Metaforas Para El Dolor Sugestiones Hipnoticas

Asociacin Espaola de Psicologa Clnica y Psicopatologa

Revista de Psicopatologa y Psicologa Clnica Vol. 17, N. 1, pp. 57-73, 2012ISSN 1136-5420/12

EMPLEO DE METFORAS EN LAS SUGESTIONES HIPNTICAS PARA MANEJAR EL DOLOR ARTICULAR: ESTUDIO DE CASO

JOS A. PREZ1, JUAN C. FERNNDEZ2, BERTA FERNNDEZ1 Y MONSERRAT DURN2

1 Instituto de Psicologa Cambio, La Corua2 Facultad de Psicologa, Universidad de La Corua, La Corua

Resumen: La hipnosis es una intervencin clnica valiosa en el tratamiento de una amplia variedad de problemas psicolgicos y mdicos, ayudando a la mejora de la calidad de vida de muchos pa-cientes. El propsito de este trabajo fue documentar el valor y la eficacia teraputica del lenguaje metafrico en las sugestiones hipnticas para tratar el dolor articular en una paciente diagnosticada de artritis reumatoide de treinta y cinco aos. El proceso teraputico se desarrolla a lo largo de siete sesiones espaciadas semanalmente. Al finalizar el tratamiento se pudo observar una impor-tante cada del dolor, resultados que se mantuvieron a lo largo del seguimiento. Adicionalmente, tambin disminuyeron de manera clnicamente significativa los niveles de ansiedad y depresin.

Palabras clave: Metforas; hipnosis; dolor; artritis reumatoide.

Use of metaphors in hypnotic suggestions for joint pain management: A case study

Abstract: Hypnosis is a valuable clinical intervention in the treatment of a wide variety of psycho-logical and medical problems, helping to improve the quality of life for many patients. The purpose of this study was to document the therapeutical value and efficacy of metaphorical language in hypnotic suggestion to treat joint pain in a patient diagnosed with rheumatoid arthritis for thirty-five years. The therapeutic process was spaced over seven weekly sessions. After treatment we observed a significant reduction in pain, result that was maintained during follow-up. Additionally, levels of anxiety and depression also saw a clinically significant decrease.

Keywords: Metaphors; hypnosis; pain; rheumatoid arthritis.

di cultades en el funcionamiento psicosocial como depresin y la ausencia de la capacidad para experimentar alegra y felicidad (Coscoll, Caro, Calvo y Lpez, 2008). El trmino enfer-medades reumticas comprende a ms de 200 dolencias entre las que destacan la artritis reu-matoide, la artrosis y la bromialgia.

La fibromialgia se caracteriza por dolor msculo-esqueltico generalizado y sensacin dolorosa a la presin en unos puntos espec cos (puntos dolorosos). Adems del dolor puede cursar, entre otros sntomas, con rigidez matu-tina, parestesias, fatiga crnica, alteraciones del sueo, trastornos del estado de nimo (ansiedad y depresin) y problemas en la menstruacin (Villanueva et al., 2004). La evidencia disponi-ble pone de mani esto la e cacia del tratamien-to cognitivo-conductual (vase, por ejemplo,

INTRODUCCIN

Las enfermedades reumticas son un grupo de patologas heterogneas de etiologa multi-factorial que se caracterizan por dolor intenso y afectan principalmente a los huesos, articula-ciones y msculos. Algunas de estas enferme-dades remiten espontneamente, pero otras evolucionan con frecuentes recidivas o son cr-nicas, suponiendo una de las causas ms impor-tantes de discapacidad laboral en nuestro pas (Tornero, Piqueras, Carballo y Vidal, 2002). Por estas razn, no es difcil entender que surjan

Recibido: 12 noviembre 2010; Aceptado: 1 junio 2011.

Correspondencia: Jos Andrs Prez Vidal, Instituto de Psicologa Cambio, Fraternidad 4, 6. H, 15008 La Coru-a. Correo-e: [email protected]

22366_Psicopatologia_17(1)_Cs5.indd 57 09/04/12 16:47

Revista de Psicopatologa y Psicologa Clnica 2012, Vol. 17 (1), 57-73 Asociacin Espaola de Psicologa Clnica y Psicopatologa

58 Jos A. Prez, Juan C. Fernndez, Berta Fernndez y Monserrat Durn

Garca, Simn, Durn, Canceller y Aneiros, 2006), si bien es cierto que dicha intervencin podra mejorarse sustancialmente, tal y como se desprende de un estudio de Rodero, Garca-Campayo, Casanueva y Buriel (2009), si los pacientes fuesen subdivididos segn construc-tos cognitivos-conductuales y se desarrollasen tratamientos de acuerdo a esas caractersticas.

Por su parte, la artrosis es una enfermedad que lesiona el cartlago articular y origina dolor, rigidez e incapacidad funcional. Habitualmente se localiza en la columna cervical y lumbar, algunas articulaciones del hombro y de los de-dos de las manos, la articulacin de la raz del pulgar, la cadera y la rodilla. El grado de afec-tacin as como la intensidad del dolor puede originar un deterioro importante de la calidad de vida relacionada con la salud y dar lugar a la aparicin de sntomas depresivos; resultando mayor el impacto de la artrosis en las mujeres que en los hombres (Martn et al., 2010).

La artritis reumatoide (AR) es una enferme-dad in amatoria sistmica crnica de etiologa desconocida que suele afectar principalmente a las articulaciones perifricas y provoca dolor persistente asociado a la in amacin, tambin causa rigidez de predominio matutino, astenia y reduccin de la movilidad y de la funcionali-dad (Harris, 2005). Es una patologa de curso clnico muy variable; por una parte, algunos pacientes presentan un proceso in amatorio en articulaciones pequeas, de breve duracin y con lesiones articulares mnimas y que, en oca-siones, evoluciona favorablemente producin-dose una remisin completa de la enfermedad, mientras que otros pacientes presentan una po-liartritis progresiva que da lugar a deformidades articulares importantes (Gardner y Gilliland, 2003). En los casos moderados y graves puede verse afectada de manera importante la calidad de vida relacionada con la salud, sobre todo cuando consideramos el impacto que tiene el dolor articular, un problema central en esta en-fermedad (Redondo, Len, Prez, Jover y Aba-solo, 2008). Por esa razn, el dolor debiera ser un importante objetivo del tratamiento (Neira y Ortega, 2006), al ser un relevante predictor del curso clnico de la AR (Strahl, Kleinknecht y Dinnel, 2000) y, adems, guardar una relacin

positiva con trastornos como la depresin y la ansiedad (Dyckens, McGowan, Clarck y Creed, 2002; McWilliams, Cox y Enn, 2003; Redondo, Miguel y Prez, 2007).

Dentro del arsenal teraputico de la psicolo-ga clnica se encuentra la hipnosis, procedi-miento bien estudiado y que ha demostrado una e cacia bien contrastada en el manejo del dolor (vase, por ejemplo, Elkins, Jensen y Patterson, 2007; Fernndez, Vidal y Fernndez, 2000; Jen-sen et al., 2006). Dicha e cacia tambin ha sido veri cada en el caso del dolor articular en pa-cientes con AR (Horton y Mitzdorf, 1994; Hor-ton, Mitzdorf y Melchart, 2000), si bien la evi-dencia disponible todava es escasa. En el manejo del dolor las intervenciones ms habi-tuales en hipnosis (Barber 1995; Hammond, 1990; Hawkins 1998; Moix, 2002) son la anal-gesia hipntica (ausencia de la sensacin de dolor), anestesia (ausencia de cualquier tipo de sensacin), sustitucin del dolor (por un hormi-gueo, un picor, por ejemplo), desplazamiento del dolor (de un rea a otra del cuerpo), disociacin hipntica (el paciente es inducido a experimen-tarse a s mismo como fuera de su cuerpo, u orientado a una poca pasada o futura de su vida sin dolor), reinterpretacin de la experiencia del dolor (el dolor lacerante, por ejemplo, es inter-pretado como un sobresalto repentino y momen-tneo), la distorsin hipntica del tiempo (au-mentar la percepcin subjetiva del tiempo que el paciente permanece en un perodo indoloro y disminuir la percepcin temporal de los accesos de dolor) y la disminucin progresiva del dolor. Para potenciar dichas intervenciones un valioso recurso teraputico es la metfora.

La comunicacin en la terapia a travs de metforas es aterica (Burns, 2003) y se utilizan independientemente de cul sea la orientacin terica o el modelo teraputico. De hecho, las diversas escuelas psicoteraputicas han acogido bien el uso del lenguaje metafrico, aunque la psicologa cognitivo-conductual ha sido ms reticente. Sin embargo, poco a poco el uso de las metforas ha ido encontrando su lugar en el enfoque cognitivo-conductual (Moix, 2006).

La vigsima segunda edicin on-line del diccionario de la Real Academia de la Lengua Espaola (2001) de ne metfora de la siguien-te forma:


Asociacin Espaola de Psicologa Clnica y Psicopatologa Revista de Psicopatologa y Psicologa Clnica 2012, Vol. 17 (1), 57-73

Manejo del dolor articular mediante hipnosis 59

Tropo que consiste en trasladar el sentido recto de las voces a otro gurado, en virtud de una comparacin tcita. Aplicacin de una palabra o de una expresin a un objeto o a un concepto, al cual no denota literalmente, con el n de sugerir una comparacin (con otro objeto o concepto) y facilitar su comprensin. Alegora en que unas p alabras se toman en sentido recto y otras en sentido gurado.

As, pues, la metfora implica una comuni-cacin que establece una asociacin simblica entre objetos, imgenes o ideas que cuentan con un p arecido que no es literal (Burns, 2003). En el contexto teraputico se emplean metforas (Moix, 2006; Mostern, 2003) en un sentido amplio y genrico, como el traslado, transporte o vehculo de un signi cado para hacer ms comprensiva una realidad y para rede nirla; adems, resultan fciles de recordar, reducen las resistencias, permiten analizar los problemas con mayor distancia y facilitan la toma de con-tacto con las emociones (Lyddon, Clay y Sparks, 2001; Otto, 2000). Desde un enfoque cognitivo, la metfora tiene un gran valor en terapia (Be-yebach, 1995) en base a los aspectos heurstico (servir como transporte para ampliar conoci-mientos), generativo (medio para enriquecer al tpico) y mnemnico (facilitando el recuerdo de la idea).

En consonancia con lo anteriormente ex-puesto, el presente trabajo tiene como objetivo documentar el valor y la e cacia teraputica del lenguaje metafrico en las sugestiones hipnti-cas para tratar el dolor articular en una pacien-te diagnosticada de artritis reumatoide. Aunque la intervencin principal en este trabajo tera-putico fue la hipnosis, tambin se han incluido otros factores generales sobre los que se inter-viene en el marco de los tratamientos psicoso-ciales de manejo del dolor (Jensen, 2011).

IDENTIFICACIN DE LA PACIENTE Y MOTIVO DE CONSULTA

Ana (nombre cticio) es una mujer casada de 35 aos sin hijos, de nivel formativo univer-sitario y de clase media que desempea un tra-bajo relacionado con las ventas. Su principal a cin, hasta que apareci la enfermedad, con-

sista en dar paseos por el campo y la montaa; adems, disfrutaba junto con su marido viajando en moto y de la compaa de amigos. Su marido la describe como una persona servicial, entrega-da a las dems personas y a veces excesivamen-te buena. Ella a s misma se percibe como una persona sensible y alegre, con una vida normal hasta que se manifest su enfermedad.

La paciente acude a consulta por propia ini-ciativa, donde es atendida por uno de los espe-cialistas en psicologa clnica del centro. Se queja de padecer un dolor constante que le afec-ta anmicamente, que le incapacita en diversos mbitos de su vida y le lleva a sentirse cada vez ms dependiente. El dolor es especialmente intenso en las articulaciones de las manos y de los pies, di cultndole la elevacin de los bra-zos por encima del pecho. Es ms consciente del dolor por las maanas y por las noches cuando se sienta a descansar; a medida que transcurre el da, y coincidiendo con una mayor actividad, se encuentra mejor.

En el momento que acude a la consulta sigue un tratamiento prescrito por su reumatlogo consistente en un frmaco perteneciente al gru-po de los antiin amatorios no esteroideos (AI-NEs). La dosis prescrita en ese momento es de dos comprimidos al da, siendo tratada con cor-ticoides en los momentos de mayor severidad. Asume que precisa el tratamiento para comba-tir la sintomatologa de la enfermedad, aunque deseara no tener que depender tanto de la me-dicacin cada vez que se presenten los perodos de exacerbacin.

Tres aos antes del diagnstico de AR le aparecen dolores en las muecas y en los dedos que los mdicos identi can como tendinitis; el dolor es persistente y se extiende cada vez ms. En esa misma poca, su madre presenta unos sntomas similares y le diagnostican AR. A raz de dicha situacin empieza a sentirse mal an-micamente, con pensamientos de discapacidad e inferioridad al no conseguir realizar las mis-mas actividades de antes, ni poder cuidar de su madre como hubiese deseado. Su humor cam-bia, se enfada a menudo consigo misma y, a consecuencia del dolor, sus movimientos se vuelven un tanto arti ciales. La afectacin es tan importante que se retrae socialmente y deja de llevar a cabo sus actividades de ocio. Al cabo




de un ao del diagnstico de su madre, a ella tambin le con rman el mismo diagnstico de AR. Ante esta noticia responde con una mezcla de alivio ahora sabe lo que le ocurre y preocupacin la enfermedad es crnica y el dolor siempre va a estar ah, por lo que puede averiguar. En el momento de la consulta se encuentra en una situacin de baja laboral.

Para la paciente el principal sntoma es el dolor, hasta el punto que requiere atencin m-dica de forma casi continuada. Adems, es el principal causante de su malestar clnico, de la baja laboral y de su aislamiento social, por lo cual su demanda inicial se centra en aprender a manejar el dolor sin tener que recurrir constan-temente a frmacos.

ESTRATEGIAS DE EVALUACIN

Instrumentos

Se le aplic a la paciente la escala de ansie-dad estado del State-Trait Anxiety Inventory (STAI/E). El STAI es un inventario que permi-te medir tanto la ansiedad estado como la an-siedad rasgo. El inventario consta de 40 items distribuidos en dos subescalas independientes; 20 miden la ansiedad rasgo y 20 miden la an-siedad estado. Resumiendo, la ansiedad como estado refleja la ansiedad aqu y ahora y como rasgo se re ere a una predisposicin a la ansiedad. Los ndices de abilidad y validez de la prueba original son buenos, as como los de la adaptacin al espaol a partir de los tra-bajos de Bermdez (1978a; 1978b) y su versin comercial realizada por la seccin de estudios de TEA Ediciones (Spielberger et al., 1982). El STAI y el STAI/E han sido tambin empleados en personas con enfermedades reumticas (va-se, p.ej., Reid, Lang y McGrath, 1997; von Weiss et al., 2002).

La evaluacin de la depresin se llev a cabo mediante el Inventario de Depresin de Beck (Beck Depression Inventory, BDI) (adaptacin espaola de Conde, Esteban y Useros, 1976). Esta versin supone la adaptacin espaola del cuestionario original de 1961, cuyas propieda-des psicomtricas han sido adecuadamente es-tablecidas (Beck, Steer y Carbin, 1988). Esta

adaptacin consta de 19 items, cada uno de los cuales se punta en una escala de 0-3 puntos, siendo as el rango de puntuaciones posible 0-57. La interpretacin de la puntuacin obte-nida se efecta segn las siguientes categoras: a) puntuacin 0-9: no depresin; b) puntuacin 10-15: depresin media; c) puntuacin 16-23: depresin moderada; d) puntuacin 24-57: de-presin severa. El BDI tambin ha sido emplea-do en pacientes con enfermedades reumticas (Reid et al., 1997).

La sugestionabilidad hipntica y la imagi-nacin creativa fue evaluada por medio de la Barber Suggestibility Scale (BSS), instrumento elaborado por Barber y Wilson (1978). Gonz-lez (1978) public una adaptacin en castellano de la misma escala que consta de ocho pruebas: levitacin del brazo, descenso de manos, blo-queo de manos, inmovilidad corporal, inhibi-cin verbal, amnesia colectiva, sugestin de sed y respuesta posthipntica simple. Cada uno de los items de la escala pueden valorarse de dos maneras, o bien mediante la observacin del profesional que otorga una puntuacin de 0 o 1 segn responda negativa o positivamente a la sugestin hipntica, por tanto, la puntuacin mxima para toda la escala es de 8. Por otro lado, el propio sujeto tambin puede evaluar mediante un autoinforme el grado en que ha sido in uido por las sugestiones (otorgando de 0 a 3 puntos para cada uno de los items).

Con la nalidad de medir la intensidad dia-ria del dolor articular se elabor un Autorregis-tro del Dolor Diario sencillo de cumplimentar. Para facilitar la adherencia al empleo del auto-rregistro la paciente nicamente llevaba a cabo el registro antes de acostarse, ofreciendo una valoracin global y promedio de su dolor a lo largo del da, teniendo en consideracin unos valores que oscilaban entre 1 (dolor muy leve) y 10 (dolor sumamente intenso, inso-portable). De este modo conseguimos que el registro fuese exhaustivo y consecutivo durante todo el proceso teraputico.

De forma complementaria al registro diario del dolor articular, se utiliz en cada sesin una Escala de Intensidad del Dolor de 11 grados de intensidad, donde 0 signi ca ningn dolor y 10 signi ca dolor sumamente intenso, inso-portable.




Procedimiento

Tras consentimiento informado, se grabaron todas las sesiones en vdeo desde una sala de supervisin separada de la sala de terapia por un espejo unidireccional.

En la primera entrevista se recabaron los datos de la historia clnica con el objeto de conocer la situacin personal de la paciente y, adems, se aplic el STAI/E y el BDI para tener una medida inicial de los niveles de ansiedad y depresin (tomndose tambin medidas postra-tamiento as como del primer seguimiento). Por otro lado, para valorar la sugestionalibilidad hipntica se utiliz la BSS, siendo el propio clnico el responsable de valorar los cinco items que se le administraron (levitacin, descenso de manos, inmovilidad corporal, bloqueo de manos y amnesia selectiva), obteniendo la paciente una puntuacin de 5 puntos y que supone una bue-na seal de sugestionabilidad.

Finalmente, se dedica parte de esta entrevis-ta a la recogida de informacin sobre el dolor articular, con la nalidad de averiguar de qu clase de dolor se trataba (agudo crnico), cmo lo vivenciaba emocionalmente la pacien-te (por ejemplo, est asustada, furiosa y/o abu-rrida del dolor?), desde cundo lo vena pade-ciendo, cul era la frecuencia (continuo, intermitente, cada breve instante, varias veces al da o, por el contrario, una vez al da, etc.), cmo lo de na (atribuyndole cualidades fsi-cas de forma, color, textura, sonido, olor, etc.), qu implicaciones tena en la vida de la pacien-te el cese disminucin de ese dolor. Cuando se pregunta por las cualidades del dolor respon-de que es muy desagradable, sordo, como una meloda de fondo, molesto, constante, que se torna agudo y punzante cuando realiza deter-minados movimientos. Tambin se valoran ciertos parmetros cuantitativos como la fre-cuencia, duracin e intensidad, aprecindose que el dolor est presente de forma casi perma-nente, afectando de manera importante la cali-dad de vida. Respecto a la intensidad, cuando se le pide en la propia sesin que site el dolor en una escala de 0 a 10 lo punta con un 6; en posteriores sesiones, se solicitaron tambin dos valoraciones de la intensidad del dolor, al inicio de la sesin de hipnosis y al nalizar la misma,

obteniendo una medida pre- y post-sesin. Con-cluida la entrevista de evaluacin inicial, co-menzamos con las sesiones de tratamiento psi-colgico.

FORMULACIN CLNICA DEL CASO

Los datos obtenidos en la evaluacin nos permitieron realizar el diagnstico, segn cri-terios del DSM-IV-TR (Americam Psychiatric Association, 2000), de (F45.4) Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos y a en-fermedad mdica de carcter crnico [307.89] y de (F43.22) Trastorno adaptativo mixto con ansiedad y estado de nimo depresivo [309.28] en el Eje I, as como (M.25.5) Dolor de Articu-laciones [719.4] en el Eje III. Finalmente, en el Eje IV se incluyen los problemas a nivel laboral y social, porque se encuentra en situacin de incapacidad laboral transitoria y porque ha per-dido en gran medida el contacto con amigos, dejando de hacer todo aquello que le haca sen-tirse bien. En cuanto al diagnstico diferencial, no cumple los criterios para un trastorno del estado de nimo (depresin mayor o distimia) ni tampoco para un trastorno del estado de ni-mo debido a enfermedad mdica.

El dolor se muestra como el principal snto-ma de su enfermedad fsica crnica, cuya inten-sidad y frecuencia supone un evento vital estre-sante que produce un sesgo atencional y hace que la paciente dirija su atencin hacia su ma-lestar y se retraiga cada vez ms de su vida la-boral, de las actividades de ocio y de sus amis-tades, siendo el dolor y malestar el centro de su vida. Esta situacin, junto con una pobre res-puesta adaptativa al estrs suscitado por el pa-decimiento del dolor crnico derivado de la enfermedad mdica, le lleva a sentirse cada vez ms incapacitada y, en consecuencia, aparecen sentimientos de depresin y ansiedad.

Nuestra hiptesis de partida nos hace supo-ner que en la medida que la paciente sea capaz de prestar menos atencin a su dolor o percibir-lo como menos aversivo y sepa cmo afron-tarlo mejor, podr estar en mejores condiciones para centrarse en otros muchos aspectos de su vida que le ayudan a sentirse bien, como reto-mar sus actividades de ocio, salir con su marido,




quedar con los amigos, regresar al trabajo, etc. Es de esperar que ante esta nueva situacin, llegue a sentirse menos incapacitada y su esta-do de nimo mejorar y los niveles de ansiedad disminuirn.

TRATAMIENTO

El tratamiento se desarrolla a lo largo de siete sesiones de aproximadamente una hora de duracin cada una y espaciadas semanalmente. El seguimiento se realiz a los dos y ocho me-ses despus de la ltima sesin de tratamiento.

A lo largo de la intervencin psicolgica nos valemos de un procedimiento hipntico, basado en buena medida en la utilizacin de un lengua-je rico en metforas para potenciar el efecto de la analgesia y ayudarle a manejar su dolor. En la Tabla 1 pueden apreciarse las intervenciones realizadas a lo largo de cada sesin y los obje-tivos espec cos. A continuacin profundiza-mos en el trabajo que se realiz en las distintas sesiones.

Primera sesin de tratamiento

Al preguntarle por las consecuencias de la disminucin del dolor, la paciente seal que prevea moverse mejor y poder hacer ms acti-vidades como ir en bicicleta, hacer senderismo, volver a viajar en moto con su marido y realizar ciertas tareas domsticas sin sentirse una inv-lida. Cuando nos interesamos por las conse-cuencias de la disminucin o supresin del dolor, deseamos saber en qu actividades se embarcarn los pacientes y que stas no supon-drn un riesgo para su salud. Desde un enfoque holista debemos advertirles a los pacientes que el dolor es un recordatorio que una parte de su cuerpo necesita atenciones especiales y cuida-dos, y el hecho de que no les duela tanto no signi ca que su enfermedad no siga ah y, por lo tanto, no deban seguir cuidndose.

Seguidamente ofrecimos una explicacin adaptada acerca de la naturaleza y utilidad de la hipnosis, cuidando mucho el modo de pre-sentarla. En primer lugar, se desmiti caron to-das sus creencias errneas acerca de la hipnosis,

y que suelen ser las ms comunes. Creencias tales como la prdida de control, anulacin de la voluntad, amnesia general o peligro de ma-nifestar una psicopatologa latente (Capafons, 1998). Luego explicamos que, aunque suele ser diferente para cada persona, la hipnosis bsica-mente es un estado de atencin muy concentra-da, donde sta se dirige hacia uno mismo, se reduce la atencin perifrica, se suspende vo-luntariamente la capacidad analtico-lgica y puede haber una baja o alta activacin psico -siolgica que conlleva cambios en la conducta, en el estado de nimo en la percepcin y sen-sacin (Wickramasekera, 1989).

A partir de dicha explicacin, se realiz la primera toma de contacto con el procedimiento. Se emple una induccin mediante relajacin porque es un mtodo vivenciado como agrada-ble por la mayora de las personas. Se dieron sugestiones de calma y tranquilidad. La siguien-te transcripcin de una parte de la sesin lo ejempli ca adecuadamente:

Cierra los ojos y comienza a respirar lenta y profundamente sin otro propsito ms que vivenciar la experiencia Y puedes ser cons-ciente de la monotona de mi voz la tempera-tura de la habitacin algunos sonidos que provienen del exterior como la lluvia que cae y las gotas que repiquetean en la ventana y esto podra proporcionarte una sensacin de can-sancio, incluso de paz Porque mientras yo te hablo tu respiracin cambi, tu ritmo cardaco cambi Y los msculos empiezan a relajarse cada vez ms de manera muy natural y agra-dable Y es innecesario que t hagas nada, todo suceder por s solo y sin esfuerzo Y poco a poco puedes comenzar a sentir una sensacin de sosiego, de cansancio que podra llevarte a una cierta modorra Un gran bienestar mien-tras tienes los prpados cerrados y la respiracin cada vez es ms profunda y lenta Y esta sen-sacin de calma y relax te conduce a una expe-riencia de sosiego y tranquilidad que te va a llevar a un estado de paz que se extiende por todo el cuerpo y se siente de manera muy agra-dable.

Estas sugestiones se fueron repitiendo a lo largo de todo el discurso, enfatizando los aspec-tos referentes a las sensaciones de tranquilidad y relajacin. Una vez que se haba relajado




(respiracin ms profunda, laxitud muscular e inmovilidad general) expusimos la idea de via-jar mentalmente a un lugar que le resultase muy placentero, y se le hizo entender que segura-mente escogera alguno relacionado con un paraje natural (las salidas al campo y a la playa eran uno de sus intereses). Por tanto, expusimos la posibilidad de viajar a la playa o a la monta-

a, y ella sabra lo que mejor le convena. A continuacin se realiz una descripcin de cada uno de los escenarios. Si decida viajar a una playa sentira la arena bajo la planta de sus pies; en un da soleado, tambin percibira una agra-dable calidez que baara todo su cuerpo y un frescor muy agradable al meter los pies en el agua. Sin duda tambin se le indic que escu-

Tabla 1. Objetivos y pasos seguidos en cada una de las sesiones de tratamiento

Sesiones Intervencin Objetivos

1 Presentacin e informacin sobre la hipnosis. Pruebas de sugestionabilidad. Induccin hipntica por el mtodo de relajacin. Evaluacin del dolor pre y posthipntica.

Desmiti car creencias errneas sobre hipnosis. Informar sobre la naturaleza del procedimiento. Valorar la sugestionabilidad y accesibilidad hipntica. Tomar contacto con la hipnosis.

2 Induccin hipntica. Entrenamiento en introduccin y salida de la hip-

nosis. Explicacin adaptada sobre la siologa de la per-

cepcin del dolor. Rede nicin y connotacin positiva de una situa-

cin espontnea de angustia. Evaluacin del dolor pre y posthipntica.

Facilitar el acercamiento a la hipnosis para desa-rrollar un sentimiento de competencia.

Fomentar la analgesia hipntica. Sembrar ideas para utilizar las metforas. Consolidar la hipnosis como herramienta terapu-

tica potente y e caz.

3 Induccin hipntica. Trabajo con imgenes mentales sobre viajar y en-

contrarse en medio de la naturaleza. Metforas sobre cmo disminuir el caudal de un ro. Evaluacin del dolor pre y posthipntica.

Desarrollar sentimientos de relajacin y bienestar. Fomentar analgesia hipntica.

4 Reforzamiento sobre las mejoras. Induccin hipntica. Trabajo con metforas que evocan la sabidura de

la naturaleza y los ciclos vitales. Evaluacin del dolor pre y posthipntica.

Chequear la e cacia del procedimento. Fortalecer sentimientos de bienestar. Potenciar la analgesia hipntica. Favorecer la con anza en los propios recursos.

5 Comentarios sobre la progresin del tratamiento. Induccin hipntica. Trabajo con metforas que invitan a baarse en un

agua con propiedades curativas. Evaluacin del dolor pre y posthipntica.

Reforzar consignas hipnticas anteriores. Reforzar los sentimientos de tranquilidad y bienes-

tar, as como analgesia.

6 Comentarios sobre mejoras y logros. Aplicacin de pruebas (BDI, STAI). Sugestiones hipnticas acerca de autohipnotizarse

en el futuro cuando sea apropiado. Evaluacin del dolor pre y posthipntica.

Chequear los logros alcanzados y valorar la e cacia del tratamiento aplicado.

Evaluar el estado emocional. Adiestrar en autohipnosis.

7 Induccin hipntica. Trabajo con las metforas anteriores. Reestructuracin cognitiva mediante dilogo socr-

tico sobre determinados acontecimientos de su vida. Sugestiones hipnticas acerca de autohipnotizarse. Comentarios sobre la utilidad de la terapia. Evaluacin del dolor pre y posthipntica.

Reforzar y consolidar el trabajo anterior. Proveer una visin ms amplia y positiva sobre

hechos pasados de su vida. Reforzar la autohipnosis. Valorar objetivos alcanzados. Fijar sesin de seguimiento.




chara el sonido lejano emitido por las gaviotas as como algunas voces familiares. En cualquier momento poda sentarse a descansar y contem-plar el mar en calma o apreciar a las olas lle-gando suave y rtmicamente a la orilla. Tambin se hizo una descripcin similar en el caso de que decidiese darse un paseo por el campo. Durante todo el discurso se emplearon diferen-tes modalidades sensoriales (visual, auditiva y kinestsica) con la nalidad de distraerla del dolor y, al mismo tiempo, para que pudiese encontrar parcelas de s misma en las que las sensaciones fuesen agradables, de modo que pudiese retenerlas y expandirlas. Este tipo de sugestiones, que se repitieron a lo largo de todo el procedimiento de intervencin, fueron no-analgsicas propiamente hablando. Existe evi-dencia que pone de mani esto que en algunos pacientes las sugestiones hipnticas no-analg-sicas pueden ser incluso ms importantes para el bene cio de los pacientes que aquellas diri-gidas al alivio del dolor, y se sugiere la hipte-sis de que la inclusin de ambos tipos de suges-tiones (analgsicas y no-analgsicas) pueden incrementar los bene cios alcanzados con la hipnosis para el tratamiento del dolor crnico (Dillworth y Jensen, 2010).

Una vez concluida la intervencin hipntica se indag acerca de sus sentimientos, respon-diendo que se encontraba muy relajada aunque al principio haba tenido di cultades para con-centrarse y lleg a temer que no sera capaz de conseguirlo, aunque nalmente fue capaz de centrarse, relajarse y dejarse llevar. Se mostr sorprendida de haber conseguido el nivel de relajacin alcanzado de placidez total como ella lo de ni. Asimismo, describi la experiencia de viajar mentalmente al campo (ya que se decant por este escenario) como ms real que simplemente imaginrselo.

Empez a dolerle una mano al inicio de la sesin; sin embargo, al decirse a s misma re-ljate consigui olvidarse prcticamente del dolor. Este aspecto es interesante porque la re-lajacin slo tiene efecto sobre el dolor cuando ste proviene de un dolor muscular producido por la tensin (Barber, 1995), de modo que la reduccin de ste no poda ser explicado por la relajacin pues el dolor percibido en la AR no es de origen muscular. Tomamos ese ltimo

comentario como un indicativo de buen prons-tico, pues su disposicin era positiva y su res-puesta a las sugestiones muy favorable. Al na-lizar la sesin, en la escala de 0 a 10, seal que su dolor estaba en un 3,5.

Segunda y tercera sesin de tratamiento

A lo largo de la sesin se procedi a la apli-cacin de una intervencin que se ajustase a su forma de ver la enfermedad. La paciente saba que la AR es una patologa crnica y que el dolor seguira estando ah; no obstante, se le indic que poda escoger sentirlo en menor medida o, incluso, no sentirlo.

Primeramente, se le explic cmo se percibe el dolor, de manera sencilla y adaptada, sin pretender que fuese una explicacin cient ca, slo se buscaba para nuestros nes que la acep-tase. Al no poseer muchos conocimientos en anatoma ni siologa humana, se le dijo que unos receptores sensitivos se encargan de reci-bir la informacin dolorosa y de enviarla inme-diatamente al cerebro; cuando llega esta infor-macin la persona se hace consciente del dolor. Tambin se le dijo que dicha informacin viaja hacia el cerebro a travs de un complejo e in-trincado sistema de nervios que funcionan como un mapa de carreteras con vas que llegan de todos los lugares del cuerpo; dicindole que, de ese complejo sistema, surgen rutas que pue-den conducir el dolor por un canal paralelo que desemboca en un callejn sin salida, con lo cual la informacin no alcanza los centros superiores y, por lo tanto, no se percibe. Asimismo se le sugiri que poda conseguir manejar la percep-cin de la intensidad del dolor mediante una metfora, en donde el dolor es canalizado al igual que sucede con el caudal de un ro al que se le hace un canal paralelo: el ro sigue su curso pero es posible controlar la intensidad de la corriente y el ujo del agua.

Despus de la explicacin, se procede con una induccin por relajacin, invitndole a sen-tirse cmoda y asegurndole que ahora posea cierta prctica y, por tanto, poda hacerlo mejor y abandonarse an ms profundamente para permitir a su mente hacer el trabajo. Una vez se han observado claras seales de relajacin, se




le indujo a recrear un agradable paseo por el campo, para luego intervenir mediante la ana-loga del ro:

Y quizs quieres viajar mentalmente al campo, a ese bosque lleno de rboles donde todo es placidez y sosiego Y dar una vuelta para sim-plemente descansar El sonido de los pjaros de las hojas bajo los pies, tal vez alguna rama hierba verde Y caminando te adentras ms todo es armona y conexin, de manera natural el bosque y t y a medida que respiras te vas relajando cada vez ms () Y podemos con-templar el ro como baja en toda su intensidad y podemos hacer un pequeo surco en un lado y desviar parte de ese agua, dndole forma y des-vindolo ms lejos Y podemos hacer otro sur-co en otro lado y desviar parte de esa intensi-dad por una va paralela. De ese mismo modo, los nervios sensitivos pueden desviar informa-cin y la intensidad del dolor disminuir. Pue-de que una primera impresin sea de dolor, pero atiende a todas las sensaciones paralelas algu-nas de las cuales no son en absoluto nada desa-gradables Cuanta ms atencin prestes ms te dars cuenta de esas sensaciones paralelas Y del mismo modo que no puedes mantener un solo pensamiento en tu cabeza para siempre, no po-drs ser consciente de una sola sensacin y, eventualmente, tu experiencia cambiar () Y quiero que comprendas algo ms. El dolor volver, pero t puedes tomarte un tiempo para ti. Puedes dejar lo que ests haciendo en esos momentos ponte cmoda inspira profunda-mente y repite mentalmente la palabra relax. Y puedes pensar en ese ro El dolor puede ir acumulndose como el agua en un embalse luego podemos abrir unas compuertas y dejar que se vaya Bajando en intensidad, desviando parte del caudal Ahora simplemente descansa pensando en todo esto. Porque aunque ahora puede que todo te resulte muy complejo y con-fuso, tu mente comprender todo lo que hemos hablado.

El discurso, por supuesto ms largo, se cen-tr en la idea de conducir el ujo natural del dolor por vas paralelas, con la finalidad de incrementar la sensacin de analgesia al prestar mayor atencin a los otros estmulos que se le iban presentando durante la sesin. Al terminar, se le pregunt nuevamente en qu lugar de una escala entre 0 y 10 pondra su dolor en esos

momentos y, tras una pequea pausa en la que pareca un tanto sorprendida, contest: ahora no tengo ningn dolor, dando una puntuacin de 0. Destac del discurso teraputico la idea de canalizar el dolor y de llevarlo a un camino sin salida.

Sin embargo, en esta entrevista surgi una complicacin inesperada que sac a la paciente de la situacin hipntica, debido a un recuerdo repentino de su infancia. Al llevarse las manos a los ojos, se le pregunt si estaba llorando y respondi a rmativamente; razn por la que se le invit a no contener sus lgrimas y llorar li-bremente. Una vez que pareca ms aliviada emocionalmente, se le brind la alternativa de continuar con el trabajo otro da, pero seal que prefera continuar. Nuevamente, se indujo un estado hipntico a travs de la tcnica de la confusin (Haley, 1987; Zeig, 1985).

TERAPEUTA: Ests despierta?PACIENTE: S, estoy completamente despierta.TERAPEUTA: Crees que ests despierta?PACIENTE: Yo creo que s.TERAPEUTA: Bien (Le coge la mano y se la deja suspendida en el aire). Y tu mano bajar no ms deprisa de lo que t entras en un estado ms profundo del que te encuentras ahora (la mano comienza a bajar). Y baja baja baja Eso es! Si te resulta ms cmodo puedes cerrar los ojos (los cierra) Eso es! Creo que querras contarme algo, pero no estoy seguro de que quie-ras contrmelo ahora, y puedes guardrtelo. Por-que has estado mucho tiempo acumulando, car-gando y cargandoPACIENTE: S (Comienza a llorar).TERAPEUTA: Eso es!, puedes descargar lo ests haciendo bien. Descarga a un punto que resulte satisfactorio para ti. Ahora puedes des-cansar mucho ms. Todo tiene un sentido, aun-que ahora no se lo encuentres. Porque tu mente te va a estar ayudando, colaborando, aunque a veces no entendemos del todo el signi cado.

Despus de esta nueva descarga emocional, se retom la idea de la comodidad y tranquili-dad, de dejarse llevar y de viajar mentalmente a ese lugar donde siempre haba encontrado sosiego y placidez, al campo o a la playa, y pasear muy tranquila y relajada, atendiendo a cada una de las sugestiones que se le iban dando.




Al nalizar, se le pidi una explicacin acer-ca del incidente. Coment que en estado de relajacin le vino una imagen de su infancia en la que record a su abuela ya fallecida, y em-pez a experimentar una gran sensacin de tris-teza y ganas de llorar. Desconoca la razn por la cual haba venido esa imagen a su mente y se haba encontrado triste. El terapeuta le record que todas las cosas tenan un sentido, y si se produjese una situacin similar, era preferible reconducirlo hacia fuera aprovechando el aprendizaje de esta experiencia.

La paciente acudi a la tercera sesin con la noticia de que no haba tenido dolor en toda la semana, salvo un da. Se encontraba encantada porque vea que la hipnosis estaba funcionando positivamente, ayudndole a encontrarse ms relajada, manejar su dolor y enfermedad. En la sesin explic que, en ocasiones, se vea como una mala persona y eso le haca sentir odio y furia que le llevaba a centrarse en el lado nega-tivo de las cosas; aunque reconoca tambin que se estaba sintiendo ms calmada y, en base al trabajo con hipnosis, comenz a mirar las cosas desde otra perspectiva.

En sta sesin se indujo a la paciente a via-jar mentalmente a tranquilos parajes naturales, sugestionndola para recordar nuevamente la imagen del ro, as como desviar parte del dolor por una va paralela que no lo conduca a lugar alguno. Tambin se present la metfora que persegua establecer una analoga entre la acu-mulacin del dolor y la acumulacin del agua en un embalse para luego abrir unas compuertas y liberarla progresivamente.

Resulta muy til en todo el proceso de hip-nosis preguntar a los pacientes qu es lo que ayuda y lo qu inter ere con la consecucin de los objetivos teraputicos. En este caso, la pa-ciente coment que le ayudaba el sentir su res-piracin, la perciba como ir quitando el ner-viosismo, tambin le ayudaba la palabra tranquila y el poder viajar mentalmente a un paisaje de su eleccin.

De la cuarta a la sptima sesin de tratamiento

A partir de la cuarta sesin de tratamiento psicolgico se consolidaron los aspectos ms

importantes de sesiones anteriores (potenciar la relajacin y la analgesia), si bien es cierto que se incorporaron nuevos objetivos teraputicos: facilitar la con anza en los recursos personales, valorar la e cacia del procedimiento de inter-vencin y adiestrar en autohipnosis de tal modo que luego pudiera generalizar fuera de consulta todo lo que haba conseguido y aprendido.

Para ello nos seguimos valiendo de la hip-nosis y del lenguaje metafrico. De esta mane-ra, en la cuarta sesin teraputica se recrearon imgenes mentales relacionadas con paisajes naturales que pretendan inducir en la paciente la idea de la sabidura que se encuentra en los ciclos de la naturaleza (estaciones, paso del tiempo y de generaciones). El terapeuta gua a la cliente por un escenario de la naturaleza, un bosque, donde deba contemplar el paso de las estaciones. Posteriormente, tambin se recre un escenario de playa, explicndole cmo se form con el paso del tiempo, tras miles de aos, y cmo cientos de generaciones en el pasado haban disfrutado de esas playas, y, sin duda, seguiran hacindolo otras nuevas gene-raciones en el futuro. Se sugiri que los peces y aves migratorias encontraran en esa playa ao tras ao su lugar de destino, guiados por un conocimiento interno sin nada ms que hacer que dejarse llevar por lo que saben. Por otra parte, se aludi al crecimiento de los rboles, estacin tras estacin; concluyendo que todo tiene un orden y es agradable con ar en dicho orden, puesto que todo ha venido funcionando as y sin duda continuar funcionando de esa manera.

En la quinta entrevista se reforzando consig-nas hipnticas anteriores y se fortaleciendo los sentimientos de bienestar y analgesia, median-te metforas que sugieren a la paciente su in-mersin en aguas medicinales y curativas, des-cribiendo un estanque en medio de un bosque. Se le proporcionan minuciosos detalles acerca de las propiedades de esa agua, por ejemplo: Renovadora, restauradora del organismo... El agua que limpia el cuerpo y lo puri ca Con un uido lubri cante que se introduce entre los huesos y los cartlagos,. De hecho, una de las palabras que la paciente continu repitin-dose ms adelante a s misma cuando se daba las autosugestiones, era la palabra puri car.




En la sexta sesin adems de chequear lo los logros alcanzados, de evaluar el estado emocio-nal y reforzar todo lo anterior, tambin se le proporcionaron sugestiones hipnticas acerca de autohipnotizarse en el futuro. En la ltima sesin teraputica, la sptima, debido a los sen-timientos de culpa que todava albergaba por no haber podido ayudar a su madre en los momen-tos que ms la necesitaba, se procedi a realizar una reestructuracin cognitiva. De este modo, se le ayud a entender que era probable que la culpa todava estuviese repercutiendo en su estado de nimo y, por esa razn, a travs del dilogo socrtico se le hizo valorar si habra podido ayudar ms a su madre de lo que lo hizo, poniendo el acento sobre la premisa que difcil-mente podra haber hecho ms por ella en aquel momento, puesto que ella misma tambin esta-ba luchando con su propia enfermedad sin tener un diagnstico claro ni conocimiento de lo que realmente le suceda. Igualmente se le ayud a entender que, probablemente, incluso hubiese dado ms de lo que era aconsejable dadas las circunstancias. En todo caso, lo que realmente importaba era lo que poda hacer en el momen-to presente por ella y por su madre. Luego se trabaj con sugestiones hipnticas para auto-hipnotizarse y cuando se tuvo la seguridad que manejaba la situacin autoinducindose en la experiencia hipntica y era capaz de elaborar su propio discurso y que las analogas funcio-naban, se procedi a darle el alta.

Seguimiento

La primera cita de seguimiento se realiz a los dos meses de la ltima sesin de tratamien-to. Se contact con la paciente telefnicamente para recordarle 10 das antes la cita, y se apro-vech para solicitar que durante la semana pre-via a la cita registrase la intensidad del dolor articular. En la entrevista de seguimiento no se realiz ningn procedimiento teraputico, ni-camente nos centramos en sus logros y en los objetivos teraputicos que se mantenan. Fue importante para la paciente, despus de tanto tiempo de baja laboral regresar al puesto de trabajo donde algunos de sus compaeros ms allegados y que conocan el diagnstico de su

enfermedad, la encontraron de mejor de salud y humor. Adems, se aprovech la entrevista para aplicar nuevamente las pruebas psicolgi-cas (BDI y STAI/E).

Seis meses ms tarde se estableci nuevo seguimiento telefnicamente, informando la paciente que los los resultados obtenidos a lo largo de todo el proceso teraputico se mante-nan y se haban generalizado a otras reas de su vida.

RESULTADOS

En el transcurso del tratamiento la paciente comenz a estar ms activa. Se anim a pasear en bicicleta, acudi a las concentraciones de motos con su marido, fue de vacaciones, regre-s a su puesto de trabajo y, adems, encontr fuerzas para ocuparse de su madre cuando es-taba en una etapa de exacerbacin de la sinto-matologa de AR. Aunque algunos das notaba dolor, sobre todo en los cambios de tiempo, ste era de menor intensidad y consegua manejarlo distrayndose y relajndose. A diferencia de lo que suceda anteriormente, por las maanas se encontraba mejor al levantarse; las manos esta-ban agarrotadas pero ya no tena la misma sen-sacin de rigidez de antes. Adems, haba con-seguido no darle tanta importancia a ese malestar y se haba adaptado mejor a la patolo-ga reumtica.

La inspeccin visual de la evolucin de la intensidad del dolor, tanto de la medida obteni-da diariamente a travs del autorregistro y me-diante la medida pre- y post-sesin, permite observar la importante cada a lo largo de todo el proceso teraputico (ver Figuras 1 y 2).

Adicionalmente, al nalizar el tratamiento, tambin disminuyeron de manera clnicamente signi cativa los niveles de ansiedad y depre-sin. Las puntuaciones obtenidas en la fase pretratamiento re ejaban una depresin mode-rada (puntuacin directa en el BDI de 19) y un nivel elevado de ansiedad estado (puntuacin centil en el STAI/E de 75). A medida que se fue aplicando el tratamiento hipntico las puntua-ciones del estado de nimo bajaron de forma muy importante al nalizar el tratamiento (pun-tuacin directa de 7 en el BDI) y todava siguie-




Figura 1. Evolucin de la intensidad del dolor, medida mediante registros diarios y promediada semanalmente, a lo largo de las diferentes fases del proceso teraputico. Puntuaciones directas que oscilan entre 1 (dolor muy leve) y 10 (dolor sumamente intenso, insoportable).

Figura 2. Evolucin de la intensidad del dolor, medido con la Escala de Intensidad del Dolor, a lo largo de las diferentes sesiones antes y despus de hipnotizar a la cliente. Puntuaciones directas que oscilan entre 0 y 10, donde 0 signi ca ningn dolor y 10 dolor sumamente intenso, insoportable.




ron bajando ms en la fase de seguimiento (pun-tuacin directa de 4). Otro tanto puede decirse de la ansiedad (percentil en el STAI/E de 23 al nalizar el tratamiento), si bien es cierto que las puntuaciones se incrementaron ligeramente en la fase de seguimiento (puntuacin percentil de 30), pero dicho incremento no era clnicamente signi cativo y entraba dentro de una tendencia de evolucin favorable.

Por tanto, la disminucin en dolor permiti la realizacin de actividades que haba abando-nado y la mejora paralela en el estado de ni-mo. Aunque nuestro objetivo teraputico se centraba principalmente en el manejo del dolor articular (demanda de la paciente), la emocio-nalidad negativa, derivada de las consecuencias y limitaciones que ocasionaba el dolor, tambin se vio claramente modi cada.

DISCUSIN Y CONCLUSIONES

Existen objeciones acerca de la e cacia de la hipnosis, aunque una parte de dichas obje-ciones derivan de las discrepancias encontradas entre los informes de carcter clnico y experi-mental, ya que los pacientes que acuden a un contexto clnico di eren en motivacin a los participantes voluntarios en un experimento (Gonzlez y Miguel, 1994). Podramos decir que en un contexto clnico los pacientes suelen venir si no altamente motivados cuando menos razonablemente ms motivados que los partici-pantes de los estudios experimentales de labo-ratorio. Por lo dems, la hipnosis es un proce-dimiento bien establecido y su eficacia est empricamente bien demostrada en el tratamien-to del dolor, tanto para los casos de dolor cr-nico como agudo (vase, por ejemplo, Ham-mond, 2007; Lynn, Kirsch, Barabasz, Cardea y Patterson, 2000; Montgomery, DuHamel y Reed, 2000). La investigacin tambin apunta a la correlacin positiva entre altas puntuacio-nes en pruebas estandarizadas de hipnotizabili-dad y el grado de reduccin del dolor a travs de las sugestiones hipnticas de analgesia. Es decir, las personas altas en hipnotizabilidad son las que ms se pueden bene ciar de este tratamiento (como en el caso que aqu presen-tamos), mientras que las bajas en hipnotiza-

bilidad slo se bene ciaran del componente asociado a la relajacin que les llevara a redu-cir la incomodidad que acompaa al dolor (Crawford, Knebel, Vendemia, Horton y Lamas, 1999).

En el caso expuesto en este estudio, atendi-mos a una paciente con dolor crnico provoca-do por una AR, enfermedad reumtica que cur-sa con dolor debido a la inflamacin de las articulaciones. El procedimiento utilizado fue la analgesia hipntica mediante el empleo de metforas e imgenes mentales en el contexto de un clima de seguridad y con anza donde se sintiese relajada. El objetivo consista en libe-rarla del dolor o cuando menos reducirlo a un punto que le resultase tolerable y le permitiese tener mayor calidad de vida. El hecho de ir al-canzando los objetivos teraputicos la embarc en una serie de actividades que haba abando-nado y, adicionalmente, su estado emocional general tambin mejor aunque no se hizo nin-gn tratamiento espec co. Probablemente los niveles de ansiedad disminuyeron debido a la importante cantidad de sugestiones orientadas a la relajacin, mientras que la mejora en de-presin vino de la mano de la comprobacin que poda volver a realizar muchas de las acti-vidades que haba abandonado y disfrutar de las mismas, sin centrase en dolor. Estos resultados concuerdan con la evidencia emprica existente al respecto y que permite concluir que la hip-nosis es un procedimiento teraputico de alta e cacia en los trastornos de ansiedad y proba-blemente e caz como coadyuvante en la depresin (Alladin y Alibhai, 2007; Schoem-berger, 2000; Van Dyck y Spinhoven, 1997). En la misma lnea, los resultados tambin concuer-dan con los de Jensen y su equipo (Jensen et al., 2006) quien concluye que la hipnosis no slo es un tratamiento de utilidad en pacientes con dolor crnico sino que ha demostrado e cacia en la reduccin de la emocionalidad negativa. Esto puede explicarse por la atencin que se prest a factores contextuales, cognitivos y con-ductuales as como a la habilidad para in uir sobre el estado de la mente. Es esperable que cuando se trabajan conjuntamente dichos fac-tores los pacientes obtengan ms bene cios, ya que interrelacionan entre s constantemente. Y as, encontramos que factores medioambienta-




les pueden in uir sobre el estado de la mente (asociado a una mayor responsividad a las su-gestiones, sentimiento de relajacin fsica y emocional, y un incremento en la tolerancia del dolor y sufrimiento), el contenido cognitivo y la conducta. Adems, ciertos estados de la men-te, particularmente los que tienen que ver con el control ejecutivo y disociacin pueden oca-sionar una emocionalidad positiva y aumentar la e cacia de los factores psicosociales contri-buyendo a una mejora del tratamiento (Jensen, 2011).

Tal como hemos sealado en otro lugar, la intervencin utilizada consisti principalmente en la analgesia hipntica a travs del empleo de metforas. Por ejemplo, la analoga de la des-viacin del curso de un ro mediante la cons-truccin de un canal paralelo. Se transmiti a la paciente la idea que podemos desviar parte del dolor percibido por rutas sensoriales para-lelas al punto de desembocar en una va sin salida y, por lo tanto, no llegar a ser percibido por el cerebro. Es decir, se utilizaron metforas que tenan como objetivo reducir o eliminar la percepcin del dolor por medio de la distrac-cin, rede nicin y disociacin. Lo interesante de la hipnosis es que si las sugestiones son aceptadas por el paciente, bien porque no tiene conocimientos sobre siologa y el correlato le parece autntico, o bien porque entiende la in-exactitud de la metfora y, no obstante, la en-cuentra interesante, efectivamente se favorecen los cambios en la percepcin del dolor.

Hasta cierto punto, quiz sean los procesos de imaginacin y las expectativas, en la vertien-te de la teora de expectativa de respuesta (Kirsch, 1985 y 1989), las variables indisocia-bles que determinan conjuntamente la creacin de una realidad subjetiva, con sus correlatos siolgicos y conductuales (Jara y Martnez, 1999), que favorece la analgesia. En realidad, esto no es tan inusual porque la mayora hemos tenido la experiencia de un fuerte dolor de ca-beza que se desvanece escuchando una buena historia o viendo una pelcula interesante; la hipnosis permite acceder a esa capacidad de forma voluntaria. Adems, la analgesia hipn-tica es un proceso inhibitorio activo que impli-ca a varios sistemas cerebrales nociceptivos, atencionales e inhibitorios, relacionado con

procesos de atencin-desatencin asociados a la regin frontal anterior del cerebro y sistemas corticales posteriores (Crawford et al., 1999; Gruzelier, 1999). Aunque existen variedad de teoras explicativas acerca de los mecanismos subyacentes del funcionamiento de la hipnosis (aunque ninguna concluyente), la hipnosis es un procedimiento teraputico valioso en una variedad de trastornos tanto psicolgicos como mdicos. La mayora de esas teoras hacen re-ferencia a la e cacia de la hipnosis en virtud de los efectos psicolgicos que se le presumen (ya sea mediante el desempeo de un rol, una ex-pectativa de respuesta, las fantasas dirigidas a un objetivo o un set de respuestas automticas). Por su parte, Irving Kirsch concibe a la hipnosis como un placebo (Kirsch, 1978), mientras que Shapiro va ms all al sealar que la hipnosis es un placebo que funciona debido a un efecto inespec co, ya sea porque el mecanismo que produce el efecto es inespec co o porque el efecto en s mismo es inespec co (Shapiro, 1960, 1971); aunque en hipnosis esta no espe-ci cidad se circunscribe al mecanismo de fun-cionamiento puesto que las diferentes interven-ciones hipnticas producen diferentes resultados teraputicos. De esta manera, parece que una sugestin espec ca destinada a producir una analgesia produce una analgesia, una sugestin orientada a la relajacin produce relajacin y no un estado de excitacin y cuando se trata de provocar una amnesia teraputica es posible que no se recuerden partes de la sesin; por tanto, sus efectos son muy espec cos.

Sin embargo, en nuestro caso hemos conse-guido bene ciarnos de algunas contrariedades que han surgido a lo largo de la terapia hipn-tica, como es el incidente acaecido en la segun-da sesin, donde la cliente evoc de manera muy vvida determinados eventos de su pasado. No sabemos hasta qu punto la maniobra reali-zada por el terapeuta en esa situacin inespera-da haya podido in uir en los resultados. Quizs, pudo servir para que con ase en la hipnosis como una herramienta realmente potente y e -caz, al facilitarle una fuerte descarga emocional. Sea como fuere, procurbamos ser espec cos en el tratamiento (reducir o eliminar el dolor articular) y este acontecimiento nos apart del guin. La paciente trajo ciertos recuerdos sobre




su abuela a la memoria, sinti deseos de llorar y se le dio permiso para hacerlo. Luego el tra-tamiento result ms fcil y cmodo, se dej guiar por el patrn establecido con el resultado de una ganancia teraputica. En todo momento, se le dio competencia a la paciente aduciendo que sera su mente la que le enseara mejor cmo hacer un buen trabajo. Tambin connota-mos positivamente el hecho de sentir deseos de llorar, para rea rmarla y evitarle cualquier tipo de experiencia aversiva o desagradable con la hipnosis.

Se trata, en de nitiva, de encontrar un trata-miento a medida, exibilizando la participa-cin del terapeuta en funcin de las necesidades de los pacientes, de acuerdo con el ideal de especi cidad teraputica de Paul (1967, citado por Toksoz y Karasu, 1986) quien nos recuerda qu tratamiento, aplicado por quin, es ms efectivo para un individuo en particular con un problema espec co, y bajo qu conjunto de circunstancias (p. 688). En la misma lnea, Lazarus aconseja que es importante para el terapeuta modi car su participacin en el pro-ceso teraputico con el n de ofrecer la forma ms apropiada de tratamiento para el cliente en contraposicin a la situacin donde el terapeu-ta encaja a la persona en el tratamiento (Laza-rus, 1993, p. 405). El terapeuta se adopto y la motivacin de nuestra paciente para el trata-miento se mantuvo elevada y con buena res-puesta a las sugestiones. Una vez aprendida la tcnica pudo continuar ella misma; de hecho, en el seguimiento se comprob que las mejoras se mantenan. Desafortunadamente no fue po-sible localizarla para realizar el seguimiento un ao despus de haber nalizado el tratamiento.

Consideramos que un punto fuerte de nues-tro estudio es el registro exhaustivo que se hace del dolor, tanto en cada una de las sesiones de la terapia como en el hogar. Adems, conside-ramos que la aportacin de transcripciones li-terales gracias a la grabacin en vdeo de cada una de las sesiones enriquece e ilustra de forma minuciosa el quehacer del clnico a lo largo de todo el proceso teraputico.

Finalmente, nos gustara sealar que futuros trabajos debieran disear una investigacin ex-perimental que permita, por un lado, superar las carencias de este estudio de caso y con rmar

nuestros resultados, comparando la utilidad del tipo de metforas que aqu se han empleado. Adems, tal y como sugieren Dillworth y Jen-sen (2010), sera de gran relevancia valorar la utilidad de las sugestiones espec cas de anal-gesia con las sugestiones de analgesia no espe-c ca en pacientes con dolor provocado por AR. Por ejemplo, sugestiones elaboradas, ricas en detalles, evocadoras y valorar si son mejores que las sugestiones ms directas y simples. Y tambin estudiar para qu tipo de pacientes (si se trata de personas a las que les gusta la com-plejidad o la sencillez) y si para determinado tipo de problemas funcionan mejor cierto tipo de sugestiones. Se trata, en de nitiva, de elabo-rar una posible gua de sugestiones bien es-tablecidas que puedan estar al servicio de los clnicos que se valen de la hipnosis en su traba-jo teraputico.

REFERENCIAS

Alladin A., y Alibhai A. (2007). Cognitive hypnotherapy for depression: an empirical investigation. Internatio-nal Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 55, 147-166.

Americam Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th edition. Text revision). Washington, DC: APA.

Barber J. (1995). Hypnosis and suggestion in the treatment of pain. New York: Norton.

Barber T.X., y Wilson S.C. (1978). The Barber Suggesti-bility Scale and the Creative Imagination Scale: Expe-rimental and clinical applications. American Journal of Clinical Hypnosis, 21, 84-108.

Beck, A.T., Steer, R.A., y Carbin, M.G. (1988). Psycho-metric properties of the Beck Depression Inventory. Twenty- ve years of evaluation. Clinical Psychology Review, 8, 77-100.

Bermdez, J. (1978a). La ansiedad y el rendimiento. Re-vista de Psicologa General y Aplicada, 151, 183-207.

Bermdez, J. (1978b). Anlisis funcional de la ansie-dad. Revista de Psicologa General y Aplicada, 153, 617-634.

Beyebach, M. (1995). Uso de metforas en terapia familiar (pp.57-75), en J. Navarro y M. Beyebach (Eds.), Avan-ces en Terapia Familiar. Barcelona: Paids.

Burns, G.W. (2003). El empleo de metforas en psicotea-pia. 101 Historias curativas. Barcelona: Masson (Orig. 2001).

Capafons A. (1998). Hipnosis clnica: Una visin cogni-tivo-comportamental. Papeles del psiclogo, 69, 71-88.




Conde, V., Esteban, T., y Useros, E. (1976). Revisin crtica de la adaptacin castellana del cuestionario de Beck. Revista de Psicologa General y Aplicada, 31, 469-497.

Coscoll, A., Caro, I., Calvo, I., y Lpez, B. (2008). Esta-do psicolgico de los adolescentes con enfermedades reumticas: Una primera aproximacin. Revista de Psicopatologa y Psicologa Clnica, 13, 97-109.

Crawford, H.J., Knebel, D.T., Vendemia, J.M., Horton, J.E., y Lamas, J.R. (1999). La naturaleza de la analgesia hipntica: Bases y evidencias neuro siolgicas. Anales de Psicologa, 15, 133-146.

Dillworth, T., y Jensen, M.P. (2010). The Role of Sugges-tions in hipnosis for Chronic pain: A review of the li-terature. The Open Pain Journal, 3, 39-51.

Dyckens, C., McGowan, L., Clarck, C.D., y Creed, F. . (2002). Depression in rheumatoid arthritis: a systema-tic review of the literature with meta-analysis. Psycho-somatic Medicine, 52-60.

Elkins, G., Jensen, M.P., y Patterson, D.R. (2007). Hyp-notherapy for the management of chronic pain. The International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 55, 275-287.

Fernndez, J.C., Vidal, J.A., y Fernndez, B. (2000). Hip-nosis clnica en un caso de enfermedad in amatoria intestinal, 11, 59-80.

Garca, J., Simn, M., Durn, M., Canceller, J. y Aneiros, F. (2006). Differential ef cacy of a cognitive - beha-vioral intervention versus pharmacological treatment in the management of bromyalgic syndrome. Psycho-logy, Health and Medicine, 11, 498-506.

Gardner, G.C., y Gilliland, B.C. (2003). Artritis y otras artropatas (pp. 609-627), en J. Loeser, S. Butler, C. Chapman y D. Turk, Teraputica del dolor. Mxico: McGraw-Hill.

Gonzlez, H. (1987). Escala de Sugestionabilidad de Barber: traduccin y adaptacin al castellano. Versin experimental no publicada. Facultad de Psicologa. Universidad Complutense de Madrid.

Gonzlez, H., y Miguel, J.J. (1994). Datos experimentales versus clnicos en la investigacin sobre hipnosis. Psi-cothema, 6, 27-38.

Gruzelier, J. (1999). Hypnosis from a neurobiological perspective: A review of evidence and applications to improve immune function. Anales de Psicologa, 15, 111-132.

Haley, J. (1980). Terapia no convencional. Las tcnicas psiquitricas de Milton H. Erickson. Buenos Aires: Amorrortu Editores.

Hammond, D.C. (1990). Handbook of hypnotic sugges-tions and metaphors. London: Norton.

Hammond, D.C. (2007). Review of the ef cacy of clinical hypnosis with headaches and migraines. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 55, 207-219.

Harris, E. (2005). Clinical features of rheumatoid arthritis (pp. 1043-1078), en W. Kelley (Ed.), Kelleys textbook of rheumatology (7. Ed.). Philadelphia: W.B. Saun-ders.

Hawkins, P. (1998). Introduccin a la hipnosis clnica. Una perspectiva humanista. Valencia: Promolibro.

Horton, J.R., y Mitzdorf, U. (1994). Clinical hypnosis in the treatment of rheumatoid arthritis. Psychologische Beitrage, 1-2, 205-212.

Horton, J.R., Mitzdorf, U., y Melchart, D. (2000). The effect of hypnosis therapy on the symptoms and disea-se activity in rheumatoid arthritis. Psychology & Health, 6, 1089-1104.

Jara, P., y Martnez, F. (1999). Hipnosis, hipnotizabilidad y expectativas de respuesta: Una revisin crtica. Ana-les de psicologa, 15, 39-56.

Jensen, M.P. (2011). Psychosocial approaches to pain management: An organizational framework. Pain, 152, 717-725.

Jensen, M.P., McArthur, K.D., Barber, J., Hanley, M.A., Engel, J.M., Romano, J.M., Cardenas, D.D., Kraft, G.H., Hofman, A.J., y Patterson, D.R. (2006). Satisfac-tion with, and the bene cial side effect of, hypnotic analgesia. The International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 54, 432-447.

Kirsch, I. (1978). The placebo effect and the cognitive-behavioral revolution. Cognitive Therapy and Research, 2, 255-264.

Kirsch, I. (1985). Response expectancy as a determinant of experiencie and behavior. Americam Pychologist, 40, 1189-1202.

Lazarus, A.A. (1993). Tailoring the therapeutic relations-hip, or being an authentic chameleon. Psychotherapy, 30, 404-407.

Lyddon, W., Clay, A., y Sparks, C. (2001). Metaphor and change in counseling. Journal of Counselling and Development, 79, 269-275.

Lynn, S.J., Kirsch, I., Barabasz, A., Cardea, E., y Patter-son, D. (2000). Hypnosis as an empirically supported clinical intervention: The state of the evidence and a look to the future. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 48, 239-259.

Martn, A.M., Vicente, P., Snchez, M., Galindo, P., Mar-tn, M., y Vicente, E. (2010). Depresin y calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con artro-sis: diferencias de gnero. Revista de Psicopatologa y Psicologa Clnica, 15, 125-132.

McWilliams, L.A., Cox, B.J., y Enn, M.W. . (2003). Mood and anxiety disorders associated with chronic pain: an examination in a nationally representative sample. Pain, 106, 127-133.

Moix, J. (2002). La hipnosis en el tratamiento del dolor. Revista de la Sociedad Esaola de Dolor, 9, 525-532.

Moix, J. (2006). Las metforas en la psicologa cognitivo-conductual. Papeles del Psiclogo, 27, 116-122.




Shapiro, A.K. (1971). Placebo effects in medicine, psy-chotherapy, and psychoanalysis, en A.E. Bergin y S.L. Gar eld (Eds.), Handbook of psychotherapy and be-havior change. New York: Wiley.

Spielberger, C.D., Gorsuch, R.L., y Lushene, R. (1982). Manual del Cuestionario de Ansiedad Estado/Rasgo (STAI). Madrid: TEA Ediciones.

Strahl, C., Kleinknecht, K., y Dinnel, D. (2000). The role of pain, anxiety, coping and self-ef cacy in rheumatoid arthritis patient functioning. Behaviour Research and Therapy , 836-873.

Toksoz, B., y Karasu, M.D. (1986). The Speci city versus nonspeci city dilemma: toward identi ying change Agents. The American Journal of Psychiatry, 143, 687-695.

Tornero, J.; Piqueras, J. A.; Carballoa, L. F., y Vidal, J. (2002). Epidemiologa de la discapacidad laboral de-bida a las enfermedades reumticas. Revista Espaola de Reumatologa, 29, 373-384.

Van Dyck, R., y Spinhoven, P. (1997). Does preference for type of treatment matter? A study of exposure in vivo with or without hypnosis in the treatment of panic di-sorder with agoraphobia. Behavior Modi cation, 21, 172-186.

Villanueva, V.L., Vala, J.C., Cerd, G., Monsalve, V., Ba-yona, M.J., y de Andrs, J. (2004). Fibromialgia: diag-nstico y tratamiento. El estado de la cuestin. Revista de la Sociedad Espaola del Dolor, 11, 430-443.

von Weiss, R.T., Rapoff, M.A., Varni, J.W., Lindsley, C.B., Olson, N.Y., Madson, K.L., y Bernstein, B.H. (2002). Daily hassles and social support as predictors of ad-justment in children with pediatric rheumatic disease. Journal of Pediatric Psychology, 27, 155-165.

Wickramasekera, I.E. (1989). Clinical Behavioral Medi-cine. Some concepts and procedures. New York: Ple-num Press.

Zeig, J. (1985). Un seminario didctico con Milton Erick-son. Buenos Aires: Amorrortu Editores.

Montgomery, G.H., DuHamel, K.N., y Redd, W.H. (2000). A meta-analysis of hipnotically induced analgesia: how effective is hypnosis? International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 48, 138-153.

Mostern, J. (2003). La insu ciencia de los paradigmas metafricos en psicologa. Revista de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra, 23, 89-104.

Neira, F., y Ortega, J.L. (2006). Tratamiento del dolor en la artritis reumatoide fundamentado en la medicina basada en la evidencia. Revista de la Sociedad Esao-la de Dolor, 8, 561-566.

Otto, M.W. (2000). Stories and metaphors in cognitive-behavior therapy. Cognitive and Behavioral Practice, 7, 166-172.

Real Academia Espaola (2001). Diccionario de la lengua espaola (22. ed.). http://buscon.rae.es/draeI/SrvltConsulta?TIPO_BUS=3&LEMA=met%E1fora.

Redondo, M.M., Miguel, J.J. y Prez, M.A. (2007). El papel del tiempo de evolucin de la artritis reumatoide en las emociones negativas. Ansiedad y Estrs, 13, 141-151.

Redondo, M.M., Len, L., Prez, M.A., Jover, J.A., y Abasolo, L. (2008). El dolor en los pacientes con ar-tritis reumatoide: variables psicolgicas relacionadas e intervencin. Clnica y Salud, 19, 359-378.

Reid, G.J., Lang, B.A., y McGrath, P.J. (1997). Primary juvenile fibromyalgia. Arthritis y Rheumatism, 40, 752-760.

Rodero, B., Garca-Campayo, J., Casanueva, B., y Buriel, Y. (2009). Tratamientos no farmacolgicos en bro-mialgia. Revista de Psicopatologa y Psicologa Clni-ca, 14, 137-151.

Schoemberger, N.E. (2000). Research on hypnosis as an adjunct to cognitive-behavioral psichotherapy. Inter-national Journal of Clinical and Experimental Hypno-sis, 48, 154-169.

Shapiro, A.K. (1960). A contribution to a history of pla-cebo effect. Behavioral Science, 5, 109-135.


Documents

Metaforas Para El Dolor Sugestiones Hipnoticas