MethodeMetode (Standart) Atau Pedoman Dan Prosedur Tetapa. Metode (standart) atau pedoman1) Kajian TeoriDi Indonesia, standart keperawatan dipakai sebagai pedoman dan instrumentasi penerapan standart asuhan keperawatan yang disusun oleh Depkes yaitu:a) Standart I pengkajian keperawatan Pengkajian keperawatan berisi tentang data ananemsa, observasi yang paripurna dan lengkap serta dikumpulkan secara terus menerus tentang keadaan pasien untuk menentukan asuhan keperawatan sehingga data keperawatan harus bermanfaat bagi semua anggota tim. Data pengkajian meliputi pengumpulan data, pengelompokan data, dan perumusan masalah.b) Standart II diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan adalah respon pasien yang dirumuskan berdasarkan data status kesehatan pasien, dianalisis dan dibandingkan dengan norma kehidupan pasien, dan komponennya terdiri dari masalah penyebab dan gejala (PES) bersifat actual dan potensial dan dapat ditanggulangi perawat.c) Standart III perencanaan atau intervensi keperawatanPerencanaan keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan komponennya meliputi prioritas masalah, tujuan asuhan keperawatan dan rencana tindakan.d) Standart IV implementasi keperawatanImplementasi keperawatan adalah pelaksaan tindakan yang ditentukan dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara maksimal yang mencangkup aspek peningkatan, pencegahan dan pemulihan kesehatan dengan mengikutsertakan keluarga.e) Standart V evaluasi keperawatanEvaluasi keperawatan dilakukan secara periodik, sistematis, terencana untuk menilai perkembangan pasien.f) Standart VI dokumentasi keperawatan Dokumentasi keperawatan dilakukan secara individu oleh perawat selama dirawat inap maupun rawat jalan yang digunakan sebagai informasi, komunikasi dan laporan. Dokumentasi dibuat setelah tindakan dilakukan sesuai dengan pelaksanaan proses keperawatn setiap mencatat harus mencantumkan inisial atau paraf atau nama perawat, menggunakan formulir yang baku, dan disimpan sesuai peraturan yang berlaku.Ruang perawat mempunyai prosedur tetap semua tindakan perawatan dan SAK (Standart Asuhan Keperawatan ) minimal 10 kasus terbanyak penyakit yang ada diruangan. Standart diperlukan untuk menentukan mutu, bagaimana kegiatan-kegiatan akan dikerjakan dan untuk dinilai mutu, seberapa baik kegiatan-kegiatan dikerjakan.2) Kajian DataDiruangan Dahlia RSUD. Prof. dr. Margono Soekarjo Purwokerto dalam pemberian Asuhan Keperawatan mengacu pada SAK yang sudah ada. SAK di ruang Dahlia RSUD. Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto pada tabel dibawah ini:Tabel 2.17Distribusi SAK Menurut 10 Kasus Besar Di IRNA DAHLIARSUD Prof. Margono SoekarjoNoKasusSAK1.FEBRISTidak ada2.CHFAda3.TB PARUAda4.SNHAda5.GEATidak ada6.DMAda7.CKDAda8.HTAda9.ISKTidak ada10DISPEPSIATidak adaSumber : Standart Asuhan Keperawatan RSUD Prof. Margono Soekarjo 2013Bulan Juni sampai Agustus 20133) Analisis dataBerdasarkan data yang ada diruang Dahlia, pada bulan Juni sampai Agustus 2013 didapatkan bahwa jumlah pasien yang masuk ke ruang Dahlia bangsal penyakit dalam kebanyakan adalah penyakit CHF, dan hal tersebut sudah sesuai dengan bangsal Dahlia, karena merupakan bangsal dengan kasus penyakit dalam syaraf, jantung, paru.b. Prosedur tetap1) Kajian teoriSuatu ruang perawatan di dalam sebuah rumah sakit idealnya mempunyai Prosedur Tetap (Protap) tindakan yang berlaku secara resmi dan difahami dan diterapkan oleh seluruh staf ruangan.Berdasarkan protap yang ada di ruang dahlia, didapatkan data dari observasi pada tanggal 22 25 Oktober 2013.2) Kajian dataTabel 2.18Daftar Inventaris Ruangan Di ruang Dahlia RSUD Prof. dr. Margono Soekarjo Bulan Agustus- September 2013NOPROTAPAMemenuhi Kebutuhan Fisiologis1Pemeriksaan fisik kepala2Pemeriksaan fisik dada3Pemeriksaan fisik abdomen4Pengukuran tekanan darah5Pemeriksaan suhu tubuh6Pemeriksaan nadi dan pernafasan7Menimbang berat badan8Pemeriksaan GCS9Menerima pasien baru10Anamnesa pasienBMemenuhi kebutuhan oksigen11Suction12Suction continue13Fisioterapi dada14Batuk efektif15Latihan nafas dalam16Pemberian oksigen di nasal17Inhalasi nebulizerCMemenuhi kebutuhan nutrisi, cairan dan elektrolit18Menyuapi pasien19Memberi makanan lewat NGT20Pemasangan NGT21Perawatan infuse22Pemasangan tranfusi23Pemasangan infuse24Memberikan minum pasien25Penilaian balance cairanDMemenuhi kebutuhan integritas kulit26Merawat luka steril27Merawat luka bersih28Merawat luka kotor29Mengisi dan memeberikan kir bat es gantung30Perawatan post operasi katarak31Perawatan kolostomi32Pemberian oksoperin33Perawatan luka bakar34Mengangkat jahitan luka35Mobilisasi gerak sendi bawah36Mobilisasi gerak sendi atas37Perawatan luka lecetEMemenuhi kebutuhan eliminasi dan BAB dan BAK38Menolong pasien BAB atau BAK39Huknah gliserin40Huknah rendah41Huknah tinggi42Kumbah lambung43Irigasi kandung kemih ( tetesan)44Irigasi kandung kemih dengan spuit45Memasang kateterFMemenuhi kebutuhan kebersihan diri dan lingkungan46Oral hygiene47Memandikan pasien48Mengganti alat tenun dengan pasien diatasnya49Menyisir rambut50Mencuci rambut51Memotong kuku52Perawatan kateter wanita53Perawatan kateter pria54Melepas kateter55Vulva hygiene56Mencukur rambut pra bedahGMemenuhi kebutuhan psikososial dan spiritual57Menyiapkan pasien yang akan pulang58Perawatan pasien yang akan meninggal59Perawatan pasien meninggalHMemenuhi kebutuhan emosional60Melakukan pendekatan pada pasien berkabung61Melakukan pendekatan pasien menarik diri62Menyiapkan lingkungan terapi kelompok63Melakukan pendekatan pada pasien kronik, akut, terminal64Melakukan pendekatan pada pasien merusak atau bunuh diri65Melakukan pendekatan pada pasien dengan kecemasan66Melakukan komunikasi secara langsung atau lisan67Melaksanakan komunikasi secara tidak langsungIMemenuhi kebutuhan kenyamanan68Pemasangan buli- buli panas69Pemberian kirbat es70Membimbing relaksasi distraksi71Memberikan kirbat es pada leher72Menyiapkan dan memberikan bantal angina73Memberikan kompres basah pada lukaJMemenuhi kebutuhan pengobatan dan membantu proses penyembuhan74Memberikan obat supositoria75Memberikan obat intrakutan76Memeberikan obat subkutan77Memberikan obat intramuscular78Memeberikan obat intravena79Memberikan obat intravagina80Memberikan obat tetes hidung81Memberikan salep mata82Irigasi mata83Memberikan tetes telinga84Memberikan obat oral85Menyiapkan dan memberikan obat kemoterapiKMemenuhi kebutuhan gerak dan jasamani86Mengatur posisi setengah duduk87Mengatur posisi SIM88Pasien berbaring dengan posisi trendelenburg89Mengatur posisi dorsal recumbent90Mengatur posisi litotomi91Mengatur posisi jenupectoral92Alih baring93Menolong pasien berjalan menuju kursi94Memindahkan pasien95Memindahkan pasien dengan easy move96Memindahkan pasien dengan scope stretcherLElektromedik97Penggunaan alat elektro cardiografi98Penggunaan alat syring pump99Penggunaan alat infuse pump100Penggunaan pemeriksaan bedside monitor101Penggunaan blood warmerMManajemen102Orientasi tenaga keperawatan baru103Mutasi dan rotasi perawat104Serah terima tugas jaga perawat di ruang rawat105Pre dan post conference perawat primer dan perawat asosiet106Laporan perawat DPJP107Seleksi program melanjutkan pendidikan formal ijin belajar108Seleksi program melanjutkan pendidikan formal tugas belajar109Seleksi program melanjutkan pendidikan non formal110Orientasi lingkungan dan tata tertib bagi pasien baru111Pemakaian gelang pasien112Perawatan isolasi113Persiapan pasien sebelum operasi114Penundaan operasi efektif di ruang rawat115Alur pelayanan pasien pavilion Suparjo Rustam116Pemesanan kamar pavilion Suparjo Rustam117Pemesanan kamar PSR untuk pasien dengan operasi elektif118Pasien PSR yang dialih rawat ke ruang rawat intensif119Perawatan pasien post operasi dengan tindakan anestesi120Perawatan post operasi dengan tindakan ECT121Perawatan pasien paska anestesi umum122Perawatan pasien paska spinal anastesi123Penatalaksanaan pasien dengan alergi transfuseSumber :buku inventaris Ruang DahliaAnalisa dataBerdasarkan protap yang ada di ruang Dahlia, didapatkan data dari observasi pada tanggal 22-25 Oktober 2013 hanya beberapa tindakan saja yang sering dilakukan yaitu tindakan pemeriksaan tanda tanda vital, menerima pasien baru, pembersihan luka dan ganti balutan, ganti tenun dengan pasien diatasnya, perawatan infus, pemasangan infus, pengambilan spesimen darah, memenuhi kebutuhan oksigen, memberi makan melewati NGT, pemasangan transfusi darah, memasang kateter, melepas kateter, memberi theraphy obat, penggunaan alat syiringe pump, EKG, dan blood warmer. C. Unsur Proses1. Proses Asuhan Keperawatana. Kajian teoriProses asuhan keperawatan adalah suatu pendekatan dalam pemecahan masalah, sehingga perawat dapat merencanakan dan memberikan asuhan keperawatan. Tahapannya meliputi : pengkajian, diagnose keperawatan, perencanaan ( termasuk identifikasi hasil yang diperkirakan), impelementasi, dan evaluasi. Potter dan Perry (1997).Proses asuhan keperawatan adalah metode ilmiahdalam pemberian asuhan keperawatan. Proses asuhan keperawatan juga merupakan proses terpeutik yang melibatkan hubungan kerja sama antara perawat dengan klien, keluarga dan atau masyarakat untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal ( Carpenito, 1989 cit Keliat, 1999).The Washington state board of nursing ( Swansburg, 1996) menyebutkan definisi legal praktek keperawatan meliputi obsrvasi, pengkajian, diagnosis, asuhan atau konseling dan penyuluhan kesehatan kepada individu yang sakit, cedera, atau pemeliharaan kesehatan atau pencegahan sakit yang dilaksanakan oleh perawat yang berlisensi. Pelaksanaannya di terima dan disepakati oleh profesi keperawatan dan kedokteran.Menurut Swansburg (1996) elemen primer manajemen pelayanan keperawatan adalah adanya system untuk mengevaluasi seluruh upaya, termasuk evaluasi proses manajamen, praktek keperawatan dan seluruh pelayanan keperawatan. Evaluasi memerlukan standar yang dapat digunakan sebagai tolak ukur kulaitas dan kuantitas pelayanan. Standar juga dapat digunakan sebagai alat bantu menentukan sasaran tiap divisi dalam keperawatan.Dokumentasi Asuhan Keperawatan Kaitannya Dengan MPKPAda lima pilar utama dalam pengembangan Model Praktek Keperawatan Profesional (MPKP), yaitu :Professional valueManagement approveProfessional relationshipPatient care deliver systemReward and compensationBeberapa system atau model dokumentasi antara lain :Catatan berorientasi pada sumber (source-oriented record)System ini terdiri dari 5 komponen yaitu :Komponen data demografi klienLembar riwayat medic/hasil pemeriksaan fisikLembar order dokter yang memuat instruksi dan rencana tindak lanjutCatatan perawat yang mencakup, pengkajian, diagnosis, rencana keperawatan, implementasi dan evaluasiLembar pencatatan laporan khusus seperti hasil pemeriksaan penunjang, konsultasi, laporan operasi dan lain-lainCatatan berorientasi pada masalah (problem-oriented record)Metode ini terdiri dari 4 komponen dasar, yaitu :Data dasarDaftar masalahRencana tindakan/asuhanCatatan perkembanganCatatan berorientasi pada perkembangan/kemajuan (progress-oriented record)Catatan berdasar penyimpangan (charting by exception)Sedangkan sesuai dengan instrument studi dokumentasi penerapan standar asuhan keperawatan, maka dokumentasi asuhan keperawatan harus memperhatikan hal-hal sebagai berikut :Pengkajian Mencatat data sesuai pedoman pengkajianData dikelompokan (bio-sosio-spiritual)Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulangMasalah dirumuskan berdasar kesenjangan antar status kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupanDiagnosa:Diagnosa keperawatan berdasar masalah yang telah dirumuskanDiagnosa keperawatan mencerminkan PE/PESMerumuskan diagnosa keperawatan actual / potensial / sindroma (*) / kesejahteraan (*)Menggunakan bahasa yang terstandarisasi (NANDA) (*)PerencanaanBerdasar diagnosa keperawatanDisusun berdasar urutan prioritasRumusan tujuan mengandung komponen pasien / subyek, perubahan, perilaku, kondisi pasien dan atau criteriaRencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah, terinci dan jelas dan atau melibatkan pasien/keluargaRencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien / keluargaRencana tindakan menggambarkan kerja sama dengan tim kesehatan lainTindakanTindakan dilaksanakan mengacu pada rencana keperawatanPerawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatanRevisi tindakan berdasr hasil evaluasiSemua tindakan yang telah dilakukan dicatat ringkas dan jelasEvaluasiEvaluasi mengacu pada tujuanHasil evaluasi dicatatCatatan asuhan keperawatanMenulis pada format yang bakuPencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilaksanakanPencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benarSetiap melakukan tindakan, perawat mencantumkan nama/paraf jelas, dan tanggal, jam dilakukannya tindakanBerkas catatan keperawatan disimpan sesuai ketentuan yang berlaku.Tabel 2.Sedangkan Sesuai Dengan Instrument Studi Dokumentasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan, Maka Dokumentasi Asuhan Keperawatan Harus Memperhatikan Hal-Hal Sebagai Berikut :NoAspek Yang DinilaiSelalu(3)Sering (2)Kadang(1)Tidak Pernah(0)PengkajianMencatat data sesuai pedoman pengkajianData dikelompokan (bio-sosio-spiritual)Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulangMasalah dirumuskan berdasar kesenjangan antar status kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupanDiagnosaDiagnosa keperawatan berdasar masalah yang telah dirumuskanDiagnosa keperawatan mencerminkan PE/PESMerumuskan diagnosa keperawatan actual / potensial / sindroma (*) / kesejahteraan (*)Menggunakan bahasa yang terstandarisasi (NANDA) (*)PerencanaanBerdasar diagnosa keperawatanDisusun berdasar urutan prioritasRumusan tujuan mengandung komponen pasien / subyek, perubahan, perilaku, kondisi pasien dan atau criteriaRencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah, terinci dan jelas dan atau melibatkan pasien/keluargaRencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien / keluargaRencana tindakan menggambarkan kerja sama dengan tim kesehatan lainTindakanTindakan dilaksanakan mengacu pada rencana keperawatanPerawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatanRevisi tindakan berdasr hasil evaluasiSemua tindakan yang telah dilakukan dicatat ringkas dan jelasEvaluasiEvaluasi mengacu pada tujuanHasil evaluasi dicatatCatatan Asuhan KeperawatanMenulis pada format yang bakuPencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilaksanakanPencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benarSetiap melakukan tindakan, perawat mencantumkan nama/paraf jelas, dan tanggal, jam dilakukannya tindakanBerkas catatan keperawatan disimpan sesuai ketentuan yang berlakuJumlah1418ProsentaseSumber : observasi mahasiswa di Ruang Dahlia 22-25 Oktober 2013 berdasarkan MPKP RSMSKeterangan:3= selalu2= sering1= kadang-kadang0= tidak pernahPerhitungan : Total skor/total skor tertinggi x 100% = ...%Kategori:88%Baik: >75%Cukup: 60%-75%Kurang: 75%Cukup: 60%-75%Kurang: 75%Cukup: 60%-75%Kurang: 75%Cukup: 60%-75%Kurang: 75%Cukup: 60%-75%Kurang: 75%Cukup: 60%-75%Kurang: 75%Cukup: 60%-75%Kurang: 75%Cukup: 60%-75%Kurang: 75%Cukup: 60%-75%Kurang: 75%Cukup: 60%-75%Kurang: 75%Cukup: 60%-75%Kurang: 75%Cukup: 60%-75%Kurang: 75%Cukup: 60%-75%Kurang: 75%Cukup: 60%-75%Kurang: