Case Report Session dan Clinical Science Session

elo 1301-1208-2136

Anita Oktaputri 1301-1208-2225

BAGIAN ILMU BEDAH ONKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG2009

I. KETERANGAN UMUM

Nama : Ny.R

Umur : 37 tahun

Jenis kelamin : Wanita

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMP

Alamat : Sentral Utara RT 07/03

Agama : Islam

Status : Menikah

Tanggal pemeriksaan: 20 Januari 2009

II. ANAMNESIS

Keluhan utama : Benjolan di leher depan kanan

Anamnesa khusus :

Sejak ± 3 tahun SMRS os mengeluh timbul benjolan di leher kanan yang membesar dengan

lambat. Saat pertama kali datang ke RSHS ukuran tumor sebesar telur puyuh. Keluhan suara serak

tidak ada, sesak nafas tidak ada, gangguan menelan tidak ada. Terasa ada benjolan kecil lain di

daerah leher. Os lalu berobat ke poliklinik onkologi RSHS.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 100x/ menit

HR : 100x/menit

Respirasi : 24x / menit

Suhu : 37,2 ˚C

Status generalis:

Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Eksoftalmus -/-, retraksi palpebra -/-

Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Tekanan vena jugularis tidak meningkat

Lain-lain : lihat status lokalis

Thorax : Bentuk dan gerak simetris

Vocal fremitus normal kanan = kiri, sonor, vesicular breath sound normal

kanan=kiri, ronkhi (-)

Bunyi jantung murni reguler

Abdomen : Datar lembut, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal

Ekstremitas: edema (-/-), sianosis (-/-)

Kulit teraba lembab dan hangat

Tremor (-/-)

Status Lokalis:

a/r colli anterior dekstra:

Inspeksi: tampak massa bentuk bulat, ikut bergerak saat menelan,

deviasi trakhea (+)

Palpasi : teraba massa ukuran 7 x 4 x 2 cm, lunak, permukaan rata, mobile, NT (-).

Teraba KGB ukuran Φ 1 cm, mobile, NT (-), permukaan rata di 1/3 medial cervical

Gambar diagramatis :

Foto Pasien :

IV. RESUME

Sejak ± 3 tahun SMRS os mengeluh timbul benjolan di leher kanan yang membesar dengan

lambat. Saat ini ukuran tumor sebesar telur puyuh. Keluhan suara serak tidak ada, sesak nafas tidak

ada, gangguan menelan tidak ada. Os lalu berobat ke poliklinik onkologi RSHS.

Status generalis dalam batas normal

Status lokalis : a/r colli anterior dekstra:

tampak massa bentuk bulat, ikut bergerak saat menelan, deviasi trakhea (+) teraba massa ukuran

7 x 4 x 2 cm, lunak, permukaan rata, mobile, NT (-). Teraba KGB ukuran Φ 1 cm, mobile, NT

(-), permukaan rata di 1/3 medial cervical

V. DIAGNOSIS BANDING

Tumor tiroid suspek maligna yang belum menginfiltrasi ke N. Recurens laryngeus,

trakhea, oesophagus dan sudah metastase KGB regional dan metastasis jauh masih

belum diketahui.

Tumor tiroid suspek benigna

VI. DIAGNOSIS KERJA

Tumor tiroid suspek maligna yang belum menginfiltrasi ke N. Recurens laryngeus, trakhea,

oesophagus dan sudah metastase KGB regional dan metastasis jauh masih belum diketahui.

VII. USUL PEMERIKSAAN

- Pemeriksaan Hb, leukosit, trombosit, bleeding time, dan clotting time

- Foto soft tissue leher AP dan lateral

- Foto thoraks

- USG leher, hepar, paraaorta, dan parailiaka

- Sidik tiroid dan fungsi tiroid

- FNAB

VIII. PENATALAKSANAAN

Rencana isthmolobectomy dekstra persiapan total thyroidectomy

Rencana lymphadenectomy persiapan RND

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

DISKUSI STATUS

Pasien ini didiagnosa sebagai tumor tiroid suspek maligna, karena :

Dari pemeriksaan fisik, didapatkan :

Tampak dan teraba massa bentuk bulat, ikut bergerak saat menelan, deviasi trakhea (+)

teraba massa ukuran 7 x 4 x 2 cm, lunak, permukaan rata, mobile, NT (-).

Ditemukan pembesaran KGB ukuran Φ 1 cm, mobile NT - , permukaan rata di 1/3 medial

cervical

Usul pemeriksaan

Pemeriksaan Hb, leukosit, trombosit, bleeding time dan clotting time

Foto soft tissue leher AP dan lateral

Foto polos leher anteroposterior dan lateral dengan metode soft tissue technique dengan

posisi leher hiperekstensi, untuk melihat ada tidaknya kalsifikasi.

Foto thoraks

Foto thoraks untuk melihat ada tidaknya metastasis dan desakan trakhea

USG leher

Untuk membedakan dengan cermat antara massa padat dan massa kistik. Karsinoma tiroid

biasanya padat, sedangkan massa kistik biasanya jinak

USG hepar, paraaorta, dan parailiaka

Kegunaan utama USG hepar adalah untuk mendeteksi adanya metastasis ke hati.

Sedangkan USG pada kelenjar-kelenjar paraaorta dan parailiaka digunakan untuk mencari

tahu apakah telah terjadi metastasis keganasan ke kelenjar getah bening.

Sidik tiroid

Bila nodul menangkap iodium lebih sedikit dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul

dingin (cold nodule), bila sama afinitasnya maka disebut nodul hangat (warm nodule), dan

bila afinitasnye lebih maka disebut nodul panas (hot nodule). Karsinoma tiroid sebagian

besar adalah nodul dingin. Sekitar 10-17% struma dengan nodul dingin ternyata adalah

suatu keganasan. Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid maka obat-obatan yang

mengganggu penangkapan iodium oleh tiroid harus dihentikan selama 2-4 minggu

sebelumnya.

Pemeriksaan kadar fT4 dan TSHs untuk menilai fungsi tiroid

FNAB

Penatalaksanaan

Rencana isthmolobectomy dekstra tuc persiapan total thyroidectomy

Rencana lymphadenectomy tuc persiapan RND

Isthmolobektomi artinya mengangkat isthmus , karena batas isthmus itu imajiner

melewati pinggir tepi trakhea kontralateral

Prognosis

Prognosis tergantung dari ada tidaknya metastasis jauh, yaitu klasifikasi penyebaran

tumor dan tingkat keganasan sel tumor.

DAFTAR PUSTAKA

1. Price Sylvia, Wilson Lorraine. Neoplasma Tiroid. In: Patofisiologi,Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta:EGC. 1995:1078-80.

2. Protokol Penatalaksanaan Tumor/Kanker Tiroid. Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. 2003

3. www.emedicine.com/med/topic2464.htm. diambil tanggal 9 Februari 20064. www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000374.htm