Miskolci Egyetem

Egészségügyi Kar

Mély agyi stimuláció

komplex mozgásterápiája

Konzulens: Készítette:

Bundáné Baroch Barbara Sallay Boglárka

2014.

- 1 -

Tartalomjegyzék

1. Bevezetés ............................................................................................................ 3.

1.1. A kutatás céljának megfogalmazása ........................................................... 3.

1.2. Kérdésfelvetés ............................................................................................. 4.

2. Szakirodalmi áttekintés ................................................................................... 5.

2.1. A mély agyi stimuláció ................................................................................ 5.

2.1.1. A mély agyi stimuláció működési elve .............................................. 5.

2.1.2. A mély agyi stimulátor részei, paraméterek beállításai, műtéti

célpontok ............................................................................................... 6.

2.1.3. DBS Műtét és utógondozás ................................................................ 7.

2.1.4. A mély agyi stimuláció várható eredményei, kontraindikációi ......... 9.

2.2. Dystonia ..................................................................................................... 10.

2.2.1. Dystonia miatt elvégzett mély agyi stimuláció jellemzői,

eredményei .......................................................................................... 11.

2.3. Mozgásterápia ............................................................................................ 12.

2.3.1. Gyógytorna ....................................................................................... 12.

2.3.1.1. Passzív mozgatás ...................................................................... 14.

2.3.2. Hidroterápia ...................................................................................... 15.

2.3.2.1. Víz alatti torna .......................................................................... 16.

2.3.3. Masszázs ........................................................................................... 17.

3. Anyag és Módszer ........................................................................................... 20.

4. Eredmények .................................................................................................... 25.

- 2 -

4.1. Saját eredmények és tapasztalatok a kezelés elkezdését megelőzően,

annak kezdetekor és végén ........................................................................ 25.

4.2. A rehabilitációs team tagjainak véleménye a műtétet követő

állapotváltozásokról ................................................................................... 33.

4.3. Interjú az Édesanyával ............................................................................... 37.

5. Megbeszélés ..................................................................................................... 40.

6. Összefoglalás ................................................................................................... 42.

7. Irodalom jegyzék ............................................................................................ 43.

8. Mellékletek ...................................................................................................... 45.

- 3 -

1. Bevezetés

„Különösen szeressétek a gyermekeket, mert vétek nélkül valók, mint az

angyalok. A mi örömünkre vannak a világon, hogy jobbá tegyék szívünket.”

Fjodor Mihajlovics Dosztojevszkij

Szakdolgozatom témáját a mély agyi stimuláció – Deep Brain Stimulation-

műtéti eljárás szolgáltatta. Ezt az eljárást a Pécsi Tudományegyetem, Általános

Orvostudományi Karának Idegsebészeti Klinikáján 2001 óta már több mint 55 beteg

esetében végeztek el. A DBS implantáció története világviszonylatban az 1960-as

évekre nyúlik vissza. Hazánkban is egyre több műtétre kerül sor a beavatkozás

sikeressége, valamint biztonságossága miatt. Ráadásul a tapasztalatok folytán a

mély agyi stimuláció alkalmazásának területe egyre csak bővül. A Parkinson-kór és

az esszenciális tremor után 2003-tól a dystonia, 2005-től pedig a kényszerbetegség

kezelésére is alkalmazzák. Sőt, a legújabb eredmények alapján a fájdalom, az

epilepszia és a Tourettes-szindróma esetében is ígéretes kezelésnek tűnik ez a

módszer. Gyermekeknél csak dystonia esetén engedélyezett, viszont már 7 éves

kórtól elvégezhető ez az eljárás. [3.]

1.1. A kutatás céljának megfogalmazása

Friss diplomás gyógytornász szakemberként még nem volt túl sok

lehetőségem mély agyi stimuláció műtéten átesett emberekkel találkozni. Így

amikor, - a Gyermek Egészségügyi Központban tartott konzultáció során-, egy 8

éves kisfiút mutattak be nekünk - aki nemrég esett át egy ilyen operáción-, bennem

rögtön rengeteg kérdés merült fel. De hamar rá kellett jönnöm, hogy gyógytornász

szemszögből szakirodalmak és tapasztalatok terén még eléggé kevés hozzáférhető

anyag áll rendelkezésre ebben a témában. Kíváncsivá tett, hogy a gyermek

kezelésében részt vevő TEAM tagjai különböző végzettségekkel és

szemléletmódokkal hogyan látják a műtét előtti és utáni állapotot, mit reméltek a

műtéttől és mi az, amiben tényleges fejlődést látnak.

- 4 -

Szülői szempontból igen nagy elhatározást és áldozatot követelő esetről van

szó. Beszélgetésem az édesanyával sok szempontból érdekes, mégis kissé keserédes

volt.

Végezetül, ahogy bekapcsolódtam a gyermek rehabilitációs programjába,

igyekeztem saját, a kezelések időtartama alatt szerzett tapasztalatim alapján választ

keresni az ismeretlen műtéti mód miatt bennem felvetődött kérdésekre.

. Azt nem éreztem helyén valónak, hogy feltételezésekbe bocsátkozzam, mert

egyetlen konkrét esetről, egy kisfiúról, az ő műtétjéről van szó, így nem hiszem,

hogy nagy általánosságokat lehetne levonni belőle. Mégis remélem, hogy ha másért

nem, hát saját tudásom bővítésére szolgál ez az esettanulmány és amennyiben

másokat is érint, illetve foglalkoztat ez a téma, úgy nekik is segítséget nyújt.

1.2. Kérdésfelvetés

1. Javul-e a gyermek állapota a kezelés időtartama alatt?

2. Milyen változások történtek a gyermek állapotában a műtétet megelőző

időszakhoz képest?

3. Milyen kontraindikációi vannak a műtétet követő terápiának?

4. Milyen életmódbeli változtatásokra van szükség a mély agyi stimulátor

beültetését követően?

5. Fejlődött-e a gyermek kommunikációja a műtétet követően, ha igen,

milyen mértékben?

Az utolsó kérdés azért is volt lényeges számomra, mert amikor először találkoztam

a kisfiúval, kiderült, hogy csak hangsorok hallatására képes, többnyire csak

mutogat, vagy az anyával kialakított sajátos kommunikációt alkalmazza.

- 5 -

2. Szakirodalmi áttekintés

2.1. A mély agyi stimuláció

A mély agyi stimuláció – deep brain stimulation (DBS) – az elmúlt 20 évben

hozott áttörést a különböző, gyógyszerekre nem reagáló mozgászavarok

kezelésében.

A világszerte elvégzett több mint negyvenezer beültetést követő számos

nemzetközi tanulmány is alátámasztotta ennek a módszernek a hatékonyságát.

Elmondható tehát, hogy a mély agyi stimuláció a megfelelô indikáció figyelembe

vételével és a műtéti technika betartásával biztonságos, hatásos és költségkímélő

eljárás a gyógyszerrezisztens Parkinson-kór, esszenciális tremor, és primer dystonia

kezelésében. Nem meglepő tehát, hogy az elvégzett műtétek száma folyamatosan

emelkedik és az indikációs területek száma is egyre bővül.[4.] és [6.]

2.1.1. A mély agyi stimuláció működési elve

Egy hiányzó működést pótló, szívbe ültetett pacemakerrel szemben, a mély

agyi stimuláció vagy „neuropacemaker funkcionális gátlást hoz létre, ami abban

nyilvánul meg, hogy a betegség bizonyos tüneteinél javulás mutatkozik. A stimuláló

elektróda beültetésének helyétől és a gátolni vágyott kóros mértékben hiperaktív

központtól függően tudjuk a különböző tüneteket csillapítani. A régebben nagy

reményekkel alkalmazott roncsolásos (ablatív) műtétekkel szemben a mély agyi

stimulátor sokkal korszerűbb, de sajnos rövid távon költségigényesebb is. Mivel

a stimuláció az idegsejtek működését gátolja úgy, hogy nem okoz destrukciót, ezért

a gátlás reverzibilis folyamat, azaz a stimuláció kikapcsolásával bármikor

felfüggeszthető. Ráadásul a tünetek súlyosságától függően a gátlás mértéke

adaptálható.

A kétoldali stimuláció biztonságosabb módszer a kétoldali roncsolásnál és a

legtöbb mellékhatás a stimulációs paraméterek változtatásával megszűntethető.

- 6 -

Fontos azonban kihangsúlyozni, hogy a mély agyi stimuláció csupán tüneti kezelés;

a mai ismereteink szerint még nem képes gátat szabni a betegség progressziójának

és nem is tudja meggyógyítani azt![4.]

2.1.2. A mély agyi stimulátor részei, paraméterek beállításai, műtéti

célpontok

A stimulációs rendszer három fő részből áll:

– Elektróda. Négypólusú elektródákat alkalmaznak, amelyeket a

koponyacsonthoz egy speciálisan kiképzett műanyag „kupakkal” rögzítenek, ezzel

akadályozva meg az elmozdulást.

– Impulzusgenerátor. A DBS-rendszer legfontosabb része, melyet a

kulcscsont alatti árokba ültetnek be. Bár az impulzusgenerátor akkumulátora néhány

év elteltével kimerül, nagy előnye az eljárásnak, hogy ilyen esetben csak az

impulzusgenerátort kell cserélni, az elektródákat viszont nem.

– Összekötő kábel. Megteremti a kapcsolatot az impulzusgenerátor és az

elektróda között. Az esetek nagy részében a fül mögött egy bőr alatti alagútban

halad.

- 7 -

A polaritás beállítását követően nagy frekvenciájú, általában 130 Hz, 60 μs

pulzushosszú, 1-3,5 Volt feszültségű szakított egyenáramot használnak a

stimulálásra. A polaritást, a frekvenciát és a pulzushosszt a gondozó neurológus

szakorvos állítja be, de a stimuláció feszültségét kellő tanulást és gyakorlást

követően a beteg vagy akár családtagja is képes a tünetek függvényében

megváltoztatni.

Műtéti célpontok

Bár köztudott, hogy a különböző magok stimulációja más és más tüneteket képes

csillapítani, jelenleg három műtéti célpontot használnak a mozgászavarok

kezelésére.

Ezek a következők:

– Subthalamicus mag stimulációja, Idiopathiás (valódi) Parkinson-kór esetében

– Pallidalis stimuláció a primer dystoniák kezelésére

– Thalamicus stimuláció az esszenciális tremor esetében alkalmazandó.[4.]

2.1.3. DBS Műtét és utógondozás

A mély agyi stimulátor beültetése hosszú, nagy pontosságot igénylő

beavatkozás, amely feltételezi a beteg szoros együttműködését az idegsebészből és

neurológusból álló teammel. Habár a műtét gyógyszermentes állapotban történik és

esetenként akár négy órát is igénybe vehet, a beavatkozás jól tolerálható.

A stereotaxiás keretet felhelyezése után speciális MRI-felvétel készül.

Navigációs szoftvert segítségül hívva, az idegsebész azonosítja a – subthalamicus

mag esetében csupán 4-6 mm átmérőjű – célterületet, és olyan elektródabehatolási

útvonalat dolgoz ki, amely elkerüli az elokvens áreákat, az oldalkamrákat és a

sulcusokat. A beavatkozás minimálisan invazívnak tekinthető, és mindkét oldalon

14 mm átmérőjű furatlyukon keresztül végzik. A műtét során mikroelektródás

regisztrációval pontosítják a célpont helyzetét, mivel a radiomorfológiai és a

funkcionális célpont nem mindig esik egybe. Ezt követő egy tesztstimuláció,

melynek segítségével meghatározzák a hatékonyságot, a stimulációs

- 8 -

mellékhatásokat, és a stimuláló elektróda végső pozícióját. Amíg az elektróda

beültetését lokális anesztéziában, addig az összekötő kábel és az impulzusgenerátor

beültetését már altatásban végzik.

Műtét utáni gondozás

Általában a műtét után négy-öt héttel kerül sor a neurológiai klinikán egy

hosszabb osztályos kezelésre. Legelőször a stimulátor tesztelését végzik el. Minden

elektródán négy-négy elektromos kontakt található, melynek mindegyike képes az

ingerlésre. A tesztelés célja a legmegfelelőbb ingerlési pont és beállítás

kiválasztása. Ezért minden kontaktot végig tesztelnek a 0–4,5 Volt

feszültségtartományban, és megkeresik azt a beállítást, amelynek a használata

mellett a lehető legnagyobb klinikai javulás érhető el. A javulás mértékét

figyelembe véve kell megváltoztatni a gyógyszerelést. Kétoldali subthalamicus

stimuláció alkalmazásakor bizonyos gyógyszercsoportokat megpróbálnak teljesen

elhagyni, mások dózisát pedig csökkenteni Ha a beteg mozgásteljesítménye stabil,

megtanítják a betegprogramozó készülék használatát. A betegprogramozó

segítségével – amely a stimuláló feszültség állítását teszi lehetővé – kezelhető

otthoni körülmények között a betegség tüneteinek bizonyos fokú hullámzása. A

beavatkozást követően ajánlott a gyógytorna, ugyanis segítségével fejleszthető az

izomzat ereje és ügyessége, illetve elősegíti a normál mozgásmintázat újbóli

elsajátítását.

A szívritmusszabályzókhoz hasonlóan, a mély agyi stimuláció esetében is

szükség van óvintézkedésekre. Az elektromágneses terek a legjelentősebb, a DBS

működését bizonyos esetekben befolyásolni képes környezeti hatások. Ezért

kerülendő a hegesztő-, fúrókészülékek használata és a rádió adó-vevő tornyok

megközelítése. Fontos megjegyezni, hogy minden esetben ki kell kapcsolni az

EEG- és EKG-regisztrátum készítése során. Műtéti beavatkozások során pedig

elektromos szike használata nem ajánlott. Defibrillátor, elektrosokk, sugárterápia,

diatermia, vesekőzúzás és MR-vizsgálat bizonyos esetekben akár maradandó

károsodást is okozhat a betegnek, ezért, ha szükséges a fenti beavatkozások

- 9 -

egyikének elvégzése, mindig konzultálni kell a DBS-t gondozó neurológussal.

Gyermekkorban pedig különösen oda kell figyelni arra, hogy minden olyan sportot

és szabadidős tevékenységet kerüljön a gyermek, ami a készüléket és a részeit

fizikailag károsíthatja (például futball, küzdősportok stb.). [3.] és [5.] és [6.]

2.1.4. A mély agyi stimuláció várható eredményei, kontraindikációi

A műtétet követően átlagosan napi hat órával nő hasznos mozgással töltött

időtartam, miközben a tünetek súlyossága is csökken. Ezt azt jelenti, hogy a jó

mozgásállapot során kisebb mértékű bradykinesiát, rigort és tremort észleltek, mint

a műtét előtt.

– A „kikapcsolt”, vagyis a meglassultsággal járó állapot időtartama is közel 60%-

kal csökken

– Az életminőség is javul, a Parkinson-kór életminőség-pontozó (PDQ-39) skálán

mérve átlagosan 25%-kal.

– Lényeges még, hogy a betegek jelentős részénél csökkenthető a szükséges

gyógyszermennyiség, ami a módszer hosszú távú költséghatékonyságának egyik

okát képezi.

Relatív kontraindikációk:

– coagulopathia,

– várandósság,

– 75 év feletti életkor,

– minimális kognitív érintettség (minimal cognitive impairment) jelenléte,

– enyhe depresszió,

– korábbi, többszörös koponyasérülés,

– beültetett szívritmusszabályzó,

– irreális (túlzó) elvárások a műtéttel szemben,

– gyógyszeres kezelés okozta pszichotikus tünetek (érzékcsalódások, téveszmék)

- 10 -

Abszolút kontraindikációk:

– jelentős fokú demencia,

– súlyos depresszió,

–súlyos, az életkilátásokat jelentősen csökkentő kísérőbetegségek,

– koponya-MRI-n észlelhető, a műtétet zavaró agyállományi eltérések

– nem gyógyszerek indukálta pszichotikus tünetek,

– sikertelen tesztstimuláció,

– ha MRI vizsgálat elvégzése indokolt a műtétet követően,

– a beteg és/vagy a közvetlen környezete nem képes a betegprogramozó készülék

kezelésére,

– diatermiás kezelés szükségessége a mély agyi stimulátor beültetése után,

– nem kielégítő együttműködés. [6.]

2.2.1 Dystonia

A dystonia diagnózisa alatt kóros, akaratlan izom-összehúzódások által

kiváltott kóros testtartással, végtagtartással járó állapotokat értünk. Ebben az

esetben az izomzat tónusa a teljes ellazulása és a maximális megfeszülés között

változik. Jellemzője, hogy szokatlan, kényelmetlen testhelyzetek jönnek létre.

Gyakori, hogy torticollisszal társul.

A betegség eredete alapján két csoportra bonthatjuk:

- Primer dystoniák, melyek esetében kizárólag a dystonia észlelhető tünetként,

más megbetegedés etiológiaként nem mutatható ki.

- Szekunder dystonia fennállásakor más megbetegedés miatt alakulnak ki a

tünetetek. A leggyakoribbak például a réz-, vas-, vagy más, az

anyagcserében bekövetkezett genetikai hibák, illetve agykárosodás (például

agyi infarktus, vérzés) okozta szekunder dystoniák.

A betegség megjelenésének ideje szerint:

- fiatalkori dystonia, mely 20 év alatt kezdődik, és általában az alsó végtagokról

kiindulva a felső végtagokra és a törzsre is áttevődik.

- Időskori dystonia, ami általában az arcon vagy a nyakon kezdődik és ritkán

tevődik át egyéb testrészekre.

- 11 -

A betegség megjelenési formája szerint:

- „Fix” dystonia, A betegség miatt valamelyik testrész kóros tartást vesz fel, ami

nyugalomban is tartósan fennáll.

- „Mobilis” dystonia. A dystonia főleg mozgáskor, álláskor, de olykor

nyugalomban is megjelenik, akaratlan mozgás formájában.

Az érintett testrészek szerint:

- Fokális, egy testrészt érintő dystonia

- Generalizált, minden végtagra kiterjedő

- Szegmentális, szomszédos testrészekre kiterjedő dystonia

- Hemidystonia, az egyik testfélre kiterjedő [5.] és [9.]

2.2.2. Dystonia miatt elvégzett mély agyi stimuláció jellemzői, eredményei

Általánosságban elmondhatjuk, hogy a primer dystoniák műtéti kezelése

sokkal hatékonyabb, mint a szekunder dystoniáké. A generalizált primer dystoniák

egyik leggyakoribb oka egy génmutáció (DYT-1). Ha valaki ilyen génhibával

születik, akkor a mély agyi stimuláció eredményessége valószínűsíthetően sokkal

jobb lesz az átlagosnál.

Dystonia bizonyított diagnózisával, hétéves kort betöltött gyermekek

esetében már elvégezhető a DBS-beültetés, mivel a koponya növekedése ekkora

már eléri a felnőttkori nagyság 90%-át. Ez azért fontos, mert ezt követően már nagy

valószínűséggel nem lesz szükség az elektróda helyzetének korrekciójára a

későbbiekben.

Lehetőség szerint minél korábban el kell a műtétet elvégezni, hogy ezáltal

megelőzhetőek legyenek a dystonia miatt kialakuló ortopédiai szövődmények

(például ízületi deformitások) és a pszichoszociális károsodások. A legtöbb esetben

jellemző, hogy a tünetek enyhülése nem mindig alakul ki azonnal; gyakran több

hónappal, akár évekkel a műtétet követően következik be jelentős javulás. Az egyik

- 12 -

legátfogóbbnak tekinthető nemzetközi tanulmány szerint a dystonia súlyossága a

műtétet követően közel 40%-kal, a dystonia miatti korlátozottság mértéke pedig

41%-kal csökkent. Ezzel párhuzamosan mérséklődött a fájdalom (59%-kal) és a

depresszívnek tekinthető tünetek (30%-kal), s mindeközben javult az életminőség

(30%-kal). [5.]

A következőkben szeretném röviden bemutatni a mély agyi stimulátor

beültetését követően, az esettanulmányban szereplő kisfiú kezelését képező

mozgásterápiás módszereket.

2.3. Mozgásterápia

A mozgásterápia tágabb értelemben minden olyan célzottan adagolható, a

kórtörténetre pozitívan ható mozgásforma, amelynek egészségmegőrző, megelőző,

gyógyító és helyreállító hatása van az egész szervezetre, és egyes szervek

működésére egyaránt.

A mozgásterápia célja a krónikusan beteg, károsodott emberek

képességeinek fejlesztése, olyan mértékben, hogy teljesítőképességük lehetőleg

elérje, vagy legalább megközelítse az egészséges kortársaikét. A mozgásprogramot

az orvos és a terapeuta közösen készíti el, figyelembe véve a következőket:

• az indikációt,

• a beteg meglévő képességeit,

• az elérendő célokat,

• a fokozatosság elvét

Ezen kívül fontos az időszakonkénti újra értékelés.[1.] és [2.]

2.3.1. Gyógytorna

A gyógytorna a mechanoterápia egyik ágát képezi. A gyógytorna pontos

klinikai vizsgálat alapján meghatározott cél elérésére összeállított gyakorlatanyag.

- 13 -

Terápiás ingerként a mozgást használja fel a létrejött funkciókárosodás elhárítására,

illetve megelőzésére. Ki kell emelni a gyógytorna szerepét a prevencióban, ugyanis

s különböző mozgásformák valamelyikét rendszeresen alkalmazva megelőzhetőek a

későbbi mozgásszervi problémák, vagy csökkenthető azok kialakulásának

kockázata.

A gyógytornász a betegeket egyénileg, vagy csoportosan tornáztatja. Egyéni

kezelés akkor valósul meg, ha a mozgás manuális irányítást igényel. A csoportos

foglalkozásokon való részvétel már bizonyos szintű, önálló mozgás kivitelezést

igényel a betegtől.

Gyógytorna indikációi:

- fájdalom

- mozgásbeszűkülés

- Izomgyengülés vagy bénulás

- műtétek (traumatológiai, ortopédiai stb.) utáni rehabilitáció pl.: LCA

- sportsérülések,

- speciális kezelést igénylő reumatológiai kórképek pl: RA

- koordinatios problémák

A gyógytornában alkalmazott speciális mozgásformák:

1. Passzív mozgatás

2. Aktív mozgás mozgáseffektus nélkül

3. Aktív mozgás mozgáseffektussal

A beteg állapotának megfelelően alkalmazhatók különböző tornaszerek és

ellenállások, a FOKOZATOSSÁG ELVét szem előtt tartva.

Speciális technikák:

- PNF

- Bobath-módszer

- 14 -

-Speciális módszerek pl.: McKenzie, Terrier-féle ízületi és

lágyrészmobilizáció, Dévény módszer, stb.). [2.]

2.3.1.1. Passzív mozgatás

A beteg a mozgás tartama alatt ellazult állapotban van, amelyet a megfelelő

testhelyzet és a kezelt testrész alátámasztás is elősegít. Azért, hogy a szomszédos

ízület mozgásai ne fedjék el a kezelt ízület mozgásait, a proximális ízületi részt

rögzíteni szükséges. A végtagot pontos, biztos fogással tehermentesíteni kell.

Amennyiben nehezebb végtag illetve a törzs tehermentesítésére van szükség, az a

legjobban felfüggesztéssel valósítható meg, hogy a gyógytornász az energiáját a

kezelendő terület mozgatására fordíthassa, annak megtartása helyett.

A felfüggesztés nagy előnye még, hogy ilyenkor a mozgáskitérés olyan mértékű,

amelyet az ízület állapota megenged, anélkül, hogy fájdalom, vagy ellenállás

váltódna ki az adott ízületre ható izmokban. Passzív mozgatás során az ízületre a

végtag tengelyével megegyező tengely irányú húzást is lehet alkalmazni a fájdalom

csökkentése érdekében. Ilyenkor ugyanis az ízületi felszínek egymástól távolodnak,

és csökken a felszínek súrlódása.

A passzív mozgás alkalmazható:

- az izom hipertónusának csökkentésére folyamatos és ritmusosan végzett

mozgatással

- a vénás keringés javítására nagy amplitúdójú ritmusos passzív mozgatással

- az izom rugalmasságának és a reflexapparátus funkcióképességének

fenntartására teljesen bénult izomzat esetén

- az aktív mozgásra képtelen betegnél a kontraktúrák kialakulásának

megelőzésére. [7.]

- 15 -

2.3.2. Hidroterápia

A hidroterápia vízben való kezelést jelent. Már Hippokratész felismerte a víz

gyógyító hatását és számos megbetegedés gyógykezelésére javasolta. A római

korban orvosok is alkalmazták már a vizes kezeléseket. Galenus a hideg és a meleg

víz testre gyakorolt hatásait tanulmányozta, majd lejegyezte azokat. Priessnitz

megalapozta a modern hidroterápiát fürdőkkel, leöntésekkel, borogatásokkal

végzett kúráival.

Európában Magyarország hidrogeológiai helyzete egyedülálló. A vízgyógyászati

kezelések az 1800-as évek végétől váltak egyre kedveltebbé. 1892-ben alakult meg

a Magyar Balneológiai Egyesület, majd a Balneológiai Kutató Intézet is.

A hidroterápia során a víz fizikai tulajdonságait használják fel. Ilyen fizikai

tulajdonságok a víz mechanikai és hőhatásai.

Mechanikai hatások:

- a víz felhajtóereje

- a víz hidrosztatikai nyomása

- a víz hidrodinamikai hatás

Hőhatások:

- hideg víz: 28 C alatti (úszáshoz)

- hűvös víz: 28-31 C, víz alatti ( subaqualis) gyógytornához

- indifferens hőfokú víz: 34-35 C. Mivel hőmérséklete egyezik a

köpenyhőmérséklettel, ezért a szervezetben érreakciót nem vált ki.

- meleg víz: 36-39 C

- forró víz: 40 C felett

A különböző hőfokú fürdőkre kialakult biológiai válasz függ:

- a víz hőfokától

- a vízzel érintkező testfelület nagyságától

- 16 -

- a fürdőzés idejétől

- a beteg általános állapotától [2.]

2.3.2.1. Víz alatti torna

A víz alatti torna a hidroterápiás eljárások közé tartozik. Elsősorban a víz

fizikális és termikus ingerein keresztül fejti ki általános és helyi hatását. A víz alatti

torna speciális sorrendben alkalmazható gyakorlatok sorát jelenti. A gyakorlatok

kivitelezhetőek mind egyéni, mind csoportos formában. Általában más fizioterápiás

eljárással együtt alkalmazzák.

A víz alatti mozgásterápia során a víz hatófaktorait (a mechanikai, termikus és

kémiai tényezőket) is figyelembe kell venni.

Mechanikai tényezők:

A felhajtóerő hatására a vízben mozgó emberi test súlya a normál testsúly 3,6%-a

lesz.(a fej súlyát leszámítva)

Mechanikai tényezők általános hatásai:

- Tehermentesítés

- Csökkent fájdalomérzet

- Mozgáspálya növelés, mozgásfunkció javítás

- Kedvező pszichés hatás

- A kilégzést segíti, a belégzést nehezíti

- Segíti az egyensúlyi helyzet megtartását

- Javítja a vénás keringést

- Fokozza a diuresist

- Segíti az izmok erősítését a súrlódás révén

- Állóképesség javítás

- 17 -

Termikus tényezők:

A víz alatti tornát ún. indifferens hőmérsékletű vízben végeztetjük (34-35ºC), míg

ahhoz, hogy termikus tényezők hatása érvényesülhessen, ennél magasabb hőfokú

vízre van szükség.

Kémiai tényezők:

Szerepük akkor bír jelentőséggel, ha a torna valamilyen gyógyvízben történik.

Kontraindikációk:

- szív- és keringési rendellenességek

- acut ízületi gyulladások

- fertőző betegségek

- terhesség (nem abszolút kontraindikáció, minden esetben szülész

nőgyógyász szakorvos dönt!)

- súlyos légzési elégtelenség

- súlyos epilepszia [2.]

2.4. Masszázs

A masszázs meghatározott fogásokkal és kezelési céllal alkalmazott

mechanikus inger melyet a test felületén végeznek. Az erre kialakuló válaszreakció

a fizikális gyógyhatás. Ez egy természetes energiát felhasználó eljárás, amely a

fizioterápia részét képezi, ezen belül is a mechanoterápia passzív eljárásai közé.

Aktív párja a gyógytorna. Terápiás hatását igazán a többi fizioterápiás eljárással

együtt fejti ki. A masszázskülönböző fajtái a gyógymasszázs, sportmasszázs,

higiénikus masszázs.

A gyógymasszázs részeit képezik a következők:

1. Klasszikus masszázs (svéd)

2. Reflexzóna-masszázs vagy speciális masszázs (szegment masszázs,

kötőszöveti masszázs, periostealis masszázs)

- 18 -

A masszázs hatása függ:

- a masszázs fajtájától (klasszikus vagy speciális)

- a különböző masszázsfogásoktól (klasszikus vagy kötőszöveti

masszázsfogások)

- az alkalmazás ritmusától

- a fogásösszetételtől

A masszázs kivitelezése

A kezelésre tágas, jól szellőztethető és megfelelő hőmérsékletű helységben

kerülhet sor. A kezelt személyt le kell vetkőzetni, a nem kezelt területeket pedig

lepedővel letakarni. A bőr felületet minden esetben meg kell vizsgálni a terápia

megkezdése előtt. A masszázs végezhető háton, hason, vagy oldalt fekvő vagy akár

ülő helyzetben. Fontos, hogy kényelmes testhelyzetet biztosítsunk, így segítve az

izmok ellazítását. Vivőanyagot lehet, de nem feltétlenül kell használni a terápia

során.

A klasszikus svéd masszázs fő élettani hatásai:

- fájdalomcsökkentés

- a vénás, artériás és nyirokkeringés javítása

- az izomtónus reflexes szabályozása

Célja:

- A fájdalom csökkentése

- a szövetek helyi keringésének javítása, a szöveti anyagcsere fokozása

- az izomtónus normalizálása

- a szervezet általános állapotának javítása

- 19 -

A svéd masszázs fogásrendszerébe tartozik a simítás, dörzsölés, gyúrás, vibráció

(kirázás), ütögetés (paskolás), intermittáló nyomás

A svéd masszázs indikációi:

- mozgásszervi betegségek (nem akut stádium!)

- belszervi megbetegedések esetén (főként speciális masszázzsal)

- traumákat követően, a rehabilitáció részeként

A svéd masszázs kontraindikációi:

- menstruáció, terhesség

- akut légzőszervi megbetegedések

- láz

- hámhiányos bőrterületek

- gombás, fertőző bőrbetegség

- mozgásszervi megbetegedések akut stádiumai

- ficamok, törések, rándulások akut szakában

- nagyfokú visszeresség, illetve trombózis

- vérzékenységgel járó betegségek

- extrém magas illetve kezeletlen hipertónia

- rosszindulatú daganatos elváltozások

- bizonyos pszichiátriai kórképeknél (skizofrénia, pszichotikus állapotok)[8.]

- 20 -

3. Anyag és módszer

Szakdolgozati kutatásom leíró jellegű. Egy esettanulmányon keresztül

szeretném bemutatni, hogy egy mély agyi stimulációt követő rehabilitáció hogyan

épül fel, mi az, amiben nagyobb figyelmet, másfajta utókezelést igényel, mint más

esetek. Mik a tapasztalatok a műtét előtti és utáni állapotváltozásokkal

kapcsolatban. Bár szakdolgozatom egy agyi neuropacemaker beültetése kapcsán

készült, a középpontjában egy csillogó szemű, nyolc éves kisfiú áll.

Kutatásom elkészítéséhez elsősorban a DBS műtéttel kapcsolatban

igyekeztem minden fellelhető információnak a birtokába kerülni. Mivel –főként

Magyarországon-, egy nem túl régi eljárásról van szó, ezért elég kevés

szakkönyvben tesznek említést erről a témáról.

Az internet segítségével folytattam a keresést, ahol sikerült rábukkannom

néhány hasznos oldalra, ahonnan tájékozódhattam. Azonban a legnagyobb

segítséget ezen a téren a kollégák jelentették. Az interneten sikerült kapcsolatba

lépnem olyan gyógytornászokkal, akik információkkal, saját tapasztalatokkal és a

birtokukban lévő szakirodalmi anyagokkal segítették munkámat, amiért nagyon

hálás vagyok.

Miután megvolt a kellő mennyiségű háttéranyag, megkerestem a gyermek

kezelésében részt vevő TEAM tagjait és külön-külön, személyesen beszélgettem

velük a műtét előtti és utáni tapasztalataikról, munkájukról. Természetesen az

édesanyával is megismerkedtem, amikor bekapcsolódtam a gyermek

rehabilitációjába. Egy kötetlen beszélgetés és a közben feltett néhány lényegre törő

kérdés segítségével igyekeztem bepillantást nyerni egy évek óta kezelésekre szoruló

gyermek családjának küzdelmeibe, egy anya meglátásaiba, reményeibe kisfiával

kapcsolatban.

Az édesanyával folytatott beszélgetés egy kevert típusú interjú formájában

került rögzítésre és így is jelenik meg dolgozatomban. Ennek a típusnak az a

- 21 -

lényege, hogy amíg egy strukturált interjú esetében nem, vagy csak minimálisan

térünk el az interjúvázlattól, addig a kevert típus esetén lehetőségünk van az alany

válasza alapján felmerülő új kérdést feltenni, vagy akár hagyni, hogy a

meginterjúvolt fél bővebben fejtse ki véleményét, hangot adjon érzelmeinek.

A szakemberekkel való beszélgetéseket összefoglalva tettem közzé, de a

lényeges egyéni meglátásokat, a szakemberek sajátos megfogalmazásait igyekeztem

megtartani.

Nem utolsó sorban, saját, a terápia során nyert tapasztalataimat is

összevetettem azzal, amit novemberben, a kezelésekbe való bekapcsolódásom, a

gyermekkel való találkozás kapcsán leírtam. Sajnos a műtét előtt még nem

ismertem a kisfiút, de az őt kezelő kollégák elmondásai és saját tapasztalataim

alapján igyekszem meghatározni, hogy egy ilyen műtét milyen hatással lehet a

kezelésekre, mire érdemes odafigyelni –leginkább gyógytornászként-, kell-e valamit

más módon végezni, mint a műtétet megelőzően. Ezek a kérdések bennem az

„ismeretlen”, eddig nem tapasztalt műtéti módszer miatt vetődtek fel és kutatásom

elején reméltem, hogy választ kapok rájuk.

Gyermek anamnézise

Név: N. B.

Születési hely, idő: Miskolc, 2005.05.17.

Anyja neve: N. M.

2005.05.17.,Miskolc

N.B., két abortuszt követően harmadik terhességből, első élő gyermekként a

39. héten született 2750 gramm súllyal, Apgar 7/10-s állapotban. Születését

követően intrauterin infekció miatt kezelték.

- 22 -

2005.10.10.,Miskolc

Kifejezett nyaki-háti izom hypotónia miatt Dévény kezelést javasolnak.

2006.

A gyermek jobb oldali alkartörést szenved otthonában, melynek kezelése

elhúzódik, a gipsz levételét követően visszamaradt tünetek miatt.

2007.02.14.,Miskolc

A kisfiú jobb kezét kevésbé használja, jobb kezének szorító ereje fokozott,

magától fölemelni nem tudja, a végtag spasztikus, enyhe kontraktúra észlelhető.

Édesanya elmondása szerint a gyermek 1 éves korában elindult, de az utóbbi 2-3

hétben járása bizonytalan, széles alapú. Enyhe, nagy ívű balra konvex scoliosisa

van.

2007.04.26.,Miskolc

Leigh betegség gyanúja merül fel, végtagokon fokozott, háton gyengébb

izomtónus, kezek mindkét oldalon ökölben, járáskor a lábfejek kifelé fordulnak.

Járáshoz segítség szükséges, mentális fejlődés megrekedése tapasztalható.

Gyógytorna és célzott fejlesztés javasolt.

2007.06.15.,Miskolc

Axiális hypotónia, fokozott ínrefelxek, Babinski jel pozitív

2007.11.14.,Pécs

Miután a mentális retardáció hátterében genetikai problémát nem találnak, a

Pécsi Klinikára kerül kivizsgálásokra, ahol kizárják a Leigh betegséget. Állapotában

javulás tapsztalható, kapkodva lépeget, részben szobatiszta, feltehetőleg mindent

megért, de nem beszél.

2008.11.25.Miskolc

A gyermek bal lábfeje nem mozog, bal oldali peroneus paresis tüneteit

mutatja, felmerül a mitochondrialis myopathia gyanúja.

2009.07.24.Miskolc

Önállóan már nem képes felkelni. Ekkor 4 éves.

- 23 -

2009.11.24.Miskolc

Felmerül a Lipidtárolási zavar lehetősége. Progrediáló állapot, dystoniás

athetosisos torziós mozgások jellemzőek.

2010.09.06. Beutaló a budapesti Bethesda gyermekkórházba

2011.09.20.,Miskolc

Állapota progrediált. Hasra fordul, segítséggel felül, ülésben nem tartja meg

magát. Alsó végtagok extenziós, lábfej berotált helyzetben. Achilles ín feszes. Jobb

felső végtag flexióban, kezek ökölben. Fokozott háti kyphosis, balra konvex háti

scoliosis. Állva súlyát nem tartja meg. Pépes táplálékkal etethető, inkontinens,

mindent megért, mutogat, nem beszél. Javasolt az ülőkorzett.

2012.03.27.,Miskolc

Gyógypedagógiai, konduktív pedagógiai, logopédiai foglalkozásokon vesz

részt, mozgása javult, ügyesen megül, segítséggel áll, mindkét lábfeje equinovarus

tartásban van.

2012.05.21.,Miskolc

Spasztikus tetraplegia, epilepsia

2012.11.28.Miskolc

Alvászavar, tónusfokozódás, aktív térdhajlítás nincs

2013.03.19.,Miskolc

Hallervarden-Spatz betegség gyanúja merül fel. Kontrollálhatatlan dystoniás

rohamok miatt felvetődik az idegsebészeti beavatkozás lehetősége.

2013.07.23.Budapest

A Szent János kórházban ACTIVA tipusú, kétcsatornás neuropacemaker

beültetésére került sor mély agyi stimuláció céljából a progresszív dystonia miatt.

2013.08.12.,Miskolc

A Gyermek Egészségügyi Központban, fekvőbeteg ellátás keretében kerül

felvételre, szeptembertől elkezdi az iskolát.

- 24 -

Az anamnézis nem véletlenül ilyen részletes. Bár voltak korai jelei egy

esetleges rendellenességnek, az édesanya gyermeke állapotának romlását a mai

napig összeköti az egyik kötelező oltás beadásával. A műtétre végül dystonia

diagnózisával került sor.

Első alkalommal 2013. november 15-én, az egyik, a Gyermek Egészségügyi

Központban tartott gyermekrehabilitációs szakgyógytornász szakirány konzultációs

alkalmán találkoztam B.-el. Sajnos a kezelések –többek között az ünnepek, és egy

bárányhimlő vírus miatt- csak 2014. február 4-én kezdődhettek el ugyan itt.

Készítettem egy mozgásvizsgálati lapot, melynek kitöltetlen változata 2. számú

mellékletként megtalálható szakdolgozatom végén.

A kezelések jelentős része az izomtónus problémák miatt passzív

mozgatásból állt, de konzulensem segítségével mobilizáló gyakorlatokat is

végeztünk. A terápiára hetente 1, ritkán 2 alkalommal került sor, általában fél órás

időtartamban. Ennek többek között a gyermek szoros időbeosztása volt az oka,

ugyanis az édesanyja minden reggel vidékről hozta be autóval, majd a

foglalkozások után hazavitte.

A kezelések 2014. április 11-ig tartottak, amikor is megtörtént

a gyermek visszamérése az elkészített mozgásvizsgálati lap alapján.

Közben pedig B. hidroterápián, masszázsterápián, és - tanköteles lévén-, iskolai

foglalkozásokon is részt vett. Logopédus segítségére is szüksége lett volna és lenne

is, de sajnos, mint az később kiderült, jelenleg nincs ilyen szakember a Gyermek

Egészségügyi Központban.

- 25 -

4. Eredmények

Ezt a fejezetet célszerűnek találtam három részre felosztani, mert maga a kutatás

módszere is ennyi részből áll.

Ezek tehát a következők:

1. Saját eredmények és tapasztalatok a kezelés elkezdését megelőzően, annak

kezdetekor és végén.

2. A rehabilitációs team tagjainak véleménye a műtétet követő

állapotváltozásokról.

3. Az édesanyával készült interjú, amely segített az anamnézis minél

részletesebb megismerésében és a műtétet követő, a családra háruló teendők

megértésében.

4.1. Saját eredmények és tapasztalatok a kezelés elkezdését megelőzően,

annak kezdetekor és végén.

B-el első alkalommal 2013. November 15-én találkoztam, a Gyermek

Egészségügyi Központban tartott konzultáció alkalmával. Ekkor éppen a gyermek

mozgásvizsgálatával, állapotfelmérésével foglalkozott a konzulensem, amelyet én

akkor megfigyelhettem. Az eredmények akkor a következők voltak:

2013. November 15.

Az ízületek mozgásterjedelme:

Fekvő helyzetben, a passzív mozgatás során történt a felmérés.

- Jobb oldali könyökízület és csuklóízület passzív mozgásterjedelme

jelentősen elmarad, a fokozott izomtónus miatt.

- 26 -

- A jobb oldali bokaízület inverzióban van, teljes passzív mozgásterjedelme

nem megtartott. A jobb lábujjak merevek, bekarmolt helyzetűek, nehezen

átmozgathatóak.

- A bal oldalon az ízületek mozgásterjedelme megtartott, a boka ízületet

kivéve. Ott – csakúgy, mint a jobb oldal esetében-, az ízület inverziós

helyzetben rögzült, a lábujjak szintén merevek.

Az izomtónus eltérések:

- A jobb felső végtag izomzatának a tónusa fokozott, a jobb alsó végtag

izomtónusa hipotónként jellemezhető.

- A bal felső végtag kissé hipotón, a bal alsó végtag izomtónusa fokozott.

Izomerő:

- Ilyen jellegű vizsgálat nem történt, mert az izomtónus eltérések, az

akaratlan mozgások miatt nem lehetett objektíven megállapítani az izmok

erejét.

Helyzetváltoztató mozgások:

- Segítséggel hasra fordul, de hason fekve nem szívesen marad,

kicsavarodott testhelyzetet vesz fel, fejét nem tartja.

- Alkarján rövid ideig is nehezen támaszkodik, fejét nem emeli meg.

- Négykézláb helyzetbe segítséggel, hengerpárnával és könyöksínnel

hozható.

- Ülő helyzetbe nehezen hozható, fejét nem tartja, csak nagyon rövid ideig

ültethető, kezén nehezen támaszkodik.

- Bordásfalnál, zsámolyon ülve a bordásfal fokának fogása és elengedése

elmarad.

- 27 -

- Segített állásnál a kezek emelésével a gyermek térde azonnal

összecsuklik, egyáltalán nem tartja meg magát, talptámasza sem

megfelelő.

- Állítógépben nagyon rövid ideig (kb. 5 perc) állítható, fejét minimálisan

tartja, törzsét hengerrel támasztani kell, sok segítséget igényel. Közben

szédülés lép fel, a gyermek szája elfehéredik. Konzulensem szerint a

szédülés szinte kivétel nélkül előfordult az állás gyakoroltatása során,

mert eddig a gyermek csak a fekvő és ülő helyzeteket ismerte és a

vertikális testhelyzet szokatlansága idézte elő a rosszulléteket.

Helyváltoztató mozgások:

- Két ember segítségével, fűzőben, lábsínnel, kézsínnel pár lépést megtesz,

de nincs megfelelő talptámasz, sem lépéshossz. Lépéseinek nincs ritmusa,

jobb lábára egyáltalán nem támaszkodik

Segédeszközök:

- Kerekesszékben, korzettben ül, önmagát nem képes hajtani.

- Lábsínje, kézsínje, ortopéd cipője van.

- Fűzőt visel Scoliosisa miatt.

Egyéb észrevételek:

- Sok az akaratlan mozgás, kezét gyakran felcsapja, csavarja.

- A sínek láttán B elszomorodik, nem akarja viselni sem a lábsínt, sem a

kézsínt. Az ortézisek feladása nehezen megy.

- A gyermeknek mellkas deformitása és nagy ívű jobbra konvex scoliosisa

van.

- B nem kifejezetten együttműködő, zárkózott.

- 28 -

- . Konzulensem elmondta azt is, hogy a kisfiú augusztusban – a műtétet

követően -, intenzív három hetes terápián vett részt, de előtte három évig

egyáltalán nem járt semmilyen foglalkozásra.

Fontos megjegyezni, hogy bár a november 15-én történt felmérésre már közel négy

hónappal a műtétet követően került sor, - mint az a szakirodalom fejezetből is

kiderül-, több hónapba, sőt akár egy évbe is beletelik, mire a mély agyi stimulátor

beültetése számottevő eredményt hoz. A gyermek állapotát pedig az aktuálisan

beállított program is nagyban befolyásolja.

A mozgásterápia elkezdésére nem került sor az általam tervezett időben,

először az iskolai téli szünet, majd egy bárányhimlő vírus miatt. Konzulensem

elmondása alapján a szünetet követően B állapota jelentősen romlott, ugyanis ekkor

a gyermek több hétig nem vett részt semmilyen terápián. Az ő esetében is kiemelten

fontos, hogy folyamatosan, és rendszeresen részesüljön kezelésekben.

Végül a foglalkozásokat 2014. Február 4-én kezdtem el. Az első lépés az

anamnézis megismerése volt, amely jelent esetben – a beteg kommunikációs

problémáit tekintve- elsősorban az orvosi dokumentumok segítségével történ. Majd

ezeket később az édesanya az interjú elején bővebben kifejtette.

Az anamnézis felvételét követően került sor a gyermekkel az újabb

találkozásra, amikor megtörtént a mozgásstátusz felmérése. Ebben nagy

segítségemre volt az általam készített mozgásvizsgálati lap.

2014.Február 4.

Az ízületek mozgásterjedelme:

Fekvő helyzetben, a passzív mozgatás során felmértem az ízületek

mozgásterjedelmét, eltérést a következő helyeken tapasztaltam:

- 29 -

- Jobb oldali könyökízület és csuklóízület passzív mozgásterjedelme

elmarad, a fokozott izomtónus miatt.

- A jobb oldali bokaízület inverzióban van, teljes passzív mozgásterjedelme

nem megtartott. A jobb lábujjak merevek, nehezen átmozgathatóak.

- A bal oldalon az ízületek mozgásterjedelme megtartott, a boka ízületet

kivéve. Ott – csakúgy, mint a jobb oldal esetében-, az ízület inverziós

helyzetben rögzült, a lábujjak szintén merevek.

Az izomtónust illetően a következő eltérésekre figyeltem fel:

- A jobb felső végtag izomzatának a tónusa fokozott, a jobb alsó végtag

izomtónusa normotónusként jellemezhető.

- A bal felső végtag kissé hipotón, a bal alsó végtag izomtónusa

normotónusként írható le.

Izomerő:

- Ilyen jellegű vizsgálat nem történt, mert az izomtónus eltérések, az

akaratlan mozgások, a fekvő testhelyzet miatt nem lehetett objektíven

megállapítani az izmok erejét.

Helyzetváltoztató mozgások:

- Segítséggel hasra fordul, hason fekve szívesebben marad.

- Alkarján megtámaszkodik, fejét – kérésre- megemeli.

- Négykézláb helyzetbe segítséggel, hengerpárnával hozható.

- Ülő helyzetben fejét megtartja, rövid ideig ültethető, kezén

megtámaszkodik.

- Bordásfalnál lábán ortézissel,kezénél a kapaszkodást segítve megáll.

- 30 -

- Állítógépben viszonylag hosszú ideig (kb. 15 perc) állítható, közben

kezeivel manipulál.

Helyváltoztató mozgások:

- Két ember segítségével, fűzőben és lábsínnel – mivel lépéskészsége

kialakult-, rövid távon járatható.

Segédeszközök:

- Kerekesszékben, korzettben ül, de önmagát nem hajtja.

- Lábsínje, ortopéd cipője van. A kézsínt már nem kell használnia.

- Fűzőt visel Scoliosisa miatt.

Egyéb észrevételek:

- A gyermeknek mellkas deformitása és nagy ívű jobbra konvex scoliosisa

van.

- B együttműködőbb, már nem annyira zárkózott.

- A vizsgálatok során kevés akaratlan mozgást tapasztaltam.

A mozgásterápia menete:

A kezelések 2014. február 4-én kezdődtek, és ezek során heti

rendszerességgel találkoztunk. Minden terápiás foglalkozásunk passzív mozgatással

kezdődött, majd a gyermek állapotától, – nagyon fáradékony-, tűrőképességétől és

együttműködő készségétől függően hason fekvő, ülő-, és négykézláb helyzetbe

hoztam segítséggel, vagy segédeszközzel. Az egyensúly fejlesztését elősegítendő, B

egy nagy fizioball labdán hason feküdt, miközben a labdát különböző irányokba

mozgattam. Egy zsámolyon ülve hátulról megtámasztva, a bordásfalnál a

fogáskészséget gyakoroltuk a bordásfal fokainak megfogásával. Szintén a

bordásfalnál végeztük az ülésből felállást egy fokos székről. A foglalkozások végén

- 31 -

álló és járást segítő helyzeteket gyakoroltunk, állító gépbe állítottuk. A terápiát az

állítógépben való állással fejeztük be.

Mivel még nem sok gyakorlatom van, egy éve végzett, jelenleg gyes-en lévő

gyógytornászként, a kommunikáció – főleg kezdetben- komoly odafigyelést

igényelt. B egy 1 év körüli gyermek szintjén adott hangokat. Az anya által

kidolgozott kommunikációs módszer elsajátítása és ennek a gyógytorna közbeni

alkalmazása nem volt egyszerű. A kérdező megfelelő ujjait, az orrával megérintve a

gyermek eldöntendő kérdésekre adott „Igen” és „Nem” válaszain kívül, lényeges

volt figyelni a testbeszédet. A szemkontaktus keresése is jel volt arra, hogy B ki

akar fejezni valamit. B tapasztalatom szerint, is- ahogy az a szakértői véleményében

is szerepel-, mindent, amit hallott megértett.

A kezelések 2014. Április 11-én értek véget, ekkor a terápia előtt is használt

mozgásvizsgálati lap segítségével újra felmértem B állapotát. Az eredményeket

pedig összehasonlítottam a február 4-én felvettekkel. Az eredmények pedig a

következők:

2014. Április 11.

Az ízületek mozgásterjedelme:

Fekvő helyzetben, a passzív mozgatás során újra felmértem az ízületek

mozgásterjedelmét.

- Amíg a mozgásterápia előtt a jobb oldali könyökízület és csuklóízület

passzív mozgásterjedelme elmarad, addig ez a kezelések végére már

egyáltalán nem volt jellemző. A passzív mozgásterjedelem elérte a

fiziológiás mértéket.

- A jobb és bal oldali bokaízület inverziós állása megmaradt, de már

passzívan korrigálható a helyzetük és a lábujjak merevsége is oldódott.

- 32 -

Az izomtónus:

- A jobb felső végtag izomzatának a tónusa fokozott volt, ez teljesen

megszűnt, most normontóniás.

- A bal felső végtag maradt kissé hipotón, a bal alsó végtag izomtónusa

normotóniásnak írható le.

Izomerő:

- Ilyen jellegű vizsgálat nem történt, mert az izomtónus eltérések, az

akaratlan mozgások, a fekvő testhelyzet miatt nem lehetett objektíven

megállapítani az izmok erejét.

Helyzetváltoztató mozgások:

- Önállóan hasra fordul.

- Négykézláb helyzetbe segítséggel, de már hengerpárna nélkül is hozható.

- Ülő helyzetben fejét megtartja, hosszabb ideig ültethető, mindkét

tenyerén támaszkodik.

- Bordásfalnál lábán ortézissel, kapaszkodva, segítséggel hosszabb ideig

megáll.

- Állítógépben hosszú ideig (kb. 30 perc) állítható, közben kezeivel

manipulál, ujjaival és hangok adásával igyekszik megmutatni, például azt,

hogy hol van az adott puzzle darab helye.

Helyváltoztató mozgások:

- Míg régebben két ember segítségével, fűzővel és lábsínnel volt járatható,

most már egy ember segítségével is képes erre. 5-6 méteres távot tesz

meg, emeli a lábát, jó ritmusban jár, mindkét lábára terhel. Járás közben

karjával minimális csavaró mozdulatot végez.

- 33 -

A segédeszköz használat nem változott.

Egyéb észrevételek:

- A gyermek mellkas deformitásának mértéke nem változott, de tartása

jelentősen javult.

- Állítógépben már nem szükséges törzsének kitámasztása a hengerrel.

- B együttműködő, nyitott, több féle hangot hallat, igyekszik magára vonni

a környezet figyelmét, kifejezi, hogy mit szeretne, bohóckodik.

- A foglalkozásokon egyre aktívabban vett részt.

1. számú mellékletként a kezelések utolsó alkalmával, B-ről készült képek

tekinthetőek meg.

4.2. A rehabilitációs team tagjainak véleménye a műtétet követő

állapotváltozásokról.

Az alábbiakban a rehabilitációs team tagjainak észrevételeit, meglátásait

foglaltam össze röviden, egyes szám, első személyben. Mindegyikükkel

személyesen, külön-külön beszélgettem a Gyermek Egészségügyi Központban, a

kisfiú kezelései előtt illetve után.

Dr. Sz. E. – Főorvosnő

Először is szeretném leszögezni, hogy több évtizedes pályafutásom alatt B.

az első kisfiú, akin ilyen jellegű műtétet hajtottak végre, így az operációt végző

orvosok tudnának többet mondani. A műtét előtt B. egy természetellenes pozícióban

fekvő, zárkózott gyermek volt, akinek már a megvizsgálása sem volt egyszerű.

Azóta az izomtónus sokat javult, a gyermek kinyílt, jobban próbál

kommunikálni, több hangot ad, egyre inkább igyekszik magára vonni a figyelmet.

Sajnos a csoportban történő oktatása ezek miatt is vált megoldhatatlanná, de külön

pedagógus foglalkozik vele és szükség lenne logopédusra is, de sajnos most nincs

ilyen szakemberünk.

- 34 -

Nem hiszem, hogy még nagyobb, ugrásszerű javulásra számíthatunk a

műtétből kifolyólag, inkább a rehabilitációs program folytatásától várhatunk

további pozitív változásokat B. állapotában. Most a kommunikációt próbálják a

szülők megoldani, felvették a kapcsolatot a Bliss alapítvánnyal, kaptak képes

táblákat, meg ha jól tudom, egy netbookot, reméljük ezek elősegítik B. fejlődését.

B. B. – Szomatopedagógus

Úgy gondolom, hogy nagy eredményeket sikerült elérnünk B-vel. Eleinte

nehezen alkalmazkodott az idegen környezethez, az ismeretlen emberekhez.

Gyakran sírva fakadt a láb- és kézsínek láttán, nem szeretett hason feküdni. Sok

feladatot nem volt hajlandó végrehajtani. Ahogy egyre jobban megismertük,

egymást, úgy vált egyre könnyebbé, aktívabbá a közös „munka”. Most nyitottabb,

együttműködőbb, igyekszik aktívan részt venni a mozgásfejlesztésben.

Bár biztos nem könnyű neki, és az édesanyjának sem, hogy naponta járnak

be, nagyon jót tesz B-nek, hogy gyermekek veszik körül, hogy közösségben van.

Most már sokat mosolyog, viccelődik, igyekszik mások tudtára adni, amit nem tud

kimondani.

A mozgásfejlesztés kezdetén (az első hónapban) az anya minden tornán jelen

volt, mert fontos feladatnak tartom az édesanya betanítását, hogy a gyakorlatokat

otthon is tudják végezni. A megtanult mozdulatokat, fogásokat be kell építeni a

mindennapi tevékenységükbe. El kell sajátítani a segítségadás módját egy-egy

feladat végrehajtásánál.

A terápia megkezdésekor nem volt megfelelő talptámasza, nem tudtam

állítani, most pedig már ezzel nincs probléma. A torna alatt nem igénylek plusz

segítséget, minden gyakorlatot ketten hajtunk végre. Nagyon fontos, hogy B a

továbbiakban is részt vegyen a különböző foglalkozásokon, mert az állapotában

számottevő javulást folyamatos kezelésekkel érhetünk el.

- 35 -

S. I. – Gyógymasszőr

Az én kezelésem során a kisfiú esetében is – ahogy általában-, a

gyógynövényes illetve sport krémeket kombinálom a svéd masszázs fogásaival,

olykor kicsit az akupunktúrás pontokat is ingerlem. A gyógynövények hatásai

különbözőek, attól függően választok, hogy mit szeretnék elérni, oldani a spasztikus

izomzatot, vagy a hipotón, hideg végtag keringésén javítani.

Úgy gondolom, hogy B. állapota jelentősen javult, ennek pedig több okát

látom. Az egyik, hogy az anya új beállítást próbált ki, ami nagyon pozitív

eredményeket hozott. A kisfiú már nem egy „egységes csomag”, az izomtónusa

sokat javult, masszírozás közben egyre kevésbé fordul elő úgynevezett

izombelövellés. Ha most kezelés közben például hírtelen visszarántja a kezét, akkor

tudom, hogy huncutkodik. Régebben jelentős fizikai erő kellett ahhoz is, hogy a

könyökét ki tudjam nyújtani, ma már ez sokkal egyszerűbb. Most már egyértelműen

jelzi, ha szeretné, hogy vége legyen a masszázsnak. Sokat próbál kommunikálni,

ahogy az állapota javul, úgy nyílik ki maga a gyermek is. Jót tesz neki az is, hogy

közösségben van, a többiek is szeretik.

A másik összetevőjét a pozitív változásoknak a rehabilitációban részt vevő

szakemberek munkája adja. A masszázs, a gyógytorna és a többi kezelés együtt,

rendszeresen jól kifejtik a hatásukat. Azt merem mondani, hogy ha ritkulnának a

kezelések, nem lenne meg ez a rendszeresség, a további állapot javulás elmaradna,

sőt, akár rosszabbodás is bekövetkezhetne.

M. Zs-né. G. – pedagógus

B.-t sajnos csak szeptember óta ismerem, így nem tudom megmondani, hogy

műtét óta mennyit változott, csak azt, hogy mennyit fejlődött, mióta hozzám került.

Tízes számkörben összead és kivon, de ezt már a szülő szerint a műtét előtt is tudta.

Olvasni szavakat biztosan tud, de a néma olvasását és hosszabb szövegek értő

olvasását nem tudom visszamérni. Írni sajnos egyáltalán nem tud, mert bár oldódott

- 36 -

az izmai feszessége, nem tudja megfogni a ceruzát. Megpróbáltuk a csoportban való

oktatását, de nem vált be, mert sokat hangoskodott, igyekezett magára vonni a

figyelmet, akkor is, amikor a többieknek magyaráztam. Ráadásul nagyon

fáradékony gyermek, többször előfordult, hogy elaludt és az sem vált be ilyen téren,

amikor a délelőtti csoportba átkerült. Így jelenleg heti négy óra egyéni fejlesztésen

és két gyógypedagógiai fejlesztésen vesz részt.

A kommunikációval bajban vagyunk. Hangképzéssel próbálkozik, körülbelül

egy 1 éves gyermek szintjén van. Válaszolni csak mutogatással tud, vagy

eldöntendő kérdésre az anyával tanult módon. Ezt azt jelenti, hogy a kérdező, mint

egy „puskát” mutatva a kezével, a hüvelyk és mutató ujját egymástól eltávolítva a

gyermek arca elé tartja, és ha B. „Igen”-t akar válaszolni, a kérdező hüvelykujját, ha

„Nem”-et, a kérdező mutatóujját érinti meg az orrával. Sokat beszélgetünk az

anyukájával, próbálunk minden lehetséges módon segíteni. Tudom, hogy a Bliss

alapítvány által kaptak kommunikátort, és egy laptopot. Utóbbit anyuka szerint B.

otthon tudja használni, de amikor ide behozták, B. 20 percig kereste a kért betűt, és

többször is mellé nyomott, de nem találta meg. Így ennek itt, a foglalkozásokon

nem vettük hasznát. Jó lenne, ha lenne logopédus, és magam is kerestem

beszédsérült gyermek oktatásához segítséget, akár számítógépes programot, de nem

túl sok az érdemi információ ezen a téren. Csak remélni tudom, hogy akár az

alapítvánnyal közösen találnak valamilyen megoldást, vagy megfelelő

segédeszközt. Addig is megtesszük, amit tudunk.

Sz. A. – Gyógyúszás oktató

A műtét előtti időszakban B.-el nagyon nehéz volt. Kétemberes feladat volt a

vízben való mozgás a test deformáltsága és az akaratlan mozgások miatt is. Most

már nagyon sokat fejlődött. Augusztusban három hetes intenzív terápián vett részt,

azóta folyamatosan egyre könnyebb dolgozni vele. Nagyon élvezi a vízi közeget.

Vízben segítséggel és kapaszkodva állni képes. Sokat segít, hogy az anyukája is

vele van a medencében.

- 37 -

4.3. Interjú az Édesanyával

A következőkben egy interjút olvasható az esetbemutatásban szereplő

gyermek édesanyjával. A beszélgetésre 2014. február 18-án került sor a

Gyermekegészségügyi Központban.

Kérdező: Milyen állapotban volt a fia a műtét előtt?

Édesanya: Nagyon rossz állapotban. Állandó fájdalmai voltak, mondhatni

fájdalomcsillapítókon és nyugtatókon élt. Nem tudott magától felkelni, csak feküdt.

Borzasztó dolog, ha egy anyának így kell látnia a gyermekét.

K: Mikor és hol került sor a beavatkozásra?

É: Budapesten, a Szent János kórházban, 2013. 07. 23-án.

K: Mit mondtak az orvosok előzetesen a műtéttel kapcsolatban?

É: Igyekeztek leszögezni, hogy ez nem „csodagyógymód”, a fiam nem fog egyik

napról a másikra járni. Óva intettek attól, hogy túl nagy elvárásaink legyenek.

K: Azért gondolom, hogy anyaként jelentős javulásban bízott, így van?

É: Persze! De most már azzal is nagyon boldog vagyok, ami eddig változott.

K: Pontosan milyen változásokra gondol?

É: A fiamnak megszűntek a fájdalmai. Nem is olyan régen teljesen elhagyhattuk a

fájdalomcsillapítókat és a nyugtató mennyiségét is jelentősen sikerült csökkenteni.

Már ezért bőven megérte.

K: Ez nagyszerű. Ha jól tudom, kaptak egy programozó készüléket is a műtétet

követően.

É: Így van.

- 38 -

K: Ez az eszköz pontosan mire szolgál és mennyire volt nehéz megtanulni a

használatát?

É: A programozó segítségével lehet állítani a különböző programokat, amik

különböző módon stimulálnak. Kezdetben csak „A” program volt, ma már van „B”,

„C” és „D” is. Az volt a feladatom, hogy egy naplót vezessek a tapasztalatokról.

Minden nap írnom kellett, éppen milyen program megy, milyen B hangulata,

hogyan reagál a kezelésekre, milyen a mozgása… Nem volt egyszerű ezt

megszokni.

K: A mély agyi stimuláció még nem egy túlzottan elterjedt eljárás. Kerestek olyan

embereket, akik átestek ezen a műtéten? Sikerült akár hasonló helyzetben lévő

családokkal felvenni a kapcsolatot?

É: Igen, több családdal is rendszeresen keressük egymást. Van például egy most 22

éves Miskolc környéki fiú, akin 3 éve végezték el ezt a fajta operációt. Az édesapja

elmondása szerint náluk nem hozott különösebb állapotváltozást. De találkoztunk

olyannal is, aki egy műtétet követő kontrollra már a saját lábán jött. Mondták az

orvosok, hogy nem lehet megjósolni, milyen mértékű javulást eredményez ez a

műtét.

K: Úgy tudom, hogy a fiával sajátos módon kommunikált a műtét előtt. Mi volt ez a

mód és hogyan alakult ki? Változott ez valamit a műtét óta?

É: Az egész 2009-re nyúlik vissza. B ekkor 4 éves volt. Ebben az évben már

megjelentek különböző tünetek és a diagnózist igyekeztek megállapítani. Ekkora

tehető, hogy a kisfiam kommunikációja elkezdett jelentősen romlani. Előtte már

rendesen beszélt. Aztán eljutottunk odáig, hogy már csak hangokat adott ki, illetve,

csak az „anya”, „nem” és „mama” szavakat mondta ki. Valahogy csak meg kellett

értenem, mit szeretne. Ezért alakult az ki, hogy az arca elé tettem a kezemet, és ha

„Igen”-t akart mondani, a hüvelyk, ha „Nem”-et, akkor a mutató ujjamat érintette

meg az orrával. De ez persze csak eldöntendő kérdések esetén működik. Ezt a

módszert egyébként a mai napig alkalmazzuk.

- 39 -

K: És változott valamilyen módon a gyermek kommunikációja?

É: Úgy gondolom, igen. Több féle hangot ad, ezek alapján megkülönböztethető,

hogy mikor milyen igényét jelzi. Sokkal többet próbálkozik azzal, hogy kifejezze

magát. Segítségünkre van a Bliss alapítvány ebben a témában. Már kaptunk „Én is

tudok beszélni” kártyákat, és sikerült hozzájutni egy Netbook-hoz, aminek a

használatát otthon próbáljuk elsajátítani, több-kevesebb sikerrel. Remélem, hogy

eljön az az idő, amikor beszélni hallom majd a fiamat. Mindenesetre nem adjuk fel.

- 40 -

5. Megbeszélés

Az esettanulmányom kapcsán, a kezelések elkezdését megelőzően több

kérdés is felvetődött bennem. Első sorban arra voltam kíváncsi, hogy a gyermek

állapotában történik-e javulás a mozgásterápia időtartama alatt. Amint az az

Eredmények címet viselő fejezetből is kitűnik, jelentős mértékű javulás történt.

Ennek egyrészt oka lehet a folyamatos, a rehabilitációs team nagy gonddal végzett,

odaadó munkája és a neuropacemaker megfelelő módon történő beállítása, amely a

kezelés ideje alatt változott.

Sajnos B-t nem ismertem még az operáció előtt, de nagyon kíváncsi voltam,

hogy a különböző szakemberek, akik már ismerték a kisfiút a műtétet megelőzően

is, milyen változásokat tapasztaltak a mély agyi stimulátor beültetése előtti

állapothoz képest. Röviden összefoglalva, mindenki nagyon pozitív változásokat

észlelt, mind fizikálisan, mind a gyermek lelki állapotát illetően. Sokat javult az

izomtónusa, könnyebb vele dolgozni, nyitottabb, vidámabb, mint a beavatkozás

előtt.

Mielőtt B-t megismertem, még nem találkoztam olyan emberrel, akin ilyen

műtétet végeztek volna. Ezért gyógytornászként fontosnak gondoltam megismerni a

beavatkozást követően kontraindikáltnak tekintendő mozgásokat, azt, hogy mire

kell fokozottan figyelni a terápia során.

Közvetlenül a műtét után nem szabad, hogy a beteg terhelje magát, de a

sebgyógyulást követően, minden olyan tevékenységet végezhet, amit fizikai és

szellemi állapota megenged. Főleg gyermekkorban, minden olyan sport és

szabadidős tevékenységet el kell kerülni, ami a neuropacemakert vagy egyes részeit

károsíthatja. Ilyen tevékenységek például a küzdősportok és a futball. Tehát a

terápia során fokozott óvatossággal kell a műtéti területre odafigyelni, kerülni kell

az ütközéssel, ütődéssel járó mozgásformákat.

Szerettem volna azt is tudni, hogy egy ilyen beavatkozást követően milyen

életmódbeli változtatásokra van szükség. Mint kiderült, kifejezetten a testi

kontaktussal járó, veszélyes sportokon kívül nincs szükség alapvető változtatásokra,

- 41 -

de az elektromágneses terek neuropacemakerre gyakorolt káros hatásai miatt,

fokozott óvatosságra van szükség. Ugyanis az elektromágneses terek ki- és

bekapcsolhatják a készüléket, megváltoztathatják az ingerlés paramétereit, és

károsíthatják nem csak az alkatrészeket, de magát a készüléket is! Fontos tudni,

hogy bármilyen elektromos háztartási készülék képes ki- és bekapcsolni a

neuropacemakert, ezért elengedhetetlen, hogy ha gyanú merül fel ezzel

kapcsolatban, a betegprogramozó segítségével a beteg meggyőződjön a stimulátor

állapotáról! A különböző orvosi és diagnosztikai eljárások előtt minden esetben

informálni kell a kezelőt és az eljárást végző szakembereket a mély agyi stimulátor

jelenlétéről, mert a nagy energiájú ultrahang és a radioaktív sugárzás is károsíthatja

a készüléket! Ez azt is jelenti, hogy elektroterápiás kezeléseket sem végezhetnek a

betegen.

Az utolsó kérdésem a kommunikációra vonatkozott. A műtét előtt a gyermek

csupán egyszerű hangokat hallatott és legfeljebb egy-két jelentéssel bíró hanglejtése

volt, azt is inkább csak az anya jelenlétében. A kezelés végére annyiban történt

változás, hogy többféle hanggal, változatosabban igyekszik kifejezni magát, jobban

próbálja magára vonni a figyelmet. De alapvetően az édesanyával kialakított sajátos

rendszer (a kérdező hüvely ujjának megérintése „Igen”-t, míg mutató ujjának orral

való megérintése „Nem”-et jelent) maradt a leginkább célravezető módszer.

- 42 -

6. Összefoglalás

Mindent összevetve úgy gondolom, hogy érdekes és hasznos volt számomra

belemélyedni egy, gyermekeknél még nem túl gyakori műtéti eljárásba és az azt

követő rehabilitációban. Az esettanulmány megírása során bővebb betekintést

nyerhettem egy kisfiú és családja küzdelmeibe, a rehabilitációs team tagjainak

áldozatos munkájába és odaadásába. Megismerhettem a különböző

munkaterületeken, de közös célért, - egy gyermek fizikai és szellemi állapotának

javulásáért- dolgozó szakemberek módszereit, véleményeit.

Minden kérdésemre választ kaptam a kezelések során és külön öröm

számomra, hogy egyrészt a neuropacemaker jó beállításának, másrészt a komplex

rehabilitációnak köszönhetően az alatt az idő alatt is látványosan javult B. állapota,

amíg részt vehettem mozgásfejlesztésében.

Szakmailag is sokat jelent, hogy most már tudom, mire kell odafigyelni egy

mély agyi stimulátor beültetését követően a mozgásterápiás program

összeállításakor. Ezenkívül segítséget jelent, ha majd az elkövetkező munkám során

hasonló diagnózissal fordul hozzám egy szülő, mert már fogok tudni neki tanácsot

adni, el tudom majd mesélni a tapasztalatomat.

Őszintén remélem, hogy B. állapota tovább javul és egyszer majd a

kommunikációja is kiteljesedik, akár megfelelő segédeszközök használatával, akár a

beszédjének fejlődésével.

- 43 -

7. Irodalom jegyzék

[1.] Dr. Boda Márta, Dr. Sulyok Endre, Dr. Peja Márta - Gyermekgyógyászat

2004, Budapest, Medicína Könyvkiadó Rt

[2.] Hojcska Ágnes Erzsébet, Szabó Zoltán - Fizioterápia az egészségturizmusban

/oktatási segédlet/

2010. Szent István Egyetem,

Egészségtudományi és Környezetegészségügyi Intézet

[3.] Dr. Kovács Norbert, Dr. Balás István, Dr. Janszky József - A mélyagyi

stimulátor beültetését követő beteggondozás speciális kérdései

/ Összefoglaló közlemény/

Ideggyógyász Szemle 2008;61(1–2):4–15.

[4.] Dr. Kovács Norbert, Dr. Balás István, Dr. Nagy Ferenc -A mély agyi

stimuláció

/Betegtájékoztató/

2008, Pécs, PTE ÁOK Neurológiai Klinika

[5.] Dr. Kovács Norbert, Dr. Balás István, Dr. Nagy Ferenc – Disztónia kezelése

mély agyi stimulációval

/Betegtájékoztató/

2008, Pécs, PTE ÁOK Neurológiai Klinika

- 44 -

[6.] Dr. Kovács Norbert, Dr. Balás István, Dr. Llumiguano Carlos - Mély agyi

stimuláció: új perspektíva a mozgászavarok kezelésében

LAM 2009;19(2):119–126.

[7.] Gardi Zsuzsa - Alapozó gyógytorna elmélet és gyakorlat

/Főiskolai jegyzet, Második kiadás,/

2003, Budapest, Semmelweis Egyetem Egészségügyi Főiskolai kar

[8.] Gardi Zsuzsa, dr. Sólyom János – Masszázs

/Főiskolai Jegyzet, Negyedik kiadás/

2004, Budapest, Semmelweis Egészségtudományi Egyetem, Egészségügyi

Főiskolai Kar Főiskolai

[9.] Dr. Péter Ágnes - Neurológia, Neuropszichológia

1991. Budapest, Tankönyvkiadó

- 45 -

8. Mellékletek

1. számú melléklet - Fényképes dokumentáció B. állapotáról, amely

2014.április 11-én, a kezelés befejezésekor készült

2. számú melléklet - Mozgásvizsgálati lap

3. számú melléklet – Szülői Beleegyező Nyilatkozat

4. számú melléklet - Szakdolgozati témalap

5. számú melléklet - Konzultációs lap

6. számú melléklet - Nyilatkozat