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MEOPA : dangers, niveaux d’exposition et
pistes d’amélioration pour réduire les risques
XXXIème journée du REDO - Ploërmel
22 septembre 2017
Emmanuel JOUVE
Contrôleur de sécurité – Carsat Bretagne
QU’EST-CE QUE LE MEOPA ?
• Mélange Equimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote : Kalinox®, Entonox®, Oxynox®, Antasol®;
• Administré au masque lors de soins médicaux pour ses propriétés analgésiques et anxiolytiques (obstétrique, pédiatrie, urgences, maison de retraite, dentiste, hors hôpital …) ;
• Protoxyde d’azote (N2O): gaz anesthésique également utilisé en bloc opératoire en complément des gaz halogénés, incolore et pratiquement inodore.
Dangers du protoxyde d’azote • Effets aigus
Troubles digestifs
Lésions cérébrales et arrêt cardiaque à des concentrations élevées (hypoxie).
Décès observés lors d’inhalations volontaires.
• Effets chroniques
Atteinte hématologique
Phénomène de dépendance possible
Atteinte sévère du système nerveux
Augmentation des pathologies rénales et hépatiques
• Effets sur la reproduction
Effets rapportés chez l’homme dans de nombreuses études (baisse de la fertilité féminine et augmentation du risque d’avortement)
Résultats controversés
- expositions multiples (autres gaz anesthésiques, etc...)
- autres facteurs de risque (stress, travail debout, rayonnements ionisants,...)
- niveaux d’exposition rarement disponibles
Mais effets significatifs rapportés chez l’animal
Signal d’alerte fort ! Fiche toxicologique INRS n° 267
Valeur de référence et interprétation
- En France, il n’y a pas de Valeur Limite d’Exposition Professionnelle (VLEP) pour le protoxyde d’azote.
Valeur de référence utilisée : 25 ppm (45 mg/m3).
Origine : circulaire DGS/3A/667bis du 10/10/1985 du Ministère de la santé.
« Les salles où se font les anesthésies (y compris l'induction et le réveil) doivent être équipées de dispositifs assurant l'évacuation des gaz et vapeurs anesthésiques. Ces dispositifs doivent permettre, durant la phase d’entretien de l’anesthésie, d’abaisser à proximité du malade et du personnel les concentrations : - à moins de 25 ppm pour le protoxyde d’azote » - A l’étranger : VLEP 8 h entre 25 et 100 ppm VLCT entre 100 et 500 ppm - Interprétation des résultats : Pour les CMR : exposition la plus faible possible objectif qui pourrait être retenu pour le protoxyde d’azote.
Exemples de niveaux d’exposition lors d’injection de toxine botulique sous MEOPA
Identification
du prélèvement
Durée
en min
Pro
toxyd
e
d’a
zo
te
Valeur de référence (mg/m3) 45
Situation 1 – Local avec VMC
Avec tuyau par la fenêtre Médecin 198 240
Infirmière 198 1300
Situation 2 – Local sans VMC
Avec tuyau par la fenêtre
Médecin 180 > 400
Infirmière 180 > 1500
Infirmière 15 > 3000
Situation 3 – Local sans VMC
Avec valve à la demande.
Médecin 60 60
Infirmière 150 150
Infirmière 15 140-630
Avec valve à la demande. Médecin 152 230
Infirmière 152 490
Avec valve à la demande.
Médecin 150 81
Infirmière 150 > 900
Infirmière 15 > 2900
Exemples de niveaux d’exposition : services d’Urgences Pédiatriques
Identification
du prélèvement
Durée
en min
Pro
toxyd
e
d’a
zo
te
Valeur de référence (mg/m3) 45
Situation 1
SEGA + valve à la demande
1 soin de 38 min Infirmière 38 740
1 soin de 15 min Infirmière 15 150
3 soins Infirmière 229 > 170
Sans prise SEGA (Q Meopa = 10 L/min)
Médecin 20 610
Infirmière 20 440
Auxiliaire 20 > 3600
SEGA + aspiration localisée (cloche aspirante)
Q Meopa = 12 L/min pendant 30 min
Infirmière 68 120
Auxiliaire 68 130
SEGA + aspiration localisée (cloche aspirante)
Q Meopa = 12 L/min pendant 10 min
Infirmière 50 130
Auxiliaire 50 160
Situation 2
Q Meopa = 10 L/min pendant 17 min Infirmière 17 > 4000
4 soins sous MEOPA Infirmière 226 > 620
SEGA Q Meopa = 12 L/min pendant 11 min Infirmière 26 2600
1 soin sous MEOPA Infirmière 244 260
Avec prises SEGA (Q Meopa = 4 L/min) Infirmière 7 610
Auxiliaire 7 3300
Valves à la demande et prise SEGA
EASE II – GCE (Air Liquide) ENTONOX (Linde)
Prise SEGA
Conclusion et mesures de prévention
Conclusion : - Mise en évidence de niveaux d’exposition au protoxyde d’azote très importants. - Des moyens de prévention existent et permettent de réduire les niveaux
d’exposition sans maitrise du risque (valve à la demande, SEGA…). - Nécessité de mettre en place des mesures de prévention complémentaires.
Mesures de prévention : - Réduction des émissions de gaz :
• Valves à la demande : investiguer leur efficacité, identifier d’éventuels dysfonctionnements (fuites ?), évaluer différents modèles, formation à l’utilisation…
• Masques adaptés à la morphologie des patients, • Débits d’administration les plus faibles possibles (valve classique), • Rationnaliser l’utilisation du MEOPA, si possible privilégier les solutions
alternatives au MEOPA (patch, crème, hypnose…)
Mesures de prévention (suite)
- Protection collective => favoriser le captage à la source : • Raccordement du masque à un système SEGA. Pour augmenter l’efficacité de
captage, l’utilisation d’un masque à double enveloppe semble intéressante.
Source : Medicvent AB- The Doublemask https://www.youtube.com/watch?v=scSfbJwrxss
• Ventilation localisée
- Ventilation générale en dépression ou à l’équilibre. - Aération naturelle pendant et entre 2 soins en complément de la ventilation
générale et a fortiori si absence de ventilation générale. - Formation et sensibilisation du personnel aux dangers et risques d’exposition au
MEOPA.
Mesures de prévention (suite)
3 réunions à ce jour (novembre 2016, mars 2017 & septembre 2017) :
- INRS : point sur la toxicologie du protoxyde d’azote, publication TP 26, mise à jour prochaine des fiches toxicologiques, demeter et metropol, saisine de l’ANSES ;
- CARSAT : état des lieux des situations en région = constats identiques (expositions très importantes) ;
- Rencontres :
• fournisseurs de gaz ;
• fournisseur de matériel type valve à la demande, masque double enveloppe… => matériel à caractériser par le réseau Carsat/INRS ;
• SFETD (Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur) ;
• ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament) ;
• CRPV de Nantes (Centre Régional de Pharmacovigilance) ;
• ONCD (Ordre National des Chirurgiens Dentistes).
Groupe de travail national
Fiche toxicologique n°267 - Protoxyde d'azote, INRS, 2007
http://www.inrs.fr/publications/bdd/fichetox/fiche.html?refINRS=FICHETOX_267
Protoxyde d'azote lors de l'utilisation du MEOPA en milieu de soins : toxicité, situations d'exposition, données métrologiques, pistes de prévention et rôle du médecin du travail, TP 26, INRS, 2016
http://www.rst-sante-travail.fr/rst/pages-article/ArticleRST.html?ref=RST.TP%2026
Fiche médicament de l’ANSM : « MEOPA : ANTASOL, ENTONOX, KALINOX, OXYNOX »
http://ansm.sante.fr/Activites/Surveillance-des-stupefiants-et-des-psychotropes/Medicaments-a-risque-d-usage-detourne-ou-de-dependance/Medicaments-a-risque-d-usage-detourne-ou-de-dependance/MEOPA-ANTASOL-ENTONOX-KALINOX-OXYNOX
ANSM : Lettre aux professionnels de santé , Mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote (MEOPA) : ANTASOL®, ENTONOX®, KALINOX®, OXYNOX® – Rappel sur le bon usage et la sécurité d’emploi, ANSM, Septembre 2016
http://ansm.sante.fr/content/download/96385/1225657/version/1/file/DHPC_160912_MEOPA.pdf
Circulaire DGS/3 A/667 bis du 10 OCTOBRE 1985 Relative à la distribution des gaz à usage médical et à la création d'une commission locale de surveillance de cette distribution
Pour en savoir plus…
Merci de votre attention