Upload
duongthu
View
217
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS
Definició i classificació
Etiopatogènia
Fisiopatologia
Diagnòstic
Bases pel tractament
Control del focus
Antibioteràpia empírica
Pronòstic
ESQUEMA
3
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS TIPUS
•PERITONITIS PRIMÀRIA
•PERITONITIS SECUNDÀRIA
•COMUNITÀRIA•POSTOPERATÒRIA•NOSOCOMIAL
•PERITONITIS TERCIÀRIA
•ABSCESSOS INTRAABDOMINALS
Acció irritativa
Física Química Bacteriana
PERITONI
PERITONITIS
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS FORMACIÓ
ABSCÉSINTRAABDOMINAL
Colecció totalment tabicadaPus
Mínima inflamació d’altres òrgans intraperitoneals
PERITONITISInflamació del peritoniExudat lliure o parcialment tabicat
Resposta immune adequada
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS FORMACIÓ
Contaminació bacteriana peritoneal
LESIÓ CÈL.LULA MESOTELIAL
HistaminaSerotoninaCitoquines
Tromboplastina
Protrombina
Trombina
FIBRINA
ADHERÈNCIES FIBRINOSES
Aument permeabilitat
vasos mesentèrics
Exudat ric en fibrinogen
ACTIVACIÓCOMPLEMENT
QUIMIOTAXIS
ELIMINACIÓBACTERIANA
POLIMORFONUCLEARS
Absorció per linfàtics
diafragmàtics
FAGOCITOSIS
SistemaReticle-
Endotelial
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS FISIOPATOLÒGIA
Contaminació bacteriana peritonealInteracció bacteries/leucocits
Reacció inflamatòria local:
‐ Ili paralític‐Tercer espai
Segrest líquid tercer espaiContracció espai extravascular
‐ Exudat de fibrina‐ Síndrome compartimental
Disfunciómultiorgànica
S índromeI nflamatori deR espostaS istèmica
Sepsis greu
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS FISIOPATOLÒGIA
PERITONITIS
CCRHPB
AACGI
Pared
Otros
Adult• Cirrosis hepàtica• L.E.S.• Tuberculosis• CAPD
Nens• S. nefròtic• CH post‐necròtica
• Perforació de víscera buidaapèndix, còlon,I.Prim,vesícula biliar, duodé.• Infecció de víscerabuida• Ferida penetrant
Persistència de 2ª sense
aport de gèrmens
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS TIPUS
Diagnòstic> 250 PMN m/l
pH < 7.35Monobacteriana
TractamentCefotaxima 2
g/8h
ProfilaxisNorfloxacino 400
mg/dia
Flora intestinal del tracte digestiu
Bactèries a ganglislinfàtics mesentèrics
Bactèries al conductelinfàtic toràcic
Bacterièmia
Traslocació bacteriana
Capacitat fagocitària del sistema reticle-histiocitari disminuïda
Capacitat antibacteriana del líquid ascític baixa
Escherichia coli, Klebsiella spp. Staphylococcus spp.
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS PBE
ETIOLOGIA BACTERIANAAEROBIS
E. coli
Streptococcus spp.
Enterobacter spp.
Klebsiella spp.
Enterococcus spp.
Proteus spp.
ANAEROBIS
• Bacteroides spp.
• Clostridium spp.
• Eubacteria
• Streptococcus spp.
FONGS
• C. albicans
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS ETIOPATOGÈNIA
dies
E. coliKlebsiella spp.S. viridansEnterococcus spp.
aerobis anaerobisBacteroides spp.Fusobacterium spp.Clostridium spp.Peptostreptococcus spp.
10-15
fase de peritonitis
contaminació
Enterococcus spp.P. aeruginosaCandida spp.S. epidermidis
terciària
fase d’abscés
peritonitis terciària
5-7
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS ETIOPATOGÈNIA
GÈRMENS
E. coli
Streptococcus spp.
B. fragilis
Enterococcus spp.
P. aeruginosa
Candida spp.
Clostridium spp.
P=0,00155 46
COMUNITÀRIES POSTOPERATÒRIES
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS ETIOPATOGÈNIA
Agreujants locals
+ Sang (Hb + Fibrina + Plaquetes)+ Sals biliars+ Mucina gàstrica+ Femta+ Sulfat de bari+ Cos extrany
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS ETIOPATOGÈNIA
NOMBRE [CFU ]
0-106
107
106-12
Estómac/Duodé/Jejúcocs Gram + ocasionalment
Ilicocs Gram + facultatius
Còlon proximalcocs Gram + facultatiusbacils Gram - facultatius
distalbacils Gram - anaerobiscocs Gram + anaerobis
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS LOCALITZACIÓ
Perforació de víscera buidaEsòfag
Iatrògena (Endoscòpia)HèrniaNeoplàsiaTraumaEspontània (Boerhaave)
PERITONITIS SECUNDÀRIA COMUNITÀRIA
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS P.S. COMUNITÀRIA
Perforació de víscera buida
GàstricaÚlceraTumorTrauma
PERITONITIS SECUNDARIA COMUNITÀRIA
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS P.S. COMUNITÀRIA
Perforació de víscera buidaGàstricaDuodenal
ÚlceraTraumaIatrògena
PERITONITIS SECUNDARIA COMUNITÀRIA
Úlcera duodenal
Bulbo
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS P.S. COMUNITÀRIA
Perforació de víscera buidaGàstricaDuodenalBudell prim
DiverticleTumorHèrniaIsquèmiaMalaltia de CrohnTrauma
PERITONITIS SECUNDARIA COMUNITÀRIA
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS P.S. COMUNITÀRIA
Perforació de víscera buida
GàstricaDuodenalBudell primCòlon
TumorDiverticleCos extrany
PERITONITIS SECUNDARIA COMUNITÀRIA
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS P.S. COMUNITÀRIA
Perforació de víscera buida
GàstricaDuodenalBudell primCòlonApèndix
PERITONITIS SECUNDÀRIA COMUNITÀRIA
Apendicitis perforada
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS P.S. COMUNITÀRIA
Perforació de víscera buida
GàstricaDuodenalBudell primCòlonApèndixVesícula biliar
PERITONITIS SECUNDÀRIA COMUNITÀRIA
•Translocació bacteriana
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS P.S. COMUNITÀRIA
Perforació de víscera buidaGàstricaDuodenalBudell prim CòlonApèndixVesícula biliarMalaltia inflamatòria pélvica
PERITONITIS SECUNDÀRIA COMUNITÀRIA
•Translocació bacteriana
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS P.S. COMUNITÀRIA
Perforació de víscera buidaGàstricaDuodenalBudell primCòlonApèndixVesícula biliarMalaltia inflamatòria pèlvica
PERITONITIS SECUNDÀRIA COMUNITÀRIA
•Translocació bacteriana• Ferida abdominal
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS P.S. COMUNITÀRIA
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA
• Dehiscència de sutura• Focus persistent després de la 1ª operació• Lesió intestinal inadvertida• Contaminació (cirròtics, immunodeprimits)• Colecistitis litiàsica o alitiàsica• Diverticulitis postoperatòria
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS P.S. POSTOPERATÒRIA
• Eliminació del focus sèptic
• Necrosis de la paret abdominal•Tabicació visceral rígida•Òrgans poc mòbils• Dificultat de trànsit
• > Dehiscències anastomòtiques• > Complicacions de les jejunostomies
• Contaminació persistent• Selecció de flora bacteriana resistent• Infecció fúngica
Característiques de les postoperatòries
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS CONTROL DEL FOCUS
• Eliminació del focus sèptic
• Impossible• Drenatge• Derivació i drenatge• Resecció/tancament/exteriorització
MAI RETARDAR !
• Contundent• Segura• Ràpida• Diagnòstica
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS CONTROL DEL FOCUS
• Millor suport vital
• Antibiòtics eficaços
• Drenatges percutanis
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS CONTROL DEL FOCUS
• Eliminació del focus sèptic
• Impossible• Drenatge• Derivació i drenatge• Resecció/tancament/exteriorització
MAI RETARDAR !
• Contundent• Segura• Ràpida• Diagnòstica
Rev Esp Quimioter 2009;22(3):151-172
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS TRACTAMENT EMPÍRIC
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS TRACTAMENT EMPÍRIC
6. FACTORES DE RIESGO DE MALA EVOLUCIÓN
30
TigeciclinaLinezoliTigeciclinaLinezolidDaptomicinaVancomicinancomicina
Anti‐Enterococcus spp.
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS TRACTAMENT EMPÍRIC
31
AmikacinaCeftacidimaCefepimeMeropenemColistina *
Anti‐P.aeruginosa
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS TRACTAMENT EMPÍRIC
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS TRACTAMENT EMPÍRIC
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS TRACTAMENT EMPÍRIC
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS TRACTAMENT EMPÍRIC
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS TRACTAMENT EMPÍRIC
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS TRACTAMENT EMPÍRIC
37
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS TRACTAMENT EMPÍRIC
38
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS TRACTAMENT EMPÍRIC
P. comunitaria leve o moderadaen paciente inmunocompetente queno ha recibido antibióticos
SIN factoresde riesgo
CON factoresde riesgo
P. comunitaria graveP. nosocomialP. en paciente inmunodeprimidoP. que ha recibido antibióticos
Peritonitisterciaria
AMOX-CLAV
CEF3ª MTZ
ERTAPENEM
PIPERACILINA-TZ
IMIPENEM
MEROPENEM
GLUCOPÉPTIDO
LINEZOLID
FLUCONAZOL
MTZCEFEPIME AMPI
Antibiòtics
Microbiologia
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS TRACTAMENT EMPÍRIC
Ampicilina
Clindamicina (55%)
Cefoxitina (44%)
Cefamandol
Cefazolina
Ciprofloxacino (23%)
ANTIBIÒTICS EN DESÚSResistències (E. coli / B. fragilis)>20%
Antibióticos
Microbiología
PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS NO UTILITZAR
Per saber més
Capítulo 12: Peritonitis y Abscesos intraabdominales. En: Cirugía AEC. Manual de la Asociación Española de Cirujanos. Ed. Panamericana. 2005.
Tellado y cols. Pautas de tratamiento antibiótico empírico en las infecciones intraabdominales. Rev Esp Quimioterap 2005; 18:179‐186.
http://www.emedicine.com/med/topic2737.htm