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MEMOIRE POUR L'OBTENTION

DU DIPLOME INTER-UNIVERSITAIRE

DE PEDAGOGIE MEDICALE

PARIS V – VI – XI – XII

Intérêts d’une démarche de formation des infirmier(e)s de réanimation

pour la réalisation de l’hémodialyse intermittente

Par Frédérique Schortgen

Soutenu le 13-14 Octobre 2011

2

RESUME

L’hémodialyse intermittente (HDI) est une procédure de haute technicité qui est fréquemment

nécessaire chez les patients de réanimation les plus graves. Gérer une séance d’hémodialyse fait

partie des compétences qu’une IDE de réanimation doit acquérir. Contrairement à d’autre pays, en

France, aucune formation complémentaire n’est requise pour exercer le métier d’IDE en réanimation

et les personnels des services de néphrologie n’interviennent pas dans les unités de réanimation.

L’élaboration de procédures de soins est un moyen reconnu pour améliorer les pratiques et la

sécurisation dans les services de réanimation. Dans ce travail nous voulu évaluer l’impact à long

terme d’une démarche de formation et d’organisation incluant une procédure de soin standardisée

pour la réalisation des séances d’HDI dans notre service de réanimation.

En 2005 nous avons développé un programme de formation basé sur la constitution d’un groupe de

travail médico-paramédical sur l’hémodialyse. Les objectifs de ce groupe étaient la réalisation d’une

feuille de prescription-surveillance ciblée pour les séances d’HDI et d’un guide illustré pour chaque

étape du déroulement d’une séance, la formation théorique et pratique des IDE du service grâce à un

tutorat par les IDE « experts » du groupe et l’évaluation de l’impact de ce programme de formation.

Des paramètres préalablement déterminés ont été prospectivement recueillis avant, à 1an, 2 ans et 4

ans de la mise en place du programme incluant la traçabilité des séances, les réglages, la surveillance

et la gestion des cathéters. L’évolution de la mortalité hospitalière des patients traités par

hémodialyse a été prospectivement évaluée et comparée à la mortalité prédite par le score SAPS II.

Nous avons observé une amélioration significative de la traçabilité est des modalités de surveillance

des séances d’HDI après mise en place du programme de formation. Cette amélioration persiste dans

le temps. En revanche, la gestion des cathéters de dialyse n’a pas été significativement améliorée ce

qui a nécessité la mise en place de mesures correctrices. Nous avons observé une baisse progressive

du ratio mortalité prédite/observée au cours du temps.

Dans notre expérience, la mise en place d’un programme de formation multi-facettes des IDE

comportant principalement une procédure standardisée illustrée, un système de tutorat par des IDE

« experts » et une évaluation prospective continue permet une amélioration de la gestion des

séances d’hémodialyse intermittente qui persiste plusieurs années après sa mise en place.

Mots clés : Hémodialyse, réanimation, infirmier, formation, procédure standardisée, compétence,

tutorat

3

REMERCIEMENTS

A tous les membres du groupe dialyse pour leur investissement dans la réalisation de ce programme

de formation, et plus particulièrement à Irma Bourgeon pour son rôle prépondérant dans le succès

de cette entreprise multi facette et à Adrien Constan pour son aide précieuse à son évaluation.

4

INTRODUCTION

L’épuration extrarénale (EER) est une procédure de haute technicité qui repose sur du matériel

complexe et qui nécessite des réglages précis. Elle est sans doute la technique de réanimation dans

laquelle les infirmier(e)s (IDE) sont les plus impliqué(e)s [1-3]. Cette procédure met en première ligne

l’IDE car il est responsable de l’application de la prescription médicale, du montage du circuit

extracorporel, de la bonne programmation des paramètres, de la surveillance de la séance et de la

gestion des principaux incidents techniques. En réanimation, l’EER s’adresse aux patients les plus

graves, avec de multiples défaillances d’organe. L’instabilité hémodynamique est le premier risque

du processus de dialyse, mais de nombreuses complications peuvent survenir. Gérer une séance

d’EER fait partie des compétences qu’une IDE de réanimation doit acquérir [4]. Contrairement à

d’autre pays, en France, aucune formation complémentaire n’est requise pour exercer le métier

d’IDE en réanimation [5]. Seule une période d’adaptation à l’emploie est éventuellement respectée

au sein de chaque établissement de santé. De plus, le fonctionnement « fermé » des services de

réanimation français fait que les techniques d’EER sont réalisées par les IDE de réanimation sans

intervention des personnels des services de néphrologie comme cela est le cas dans la majorité des

pays.

La formation des équipes paramédicales de réanimation est rendue complexe par plusieurs obstacles

spécifiques à cette discipline : une prédominance de jeunes diplômés, un turnover très rapide avec

une moyenne nationale aux alentours de 2 ans, une formation sur le terrain réalisée dans l’urgence

et en condition de stress, des équipes soignantes nombreuses et de multiples compétences à

acquérir [4, 5]. L’entrée de la formation des IDE dans le système universitaire LMD renforcera

significativement l’acquisition de savoirs scientifiques avec un risque que cela soit aux dépends de la

formation pratique.

L’élaboration de procédures de soins est un moyen reconnu d’amélioration des pratiques et de la

sécurisation dans les services de réanimation [6, 7]. Celles appliquées par les IDE pour le sevrage de

la ventilation ou la gestion de la sédation ont montrés leur intérêt pour réduire la durée de la

ventilation artificielle [8]. En ce qui concerne la pratique de l’hémodialyse nous avons préalablement

montré que les réglages appliqués au cours des séances avaient un impact significatif sur leur

tolérance [9]. Ceci renforce l’intérêt d’une standardisation des pratiques pour la réalisation de cette

technique en réanimation. Cependant, l’évaluation de l’impact des procédures de soins dans le cadre

d’un travail de recherche clinique est parfois biaisée par une logistique matérielle et humaine mise

en place spécifiquement pour cette recherche et ne correspondant pas à la vie quotidienne d’un

service de réanimation [10]. L’impact à long terme de ces procédures n’est également pas connu et

5

pourrait être moindre du fait de la perte de l’effet « nouveauté » d’une nouvelle procédure et du

nombre croissant des procédures développées dans les services de réanimation. Enfin, l’élaboration

de ces procédures n’est pas systématiquement associée à un programme de formation théorique et

à une évaluation de leur impact facilitant leur application.

Dans ce travail nous voulu évaluer l’impact à long terme d’une démarche de formation et

d’organisation incluant une procédure de soin standardisée pour la réalisation des séances

d’hémodialyse dans notre service de réanimation.

METHODES

Le service de réanimation médicale du groupe hospitalier Henri Mondor comporte 13 lits de

réanimation déployés sur trois zones distinctes et une unité de surveillance continue de 11 lits. Notre

effectif est de 50 IDE. Uniquement 20% des IDE ont une expérience de l’hémodialyse avant d’arriver

dans notre service. Il existe un IDE référent en charge de l’encadrement des étudiants et des

nouveaux arrivants paramédicaux. Il participe aux processus d’élaboration et à la mise en application

des procédures de soins. En moyenne, 110 patients sont dialysés par an pour un nombre moyen de

séances d’hémodialyse intermittente (HDI) de 550. La réalisation de deux techniques d’EER,

hémodialyse intermittente et hémofiltration continue est apparue comme un handicap à

l’autonomisation des IDE. La présence de deux techniques diminue, en effet, la fréquence de leur

utilisation et nécessite une formation accrue. Les données actuelles de la littérature montrant une

équivalence des différentes techniques sur le pronostic des patients [11], le choix s’est porté sur une

seule technique, l’hémodialyse intermittente.

Constitution d’un groupe dialyse

Nous avons constitué en 2005 un groupe de travail sur la dialyse. Le groupe se compose de huit IDE

répartis sur chaque roulement d’équipe de jour et de nuit (soit 16% de notre effectif infirmier total),

de l’IDE référent, d’un cadre infirmier et d’un réanimateur. A terme, chaque membre du groupe

dialyse est considéré comme un « expert » et un tuteur. Ce choix nous permet d’assurer la présence

quasi quotidienne d’un « expert » dialyse dans le service. Les « experts », médecin et IDE, sont les

relais du groupe au sein du service. Ils diffusent les travaux du groupe, forment les nouveaux IDE,

contrôlent la bonne application des procédures de soins, apportent une assistance technique en cas

de problèmes lors des séances et participent à l’évaluation des procédures.

6

Formation pratique (figure 1)

Une feuille unique, incluant la prescription dirigée et la surveillance d’une séance d’EER a été

réactualisée et mise en place en janvier 2006 (Annexe 1). Le groupe a également rédigé un guide

d’utilisation détaillé et illustré par des photographies du générateur et du circuit à chaque étape de

la procédure (Annexe 2). Ce manuel décompose toutes les étapes de montage du circuit

extracorporel. Il explicite la procédure de branchement et débranchement. Il développe aussi la

surveillance d’une séance de dialyse et expose la conduite à tenir pour faire face aux alarmes les plus

fréquentes. Il résume aussi la procédure d’entretien et de désinfection du générateur d’hémodialyse.

Cet outil est disponible en livret qui accompagne et guide l’IDE au cours des différentes étapes de la

mise en œuvre d’une séance.

La formation à la dialyse n’est pas une priorité pendant la période d’intégration du nouvel IDE dans.

Celui-ci est formé en priorité aux gestes d’urgences vitales et aux soins éventuellement moins

techniques, mais plus fréquemment réalisés. En pratique, chaque nouvel IDE est doublé par un IDE

aguerri. Cette période dite d’acquisition accompagnée dure 16 journées de 12 heures. La formation à

la dialyse se fait à travers un compagnonnage, de préférence par un IDE « expert » du groupe dialyse

disponible. Le nouvel infirmier est doublé à plusieurs reprises sur toutes les étapes d’une séance de

dialyse puis il réalise lui-même plusieurs séances de dialyse sous le control d’un infirmier aguerri. Le

nouvel infirmier devient ainsi progressivement autonome et deviendra lui-même un infirmier aguerri,

voire un « expert » s’il le souhaite.

Figure 1 : Schéma d’organisation de la formation pratique des IDE

GROUPE DIALYSE

IDE experts

Outils de formation/Procédures:

• Feuille de prescriptions surveillance

• Guide d’utilisation illustré

Formation des

nouveaux IDEIDE AGUERRIS

Gestion autonome de la dialyse

par l’utilisation des

outils/procédures

Problèmes lors

d’une dialyse

•Intégration:

observation/sensibilisation

•Acquisition accompagnée

•Acquisition accompagnée à

distance

7

Formation théorique

Afin d’améliorer la compréhension et la bonne application des procédures, les IDE bénéficient d’un

cours théorique sur la dialyse dispensé par un médecin et les IDE « experts dialyse » lors de la

semaine de formation annuelle interne au service. Chaque semestre, un cours pour les nouveaux

internes et assistants est effectué afin d’expliquer les règles de prescription et les éléments de

surveillance d’une séance d’EER. Des cas pratiques en fonction de la pathologie du patient sont

proposés. La diffusion des outils de formation est facilitée par la mise en ligne sur le site intranet du

service.

Evaluation des pratiques

Dès la mise en place du groupe dialyse, un programme d’évaluation des pratiques a été initié. Lors de

la réalisation de la feuille de prescription-surveillance (annexe 1) une réflexion a été menée afin de

faciliter cette évaluation. Des paramètres préalablement déterminés sont régulièrement rentrés dans

une base Excel et analysés par les membres du groupe dialyse. Ils concernent

• la traçabilité :

- nom de/des IDE réalisant la séance

- la réalisation du test de recherche de résidu de désinfectant dans le dialysat qui est

obligatoire

• l’adéquation des réglages et de la surveillance

- Fréquence de la surveillance au cours de la première heure (période la plus à risque

d’instabilité hémodynamique

- Réglage de la température du dialysat (influant sur la tolérance hémodynamique) conforme à

la prescription

- Réalisation systématique d’un hémo-glucotest avant débranchement (prévention du risque

d’hypoglycémie après débranchement du fait de l’arrêt de l’apport potentiel de glucose par

le dialysat)

• la gestion des cathéters.

- Séance au cours de laquelle les lignes artérielle et veineuse du circuit extra corporel ont été

inversées, signe d’une mauvaise perméabilité du cathéter qui est prévenu par une technique

de rinçage standardisée indiquée dans la procédure.

Cette évaluation à porté sur 4 périodes, une avant (Sept 2005 – Déc 2005) et 3 après la mise en place

du programme de formation en janvier 2006 : soit à 1 an (Sept 2006 – Fév 2007), à 2 ans (Sept 2007 –

Fév 2008) et à 4 ans (Sept 2010- Fév 2011). La période d’évaluation a toujours été la même afin de

8

prendre en compte les variations saisonnières incluant, le recrutement des nouveaux diplômés en fin

d’année, les changements de médecins au premier novembre, la réalisation de notre semaine de

formation théorique des paramédicaux en janvier de chaque année. Parallèlement au recueil des

paramètres d’évaluation du déroulement des séances d’HDI, un suivi prospectif de tous les malades

dialysés dans notre service est réalisé incluant une caractérisation de leur sévérité et leur devenir.

Les résultats des différentes périodes d’évaluation ont été diffusés au fur et à mesure aux personnels

du service lors des formations théoriques et via le site intranet du service.

Analyse statistique

Les résultats sont présentés en moyenne avec déviation standard pour les variables quantitatives et

en nombre et pourcentage de patients ou de séances d’HDI. Les résultats des 4 périodes ont été

comparés par un test non paramétrique de Kruskall Wallis pour les variables continues ou un test du

Chi 2 ou de Fisher pour les variables quantitatives. L’évolution du pronostique à été étudiée par la

méthode du Standardised Mortality Ratio (SMR), la probabilité de décès a été calculée pour chaque

patient à partir de son Simplified Acute Physiological Score II (SAPS II) [12, 13]. L’analyse à été

réalisée à l’aide du logiciel Intercooled stata 8.2 (College Station, Texas 77845 USA). Une valeur de

p<0,05 est considérée comme significative.

RESULTATS

Le nombre de patients traités et de séances d’HDI réalisées pendant les différentes périodes de

l’étude sont indiqués dans le tableau 1 et sont constants au cours du temps. La sévérité des patients

caractérisée par le SAPS II prédisant la mortalité hospitalière est également comparable au cours du

temps.

Tableau 1 : Caractéristiques de l’activité d’hémodialyse, des patients et des IDE avant et après mise

en place du programme de formation

Avant

Pro

gra

mm

e d

e f

orm

ati

on

A 1 an A 2 ans A 4 ans

Patients dialysés, n 43 65 57 43

Age, ans 57 ±16 62 ± 15 63 ± 16 63 ± 16

SAPS II, points 62 ± 24 56 ± 20 61 ± 21 62 ± 23

HDI/mois, n 35 47 48 42

HDI chez un patient traité par vasopresseur, n 60 (43%) 131 (46%) 167 (57%) 131 (46%)

Nouveaux IDE/mois, n 1,25 0,5 1,33 1,17

IDE experts dialyse, %

IDE aguerris dialyse, %

NA

NA

14

ND

16

75

12

76

Aucune caractéristique n’est significativement différente entre les 4 périodes

9

Nous avons observé une amélioration significative de la traçabilité est des modalités de surveillance

des séances d’HDI après mise en place du programme de formation. Cette amélioration persiste dans

le temps (tableau 2).

Tableau 2 : Impact du programme de formation sur la gestion des séances d’hémodialyse

Avant

(n HDI=140)

Pro

gra

mm

e d

e f

orm

ati

on

A 1 an

(n HDI=283)

A 2 ans

(n HDI=290)

A 4 ans

(n HDI=252) P

Traçabilité:

Nom de l’IDE, n (%) 81 (58) 235 (83) 249 (86) 232 (92) <0,001

Test désinfectant 111 (79) 246 (87) 264 (91) 227 (90) <0,001

Réglages et surveillance:

Réglage adéquat T° dialysat, n (%) 118 (84) 241 (85) 262 (90) 219 (87) 0,20

HGT avant débranchement, n (%) 90 (64) 259 (92) 257 (89) 211 (84) <0,001

Surveillance adéquate la 1ère

h, n (%) 101 (72) 265 (94) 256 (88) 232 (92) <0,001

HGT : hemoglucotest

L’évolution de la gestion des cathéters de dialyse n’a pas été significativement améliorée par la mise

en place du programme de formation (figure 2). Des mesures correctrices ont été appliquées en

renforçant d’une part la formation à la technique de rinçage des voies du cathéter à la fin de la

séance afin de maintenir sa perméabilité et en sensibilisant les médecins à la nécessité de changer

les cathéters qui dysfonctionnent. Cette mesure semble avoir permis une diminution significative de

la nécessité d’inversion des lignes du circuit extra corporel mais son impact ne persiste pas dans le

temps.

Figure 2 : Impact du programme de formation sur la gestion des cathéters pour hémodialyse évalué

par le pourcentage d’inversion des lignes artérielle et veineuse du circuit extra corporel (* P<0,05

vs Avant)

810

2

9

0

10

20

30

Avant (n=140) A 1an (n=283) A 2 ans (n=290) A 4 ans (n=218)

Mesures

correctrices

Inve

rsio

n d

es li

gnes

, % d

es H

DI

*

10

L’évolution de la mortalité hospitalière des patients traités par hémodialyse au cours du temps est

indiquée dans la figure 3. Après la mise en place du programme de formation on note un ratio

mortalité prédite/mortalité observée inferieur à 1. La mortalité observée devenant significativement

inférieure à la mortalité prédite en 2010 (p=0,034), soit 4 an après la mise en place du programme.

Figure 3 : Evolution de la mortalité des patients traités par HDI au cours de la période d’étude

DISCUSSION

Nos résultats suggèrent que la mise en place d’un programme de formation des IDE à l’hémodialyse

permet d’améliorer les conditions de réalisation de cette technique avec un pronostic favorable des

patients. Cet impact positif semble persister dans le temps, mais avec la nécessité d’une évaluation

régulière des pratiques permettant la mise en place de mesures correctrices. Si le rôle des

procédures standardisées pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins de réanimation

a largement été démontré, le système de formation associé à ces procédures est rarement décrit

alors qu’il joue probablement un rôle important. Notre programme de formation comporte, en effet,

de multiples aspects et l’impact de la procédure en elle même n’est donc pas évaluable.

En France, les objectifs de formation des IDE de réanimations n’ont été définis que très récemment

par les sociétés savantes avec la publication d’un référentiel de compétences [4]. Celui-ci couvre un

très large éventail de techniques de réanimation que l’IDE doit être capable de maitriser. Cette

diversité nous a conduit à organiser la formation des IDE dans notre service par le biais de groupe de

travail ayant plusieurs objectifs 1) former des personnels « experts » dans un domaine précis afin

qu’ils puissent servir de référents et de tuteurs pour la formation des moins expérimentés 2)

Pro

gra

mm

e d

e f

orm

ati

on

57

5250

55

52

45

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Mortalité prédite/observée: 1.00 0.95 0.90 0.89 0.81 0.75

Mo

rtalit

éh

osp

italiè

re,

% 70

60

50

40

11

homogénéiser les pratiques de soins 3) établir des procédures de soins sous la forme d’un guide

pratique accessible au lit du patient afin d’améliorer l’autonomisation des IDE. Cette organisation

aboutit à avoir trois niveaux de formation des IDE : ceux en intégration, ceux aguerri à une technique

c'est-à-dire autonome avec l’aide de la procédure écrite et les experts capable de superviser leur

collègues et d’intervenir en cas de problème non prévu dans la procédure (figure 1). Après celle

établie pour l’hémodialyse, une démarche de formation similaire a été initiée dans notre service pour

la ventilation non invasive, le sevrage ventilatoire, le contrôle glycémique, la sédation, la gestion des

catécholamines et la prévention des pneumonies acquises sous ventilation artificielle.

Disposer d’une procédure écrite est indispensable à l’amélioration des pratiques mais cela n’est

probablement pas suffisant. La façon dont la procédure a été élaborée va déterminer l’adhésion des

équipes soignantes. La constitution de groupes de travail avec des représentants médicaux et

paramédicaux est sans doute nécessaire. Une étude sur les recommandations pour la prévention des

infections retrouve, en effet, une meilleur adhésion lorsque les recommandations ont été élaborées

de manière consultative ou participative [14]. D’autre part, une prise en charges pluridisciplinaires

des patients de réanimation est largement recommandée [15]. L’ergonomie de la procédure est

également importante, elle doit servir de relais au quotidien entre la formation théorique et la mise

en œuvre pratique d’une technique. Dans notre expérience de la formation à l’hémodialyse, une des

premières étapes indispensable a été un travail de dénomination des termes techniques afin que

tous les personnels parlent le même langage et soient en adéquation avec les noms présents dans le

guide illustré. La convivialité de la procédure influence probablement sa compréhension et son

application. Si nos procédures sont des outils pratiques au quotidien, leur contenu et leurs intérêts

pour le soin du patient sont explicités au cours d’une formation théorique. L’intérêt des procédures

ne doit être, au mieux, supporté par une évaluation locale avec information des personnels sur les

résultats. Ceci permet une augmentation de l’adhésion et une motivation accrue. Cette évaluation

permet également d’adapter les procédures et de mettre en place des mesures correctrices comme

cela a été le cas dans notre étude concernant la gestion des cathéters de dialyse.

Le rôle des procédures standardisées sur la qualité des soins pourrait également dépendre du niveau

de formation de base des IDE à la réanimation et du ratio patient/IDE. Une étude récente a comparé

l’adéquation à l’utilisation d’une procédure pour la gestion de la sédation des patients ventilés dans

une réanimation française et une réanimation canadienne où les IDE ont une formation spécifique à

la réanimation avec un ratio patients/IDE élevé de 1 [16]. De façon intéressante, l’utilisation de la

procédure n’était pas significativement plus adéquate dans le centre canadien.

12

L’intérêt de la présence d’un group de personnels « experts » dans un domaine spécialisé de la

réanimation a déjà été montré [17 , 18]. La France est l’un des rares pays où les équipes de

réanimation réalisent les techniques d’épuration extra-rénale de manière « fermée » [19, 20]. Dans

la plupart des autre pays les séances sont gérées par les personnels des services de néphrologie.

Cette spécificité française accroit la nécessité de formation des IDE aux techniques d’EER et

augmente leur niveau de compétence. Dans les services de réanimation avec une organisation dite

« fermées » il serait intéressant d’arriver à déterminer la proportion respective des personnels

experts/aguerris/en intégration nécessaire à l’amélioration des pratiques et de la sécurité. Au cours

de notre période d’étude cette répartition était d’environ 15% d’experts, 75 % d’aguerris et 10% en

intégration.

L’intérêt de notre évaluation est la persistance sur le long terme de l’impact positif de notre

programme de formation. Si les résultats à 1 an ont été satisfaisants nous devions vérifier que

l’impact bénéfique retrouvé persistait au cours du temps, ce qui semble être le cas. Du fait de ces

bons résultats obtenus rapidement, d’autres groupes de travail et procédures ont vu le jour au cours

des 4 années d’évaluation. Malgré cette multiplicité, l’adhésion des IDE à la procédure princeps pour

l’hémodialyse semble persister. Une hypothèse inverse peut cependant être portée. Un nombre

élevé de procédures pourrait familiariser les IDE à ce mode particulier de fonctionnement et

d’autonomisation et augmenter leur adhésion.

L’effet à long terme de notre programme de formation a également été évalué par la surveillance du

pronostic des patients traité par hémodialyse dans notre service. Nous avons observé une tendance

à la baisse de la mortalité hospitalière. Comparée à la mortalité prédite par la gravité des patients

évaluée par le score SAPS II, la mortalité observée devient progressivement significativement

inférieure au cours du temps. Le rôle de notre programme de formation dans l’amélioration du

pronostic des patients est bien évidemment difficile à estimer puisqu’il existe beaucoup de facteurs

confondants. L’amélioration au cours du temps de la prise en charge globale des patients de

réanimation peut expliquer à elle seule cette évolution favorable. Enfin le SAPS II, score établit il y a

maintenant plus de 10 ans, surestime potentiellement la sévérité des patients [12].

L’engouement relativement récent pour une prise en charge « protocolisée » des patients de

réanimation a généré une controverse du fait des effets potentiellement négatifs qui ont été avancés

par certains auteurs. L’application systématique d’une procédure de soins ou d’un algorithme

décisionnel pourrait, en effet, faire perde le sens de la critique, le raisonnement personnalisé face à

une situation individuelle et entraver la prise de décision nécessaire à l’apprentissage. Martin Tobin,

réanimateur à Chicago et spécialiste de la ventilation artificielle a très rapidement critiqué

13

l’utilisation des procédures dédiée au sevrage en écrivant dès 2004: « It is not the inflexibility of an

algorithm that we want when caring for patients, but the new physiological principles that arise from

successful testing of the algorithm.» [21]. La question d’un impact potentiellement négatif de

l’utilisation de protocoles sur l’acquisition des connaissances et de la compétence sur la ventilation

artificielle a récemment été évaluée aux USA au sein d’un collectif de réanimateur en formation.

Ceux ayant exercé dans des services utilisant des protocoles avaient finalement un niveau de

connaissance identique sur la ventilation comparés à ceux n’ayant pas été exposés à des protocoles

[22].

CONCLUSION

Dans notre expérience, la mise en place d’un programme de formation multi-facettes des IDI

comportant principalement une procédure standardisée illustrée, un système de tutorat par des IDE

« experts » et une évaluation prospective continue permet une amélioration de la gestion des

séances d’hémodialyse intermittente qui persiste plusieurs années après sa mise en place.

14

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16

ANNEXE 1

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ANNEXE 2

18