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i
CYCLE DE MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE
PUBLIQUE
FILIERE : Epidémiologie de Santé Publique (FETP)
PROMOTION (2010-2012)
Mémoire de fin d’études
ELABORE PAR :
Dr. AOUFI Hicham
Juillet 2012
المغربية المممكة
وزارة الصحة
المعهد الوطني لإلدارة الصحية
Royaume du Maroc
Ministère de la Santé
Institut National
d’Administration Sanitaire
Les facteurs de risque du pied diabétique à la province
de Tétouan : Etude Cas-Témoin
INAS, Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat
Tél. : (212) 05.37.68.31.62 - Fax (212) 05.37.68.31.61 - BP : 6329 - Rabat - Email : [email protected] - Site Web : www.sante.gov.ma/departement/inas/index.asp
ENCADRE PAR :
Dr. MOUWAFAQ Safwane
ii
Remerciements
A Pr Maaroufi A : Directeur de l’INAS, pour son aide et ses conseils
précieux durant les deux années de notre formation.
A Dr Mouwafaq S : qui a eu la gentillesse d’accepter d’être mon
encadrant, pour sa patience et la qualité des conseils.
A Dr El Menzhi O : Directeur de l’Epidémiologie et de Lutte contre
les Maladies qui nous a accueilli dans sa Direction durant notre
période de stage.
A Mme Mouzouni F.Z : Chef du service des maladies endocriniennes
et métaboliques à la Direction de l’Epidémiologie et de Lutte contre
les Maladies pour son aide précieuse durant ma période de stage.
A Dr Likos A : Resident adviser du CDC qui nous a guidé dans la
réalisation de ce travail.
A Dr Meziane Belfkih A : Directeur Régionale de la Région Tanger-
Tétouan pour son accueil.
A Dr Boulaich A : Délégué du ministère de la santé à la province de
Tétouan pour son aide et son accueil.
A Dr Kerkeb A et Dr Loukach N: pour leur aide précieuse et leur
accueil.
A Mme El Meski F Z : pour sa contribution à la réalisation de ce
travail.
Un grand merci à tous les enseignants et à l’ensemble du personnel de
l’INAS.
A tous mes collègues de la promotion 2010-2012 pour leurs
encouragements et conseils toujours précieux.
iii
Dédicace
Je dédie ce travail à mon défunt père qui a été le premier à
m’encourager à aller si loin dans mes études. Il m’a inculqué le goût
du travail, de la rigueur et de l’ambition. Parce que tu m’avais
toujours soutenu, même au plus fort de ta maladie.
J’ai voulu mener ce travail à terme pour que tu sois fier de moi.
Merci papa, merci pour tout.
iv
Résumé :
Introduction : Le diabète est un problème majeur de santé publique à l’échelle
planétaire. Son évolution est silencieuse et insidieuse jusqu'à l'apparition de
complications lourdes de conséquences tant en termes de morbidité que de
mortalité. Les complications au niveau des pieds sont parmi les plus fréquentes et
redoutées. Ce travail permet d’identifier les facteurs associés au pied diabétique
chez les diabétiques de la province de Tétouan du secteur public et du secteur
privé.
Méthodes : Il s’agit d’une étude cas-témoin où 136 patients diabétiques suivis au
niveau du secteur public et privé de la province de Tétouan ont été choisis. 68
présentaient un pied diabétique et 68 étaient des diabétiques sans cette
complication. Les données ont été recueillies à partir des dossiers des malades et
complétées par des entrevues. Les facteurs comparés entre les deux groupes sont
les facteurs sociodémographiques, biologiques et liés au diabète et au mode de
vie. Ces facteurs de risque ont été déterminés par analyses bivariée et multivariée.
Résultats: Des associations statistiquement significatives ont été trouvées entre le
pied diabétique et plusieurs facteurs notamment : le suivi irrégulier des malades :
ORajusté= 7.7 [1.9-23], le taux d’Hémoglobine glyquée : ORajusté= 1.7 [1.2-2.3],
l’ancienneté du diabète : ORajusté= 1.2 [1.03-1.26], et l’activité physique ORajusté=
0.1 [0.02-0.9]. Cependant, aucune association n’a été trouvée entre le pied
diabétique et le niveau d’éducation ou la profession.
Conclusion: Pour prévenir l’apparition du pied diabétique, plus d'attention devrait
être accordée aux diabétiques dont la durée du diabète est longue, le suivi des
malades devrait être régulier et un contrôle du diabète devrait être optimal. De
plus, l’activité physique serait recommandée aux diabétiques dans le cadre de la
promotion du mode de vie sain.
Mots clés : diabète, pied diabétique, cas-témoin, OR, Tétouan
v
Abstract
Risk factors of diabetic foot: Case-Control Study in Tetouan
Introduction: Diabetes is a major public health problem in the world. Its
development is insidious and silent until the onset of serious complications of
severe consequences in terms of morbidity and mortality. But diabetic foot is
among the most common and feared. This study identifies factors associated with
diabetic foot in diabetics in the public and private sector in Tetouan.
Methods: In this case-control study, 136 diabetic patients were selected from
public and private sector in Tetouan. 68 had a diabetic foot and 68 were diabetics
without this complication. Data were collected from patient records and
supplemented by interviews with these patients. The multiple factors compared
between the two groups included: age, sex, history of diabetes in the family,
occupation, education level, residence, dyslipidemia, hypertension, BMI, lifestyle,
type, duration diabetes control monitoring and associated pathology and/or
complications. These risk factors were determined by bivariate and multivariate
analyzes.
Results: Statistically significant relationships were found between the diabetic
foot and several factors including: diabetes control of patients, HbA1c, duration of
diabetes and physical activity. (The values of adjusted OR, with their confidence
intervals, in order: 7.7 [1.9-23], 1.2 [1.03-1.2], 1.7 [1.2-2.3], 0.1 [0.02-0.93]).
However, no association was found between the diabetic foot and the level of
education or occupation.
Conclusion: To prevent the onset of diabetic foot, more attention should be given
to diabetics whose diabetes duration is long, the diabetes control must be regular,
and the HbA1c should be controlled. Finally, physical activity is recommended for
diabetics as part of the promotion of healthy lifestyles.
Key words: Diabetes, diabetes foot, case control, OR, Tetouan
vi
هلخص
بإقلين تطواى السكرية القدم بداء الورتبطة الخطر عواهل
حطر صاهج حخ .الؼالنهزض السكز هشكلت صحت ػاهت ػل صؼذ :هقدهة
.خطزا لكي الوضاػفاث ف القذهي حؼخبز بي األكثز شػا .ظر هضاػفاث خطزة
سوح ذا الؼول بخحذذ الؼاهل الوزحبطت بذاء القذم السكزت لذ هزض السكز بئقلن
. حطاى ػل هسخ القطاع الؼام القطاع الخاص
هزضا بذاء السكز 170 خؼلق األهز بذراست حالت الشاذ حث حن اخخار: الطرق
كاا ؼاى هي قذم 68.خضؼى للوخابؼت ػل هسخ القطاع الؼام الخاص بئقلن حطاى
أخذث الوؼطاث هي هلفاث . كاا هصابي بذاء السكز دى ذا الخؼقذ102سكزت
الؼاهل الوخؼذدة الوقارت بي . الوزض أكولج بلقاءاث أجزج هغ ؤالء الوزض
السي، الجس، السابق الوزحبطت بالسكز ف الؼائلت، الوت، هسخ : الوجوػخي
الخكي، سظ اإلقاهت، دسلبذوا، ارحفاع ضغظ الذم، هؤشز كخلت الذم، وظ الحاة، ع
حن ححذذ ػاهل . أ الوضاػفاث الوزحبطت ب/ أقذهت هخابؼت هزض السكز الوزض
%. 95الخطز ذ بخحلالث بػي هخؼذدة األاع بذرجت ثقت
حن إجاد ارحباطاث هوت ػل هسخ اإلحصائاث بي القذم السكزت ػذة : النتائج
HbA1c الوخابؼت غز الوخظوت للوزض، أقذهت داء السكز، سبت: ػاهل، خصصا
1.7 [1.2-2.3],7.7 [1.9-32] : قن أر، هغ هجاالث ثقخن، بالخزحب.الشاط البذ
بي القذم السكز ارحباطلن خن الؼثرػل ,0.1 [0.02-0.93] ,1.2 [1.26-1.03]
. طبؼت الؼولأ هسخ الخؼلن
هي أجل هكافحت ظر القذم السكزت، جب أى وح هزذ هي االخوام إل :خاتوة
الوصابي بذاء السكز هذ هذة طلت، جب أى حكى هخابؼت الوزض هخظوت، جب
ص الشاط البذ لوزض السكز كجزء هي حؼزز أواط HbA1c سبت هزاقبت
.الحاة الصحت
السكز، قذم سكزت، حالت الشاذ، قن أر ، حطاى: كلوات جوهرية
vii
Tableau de matière
I. Introduction…………………………………………….........................1
II. Matériels et Méthodes..………………………………….....................2
III. Résultats…………………………………………………..........................6
1. Analyse descriptive……………………………….....................6
2. Analyse bivariée ....................................................................8
3. Analyse multivariée……………………….….…………..........13
IV. Discussion………………………………………………......................13
V. Conclusion / Recommandations……………………….....................18
Liste des tableaux
Tableau I : Grades de gravité des lésions du pied diabétique d’après WAGNER
Tableau II : Description des cas et des témoins selon les différents facteurs
Tableau III : Comparaison des caractéristiques personnelles entre les groupes des
diabétiques suivis au niveau du secteur public et ceux du secteur privé
Tableau IV: Facteurs de risque sociodémographiques du pied diabétique :
Analyse bivariée
Tableau V : Facteurs de risque, liés au mode de vie, du pied diabétique : Analyse
bivariée
Tableau VI : Facteurs de risque, liés au diabète, du pied diabétique : Analyse
bivariée
Tableau VII : Facteurs de risque biologiques du pied diabétique : Analyse
bivariée
Tableau VIII : Facteurs de risque du pied diabétique dans le secteur public et
privé : Analyse bivariée par stratification
Tableau IX : Facteurs de risque du pied diabétique : Analyse multivariée par
régression logistique (68 cas, 68 témoins) : Modèle final
viii
Liste des annexes
Liste des abréviations
CSU Centre de santé urbain
ESSB Etablissement des soins de santé de base
ET Ecart Type
HbA1c Hémoglobine glyquée
HDL High Density Lipoprotein
HTA Hypertension artérielle
IC Intervalle de confiance
IMC Indice de masse corporelle
OMS Organisation mondiale de la Santé
OR Odds Ratio
PAD Pression artérielle diastolique
PAS
PEC
Pression artérielle systolique
Prise en charge
SIDA Syndrome de l'immunodéficience acquise
TR Triglycérides
Annexe 1
Annexe 2
Annexe 3
Questionnaire de l’étude
Echelle de la classification de l’activité physique
Classification de l’IMC
1
I. Introduction :
Le diabète est la première maladie non transmissible reconnue en 2006 par les
Nations Unies comme une menace pour la santé mondiale aussi grave que les
épidémies infectieuses telles que la tuberculose, le SIDA et le paludisme [1, 2]. Il
est aujourd’hui un problème majeur de santé publique à l’échelle planétaire par
l’augmentation de sa prévalence et constitue une menace économique pour les
systèmes de santé due surtout aux complications liées à cette maladie [3, 4].
Au niveau mondial, la prévalence du diabète a été estimée à 2.8% en 2000 avec
projection à 4.4% en 2030, passant de 171 millions de personnes diabétiques en
2000 à 366 millions en 2030 [3]. De plus, la prévalence de ses complications est
en augmentation, et le taux de mortalité est également prévu d'accroître de façon
significative [5]. Au Maroc, l’enquête nationale sur les facteurs de risque des
maladies cardiovasculaires menée en 2000 a montré que la prévalence du diabète
est de 6.6% chez les personnes âgées de 20 ans ou plus soit un million de
diabétiques [6]. Le nombre de diabétiques enregistrés au niveau des
établissements des soins de santé de base (ESSB) est en augmentation ; ainsi, le
nombre de diabétiques pris en charge au niveau de ces établissements est passé de
207 000 en 2004 à 420 000 en 2010 selon le système national de surveillance du
diabète et le nombre de diabétiques compliqués est estimé à 20 000 soit 3% de
l’ensemble des diabétiques [7].
Nombreuses sont les complications qui atteignent les diabétiques, comme les
maladies cardiovasculaires, l'insuffisance rénale et les problèmes oculaires, mais
les complications au niveau des pieds sont parmi les plus fréquentes et redoutées
[8] et elles constituent un problème majeur dans tous les pays tant sur le plan
médical que socio-économique [9]. Le pied diabétique est défini comme un pied
qui présente des lésions allant des simples phlyctènes, petites plaies aux
ulcérations qui peuvent s’infecter, et aussi des lésions détruisant les tissus
profonds. Les cas les plus graves peuvent aboutir aux amputations. Toutes ces
lésions sont associées à un désordre neurologique ainsi qu’à une maladie
vasculaire du membre inférieur et/ou des complications métaboliques du diabète
[10].
2
De plus, les ulcérations du pied sont la principale cause d’hospitalisation des
patients diabétiques et représentent une des principales causes d’amputations des
membres [11]. Le risque de gangrène serait 17 fois plus élevé chez les diabétiques
que chez les non diabétiques ; et 5 à 15% des diabétiques subiront une amputation
au cours de leur vie [12]. D’autre part, le coût de la prise en charge du pied
diabétique est potentiellement élevé pour les dépenses de santé. Il représente 10 à
25% de l’ensemble des coûts de la maladie diabétique [13]. Au Maroc, le pied
diabétique constitue avec la rétinopathie, les complications les plus fréquentes
selon les données du système de surveillance du diabète au Maroc ; les pieds
diabétiques représentent 10.7% de l’ensemble des complications [7].
L’OMS et le ministère de la santé au Maroc accordent une importance particulière
aux maladies non transmissibles y compris le diabète et ses complications [14,
15]. De plus, peu de données sont disponibles concernant les facteurs qui
augmentent le risque de complications du diabète, particulièrement le pied
diabétique. La connaissance des facteurs pronostiques liés au pied diabétique est
un préalable pour conduire des interventions à fin d’appréhender plus
efficacement les complications du diabète.
Ainsi l’objectif de ce travail est d’identifier les facteurs associés au pied
diabétique chez les diabétiques suivis au niveau de la province de Tétouan. La
finalité de l’étude étant de proposer des recommandations pour éviter ou retarder
l’apparition de cette complication, de réduire son impact médical et socio-
économique et de cibler les diabétiques qui ont plus de risque de développer cette
complication.
II. Matériels et Méthodes :
Il s’agit d’une étude Cas-Témoin rétrospective menée à la province de Tétouan, au
nord du Maroc, d’avril à juin 2012.
La population à l’étude est constituée de diabétiques de la province de Tétouan.
Ils ont été recrutés dans 2 sites importants de la province au niveau du secteur
public et privé :
3
Le centre de prise en charge du diabète de la province de Tétouan : CSU
Coelma ; la seule unité de diabétologie de la province ;
Un cabinet privé de Médecine générale où le médecin traitant est diplômé en
diabétologie et la consultation pour diabète constitue environs 80% de
l’ensemble des consultations (Selon le médecin traitant).
De ce fait, notre population était constituée de 2 sous groupes de diabétiques qui
pouvaient avoir des caractéristiques différentes se rapportant aux déterminants
étudiés.
Les cas sélectionnés sont tous les cas enregistrés au niveau de ces 2 sites et qui
répondent à la définition clinique du pied diabétique. Le diagnostic a été posé par
les médecins traitants des 2 sites en se basant sur les grades de gravité da Wagner
[10] (Voir Tableau I). Les diabétiques amputés au niveau du pied ont été supposés
l’avoir été à cause d’un pied diabétique et ont été inclus en tant que cas.
Les témoins étaient des diabétiques suivis au niveau de la province de Tétouan qui
ne présentent pas un pied diabétique ; ils ont été sélectionnés par échantillonnage
aléatoire simple parmi l’ensemble des diabétiques suivis au niveau des 2 sites.
Pour chaque cas, nous avons sélectionné 1 témoin.
Tableau I : Grades de gravité des lésions du pied diabétique d’après WAGNER
[10] :
Grade Description
0
Pas de lésion ouverte, mais présence d’une déformation osseuse ou
d’une hyperkératose
1 Ulcère superficiel sans pénétration des tissus profonds
2 Extension profonde vers les tendons, l’os ou les articulations
3 Tendinite, ostéomyélite, abcès ou cellulite profonde
4 Gangrène d’un orteil ou de l’avant-pied, le plus souvent associée à
une infection plantaire
5 Gangrène massive du pied associée à des lésions nécrotiques et à
une infection des tissus mous
4
Pour chaque patient, un questionnaire de recueil des données a été rempli (Voir
Annexe A). Ces données ont été recueillies à partir des dossiers des malades et
complétées par des entrevues avec ceux dont les dossiers étaient incomplets.
Ce questionnaire a compris les données sociodémographiques incluant l’identité
du patient, son âge (en année), son sexe, sa profession, son niveau d’étude : jamais
scolarisé, niveau d’étude primaire, secondaire ou universitaire et son lieu de
résidence : urbain ou rural.
Ce questionnaire a apporté des informations sur le mode de vie de ces patients
diabétiques concernant leurs habitudes toxiques : tabagisme et/ou alcoolisme, leur
activité physique : sédentaire (activité faible) ou exerçant une activité physique
(activité légère, modérée, moyenne ou élevée) (Voir Annexe B) et leur régime
alimentaire est ce qu’il est adapté à la maladie diabétique ou non. La classification
de l’activité physique a été inspirée du questionnaire de l’activité physique
élaboré par l’OMS (Global physical activity questionnaire) [16].
Les données en rapport avec le diabète ont été également précisées dans ce
questionnaire tel que le type et la date de découverte du diabète, les complications
et/ou les pathologies associées, le suivi régulier ou non de ces patients pour leur
diabète et la présence d’antécédents familiaux de diabète.
De plus, ce questionnaire a détaillé les résultats du dernier examen clinique de
suivi avec le poids du patient en (kg), sa taille en (m), et son index de masse
corporelle (IMC) en kg/m2
(Poids normal, surpoids ou obésité : Voir Annexe C),
ainsi que sa pression artérielle : PAD (Pression Artérielle Diastolique) et PAS
(Pression Artérielle Systolique) en (mmHg) ; le seuil de l’HTA est de : PAS >
140mmHg et PAD > 90mmHg [1].
Enfin les résultats du dernier bilan biologique ont été notés à savoir un bilan
lipidique avec le taux du cholestérol total et HDL et des triglycérides (TR) en (g/l)
ainsi que le taux de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) en (%).
Pour les cas, ces données ont été recueillies avant la survenue du pied diabétique,
alors que pour les témoins, il s’agissait des données de la dernière visite de suivi.
Dans certains dossiers, le bilan biologique de la dyslipidémie était soit incomplet
soit très ancien, pour cela, et en accord avec le médecin traitant, les malades qui
ont un bilan biologique depuis plus d’un an, ont été invités à effectuer des bilans
récents pour le besoin de l’étude.
5
La saisie et l’analyse des données ont été réalisées en utilisant le logiciel EPI
INFO version 3.5.3. L’étape descriptive a été menée au début et a résumé les
variables quantitatives sous forme de moyennes avec leurs écarts types (ET) à
95% et les variables qualitatives sous forme de proportions (%) avec leurs
intervalles de confiance (IC) à 95%. L’analyse bivariée a consisté à étudier
l’association entre l’existence du pied diabétique (Variable dépendante) et les
différentes variables indépendantes (Facteurs de risque ou protecteurs) par Odds
Ratio (OR) brut avec son intervalle de confiance à 95% ; le test du Chi-carré de
Pearson a été utilisé mais, lorsque les conditions d’application de ce test n’étaient
pas vérifiées, nous avons utilisé le test exact de Fisher. Pour les variables où
l’association avec le pied diabétique était significative, une stratification par la
structure de prise en charge (privée ou publique) a été réalisée.
Une analyse multivariée par régression logistique a été ensuite faite en incluant les
facteurs de risque qui étaient statistiquement significatives dans les analyses
bivariées ainsi que ceux rapportés dans d'autres études, dans le modèle. Après une
régression pas à pas descendante ; en supprimant à chaque fois la variable ayant la
plus grande p-value du modèle ; et en comparant les modèles obtenus par le test
de vraisemblance, nous avons obtenu le modèle de régression logistique final
regroupant les variables significatives. La comparaison entre les modèles a été
effectuée à l'aide du test du Chi-carré de Pearson avec une limite de significativité
statistique de 0,05 et un degré de liberté égal au nombre de variables éliminées.
Cette régression logistique a permis de mesurer les OR ajustés de chacun des
facteurs que nous avons retrouvé dans le modèle final, indépendamment des
autres facteurs.
Les variables qualitatives comme la profession et l’activité physique avaient plus
de 3 catégories ce qui rendait l’effectif au niveau de chaque catégorie très réduit et
donc l’interprétation des résultats serait difficile, pour cela, un regroupement de
ces catégories en 2 a été nécessaire. Le contrôle du diabète est apprécié par le taux
d’HbA1c, cette variable, quantitative, a été classé en 2, selon un seuil de 6.5%
ainsi, nous avons classé les diabétiques avec un mauvais contrôle : HbA1c < 6.5%
et un bon contrôle Hb1c > 6.5% [17]. La durée de l’évolution du diabète a été
classée également en 2 catégories : < 15 ans et > 15 ans [17].
6
Tout au long de notre étude, nous avons sollicité les autorisations du directeur de
l’Institut Nationale d’Administration Sanitaire et le délégué provincial de la
province de Tétouan. Pour les patients que nous avons interviewés, nous les avons
sensibilisés sur le bien fondé de l'étude, tout en leur expliquant l'objet de l'étude et
nous avons obtenu leur consentement oral.
III. Résultats :
1. Analyse descriptive :
L’analyse a porté sur 136 patients diabétiques, 68 patients présentaient un pied
diabétique et 68 patients diabétiques ne présentaient pas cette complication.
Cinquante quatre patients étaient suivis dans le cabinet privé dont 50%
présentaient un pied diabétique et 82 dans le centre publique de prise en charge de
diabète dont également 50% présentaient un pied diabétique. Sur l’ensemble de la
population à l’étude, le sexe ratio hommes/femmes était de 0.5. L’âge moyen était
de 60 ±11 ans. 88.2% des patients résidaient dans le milieu urbain, 87.5% étaient
sans professions, 60.3% étaient des analphabètes et 74.3% exerçaient une activité
physique (légère, modérée ou élevée). 15.4% étaient des anciens tabagiques et 3
patients consommaient de l’alcool. 46.3% des patients avaient des antécédents de
diabète dans la famille. La durée moyenne du diabète était de 11 ±8 ans pour
l’ensemble de la population à l’étude.
84.6% de l’ensemble de notre population à l’étude avaient un diabète de type 1,
47.8% étaient suivis régulièrement au niveau de la province de Tétouan et 46.3%
suivaient un régime hypoglucidique adapté au diabète. En plus du diabète, 44.9%
présentaient une HTA et 26.5% présentaient une complication autre que le pied
diabétique.
Le poids moyen était de 73.6 ±13.4 kg pour l’ensemble de la population à l’étude ;
70.4 ±10.7 kg pour les femmes et 78.7 ±15.6 kg pour les hommes, la taille
moyenne était de 1.64 ±0.83 m et l’IMC moyen était de 27.4 ±4.5 kg/m2.
L’analyse des résultats du bilan biologique a montré un taux moyen d’HbA1c de
9.4 ±2.2%, du Cholestérol total de 1.8 ±0.6 g/l, du Cholestérol HDL de 0.5 ±0.1g/l
et des Triglycérides de 1.6 ±0.7 g/l.
La description des différents facteurs pour chaque groupe de la population à
l’étude est résumée dans le tableau ci-dessous (Voir Tableau II).
7
Tableau II : Description des cas et des témoins selon les différents facteurs
(variables)
Cas Témoins
N = 68 N = 68
Facteurs : Fréquence
(%)
IC95% Fréquence
(%)
IC95%
Sexe
Masculin 42.6 30.7-55.2 26.5 16.5-38.6
Féminin 57.4 44.8-69.3 73.5 61.4-83.5
Profession
Sans
Avec
92.6
7.4
83.7-97.6
2.4-16.3
82.4
17.6
71.2-90.5
9.5-28.8
Niveau d’étude
Jamais scolarisé 66.2 53.7-77.2 54.4 41.9-66.5
Primaire 26.4 16.5-38.6 26.5 16.5-38.6
Secondaire 7.4 2.4-16.3 5.9 1.6-14.4
Universitaire 13.2 6.2-23.6
Lieu de résidence
Urbain
80.9
69.5-89.4
95.6
87.6-99.1
Rural 19.1 10.6-30.5 4.4 0.9-12.4
Type de diabète
Type1 92.6 31.8-96.7 82.4 66.2-87.1
Type2 7.4 3.3-18.2 17.6 12.9-33.8
Tabagisme
Oui 22.1 12.9-33.8 8.8 3.3-18.2
Non 77.9 66.2-87.1 91.2 81.8-96.7
Alcoolisme
Oui 2.9 0.4-10.2 1.5 0-7.9
Non 97.1 89.8-99.6 98.5 92.1-100
Activité physique
Faible 48.5 36.2-61 2.9 0.4-10.2
Légère, modérée ou légère 51.5 39-63.8 97.1 89.9-99.6
Suivi irrégulier
oui 88.2 78.1-94.8 16.2 8.4-27.1
non 11.8 5.2-21.9 83.8 72.9-91.6
Complication associée
Oui 44.1 32.1-56.7 8.8 3.3-18.2
Non 55.9 43.3-67.9 91.2 81.8-96.7
HTA
Oui 58.8 46.2-70.6 30.9 20.2-43.3
Non 41.2 29.4-53.8 69.1 56.7-79.8
Moyenne ET Moyenne ET
Age 63 12 57 8
Durée du diabète (ans) 15 8 7 6
IMC 27.8 4.7 27 4.2
Taux de Cholestérol HDL (g/l) 0.4 1.7 0.5 0.1
Taux de Cholestérol Total (g/l) 2.1 0.5 1.6 0.5
Taux de Triglycérides (g/l) 1.9 0.7 1.4 0.6
Taux de l’HbA1c (%) 10.6 2 8.1 1.7
ET : Ecart type IC : Intervalle de confiance
8
2. Analyse bivariée :
Avant de passer à l’analyse bivariée, une comparaison entre les diabétiques du
secteur privé et public a été nécessaire surtout concernant l’âge, le sexe, le niveau
d’étude et la profession (Voir Tableau III).
Tableau III : Comparaison des caractéristiques personnelles entre les groupes des
diabétiques suivis au niveau du secteur public et ceux du secteur privé
*Moyenne ± ET
Les groupes de diabétiques suivis au niveau des 2 secteurs public et privé étaient
statistiquement différents pour cela une stratification en fonction du secteur de
prise en charge s’avérait nécessaire.
L’analyse bivariée entre le pied diabétique et les facteurs sociodémographique a
montré qu’il y a une association statistiquement significative entre l’existence du
pied diabétique et l’âge : p-value = 0.001, le sexe : OR = 0.5 [0.2-0.9] et le milieu
de résidence : OR = 5.1 [1.3-18.9]. Cependant, il n’existait pas d’association entre
le pied diabétique et la profession ou le niveau d’instruction (Voir Tableau IV).
Caractéristiques
personnelles
Secteur public
N=82
Secteur privé
N=54
Ppp-value
N(%)
Sexe <0.0001
Féminin 65 (79.3) 24 (44.4)
Masculin 17 (20.7) 30 (55.6)
Niveau d’étude 0.002
Analphabète 58 (70.7) 24 (44.4)
Non analphabète 24 (29.3) 30 (55.6)
Profession <0.0001
Oui 3 (3.7) 14 (25.9)
Non 79 (96.3) 40 (74.1)
Résidence 0.8
Rurale 10 (12.2) 6 (11.1)
Urbaine 72 (87.8) 48 (88.9)
Age* (ans) 58 ±10 63 ±11 0.006
9
Tableau IV : Facteurs de risque sociodémographiques du pied diabétique:
Analyse bivariée
Facteurs socio
démographiques
Pied
diabétique
Pas de
pied
diabétique
OR IC95% p-value
N(%)
Sexe 0.5 [0.2-0.9] 0.04
Féminin 39 (57.4) 50 (56.2)
Masculin 29 (42.6) 18 (73.5)
Résidence 5.1 [1.3-18.9] 0.007
Rural 13 (19.1) 3 (4.4)
Urbain 55 (80.9) 65 (95.6)
Profession 0.4 [0.1-1.1] 0.07
Sans 63 (92.6) 56 (82.4)
Avec 5 (7.4) 12 (17.6)
Niveau d’étude 1.6 [0.8-331] 0.2
Analphabète
Non analphabète
45 (66.2)
23 (33.8)
37 (54.4)
31 (45.6)
Age* (ans) 63 ±13 57 ±8 0.001
*Moyenne ±ET
Il existait une association statistiquement significative entre l’apparition du pied
diabétique et les facteurs en rapport avec le mode de vie tel que l’activité
physique et le tabagisme, alors qu’il n’y avait pas d’association avec l’alcoolisme
(Voir Tableau V).
Tableau V : Facteurs de risque, liés au mode de vie, du pied diabétique : Analyse
bivariée
Facteurs liés au
Mode de vie
Pied
diabétique
Pas de pied
diabétique
OR IC95% p-value
N(%)
Activité physique 0.03 [0.007-0.14] <0.0001
Oui 35 (51.5) 66 (97.1)
Non (Faible) 33 (48.5) 2 (2.9)
Tabagisme 2.9 [0.8-5.4] 0.03
Oui 15 (22.1) 6 (8.8)
Non 53 (77.9) 62 (81.2)
Alcoolisme 2.03 [0.2-22.9] 0.5
Oui 2 (2.9) 1 (1.5)
Non 66 (97.1) 67 (98.5)
10
Pour les facteurs en rapport avec le diabète, cette analyse a mis en évidence une
association statistiquement significative du pied diabétique avec la majorité de ces
facteurs, à savoir : l’ancienneté et le suivi du diabète ainsi que l’existence d’une
HTA et d’une complication associées au diabète et le suivi du régime adapté aux
diabétiques (Voir Tableau VI). Tandis ce que l’association entre la survenue du
pied diabétique et la notion de diabète dans la famille ou le type de diabète n’était
pas significative de même que celle entre l’IMC et le pied diabétique ; p-value
était de 0.3 (Voir Tableau VI).
Tableau VI : Facteurs de risque, liés au diabète, du pied diabétique : Analyse
bivariée
Facteurs liés au diabète Pied
diabétique
Pas de pied
diabétique
OR IC95% p-value
N(%)
Type du Diabète 0.4 [0.1-1.1] 0.07
Type 1 63 (92.6) 56 (82.4)
Type 2 5 (7.4) 12 (17.6)
Diabète dans la famille 0.5 [0.3-1.1] 0.06
Oui 26 (38.2) 37 (54.4)
Non 42 (61.8) 31 (45.6)
HTA Associée 3.2 [1.6-6.5] 0.008
Oui 40 (58.8) 21 (30.9)
Non 28 (41.2) 47 (69.1)
Complication associée 8.1 [3.1-21.4] <0.0001
Oui 30 (44.1) 6 (8.8)
Non 38 (55.9) 62 (91.2)
Régime suivi 0.08 [0.04-0.2] <0.0001
Oui 13 (19.1) 50 (73.5)
Non 55 (80.9) 18 (26.5)
Suivi Irrégulier 37.5 [15.2-92.5] <0.0001
Oui 60 (88.2) 11 (16.2)
Non 8 (11.8) 57 (83.8)
Ancienneté du Diabète *(ans) 15 ±8 7 ±6 <0.0001
IMC* (kg/m2) 27.8 ±4.7
27.9 ±4.2
0.3
*Moyenne ±ET
11
Après classement de l’ancienneté du diabète en 2 catégories : < 15 ans, et > ou =
15 ans, l’analyse bivariée entre cette nouvelle variable et le pied diabétique a
montré que les diabétiques dont la durée du diabète était > ou = à 15 ans auraient
15 fois plus de risque de développer un pied diabétique que les diabétiques dont la
durée du diabète était < à 15 ans.
L’analyse bivariée des données du bilan biologique avec l’apparition du pied
diabétique a montré une association significative entre la survenue de cette
complication et l’augmentation de l’HbA1c, le cholestérol total et les TR (Voir
Tableau VII).
Tableau VII : Facteurs de risque biologiques du pied diabétique : Analyse
bivariée
Facteurs biologique Pied
diabétique
Pas de
pied
diabétique
p-value
Moyenne ±ET
HbA1c (%) 10.6 ±2 8.1 ±1.7 <0.0001
Cholestérol total (g/l) 2.1 ±0.3 1.6 ±0.3 <0.0001
Cholestérol HDL (g/l) 0.4 ±1.7 0.5 ±0.1 0.06
TR (g/l) 1.9 ±07 1.4 ±0.7 <0.0001
Après classement du taux d’HbA1c en 2 : < 6.5% et > 6.5%, l’analyse bivariée
entre cette nouvelle variable et le pied diabétique a montré que les diabétiques qui
avaient un taux d’HbA1c > 6.5% auraient 14 fois plus de risque de développer un
pied diabétique que les diabétiques avec un taux d’ HbA1c < 6.5%.
Selon l’analyse bivariée, les variables où l’association avec le pied diabétique était
statistiquement significative étaient :
Les facteurs sociodémographiques : âge, sexe et milieu de résidence ;
Les facteurs en rapport avec le mode de vie : activité physique et tabagisme ;
Les facteurs en rapport avec le diabète : ancienneté et suivi irrégulier du
diabète, HTA et/ou complications associées et suivi d’un régime
hypoglucidique adapté au diabète ;
Les facteurs en rapport avec le bilan biologique : taux d’HbA1c, du cholestérol
total et des TR.
12
Pour ces facteurs, une analyse bivariée avec stratification par la structure de prise
en charge du diabète est résumée dans le Tableau VIII. Cette analyse stratifiée a
montré que dans le secteur privé, il n’existait pas d’association entre le sexe et le
pied diabétique et entre le milieu de résidence et le pied diabétique, alors qu’au
niveau du secteur public, il n’existait pas d’association significative entre la
survenue du pied diabétique et le tabagisme.
13
Tableau VIII : Facteur de risque du pied diabétique dans le secteur public et
privé : Analyse bivariée par stratification
*Moyenne ± ET
Facteurs de
risque
Secteur Public Secteur Privé
Cas Témoins OR p-value Cas Témoins OR p-value
N(%) N(%)
Sexe 0.3 0.04 0.6 0.3
Féminin 29(70.7) 36 (87.8) 10 (37) 14 (51.9)
Masculin 12(29.3) 5 (12.2) 17 (63) 13 (48.1)
Résidence 11.2 0.007 2.2 0.3
Rurale 9 (22) 1 (2.4) 4 (14.8) 2 (7.4)
Urbaine 32 (78) 40 (97.6) 23 (85.2) 25 (92.6)
Age* (ans) 60 ±12 56 ±8 0.03 68 ±12 58 ±8 0.005
Activité
physique
0.05 0.0004 0.01 <0.0001
Oui 28 (68.3) 40 (97.6) 7 (25.9) 26 (96.3)
Non (Faible) 13 (31.7) 1 (2.4) 20 (74.1) 1 (3.7)
Tabagisme 1.2 0.7 13 0.005
Oui 6 (14.6) 5 (12.2) 9 (33.3) 1 (3.6)
Non 35 (85.4) 36 (87.8) 18 (66.7) 26 (96.4)
Ancienneté
du Diabète*
(ans)
13 ±7 8 ±6 0.002 20 ±7 7 ±5 <0.0001
HTA Associée 2.4 0.03 5.1 0.003
oui 24 (58.5) 15 (36.6) 16 (59.3) 6 (22.2)
non 17 (41.5) 26 (63.4) 11 (40.7) 21 (77.8
Complication
associée
4.3 0.01 21 <0.0001
Oui 13 (31.7) 4 (9.8) 17 (63) 2 (7.4)
Non 28 (68.3) 37 (90.2) 10 (37) 25 (92.6)
Régime suivi 0.2 0.0008 0.01 <0.0001
oui 11 (26.8) 26 (63.4) 2 (7.4) 24 (88.9)
non 30 (73.2) 15 (36.6) 25 (92.6) 3 (11.1)
Suivi
Irrégulier
21 <0.0001 156.2 <0.0001
Oui 35 (85.4) 9 (22) 25 (92.6) 2 (7.4)
non 6 (14.6) 32 (78) 2 (7.4) 25 (92.6)
HbA1c *(%) 10.2 ±2 8.4 ±1.8 <0.0001 11.3 ±1.9 7.7 ±1.9 <0.0001
Cholestérol
total *(g/l)
2.2 ±0.5 1.7 ±0.6 0.0003 2 ± 0.7 1.5 ±0.5 0.002
TR*(g/l) 2 ±0.6 1.3 ±0.7 <0.0001 1.8 ±0.8 1.4 ±0.6 0.02
14
3. Analyse multivariée :
Enfin, l’analyse multivariée par régression logistique nous a permis de mettre en
évidence les associations potentielles entre la survenue du pied diabétique et les
différents facteurs de risque. Pour ce faire, les OR ajustés ont été calculés et seul
un modèle final de régression logistique été retenu et qui a montré que
l’ancienneté du diabète, le suivi irrégulier des diabétiques, le taux d’HbA1c et
l’activité physique représenteraient des facteurs de risque pour la survenue du pied
diabétique.
Tableau IX : Facteurs de risque du pied diabétique : Analyse multivariée par
régression logistique (68 cas, 68 témoins) : Modèle final
Facteurs de risque ORajusté IC95% P-value
Ancienneté du Diabète 1.2 1.03-1.26 0.01
Suivi irrégulier 7.7 1.9-23 0.004
HbA1c 1.7 1.2-2.3 0.006
Activité physique 0.1 0.02-0.9 0.04
IV. Discussion :
Cette étude a inclus les malades suivis au niveau du secteur public et du secteur
privé. Le secteur public est représenté par le centre de prise en charge du diabète
qui est le centre qui reçoit tous les diabétiques de la province de Tétouan.
L’hôpital provincial a été exclu de l’étude car en consultant les dossiers des
malades, beaucoup de données à recueillir n’étaient pas notifiées surtout
concernant le mode de vie, les informations sur le diabète et certains bilans
biologiques. En plus, la plupart de ces malades sont déjà suivis au niveau des
ESSB pour leurs lésions au niveau des pieds et pour leur diabète (surtout la prise
en charge médicamenteuse). La plupart des études qui ont été faites sur le pied
diabétique étaient réalisées au niveau des centres hospitaliers [12, 18-22].
15
L’épidémiologie du pied diabétique est cependant difficile à cerner en raison de
problèmes méthodologiques : les études diffèrent en effet selon les sources
d’information, le type de population étudiée, leur origine ethnique, le caractère
rétrospectif ou prospectif des enquêtes [17, 23, 24], le degré d’exhaustivité du
recueil des données [17, 25, 26] expliquant la grande variabilité des chiffres non
seulement entre les pays mais également à l’intérieur d’un même pays [17, 27, 28]
et la définition même de la pathologie prête à confusion [17, 29].
Ce travail nous a permis d’étudier les relations entre la survenue du pied
diabétique et les facteurs sociodémographiques, les facteurs liés au mode de vie et
au diabète, les facteurs cliniques et enfin les facteurs biologiques chez les
diabétiques de la province de Tétouan. Ainsi, l’étude a montré que le risque de la
survenue du pied diabétique augmenterait significativement avec l’âge (p-value =
0.001), ce qui rejoint les données de la littérature [17, 30, 31, 32], en effet, une
étude menée aux Etats Unis a montré une association significative entre le pied
diabétique et l’âge (p-value < 0.001) [33]. Ceci peut être expliqué par le fait que
l'âge avancé est un facteur classique de risque vasculaire [34] ou par le fait que les
diabétiques âgés vivent, dans la plupart des cas, seuls et leur acuité visuelle est
diminuée, ils vont être donc victimes de traumatismes au niveau des pieds,
entrainant ainsi des lésions qui peuvent s’aggraver surtout si leurs mouvements
sont limités.
La moyenne d’âge des patients présentant un pied diabétique était de 63 ±13 ans
dans notre étude. Différents auteurs rapportent des moyennes d'âge allant de 63 à
73 ans et plus [17, 30, 31, 32] alors que certaines études surtout en Afrique [34]
ont trouvé une moyenne d’âge entre 50 et 55 ans. Ceci peut être dû à l'espérance
de vie qui est plus courte en Afrique [34].
Les diabétiques du sexe masculin auraient 2 fois plus de risque de développer un
pied diabétique que les diabétiques du sexe féminin, ceci peut être expliqué par le
contexte socioculturel de la région ; les femmes restent le plus de temps dans leur
domicile, et utilisent plus que les hommes les mesures d’hygiène. Plusieurs études
faites confirment cette association [17, 30, 31], alors qu’une étude menée aux
Pays des Caraïbes a montré que le sexe n’est pas associé à la survenue du pied
diabétique OR = 0.9 [0.7-1.2] [32].
16
Après stratification par le secteur de suivi des diabétiques (public et privé),
l’association entre la survenue du pied diabétique et le sexe n’était pas
significative dans le secteur privé qui pourrait être dû au contexte socioculturel de
la région, car ce sont surtout les femmes qui consultent au niveau des ESSB
(Moyen de rencontre, vaccination des enfants), alors que les hommes préfèrent
consulter au privé.
Dans cette étude, un diabétique résidant en milieu rural aurait 5 fois plus de risque
de développer la complication du pied diabétique qu’un diabétique résidant en
milieu urbain. Ceci peut être dû aux mauvaises conditions d’hygiène des pieds et à
la difficulté d’accessibilité aux soins en milieu rural. Après stratification par le
secteur de prise en charge de ces diabétiques, cette association était non
significative au niveau du secteur privé, alors que les diabétiques du milieu rural
suivis dans le secteur public auraient 11 fois plus de risque d’avoir le pied
diabétique que les diabétiques du milieu urbain suivis dans le même secteur ; cette
différence pourrait être expliquée par le fait que les diabétiques du milieu rural ne
consultent que rarement au niveau du secteur privé.
L’association du pied diabétique avec la profession et le niveau d’étude étaient
non significatives, car la majorité des patients (cas et témoins) de notre population
étaient sans profession et analphabètes surtout pour les diabétiques suivis dans le
secteur public qui représente 60% de notre échantillon. D’après une étude menée
au Maroc sur les facteurs influençant la connaissance des risques du pied
diabétique, 40% étaient analphabètes, ce qui explique en partie la mauvaise
compliance aux règles hygiéno-diététiques [35]. L’étude réalisée aux Etats Unis
n’a pas montré d’association entre le niveau d’étude et le pied diabétique (p-value
= 0.1) [33].
Le mode de vie influence significativement la survenue du pied diabétique chez
les diabétiques suivis à la province de Tétouan. Ainsi l’activité physique
constituerait un facteur protecteur contre la survenue du pied diabétique, les
diabétiques exerçant une activité physique auraient 10 fois moins de risque de
développer un pied diabétique que les diabétiques sédentaires ou qui exercent une
activité physique faible en ajustant sur l’ancienneté du diabète, le taux d’HbA1c et
le suivi irrégulier. Les autres études n’ont pas cherché l’association entre la
survenue du pied diabétique et l’activité physique.
17
Le tabagisme semble être un facteur de risque significatif du pied diabétique dans
cette étude ; les diabétiques fumeurs auraient 3 fois plus de risque de développer
la complication du pied diabétique que les diabétiques non fumeurs. Plusieurs
études ont trouvé une association causale directe entre le tabagisme et les ulcères
du pied ou les amputations [17]. Une étude transversale de 1 142 diabétiques de
type 2 en Jordanie a montré que le tabagisme était un facteur prédictif fort
d’amputation [37]. Il n’y avait pas de différence significative entre les diabétiques
présentant un pied diabétique et ceux ne présentant pas cette complication en ce
qui concerne l’alcoolisme.
La durée de l’évolution du diabète est en général considérée comme un facteur de
risque d’apparition du pied diabétique [17]. Notre étude le confirme, en ajustant
sur le taux de l’HbA1c, le suivi irrégulier de la maladie diabétique et l’activité
physique, plus l’ancienneté du diabète augmente d’une année, plus le risque de
développer un pied diabétique serait multiplié par 1.2. Cependant cette association
n’était pas forte ; ce qui peut être expliquée par la sous estimation de cette durée,
du fait de la méconnaissance de la maladie et parfois le diabète peut exister sous
sa forme infra-clinique [35]. Cette association est démontrée dans la majorité des
études [17, 30-40].
L’existence d’une HTA et d’une complication, autre que le pied diabétique,
augmenterait le risque de développer le pied diabétique ; en effet, un diabétique
hypertendu aurait 3 fois plus de risque de développer un pied diabétique qu’un
diabétique présentant une tension artérielle normale. De plus un diabétique
compliqué (autre complication que le pied diabétique) aurait 8 fois plus de risque
d’avoir le pied diabétique qu’un diabétique sans complication. Une étude à
l’Arabie Saoudite a montré une association significative du pied diabétique avec
la néphropathie ; OR = 2.79 [1.02-7.78] ainsi qu’avec la coronaropathie ; OR =
4.83 [1.67-14.45] alors que l’association avec l’HTA était non significative [37].
L’association entre la survenue du pied diabétique et l’existence d’une autre
complication liée au diabète (néphropathie, coronaropathie ou rétinopathie) était
sous estimée car le bilan de dépistage des complications n’était pas complet pour
la majorité des patients suivis au niveau du secteur public.
18
Depuis la mise en place des programmes de lutte, de contrôle et du suivi de la
maladie diabétique, le risque de complications a diminué, le suivi régulier à long
terme du diabète joue un rôle dans la prévention de la maladie du pied diabétique
[39]. Dans cette étude, un diabétique mal suivi aurait 37 fois plus de risque de
développer un pied diabétique qu’un diabétique bien suivi. Ce suivi comporte la
prise en charge clinique, biologique, thérapeutique et éducative (Education
thérapeutique). Lors de l’analyse multivariée, et après ajustement sur l’ancienneté
du diabète, le taux de l’HbA1c et l’activité physique, un diabétique mal suivi
aurait 8 fois plus de risque de développer un pied diabétique qu’un diabétique
bien suivi.
Dans cette étude l’obésité n’était pas associée au pied diabétique, cependant nous
avons noté que l’IMC moyen de l’ensemble de la population d’étude était de 27.4
±4.5 kg/m2, ce qui montre que le surpoids était fréquent chez les diabétiques de la
province [40], d’où la nécessité de mener une étude sur l’obésité chez cette
population.
L’association entre le pied diabétique et l’équilibre diabétique est appréciée par la
mesure de l’association entre la survenue du pied diabétique et le taux d’HbA1c.
Ainsi les diabétiques qui ont un taux d’HbA1c > 6.5% auraient 14 fois plus de
risque de développer un pied diabétique que les diabétiques avec un taux d’HbA1c
< 6.5%. Cette association est retrouvée dans plusieurs études comme celle aux
Etats Unis où le mauvais contrôle glycémique (HbA1c > 9%) était
significativement associé au pied diabétique OR = 3.2 ; p < 0,03 [41], Dans une
autre étude, par rapport à un taux d’HbA1c < 6.5%, le risque d’amputation est
doublé pour un taux entre 6.5 et 9% et triplé au-delà de 9% [17]. Une étude menée
en Inde, a montré également cette association avec un p-value = 0.01 [42].
D’ailleurs, l’équilibre diabétique, représenté surtout par le taux d’HbA1c est un
facteur évident dans le développement des complications liées au diabète [39].
Dans l’essai UKPDS au Royaume Uni (United Kingdom Prospective Diabetes
Study), une baisse moyenne de 1% de l’Hb1Ac était associée à une réduction de
25% des complications, dont la neuropathie et le pied diabétique [43].
19
Cette association était également significative lors de l’analyse multivariée, en
effet, en ajustant sur le suivi irrégulier des diabétiques, l’ancienneté du diabète et
l’activité physique, le risque qu’un diabétique développe le pied diabétique serait
multiplié par 1.7 lorsque le taux d’HbA1c augmente d’une unité (1%).
La dyslipidémie favorise l'évolution du pied diabétique [44]. Dans cette étude
l’association était significative entre l’apparition du pied diabétique et le taux des
triglycérides p-value < 0.0001 et celui du cholestérol total p-value < 0.0001. Une
étude menée aux Etats Unis [33] et une enquête réalisée par le programme
national Coréen du diabète confirment cette association [45], ainsi qu’une étude
en Chine qui a révélé une association significative entre l’augmentation des taux
des TR et du cholestérol total avec un p-value < 0.001 [46], cependant en
Hollande cette association était non significative avec OR(Cholestérol total)=1.13,
p-value = 0.15, OR(TR) = 1.04, p-value = 0.84 [47]. Cependant, dans notre étude
et pour certains cas, cette information a été recueillie après la survenue du pied
diabétique donc, la séquence temporelle était difficile à mettre en évidence.
Cette étude a présenté des limites concernant la collecte des données (dossiers des
malades incomplets). Certains paramètres biologiques ont été mesurés après
l’apparition du pied diabétique ; la séquence temporelle a été alors difficile à
mettre en évidence. De plus, nous n’avons pas pu trouver d’études similaires
menées dans les pays voisins surtout du Maghreb à fin de les comparer avec cette
étude, d’autant plus que nous avons les mêmes caractéristiques socioculturelles et
économiques. Les études menées dans d’autres pays discutent d’autres facteurs
cliniques et biologiques surtout en rapport avec l’examen neurologiques dont nous
ne disposons pas sur les dossiers des malades. L’extrapolation de nos résultats
reste discutable car les caractéristiques de la province pourraient être différentes
de celles des autres provinces du royaume. Cependant, en dépit des limites
mentionnées, cette étude a été en mesure d’apporter des informations importantes
sur le problème du pied diabétique à la province de Tétouan.
20
V. Conclusion / Recommandations :
Le pied diabétique est une complication fréquente et grave par sa mortalité, sa
morbidité et l’handicap qu’il occasionne. Son coût est le plus élevé des
complications dégénératives du diabète. La lutte contre ce fardeau repose d’une
part sur la prévention par l’éducation des patients et du personnel soignant et le
dépistage précoce des lésions, d’autre part sur une prise en charge
multidisciplinaire.
Dans ce travail, les facteurs de risques qui on été étudiés sont distribués dans les
différentes dimensions : les facteurs sociodémographique, les facteurs en rapport
avec le mode de vie, les facteurs liés au diabète et les facteurs biologiques d’où la
nécessité d’intégrer la prise en charge du diabète dans une approche globale à fin
de prévenir les différentes complications liée à cette maladie notamment le pied
diabétique.
D’après les résultats de cette étude sur les facteurs de risque du pied diabétique
qui semble la première menée au Maroc, il serait recommandé d’accorder plus
d'attention aux diabétiques âgés et dont la durée du diabète est longue, mais aussi
les diabétiques de sexe masculin et ceux qui résident dans le milieu rural. Ces
mesures permettraient d’éviter ou bien de retarder l’apparition du pied diabétique
et donc prendre en charge précocement ces malades à risque et éviter l’évolution
vers l’amputation. Une réduction du nombre d’amputations est une priorité pour
diminuer les coûts sociaux et économiques du pied diabétique.
De plus, il est suggéré de mener des réflexions sur l’amélioration de la prise en
charge du diabète et de ses complications en insistant sur le suivi régulier des
malades permettant ainsi un contrôle glycémique optimal et sur le traitement et le
contrôle de la dyslipidémie et de l’HTA.
Il serait également recommandé de conseiller les diabétiques à exercer des
activités physiques dans le cadre de la promotion du mode de vie sain et en
renforçant les activités d’éducation thérapeutique.
Pour mettre en œuvre ces recommandations, il serait utile d’envisager
d’augmenter le nombre d’unités de prise en charge du diabète au niveau de la
province de Tétouan, de renforcer les capacités en matière de ressources
humaines, d’améliorer la formation des médecins, infirmiers et autres soignants et
de mettre sur pied un programme de formation continue sur les complications du
21
diabète et en particulier le pied diabétique, à tous les niveaux du système de santé,
en privilégiant les ESSB.
Dans cette étude, l’HTA serait un facteur de risque de la survenue du pied
diabétique, de ce fait, l’intégration des activités préventives et promotionnelles du
programme nationale de prévention et du contrôle du diabète et celui de
prévention et de lutte contre l'hypertension artérielle serait recommandée.
Les dossiers des malades ne contiennent pas assez d’information sur l’examen
neurologique et vasculaire ni sur la classification des lésions du pied diabétique ;
il est souhaitable de procéder systématiquement à cet examen et de consigner les
données sur les dossiers des malades. Par ailleurs, une étude dans ce sens, surtout
en milieu hospitalier, pourrait être menée pour compléter les résultats de notre
étude.
Enfin, et à fin d’approfondir l’analyse des relations du pied diabétique et ses
différents facteurs de risque, il serait utile de mener des études au niveau des
autres régions du Maroc avec un échantillonnage adéquat.
.
22
Références :
1. Bonita R, Winkelmann R, Douglas KA, de Courten M, McQueen DV,
Puska P. The WHO Stepwise approach to surveillance (STEPS) of non-
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Annexes :
Annexe A : Questionnaire de l’étude
Fiche n°:…………
Rempli par : …………..
Pied diabétique Oui Non
Structure de prise en charge
Centre provincial de prise en charge du diabète
Cabinet privé
Informations générales :
Nom : ………………….. Prénom : ………….
Sexe : Homme Femme
Date de naissance : …./.…/.… ou Age en année :………
Lieu de résidence : Urbain Rural
Niveau d’étude : Jamais scolarisé
Ecole primaire
Ecole secondaire
Université
Profession :……………………
Informations concernant le Diabète :
Date de diagnostic du diabète : …./.…/.… : Ancienneté de Diabète : <5 ans
5-10 ans
10-14 ans
15-19 ans
20-24 ans
>=25 ans
Type de diabète : D. Insulino-dépendant
D. Non Insulino-dépendant
Diabète dans la famille : Oui Non
Si Oui, Lien de parenté :…………………………………
Suivi de la maladie : Régulier Irrégulier
Pathologie(s) associée(s) : Oui Non , Si oui laquelle (lesquelles) :
………………………………………………………………………………………
Complication(s) du diabète associée(s) : Oui Non
Si oui laquelle (lesquelles) :………………………………………………………
Activité Physique : Faible
Légère
Modérée
Moyenne
Elevée
Régime ou diète adaptée aux diabétiques : Oui Non
Tabagisme : Oui Non
Si Oui, combien de cigarettes par jours :…………………
Depuis combien d’année :………………………..
Alcoolisme : Oui Non
Si oui, depuis combien d’année :………………………...
Examen clinique :
Poids :………………………...
Taille :………………………...
IMC :………………………….
Tension artérielle : PAS :………………….. PAD :………………….
. HTA : Oui Non
Bilan biologique :
Taux de cholestérol :…………………..
Taux de HDL cholestérol :…………………
TR :…………………..
Hb Glyquée :……………….
Annexe B : Echelle de la classification de l’activité physique [16]
Faible Légère Modérée Moyenne Elevée
Sommeil
Sieste
Repos
Assis
tranquille,
occupé à
une activité
calme :
écrire,
jouer aux
cartes,
coudre…
Travail de
bureau
sédentaire...
S’habiller, se laver
Activité domestique
: faire la vaisselle,
cuisiner, repasser,
laver des vêtements
à la main, conduire
une auto,
marcher…
Travail debout le
plus souvent,
marche
Nettoyer des
carreaux, jardiner,
cyclotourisme,
natation,
marche rapide...
Tennis,
équitation,
cyclisme,
basket-ball,
monter et
descendre les
escaliers,
course soutenue,
escalade...
Travail actif
Annexe C : Classification de l’IMC [40]
Classification IMC (kg/m²) Risque
Dénutrition grade V < 10
Dénutrition grade IV 10 - 12.9
Dénutrition grade III 13 - 15.9
Dénutrition grade II 16 -16.9
Dénutrition grade I 17 - 18.4
Maigreur (dénutrition) < 18,5
Normal 18,5 - 24.9
Surpoids 25 - 29,9 Modérément augmenté
Obésité > 30 Nettement augmenté
- Obésité grade I 30 - 34,9 Obésité modérée ou commune
- Obésité grade II 35 - 39,9 Obésité sévère
- Obésité grade III > 40 Obésité massive ou morbide
Identifications personnelles :
AOUFI Hicham
6, rue 20 aout n : 5 Tétouan
Tel : 06-70-75-12-15
E-mail : [email protected]
Situation administrative :
Participant à la 11ème
promotion 2010-2012
Cursus des études et Formations / Diplômes obtenus :
1996 : Diplôme de baccalauréat – Lycée Hassan II de Tétouan
2005 : Diplôme de doctorat en médecine – Faculté de médecine et de
pharmacie de Rabat
Expériences professionnelles / Parcours des postes occupés :
2003-2004 : Médecin interne au niveau de l’hôpital provincial de Tétouan
2006 : Médecin-chef au niveau de la CSC : Ain Lahjar, Délégation de
Chefchaouen
2006-2009 : Médecin-chef au niveau de la CSCA : Assifane, Délégation de
Chefchaouen
2009-2010: Médecin au niveau de la CSC : Ain Baida, Délégation de
Chefchaouen
2010: Médecin au niveau de la CSU : El Kassaba, Délégation de Tétouan,
2007-jusqu’à cette date : Encadrant-formateur de la prise en charge intégrée
des maladies de l’enfant
Participant à l’INAS promotion 2010-2012
Stages :
En formation à l’Institut Nationale d’Administration Sanitaire ; Filière
Epidémiologie de Santé Publique
Stage au niveau du Service des Maladies Métaboliques et Endocriniennes /
Division des Maladies Non Transmissibles / Direction de l’Epidémiologie et
de Lutte contre les Maladies
Stage au niveau de la Délégation Provinciale de Tétouan
