SIEMPRE SE HA HECHO ASI

¿Por qué lo llamamos diagnóstico precoz?

Eulali Mariñelarena MañeruUDMFyC

Grupo MBE Osatzen

AURKEZPENA BERTSOTAN

Kontsultan nator esanazkatarrotxo bat dudala.

Zure erantzuna urtetanaurrera samar noala.

Baheketa aipatu duzuhori omen da normala.

Prostatarentzat PSA,kolonoskopia zitala.

Ez al da konplikaziota kostu iturri hutsala

Zer arraio zaitugu zu,mediku ala fiskala?

Sekula ez al duzu entzun,gutxio gehiago dala?

Utzi nazazu gutxinezetorri naizen bezala.

He venido a la consulta por un simple catarro

Tu siempre recordándome que voy cumpliendo años

Me recuerdas una vez más cribado

PSA para la próstata. Colonoscopia tambíen

Y las complicaciones .Y los costes?

No se si estoy ante el médico o el fiscal

No será mejor menos que más? oAl menos que siga como estoy

SIEMPRE SE HA HECHO ASI… MEJOR PREVENIR QUE LAMENTAR

• Actividad sanitaria relativamente reciente pero que crecido exponencialmente.

• Sus bondades pocas veces cuestionadas. Valoración social rayando el entusiasmo.

• En las sociedades desarrolladas la

obsesión por la salud perfecta ha pasado a ser el principal patógeno.

Prevención

• Medidas impulsadas por el propio sistema sanitario.

• Dirigidas a personas sanas

• Como cualquier actividad sanitaria debe basarse en los principios éticos, fundamentalmente en el de “no maleficencia”.

Prevención primaria: son las que se proporcionan a las personas a fin de prevenir el inicio de la enfermedad: Chequeos /Detección de FRPrevención secundaria: son la que pretenden identificar o tratar a personas asintomáticas que ya presentan factores de riesgo o o enfermedad preclínica pero en quienes aún no se ha hecho clínicamente evidente el trastorno: CRIBADOS

Actividades preventivas

Prevención terciaria: destinadas al tratamiento de la enfermedad establecida para evitar complicaciones

Prevención cuaternaria: atenúa o evita las consecuencias del intervencionismo médico excesivo, que atenúa o evita los efectos perjudiciales de la intervención médica

Trends in the number of various scans used in the Medicare population in the United States, 1991–2006.

Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613

Published by Oxford University Press 2010.

CRIBADOSCRIBADO DEL CANCER: el rey

Siempre mejor ???????

Preguntas grales:

¿cual de los siguientes afirmaciones le induce a pensar que la prueba de cribado salva vidas?

– Los cánceres detectados por cribado tienen mayor supervivencia que los clínicos.

– En la población cribada se detectan más cánceres que en la no cribada.

– La tasa de mortalidad es menor entre las personas cribadas vs las no cribada.

Escenarios concretos: cancer de prostata

Escenario 1: datos de vigilancia

epidemiológica de EEUU

– Supervivencia a 5 años: aumenta de 68% a 99%

– % canceres estadio I: 36% vs 54%

Escenario 2: datos del estudio europeo

(adaptados a 5 años)

– Mortalidad RAR: 0,4 0/00 (de 2 a 1,6)

– Incidencia: 27por mil vs 46 por

mil

Preguntas concretas ante 2 escenarios:

– Recomendaría esta prueba de cribado?

– Piensa que realizarlo salva vidas.

– Cuantifique los beneficios en mortalidad.

– Los datos adicionales modifican su impresión.

© 2012 American College of Physicians. Publicado por American College of Physicians. 2

Figure 4Do Physicians Understand Cancer Screening Statistics? A National Survey of Primary Care Physicians in the United States.Wegwarth, Odette; Schwartz, Lisa; MD, MS; Woloshin, Steven; MD, MS; Gaissmaier, Wolfgang; Gigerenzer, Gerd

Annals of Internal Medicine. 156(5):340-349, March 6, 2012.

Figure 4 . Proportion of physicians who would recommend a screening test on the basis of survival versus mortality rates.

Haciendo balance….

• Los beneficios se sobreestiman:

– Qué tipo de variable: Supervivencia/mortalidad

– Qué tipo de resultado: valor absoluto/relativo

• Los daños se infraestiman:

– Falsos Positivos/ Falsos negativos

– Sobrediagnóstico

Precoz: que se produce, desarrolla o madura

antes de tiempo

Prematuro:

que no es

maduro, que

llega antes

de tiempo

ES PRECOZ O ES PREMATURO?

Mortalidad total/Mortalidad específica?/

QUALYsHEAD TO HEAD

Should we use total mortality rather than

cancerspecific mortality to judge

cancer screeningprogrammes? No

Robert J C Steele clinical director 1, David H Brewster director 2

1Scottish Bowel Screening Programme; 2Scottish Cancer Registry, Edinburgh, UK

Should we use total mortality rather than cancer

specific mortality to judge cancer screeningprogrammes? Yes

James Penston consultant physicianScunthorpe General Hospital, Scunthorpe DN15 7BH, UK

BMJ 2011;343:d6395 doi:

10.1136/bmj.d6395

Number of lung cancers detected after 6 years in the Mayo clinic randomized trial of chest x-ray and sputum cytology screening with the 10 additional “catch-up” cancers that appeared

in the control group in the subsequent 5 years. “Extra cancers” refer to the difference between the screening group and control group (after adding the catch-up cancers to the

control group).

Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613

Published by Oxford University Press 2010.

Two distinct patterns of rapid rises in the rate of diagnosis.

Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613

Published by Oxford University Press 2010.

Rate of new diagnoses and death in five cancers in the Surveillance, Epidemiology, and End Results data from 1975 to 2005.

Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613

Published by Oxford University Press 2010.

Heterogeneity of cancer progression.

Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613

Published by Oxford University Press 2010.

© 2012 American College of Physicians. Publicado por American College of Physicians. 2

Figure 1Do Physicians Understand Cancer Screening Statistics? A National Survey of Primary Care Physicians in the United States.Wegwarth, Odette; Schwartz, Lisa; MD, MS; Woloshin, Steven; MD, MS; Gaissmaier, Wolfgang; Gigerenzer, Gerd

Annals of Internal Medicine. 156(5):340-349, March 6, 2012.

Figure 1 . Lead-time bias and overdiagnosis bias.In lead-time bias, survival rates are inflated by earlier diagnosis even if mortality remains; in overdiagnosis bias, survival rates are inflated by the detection of nonprogressive cancer even if mortality remains unaltered. Figure reproduced from reference 2 with permission of the American Medical Association.

Ciclo de sobre-diagnóstico que conduce a un exceso de tratamiento

Mas cribado

Más canceres Cánceres precoces y pseudo enfermedades

Surpervivencia a los 5 años

aumenta

Incidencia aumenta

Interpretacíon usual:

¡El tratamiento es más efectivo!

Interpretación usual:

¡Hay más cancer!

Welch 2004

Michel Labrecque, MD, PhD

Departamento de medicina familiar y de urgencia

Université Laval

CRIBADO

Biopsias

Fiebre, dolor, hematospermia,

hematuria o infección urinaria, sepsis (0,4%)

Fin del periplo

VN ¡Suerte!

Susto! Y algo más?

VP

Sobrediagnóstico Impotencia/Incontinencia

urinaria, fecal Pero merecio la pena?

Cancer mortalLo puedo contar.

¡Mereció la pena!

FN ¡No se relaje!

FP

A propósito de la próstata

• .

ResumenEuropeo9 años

Metaanálisis Europeo11 años

Aumento de incidencia acumulada 3,4% valor absoluto RR: 1,46( 1,21-1,77)

O,88(0,71-1,09)

0,99 (0,17-1,01)

No datos

0,80(0,68-0,91)

No significativo

RR Mortalidad esp 0,80(0,65-0,98)

RR Mortal total

Calidad de vida

RAR mortalidad 0,71 por mil 1,07 por mil= 0,1%

NNT cribados 1410 1055

NNT tratados 48 37

1055

139 :Biopsias

Fiebre, dolor, hematospermia,

hematuria o infección urinaria, sepsis (0,4%)

921

910 ¡Suerte!

92 Susto! Y algo más?

VP

37 Sobrediagnóstico Impotencia/Incontinencia

urinaria, fecal Pero merecio la pena?

1 Sobrevive cancer mortal

Lo puedo contar. ¡Mereció la pena!

11 ¡No se relaje!

FP

VN

FN

Vengo a consulta a decirte que tengo un resfriado

Tu respondes lo de siempre, que ya voy cumpliendo años

Me aconsejas “lo normal”, que me haga un cribado

PSA para la próstata y colonoscopia un regalo

¿Complicaciones y costes, eso nunca te ha importado?

Me gustaría al menos marcharme como he llegado

¿Médico, fiscal o cuál es el papel que te han dado?

Eso de “menos es más” tu nunca lo has escuchado

CONCLUSIONES La prevención es seductoraLa prevención es seductora Utiliza formas y medidas sugerentesUtiliza formas y medidas sugerentes Aprende a reconocerla no vaya a ser que : Aprende a reconocerla no vaya a ser que :

“elijas a la más guapa y a la menos buena”“elijas a la más guapa y a la menos buena” Y si fuera necesarioY si fuera necesario

“ “ Haz prevención de la prevención”Haz prevención de la prevención”