DZ este o boala de metabolism cu evolutie cronica caracterizata prin tulburari ale metabolismului glucidic (hiperglicemie bazala sau scaderea tolerantei la glucoza) la care se asociaza si tulburari ale metabolismului lipidic, protidic, hidroelectrolitic, acidobazic, toate acestea datorandu-se unui deficit absolut sau relativ de insulina Clasificarea etiopatogenica Clase clinice Diabet zaharat clinic manifest Glicemie bazala peste limita normala Diabet zaharat primar Diabet zaharat de tip I (insulinodependent) Determinat genetic Caracterizat prin deficit absolut de insulina Are patogenie autoimuna Debuteaza de regula in copilarie, de aceea se mai numeste si DZ juvenil Diabet zaharat de tip II (insulinoindependent) Are determinism genetic Nu are patogenie autoimuna Debuteaza de obicei dupa 40 ani Se asociaza foarte frecvent cu obezitatea Se mai numeste si DZ de maturitate Diabet zaharat secundar (Diabet zaharat determinat de alte conditii, negenetice) Endocrinopatii cronice cu exces de hormoni antagonici insulinei Hipercorticism Hipertiroidism Folosirea abuziva, pe termen lung a unor medicamente cu potential diabetogen Medicamente care pot sa scada secretia de insulina Medicamente care pot sa scada efectele tisulare ale insulinei (cresc rezistenta tisulara la insulina) Diabet zaharat prin scaderea tolerantei la glucoza Glicemie bazala normala (rezerve de insulina suficiente in stare bazala dar in caz de suprasolicitare, acestea nu mai sunt suficinete si in aceste conditii, glicemia va creste cu mult mai mult decat la o persoana sanatoasa in aceleasi conditii si va reveni la valorile intiale mult mai lent) Postprandial Hiperglicemie postprandiala Conditii agresogene Apare hiperglicemie postagresiva Traumatisme Hemoragii Infarct Interventii chirurgicale Se poate pune in evidenta prin testul de toleranta la glucoza (se faca daca la un pacient gasim glicemie bazala normala) Diabet zaharat gestational Poate sa apara la unele femie in timpul sarcinii datorita unor dezechilibre hormonale ce afecteaza homeostazia glicemica si care poate imbraca fie forma unui diabet zaharat de tip clinic manifest fie forma mai usoara a dz cu toleranta scazuta la glucoza Dupa terminarea sarcinii insa, acesta dispare Clase cu risc statistic crescut Cuprind acea categorie de indivizi care au glicemie bazala normala, au rezultate normale si la testul de toleranata la glucoza dar in viitor vor face cu mare probabilitate un diabet zaharat deoarece intrunesc o serie de factori majori de risc (antecedente ereditare, consuma medicamente cu potential diabetoge, endocrinopatii, obezi) Diabetul zaharat de tip I (insulinodependent) Deficitul de insulina este atat de mare incat corectarea modificarilor metabolice se face prin tratament cu insulina Se complica foarte frecvent cu cetoacidoza diabetica care poate merge pana la coma diabetica cetoacidotica si chiar moartea Datorita lipsei insulinei se producet treptat atrofia tes adipos si muscular - diabet zaharat di tip slab Patogenia este autoimuna. Declansarea se datoreaza,in peste 90% din cazuri, unor factori ereditari: Exista o serie de gene ereditare mostenita Aceste gene apartin sistemului HLA HLA DR3 HLA DR4 HLA DqW2 HLA DQW 7 HLA DQW 8 HlA B8 HLA B 15 HLA A1 Aceste gene determina exprimarea unor molecule particulare care pot lega diferite autoantigene pe care sa le expune la suprafata intr-o forma imunogena => raspuns autoimun celular Prezenta acestor gene poate sa determine expresia pe celulele pancreatice de MHC II. Si ele vor putea colecta autoantigene si sa le expune in forma imunogena => RIU Factori de mediu Virusul urlian Virusul Coksakie B Virusul mononucleozie infectioase Acestia determina alterari ale celulelor care fac posibil ca sistemul imuitar sa nu mia recunoasca celulele afecta ca proprii si sa se declanseze un raspuns Mimetism molecular Reactii incrucisate Au loc fara o predispozitie genetica Diabetul zaharat de tip II Deficit relativ de insulina Este ereditar dar nu este asociat cu sistemul de gene HLA, nu are patogenie autoimuna Se asociaza frecvent cu obezitatea Mecanismul patogenic: cresterea rezistentei tisulare la actiunea insulinei In obezitate, datorita unor factori genetici, scade foarte mult patrunderea glucozei in celulele adipoate hipertrofiate si hiperplaziate => creste nivelul glicemiei => stimuleaza secretia de insulina (la inceput apare un hiperinsulinism) => conc crescuta de insulina in circulatie determina treptat prin mecanism de feedback negativ de down-regulation scaderea expresiei de receptori celulari pt insulina => cresterea glicemiei => solicita si mai mult secretia de insulina samd pana se ajunge la epuizarea celulelor beta-pancreatice (hipoinsulinism) Alteori, tot datorita unor factori genetici rezistenta creste intr-un alt mod Nr normal de receptori dar cu alterari morfologice sau calitative Defecte ale mesageriol secunzi la nivelul celulei tinta Alteori poate sa apara prin produse secretorii anormale ale tesutului beta -panc Datorita unei mutatii in gena insulinei se secreta o insulina anormala Conversia proinsulinei in insulina sa nu se manifeste

Diabetul zaharat gestational In timpul sarcinii, in mod normal exista o crestere a rezistentei tisulare la actiunile iinsulinei datorata conc crescute ale unor hormoni antagonici insulinei dar si datorita hormonului lactogen plancentar. In acelasi timp creste si secretia pancreatica de insulina din cauza hiperplaziei tesutului pancreatic (datorita estrogenilor si progesteronului) In majoritatea cauzelor se instaleaza un echilibru care nu determina modificarea glicemiei In mai putine situatii pot exista dezechilibre => diabetul zaharat gestational Dupa terminarea sarcinii cand toate modificarile hormonale revin la normal, boala dispare Mecanisme de actiune intracelulara a insulinei Insulina influenteaza dpdv metabolic multe tesuturi, dar in principal acelea care au densitate foarte mare de receptori insulinici numite si insulinodependente: Muscular Adipos Ficat Tesuturi insulinoindependente Tesut nervos (exceptie: neuronii din centrul foamei) Dupa fxarea pe receptor, complexul receptor insulina este internalizat iar insulina isi va exercita efectele ata timp cat ramane legata de receptor pt ca dupa un anumit timp complexul ajunge intr-un lizozom unde insulina este degradata iar receptorul este recirculat si expus Insulina Activeaza guanilat-ciclaza =>creste GMPc GMPc activeaza sintetazele (insullina - anabolizant) Trigliceri Glicogen-sintetaza *completare Activeaza proteinkinazecare la randul lor stimuleaza alte enzime de pe alte cai metabolice celulare Fixarea pe receptor Mobilizarea unor ioni de Ca fixati pe fata interna a membranei de catre unele proteine =>inhiba adenilat ciclaza=> inhiba diferite enzime AMPc dependente: Lipaza Fosforilazele (glicogenoliza) Stimuleaza activitatea pompelor de sodiu si de potasiu Implicarea insulinei in diferite metabolisme in cazul diabetului zaharat Insulina si metabolismul glucidic In cond fiziologice, insulina are 5 efecte majore pe metabolismul glucidic: Stimuleaza patrunderea glucozei in celule sub forma de glucozo -6-P Prin stimularea unui GLUT 4 Prin activarea hexokinazei care fosforileaza glucoza patrunsa imediat la G-6-P Stimuleaza consumul intracelular de glucoza Stimuleaza glicoliza pt ca activeaza 2 enzime cheie Fosfofructokinaza Piruvatkinaza Stimuleaza ciclul Krebs prin stimularea Piruvat dehidrogenazie Malat dehidrogenazei Citrat sintetaza Stimuleaza depunerea de depozite de glicogen in muschi si adipos. (glicogenogeneza) Inhiba glicogenoliza (inhiba fosforilazele) Inhiba gluconeogeneza din precursori Piruvatcarboxilaza Fosfoenolpiruvat carboxikinasa 1-6 difosfataza G-6-fosfataza =>efect hipoglicemiant In conditiile deficitului de insulina Vor aparea efectele contrare celor de mai sus => hiperglicemie Valoarea prag pentru filtrul glomerular: 180 g/100ml La depasire apare glicozuria Glucoza este puternic osmotic activa => trage o mare cantitate de apa care nu se mai reabsoarbe =>poliurie(osmotica) => bolnavul va avea mereu o tendinta la deshidratare extracelulara; apa eliminata determina cresterea relativa a conc Na. hiperosmoza extracelulara duce la deshidratare celulara => sete (polidipsie) Polifagie(neuronii din centrul foamei depind de conc de insulina pt a capta glucoza) Insulina si metabolismul protidic In conc normala, insulina are urmatoarele efecte pe metabolismul protidic (in special in tesut hepatic si muscular) Stimuleaza sintezele de proteine prin fatptul ca creste acizii nucleici prin activarea ADN ai ARN polimerazelor Faciliteaza formarea legaturilor intre aminoacizi Activeaza factori de transcriptie Indirect, prin activarea cilcului Krebs, creste productia de energie necesara pt aceste sinteze Scade catabolismul proteinelor tisulare prin faptul ca inhiba partial activitatea unor proteaze lizozomale In conditiile unui deficit sever de insulina (DZ I), sintezele proteice sunt mult diminuate, va predomina catabolismul proteic, ceea ce explica "topirea" maselor musculare; vindecarea extrem de dificila a unor eventuale leziuni tisulare inflamatorii sau de alta natura; scade sinteza de IgG => risc de aparitie a unor complicatii infectioase; nivel crescut in circulatie de compusi azotati precum acid uric, uree, creatinina Insulina si metabolismul lipidic In conc fiziologica, insulina are urmatoarele efecte pe metabolismul lipidic (tesut hepatic si adipos) Stimuleaza sinteza de acizi grasi deoarece activeaza enzima cheie, respectiv acetil-CoA-carboxilaza Indirect, prin stimularea suntului pentozofosfatilor creste disponibiliul de NADPH necesar sintezei de acizi grasi Stimuleaza sinteza de trigliceride din acizi grasi si glicerol, deoarece activeaza trigliceridsintetaza Insulina stimuleaza sinteza de colesterol deoarece activeaza enzima cheie, respectiv hidroxi-metil-glutaril-CoA-reductaza Indirect, creste disponibiliul de NADPH => insulina creste lipogeneza Insulina inhiba lipoliza la nivelu tesutului adipos deoarece inhiba lipaza hormono-sensibila a tesutului adipos La nivelul ficatului, insulina inhiba in buna masura, degradarea oxidativa a acizilor grasi, orientandu-i mai mult catre sinteza de trigliceride pt ca inhiba acil-carnitin-transferaza (enzima care transfera acizii grasi din citoplasma in mitocondrie) La nivelul ficatului, stimuleaza formarea de lipoproteine; dar nivelul lor plasmatic si implicit nivelul de lipide plasmatice nu creste deoarece insulina stimuleaza in acelasi timp si metabolizarea periferica, tisulara a lipoproteinelor activeaza lipoproteinlipaza de la nivelul endoteliilor in special din tesutul adipos care metabolizeaza lipoproteinele bogate in trigliceride: VLDL, chilomicroni) Insulina creste expresia tisulara a receptorilor pt LDL In conditiile unui deficit sever de insulina (DZ I), toate aceste efecte sunt profund perturbate si vor aparea efectele contrare Lipogeneza este mult diminuata, in schimb se activeaza foarte mult lipoliza din tesutul adipos (hidroliza trigliceridelor) => "topire" a tesutului adipos Se deverseaza in plasma cantitati mari de glicerol care ajung la ficat. Aici glicerolul ia calea glicogenezei => creste glicemia si mai mult La ficat ajung si acizi grasi care vor fi orientati preponderent catre degradare oxidativa. Din degradarea oxidativa => cantitati mari de acetil-CoA care, la nivelul ficatului intra in 3 cai metabolice principale, dar toate insulinodependente: Ciclul Krebs Sinteza de acizi grasi Sinteza de colesterol Cantitatea mare de acetil-CoA forteaza o a patra cale metabolica (foarte redusa in mod normal) care nu necesita prezenta insulinei, si anume cetogeneza => creste productia de corpi cetonici: acid acetoacetic, betahidroxibutiric si acetona => creste cetonemia, cetonuria si pe masura ce mecanismele compensatorii sunt depasite va aparea o acidoza metabolica cunoscuta sub numele de cetoacidoza diabetica ce poate sa mearga pana la coma cetoacidotica Cresterea nivelului de lipoproteine plasmatice si implicit de lipide plasmatice chiar daca lipogeneza e scazuta. Acestea cresc din cauza lipsei lor de metabolizare periferica Complicatiile diabetului zaharat Prin importantele tulburari metaboice pe care le da deficitul de insulina, apar foarte multe complicatii legate direct sau indirect de toate aparatele si sistemele, complicatii care din pacate conduc si la scaderea sperantei de viata Clasificare Complicatii acute Cetoacidoza diabetica Coma Complicatii cronice Complicatii acute Cetoacidoza diabetica Complica frecvent DZ I, chiar tratat corect cu insulina Acidoa este initial compensata (pH-ul este inca in limite normale) Daca pe acest fond de deficit major de insulina apar o serie de factori care maresc si mai mult deficitul de insulina, cetogeneza creste si mai mult, mecanismele compensatorii incep sa fie depasite iar pH va scadea => acidoza metabolica decompensata Acesti factori se numesc factori precipitanti sau declansatori Principalii factori precipitanti sunt Diferitele conditii agresogene pt organism Infectii Traumatisme Accidente vasculare Infarct acut de miocard Hemoragii grave Interventii chirurgicale ample Hormoni antagonici insulinei Sarcina Administrarea din diferite motive a unor medicamente care, in cadrul reactiilor adverse, pot reduce si mai mult secretia pancreatica de insulina sau cresc rezistenta periferica la insulina (beta-blocante, etc) Starile emotionale intense (catecolamine) Intreruperea din diferite motive sau din neglijenta a tratamentului cu insulina Intreruperea alimentatiei (creste lipoliza => creste cetoacidoza) Mecanismele compensatorii Interventia bazelor tampon extracelulare(bicarbonat de sodiu) si intracelulare(proteinat de potasiu) care fixeaza o buna parte din hidrogenul in exces Interventia aparatului respirator Centrul respirator bulbar detine chemoreceptori foarte sensibili la conc plasmatica a ionilor de hidrogen Creste conc ionilor de H => stimularea centrului respirator => creste frecventa si amplitudinea misc ventilatorii (polipnee) => creste eliminarea de CO2; respiratia unui bolnav cetoacidotic are un miros de mere putrede din cauza eliminarii acetonei pe cale respiratorie; pierdere de apa Interventia rinichiului In conditiile unui exces de ioni de H, un rinichi normal are capacitatea de a creste secretia si excrestia ionilor de H inclusiv sub forma amoniogenezei, in paralele cu cresterea regenerarii in celula tubulara si a recuparerii de bicarbonat de sodiu (principala baza tampon extracelulara) Cand aceste mecanisme sunt depasite de continuarea secretiei de corpi cetonici, pH-ul plasmatic incepe sa scada si se va instala acidoza metabolica decompensata O acidoza decompensata produce multiple efecte negative preucum Scade tonusul vascular atat arterial cat si venos Scade tens arteriala Staza in diferite organe Scaderea intoarcerii venoase Scade contractilitatea miocardica (debitul cardiac incepe sa se reduca) => apare o scadere a perfuziei tesuturilor in special a tesutului cerebral Inhiba foarte multe sisteme enzimatice celulare, inclusiv la nivel cerebral Inhiba pompele membranare de sodiu si de potasiu Alterarea repartitiei normale a sodiului si potasiului tulbura procesul electrogenic cerebral Alti factori care agreaveaza efectele cetoacidozei Hiperglicemia crescuta mult cu tulburari hidroosmolare (apare glicozurie, iar prin diureze osmotica indusa de lgucoza apare o peierdere mare de apa) Corpii cetonici se elimina si prin mucoasa gastrica, dau iritatie gastrica cu varsaturi => pierdere de apa Pierderea de apa din LEC va produce o crestere relativa a natremie, care alaturi de hiperglicemie determina hiperosmolaritate. Acesta hiperosmolaritate determina atragerea de apa din sectorul celular in cel extracelular de unde va continua sa se piarda Apare o deshidratare globala care indirect amplifica suferinta cerebrala Deshidratare extracel =>hipovolemie => scade tens arteriala => scade perfuzia cerebrala; se poate ajunge chiar la soc hipovolemic (creste glicoliza anaeroba cu formare de acid lactic, suprima functia renala => acidoza se agraveaza) Deshidratarea celulara => blocaj al biochimiei celulare (toate reactiile biochimice se desfasoara numai in mediu apos) Tesutul cerebral este protejat un anumit timp deoarece neuronii contin compusi osmotic activi numiti osmmoli idiogeni. Dar cand presiunea osmotica extracelulara devine prea mare va aparea si deshidratarea cerebrala care va produce un blocaj al metabolismului crerebral => "paralizie biochimica" a centrilor vitali si moarte Starea de deshidratarea se agraveaza in conditiile pierderii constientei pt ca nu mai exista polidipsia Tulburari electrolitice Potasiu Pierderi pe cale renala Poliuria osmotica care creste viteza fluxului urinar si impiedica reabsorbtia buna a potasiului Saruri de potasiu cu corpii cetonici care sunt eliminati renal Hiperaldosteronismul secundar Secretie crescuta de aldosteron la nivelul corticosuprarenalei datorita activarii sistemului renina-angiotensina-aldosteron (hipoperfuzia renala) Reabsorbtie de sodiu la schimb cu posasiu si hidrogen Potasemia este foarte crescuta din cauza iesirii masive de potasiu din sectorul celular (proteinatul de potasiu leaga hidrogen in celula, elibereaza potasiu care apoi iasa din celula) Pe masura ce capitalul celular de potasiu se reduce, potasemia scade si se ajunge la starea de hipopotasemie severa Se perturba procesele electrogenice Suferinta cerebrala Tulburari de ritm cardiac ce scad si mai mult performanta cardiaca Tulburari de motilitate gastro-intestinala cu staza gastrointestinala, ileus dinamic, pareze gastro-intestinale insotite de varsaturi Sodiu Hipernatremie prin hemoconcentratia consecutiva pierderilor mari de apa Imreuna cu hiperglicemia este responsabila de hiperosmolaritatea extracelulara care la randul ei provaoca deshidratarea celulara foarte nociva In stadii avansate, se produce o hiponatremie care se explica prin intrarea treptat ireversibila a sodiuliu in sectorul celular si imposibilitatea expulzarii acestuia din cauza blocarii pompelor de Na/K => hiperosmolaritatea tinde sa se reduca dar este deja tarziu. O oarecare contributie o are si pierderea de sodiu sub forma de saruri ale corpilor cetonici acizi Coma diabetica hiperosmolara fara cetoacidoza Este o complicatie acuta, grava a diabetului zaharat de tip 2 insulinoindependent si care, dpdv biologic se caracterizeaza prin Hiperglicemie foarte mare >400-500mg/100ml Deshidratare profunda Hiperosmolaritate peste 350mOsm/l Absenta cetoacidozei Absenta cetoacidozei se explica prin faptul ca in diabetul zaharat de tip 2 deficitul de insulina nu este atat de grav incat sa determine o lipoliza exagerata si implicit o cetogeneza exagerata, insa este suficient de mare acest deficit de insulina pt a induce hiperglicemia excesiva cu glicozurie -> poliurie -> deshidratare profunda consecutiva Daca pe acest fond al tendintei permanente la deshidratare survin o serie de factori care amplifica pierderile de apa, tendinta la deshidratare se transforma intr-o deshidratare reala, mecanismul setei si polidipsia nemaifiind suficiente pt compensarea pierderilor, care va antrena o suferinta cerebrala accentuata cu instalarea comei si chiar aparitia decesului Acesti factori, care amplifica pierderea de apa, sunt factori precipitanti ai comei hiperosmolare fara cetoacidoza si in functie de modalitatea lor de actiune se impart in 2 mari categorii4. Factori care maresc suplimentar pierderile de apa prin cresterea suplimentara a hiperglicemiei1. Factori care cresc suplimentar glicemia prin scaderea suplimentara a secretiei de insulina1. Intreruperea antidiabeticelor orale1. Administrarea unor medicamente care, in cadrul reactiilor adverse pot scadea secretia de insulina2. Diuretice tiazidice2. Betablocante2. Clorcromazina1. Pancreatite acute de diferite etiologii care se pot extinde si la tesutul beta-pancreatic cu agravarea deficitului de secretie al insulinei1. Factori care cresc suplimentar glicemia prin cresterea productiei hepatice de glucoza2. Excesul de cortizon1. Exogen1. Administrare de cortizonice1. Edogen2. Hiperfunctie corticosuprarenaliana1. Factori care cresc suplimentar glicemia prin scaderea utilizarii glucozei la nivel tisular3. Anestezia generala3. Hipotermia3. Starile de hipoxie3. Administrarea unor mendicamente care pot creste rezistenta tisulara la insulina1. Factori care cresc suplimentar glicemia prin cresterea aportului de glucoza4. Nerespectarea regimului hipoglucidic4. Administrarea unor solutii de glucoza perfuzabile la un pacient care nu a fost investigat suficient si nu este cunoscut ca pacient diabetic4. Factorii care maresc suplimentar pierderile de apa in mod direct2. Diferite afectiuni gastrointestinale cu varsaturi, sindroame diareice2. Administrarea abuziva de diuretice2. O serie de boli febrile cu hipersudoratie, cu polipnee2. O serie de boi neurologice de diferite cauze care pot produce absenta senzatiei de sete2. Initial, pierderile de lichide antreneaza o deshidratare extracelulara hipertona determinata atat de hipernatremie cat si de insasi hiperglicemie2. Hipernatremia este una relativa datorita hemoconcentratiei2. Hiperosmolaritatea extracelulara determina atragerea de apa celulara in sectorul extracelular de unde va continua sa se piarda pe diferite cai2. Suferinta cerebrala se datoreaza atat deshidratarii celulare cat si extracelulare8. Deshidratarea extracel => Scade volemia => Scade debitul cardiac => Scade tensiunea arteriala => hipoperfuzie cu hipoxie8. Deshidratare celulara => blocarea biochimiei celulare => paralizie metabolica a centrilor vitali => moarte2. La suferinta cerebrala concura si tulburarile ionilor de potasiu si respectiv de sodiu9. Potasiu1. Pierderile de potasiu pe cale renala sunt foarte mari datorate poliuriei osmotice1. Dar in principal pierderea se datoreaza hiperaldosteronismului (hipoperfuzie renala -> stim RAA)1. Initial potasemia poate sa fie normala sau crescuta datoria iesirii ionilor de potasiu solviti in apa celulara odata cu fuga apei catre sectorul extracelular (diferit fata de cetoacidoza)1. Potasemia incepe sa scada apoi si se ajunge la hipopotasemie in stadiile avansate1. Hipopotasemia contribuie la suferinta cerebrala5. Se altereaza procesul neurogenic cerebral1. Hipopotasemia determina altarari ale ritmului cardiac -> scade debitul cardiac -> se accentueaza suferinta hipoxica1. Tulburari ale tonusului musc gastrointestinale -> staza -> varsaturi9. Sodiu2. Hipernatremia relativa accentuata pe masura ce continua pierderile hidrice, impreuna cu hiperglicemia sunt responsabile de hiperosmaolaritatea din segmentul extracelular, factor important in aparitia deshidratarii celulare2. Spre deosebire de coma cetoacidotica, unde in starea avansata apare hiponatremie prin intrare in sectorul celular, in coma hiperosmolara fara cetoacidoza, hipernatremia nu se reduce deoarece fara acidoza grava, pompele de Na/K functioneaza suficient de bine2. Datorita hipoperfuziei severe, hipoxiei si predominantei glicolizei anaerobe poate sa apara o acidoza lactica ce duce la suferinte suplimentare Complicatii cronice ale diabetuliu zaharat Angiopatia diabetica. Desemneaza toate alterarile structurale, dar si functionale vasculare induse de importantele tulburari metabolice determinate de deficitul cronic, absolut sau relativ de insulina. Exista o macroangiopatie diabetica ce se refera la alterarile artereleor mari si mijlocii si o microangiopatie diabetica ce se refera la alterarile vaselor de calibru mic (arteriole si capilare) Mecanismele fiziopatologice si formele de manifestare ale macroangiopatiei diabetice. In geneza macroangiopatiei diab intervin urmatoarele mecanisme mai importante1. Alterarea metab lipidic in sensul aparitiei unui exces plasmatic de lipoproteine, si deci a uni exces lipidic, care creste riscul de aterogeneza la un bolnav diabetic. Peretii areterelor mari se ingroasa foarte mult care diminua lumenul dari si rigidizeaza peretelui1. Glicozilarea colagenului din peretii arteriali. Astfel colagenul glicozilat devine mai rigid si poate atasa foarte usor molecule de LDL glicozilate ajunse in spatiul subendotelial => creste densitatea retelei de colagen1. Folosirea de catre celulel din structura vaselor mari, in particular a arterelor mari si mijlocii, in conditiile deficitului de insulina a unor cai de metabolizare a glucozei insulinoindependente. Intrarea glucozei in celulele vasculare nu depinde de insulina dar metabolizarea pe calea uzuala a glicoizei necesita prezenta de insulina. Lipsa de insulina va forata alte doua cai de metabolizare a glucozei:3. Calea poliol1. Metabolizeaza glucoza la doi polialcoli1. Glucaza este convertita la sorbitol in prezenta aldozoreductazei1. Dupa care in prezenta sorbitol-deH sorpbitolul trece in fructozo-1-fosat1. Acesti 2 compsusi sunt greu difuzibili, se acumuleaza si fiind osmotic activi atrag o cantitate semnificativa de apa, celulele se hiperhidrateaza si se ajunge la o balonizare a acestor celule => degenerescenta hidropica1. Aceasta cale poate sa se desfasaore si in alte tesuturi5. Degenerescenta tecii Schwann -> contribuie la neuropatia diabetica5. Degenerescenta la nivelu cristalinului -> tip particular de cataracta a bolnavilor cu diabet3. Calea acidului glicuronic2. Acumularea de acid glicuronic duce la formarea de mucopolizaharide2. Acumularea de mucopolizaharide in peretii vaselor -> ingosare, rigidizare, diminuare suplimentara a lumenului. Formele de manifestare deriva din ischemia care poate merge pana la necroza (dtorita ingustarii lumenului) si din hipertensiunea arteriala pe care rigidizarea peretilor arteriali o induce prin cresterea rezistentei arteriale la flux. Principale forme de manifestare3. Cardiopatie ischmeica1. Afectarea coronarelor1. Poate merge pana la IMA3. AVC ischemic2. Infarct cerebral2. Deficite neurologice2. Pana la moarte3. Sindrom de ischemie periferica3. Afecteaza in special membrele inferioare3. Se ajunge la necroza, gangrena si necesitatea amputarii memb inf3. Complicatiile HTA4. AVC hemoragic4. Nefroangioscleroza -> insuficienta renala4. Agraveaza procesul de ateroscleroza (noi leziuni pe peretele rigidizat -> formare de trombusuri fibrinoplachetare)4. Poate agrava o insuf cardiaca stanga prin cresterea postsarcinii si chiar un edem pulmonar acut Mecanismele fiziopatologice si formele de manifestare ale microaangiopatiei. Mecanisme1. Glicozilarea colagenului la niv arteriolelor -> perete ingrosat, lumen diminuat, perete rigidizat1. Folosirea de catre celulele din acete vase mici a unei cai insulinoindependente de metabolizare a glucozei si anume calea acidului glicuronic. Aceste celule nu detin sorbitol-deH si aldozoreductaza1. Glicozilarea hemoglobinei. Hemoglobina glicozilata are afinitatea mai mare pt oxigen. In plus datorita deficituliu de insulina scade glicoliza eritrocitara si se va produce mai putin 2,3-BPG care scade si mai mult cedarea oxigenului1. => aprovizionarea cu oxigen al tesuturilor este mai mica fata de normal => hipoxie care face ca in unele tesuturi sa se intensifice glicoliza anaeroba (tesuturi insulinoindependente) => creste productia de acid lactic => scade tonusul arteriolar => scade viteza de circulatie a sangelui in retelele capilare. In plus mediul acid scade tonusul jonctiunilor interednotelialte => extravazare hidrica din vas in interstitiu => creste vascozitatea sangelui in microcirculatie => scade si mai mult viteza de circulatie => se inrautateste hipoxia. Vascozitaea crescuta creste posibilitatea aparitiei de trombi => microfocare necrotice in tesuturile respective. Forme de manifestare2. Retinopatia diabetica1. Poate merge pana la orbire2. Glomerulopatia diabetica2. Poate merge pana la afectarea grava a functiei de filtrare si insuficienta renala2. Neuropatia dibetica3. Datorita vaselor mici care iriga nervii (vasa nervorum)3. Degenerescenta hidropica a tecilor Schwann3. Neuropatia somatica3. De natura senzitiva (afectarea in principal a sensib proprioceptive)3. De natura motorie (scaderea fortei musculare, reflexelor osteotendinoase)3. Neuropatia vegetativa4. Pe plan cardiovasc -> tahicardie constanta, chiar si in timpul somnului; se produce si hipotensiune ortostatica;4. Pe plan gastrointestinal2. Tulb de motilitate2. Hipomotilitate si chiar pareza functionala cu staza gastrointestinala, varsaturi, constipatie4. Pe plan urogenital3. Hipokinezie a vezicii urinare -> staza urinara -> infectii urinare4. Pe plan genital4. Impotenta sexuala la barbat4. La nivel cutanta5. Scade secretia glandelor sudoripara mergand pana la anhidroza (absenta secretiei) -> tegumente uscate -> fisuri ce se suprainfecteaza care nu se mai vindeca