La exploración física basada en la evidencia en la práctica de la medicina familiar y comunitaria

Javier Zamora Romero Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria. CIBERESP

Índice Exploración física basada en el razonamiento probabilístico (basada en la evidencia)

– Fundamento

– Visión crítica y dificultades • A priorismo

• Validez diagnóstica – Estimación del rendimiento diagnóstico

– Interpretación

• Toma de decisiones

Doust, J. BMJ 2009;339:b3823

Estrategias diagnósticas

Doust, J. BMJ 2009;339:b3823

Razonamiento probabilístico

Qué pensamos antes

Qué pensamos después

Pre-prueba (Probabilidad a

priori)

Post-prueba (Probabilidad a

posteriori)

Cocientes de probabilidad

Información de la prueba

Más exploración y pruebas

0% 50% 100%

Umbral Diagnóstico Umbral de actuación

Probabilidad a posteriori

Toma de decisiones

Nomograma de Fagan

Puntos críticos (I)

A posteriori

decisión

Validez

A priori Prevalencia

Estudios de signos

“aproximación cualitativa”

Probabilidad pre-pueba

A posteriori

decisión

Validez

A priori

Probabilidades a priori: estudios empíricos

0.00

Baja prob. Alta prob.

0.25

0.50

0.75

1.00 Pr

obab

ilida

d

93% descartar

83% confirmar

Bryant GD, NEJM 1980;302(7):411

Término Rango probabilidad

Moderada probabilidad 20-75%

Alta probabilidad 55-95%

Certeza absoluta (patognomónico) 55-100%

Puntos críticos (II)

A posteriori

decisión

Validez

A priori

Factibilidad/ Reproducibilidad

Posición de la exploración

en la ruta diagnóstica

Validez diagnóstica

Impacto

Evaluación del valor de la exploración

A posteriori

decisión

Validez

A priori

Diseño básico de evaluación de validez

Serie de pacientes

Prueba evaluada

Estándar de referencia

Verdaderos positivos

Falsos negativos

Verdaderos negativos

Falsos positivos

Serie de pacientes

Prueba evaluada

Estándar de referencia

Clasificación cruzada

Enfermos

No enferm

os

+

-

+

-

Clasificación cruzada

Diseño básico de evaluación de validez

Serie de pacientes

Prueba evaluada

Estándar de referencia

Verdaderos positivos

Falsos negativos

Verdaderos negativos

Falsos positivos

Serie de pacientes

Prueba evaluada

Estándar de referencia

Clasificación cruzada

Verdaderos positivos

Falsos negativos

Verdaderos negativos

Falsos positivos

Enfermos

No enferm

os

+

-

+

-

VP

FN

FP

VN

Test +

Test -

Enfermo No enfermo

VP

FN

FP

VN

Test +

Test -

Enfermo No enfermo

VP

FN

FP

VN

Test +

Test -

Enfermo No enfermo

Resultados: Valores predictivos

Baja Prevalencia : ↑FP Alta Prevalencia : ↑FN

¿Utilidades-costes?

Resultados: Sensibilidad y especificidad

VP

FN

FP

VN

Test +

Test -

Enfermo No enfermo

VP

FN

FP

VN

Test +

Test -

Enfermo No enfermo

Efecto del espectro ¿ efecto umbral ?

Cociente de probabilidad

Probabilidad de un resultado entre los enfermos

Probabilidad de un resultado entre los no enfermos

+

+

positivo

-

-

negativo

VP

FN

FP

VN

Exploración +

Exploración --

Si No

Resultados: Cocientes de probabilidad

Cambios de la probabilidad a priori

CP - / CP + % cambio

0,1 – 10 0,2 – 5 0,3 – 3 0,5 – 2

1

45% 30% 25% 15%

0

Dificultades Enfermedad

Exploración Presente Ausente Total Positiva 256 25 281 Negativa 19 62 81

Total 275 87 362

95% CI

Sensibilidad 93.1% 90.1% a 96.1%

Especificidad 71.3% 61.8% a 80.8%

VPP 91.1% 87.8% a 94.4%

VPN 76.5% 67.3% a 85.8%

CP+ 3.24 2.32 a 4.52

CP - 0.10 0.06 a 0.15 Sensibilidad Especificidad

Valores predictIvos

Cocientes de probabilidad

0.00

0.20

0.40

0.60

0.80

1.00

Dificultades con los Índices de validez • Sensibilidad/Especificidad (Espectro) • SnNout/SpPin • CP informativos • Valores predictivos (Prevalencia)

Puntos críticos (III)

A posteriori

decisión

Validez

A priori Contexto Clínico

Utilidades y costes de los errores

Calibración de la exploración

Calibración de los umbrales

Concatenación de pruebas

Decisión

A posteriori

decisión

Validez

A priori

Contexto clínico

• Definición de sospecha de enfermedad.

• Objetivo de la prueba Confirmar / Descartar

• Coste de un Falso Negativo (meningitis)

• Coste de un Falso Positivo (amigdalitis)

Boussuyt, P BMJ 2006; 332:1089-92

1. Ruta diagnóstica – Decisiones tras la prueba 2. Contexto patológico

Más exploración y pruebas

0% 100%

Probabilidad a posteriori

Calibración de la exploración y de los umbrales de decisión

Bachmann L. BMJ 2003;326;417-420

Concatenación de exploraciones • La aplicación secuencial de pruebas/exploraciones asume la

independencia entre estas pruebas (Teorema de Bayes).

Signo o Exploración Positiva

Aumenta la probabilidad

a priori

Puede modificar el

espectro

Puede modificar

propiedades de la prueba

Factor de riesgo 1

Factor de riesgo 3

Factor de riesgo 2

El CP de fumar no es el mismo en infartados que en población general, a no ser que asumamos independencia

Conclusiones • Modelo de razonamiento probabilístico

• es complejo pero robusto • cabrían aproximaciones “cualitativas”

• Debe ponerse un énfasis similar en los tres aspectos: 1. Estimación y actualización de probabilidades a priori 2. Estimación “adecuada” de la validez (CPs) 3. Una adecuada gestión de los umbrales de decisión

• Análisis crítico calidad de estudios de evaluación • Contexto, precisión y rendimiento diagnóstico • Validez interna y externa

• Formación e investigación (qué, cuándo, cómo, cuáles, porqué)