Melanoma MalignaA. DEFINISIMelanoma maligna merupakan sejenis neoplasia yang malignan berasal daripada sel yang boleh membentuk melanin di mana-mana bagian kulit ataupun mata. Juga berasal dari membran mucus di kawasan kemaluan, lubur, rongga mulut. Penyakit ini biasanya berlaku pada dewasa secara de novo ataupun nevus berpigmen, lentigo maligna. Definisi lain dari melanoma maligna yaitu tumor ganas kulit yang berasal dari system melanositik kulit (melanosit) dengan gambaran berupa lesi kehitam-hitaman pada kulit. Biasanya menyebabkan metastasis yang luas dalam waktu singkat, tidak saja melalui aliran limfe ke kelenjar regional, tetapi juga menyebar melalui aliran darah ke alat-alat dalam, serta dapat menyebabkan kematian. Ini adalah jenis penyakit kanker kulit yang paling ganas dan berpotensi mematikan. Di Amerika, didapatkan data enam dari tujuh penderita kanker ini meninggal dunia. Dan jumlah orang yang terserang meningkat dari tahun ke tahun. Melanoma Maligna bisa berkembang dari tahi lalat timbul yang sudah ada atau yang baru muncul.B. ETIOLOGIPenyebab yang pasti tidak diketahui. Dapat timbul dari kulit normal (de novo) atau berasal dari nevus pigmentosus (nevus junctional), Hutchinsons melanotic freckle, giant pigmented nevus, nevus biru. Penyebab terjadinya kanker kulit ini ada dua, yaitu penyebab dari dalam tubuh maupun dari luar tubuh. Banyak factor yang diduga berperan dalam timbulnya melanoma maligna diantaranya factor genetic (ada sejak lahir), sinar matahari (Sering kali melanoma maligna dikaitkan dengan penyebab kulit terhadap cahaya matahari. Contohnya, golongan lelaki tumor melanoma biasanya tumbuh pada bagian belakang begitupun dengan wanita, tumor tumbuh pada belakang dan juga kaki), penyebab karsinogen, factor fenotip (mata biru, rambut pirang, kulit terang seperti contohnya pada orang yang berkulit cerah pada masa yang sama, seseorang yang berkulit cerah dan kurang berpigmen mempunyai risiko yang tinggi mendapat tumor melanoma maligna. Pada umumnya, melanoma berlaku pada orang tua, tetapi pada remaja pun turut dijumpai), dan adanya precursor potensial terhadap melanoma. Faktor risiko yang lain yang termasuk yaitu Sindrom Mole Atipikal, Melanosit Nevi Besar Kogenital. Lentigo maligna dan sejarah riwayat keluarga melanoma maligna yang positifC. EPIDEMIOLOGIPenyakit ini tersebar di seluruh dunia. Korelasi insiden melanoma biasanya berlawanan dengan garis lintang, yaitu insidennya lebih tinggi pada daerah yang dekat ekuator dan lebih rendah secara progresif pada daerah yang lebih dekat kutub. Penyakit ini jarang dijumpai sebelum pubertas, tetapi dapat mengenai semua usia. Insiden tertinggi pada usia 35-55 tahun. Dapat mengenai pria dan wanita dengan frekuensi yang sama, namun morbiditasnya lebih tinggi pada pria.D. MANIFESTASI KLINISBentuk dini sangat sulit dibedakan dengan tumor lainnya. Karena melanoma maligna merupakan penyakit yang fatal bila telah metastasis jauh, maka kemampuan untuk mengenali keganasan dini perlu diperdalam. Lokalisasi dilaporkan terbanyak di ekstremitas bawah, kemudian didaerah badan, kepala/leher, ektremitas atas, kuku. Kunci penyembuhan melanoma maligna adalah penemuan dini, sehingga diagnosis melanoma harus ditingkatkan bila penderita melaporkan adanya lesi berpigmen baru atau adanya tahi lalat yang berubah, seperti:1. perubahan dalam warna2. perubahan dalam ukuran (terutama pertumbuhan yang cepat)3. timbulnya gejala (gatal, rasa terbakar, atau rasa sakit)4. terjadi peninggian pada lesi yang sebelumnya datar5. perubahan pada permukaan atau perubahan pada konsistensi lesi berpigmen6. berkembangnya lesi satelitAkademi dermatologi Amerika menekankan pentingnya ABCD saat mengevaluasi setiap lesi berpigmen, yaitu:A= AsimetriB= Border irregularityC= Color variegationD= Diameter yang lebih dari 6 mmMelanoma maligna kutan primer dapat diklasifikasikan dalam 4 tipe mayor, yaitu:1. Melanoma Maligna Lentigo (LMM)LMM disebut juga Hutchinsons melanotic freckle atau prakanker Dubreilh. LMM timbul dari lesi lentigo maligna yang telah ada sebelumnya. LMM menduduki kira-kira 5% dari melanoma kulit primer, terutama terjadi pada orang tua. Berlawanan dengan substipe melanoma lainnya, LMM mengenai daerah tubuh yang terpapar sinar matahari, terutama wajah. Lesi pada lentigo maligna biasanya berupa bercak makula kecil, berwarna coklat gelap, coklat, atau hitam. Pada permukaannya dapat dijumpai adanya bercak-bercak pigmentasi, yang tersebar tidak teratur. Lesi meluas secara perlahan dan ireguler. Dapat berkembang menjadi nodul biru kehitaman yang invasif dan agak hiperkeratotik.2. Penyebaran Melanoma Maligna Permukaan (SSM)Pada umumnya timbul dari nevus atau pada kulit normal (de novo). Merupakan jenis yang sering dijumpai, yaitu sekitar 70% dari seluuh melanoma maligna. Lebih sering dijumpai pada usia yang lebih muda dibandingkan dengan LMM, yaitu berkisar antara 40-50 tahun. Lesi berupa plak archiformis berukuran 0,5-3 cm dengan tepi meninggi dan ireguler. Pada permukaannya terdapat campuran dari bermacam-macam warna seperti coklat, abu-abu, biru, hitam, dan sering kemerahan. Meluas secara radial. Pada umumnya setelah lesi mencapai ukuran 1-2,5 cm, terjadi fase pertumbuhan secara vertikal dan berkembang menjadi nodul biru kehitaman. Predileksinya pada wanita dijumpai pada tungkai bawah dan punggung, sedangkan pada pria dibadan dan leher.3. Melanoma Maligna Bernodul (NM)Dapat terjadi tanpa didahului fase pertumbuhan radial. Sehingga aturan ABCD tidak dapat diterapkan pada subtipe ini. Kira-kira 10-30% kasus melanoma adalah tipe noduler. Tempat yang sering terkena adalah kepala, leher dan badan. Lesi biasanya berupa nodul yang meninggi, berpigmen seragam. Warnanya berkisar dari biru kehitaman sampai coklat gelap, atau kadang-kadang amelanotik.4. Melanoma Maligna Lentigo Akral (ALM)Pada umumnya timbul pada kulit normal (de novo). Merupakan tipe yang paling jarang terjadi (1%), tapi dapat sangat ganas karena keterlambatan diagnosis. Predileksinya pada telapak kaki dan tangan, jari-jari tangan dan kaki, dasar kuku, dan membrana mukosa. Lesi berupa bercak dengan pigmen yang tersebar dengan intensitas yang bervariasi. Pada permukaannya dapat timbul papul, nodul, dan dapat mengalami ulserasi.E. DIAGNOSIS (PEMERIKSAAN)Penyakit kanker kulit berbeda dengan penyakit lain, penyakit kanker kulit atau penyakit kulit dapat dilihat langsung dengan mata pemeriksa. Metode pemeriksaannya dapat dilakukan dengan cara melakukan anamnesis riwayat penyakit. Dan dengan cara melakukan penyayatan mole yang kemudian diamati dibawah Mikroskop. Dari penyayatan mole tersebut dapat diketahui jenis kanker yang diidap dan tahap kanker tersebut.Dan dapat juga dilakukan diangnosis dengan laser. Dapat menangkap gambar tiga dimensi dari perubahan kimia dan struktur yang telah berlangsung dibawah permukaan kulit manusia. Melihat kelainan kulit yang menonjol pada ukurannya lebih besar dari 2,5 cm.F. PATOGENESISBiasanya, sel kulit di dalam epidermis membagi dengan teratur dan terkawal. Sel baru lazimnya menolak sel lama ke permukaan luar kulit di mana sel lama ini akan mati. Proses ini dikawal oleh DNA. Kanker kulit berlaku karena terdapat gangguan pada proses ini di mana sel membagi dan membentuk pertumbuhan yang besar.G. KOMPLIKASIMelanoma Maligna merupakan jenis kanker kulit yang paling ganas, dapat menyebar kebagian tubuh lainnya seperti kelenjar limfa, menyebabkan hipertensi, hipercholesterolemia.H. PROGNOSISPrognosis melanoma maligna sangat bervariasi. Ditentukan oleh banyak faktor, diantaranya:1. Sifat tumor jenis tumor: untuk LMM mempunyai prognosis paling bai, kemudian SSM, sedangkan NM dan ALM mempunyai prognosis yang paling buruk. lokasi tumor: lesi pada ekstremitas mempunyai prognosis lebih baik daripada dibadan. tingkat invasi dan kedalaman (ketebalan): makin dalam invasi tumor, prognosis makin buruk.2. Stadium klinisAngka ketahanan hidup 5 tahun pada melanoma berdasarkan stadium klinik yaitu: Stadium I (penyakit terbatas pada kulit): 80-85% Stadium II (mengenai limfonodi regional): 36% Stadium III (penyakit disseminata): kurang dari 5%3. Lokasi metastasisMetastasis ke tulang dan hati mempunyai prognosis yang lebih buruk, dibanding bila terjadi metastasis ke kelenjar limfe dan kulit. Jika terdapat melanogen di urine maka prognosisnya lebih buruk.4. Faktor penderita imunitas keadaan umum jenis kelamin, prognosis pada wanita lebih baik daripada priaI. TERAPI ATAU PENGOBATANTindakan yang dilakukan pada penderita kanker melanoma maligna ini adalah pengangkatan secara komplit jaringan kanker dengan jalan pembedahan, apabila telah diketahui terjadi penyebaran maka dibutuhkan operasi lanjutan untuk mengangkat jaringan di sekitarnya. Untuk pengobatan secara medikomentosa dengan kemoterapi (obat-obat anti kanker) yang dikelompokkan menjadi beberapa kategori yaitu: alkylating agents, antimetabolit, alkaloid tanaman, antibiotik antitumor, enzim, hormon dan pengubah respon biologis. Dan pengobatan secara nonmedikomentosa meliputi radioterapi, pembedahan dan terapi fisik.Pembagian terapi berdasarkan stadium melanoma: Stadium Klinik I Melanoma MalignaSampai saat ini metode pembedahan dengan eksisi luas masih tetap merupakan cara pengobatan melanoma maligna yang terbaik. Penanganan pada lesi tipe ALM lebih memerlukan tindakan khusus dibandingkan jenis yang lainnya, yaitu:- untuk lesi yang terletak pada dasar kuku (melanoma subungual) dan jari tangan atau kaki bagian distal, dilakukan disartikulasi metakarpal atau metatarsal.- untuk lesi yang terletak di jari tangan atau kaki bagian proksimal, dilakukan amputasi karpometakarpal atau tarsometatarsal- untuk lesi yang terletak pada telapak tangan atau kaki (palmar atau plantar melanoma), dilakukan eksisi luas dengan batas tepi eksisi yang disesuaikan dengan anatomi dan fungsinyaPenentuan batas tepi eksisi optimal dan pertimbangan pengangkatan kelenjar limfe regional sebagai tindakan profilaksis, terutama tergantung pada jenis dan lokasi melanoma maligna, tingkat invasi Clark dan kedalaman (ketebalan) Breslow. Stadium Klinik II Melanoma MalignaEksisi luas disertai pengangkatan kelenjar limfe regional. Stadium Klinik III Melanoma Maligna1. Kemoterapeutik sistemikAgen kemoterapeutik tradisional yang terbaik yaitu Dacarbazine/Dimetil Triazeno Imidazole Carboxamide (DTIC). Dapat diberikan tersendiri atau dikombinasi dengan obat kemoterapeutik sistemik lainnya. Respon pengobatan dengan DTIC terjadi pada 20-25% penderita. Kemoterapeutik sistemik yang direkomendasikan adalah:DTIC: 200-300 mg/m2 (intravena) selama 5 hari, diulang tiap 3-4 minggu.Nitrosourea: 200 mg/m2 dosis tunggal (oral), diulang tiap 6 minggu.Atau kombinasi DTIC dan nitrosourea.2. ImunoterapiBCG merupakan imunoterapi aktif non spesifik, terutama digunakan untuk pengobatan melanoma maligna yang mengadakan metastasis ke kulit. Diberikan secara intralesi dan memberikan pengaruh yang cukup bermanfaat. Hasilnya tidak menentu, tergantung pada sistem imunitas penderita.Akhir-akhir ini dilakukan imunoterapi adoptif, dengan memakai leukaferesis untuk mendapatkan limfosit dari kanker pasien, kemudian sel itu diinkubasi dengan interleukin-2, untuk membentuk sel pembunuh yang mengaktifkan limfokin (LAK), dan kemudian sel-sel LAK diinfuskan kembali bersama pemberian interleukin-2.Pengobatan dengan disertai keuntungan dan kerugiannya:1. Kuretase dan elektrodesikasi.Cara ini biasanya digunakan untuk membuang pertumbuhan sel kanker. Kanker diambil dengan kurette, satu alat yang berbentuk sudu tajam dan seterusnya dialirkan arus elektrik dari suatu mesin khas untuk mengawal pendarahan dan membunuh sel kanker yang tinggal di sekitar bagian itu.Keuntungan :- Teknik sederhana- Meninggalkan luka yang teratur dan kering.Kerugian :- Tidak efektif, hanya bisa di lakukan pada jenis kanker karsioma sel basal.- tidak didapat konfirmasi pada batas tepi pembuangan jaringan yang adekuat.2. Bedah eksesi.Keuntungan :- penyembuhannya cepat dengan luka yang teratur dan kering.Kerugian :- membutuhkan waktu.- Biaya mahal- pengambilan jaringan normal dapat berlebihan.3. Radioterapi.Sinaran tenaga tinggi digunakan untuk merusakkan sel-sel kanker dan menghentikan pertumbuhan.Keuntungan :- bermanfaat pada daerah anatomis yang sulit diterapi dengan metode pembedahan.- bermanfaat bagi penderita dengan lesi yang luas memungkinkan dilakukan anestesi umum.Kerugian :- memerlukan peralatan yang mahal- memerlukan kunjungan yang berulang kali.- memberikan efek samping yang signifikan.4. Bedah beku.Keuntungan :- tekniknya cepat.- peralatan yang dibutuhkan sederhana.- tidak mempengruhi syaraf pembuluh darah besar, tulang rawan, dan sistem saluran air mata.Kerugian :- rasa nyeri dan edema.- dapat terjadi hipopigmentasi.5. Bedah mikrogafik mohs.Teknik ini adalah untuk pertumbuhan kanker yang besar dan sukar dirawat. Lapisan kulit dibuang lapis demi lapis dan dilihat di bawah mikroskop sehingga tidak ada sel kanker yang tertinggal.Keuntungan :- evaluasi histopatologi pada tepi irisan mendekati 100% dibandingkan dengan teknik seksi vertikal tradisional.- dengan analisa tepi irisan yang lengkap dapat diketahui dan ditelusuri semuafokus-fokus kanker yang masih tertinggal.- Reseksi hanya pada daerah kanker, sehingga dapat menghemat jaringan ataumeminimalkan jaringan yang hilang.Kerugian :- memerlukan dokter dan petugas laboratorium histopatologi yang terlatih.- Biayanya mahal.