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Neuropsicologia: Sindrome do membro fantasma
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Acadêmicos:
Débora Amador
Jessica Tejada
Letícia Santos
Thiago Michels
NEUROPSICOLOGIA
Membro Fantasma: o que os olhos
não vêem, o cérebro sente.
Linha do tempo
• Ambroise Paré, +- 1550• René Descartes, 1641• Silas Weir Mitchel, 1866; 1872• William James, 1877• Ramachandram, 1990• Jonathan Cole, 2008
A experiência do membro fantasma deve ser tão antiga quanto a amputação, que por sua vez não é coisa recente. Milhares de anos atrás já se faziam amputações: o Rig Veda conta a história da rainha guerreira Vishpla, que foi para a batalha usando uma prótese de ferro depois de perder uma perna. Oliver SACKS
Ambroise Paré (1510 - 1590)Cirurgião militar francês.
Eu o tratei, Deus o curou.
Foi pioneiro na homeostase de membros amputados, com o uso de pinças e fios para ligar os vasos, tal como se pratica hoje.
Após amputar dezenas de membros feridos, escreveu: “Muito depois de feita a amputação, os pacientes afirmam ainda sentir dor na parte amputada […] parece quase inacreditável a quem não passou por isso”.
René Descartes (1596 - 1650)Filósofo, Físico e Matemático
(...)assim como o sentido da visão nem sempre é confiável, também podem ocorrer “erros de julgamento” nos “sentidos internos”. “Algumas pessoas que tiveram um braço ou uma perna amputados já me disseram”, ele escreveu, “que ocasionalmente ainda parecem sentir dor naquela parte do corpo perdida, e tal circunstância levou-me a pensar que não posso sequer ter certeza absoluta de que algum dos meus membros foi afetado quando o sinto doer.”
em Meditações de Filosofia Primeira
Silas Weir Mitchell (1829 - 1914)Neurologista e Escritor americano
Cunhou o termo MEMBRO FANTASMA em 1872 no livro “Injuries of the nerves”
Weir Mitchell hesitou durante anos antes de escrever profissionalmente sobre o tema; introduziu-o primeiro na ficção, em “O caso de George Dedlow”, publicado anonimamente na revista Atlantic Monthly em 1866.
Guerra da Secessão Filadélfia “Hospital dos Cotos”
Quase todo homem que perde um membro carrega consigo um fantasma constante ou inconstante do membro perdido, um fantasma sensorial daquele pedaço de si.
William James (1842 - 1910)Psicólogo e Filósofo
1887 The consciousness of lost limbs
“A mente popular se pergunta como é possível ainda sentir pés que foram perdidos. A mim o que espanta são aqueles que não sentem os pés que perderam.”
“nenhum poder da vontade é capaz de fazê-lo mudar [de posição]” Obs.: Como o fantasma passa de Móvel para Imóvel
O neurologista George Riddoch em 1941 publicou uma curiosa atmosfera de silêncio e segredo parece envolver esse assunto. “É raro alguém fazer espontaneamente uma descrição de membro fantasma”, ele escreveu. “Medo do incomum, da descrença ou até da acusação de insanidade podem estar por trás dessa reticência.”
George Riddoch (...)
"Rama" Ramachandran (1951)Neurocientista indiano
Paralisia é “aprendida”, o cérebro abandona os movimentos daquilo que não vê. Elaborou, então, a caixa de espelhos para dar um feedback visual ao cérebro. Experimento simplíssimo e que deu muito certo. No primeiro teste seu paciente exclamou “Parece que ela foi ligada de novo!”
Seria possível, simulando o feedback visual e proprioceptivo, enganar o cérebro e fazê-lo acreditar que o fantasma está novamente móvel e capaz de movimento voluntário?
Jonathan Cole
O Homem e a Maça
“A percepção foi
não apenas do movimento do membro, mas
também do tato, uma
percepção virtual-visual
cruzada”
Controle dos membros fantasmas e objetos com através de simulação virtual
Entre 90 e 98% das pessoas vivenciam o membro fantasma após perderem alguma parte do corpo.
Os fantasma são percebidos em menos incidência nas crianças.
Tanto a incidência da dor como da sensação fantasma é maior logo após a amputação diminuindo com o tempo.
A sensação mais intensa corresponde a regiões do corpo com maior representação cortical.
TIPOS DE FANTASMAS
Para se estudar pessoas que dizem ter essa experiência, é necessário distinguir três tipos diferentes de “fenômenos fantasmas”:
A) o primeiro é a falsa experiência do “fantasma”; B) é a sensação do membro fantasma propriamente dito; C) os fenômenos decorrentes do membro fantasma;
SINTOMAS
- Sensação de existência;- Dor “fantasma”; - Dormência; - Queimação; - Câimbra; - Pontadas;- Calor;- Frio;- Coceira;- Ilusão vívida do movimento do membro fantasma;
Desaparecimento de partes do membro: extremidade distal do membro; contato com o mundo externo; Maior representação no homúnculo.
ENCURTAMENTO DO FANTASMA
PARTES DO CORPO AFETADAS
Um membro fantasma, surge após a secção de um membro do corpo: pernas, pés, mãos, braços, dedos, ou de ainda órgãos internos, também tem havido relatos de casos de fantasmas após extração de uma mama, de partes do rosto ou de vísceras.
O QUE ACONTECE?
FATORES PSICOLÓGICOS
Depois da amputação o individuo sofre um grande impacto psicológico e vários distúrbios emocionais surgem na adaptação física e social.
Mapa Somatossenorial
O Homúnculo de Penfield
• Lobo ParietalCórtex Sensorial
• Lobo Frontal Córtex Motor
Wilder Penfield - 1930Operava pacientes com epilepsia e “bisbilhotava” um pouco o cérebro
vivo.
Antes de um ataque epiléptico, ele sabia que os pacientes experimentavam uma “aura”, um aviso de que o ataque está prestes a ocorrer. Acabou descobrindo uma visão destorcida da mente em relação ao corpo: O Homúnculo Cortical.
Testou se poderia provocar esta aura com uma leve corrente elétrica no cérebro, para localizar e destruir ou remover a fonte da atividade.
O homúnculo, então, é o espelho da riqueza sensitiva/motora de cada território corporal
FATORES DESENCADEANTES
- Idade avançada;- Tipo de amputação : Cirúrgica ou Traumática;- Dor antes/durante a amputação -> Memoria
Sensibilização Central -> Excitabilidade dos Nociceptivos -> Ausência de feedback
- Dor no coto (neuroma, infecção, isquemia) -> dor fantasma;
- Estresse, ansiedade, cansaço, depressão exacerbam os sintomas;
- Comportamento catastrófico e personalidade influenciável;
TRATAMENTO
Não há tratamento especifico;
Foco no manuseio farmacológico e no tratamento dos aspectos físico e psicológicos do paciente.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Analgésicos não opióides – Transmissão da dor; Antidepressivos tricíclicos – Recaptação de Serotonina; Neurolépticos – Recaptação de Dopamina; Anticonvulsivantes – Aumentam os níveis de GABA; Opióides – Morfina;
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
TENS (ESTIMULAÇÃO ELÉCTRICA NERVOSA TRANSCUTÂNEA): Estimulação eléctrica das fibras nervosas sensitivas; Bloqueio da transmissão do impulso nociceptivo; Promovem a libertação de substâncias opióides
endógenas; Analgesia por períodos de tempo maiores;
ESTIMULAÇÃO MEDULAR:
Estimulação eléctrica dos cordões posteriores da medula; 65% dos doentes constatam melhoria da dor superior a
25%;
ESTIMULAÇÃO CEREBRAL: Pode ser efetuada a nível do córtex motor ou cerebral
profundo; 53% dos doentes constatam melhoria da dor superior a
50%; Relato redução da dor em 62% após realização de
estimulação cerebral profunda;Técnicas invasivas reservadas para os casos refratários;
TERAPIA ELETROCONVULSIVA
Habitualmente empregada em patologias psiquiátricas; Eficácia no tratamento de um conjunto de pacientes com
uma variedade de síndromes dolorosos com patologia depressiva associada;
ACUPUNTURA
Especula-se que a sua ação se efetuada a nível espinhal e/ou encefálico atua regulando as vias responsáveis pela dor;
TREINO DE DISCRIMINAÇÃO SENSORIAL
Este consiste em aprender a distinguir a localização e frequência dos estímulos sensitivos.
Estudos revelaram o seu benefício na redução da dor, no aumento da acuidade sensitiva e normalização da reorganização cortical.
Estimulo no coto ou na parte próxima do mapa.
MIRROR BOX THERAPY / TERAPIA EM ESPELHO
Ativação dos neurónios espelho localizados no hemisfério contralateral à amputação, que são responsáveis pela modulação dos inputs somatossensoriais.
Modulação do remapeamento cortical:
Representação cortical da região amputada diminui -> enviar imputs somatossensoriais -> Mantem ou aumenta a representação cortical destas áreas e assim diminui a dor.
Representações saudáveis;
REALIDADE VIRTUAL
Princípios semelhantes aos evocados na terapia em espelho;
Dimensão espacial mais alargada; Maior liberdade de movimentos; Grande variedade de ambientes interativos;
MENTAL IMAGERY
Imaginação mental do movimento ou sensação da região amputada;
Conduz à ativação do córtex motor e sensitivo -> modula o processo de reorganização cortical.
A capacidade imaginativa de cada individuo pode contribuir para justificar as diferenças individuais encontradas nos estudos.
Controle do stress e na criação de estratégias de coping (enfrentamento) que possibilitem ao doente gerir o quadro doloroso.
TRATAMENTO PSICOLÓGICO
Psicoterapia; Hipnose; Terapia cognitivo-comportamental; Técnicas de relaxamento;
USO DE PRÓTESE
A sensação fantasma é importante na adaptação á prótese;
A presença de DFa parece ser um dos fatores limitantes da utilização da próteses.
Foi demonstrado que aqueles que usam a prótese mais do que 9h por dia apresentam menos DFa.
Ativação de fibras sensitivas de grande diâmetro, que modulariam a transmissão do impulsos nociceptivos e enviariam estímulos que iriam repor o silêncio sensitivo gerado pelo membro amputado.
Uma prótese pode ser benéfica na medida em que limita a reorganização cortical, e desta forma diminui a dor e sensação fantasma.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Tratamento do neuroma do coto de amputação; Quase nunca há indicação para extensão proximal da
amputação por causa da dor. Outras técnicas neurocirúrgicas: Simpatectomia ( remoção cirúrgica de partes específicas
do nervo simpático); Cordotomia (secção seletiva dos feixes de fibras
nervosas sensitivas da medula espinhal); Talamotomia (destruição parcial do tálamo); Estes podem proporcionar alívio a curto prazo da dor,
mas a dor muitas vezes reaparece. Atualmente estes tratamentos têm sido abandonados.
DEPOIMENTO
“Hoje sou altamente conformista de que sou amputado e vivo bem como estou. Porém, como vivi 34 anos com a perna e há cinco anos e meio sem a perna, em todos os meus sonhos à noite, eu tenho a perna. O cérebro, o inconsciente ainda mantém a memória anterior. Hoje eu sou um grande jogador de tênis nos meus sonhos, coisa que eu não era antes. É muito comum eu sonhar com uma partida inteira, desde o primeiro ponto até o final, ganhando ou perdendo. Acordo suado e feliz por ter jogado uma partida de tênis, com a perna que eu não tenho.”