50
Mekanik Ventilasyon Prof.Dr. Neslihan TEKİN Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatri ABD- Neonatoloji BD

Mekanik Ventilasyon - tphd.org.tr · Sunumun içeriği 1. Mekanik ventilasyonun amaçları 2. Mekanik ventilasyona başlama endikasyonları 3. Ventilatör ile ilgili temel bilgiler-Ventilatördeki

Embed Size (px)

Citation preview

Mekanik Ventilasyon

Prof.Dr. Neslihan TEKİNEskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatri ABD- Neonatoloji BD

Son 30 yıl yenidoğan yoğun bakımında teknolojik

gelişmelerin hız kazandığı altın çağ oldu.

Sunumun içeriği

1. Mekanik ventilasyonun amaçları

2. Mekanik ventilasyona başlama endikasyonları

3. Ventilatör ile ilgili temel bilgiler-Ventilatördeki

değişkenler

4. Ventilasyon şekilleri

5. Invaziv ventilasyona başlama ve ventilatördeki

hastanın izlem prensipleri

6. Ventilatörden ayırma

1-Mekanik ventilasyonun amaçları

Yeterli gaz değişimini sağlamak ve sürdürebilmek Akciğerin her bölgesinde ventilasyon/perfüzyonu

optimum hale getirmektir. ya p02 arttırılır,

yada gaz değişimi için gerekli yüzey alanı arttırılarak akciğerhacmi optimum hale getirilir.

Solunum işini azaltmak/Hastanın rahatını sağlayabilmek

Hastanın solunumu yeterli oluncaya kadar solunumunu desteklemek

Hastalığa spesifik solunum stratejileri geliştirmek

Akciğer hasarı riskini en aza indirmek

2-Mekanik ventilasyona başlama

endikasyonları

Solunum yetmezliği/ solunum işinin değerlendirilmesi Respiratuvar distres

Retraksiyonlar (interkostal, supraklavikuler, suprasternal)

İnilti

Solunum hızı > 60/dak

Eğer bir bebekte inilti ve retraksiyon varsa progresif akciğer hacim kaybının önüne geçebilmek için bebek hemen nazal CPAP’e alınmalı, yeterli yanıt yoksa ventilatör desteğine geçilmelidir.

Oksijen tedavisine yanıtsız siyanoz,

Medikal tedaviye yanıtsız apne (Bradikardi ve

desaturasyona yol açan apnelerin sıklığı)

Mekanik ventilasyona başlama

endikasyonları

Laboratuvar kriterler

pH<7.20-7.25, paCO2> 60 mmHg

%100 oksijen alan hastada pO2<50-60

mmHg, SaO2<%80

RDS de CPAP’te FiO2 %60-70’e rağmen

pO2<50-60 mmHg ise

Nazal CPAP etkisiz kalırsa entubasyon ve mekanik ventilasyon metabolik

dengenin bozulmaması için bir an önce başlatılmalıdır. Geç başlanması tedavinin

etkisiz kalmasına ve daha çok komplikasyon gelişimine neden olacaktır.

3-Ventilatörler ile ilgili temel

bilgiler-değişkenlerİnvaziv neonatal ventilasyon

1. Konvansiyonel mekanik ventilasyon

Aralıklı zorunlu ventilasyon (IMV),

Senkronize IMV (SIMV),

assist/kontrol ventilasyon

2. HFV

3. Yeni ve alternatif ventilasyon modları- Basınç destekli ventilasyon (PSV)

- Hacim hedefli ventilasyon (VTV)

- Proportional assist ventilation

- NAVA (Neurally adjusted ventilatory assist)

İngiltere’de 228 yenidoğan ünitesinde yapılan çalışmada %73 ünitenin RDS’nin akut evresinde ventilasyon modu olarak IMV (zaman döngülü basınç limitli ventilasyon)’yi tercih ettikleri,

Ventilatörden ayırma evresinde ise %73 ünitenin SIMV (senkronize intermitan zorunlu ventilasyon) modunu kullandıkları ortaya çıkmıştır. Assist/kontrol (A/C, %15) ve hacim garantili ventilasyon (%5) olarak saptanmıştır.

Sharma A, Greenough A. Survey of neonatal respiratory

support strategies.Acta Paediatr 2007;96:1115–7.

Akut

solunum

yetmezliği

Ventilatör

den

ayırma

IPPV %73 %13

HFO %2 N/A

A/C %4 %15

SIMV %13 %73

VG %6 %5

CPAP %2 N/A

Kullandığınız ventilatörü iyi tanıyın!

Hedef değişkenleri? Basınç kontrollu (belirlenmiş basınca kadar akım sürer)

Hacim kontrollu (belirlenmiş hacime kadar akım sürer)

Limit değişkenleri? Basınç

Zaman

Hacim

Solunum döngüsü nasıl başlıyor?

Kontrol (zaman tetiklemeli)

Asist (hasta tetiklemeli)

SIMV

PSV

SIPPV (A/C)

Döngü mekanizması? (inspirasyonun sonlanıp, ekspirasyonun başlamasını/ekspirasyonun sonlanıp inspirasyonun başlamasını belirleyen) Zaman

Hava akımı

Hacim (yenidoğanda gerçek hacim döngülü oluşmaz)

Yenidoğan ventilatörlerinin çoğu

Basınç kontrollu

Zaman tetiklemeli

Basınç limitli

Zaman döngülü

Devamlı akımlı cihazlardır

Zaman döngülü

Akım dalga formunun tamamen bazal düzeye döndüğünü, ekspirasyonun inspirasyon zaman limitini dolduruncaya başlamadığını görmektesiniz. Bu sonuç hacim dalga şeklinde plato halinde görülmektedir.

Akım döngülü

akım dalga formu, 0

akım durumunda

kalmadan inspirasyon

dan ekspirasyona

dönüşle oluşmaktadır.

Ortaya çıkan Hacim

dalgası sivridir.

•V˙ flow. VT tidal volume. Paw

•airway pressure.

Ventilatörlerde ayarlanabilen

parametreler Fi02: Fraksiyone inspire edilen

oksijen

PIP: Peak inspiratuvar basınç

PEEP: Pozitif end ekspiratuar

basınç

Hız

Akım hızı: flow rate

IT: İnspirasyon zamanı,

I:E: İnspirasyon/ekspirasyon

oranı

Tidal volüm: Sadece volüm

kontrollu ventilatörlerde

Assist sensiviti

Terminasyon sensitivitesi

SIMV/CPAP modu yada

assist/ kontrol modu seçimi

Grafik monitorizasyon

Ventilatör alarm ayarları

Basınç kontrollu ventilatör (CPAP, CMV, SIMV, PTV)

Mod seçimi

PIP

PEEP

FiO2

IT

IT:ET

Alarm ayarları

• Düşük CPAP

• Yüksek PIP

• Sette tıkanıklık/kaçak

Sunumun içeriği

1. Mekanik ventilasyonun amaçları

2. Mekanik ventilasyona başlama endikasyonları

3. Ventilatör ile ilgili temel bilgiler-Ventilatördeki

değişkenler

4. Ventilasyon şekilleri

5. Ventilatördeki hastanın izlem prensipleri

6. Ventilatörden ayırma

IMV (Intermittant mandatory ventilation=

Aralıklı zorunlu ventilasyon) Zaman döngüsü sabit, Mekanik

ventilasyon spontan soluk senkronizasyonu yok, bazen birlikte bazen ventilatöre karşı soluk alıyor.

Gaz değişimini yetersiz kılması yanında hava sıkışması ve hava kaçağı riski yüksek.

Arteryel kan gazı irregüler, serebral kan akım hızında değişim ve prematüreler için IVH riski

Asenkroniyi ortadan kaldıracak metodlar sınırlı. Yüksek ventilatör hızı, sedatif yada paralitiklerin kullanılması gibi, çözüm değil

Flow dalga formu

Hacim dalga formu

IMV

Geleneksel zaman döngülü basınç limitli ventilasyon (IMV) yerini daha gelişmiş akciğerleri koruyucu stratejilere hizmet eden teknolojiyi içeren ventilasyon şekillerine bıraktı

PTV Patient-Triggered Ventilation

(Hastanın tetiklediği ventilasyon)

Hastanın tetiklediği ventilasyon (patient trigger ventilation-PTV) mekanik solukların hasta solunumunun ölçülerek yada öngörülerek sağlandığı ventilasyon modlarını tanımlayan genel bir terimdir. SIMV,

A/C,

PSV

Tetikleyici sinyal spontan solunum çabasından kaynaklanır fakat diğer kaynaklardan gelen artefaktların minimalize edilmesi gerekir. Çeşitli sinyaller kullanılmaktadır (tetikleme) Hava akımında değişiklik (SLE 2000)

Hava basıncında değişiklik (VIP Bird, Babylog, Bear Cub)

Karın hareketleri (Infant star)

Torasik impedans gibi (Sechrist)

PTV de başarının anahtarı tetiklemede gecikmeye meydan vermeyecek yanıt süresidir.

SIMV Synchronised intermittent mandatory ventilation

(Senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon)

Mekanik bir soluğun başlaması zamanlama pencere aralığında yer alan spontan bir solunuma başlamasıyla uyarılır.

Zaman penceresi içinde saptadığı soluğa göre daha erken, daha geç mekanik solunum desteği verebilir.

Mekanik soluklar arasında kendi solur, tek ek destek PEEP

SIMV hızı 30 soluk/dak ise ventilatör hızı her 2 snde 1 siklus olacaktır.

Efor yoksa mekanik soluk

Akut veya weaning dönemlerinde

Düşük hız uzun sürede yorabilir

İnspirasyon senkron, ekspirasyon her zaman

Senkron değil; bebeğin Ti kısa ise ventilatörün Ti

Assist/Control Ventilation

A/C Belli bir eşik tetikleme değerini geçen her spontan soluğun başlaması mekanik solukla desteklenir.

Apne yada yetersiz solunum çabasında doktor tarafından ayarlanan hızda mekanik solunum devam eder.

Kontrol hız gerçek bir backup hızıdır, bebeğin spontan hızı onu geçtiği zaman kullanılmaz.

Eğer A/C solukları zaman döngülü ise, ekspiratuar asenkroni aletin Ti si bebeğin spontan Ti’sini geçince oluşur.

Asenkroni akım döngüsü kullanarak giderilir, havayolu akımı ayarlanan pik inspiratory flow’un belli bir yüzdesine inince bebek spontan solunumu sonlandırıyor kabul edilir ve mekanik soluk sonlandırılır. Böylelikle tam senkroni sağlanır.

PSV Pressure-Support Ventilation

(Basınç destekli ventilasyon)

Tetikleme eşiğine ulaşan inspiratuar akım, ‘flow sensor’ aracılığı ile mekanik soluğu tetikler.

İnsp. akımın belli bir eşiğin altına düşmesi ile mekanik insp. sonlandırılır. Böylelikle başlaması, süresi,sıklığı hasta tarafından kontrol edilir.

Akım döngülü çalışma yöntemidir. Akım değişkendir ve hastanın eforuyla orantılıdır. Spontan soluklar tam, kısmen yada minimal desteklenir

PSV klinik kullanım

SIMV ile birlikte kullanılabilecek bir weaning modudur.

Mekanik ventilasyon sırasında spontan solunumlara yardımcı inspiratuar basınç sağlar.

Güvenli solunum dürtüsü olan hastada tek başına da kullanılır.

SIMV ile birlikte (VIP bird)

Tek başına A/C gibi (Draeger)

VG ile kombine

PSV+SIMV

PIP ve Ti için limit seçilir. PIP, maksimum SIMV deki PIP kadar, en düşük basınç PEEP kadar olur.

PSV basıncı=PIP-PEEP x 0.50-0.30

Önce SIMV hızını azalt, sonra PS basıncını azalt, PS basıncı sonra SIMV azalt, tek kullanılıyorsa PS basıncı

ET tübün dar lumeninin, ventilatör setinin ve demand valvinin yarattığı solunum işini kaldırmak amaçlıdır.

SIMV/SIMV+PS

Zenaida C. PEDIATRICS 2006;118(4):1409-1417

VTV Volume targeted ventilation

Volüm hedefli ventilasyon

Neden hacim hedefli ventilasyon?

Daha sabit tidal hacim,

volütravmadan koruyucu

Ventilatörden ayırma aşamasında havayolu basıncının otomatik olarak azalması sağlanıyor, hipokapni önleniyor.

VTV Volume targeted ventilation

Volüm hedefli ventilasyon

Tipleri Pressure regulated volume control (PRVC)

Servo-300, Servo-i

Volume assured pressure support (VAPS) VIP Bird Golg, AVEA

Volume limit SLE 5000, Bear cup 750

Volume Guarantee (VGV) Draeger 8000 plus

Autoflow Draeger Evita with Neoflow

VGV-Klinik uygulama VGV, ventilasyonun başından itibaren kullanılır

Hastalığın akut döneminde hedef VT 4-5 ml/kg seçilmeli

Çok küçük ve BPD’li büyük bebeklerde daha yüksek VT gerekir

VG, AC yada PSV ile SIMV ye göre daha iyi çalışır

PIP limiti uygulanan basıncın %20 üzerinde ayarlanarak ventilatöre serbestlik sağlanır

Hem limit hem de gerçek PIP kaydedilmeli

PIP’in kendi kendine düşmesine izin

verilmeli, VT azaltmaktan kaçınmalı

24-31 haftalık preterm bebekler rastgele

olarak VCV (n=57) yada TCPLV(n=52) için

seçilip karşılaştırılmış.

VCV uygulanan bebekler başarı olarak

önceden belirlenen kriterlere daha çabuk

ulaşmış (23 saat/58 saat, p<0.05)

Respiratuar morbidite farksız, VCV grubunda

daha düşük mortalite Singh et al. Mechanical ventilation of very

low birth weight infants: is volume or

pressure a better target variable?

J Pediatr 2006;149:308–13.

500-1249 g 104 preterm bebek

PRVC (pressure regulated volume control) yada

SIMV için rastgele seçilerek karşılaştırıldığında;

Mortalite, Mekanik ventilasyonda kalış süresi, PMA

36. haftada respiratuar morbidite farksız

Düzeltilmiş yaş 6-18 ay arasında Nörogelişimsel

değerlendirmede fark saptanmamış

D’Angio et al. Pressure-regulated volume control ventilation

vs synchronized intermittent mandatory ventilation for very

lowbirth-weight infants: a randomized controlled trial.

Arch Pediatr Adolesc Med 2005;159:868–75.

RDS’den iyileşme fazında olan 30-37 haftalık 14 preterm bebekte PSV+VGV (5ml/kg) ile SIMV fizyolojik, mekanik ve gaz değişimi değişkenleri bakımından karşılaştırıldığında; PSV+VGV uygulandığında kan gazı değişkenleri sabitken

solunum hızı, dakika ventilasyon, MAP daha fazla, end ekspiratuvar hacim ise daha düşük, atelektaziye daha fazla eğilim olduğunu göstermekte

Dakika ventilasyonu ve MAP variabilitesi PSV+VGV da daha fazla

Çalışma sonuçlarına göre yazarlar PSV+VGV’u önermiyorlar

Olson, et al. Crossover trial comparing pressure support

with synchronized intermittent mandatory ventilation.

J Perinatol 2002;22:461–6.

Yenidoğanlarda hacim hedefli ventilasyonun

basınç hedefli ventilasyon ile karşılaştırılması

McCallion N, Davis PG, Morley CJ.

Volume-targeted versus pressure-limited ventilation in the neonate.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2005

178 prematüre bebeğin değerlendirildiği 4 randomize çalışma

Volume-Assured Pressure

Support (VAPS) Tek bir soluk tipinde hacim ve basıncın en iyi özelliklerini

birleştiren gerçek bir hibrid tekniktir.

Doktor bir hacim hedefi seçer. VAPS solunum, basınç limitli flow döngülü olarak spontan (basınç destekli) yada mekanik başlar.

İnspiratuar akım ayarlanan minimum seviyeye inince, verilen hacim ölçülür. Eğer hedef hacime erişilir yada aşılırsa soluk sonlandırılır. Eğer hedef hacme erişilmezse hacim garantisi solunum hacim hedefine geçiş yapar, minimum akımda inspirasyon uzar ve inspirasyon basıncını arttırarak hedef hacme ulaşılır.

Güvenlik özellikleri yüksek basınca limit getirme kabiliyeti ve koşullara bağlı olarak Ti – VAPS soluklar akım-,zaman-, yada hacim- döngülü olabiliyor.

VAPS akım-hacim ventilasyonun bir varyasyonu olarak düşünülebilir.

Akut pulmoner disfonksiyonu olan

prematürelerde elektif HFOV mu?

Konvansiyonel ventilasyon mu?3,652 bebeği içeren 17 çalışmanın metaanaliz sonuçları:

Tüm çalışmaların metaanalizinde hava kaçağı HFOV’da fazla

Bazı çalışmalarda kısa dönem nörolojik morbidite HFOV da daha fazla, istatistiksel anlamı yok

Yüksek hacim stratejisi uygulamayan 2 çalışmada HFOV ile Grade 3 ve 4 IVH ve PVL daha fazla Bir büyük çalışmada uzun dönem nörolojik morbidite daha kötü, aynı morbiditeye bakan diğer 5 çalışmada bu sonuca ulaşılmamış

Retinopati HFOV’ların tümünde daha az

Sonuç: Akut pulmoner disfonksiyonu olan prematürelerde başlangıçta elektif HFOV kullanımının daha avantajlı olacağına dair kanıt elde edilememiştir.

Cools F, Henderson-Smart DJ, Offringa M, Askie LM. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD000104

Mekanik

ventilasyon

Spontan

solunum

Mekanik

ventilasyon

CPAP

Zaman

Bas

ınç

MEKANİK VENTİLASYONUN

YÖNETİMİ KİMDE?

Sunumun içeriği

1. Mekanik ventilasyonun amaçları

2. Mekanik ventilasyona başlama endikasyonları

3. Ventilatör ile ilgili temel bilgiler-Ventilatördeki

değişkenler

4. Ventilasyon şekilleri

5. Invaziv ventilasyona başlama ve

ventilatördeki hastanın izlem prensipleri

6. Ventilatörden ayırma

Neonatal Akciğer Hastalıklarında

Mekanik Ventilasyona Başlarken Bebeği entübe et, ET tübü uygun şekilde tesbit et

Ventilatör setine test balonunu tak, ventilatörün parametrelerini ve alarm limitlerini ayarla

Hız 40-50 solunum/dak

Başlangıç PIP 12-15 cmH20

Başlangıç PEEP 4-5 cmH20

I/E 1:1 veya 1:2

FiO2: %40

Bebeği gözlemle;

Siyanoz

Göğüs duvarı hareketleri

Kapiller perfüzyon

Solunum sesleri

Eğer ventilasyon yetersiz ise gaz girişi uygun hale gelinceye kadar PIP’i her birkaç solukta 1 cmH20 arttır.

Eğer oksijenizasyon bozuk ise ve siyanoz devam ediyorsa, Fi02’yi siyanoz kayboluncaya kadar her 1 dakikada %5 arttır

Kan gazlarını al

Kan gazlarına göre ventilasyonu ayarla

Ventilatör tedavisine başlarken

yapılacaklar

Klinik gözlem

Renk

Solunum hızı

Soluk paterni Retraksiyon, inilti

Göğüs ve karın

Senkronizasyonu

Ventilatör ile senkronizasyon (asist kontrol veya SIMV)

Mekanik faktörler

Oksijen kaynağı

Endotrakeal tüpün yeri

Göğüs filmi

Ventilatör seti nemlendiricisi Nemlendirme ve ısıtma

fonksiyonu

İntravasküler yolun açıklığı

Pulmoner hastalığı olan yenidoğan bir

bebekte ilk yaklaşım planımız ne olmalıdır?

<1500 gram %40-50 02 başla

5-6 cmH20 nazal CPAP

Distres artarsa entubasyon ve surfaktan uygulamasını düşün

Umbilikal arter kateteri yerleştir ve kan gazı çalış 1. durum p02 50-70 mmHg

pC02 40-50 mmHg

pH 7.25-7.45 ise

yakın gözlem 1 saat sonra kan gazı tekrar

2. durum p02< 50 mmHg

pC02 40-50 mmHg

pH 7.3-7.45

Fi02 veya CPAP’i arttır,

kan gazını 30 dak sonra tekrarla, surfaktan ver

3. durum p02 <50 mmHg

pC02> 50 mmHg

pH<7.25

Mekanik ventilasyonu assist kontrol ile başlat, surfaktan ver

>1500 gram

%30-40 oksijen ver

Solunum zorluğu artışı bakımından yakın

gözlem

İyileşiyorsa ayır

Distres artıyorsa oksijeni %50 ye çıkar, 5-6

cmH20’ya nazal CPAP’i çıkar, erken surfaktan

düşün, diğer yaklaşımlar kan gazlarına göre

<1500 gram olan bebeklerle aynıdır.

Kan gazlarına göre ventilatör

ayarlarıpC02 p02 Solunumsal

asidoz

Metabolik asidoz

Hız ve PIP

(dakika

ventilasyonu

belirler; hız

veya PIP

C02’yi )

Uzun E, C02’i

PEEP (çok

yada çok

pC02’yi arttırır)

Fi02

(↑02,p02’yi↑)

PEEP (↑PEEP,

p02’yi↑)

TI veya I:E

oranı (↑TI,

p02’yi↑, ↓Tı p02

↓)

PIP (↑PIP, p02’

yi↑ etkisi

diğerlerinden az

pC02 de

olduğu gibi

hareket edilir.

Hacim genişleticiler

veya NaHC03

Oksijenizasyon ve

ventilasyonunda daha

iyi hale gelmesi

perfüzyonu da

düzeltebilir

↑PEEP venöz dönüş

bozulmasına bağlı

metabolik asidoza yol

açar

Yenidoğanlarda hastalık

tablolarına göre ventilatör ayarlarıHastalık Başlangıç stratejisi Hedeflenen kan gazı

RDS Yüksek hız (>60/dak)

Orta PEEP (4-5 cmH20)

Düşük PIP (10-20 cmH20)

Ti 0.3-0.4 sn

Tidal volüm 4-6 ml/kg

PH: 7.25-7.35

P02 50-70 mmHg

PC02 45-55 mmHg

BPD Düşük hız 20-40/dak

Orta PEEP 5-6 cm H20

Olabilecek en düşük PIP (20-30 cmH20)

Ti 0.4-0.7 sn

Tidal volüm 5-8 ml/kg

PH 7.25-7.3

P02 50-70 mmHg

PC02 55+ mmHg

MAS Göreceli olarak hızlı 40-60/dak

PEEP düşük-orta 4-5 cmH20

TE yeterli 0.5-0.7 sn

Eğer hava sıkışması oluşursa TE 0.7-1 sn

ve PEEP 3-4 cmH20 ya düşürülür

PH 7.3-7.4

P02 60-80 mmHg

PC02 40-50 mmHg

Yenidoğanlarda hastalık

tablolarına göre ventilatör ayarlarıHASTALIK Başlangıç stratejisi Hedeflenen kan gazı

PPHN Hız yüksek 50-70/dak

PIP 15-25 mmHg

PEEP 3-4 cmH20

Tı 0.3-0.4 sn

Fi02 yüksek %80-100

PH 7.4-7.6

P02 70-100 mmHg

PC02 30-40 mmHg

Diyafragma

hernisi

Göreceli olarak hız yüksek 40-80 /dak

Göğüste genleşme sağlayacak minimal PIP 20-24

cmH20

Orta PEEP 4-5 cmH20

Kısa T1 0.3-0.5 sn

PH>7.25

P02 80-100 mmHg

PC02 40-65 mmHg

Prematürelik

Apnesi

Relatif düşük hız 10-15/dak

Minimal PIP 7-15 cmH20

PEEP 3 cmH20

Fi02 <%25

PH 7.25-7.30

P02 50-70 mmHg

PC02 55+ mmHg

HIE Hız 30-45 (spontan hıza bağlı)

PIP 15-25 cmH20

PEEP düşük-orta 3-4 cmH20

Fi02 sat %92-96 tutacak

PH 7.35-7.45

P02 60-90 mmHg

PC02 35-45 mmHg

6-Ventilatörden Ayırma (Weaning)

Bir bebek en az 24 saat stabil kaldıktan sonra kademeliolarak en toksik olduğu bilinen 02 ve PIP’i düşürülmeyebaşlanır.

Ventilatörde değişiklikler büyük değil, kademeli

Bebek assist/kontrolda kalmaya devam etmelidir. Fi020.40’a düştüğü PIP 15-12 cmH20 olduğu zaman SIMV’yegeçiş SIMV de ana amaç ventilasyon sayısını bebeğin spontan

solunum eforu arttırdıkça düşürebilmektir.

Sonuç olarak LBW bebeklerde sayıyı azaltmak değil, ilkyapılması gereken PIP’i düşürmektir Bu şekilde barotravmave hava kaçağı gelişimi azalır.

Ekstübe etmek için Fi02 25-30, PIP 12 cmH20, hız 10-15 olmalı.

Ekstubasyon öncesi akciğer grafisi çekilir,

2-24 saat sonra atelektazi açısından tekrarlanır.

Ekstubasyondan sonra en az 2-3 gün hatta daha uzunsüre nazal CPAP uygundur.

VLBW bebeklerde nazal CPAP 5-6 cmH20 ve öncekine göre %5 daha yüksek oksijen verilir.

Ekstübe edilen çocukta solunum zorluğu olmamalı, yada kısa süreli (takipne, retraksiyon, solukluk, siyanoz, ajitasyon, letarji)

Eğer bunlar varsa tekrar ET tüp konur, 2 gün daha geçmesi beklenir. (2 denemede başarılı olunmazsa fiberoptik bronkoskopi yapıp

atelektazi açılması önerilmekte)

Eğer bundan sonuç alınmazsa ekstubasyondan 48 saat önce 2 doz 0.5 mg/kg (12 st aralı) deksametazon

Kafein sitrat, metilksantin rezistansı azaltıp, solunum dürtüsünü arttırabilir.

Ventilatörden Ayırma (Weaning)

Ventilatörden Ayırma (Weaning)

Yapılabiliyorsa pulmoner fonksiyon testleri ve grafik monitörlerin izlenmesi (Kompliyansın artması, fonksiyonel residüel kapasite artışı iyileşme göstergeleri)

Metabolik anormallikler weaning hızını etkileyebilir, süreyi uzatabilir. Yeterli kalori alımı önemlidir.

Weaning sırasında bebekte tam kan sayımı, elektrolit, Ca, glukoz, BUN, sıvı dengesi, idrar densitesi izlenmelidir.

Mekanik ventilasyonun

komplikasyonları

Havayolu hasarı

Trakeal inflamasyon

Trakeobronkomalasi

Subglottik stenoz

Granulom oluşumu

Platal grooving

Nazal septum hasarı

Nekrotizan trakeobronşitis

Endotrakeal tüp komplikasyonu

Yerinden oynama

Obstrüksiyon

Kazara ekstubasyon

Havayolu erozyonu

Hava kaçağı PIE

Pnömotoraks

Pnömomediastinum

Pnömonperikardium

Pnömoperitenium

Hava embolisi sendromu

Kardiyovasküler Kardiyak output azalması

PDA

Çeşitli ROP

Beslenme intoleransı

Gelişme geriliği

Hiperinflasyon

IVH

Kronik akciğer hasarı-BPD

Teşekkür ederim

TEŞEKKÜR EDERİM

VGV-klinik uygulama-idame

Hedef VT de kan gazları ve göğüs hareketlerine göre ayarlama yapılabilir; 0.5 ml/kg artışlar

PIP limiti belirli aralıklarla gerçek PIP değerlerine yakın olacak şekilde değiştirilmeli

Tetikleme olmadığında yada manuel soluklarda PIP limitinin uygulanacağı unutulmamalı

Aşırı sedasyon yada solunum supresyonundan kaçınmalı

VGV-klinik uygulama-weaning

PaCO2 ve pH normal seyrederken hedef VT alt-normal değerlerde sabitlendi ise (genellikle 4 ml/kg) weaning otomatik olarak başlar Hedef VT< 10-12 PIP ile düzenli sağlanabiliyorsa

FiO2 <%35 ise

Yeterli solunum çabası varsa , çoğu bebek ekstübe edilebilir

Yüksek oksijen gereksinimi sürüyorsa PIP otomatik olarak azalırken MAP idamesi için PEEP arttırılması gerekebilir

Volume-Assured Pressure

Support (VAPS)

Yararları: Solunum işini azaltır

Daha düşük PIP gerektirir

Daha iyi gaz dağılımı sağlanır

Hasta konforunu sağlar

Sedasyona daha az gerek duyulur

VAPS hastalığın akut döneminde, akciğer kompliyansının değişim gösterdiği dönemde yada solunum dürtüsünün değişken olduğu ileri evresinde yeterli tidal hacmin oluştuğunu garantilemek için kullanılır.

Majör avantajı solunum ortalaması metoduna göre daha hızlı yanıt vermesi ancak günümüze kadar yenidoğan deneyimi sınırlı.