)

2= 12,13p: 0,001**

** p<0,01 ileri düzeyde anlamlı

Şekil 8. Trombüs bulunuşuna göre SE öyküsü (%)

28,6

4,9

71,4

95,1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

TR ( + ) TR ( - )

SE ( - )

SE ( + )

Page 61: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

61

Şekil 9. Sistemik emboli öyküsüne göre protez trombüsü sıklığı (%)

54,5

13,2

0

10

20

30

40

50

60

SE ( + ) SE ( - )

Tablo 16 da prortez kapak hastalarında sistemik emboli öyküsü ile trombüs bulunup bulunmaması

ve D-dimer, INR arasındaki ilişki karşılaştırılmıştır. Trombüs bulunan olgularda SE öyküsü ile

suboptimal INR arasında anlamlı ilişki bulunmuştur.( p: 0,034) Ayrıca normal D-dimer

grubundaki SE öyküsü olan olgularda da protez trombüsü daha sık bulundu ( p:0,03 ).

Bununla birlikte optimal INR grubunda ve yüksek D-dimer grubunda trombüs sıklığı ile SE

arasında ilişki görünüyor olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır,ancak

anlamlılığa yakın bir sonuç elde edilmiştir (sırasıyla p:0,564 ve p:0,057 ).

.

Page 62: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

62

Tablo 16: Trombüs durumuna göre SE varlığı ve yokluğunda INR ve D-DİMER

parametrelerinin dağılımı

SE (+)

( n = 11)

SE (-)

( n = 113 )

p

n % n %Trombüs (+)

( n = 21 )

INR Suboptimal 4 36.6 14 12.3 0,034Optimal 2 18.3 1 0.8 0,0564

D-dimer Normal 3 27 5 4.4 0,03Yüksek 3 27 10 8.8 0,057

Trombüs (-)

( n = 103 )

INR Suboptimal 2 18.3 70 62 0,005Optimal 3 27 28 24.8 0,855

D-dimer Normal 2 18.3 69 61 0,006Yüksek 3 27 29 25.7 0,907

27,08,8

27,0

4,4

18,30,8

36,6

12,3

0,05,0

10,015,020,025,030,035,040,0

SE ( + ) SE ( - )

Suboptimal INR

Optimal INR

Normal D-Dimer

Yüksek D-Dimer

Şekil 10. SE, INR ve D-dimer durumuna göre protez trombüsü (%)

Page 63: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

63

Şekil 11. SE, INR ve D- Dimer düzeyine göre protez trombüsü sıklığı (%)

18,3

0,8

27,0

4,4

27,0

8,8

36,6

12,3

05

10152025303540

SE ( + ) SE ( - ) SE ( + ) SE ( - ) SE ( + ) SE ( - ) SE ( + ) SE ( - )

Suboptimal INR Optimal INR Normal D- dimer Yüksek D-Dimer

Şekil 10 ve 11’ de SE öyküsü varlığının INR’ nin optimal veya suboptimal olmasına , ya da

D-dimer düzeyinin düşük veya yüksek oluşuna bakılmaksızın protez trombüsü sıklığını

belirlediği görülmektedir.

Şekil 12 ve 13’de SE öyküsü olan ve olmayan olgularda INR ve D-dimer düzeyine göre protez

trombüsu sıklığı gösterilmektedir.

Page 64: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

64

Şekil 12. SE bulunmayan olgularda INR ve D- Dimer düzeyine göre protez trombüsü sıklığı (%)

4,4

8,8

12,3

0,8

0

2

4

6

8

10

12

14

Suboptimal INR Optimal INR D-Dimer normal D-Dimer Yüksek

Şekil 13. SE öyküsü veren olgularda INR ve D- Dimer düzeyine göre protez trombüsü sıklığı ( % )

27,0 27,0

36,6

18,3

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Suboptimal INR Optimal INR D-Dimer Normal D-Dimer yüksek

Page 65: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

65

Tablo 17’ de INR’ye göre SE ve PKT olgularında D-dimer dağılımı verilmiştir.Bu ilişkiler şekil 14

ve 15 de gösterilmiştir.Daha önce de belirtildiği suboptimal INR durumunda protez kapak

trombüsü ile yüksek D-dimer arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. (p:0,02) Buna rağmen aynı ilişki

SE ve D-dimer arasında izlenmemiştir.

Tablo17 : INR durumuna göre SE ve Trombüs olgularında D-dimer dağılımıINRSuboptima

ln(99)

Optimaln(34)

P

SE(+) n(11)

D-dimer normal 2 (% 2,2) 3 (%8,8) 0,655

D-dimer yüksek 4 (%4,4) 2 (%5,9) 0,414

TR(+) n(21)

D-dimer normal 6 (% 6,7) 2 (%5,9) 0,157

D-dimer yüksek 12 (%13,4) 1 (%2,9) 0,02

5,98,8

4,42,2

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

D-Dimer yüksek D-Dimer normal

Suboptimal INR

Optimal INR

%

Şekil 14. INR ve D-Dimer düzeyine göre SE (%)

Page 66: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

66

6,7

13,3

5,92,9

0,0

2,04,0

6,0

8,010,0

12,014,0

D-Dimer normal D-Dimer yüksek

Optimal INR

Suboptimal INR

%

Şekil 15. INR ve D-Dimer düzeyine göre protez kapak trombüsü (%)

D-dimer düzeyi normal ve yüksek olan olguların karşılaştırılması(Tablo18) :

D-dimer seviyeleri ile sol atrium çapı, sol ventrikül sistol ve diastol sonu çapı, LVEF, yoğun LA

SEK arasında anlamlı ilişki bulundu. D-dimer yüksek olgularda LA çapı, LVSSÇ ve LVDSÇ

anlamlı düzeyde yüksek (p<0,01) olup, LVEF anlamlı düzeyde düşüktür (p<0,05). Buna karşılık,

D-dimer düzeyi yüksek ve normal olgular arasında yaş,cinsiyet,LAA akım hızı, INR düzeyi,

LDH, atriyal ritm ve SE öyküsü bakımından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır

( p>0,05 ). D-dimer LAA içinde SEK yoğunluğu ile ilişkili bulunmamış iken ( p> 0,05), LA içinde

yoğun SEK varlığı artmış D-dimer ile ilişkilidir (p<0,05). (Şekil 16-17-18)

Page 67: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

67

Tablo 18: D-DİMER gruplarına göre parametrelerin dağılımı

DDIMERNormal (n=79) Yüksek (n=45)Ort SD Ort SD

P

Yaş 44,12 11,86 46,71 11,90 0,246LA çapı(cm) 4,56 0,87 4,92 0,98 0,037*LVSSÇ(cm) 3,14 0,73 3,57 0,90 0,007**LVDSÇ(cm) 5,03 0,74 5,41 0,76 0,008**LVEF % 0,65 0,06 0,58 0,10 0,001**LAA akım hızı(m/sn) 0,40 0,25 0,34 0,27 0,117INR 2,00 0,55 1,95 0,81 0,699LDH(U/I) 641,87 222,32 576,25 146,04 0,082

Cins Erkek 50 63,3 28 62,2Kadın 29 36,7 17 37,8 0,906

Ritm NSR 46 58,2 20 44,4AF 33 41,8 25 55,6 0,139

Trombüs

varlığı

Var 8 10,1 13 28,9Yok 71 89,9 32 71,1 0,007**

LAASEK Yok-hafif var 70 88,6 38 84,4Orta+İleri 9 11,4 7 15,6 0,506

LASEK Yok-hafif var 73 92,4 36 80,0Orta+ileri 6 7,6 9 20,0 0,042*

SE Var 5 6,3 6 13,3Yok 74 93,7 39 86,7 0,187

* p<0,05 anlamlı ** p<0,01 ileri düzeyde anlamlı

Page 68: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

68

Şekil 16. D- Dimer ile LAÇ ve LV çapları ilişkisi

3,4

4,65,0

3,6

4,95,4

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

LAÇ LVDSÇ LVSSÇ

cm

Normal D-Dimer (n=79)

Yüksek D-Dimer (n= 45)

p= 0.04

p= 0.007

p= 0.008

Page 69: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

69

Şekil 17. D- Dimer ile LV EF (%) ilişkisi

65

58

54

56

58

60

62

64

66

LV EF (%)

cm

Normal D-Dimer (n=79)

Yüksek D-Dimer (n= 45)

p= 0.04

Şekil 18. D- Dimer ve LA ve LAA içinde yoğun SEK bulunması

7,6

11,4

20,0

15,6

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

LAA SEK LASEK

%

Normal D-Dimer (n=79)

Yüksek D-Dimer (n= 45)

p= NS

p= 0.04 0.008

D-dimer düzeyi LA içinde yoğun SEK ile ilişkili olup , LAA içinde yoğun SEK ile ilişkisi

görülmemiştir.

Protez kapak trombüsü bulunan ve bulunmayan olguların karşılaştırılması (Tablo19):

Page 70: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

70

Protez kapak trombüsü daha önce SE öyküsü , D-dimer ve ortalama INR ile ilişkili

bulunmuştu. (Tablo12,14 ve15 Şekil 3, 6, 8 ve 9). Trombüs bulunan olguların % 28.6’sında,

trombüs bulunmayanların ise % 4.9’unda SE öyküsü vardır (p< 0.01) (Şekil 8). Bu ilişki bir

başka şekilde ifade edilecek olursa, SE geçirmiş olanlarda % 54.5 oranında, SE

geçirmeyenlerde ise % 13.2 oranında protez kapak trombüsü bulunmuştur (p< 0.01) (Şekil 9).

Ayrıca trombüs bulunan olgularda D-dimer seviyesi anlamlı derecede yüksek (Şekil 3) ve ortalama

INR seviyesi düşük (Şekil 6) çıkmıştır.Buna karşılık, trombüs bulunan ve bulunmayan gruplar

arasında yaş, cinsiyet, LA çapı, LVSSÇ ve LVDSÇ, LVEF (%), LAA akım hızı, LDH, protez

kapak konumu ve tipi, atriyal ritm, LAA veya LA içinde SEK yoğunluğu bakımından istatistiksel

olarak anlamlı fark görülmemiştir(p>0.05).

Tablo 19:Trombüs varlığına göre dağılım

Trombüs Var (n=21) Yok (n=103)Ort SD Ort SD

P

Yaş 44,14 10,91 45,25 12,12 0,699LA çapı(cm) 4,76 0,75 4,68 0,96 0,730LVSSÇ(cm) 3,28 0,50 3,29 0,87 0,943LVDSÇ(cm) 5,27 0,48 5,15 0,81 0,525LVEF% 0,62 0,06 0,63 0,09 0,791LAA akım hızı(m/sn) 0,39 0,30 0,37 0,25 0,873D-dimer(ng/ml) 214,14 159,42 120,84 80,62 0,006**INR 1,72 0,65 2,04 0,64 0,043*LDH(U/I) 550,95 98,93 632,09 212,82 0,091

Cinsn % n %

Erkek 16 76,2 62 60,2Kadın 5 23,8 41 39,8

0,167

Protez

Kapak

Konumu

MVR 17 13,7 60 48,4AVR 2 1,6 18 14,5AVR+M

VR

2 1,6 25 20,2 0,144

Ritm NSR 10 47,6 56 54,4AF 11 52,4 47 45,6 0,572

LAASEKYok-hafif

var

17 81,0 91 88,3

Orta+ileri 4 19,0 12 11,70,357

LASEK Yok-hafif

var

17 81,0 92 89,3

Orta+ileri 4 19,0 11 10,70,284

Page 71: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

71

SE Var 6 28,6 5 4,9Yok 15 71,4 98 95,1 0,001**

* p<0,05 anlamlı ** p<0,01 ileri düzeyde anlamlı

Şekil 3. D-Dimer düzeylerine göre protez kapak trombüsü (%)

3869

6231

0

20

40

60

80

100

Normal D-dimer Yüksek D-dimer

TR ( - )

TR ( + )

Şekil 6. Protez trombüsü oluşuna göre ortalama INR

1,72

2,04

1,5

1,6

1,7

1,8

1,9

2,0

2,1

INR

TR ( + )

TR ( - )

p = 0.04

Şekil 8. Trombüs bulunuşuna göre SE öyküsü (%)

28,6

4,9

71,4

95,1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

TR ( + ) TR ( - )

SE ( - )

SE ( + )

Page 72: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

72

Şekil 9. Sistemik emboli öyküsüne göre protez trombüsü sıklığı (%)

54,5

13,2

0

10

20

30

40

50

60

SE ( + ) SE ( - )

Sistemik Emboli bulunan ve bulunmayan olguların karşılaştırılması ( Tablo 20) :

Sistemik emboli bakımından yaş, cinsiyet, LA çapı, LVSSÇ ve LVDSÇ, LVEF (%), LAA akım

hızı, INR, LDH, protez kapak konumu, atrial ritm, LAA içinde SEK yoğunluğu bakımından

istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemiştir ( p > 0.05).

Buna karşılık, LA içinde yoğun SEK , SE ile istatistiksel olarak anlamlı ilişki göstermektedir (p <

0.01). (Şekil 17) SE ile trombüs arasındaki ilişki tablo 15 , şekil 8 ve 9’ da verilmişti.

Page 73: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

73

Tablo20: Sistemik emboli durumuna göre parametrelerin dağılımı

** p<0,001 ileri düzeyde anlamlı

Sistolik emboliVar (n=11) Yok (n=113)Ort SD Ort SD

P

Yaş 48,90 9,38 44,69 12,08 0,257LA çapı(cm) 4,89 0,90 4,68 0,93 0,410LVSSÇ(cm) 3,64 1,10 3,26 0,79 0,342LVDSÇ(cm) 5,28 0,76 5,15 0,77 0,604LVEF% 0,58 0,14 0,63 0,08 0,309LAA akım hızı(m/sn) 0,31 0,24 0,38 0,26 0,439D-dimer(ng/ml) 158,18 93,08 134,54 104,83 0,284INR 2,29 0,72 1,95 0,65 0,095LDH(U/I) 559,27 130,72 623,88 205,01 0,348

Cinsn % n %

Erkek 7 63,6 71 62,8Kadın 4 36,4 42 37,2

0,958

Protez

Kapak

Konumu

MVR 10 8,1 67 54,0AVR 1 0,8 19 15,3AVR+M

VR

- - 27 21,8 0,100

Ritm NSR 4 36,4 62 54,9AF 7 63,6 51 45,1 0,240

LAASEKYok-hafif

var

9 81,8 99 87,6

Orta+İleri 2 18,2 14 12,40,584

LASEKYok-hafif

var

6 54,5 103 91,2

Orta+İleri 5 45,5 10 8,80,001**

Page 74: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

74

Şekil 19. SE ile LA ve LAA içinde yoğun SEK bulunması

arasında ilişki45,5

18,2

8,812,4

05

10

1520253035

404550

LAA SEK LASEK

%

SE ( + )

SE ( - )

p= NS

p= 0.001 0.008

LA ve LAA içinde yoğun SEK varlığının SE ile ilişkisi. SE öyküsü sadece LA içinde yoğun

SEK ile ilişkilidir.

Sistemik emboli ve protez kapak trombüsü için bağımsız prediktörler:

Stepwise multivariate analizde sistemik emboli bağımsız prediktörleri olarak sırasıyla

trombüs (odds ratio:0,065 CI:0,12-0,348) ve LA SEK (odds ratio:0,112 CI:0,024-0,536) bulunmuş

olup, protez kapak trombüsü için bağımsız prediktörler sistemik emboli (odds ratio:15,046

CI:2,88-78,613), yüksek D-dimer (odds ratio:0,993 CI:0,988-0,998) ve düşük INR (odds

ratio:2,906 CI:1,078-7,832) bulunmuştur

Plazma D-dimer için cut-off değeri olan 128,5 ng/ml üzeri değerlerin protez kapak

trombüsü varlığını göstermekte tanı değeri , % 62 duyarlılık ,%60 özgüllük , % 24 pozitif, %

89 negatif prediktif değer ve % 60 diagnostik uygunluk biçimindedir.(Şekil 20 veTablo21)

Page 75: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

75

Şekil 20:D-dimer cutt off grafiği

Tablo20: D-Dimer ‘in protez kapak trombüsünü göstermekteki tanı değeri

Duyarlık % 62Özgüllük % 60Pozitif Prediktif Değer % 24Negatif Prediktif değer % 89Diagnostik Uygunluk % 60

TARTIŞMA

Protez kapaklar üzerinde trombüs oluşumu kapak replasmanı sonrası en önemli

ROC Curve

Diagonal segments are produced by ties.

1 - Specificity

1,00,75,50,250,00

Sensitivity

1,00

,75

,50

,25

0,00

Page 76: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

76

komplikasyonlardan olup, mekanik kapak serilerinde insidansı yılda % 0.2 ile 1.8 arasında

değişmektedir (1,40-55). Cannegieter ve arkadaşlarının 13088 protez kalp kapaklı hastalardan

oluşan çalışmasında kapak trombüsu insidansı yıllık % 0,2 , majör emboli insidansı yıllık %1 ve

total emboli insidansı %1,8 olarak bildirilmiştir.Aortik kapak trombüsunun yıllık insidansının %

0.1 dolaylarında olduğu, mitral kapak trombüsünün ise bunun 5 katına dek çıkabildiği, triküspid

protez kapaklarda ise % 13’ e kadar yükselebildiği bildirilmektedir (1,3,57,58,59). Yine, gerek

majör embolik olay, gerekse majör ve minör embolik olayların toplamının mitral protez kapaklı

hastalarda görülme sıklığının, aortik kapaklı hastalara kıyasla daha yüksek olduğu

gösterilmiştir (58).

Özellikle asemptomatik ve nonobstrüktif trombüsların SE’ ye yol açmadan erken tanısı

giderek önem kazanmaktadır. Klinik olarak embolizasyon ile seyretmeyen, TTE ile iyi

seçilemeyen ve Doppler ile gradient artışı, kapak alanı azalışı bulgusu vermeyen protez kapak

trombüslerinin saptanmasında TEE yegane tanı yöntemidir ( 42-44, 47-50). Obstrüktif

trombüslerde yeterli olabilen floroskopi, transtorasik Doppler ekokardiyografi gibi tanı

yöntemlerinin nonobstrüktif trombüslerde yetersiz kalması, klinik ve transtorasik ekokardiyografi

bakımından bulgu vermeyen bu tür trombüsleri tahminde yeri olabilecek ekokardiyografi

dışındaki risk belirleyicilerinin tayini ve TEE uygulama endikasyonlarının belirlenmesi halen

cevap bekleyen bir sorundur.

Asemptomatik ve nonobstrüktif trombüs insidansını kesin olarak gösteren sınırlı sayıda veri

vardır. Nonobstrüktif protez kapak trombüsları ile yapılan daha önceki çalışmalarda hem

asemptomatik olanlar, hem de emboli öyküsü olan karışık hasta grupları dahil edilmiştir

( 28,58,93,94, 99). Özellikle kapak replasmanı sonrası ilk günlerde TEE ile ortaya konulan TR

sıklığı % 12.5-15 dolaylarında bildirilmektedir (26). Gueret ve arkadaşları sistemik emboli

öyküsü,nedeni bilinemeyen ateş,hemolitik anemi,açıklanamayan konjestif kalp yetmezliği ve

yorgunluk bulunan 114 mitral protez kapaklı hastada nonobstrüktif trombüs varlığını

incelemişler.Bu relatif olarak yüksek riskli grupta nonobstrüktif trombüs insidansı %17,5

bulunmuştur (28). Sistemik emboli öyküsü olan 338 mitral ve aortik protez kapak hastasında

Page 77: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

77

yapılan bir çalışmada nonobstrüktif trombüs insidansı mitral protezler için % 21, aortik protezler

için % 12 olmak üzere, ortalama % 18 oranında bildirilmiştir (99). Nazlı ve arkadaşları SE

öyküsü vermeyen, tümüyle asemptomatik mekanik kapaklı olguları içeren TEE serisinde

nonobstrüktif trombüs insidansını %14.2 olarak sunmuşlardır (94). Sunmuş olduğumuz

çalışmamızda da 124 mekanik kapaklı hastada TEE ile nonobstrüktif mekanik kapak trombüsü

19 (% 15.3) olguda tespit edilmiş olup, trombüs sıklığı SE öyküsü veren olgularda % 54, SE

öyküsü olmayanlarda ise % 13.2 oranında bulunmuştur. Bu rakamlar literatürde daha önce

verilmiş olan TEE ile trombüs görülme oranlarıyla yakın bir uyum sunmaktadır. Yine, mitral

protez kapaklarla ilişkili non-obstrüktif trombüs sıklığı aortik kapaklarla ilişkili trombüs

sıklığına kıyasla anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (sırasıyla % 20.8 ve %5, p< 0.05).

Çalışmamızda yakın dönemde SE öyküsü hastaların 11’inde (% 8) mevcuttu.

Çalışmamızda, protez kapaklı olgularda SE ve protez kapak trombüsü için bağımsız

prediktörler araştırılmış olup, SE için sırasıyla protez kapakta trombüs varlığı ve sol

atriyumda orta-ileri yoğunlukta spontan eko kontrastı, protez kapak trombüsü için ise

sırasıyla, SE öyküsü, yüksek D-dimer ve düşük INR bağımsız prediktörler olarak

belirlenmiştir.

Oral antikoagülasyon başarısının en iyi ifadesi olarak kabul edilen INR takibi, protez kapak

hastalarında da hayati öneme sahiptir. Her risk grubu için belirlenmiş aralıklarda INR

değerinin elde edilmesi, tromboemboli riskine yönelik olan takip ve tedavi etkinliğinin temel

amacıdır. Bu yöntem, ekstrensek pıhtılaşma yolu üzerinde tedavi etkinliğini çok iyi

yansıtmakla birlikte tromboemboli riskini, kanamaya neden olmadan engelleyebilmek için yeni

ek yöntemler de araştırılmaktadır. Bunların en önemlilerinden biri olan D-dimer düzeyi

çapraz bağlı fibrin yıkım ürünlerinin bir göstergesidir. D-dimer düzeyi bir yandan pıhtılaşmaya

yatkınlığı ve trombüs yükünü, diğer yandan da endojen fibrinolitik etkinlik derecesini gösterir

(59-100). Yüksek plazma D-dimer seviyelerinin akut iskemik inme(101), periferik vasküler olaylar

(102) , derin ven trombozu ve pulmoner embolizasyon tanısındaki değeri iyi bilinmektedir

(103).Yine, mitral kapak cerrahisine giden mitral darlığı hastalarında ameliyat öncesi plazma D-

Page 78: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

78

dimer seviyesi yüksekliği ile sol atrial trombüs bulunma riski arasında anlamlı bir ilişki

bulunmuştur (88). Kliniğimizde gerçekleştirilen bir diğer çalışmada da plazma D-dimer

düzeyinin mitral darlığı ve atriyal fibrilasyon olgularında en yüksek düzeyde iken , ileri mitral

yetersizliğinin eklenmesi halinde D-dimer düzeyinin anlamlı derecede azalma gösterdiği ortaya

konulmuştur ( 110 ). Bu sonuç, ileri mitral yetersizliğinin koagulasyona eğilim gösteren mitral

darlığı ve atriyal fibrilasyon gibi yüksek risk gruplarında tromboemboli riskini azaltma

yönündeki etkisinin bir diğer kanıtı olarak alınmıştır (110). Protez kapak cerrahisi uygulanan

hastalarda D-dimer seviyelerinin postoperatif dönemde preoperatif seviyelere kıyasla daha

yüksek olduğu bildirilmektedir(104-105). Kalp yetmezliği olan mekanik protez kapaklı

hastalarla yapılan bir çalışmada D-dimer ve von Willebrand faktör yüksekliğinin bu hastalarda

gelişebilecek embolik olayları haber verebildiği ortaya konulmuştur (92). Başka bir çalışmada

yüksek plazma D-dimer seviyeleri protez kapak hastalarında uzun dönem takip sırasında

tromboembolik olayların belirteci olarak bulunmuştur (93). Yine, Nazlı ve arkadaşları da plazma

D-dimer seviyelerinin orta sensitivite ve rölatif olarak yüksek spesifisite ile protez kapak

trombüsunun belirteci olarak kullanılabileceğini göstermişlerdir (94).

Protez kapak hastalarında plazma D-dimer seviyeleri ile oral antikoagülasyon etkinliğini ortaya

koyan INR düzeyi arasında negatif korelasyon olduğu bildirilmiş olup, Georgiadis ve ark.

nın serisinde de INR değeri 2’ nin altında olan protez kapak hastalarında INR değeri 2’nin

üzerinde olanlara göre D-dimer seviyeleri anlamlı olarak yüksek bulunmuştur ( 93, 106).

Çalışmamızda da INR’nin suboptimal olması halinde, optimal INR grubuna kıyasla yüksek

D-dimer oranının da arttığı bulunmuştur ( % 26.6 ve % 9.7). Buna karşılık, INR veya D-

dimer düzeyleri arasında anlamlı bir doğrusal korelasyon ilişkisi gösterilememiştir.

Giansante ve ark.nın serisinde hem mitral , hem de aortik kapak protezi olan hastalarda D-dimer

seviyesi tek protez kapaklı olgulara göre daha yüksek bulunmuş iken ( 93), çalışmamızda

INR ve D-dimer düzeyleri mekanik kapak yerleşimi ve mekanik kapak sayısı ile ilişkili

bulunmamıştır. Bazı çalışmalarda,AF ile artmış plazma D-dimer seviyesi arasında ilişki

bulunmuştur (107,108,109). Giansante ve ark. protez kapak hastalarında atrial fibrilasyonun D-

Page 79: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

79

dimer seviyelerini etkilemediğini, bunlarda protez kapağın ve antikoagülan tedavinin bu ilişkiyi

bozabileceğini öne sürmüşlerdir(93). Nazlı ve ark.da protez kapaklı hastalarda atrial fibrilasyon ile

D-dimer seviyeleri arasında ilişki bulamamışlardır(94). Benzer biçimde, kendi serimizde de D-

dimer düzeyi ve atrial fibrilasyon arasında anlamlı ilişki bulunamamıştır.

Çalışmamızda yüksek D-dimer seviyeleri, yoğun LA SEK’in yanı sıra sol atrium çapı, sol

ventrikül sistol ve diastol sonu çaplarında artma, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda azalma

gibi sol kalp boşluklarındaki akım hızında yavaşlama ve shear-stress azalmasının belirleyicileri

ile anlamlı ilişki göstermektedir. Bu bulgular, sol ventrikül sistolik fonksiyonu ile D-dimer

arasındaki ilişkiyi ortaya koyan bir diğer serinin sonuçlarıyla uyumludur (92). Çalışmamızda

protez mitral kapak olguları ayrı alındığında D-dimer aralıklarında protez mitral kapak

trombüsü sıklığının kademeli biçimde artışı görülmektedir. En düşük aralık çeyreğinde

( quadrile ) % 10.6 olan trombüs sıklığı , artan D- dimer aralıklarına göre sırasıyla, % 14.3,

% 33.3 ve % 50’ye yükselmektedir. Aynı grupta , INR düzeylerinin 1.5 ’dan daha düşük

oluşundan, 2.5 üzerine dek dört alt grup oluşturulduğunda trombüs riski spektrumundaki

değişimin D-dimer çeyreklerinde görülen türden doğrusal bir karakter göstermediği, daha

zayıf ve kesintili olduğu dikkat çekmektedir. Bu durum multivariate analizde , D- dimer’in

INR’den daha güçlü bir bağımsız değişken olmasıyla bir kez daha ortaya çıkmaktadır.

Olgularımız SE öyküsüne göre karşılaştırıldığında, tüm D-dimer ve INR alt gruplarında

geçerli olacak biçimde, SE (+) gruptaki protez trombüsü sıklığının SE (-) gruba kıyasla anlamlı

olarak yüksek seyrettiği görülmektedir. Yine, SE (+) olgulara yakından bakıldığında, suboptimal

ve optimal INR (% 36.6 ve 18.3 p > 0.05) grupları arasında , normal ve yüksek D-Dimer

grupları arasında ( % 27 ve % 27 p > 0.05) trombüs sıklığı bakımından anlamlı fark

bulunmamıştır. Benzer olarak, SE (-) grupta suboptimal ve optimal INR ( % 12,3 ve % 0.8, p

> 0.05) gruıpları arasında ve normal ve yüksek D-dimer grupları arasında ( % 4.4 ve %

8.8 p> 0.05 ) düşük INR ve yüksek D-dimer lehinde anlamlı fark bulunmamıştır.

Emboli öyküsünün varlığı halinde, SE öyküsü olmayışına göre suboptimal INR ( % 36.6 ve

Page 80: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

80

% 12.3, p:0,034 ) ve normal D-dimer ( % 27 ve % 4.4 , p:0,03 ) gruplarında trombüs oranı

anlamlı olarak artmaktadır. Buna karşılık optimal INR ( % 18.3 ve % 0.8, p:0,05 ) ve yüksek

D-dimer ( % 27 ve % 8.8, p:0,057) gruplarındaki trombüs bulunma oranı anlamlı gibi

görünmesine rağmen nispeten vaka sayısı azlığı nedeni ile istatistiksel olarak anlamlı

çıkmamıştır,ancak anlamlılığa yakın sonuçlar elde edilmiştir.Univariate analizde SE öyküsünün

protez kapak trombüsü ile ilişkisindeki kuvvet derecesini gösteren sonuçlar, multivariate

analiz ile de kanıtlanmaktadır. Protez kapak trombüsünün üç bağımsız prediktörü içinde, SE

öyküsü en güçlüsü olarak bulunmuştur. Buna karşılık, SE öyküsünün bağımsız prediktörleri

olarak, sırasıyla protez kapakta trombüs varlığı ve sol atriyumda yoğun spontan eko kontrastı

bulunmuştur. Bu sonuçlar, trombüs ve sol atriyumda yoğun spontan eko kontrastı ile emboli

riski arasında, daha önceki atriyal fibrilasyon, doğal ve protez kapak serilerinde ayrıntılı

olarak ortaya konulmuş genel ilişkinin bir başka ifadesi olarak yorumlanmıştır. Buna

karşılık, SE öyküsünün görece azalığı, INR ve D-dimer ile SE arasındaki ilişkilerin

yeterinde güçlü bir biçimde ortaya çıkmasını önlemiş olabilir. Bununla birlikte, suboptimal

INR alt grubunda yüksek D - dimer halinde, normal D- dimer düzeyine kıyasla, SE

sıklığında bir artma eğilimi ( % 4.4 ve % 2.2) görülmektedir.

Çalışmamızda protez kapak olgularında INR ve D- dimer seviyelerinin birlikte kullanımının

SE ve trombüs riskinini ortaya koymada her hangi bir yarar getirip, getirmediği

araştırılmıştır. D-dimeri yüksek çıkan olgularda % 62,8 oranında trombüs izlenmiştir.Trombüs

varlığı gerek yüksek D-dimer ( p=0,007 ),gerekse düşük INR düzeyi ( p= 0,043) ile anlamlı

derecede ilişkili bulunmuştur. Plazma D-dimer için cut-off değeri olan 128.5 ng/ml üzeri

değerlerin protez kapak trombüsu varlığını göstermekte duyarlılığı % 60, özgüllüğü % 62 ,

pozitif prediktif değer %24, negatif prediktif değer %89 ve diagnostik uygunluk %60

olarak bulunmuştur. Protez kapak trombüsü ile D-dimer düzeyi arasındaki yakın ilişki

multivariate analizde de ortaya konulmuş olup, D-dimer yüksekliği , trombüs ile ilişkili üç

bağımsız prediktör içinde , SE öyküsünden sonra güç bakımından ikinci sıradaki trombüs

belirleyicisidir. Protez trombüsünün bağımsız belirleyicileri içinde, D-dimer yüksekliğinin,

Page 81: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

81

diğer bağımsız prediktör olan INR düşüklüğünden daha güçlü bir etkiye sahip bulunması bu

parametrenin değerinin bir başka ifadesidir.

Çalışmamızın sınırları : Çalışmamız aort ve mitral mekanik kapaklı olguları birlikte içeren,

görece heterojen bir olgu grubuna dayanmaktadır. Aort kapak için geçerli olan INR

düzeyinin, mitral mekanik kapaklar için gerekenin altında olabilmesi ve aort kapaklı olguların

nispeten sayıca az olması nedeniyle sadece mitral mekanik kapak olgularında en düşükten

yükseğe doğru artan INR ve D-dimer aralıklarında protez trombüsü oranları araştırılmıştır.

Bununla birlikte D-dimerin iki ayrı kapak yerleşiminden bağımsız olarak trombüsü yansıtması

beklenebilir. Eş zamanlı INR ve D-dimer arasında güçlü bir korelasyon bulunmamakla

birlikte, ileriye yönelik takipte INR değişimleriyle D-dimer değişimleri arasındaki ilişkilerin

araştırılmayışı bir diğer eksikliktir. Ayrıca, SE öyküsünün sınırlı bir oranda görülmesi

nedeniyle, istatistiksel olarak, SE ilişkisi olabilecek diğer bağımsız değişkenlerin ortaya

çıkması güçleşmiş olabilir. İleriye yönelik olarak , D-dimer ve INR ile SE ve kapak

trombüsü ilişkilerinin araştırılması da önemli bilgiler sağlayabilirdi.

SONUÇ

Bu çalışmada mekanik protez kapak olgularında TEE ile trombüs bulunma sıklığını

öngörmeyi sunan klinik ve laboratuar bulguları araştırılmıştır. Geçirilmiş sistemik emboli

öyküsü, yüksek D-dimer ve düşük INR daha sonra TEE ile trombüs bulunma olasılığını

arttıran bağımsız değişkenler olarak belirlenmiştir. Protez mitral kapak olgularında en

Page 82: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

82

düşükten en yükseğe doğru artan D-dimer aralıklarında mitral kapak trombüsü sıklığının da

anlamlı ve doğrusal biçimde arttığı saptanmıştır. Buna karşılık, INR düzeyi trombüs için

bağımsız bir prediktör olmakla beraber , trombüs sıklığı ile INR aralıkları arasındaki ilişki D-

dimer aralıklarında görüldüğü kadar belirgin değildir. Plazma D-dimer düzeyi, kapak

trombüsü dışında, sol atriyal SEK, sol atriyum ve sol ventrikül genişlemesi ve sol ventrikül

ejeksiyon fraksiyonunda azalma ile de ilişkili bulunmuştur.

Bulgularımız, yüksek D-dimer ve düşük INR’ nin birlikte kullanımının , SE öyküsü

vermeyen olgularda dahi, asemptomatik protez kapak trombüsü riski taşıyan grupların

önceden tayininde ve TEE endikasyonlarının oluşturulmasında değerli katkılar

sağlayabileceğini, buna karşılık normal D-dimer seviyelerinin protez kapak trombüsunda %89

negatif prediktif değeri ile ve normal TTE bulguları varlığında trombüs tanısını dışlamakta güvenli

olabileceğini düşündürmektedir. .

Kaynaklar :

1. Bonow RO, Carabello B, de Leon AC Jr, et al. ACC/AHA guidelines for the management of

patients with valvular heart disease : Executive summary. A report of the American College of

Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines ( Committee on

Management of Patients With Valvular Heart Disease). Circulation 1998; 98:1949-1984.

Page 83: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

83

2. Otto CM, Prosthetic valves. In Otto CM, ed. Valvular Heart Disease . Philadelphia : WB Saunders,

1999: 380 - 416.

3. Vongpatawasin W, Hillis LD, Lange RA. Prosthetic heart valves. N Engl J Med 1996; 335: 407-416.

4. Edmunds LH Jr, Clark RE, Cohn LH,et al. Guidelines for reporting morbidity and mortality after

cardiac valvular operations. Ann Thorac Surg 1988; 46: 257-259.

5. Grunkemeier Gl, Macmanus Q, Thomas DR, Starr A. Regression analysis of late survival

following mitral valve replacement . J Thorac Cardiovasc Surg 1978; 75: 131-138.

6. Grunkemeier Gl, Li H-H, Starr A, Rahimtoola SH. Long-term performance of heart valve

prostheses. Curr Probl Cardiol 2000 ; 25: 75-154.

7. Draft Replacement Heart Valve Guidance , Rockville, MD: Prosthetic Devices Branch, Division of

Cardiovascular, Respiratory and Neurological Devices , Office of Device Evaluation , Center of

Devices and Radiological Health, Food and Drug Administration. December 7, 1993.

8. Grunkemeier Gl, Jamieson WR, Miller DC, Starr A. Actuarial versus actual risk of porcine

structural valve deterioration. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 108: 709-718.

9. Dellgren G, Eriksson MJ, Brodin LA, Radegran K. Eleven years' experience with the Biocor

stentless aortic bioprosthesis: clinical and hemodynamic follow-up with long-term relative

survival rate. Eur J Cardiothorac Surg. 2002 Dec;22(6):912-21.

10. Bloomfield P, Wheatley Dj, Prescott RJ, Miller HC. Twelve-year comparison of a Björk-Shiley

mechanical heart valve with porcine bioprostheses. N Engl J Med 1991; 324:573-579.

11. Hammermeister KE, Sethi GK, Henderson WG, et al. A comparison of outcomes in men 11 years

after heart - valve replacement with a mechanical valve or bioprosthesis. Veterans Affairs

Cooperative Study on Valvular Heart Disease. N Engl J Med 1993; 328: 1289-1296.

12. Hammermeister KE, Sethi GK, Henderson WG, Grover Fl, et al. Outcomes 15 years after valve

replacement with a mechanical vs bioprosthetic valve: Final report of the VA randomized trial . J

Am Coll Cardiol , 2000;36(4):1152-8

13. Iung B, Baron G, Butchart EG, Delahaye F, et al. A prospective survey of patients with valvular

heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2003

Jul;24(13):1231-43.

Page 84: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

84

14. Husebye DC, Pluth N, Piehler JM. Reoperation of prosthetic heart valves : Analysis of risk

factors in 552 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1983;4:543-552.

15. Gersh BJ, Fisher LD, Schaff HV, et al. Issues concerning the clinical evaluation of new

prosthetic valves. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91: 460-466.

16. Wilkins GT, Flachskampf F, Weyman A. Echo-Doppler assessment of prosthetic heart

valves. 1198-1230. In Weyman A. Principles and practice of Echocardiography. 2nd

edition , Lea & Fabiger , 1994.

17. Khanderia BK, Seward JB, Oh JK, et al. Value and limitations of transesophageal

echocardiography in the assessment of mitral valve prostheses . Circulation 1991;83:1956-1968.

18. Daniel WG, Mügge A, Grote J, et al : Comparison of transthoracic and transesophageal

echocardiography for detection of abnormalities of prosthetic and bioprosthetic valves in the mitral

and aortic position. Am J Cardiol 1993; 71:210-215.

19. Hatle L, Angelson B, Tromsdal A. Noninvasive assessment of atrioventricular pressure half-time by

Doppler ultrasound. Circulation 1979;60:1096-1104.

20. Kontos GH, Schaff HV, Orszulak TA. Thrombotic obstruction of disc valves: Clinical

recognition and surgical management. Ann Thorac Surg 1989; 48:60-65.

21. Lengyel M, Fuster V, Keltai M, et al. Guidelines for management of left-sided prosthetic

valve thrombosis: A Role for Thrombolytic Therapy. J Am Coll Cardiol 1997;30:1521-

1526.

22. Zoghbi WA, Desir RM, Rosen L, Lawrie GM, Pratt CM, Quinones MA : Doppler

echocardiography : application to the assessment of successful thrombolysis of prosthetic valve

thrombosis. J Am Soc Echocardgr 1989; 2: 98-101.

23. Gueret P, Fournier P, Chabernaud JM, Lacroix P, Bensaid J : Normal transthoracic echo

Doppler parameters cannot rule out thrombosis of mitral mechanical prostehesis:

Demonstration by transesophageal echocardiography(abstract) Eur Heart J 1991;12:404.

Page 85: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

85

24. Alton ME, Pasierski TJ,Orsinelli DA. Comparison of transthoracic and transesophageal

echocardiography in the evaluation of 47 Starr-Edwards prosthetic valves. J Am Coll

Cardiol 1992;20:1503-1511.

25. Lin SS, Tiong IY,Asher CR. Prediction of thrombus-related mechanical prosthetic valve

dysfunction using transesophageal echocardiography. Am J Cardiol 2000;86: 1097-1101.

26. Mallergue C, Maribas P, Vignon P, Temkine J, Bical O, Gueret P : High incidence of

asymptomatic thrombosis of mitral mechanical prosthesis in the early postoperative period:

Demonstration by systematic transesophageal echocardiography. Eur Heart J 1992; 13: 1339A-

237.

27. Dzavik V, Cohen G, Chan KL. Role of transesophageal echocardiography in the diagnosis

and management of prosthetic valve thrombosis. J Am Coll Cardiol 1991; 18:1829-1833.

28. Gueret P, Vignon P, Fournier P,et al. Transesophageal echocardiography for the diagnosis

and management of nonobstructive thrombosis of mechanical mitral valve prosthesis.

Circulation 1995;91:103-110.

29. Vasan RS, Kaul U, Sangvi S, et al : Thrombolytic therapy for prosthetic valve thrombosis : a

study based on serial Doppler echocardiographic evaluation. Am Heart J 1992;123:1575-

1580.

30. Om A, Sperry R, Paulsen W. Transesophageal echocardiography for evaluation of thrombosed

mitral valve prosthesis during thrombolytic therapy. Am Heart J 1992;124: 781-783.

31. Reddy NK, Padmanabhan TN, Singh S. Thrombolysis in the left -sided prosthetic valve

occlusion: immediate and follow-up results. Ann Thorac Surg 1994;58:462-470.

32. Kurzrok S, Singh AK, Most AS, Williams DO. Thrombolytic therapy for prosthetic cardiac

valve thrombosis.J Am Coll Cardiol. 1987 ;9(3):592-8.

33. Agrawal D, Dubey S, Saket B, et al. Thrombolytic therapy for prosthetic valve thrombosis in

Third World countries. Indian Heart J. 1997;49(4):383-6.

Page 86: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

86

34. Vasan RS, Kaul U, Sangvi S. Thrombolytic therapy for prosthetic valve thrombosis : a study

based on serial Doppler echocardiographic evaluation. Am Heart J 1992;123:1575-1580.

35. Silber H, Khan SS, Matloff JM. The St. Jude valve:thrombolysis as the first line of therapy for

cardiac valve thrombosis. Circulation 1993; 87:30-37.

36. Vitale N, Renzulli A, Cerasuolo F. Prosthetic valve obstruction :Thrombolysis versus

operation. An Thorac Surg 1994; 57:365-370.

37. Roudaut R, Labbe T, Lorient-Roudaut MF. Mechanical cardiac valve thrombosis: is fibrinolysis

justified? Circulation 1992;86(Suppl II):8-15.

38. Roudaut R, Lafitte S, Zabsomré P. Fibrinolysis and thrombosis of mechanical prosthetic

valve: risk stratification by TEE. Eur J Echocardiogr 2001; 2(Suppl A): S38.

39. Özkan M, Kaymaz C, Kırma C, Sönmez K, et al. Intravenous thrombolytic treatment of

mechanical prosthetic valve thrombosis : a study using serial transesophageal

echocardiography. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1881-1889.

40. Koca V, Bozat T, Sarıkamış C, Akkaya V, Yavuz S, Özdemir A. The use of

transesophageal echocardiography guidance of thrombolytic therapy in prosthetic mitral

valve thrombosis. J Heart Valve Dis 2000;9:374-378.

41. Lengyel M, Temesvari A, Nagy A. The role of thrombolysis in obstructive and non-obstructive

mitral prosthetic valve thrombosis diagnosed by multiplane TEE. Echocardiography 1997;

14:50.

42. Vitale N, Renzulli A, Cerasuolo F,et al.Prosthetic valve obstruction: thrombolysis versus

operation. Ann Thorac Surg. 1994;57(2):365-70.

43. Vitale N, Renzulli A, de Luca Tupputi Schinosa L, Cotrufo M. As originally published in 1994:

Prosthetic valve obstruction: thrombolysis versus operation. Updated in 2000.Ann Thorac Surg.

2000 ;70(6):2182-3.

44. Hering D, Piper C, Horstkotte D. Management of prosthetic valve thrombosis. Eur Heart J

2001 ( Suppl Q) : Q22-Q26.

Page 87: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

87

45. Lengyel M, Vandor L. The role of thrombolysis in the management of left-sided prosthetic

valve thrombosis: a study of 85 cases diagnosed by transesophageal echocardiography.

J Heart Valve Dis. 2001 ;10(5):636-49.

46. Lengyel M, Vegh V, Vandor L. Thrombolysis is superior to heparin for non-obstructive mitral

mechanical valve thrombosis. J Heart Valve Dis. 1999;8(2):167-73.

47. Thong AT, Roudaut R, Özkan M, et al; on behalf of the PRO-TEE investigators

Transesophageal echocardiography improves risk assessment of thrombolysis of prosthetic

valve thrombosis: Results of the International PRO-TEE Registry. J Am Coll Cardiol 2003

( Yayınlanacak )

48. Rahimtoola SH, Murphy E. Valve prosthesis – patient mismatch : A long- term sequela. Br Heart J

1981; 45: 331-335.

49. Aoyagi S, Higa Y, Matsuzoe S. Obstruction of St. Jude mechanical valve -diagnostic and

therapeutic values of cineradiography. Thorac Cardiovasc Surg 1993; 41:357-363.

50. Montorsi P, Cavaretto D, Repossini A, Bartorelli AL, Guazzi MD. Valve design

characteristics and cine-fluoroscopic appearance of five currently available bileaflet

prosthetic heart valves. Am J Card İmaging 1996; 10: 29-41.

51. Aoyagi S, Nishimi M, Kamano H, Tayama E, Fukunaga S, Hayashido N, Akashi H, Kamara

T. Obstruction of St. Jude Medical valves in the aortic position : Significance of combination

of cineangiography and echocardiography. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 120: 142-7.

52. Licate A, Matthai WH. Evaluating the etiology of mechanical valve obstruction : use of

clinical parameters, fluoroscopy, and echocardiography. Cathet Cardiovasc Intervent 2002; 55:

495- 500.

53. Montorsi P,Cavoretto D, Alimento M,Muratori M,Pepi M.Prosthetic mitral valve thrombosis:

can fluoroscopy predict the efficacy of thrombolytic treatment?Circulation.2003 Sep 9;108 Suppl

1:II79-84

54. Montorsi P, Cavoretto D, Parolari A, Muratori M, Alimento M, Pepi M.Diagnosing prosthetic

mitral valve thrombosis and the effect of the type of prosthesis.Am J Cardiol. 2002 Jul 1;90(1):

Page 88: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

88

73-6.

55. Montorsi P, De Bernardi F, Muratori M, Cavoretto D, Pepi M. Role of cine-fluoroscopy,

transthoracic, and transesophageal echocardiography in patients with suspected prosthetic heart

valve thrombosis.Am J Cardiol. 2000 Jan 1;85(1):58-64.

56. Kaymaz C, Özdemir N, Çevik C, İzgi C, Özveren O, Kaynak E, İncedere O, Özkan M. Effect of

paravalvular mitral regurgitation on left atrial thrombus formation in patients with

mechanical mitral valves. Am J Cardiol 2003; 92:102-105.

57. Massel D, Little SH. Risks and benefits of adding anti-platelet therapy to warfarin among

patients with prosthetic heart valves: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2001;37(2):569-78.

58. Cannegieter SC, Rosendaal FR. Thromboembolic and bleeding complications in patients

with mechanical heart valve prostheses. Circulation 1994 ;89: 635-641.

59. Cannegieter SC, Rosendaal FR, Wintzen AR, et al. Optimal oral anticoagulant therapy in

patients with mechanical heart valves. N Engl J Med 1995; 333: 11-17.

60. Barbetseas J, Nagueh SF, Pitsavos C, Toutouzas PK, Quinones MA, Zoghbi WA.

Differentiating thrombus from pannus formation in obstructed mechanical prosthetic

valves: an evaluation of clinical ,transthoracic and transesophageal echocardiographic

parameters. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1410-1417.

61. Faletra F, Constantin C, De Chiara F, et al. Incorrect echocardiographic diagnosis in patients with

mechanical prosthetic valve dysfunction: correlation with surgical findings. Am J Med 2000;108:531-

537.

62. Delgado C, Bonnin O, GarrigaJM, Barril R, Barturen F. Intermittent electromechanical dissociation

as an unusual sign of prosthetic valve thrombosis in a patient with prosthetic fibrous ingrowth. J

Am Soc Echocardiogr 2000;13:685-689.

63. Toshima H, Hayashida N, Yano H, Nishimi M, Tayama E, Fukunaga S, Akashi H, Kamara T,

Aoyagi S. Obstruction of St. Jude Medical valves in the aortic position : Histology and

immunochemistry of pannus. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 401-7.

64. Özkan M, Kaymaz C, Kırma C, Civelek A, Cenal AR, Yakut C, Deligönül U : Predictors

Page 89: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

89

of left atrial thrombus and spontaneous echo contrast in rheumatic valve disease before

and after mitral valve replacement. Am J Cardiol 1998; 82: 1066-1070.

65. Otto CM, Infective Endocarditis, In Otto CM, ed. Valvular Heart Disease . Philadelphia : WB

Saunders, 1999: 417-450.

66. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis : Utilization of

specific echocardiographic findings. Am J Med 1994;96 (3):200-209.

67. Jaffe WM, Morgan DE, Pearlman AS, Otto CM . Infective endocarditis 1983-1988: echocardiographic

findings and factors influencing morbidity and mortality. J Am Coll Cardiol 1990; 15 : 1227-1233.

68. Otto CM, Pearlman AS. The role of echocardiography in suspected or definite endocarditis.In Otto

CM, Pearlman AS. eds. Textbook of Clinical Echocardiography. Philadelphia : WB Saunders, 1995:

305- 321

69. Choussat R, Thomas D, Isnard R, Michel PL, Iung B, Hanania G. Perivalvular abscess associated

with endocarditis. Clinical features and prognostic factors of overall survival in a series of

233 cases. European Heart J 1999;20: 232-241.

70. Kaymaz C, Özkan M, Özdemir N, Kırma C, Deligönül U. Spontaneous echocardiographic

microbubbles associated with prosthetic mitral valves: mechanistic insights from thrombolytic

treatment results. J Am Soc Echocardiogr. 2002;15(4):323-7.

71. Ariel Cohen, Christophe Tzourio, Christophe Chauvel, Bernard Bertrand, Isabelle Crassard,

Yvette Bernard, Luc Goullard, Sylvie Falcon, Marie-Germaine Bousser, Pierre Amarenco,

Stroke. 1997;28:1574-1578.)

72. İç Hastalıkları Editör Prof. Dr. K. Büyüköztürk 1992:559-63

73. Tıbbi Fizyoloji Nobel Tıp Kitapevi Guyton , Hall Hemostaz ve Pıhtılaşma 1986: 463-73

74. Ulutin ŞB, Endotel ve Fibrinolitik Aktivite TBB. İzmir Tabip Odası Temel Bilimler Kolu Ekim

1994:11-14

75. Tromboz- Hemostaz ve Anjioloji Lecture/2. Ulusal Kongre 7-8 Kasım 2001 Ed: Prof. Dr. Orhan

Ulutin

76. Hiperlipidemi ve Ateroskleroz Editör. Prof. Dr.L.Tokgözoğlu Atereskleroz Patogenezi;22-24

Page 90: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

90

77. Horstkotte D,Scharf RE,Schultheiss HP.Intracardiac thrombosis:patient-related and device-

related factors. J.Heart Valve Dis.1995;4:114-20

78. Ruggeri ZM. Von Willebrand factor as a target for antitrombotik intervention.Circulation

1992;86(Suppl III):26-111

79. Horstkotte D,Burckhardt D.Prosthetic valve thrombosis. J Heart Valve Dis.1995;4:141-53

80. Blackstone EH,Kirklin JW.Death and other time-related events after valve

replacement.Circulation.1985;72;753-67

81. Marbarger JP,Jr.,Clark RE.The clinical life history of explanted prosthetic heart valves.Ann

thorac Surg.1982;34:22-33

82. Kario K, Matsuotetal which faktors affect D-dimer levels in the elderly.Thrombosis R.

1991;62:501-508

83. Sie P. The value of laboratory tests in the diagnosis of venous thromboembolism.

Haematologica.1995;80(suppl):57-60

84. Hager K, Platt D. Fibrin degradiation product consentrations (D-dimer’s) in the course of ageing

gerontology 1995;41:159-165

85. Lip GYH, Lowe GDO. Fibrin – D-dimer; a useful clinical marker of thrombogenesis. Clin Sci

1995;89:205-14

86. The DVTENOX Study Group. Markers of haemostatic system activation in acute deep venous

thrombosis evolution during the first days of heparin treament . Thromb Haemost. 1993;70:909-

914

87. Fraser DG,Moody AR, Martel A, Morgan P. Determinants of D-dimer level in patients

presenting with deep venous thrombosis: assessment using magnetic resonance thrombus

imaging . In: Abstracts from the European Haematology Association 5th Congress; June

27,2000; Birmingham, Ala. Abstract 513

88. Hayashi I. Laboratory diagnosis of left atrial thrombosis in patients with mitral stenosis .Fukuoka

Igaka Zasshi 1991; 82:550-61

Page 91: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

91

89. Mitush R, Siemens HJ, Garbe M, Wagner T, Sheikhzadeh A, Diederich KW. Detection of a

hypercoagulable state in nonvalvular atrial fibrillation and the effect of anticoagulant

therapy.Thromb. Haemost. 1996;75(2):219-23

90. Li-Saw-Hee FL, Blann AD et al. Effects of fixed low-dose warfarin , aspirin –warfarin

combination therapy , and dose – adjusted warfarin on thrombogenesis in chronic atrial

fibrillation. Stroke 2000;31:828-33

91. Atrial Fibrllation Investigators. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in

atrial fibrillation . Arch Intern Med 1994;154 1449-

92. Mastroroberto P,Chello M,Perticone F.Scand J Thorac Surg 1996;30:77-81

93. Giansante C, Fiotti N, Calabrese S, La Verde R, Pandullo C, Scardi S, Guarnieri G. D-dimer and

anticoagulation in patients with mechanical prosthetic heart valves. A 2-year follow-up.

Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:1320–4

94. Nazlı C,Kınay O,Tunç B,Ergene O,Gedikli Ö,Ayata A,Dogan A,Altınbaş D,Ergene Ü,Özaydın

M,Yavuz T,Kahraman H. Diagnostic value of D-dimer and antithrombin III in Predicting

prosthetic heart valve thrombosis

95. Chapman CS,Akhtar N, et al. The use of D-dimer assay by enzyme immunoassay and latex

agglutination techniques in the diagnosis of deep vein thrombosis.Clin Lab

Haemotol.1990;12:37-42

96. Hager K, Platt D. Fibrin degradation product concentrations (D-dimers) in the course of ageing.

Gerontology.1995 ;41:159-165

97. Currie MS, Murali Krishna Rao K, et al.Age and functional correlations of markers of

coagulation and inflammation in the elderly :Functional implications of elevated cross-linked

fibrin degradation products (d-dimers). J Am Geriatr Soc.1994 ;42:738-742

98. Verhost P.M.J, Kamp. O, Visser CA, et al : Left atrial appendage flow velocity assessment using

transesophageal echocardiography in non rheumatic atrial fibrillation and systemic embolism .

Am J Cardiol 71:192 (1993)

Page 92: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

92

99. Ozkan M, Kaymaz C, Kirma C, Pektas O. Diagnostic approach of mitral and aortic prosthetic

valves thrombosis with transesophageal echocardiography in relation to embolic events

[abstract]. Eur Heart J 1997;18(Suppl):325.

100.Whitaker AN, Elms MJ, Masci PP, Bundesen PG, Rylatt DB, Webber AJ, Bunce IH.

Measurement of cross linked fibrin derivatives in plasma: an immunoassay using monoclonal

antibodies. J Clin Pathol 1984;37:882–7.

101.Ono N, Koyama T, Suehiro A, Oku K, Fujikake K, Kakishita E. Influence of atrial fibrillation

on coagulo-fibrinolytic markers in patients with cerebral infarction. Int Angiol 1992;11:298–303.

102.Speiser W, Speiser P, Minar E, Kroninger C, Niessner H, Huber K, et al. Activation of

coagulation and fibrinolysis in patients with arteriosclerosis: relation to localization of vessel disease

and risk factors. Thromb Res 1990;59:77-88

103.Bounameaux H, de Moerloose P, Perrier A, Reber G. Plasma measurement of D-dimer as

diagnostic aid in suspected venous thromboembolism: an overview.Thromb Haemost 1994;71:1–6.

104.Du X,Zhang K, Hu Z,Lan H,Luo J, Jin Y. J.Tongji Med Univ 1999;19(1):56-8

105.Nakamura K, Toyohira H, Kariyozono H, Yamada K, Moriyama Y, Taira A. Relationship

between changes in F1+2 and TAT levels and blood coagulation early after prosthetic valve

replacement. Thromb Res 1997;86:161–71

106.Georgiadis D, Mallinson A, Grosset DG, Lees KR. Coagulation activity and emboli counts in

patients with prosthetic cardiac valves. Stroke 1994;25:1211–4.

107.Wang TL, Hung CR, Chang H. Cardiology 2004 102:115-8

108.Fukamaza H, Yamamoto K,Ikeda U,Shimada K. Am J Cardiol 1998;81:93–96

109. Kumagai K, Fukunami M, Ohmori M, Kitabatake A, Kamada T, Hoki N. Increased

intracardiovascular clotting in patients with chronic atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol

1990;16:377-80.

Page 93: MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA · PDF fileMEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE ... konumda da normal hücresel yapılar, ... MEKANİK KALP KAPAĞI

93

110.Çevik C. İleri mitral yetersizliğinin atrial fibrilasyon ve mitral darlığı olan hastalardaki

protrombotik duruma karşı doğal koruyucu etkisinin indirek kanıtı:Plazma D-Dimer seviyeleri.

Koşuyolu Kalp Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Kliniği Uzmanlık Tezi 2004.

Kısaltmalar:

AVR:Aortik valve replasmanı

MVR:Mitral valve replasmanı

TTE:Transtorasic Ekokardiografi

TEE:Transözefagial Ekokardiografi

2D:İki Boyutlu Ekokardiografi

TT:Trombolitik Tedavi

INR:Internationel Normalized Ratio

PKT:Protez Kapak Trombüsu

TR:trombüs

SE:Sistemik Emboli

LA:Sol Atrium

LAA:Sol Atrial Apendiks

LVSSÇ:SolVentrikül Sistol Sonu Çapı

LVDSÇ:Sol Ventrikül Diastol Sonu Çapı

AF:Atrial Fibrilasyom

NSR:Normal Sinus Ritmi

SEK:Spontan Eko Kontrast

MVA:Mitral Kapak Alanı