MERCEDES Tema 5 Trastorno de Estrés Postraumatico

8/19/2019 MERCEDES Tema 5 Trastorno de Estrés Postraumatico.

1/12

PSICOPATOLOGIATema 5: Trastorno de estrés postraumático (TEP).

1

1. INTRODUCCIÓN.

Las personas que son víctimas de sucesos inusuales de forma brusca, puedensufrir el trastorno de estrés postraumático (TEP).

La victimización puede causar unas repercusiones psicológicas muynegativas:

El desarrollo de TEP los experimenta el 25% de todas las víctimas. Hasta el 50-60% de las mujeres víctimas de agresiones sexuales.

El TEP aparece descrito por vez primera en el DSM-III, como una categoríaglobal, con inclusión de estresores genéricos.

Existían entidades diagnósticas anteriores referidas a estresores específicos:

Síndrome del trauma de la violación. Neurosis de guerra. Síndrome de supervivencia. Síndrome de los campos de concentración.

El DSM-III lo define como: "Conjunto de síntomas de ansiedad que semanifiestan de forma similar en la mayoría de las personas, al enfrentarse a unacontecimiento psicológicamente traumático que, por lo general, se encuentrafuera del marco general de la experiencia humana".

2. CONCEPTO.

2.1. Criterios definitorios y grupos de población afectados.

Según el DSM-IV-TR, el trastorno de estrés postraumático aparece: cuando lapersona ha sufrido una agresión física o una amenaza para la vida de unomismo o de otra persona y cuando la reacción emocional experimentadaimplica una respuesta intensa de miedo, horror o indefensión .

A diferencia del DSM-III-R, el suceso vivido no tiene necesariamente queencontrarse fuera del marco habitual de la experiencia humana, eliminándose

así los componentes de subjetividad e imprecisión. El cambio fundamental entre la anterior versión y el DSM-IV es que éste poneel énfasis en la reacción de la persona y no tanto en el tipo de acontecimientotraumático.

Se trata de un cuadro clínico que aparece en sujetos que han sido víctimas decatástrofes (inundaciones, terremotos, etc.), de accidentes (incendios, choquesde trenes, etc.), o de agresiones causadas intencionadamente por otraspersonas (como en el caso de bombardeos, violaciones, torturas, secuestros,asesinatos de seres queridos, etc.).

Algunos de estos factores ocasionan el trastorno con mucha mayor frecuencia

(la tortura, los secuestros o las agresiones sexuales), mientras que otros lo


2/12


2

producen sólo ocasionalmente (los desastres naturales o los accidentes decoche).

En general, el trastorno tiende a ser más grave y más duradero cuando elsuceso sufrido es más intenso y cuando las causas son obra del ser humano yno meramente accidentales.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL TRASTRONO DE ESTRÉS POSTRAUMATICO,SEGÚN EL DSM-IV-TR.

A. La persona ha estado expuesta a un suceso traumático en el que concurrenlas siguientes circunstancias:

1. La persona ha experimentado, ha sido testigo o se ha enfrentado a un(os)suceso(s) que implica(n) la muerte, la amenaza de muerte, una herida grave

o un riesgo a la integridad física de uno mismo o de otras personas.2. La reacción de la persona lleva consigo respuestas intensas de miedo, deindefensión o de horror.

B. El acontecimiento traumático se reexperimentar persistentemente por lomenos en una de las formas siguientes:

1. Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocanmalestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones.En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos dondeaparecen temas o aspectos característicos del trauma.

2. Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producenmalestar. En los niños puede haber sueños terroríficos de contenidoirreconocible.

3. El individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimientotraumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo laexperiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback,incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Los niñospequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico.

4. Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos oexternos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimientotraumático.

5. Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos quesimbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.

C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamientode la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y comoindican tres (o más) de los siguientes síntomas:

1. Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre elsuceso traumático.

2. Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos

del trauma.3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.


3/12


3

4. Reducción acusada del interés o la participación en actividadessignificativas.

5. Sensación de desapego o enajenación frente a los demás.6. Restricción de la vida afectiva (por ej. incapacidad para tener sentimientos

de amor).7. Sensación de un futuro desolador (por ej. no espera obtener un empleo,

casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal).

D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antesdel trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:

1. Dificultades para conciliar o mantener el sueño.2. Irritabilidad o ataques de ira.3. Dificultades para concentrarse.4. Hipervigilancia.

5.

Respuestas exageradas de sobresalto.E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1

mes.F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social,

laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

El tipo de síntomas asociado a este cuadro clínico puede ser variable de unaspersonas a otras, pero hay tres aspectos nucleares que se repiten de formaconstante:

Criterio B: las víctimas suelen revivir intensamente la agresión sufrida o laexperiencia vivida en forma de imágenes y recuerdos constantesinvoluntarios (flashbacks) y de pesadillas, así como de un malestarpsicológico profundo y de una hiperreactividad fisiológica ante los estímulosexternos e internos vinculados al suceso.

Criterio C: las víctimas tienden a evitar o escaparse de los lugares osituaciones asociados al hecho traumático e incluso rechazan pensarvoluntariamente y dialogar con sus seres queridos sobre lo ocurrido.

Criterio D: las víctimas muestran una respuesta de alarma exagerada quese manifiesta en dificultades de concentración, irritabilidad y en problemaspara conciliar el sueño

El TEP puede afectar al 1 o 2% de la población adulta (tasa similar a laesquizofrenia).

Este cuadro clínico se ha estudiado especialmente en excombatientes, y envíctimas de agresiones sexuales.

La probabilidad de experimentar este trastorno es mayor en las mujeresagredidas que en los excombatientes porque el suceso traumático seproduce con frecuencia en un ambiente seguro de la víctima.


4/12


4

El TEP presenta características diferenciales según el agente inductor:

Agresiones sexuales :

Aumento significativo de la activación: funciona como una respuestaadaptativa ante el temor de experimentar una nueva agresión. Las pesadillas ocupan un lugar secundario.

Excombatientes :

Apatía y gran número de pesadillas. Amnesias selectivas. Fenómenos disociativos: atribución de los síntomas a circunstanciasajenas al trauma.

Complicaciones asociadas: depresión, alcoholismo, drogadicción.

Más allá de las reacciones inmediatas, que remiten en pocas semanas, lasvíctimas pueden experimentar:

Depresión y pérdida de autoestima. Sentimientos de culpa: puede dañar seriamente la autoestima y dificultar la

readaptación posterior. Conductas evitativas en las reacciones interpersonales: déficit de captación y expresión de sentimientos.

Alteraciones sexuales: pérdida de deseo. Reducción de la actividad social y lúdica.

El curso del trastorno es crónico y de larga duración. No remiteespontáneamente (los recursos psicológicos para hacer frente a éste trastornoson muy limitados).

No todas las víctimas experimentan el TEP ni lo experimentan con la mismaintensidad. La reacción psicológica ante la situación vivida depende de:

Intensidad del trauma. Circunstancias del suceso. Edad. Historial de agresiones previas.

Recursos psicológicos previos. Autoestima. Apoyo social. Relaciones afectivas actuales.

La ampliación de la definición del DSM-IV-TR permite incluir como víctimas alas mujeres maltratadas (45-50%). En la situación de maltrato domésticoestán presentes algunos factores que suelen ser predictores de este cuadroclínico: la larga duración del abuso, las lesiones y amenazas a la vida de lamujer y/o de los hijos, las graves consecuencias del trauma, el bajo apoyosocial y los problemas económicos.


5/12


5

El TEP no ha sido objeto de estudio en la infancia. No obstante, se han descritotres factores diferenciales en los niños aquejados de este cuadro clínico enedad escolar:

1. Combinación de evitación y de pensamientos intrusivos.2. Miedo y ansiedad generalizada.3. Dificultades de concentración y alteraciones en el sueño, con pesadillas

frecuentes.

2.2. Ubicación nosológica del trastorno.

El trastorno de estrés postraumático figura incluido entre los trastornos deansiedad, pero podría ser englobado también entre los trastornos disociativos eincluso considerado como una variante de la depresión.

2.2.1. El trastorno de estrés postraumático como un trastorno de ansiedad.

El miedo y la evitación , característicos del TEP, están presentes en todos lostrastornos de ansiedad.

Desde esta perspectiva, este cuadro clínico tiene muchos puntos en común conel trastorno de pánico, la ansiedad fóbica, la ansiedad generalizada y eltrastorno obsesivo-compulsivo.

Más en concreto, los pensamientos intrusivos y las pesadillas pueden serconsiderados como ataques de pánico condicionados.

A su vez, la evitación de personas, lugares y situaciones asociados altrauma refleja la presencia de estímulos condicionados similares a losexistentes en los trastornos fóbicos (fobias específicas, fobias sociales yagorafobia).

El TEP participa de muchas características de la ansiedad generalizada :algunas dimensiones de personalidad (neuroticismo e introversión), laexistencia de un nivel alto de ansiedad global y la presencia de unahiperactivación psicofisiológica. De hecho, hay un cierto solapamiento entreel trastorno de estrés postraumático y el trastorno de ansiedad generalizada.

La relación entre el y el trastorno obsesivo-compulsivo está presente en

varios aspectos: Hay una tasa relativamente alta de comorbilidad entre ambas patologías. Los pensamientos e imágenes intrusivos son característicos de los dos

cuadros clínicos. Los fármacos antidepresivos consiguen reducir los síntomas en ambos

trastornos.

Tratamientos psicológicos utilizados en el TEP: técnicas de exposición y lastécnicas reductoras de ansiedad, que son las terapias elegidas para hacerfrente a los trastornos de ansiedad.

Algunas objeciones a esta ubicación nosológica se refiere a que las respuestasde ira y tristeza pueden ser tan frecuentes como las de miedo. Asimismo la


6/12


6

activación psicofisiológica puede no ser necesariamente un reflejo de laansiedad existente.

2.2.2. El trastorno de estrés postraumático y los trastornos disociativos.

En los pacientes con TEP crónico suelen estar presentes fenómenosdisociativos, especialmente la amnesia psicógena referida al acontecimientotraumático.

La disociación impide la expresión emocional del suceso traumático, que tieneun efecto protector, al menos parcial, sobre la aparición de ciertos síntomaspsicopatológicos, especialmente las rumiaciones.

La alexitimia , y en general la represión de las emociones , puedecorrelacionar con problemas de salud a largo plazo.

La presencia intensa de fenómenos disociativos, constituye un predictor

negativo de la respuesta al tratamiento las estrategias terapéuticas estánencaminadas a hacer frente a la disociación, mediante las técnicas deexposición o de abreacción emocional

No parece razonable incluir este cuadro clínico entre los trastornos disociativosporque:

No afecta a todos los pacientes. Tiende a disminuir con el tiempo. El carácter nuclear del trastorno viene marcado por la ansiedad y no por la

disociación.

3. TIPOS DE TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO.

Según el DSM-IV-TR, el diagnóstico de TEP requiere la presencia de lossíntomas mencionados durante un periodo superior a un mes . En casocontrario, se considera como un trastorno de estrés agudo .

El TEP puede presentarse:

De forma aguda: cuando la antigüedad de los síntomas es inferior a 3meses.

De forma crónica: cuando es superior 3 meses. Con un comienzo diferido : cuando los síntomas se inician mucho despuésdel trauma (6 meses).

Aunque los síntomas parecen estar presentes desde el principio, algunassituaciones nuevas (echarse novio por primera vez después de una violación),estresores de la vida adulta (divorcio) o vicisitudes del envejecimiento (pérdida de los padres) pueden actuar como sucesos desencadenantes quereactivan el TEP latente.

En otros casos el comienzo diferido puede deberse simplemente un síndromesubclínico que se identifica de forma tardía.


7/12


7

4. COMORBILIDAD DEL TEP.

La comorbilidad del TEP es muy alta, tanto si se estudia en investigacionesepidemiológicas como si se constata en muestras clínicas en centros detratamiento.

Respecto a las relaciones fronterizas con otros cuadros clínicos, el TEP puedetener unos límites poco precisos y estar relacionado con categoríaspsicopatológicas muy diversas:

Asociación frecuente entre depresión y TEP : comparten la pérdida deinterés o de participación en actividades significativas, la sensación deacortamiento del futuro, la evitación de personas o las alteraciones delsueño. Desde esta perspectiva, se puede reconceptualizar el trastorno deestrés postraumático como una variante de la depresión.

Solapamiento con el TAG (hiperactivación psicofisiológica), fobia social

(evitación de personas), y con el TOC (recuerdos desagradables,recurrentes...).

Estas altas tasas de comorbilidad serían menores si se acotaseconceptualmente el TEP y se limitasen los síntomas a los que son másespecíficos de este trastorno: las pesadillas, la reexperimentación deimágenes, la respuesta de alarma y la hipervigilancia. No obstante, éste noes el camino seguido por el DSM-IV-TR que opta por la inclusión de síntomasno específicos: pérdida de interés, la sensación de acortamiento del futuro o lasalteraciones del sueño.

Entre excombatientes , la depresión, el alcoholismo, la dependencia a otrasdrogas, las conductas antisociales y el trastorno del control de los impulsos sonlos cuadros clínicos que aparecen con más frecuencia en pacientes aquejadosde este cuadro clínico.

5. ETIOLOGÍA DEL TEP.

5.1. Modelos de condicionamiento.

Los sentimientos de terror, de indefensión y de ansiedad extrema que

experimentan las víctimas durante el suceso traumático permiten predecir,según las diversas teorías del aprendizaje, el desarrollo futuro de problemasrelacionados con el trauma.

El acontecimiento amenazante funciona como una situación decondicionamiento clásico:

Las que las vivencias experimentadas por la víctima funcionan como EI, queproducen una RI de ansiedad y de terror.

A través de un proceso de condicionamiento por contigüidad temporal ofísica, los EC en esa situación, llegan a elicitar respuestas de ansiedad (RC).

Ciertos estímulos cognitivos (contar lo ocurrido, asistir a una terapia),actúan también como EC que generan respuestas de ansiedad (cuanto


8/12


8

mayor es el número de Estímulos condicionados presentes en el trauma,mayor es la magnitud del miedo).

El proceso de generalización de estímulos y de condicionamiento de ordensuperior , explica la generalización de las respuestas de ansiedad a otrosestímulos nuevos (salir por la noche), y la ampliación del número de estímulosgeneradores de miedo.

La respuesta de alarma ocurre cuando una persona se enfrenta a un estímulodesagradable intenso, inesperado e incontrolable.

Predicciones derivadas de éste modelo en el caso de víctimas de agresionessexuales:

Las víctimas están más temerosas y ansiosas que las no víctimas . Laexposición repetida a la agresión sexual aumenta la magnitud del miedo.

Las situaciones ansiógenas se relacionan con estímulos condicionados a la

violación: conductas sexuales, meras expresiones de afecto o ternura. La ansiedad anticipatoria propicia la presencia de conductas de evitaciónante situaciones lúdicas o de relación interpersonal.

Las interacciones con el sistema judicial , generan un grado muy alto deansiedad.

En casi 2 de cada 3 víctimas, la violación es la primera experiencia sexual, loque conlleva dificultades posteriores de adaptación afectivo-erótica.

5.3. Teoría de la indefensión aprendida y de la evaluación cognitiva.

Los modelos de condicionamiento explican la ansiedad y los miedos de lasvíctimas de suceso traumático, pero no dan cuenta de otros síntomas presentesen el TEP.

La teoría de la indefensión aprendida explica por qué algunas víctimas semuestran paralizadas, pasivas y culpables tras un suceso traumático.

Hay cierto paralelismo entre el modelo de indefensión aprendida y laexperiencia de victimización:

Ambos están precipitados por acontecimientos aversivos e

incontrolables. Ambos permiten el desarrollo de creencias generalizadas acerca de laincontrolabilidad del futuro y de la generalización de los déficitsconductuales a otras situaciones diferentes a la original.

Ambos incluyen una creencia generalizada acerca de la inefectividad de lasrespuestas futuras.

La mayor o menor intensidad de la indefensión experimentada por las víctimasestá modulada por las atribuciones efectuadas:

Las personas que se atribuyen una responsabilidad de lo ocurrido puedenexperimentar un agravamiento del cuadro clínico: las víctimas que llevan a


9/12


9

cabo atribuciones internas, estables y globales se sienten peor que lasvíctimas que hacen atribuciones externas, inestables y específicas.

La evaluación cognitiva de lo ocurrido desempeña un papel importante:

Mediante el proceso de evaluación cognitiva el sujeto interpreta y otorga unsignificado a los sucesos.

Los esquemas cognitivos pueden llevar a la víctima a percibirse a símisma, al entorno y al futuro como negativos y a desarrollar pensamientosirracionales relacionados con lo ocurrido.

También se pueden producir cambios positivos después de la experienciatraumática, como mostrar un gran aprecio por la vida, percibirse a símismas como valientes, etc.

La depresión resultante tras un acontecimiento traumático, puede ser fruto:

De la escasa implicación de la víctima en actividades previamentereforzantes.

De la disminución de la autoestima, que puede ser resultado, de laevaluación cognitiva distorsionada y de atribuciones de culpabilidad.

5.3. Teoría del procesamiento de la información.

Los modelos expuestos anteriormente no son capaces de explicarsatisfactoriamente la reexperimentación persistente del acontecimientotraumático, que junto con la amplia generalización de los miedos son lossíntomas que diferencian al trastorno del estrés postraumático de otroscuadros clínicos.

La teoría del procesamiento de la información trata de dar cuenta de lasestructuras cognitivas del miedo y explicar la reexperimentación de lossíntomas presentes en el trastorno de estrés postraumático.

Este cuadro clínico surge a partir de sucesos aversivosimpredecibles/incontrolables que no han sido procesados emocionalmente deforma adecuada y que interfieren en la integración cognitiva y emocional de

otras experiencias y conductas. En concreto, las estructuras cognitivas del miedo patológico se

distinguen de las del miedo normal en que contienen elementos erróneos:reflejan la existencia de una amenaza percibida, que no tiene que coincidirnecesariamente con la existencia de una amenaza real, y funcionan comoun programa de escape y de evitación conductual.

Sólo cuando un estímulo adquiere un significado de amenaza , laestructura mnésica se transforma en una estructura de miedo (Ej: unamujer violada puede desarrollar un TEP cuando se entera de que su agresorha asesinado a la siguiente víctima).


10/12


10

Las víctimas de agresiones sexuales tienen mayor probabilidad de desarrollarun TEP, cuando los estímulos y las respuestas seguros, antes de la agresión,dejan de serlo (Ej: una mujer violada en casa por un conocido tiene mayorprobabilidad de desarrollar TEP que si el suceso ha ocurrido a manos de undesconocido y en un lugar alejado). La modificación de las reglas de seguridad,

junto con la perversidad del estímulo (una persona conocida), la intensidad delas respuestas fisiológicas y conductuales y el bajo umbral de activación,contribuyen a perturbar seriamente el funcionamiento cotidiano de la víctima.

Cuando determinados estímulos activan una estructura de miedo yageneralizado, se puede producir una explosión de activación y unareexperimentación del acontecimiento traumático, que traen comoconsecuencia unas estrategias de afrontamiento basadas en intentos deevitación o escape del miedo .

Al contrario que las exposiciones largas, la tendencia a escapar de los

estímulos sensibiliza a los sujetos. Las exposiciones cortas impiden la modificación de las estructuras demiedo, que permanece inaccesible, y por tanto, no puede desactivarse. Deeste modo, la evitación sistemática impide la habituación a los estímulos yestá asociada a la cronificación de los síntomas.

La terapia de exposición , trata de desactivar este proceso anómalo.

Con la exposición sistemática se accede y se activa, en primer lugar, laestructura cognitiva del miedo presente en los recuerdos traumáticos y, ensegundo lugar, se ofrece al paciente una experiencia correctora en ausenciade consecuencias aversivas.

De este modo, el sujeto se dota de una información que resulta incompatiblecon errores cognitivos procesados y que la posibilita llevar a cabo un nuevoprocesamiento emocional adecuado de los elementos cognitivos del suceso.

Todo ello conduce, tras la reevaluación de los errores cognitivos, a cambiosen las dimensiones conductuales, cognitivas y psicofisiológicas del miedo,que el sujeto percibe como un alivio de los síntomas.

6. FACTORES PREDICITVOS DEL TEP EN VÍCTIMAS DE AGRESIONES

SEXUALES. La vulnerabilidad psicológica a las agresiones sexuales ha comenzado a ser

objeto de estudio sólo recientemente. Los déficits de asertividad y el haber sido objeto de abusos durante la

infancia son factores de riesgo. No obstante, estas características sólo están presentes en una pequeña parte

de todas las mujeres agredidas. Las diferencias individuales de reacción ante una agresión sexual dependen

de las siguientes variables:


11/12


11

Cada víctima cuenta con unas habilidades específicas para hacer frenteal estrés, que dependen de la historia previa, del apoyo social y nivel deestabilidad emocional en el momento de la agresión sexual.

Las repercusiones psicológicas inmediatas de la víctima son una funcióncombinada de la intensidad de la agresión sexual como estresor y de lashabilidades de la víctima para hacer frente a la situación. Las interacciones sociales de la víctima después de la agresión confamiliares, amigos, jueces, policías, terapeutas, etc., pueden tener efectospositivos, negativos o mixtos en la readaptación emocional posterior. Estoscontactos pueden ser fuentes adicionales de estrés, aumentar lashabilidades de afrontamiento o ser una mezcla de ambas cosas.

Se puede predecir la gravedad del problema a largo plazo a partir de laintensidad inicial del trastorno a los pocos días de la agresión: cuanto másintensa sea la reacción de las primeras horas y días, mayor es la probabilidad

de que se cronifique el problema. Según las características biográficas/demográficas, las mujeres casadas ylas mayores tienen peor pronóstico de recuperación que las solteras y las niñas

y más jóvenes, quizá porque estas últimas cuentan con unas estrategias deafrontamiento más eficaces.

Los trastornos psicopatológicos previos (depresión, ansiedad, etc.) y engeneral los problemas graves de salud , ensombrecen la recuperación y sonmayores predictores de depresión.

Las características específicas de la agresión sexual (consumación del coito,lesiones físicas y percepción de muerte) no influyen en las reacciones de lavíctima a corto plazo, pero presentan un peor ajuste a largo plazo.

La consumación del coito, junto con el efecto sumatorio de las lesionesfísicas y de la percepción de muerte que ello conlleva, puede ser un potentepredictor del desarrollo del TEP.

La violación consumada representa, en último término, la percepción de unadominación física total y de una humillación psicológica extrema.

La experimentación de sucesos estresantes en los últimos meses, puedeagravar las reacciones psicológicas experimentadas.

La muerte de un ser querido y/o la ausencia de relaciones afectivas en elúltimo año aumentan la intensidad del TEP tras la violación.

La percepción de un apoyo social es un recurso clave en la reducción delimpacto psicológico.


12/12


12

TERMINOS CLAVE.

Fenómenos disociativos: amnesias psicógenas referidas al acontecimientotraumático y/o negativa a atribuir los síntomas experimentados actualmente alsuceso aversivo sufrido.

Flashback: reexperimentación intensa de hechos sucedidos con anterioridadque acuden a la mente bajo la forma de secuencias de imágenes de lasexperiencias vividas más traumáticas.

Habituación: exposición prolongada sin escape a las imágenes traumáticas,que llegan a perder, de este modo, la capacidad de elicitar respuestas deansiedad o de evitación.

Sensibilización: exposiciones cortas a las imágenes traumáticas, que suscitanuna respuesta intensa de ansiedad y que llevan al sujeto a respuestas deescape conductual o cognitivo.

Documents

MERCEDES Tema 5 Trastorno de Estrés Postraumatico