MENINGITIS TB

Gita Aryanti

PEMBIMBINGDr. Endang Elisawaty,Sp.S

Dr. Ruth Silaban,Sp.S

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit SarafFakultas Kedokteran Universitas Trisakti

RSUD KarawangPeriode 17 Desember 2012 - 19 Januari 2013

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. A. J• Umur : 16 tahun• Jenis Kelamin : Laki - laki• Alamat : Bambu Iken, Jatiwangi• Agama : Islam• Suku bangsa : Sunda• Pekerjaan : Pelajar• Status perkawinan : Belum Menikah• Tanggal masuk RS : 16 Desember 2012

Anamnesis

• Auto & alloanamnesis dengan pasien &

keluarganya

Keluhan Utama :• Sakit kepala hebat sejak 4 hari

sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan Tambahan :• Demam, leher kaku, mual &

muntah

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 4 hari sebelum masuk RS.

3 bulan SMRS, pasien mengalami batuk-batuk, berdahak namun sulit untuk dikeluarkan. Pada malam hari os sering berkeringat dingin. Pasien juga mengaku adanya penurunan berat badan dari 3 bulan yang lalu.

4 hari SMRS, pasien tiba-tiba demam, terus menerus, dan suhu dirasa cukup tinggi dengan perabaan tangan, dan setiap hari dirasa suhunya semakin tinggi. Pasien merasa sakit kepala hebat, terasa di seluruh bagian kepala. Dikeluhkan juga kekakuan pada leher pasien, serta mual & muntah dengan jumlah sedikit, > 3x dalam sehari,dan berisi makanan. Adanya kejang pada pasien disangkal.

Kemudian pasien dibawa keluarganya ke IGD RSUD Karawang

Riwayat Penyakit Dahulu :

• Kejang demam (-), Trauma (-)

• Hipertensi (-)

• DM (-), Jantung (-)

• Riwayat epilepsi (-)

• Asma (-), TBC (-)(belum pernah tahu sebelumnya)

Riwayat Penyakit Keluarga :

• Epilepsi (-), Hipertensi (-)

• DM (-), Jantung (-)

• Asma (-), TBC (+) ayah pasien

STATUS GENERALIS

• Keadaan umum : tampak sakit sedang

• Kesadaran : Compos mentis

• TD : 120/70 mmHg N : 88 x/m

RR : 20 x/mnt S : 39oC

• Kepala : Normocephali

• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

• Jantung : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

• Paru : Sn. Vesikuler, ronkhi +/+, wheezing -/-

• Abd : Datar, supel, NT (-), BU (+) Normal

Hepar/Lien tak teraba membesar

• Ext : Akral hangat, edema (-)

STATUS NEUROLOGIK

Kesadaran : Compos Mentis

GCS :15 E4V5M6

Sikap tubuh : berbaring

gerakan abnormal : -

Pemeriksaan Saraf KranialisNERVUS KRANIAL PEMERIKSAAN

N. I Dalam batas normal

N. II Tajam penglihatan dbn, pupil bulat isokor RCL +/+ RCTL +/+Lapang pandang: dbn

N. III, IV, VI Gerak bola mata baik ke segala arah. Ptosis (-)

N. V Menggigit (+)Sensibilitas baik

N. VII Wajah simetrisLagoftalmus (-)

N. VIII Tidak dilakukan

N. IX Menelan (+). Uvula ditengah. Arcus faring simetris.

N. X Suara sengau (-)

N. XI Melihat kanan-kiri (+)

N. XII Lidah simetris

STATUS NEUROLOGIK

Rangsang meningeal

Kaku kuduk : (+)

Kernig : (-)

Brudzinski I : (-)

Brudzinski II : (-)

Refleks

Refleks fisiologis

Refleks biceps : + / +

Refleks triceps : + / +

Refleks patella : + / +

Refleks Achilles : + / +

Refleks Patologik• Babinsky : - / -• Chaddock : - / -• Oppenheim : - / -• Gordon : - / -• Schaefer : - / -

EKSTREMITAS ATASKanan Kiri

Pergerakan Aktif Aktif

Kekuatan Motorik 5 5

Sensorik Baik Baik

Tonus Normotonus Normotonus

Trofi Normotrofi Normotrofi

Ekstremitas bawahKanan Kiri

Pergerakan Aktif Aktif

Kekuatan Motorik 3 5

Sensorik Baik Baik

Tonus Normotonus Normotonus

Trofi Normotrofi Normotrofi

Fungsi Vegetatif : Baik, DC (-)

Fungsi Luhur : Baik

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium (16/12/2012):

HbHtTrombositLeukositUreumKreatinin SGOT / SGPT

12,8 gr 38 %341.000 6.22010,3 mg/dL 0,69 mg/dL14 / 10

12-1737 -48341.0005.000 – 10.00010- 45 mg/dL0,4 – 1,5 mg/dL<40 u/L

Foto Thorax AP

• Jantung kesan normal. Aorta baik.• Tampak bercak milier pada kedua lapang paru.• Sinus kostofrenikus kanan tumpul, kiri tajam.• Tulang-tulang, jaringan lunak, dan dinding dada

baik.

Kesan : TB milier dan efusi pleura kanan.

CT SCAN kepala non kontras

CT SCAN kepala dengan kontras

CT Scan kepala tanpa dan dengan kontras

• Tidak tampak area hypodens/ hiperdens yang mencurigakan infark/perdarahan/SOL pada parenkim otak

• Post kontras tidak mencurigakan adanya abnormal contras enhancement, tidak ada tanda-tanda AVM / aneurisma di daerah sirkulus Willis

• Jaringan lunak extra calvaria & calvaria baik• Sulci corticalis, fissura silvii & sisterna normal• Sistem ventrikel tidak melebar, mid line shift(-)• Tidak tampak perubahan densitas parenkim cerebral, cerebellar & batang otak

Kesan: Parenkim cerebri, cerebellum, dan batang otak baik. Tidak tampak adanya tanda-tanda SOL

RESUME

• Pasien laki-laki, 16 tahun, datang dengan keluhan sakit kepala sejak 4 hari sebelum masuk RS.

• 3 bulan SMRS, pasien mengalami batuk-batuk, berdahak namun sulit untuk dikeluarkan. Pada malam hari os sering berkeringat dingin. Pasien juga mengaku adanya penurunan berat badan dari 3 bulan yang lalu.

• 4 hari SMRS, pasien tiba-tiba demam, terus menerus, dan suhu dirasa cukup tinggi dengan perabaan tangan, dan setiap hari dirasa suhunya semakin tinggi. Pasien merasa sakit kepala hebat, terasa di seluruh bagian kepala. Dikeluhkan juga kekakuan pada leher pasien, serta mual & muntah dengan jumlah sedikit, > 3x dalam sehari,dan berisi makanan.

• Kemudian pasien dibawa keluarganya ke IGD RSUD Karawang

• Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, tanda vital TD 120/70 mmHg, Nadi 88 x /menit, suhu 39 C, RR 20 x / menit.

• Pada status generalis, ditemukan rhonki basah kasar pada kedua lapang paru.

• Pada status neurologis, didapatkan GCS 15, pemeriksaan saraf kranialis dalam batas normal,rangsang meningeal: kaku kuduk (+), reflek fisiologis (+), reflek patologis (-).Motorik dan sensoris baik. Fungsi vegetatif baik. Fungsi luhur baik.

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium (16/12/2012):

HbHtTrombositLeukositUreumKreatinin SGOT / SGPT

12,8 gr 38 %341.000 6.22010,3 mg/dL 0,69 mg/dL14 / 10

12-1737 -48341.0005.000 – 10.00010- 45 mg/dL0,4 – 1,5 mg/dL<40 u/L

• Kesan : TB milier dan efusi pleura kanan.

Foto Thorax AP :

• Kesan : Parenkim cerebri, cerebellum, dan batang otak baik. Tidak tampak adanya tanda-tanda SOL.

CT SCAN kepala non kontras &dengan kontras

DiagnosisKlinis : Meningitis

Topis : Meningen otak

Etiologis : Meningitis tuberkulosa

PenatalaksanaanNon Medikamentosa :• Tirah Baring• Diet tinggi kalori, tinggi protein• Disiplin dalam mengkonsumsi obat

Medikamentosa :• IVFD RL 20 tetes/menit• Inj Ceftriaxone 1x2 gr iv• Inj Ranitidine 2x1 amp iv• Omeprazole 2x1 tab• Sanmol 3x1 tab

Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonamAd sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP

21/12/2012S : muntah setelah makan, berisi makanan dan cairan berwarna kuning

O:Keadaan Umum : tampak sakit beratKesadaran : Sopor GCS 11, E4 V4 M3TD 90/70 mmHg Suhu 36,8 CNadi 78 x /menit RR 18 x / menitStatus NeurologisPupil : Bulat, isokor, RCL +/+, RCTL +/+Gerak Bola Mata sulit dinilaiWajah simetrisLidah sulit dinilaiRangsang meningeal : kaku kuduk (+)Motorik dan sensoris sulit dinilaiReflek Fisiologis : Biseps +/+, Patella +/+

Triseps +/+, Achilles +/+Reflek Patologis :Babinsky -/- , chaddock -/-, gordon -/-Opeinheim -/- , schaefer -/-Fungsi vegetatif : baik, D.C (-)Fungsi luhur : sulit dinilai

A : Meningitis TB

P :IVFD RL 20 tetes per menitInj. Ceftriakson 1x 2 gram ivInj. Ranitidine 2 x 1 amp ivOmeprazole 2 x 1 tabSanmol 3 x 1 tabAsam Mefenamat 3 x 500 mg tabKetoprofen 2 x 100 mg tabRHZE ( 1 x 3 tab )

22/12/2012S : -

O:Keadaan Umum : tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentisGCS 15, E4 V5 M6TD 120/70 mmHg Suhu 36,4 CNadi 86 x /menit RR 18 x / menitStatus NeurologisPupil : Bulat, isokor, RCL +/+, RCTL +/+Gerak Bola Mata baik ke segala arahWajah simetrisLidah di tengahRangsang meningeal : kaku kuduk (+)Sensoris baik, motorik

Reflek Fisiologis : Biseps +/+, Patella +/+

Triseps +/+, Achilles +/+Reflek Patologis :Babinsky -/- , chaddock -/-, gordon -/-Opeinheim -/- , schaefer -/-Fungsi vegetatif : baik, D.C (-)Fungsi luhur : baik. Afasia (-)

A : Meningitis TB

P :IVFD RL 20 tetes per menitInj. Ceftriakson 1x 2 gram ivInj. Ranitidine 2 x 1 amp ivOmeprazole 2 x 1 tabSanmol 3 x 1 tabAsam Mefenamat 3 x 500 mg tabKetoprofen 2 x 100 mg tabRHZE (Rimstar 1 x 3 tab )5 5

5 5

24/12/2012S : -

O:Keadaan Umum : tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentisGCS 15, E4 V5 M6TD 120/70 mmHg Suhu 36,4 CNadi 86 x /menit RR 18 x / menitStatus NeurologisPupil : Bulat, isokor, RCL +/+, RCTL +/+Gerak Bola Mata baik ke segala arahWajah simetrisLidah di tengahRangsang meningeal : kaku kuduk (+)Sensoris baik, motorik

Reflek Fisiologis : Biseps +/+, Patella +/+

Triseps +/+, Achilles +/+Reflek Patologis :Babinsky -/- , chaddock -/-, gordon -/-Opeinheim -/- , schaefer -/-Fungsi vegetatif : baik, D.C (-)Fungsi luhur : baik. Afasia (-)

A : Meningitis TB

P :Rencana pulangRHZE (Rimstar 1 x 3 tab)Kalmetasone 3 x 0,5 mg tabRanitidine 2 x 1 tab

5 55 5

Anatomi Meningen.LCS

Meningen

Fungsi meningen

Melindungi otak

Penyokong arteri vena dan sinus venosus

Tempat CSF

LIQUOR CEREBROSPINALFungsi• Kontrol eksitabilitas otak (ion, metabolit)• Perlindungan terhadap perubahan tekanan

Komposisi dan Volume

Tekanan• Tekanan rata-rata : 70-180 mmHg• Meningkat: vol intrakranial > (tumor), vol darah

(perdarahan) & vol LCS (hidrocephalus)

Sirkulasi• Pleksus choroideus ventrikel lateralis ventrikel 3

aquaductus sylvii vent. 4 spatium LCS externum melalui foramen lateralis dan medialis R. subarachnoid mengalir di atas konveksitas otak R. subarachnoid spinal.

• Sejumlah kecil direabsorpsi (difusi) pembuluh-pembuluh kecil di piamater atau dinding ventricular

• Sisanya berjalan melalui jonjot arachnoid vena

Meningitis Tuberkulosis

DEFINISI

Meningitis tuberkulosis merupakan peradangan pada selaput otak (meningen) yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberkulosis. Penyakit ini merupakan salah satu bentuk komplikasi yang sering muncul pada penyakit tuberkulosis paru.

Mycobacterium tuberculosis• Bakteri batang gram

positif• Berukuran 0.4-3 µ • Sifat tahan asam• Hidup selama

berminggu-minggu dalam keadaan kering

• Lambat bermultiplikasi (setiap 15 sampai 20 jam).

Epidemiologi Tuberkulosis di Dunia

Di Indonesia, meningitis tuberkulosis masih banyak ditemukan karena morbiditas tuberkulosis pada anak masih tinggi.

Angka kejadian tertinggi dijumpai pada anak umur 6 bulan sampai 4 atau 6 tahun.

Meningitis tuberkulosis menyerang 0.3% anak yang menderita tuberkulosis yang tidak diobati.

Sebagian besar memberikan gejala sisa, hanya 18% pasien yang akan kembali normal secara neurologis dan intelektual.

BTA masuk tubuh↓

Tersering melalui inhalasiJarang pada kulit, saluran cerna

↓Multiplikasi

↓Infeksi paru / focus infeksi lain

↓Penyebaran hematogen

↓Meningens

↓Membentuk tuberkel

↓BTA tidak aktif / dormain

Bila daya tahan tubuh menurun↓

Rupture tuberkel meningen↓

Pelepasan BTA ke ruang subarachnoid↓

MENINGITIS

Patofisiologi Meningitis TB

Manifestasi Klinis

1. Stadium Prodromal

• Panas (-) / ringan• Iritabel• Apatis• Tidur terganggu• Nyeri kepala• Malaise• Anoreksia• Obstipasi• Mual dan muntah • Kel neurologis (-)

2. Stadium Transisi

• Kejang• Kaku kuduk &

opistotonus• Refleks tendon

menjadi meninggi• Ubun-ubun menonjol• Strabismus /

nistagmus• Tuberkel di koroid• Suhu lebih tinggi• Kesadaran lebih

menurun stupor• Defisit neurologis fokal• Paresis nervus kranial• Gerakan involunter

(tremor, koreoatetosis, hemibalismus)

3. Stadium Terminal

• Kelumpuhan• Koma lebih dalam• Pupil melebar & rx (-)• Nadi & nafas tidak

teratur - Cheyne-Stokes (cepat dan dalam).

• Hiperpireksia• Anak meninggal tanpa

kesadarannya pulih kembali

Pungsi Lumbal • Cara memperoleh LCS yang paling sering dilakukan pada segala

umur, dan relatif amanIndikasi

– Kejang atau twitching– Paresis atau paralisis termasuk paresis N.VI– Koma– Ubun-ubun besar membonjol– Kaku kuduk dengan kesadaran menurun– TBC milier– LeukemiaMastoiditis kronik yang divurigai meningitis– Sepsis

PEMERIKSAAN PENUNJANG

KontraindikasiKontraindikasi mutlak :– Syok– Infeksi di daerah sekitar tempat pungsi– TIK meninggi oleh proses desak ruang dalam

otak (space occupaying lesion) – Kelainan pembekuan darah

Komplikasi• Sakit kepala, infeksi, iritasi zat kimia terhadap selaput

otak, bila penggunaan jarum pungsi tidak kering, jarum patah, herniasi & tertusuknya saraf oleh jarum pungsi karena penusukan tidak tepat

Alat dan Bahan• Sarung tangan steril• Duk berlubang• Kassa steril, kapas, dan plester• Jarum pungsi lumbal no. 20 dan 22 beserta stylet• Antiseptik: povidon iodine dan alkohol 70%• Tabung reaksi untuk menampung cairan

serebrospinal

Prosedur1. Pasien posisi miring pada salah satu sisi tubuh. Leher fleksi maksimal,

ektremitas bawah fleksi maksimum dan sumbu kraniospinal sejajar dengan tempat tidur.

2. Tentukan daerah pungsi lumbal di antara vertebra L4 dan L5 yaitu dengan menemukan garis potong sumbu kraniospinal (kolumna vertebralis) dan garis antara kedua spina iskhiadika anterior superior (SIAS) kiri dan kanan

3. Antisepsis kulit daerah pungsi radius 10 cm dengan larutan povidon iodin diikuti dengan larutan alkohol 70% dan tutup dengan duk steril di mana daerah pungsi lumbal dibiarkan terbuka.

4. Tentukan kembali daerah pungsi dengan menekan ibu jari tangan yang telah memakai sarung tangan steril selama 15-30 detik yang akan menandai titik pungsi tersebut selama 1 menit.

5. Tusukkan jarum spinal/stylet pada tempat yang telah ditentukan. Masukkan jarum perlahan-lahan menyusur tulang vertebra sebelah proksimal dengan mulut jarum terbuka ke atas sampai menembus duramater. Jarak antara kulit dan ruang subarakhnoid berbeda pada tiap anak tergantung umur dan keadaan gizi. Umumnya 1,5-2,5 cm pada bayi dan meningkat menjadi 5 cm pada umur 3-5 tahun. Pada remaja jaraknya 6-8 cm.

6. Lepaskan stylet perlahan-lahan dan cairan keluar. Untuk mendapatkan aliran cairan yang lebih baik, jarum diputar hingga mulut jarum mengarah ke kranial. Ambil cairan untuk pemeriksaan.

7. Cabut jarum dan tutup lubang tusukan dengan plester

Meningitis bakterial • DL, gula darah, elektrolit dan kultur a/i• Pungsi lumbal :

– Cairan keruh atau opalesens dengan Nonne (-)/(+) dan Pandy (+)/(++)

– Jumlah sel 100-10.000/m3 predominan PMN (stadium dini limfosit >>)

– Protein 200-500 mg/dl– Glukosa <40 mg/dl

• CT-Scan dengan kontras atau MRI kepala (pada kasus berat atau curiga ada komplikasi seperti empiema subdural, hidrosefalus dan abses otak)

• EEG perlambatan umum

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Meningitis Tuberkulosis• Darah Lengkap , LED, glukosa darah :

Leukosit meningkat (10.000-20.000 sel/mm3)HiponatremiaHipokloremia

• Pungsi lumbal : Liquor serebrospinal (LCS) jernih, cloudy atau

xantokromJumlah sel meningkat 10-250 sel/mm3. Hitung jenis

predominan sel limfosit (stadium awal PMN)Protein meningkat >100 mg/dlGlukosa menurun <35 mg/dl, rasio glukosa LCS & darah

< normal

• BTA & kultur M.Tbc• Polymerase Chain Reaction (PCR), enzyme-linked

immunosorbent assay (ELISA) dan Latex particle agglutination deteksi Mycobacterium di LCS

• CT-Scan atau MRI kepala dengan kontras lesi parenkim basal otak, infark, tuberkuloma, maupun hidrosefalus.

• Foto rontgen dada penyakit Tuberkulosis.• Uji Tuberkulin dapat mendukung diagnosis• Elektroensefalografi (EEG) perlambatan gelombang

irama dasar (b/p)

Kriteria Diagnosis Anamnesis: riwayat kejang atau penurunan

kesadaran (tergantung stadium penyakit), adanya riwayat kontak dengan pasien tuberkulosis .

Pemeriksaan fisik : tergantung stadium penyakit.

Pungsi lumbal selama 3 hari berturut-turut. Terapi dapat langsung diberikan tanpa menunggu hasil pemeriksaan pungsi lumbal kedua dan ketiga

Foto toraks : dapat menunjukkan adanya gambaran tuberkulosis.

Meningitis Tuberkulosis• Rekomendasi American Academic of Pediatrics

1994 4 macam obat selama 2 bulan dilanjutkan dengan pemberian INH dan Rifampisin selama 10 bulan.

• Dasar pengobatan meningitis tuberkulosis :– OAT + kortikosteroid– Simptomatik : terapi kejang atau dehidrasi– Fisioterapi

TATA LAKSANA

Dosis obat anti-tuberkulosis (OAT)

Tatalaksana Meningitis Tuberkulosis

1. Isoniazid (INH) 5-10 mg/kgBB/hari (DM 300 mg/hari)

2. Rifampisin 10-20 mg/kgBB/hari (DM 600 mg/hari)

3. Pirazinamid 20-40 mg/kgBB/hari (DM 2000 mg/hari)

4. Etambutol 15-25 mg/kgBB/hari (DM 2500 mg/hari)

5. Prednison 1-2 mg/kgBB/hari selama 2-3 minggu• dilanjutkan dengan tappering off untuk menghindari terjadinya

rebound phenomenon

PENCEGAHAN

Tuberkulosis

• Vaksin BCG

Meningitis Tuberkulosis • Dengan OAT dapat diturunkan mortalitas 10-20% kasus• Gejala sisa >> pada anak yang selamat terutama bila datang

berobat dalam stadium lanjut

1. Saharso D, dkk. Infeksi Susunan Saraf Pusat. Dalam : Soetomenggolo TS, Ismael S, penyunting. Buku Ajar Neurologi Anak. Jakarta: BP IDAI; 1999. h. 40-6, 339-71

2. Razonable RR, dkk. Meningitis. Updated: Mar 29th, 2011. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/ 232915-overview. Accessed Jan4th,2013.

3. Tan TQ. Meningitis. In : Perkin RM, Swift JD, Newton DA, penyunting. Pediatric Hospital Medicine, textbook of inpatient management. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2003. h. 443-6.

4. Sitorus MS. Sistem Ventrikel dan Liquor Cerebrospinal. Available from : http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3546/1/anatomi-mega2.pdf. Accessed Jan 4th, 2013.

5. Anonymous. Meningitis. Centers for Disease Control and Prevention. Updated: August 6th, 2009 Available from : http://www.cdc.gov/meningitis/about/causes.html. Accessed Jan 4th, 2013.

6. Fenichel GM. Clinical Pediatric Neurology. 5th ed. Philadelphia : Elvesier saunders; 2005. h. 106-13.7. Prober CG. Central Nervous System Infection. Dalam : Behrman, Kliegman, Jenson, penyunting. Nelson

Textbook of Pediatrics. Edisi ke-17. Philadelphia: Saunders; 2004. h. 2038-47.8. Muller ML, dkk. Pediatric Bacterial Meningitis. May 11th, 2011. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/961497-overview. Accessed Jan 4th, 2013.9. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 2. Jakarta: Bagian Kesehatan Anak FKUI;

1985. h.558-65, 628-9.10. Pudjiadi AH,dkk. Ed. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jilid 1. Jakarta : Pengurus

Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2010. h. 189-96.11. Pusponegoro HD, dkk. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Edisi ke-1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI;

2004 : 200 – 208.12. Anonymous. Meningitis. Centers for Disease Control and Prevention. Updated: August 6th, 2009 Available

from : http://www.cdc.gov/meningitis/about/ prevention.html. Accessed Jan 4th, 2013.

DAFTAR PUSTAKA

TERIMA KASIH