Méthodes d’évaluation des pratiques professionnelles

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B GuidetUFR de médecine de Paris VI

Un contexte favorable

Obligation réglementaire

Agenda des « médecins seniors » surchargé

Nouvelle gouvernance : T2a et pôle

Gestion d’équipe : RTT, repos compensateur…

Activité de recherche

…….

Demande des usagers et des pouvoirs

publics

- Fc absolue (Nb. Publi RP) -Fc relative (Nb. Publi RP / Total Publi)

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

0,0%

1,0%

2,0%

3,0%

4,0%

5,0%

6,0%

fréquences absolues fréquences relatives

Mots clé : Guidelines, Practice guideline, Conference consensus,...

Publications MEDLINE « Recommandations professionnelles »

La nature de la recommandation

Les modes diffusion

Les acteurs

L’environnement

Facteurs d’adhésion à la démarche

Démarche qualité

Intégrée à la pratiquePertinente pour les acteurs de terrain« Indolore »Formalisation de ce qui est déjà fait

Le choix des thèmes prime sur les méthodes et les outils

Implications des étudiants dans les programmes « qualité »

Formation active Pédagogie interactive Sentiment d’appartenance à l’équipe Tutorat naturel

Et ça marche….

Quelques exemples de travaux d’évaluation menés avec des étudiants en réanimation à SA

Analyse du respect des recommandations d’hygiène des mains Analyse de l’écart entre le nombre de calories prescrites et le nombre de calories réellement reçues par le patient Respect des protocoles d’administration des antibiotiques Respect des protocoles « douleur » Pertinence de la check-list « transport intra hospitalier d’un patient ventilé artificiellement. HBPM en réanimation

Indications Respect des contre indications Surveillance

Les 6 méthodes publiées d’amélioration de la qualité (Opuscule publié par la HAS)

Revue de pertinence des soins (RPS) Revue de Morbi Mortalité (RMM) Chemin Clinique (CC) Maîtrise Statistique des Processus en

santé (MSPS) = Suivi d’indicateurs Audit Clinique (AC) Audit Clinique Ciblé (ACC)

6 nouvelles méthodes complémentairesorientées vers la médecine ambulatoire

Les groupes de pairs Les réseaux de soins Les réunions de concertation

pluridisciplinaire en cancérologie Les staffs protocolisés Les visites académiques Les suivis d’indicateurs de performance

4 approches

Comparaison Processus

Problème Indicateur

Comparaison

REVUE DE PERTINENCEREVUE DE PERTINENCE

Déf. : Évaluer l’adéquation des soins aux besoins des patients

Référence 44 de la version 2

Smeets P. International Journal

for Quality in Health Care, 2000

Exemples (ref 44)

Pertinence des endoscopie bronchiques Zoom sur les gestes invasifs

Pertinence de la prescription des peptides natriurétiques de type B Ensemble de l’hôpital Zoom sur le SAU

Processus

CHEMIN CLINIQUE

Planification de l’ensemble des actions à mettre en œuvre

pour une prise en charge précise par pathologie.

Clinical pathways

Integrated care pathways

Campbell H. BMJ 1998

Application à la problématique du sepsis sévère

Recommandations issues des sociétés savantes et organisations suivantes :

ADARPEF GFRUP SAMU DE FRANCE SFAR SFMU SPILF SRLF

EPP “prise en charge du sepsis sévère”

Chemin clinique

Objectif 1 : diffusion des recommandations

Objectif 2 : poser rapidement le diagnostic de SS

Objectif 3 : assurer la prise en charge initiale (H0-H1)

Monitorage Remplissage Vasopresseurs si hypotension menaçante Examens biologiques dont dosage du lactate Prélèvements microbiologiques dont au moins

une HC Antibiothérapie à large spectre

Chemin clinique (suite) :

Objectif 4 : prise en charge de H1 à H6

Pose de KT artériel et central Évaluation hémodynamique

PVC, DeltaPP, écho Mesure répétée de ScvO2 Mesure Hb

Titrer le remplissage Évaluer l’indication des inotropes Rechercher et traiter le foyer infectieux Réaliser à nouveau des prélèvements

Chemin clinique (suite) :

Objectif 5 : dans les 24 premières heures Protéine C activée en fonction du protocole du

service Contrôle glycémique en fonction du protocole du

service Test au synacthène et corticothérapie en fonction

du protocole du service Transmission du dossier entre SAU et Réanimation Information de la famille Concertation avec l’équipe soignante Recherche de directive anticipée du patient

Indicateurs

Indicateurs COMPAQHIndicateurs COMPAQH (1) : : ex : Infarctus aigu du myocardeex : Infarctus aigu du myocarde5 Indicateurs, 60 dossiers• Indicateur 1 : Nb de patients sous aspirine à la sortie / Nb d’IAM• Indicateur 2 : Nb de patients sous BB à la sortie + patients CI BB / Nb d’IAM• Indicateur 3 : Nb patients sensibilisés aux RHD / Nb d’IAM• Indicateur 4 : Nb dossiers avec conseil arrêt tabac / Nb IAM fumeur• Indicateur 5 : Nb de prescription bilan lipidique / Nb IAM

(1) COMPAQH : Coordination pour la Mesurede la Performance et l’Amélioration de laQualité Hospitalière – INSERM HAS DHOS

Suivis d’indicateurs de performance

Les méthodes d’amélioration de la qualité

Revue de pertinence des soins (RPS) Revue de Morbi Mortalité (RMM) Chemin Clinique (CC) Maîtrise statistique des processus en

santé (MSPS) Audit Clinique (AC)

Audit Clinique Ciblé (ACC)

AUDIT CLINIQUEAUDIT CLINIQUE

6 ETAPES

• Choix du thème

• Construction du référentiel

• Choix du protocole d’évaluation

• Mesure

• Analyse des résultats

• Plan d’amélioration et de suivi

Comparaison

O’Brien T. Cochrane Library 2003

ACC et pneumonies communautaires

CD rom : l’audit clinique en établissements de santé Publié par l’ANAES

Octobre 2004Service d’évaluation des pratiques

ACC et pneumonies communautairesCritères diagnostiques

Diagnostic clinique Critère 1 - Il existe des arguments cliniques évocateurs

d’une pneumonie infectieuse parmi les signes suivants : fièvre > 37,8 C ; FC > 100/min ; FR> 25/min ; douleur thoracique (latéralisée) ; signes en foyer à l'examen (matité, diminution du murmure

vésiculaire, crépitants localisés, souffle tubaire) ; Critère 2 - Cette pneumonie est communautaire

Diagnostic radiologique Critère 3 - Un premier examen radiologique a été réalisé

dans les 12 heures suivant l’admission ou l’apparition des signes cliniques

Critère 4 - L’examen radiologique est de qualité suffisante  Critère 5 - L’examen radiologique montre une image

évocatrice 

Critères portant sur l’Évaluation de la gravité et des facteurs de risque

Critère 1 - Les éléments cliniques permettant d’évaluer la gravité de l’infection sont recueillis :

Critère 2 - Les facteurs pouvant constituer un risque d’évolution défavorable sont recueillis :

Critère 3 - Le mode de prise en charge est adapté à la gravité et au risque : la prise en charge peut être ambulatoire (niveau 1) s’il n’y a

pas de signes de gravité et pas ou un seul facteur de risque ; l’hospitalisation est médicalement justifiée (niveau 2) s’il

existe un signe de gravité ou s’il existe deux facteurs de risque ;

critères permettant d’évaluer la nécessité d’une prise en charge en soins intensifs (niveau 3).

Critère 4 - Les signes complémentaires de gravité sont recueillis :

Critère 5 - Le mode de prise en charge à l’hôpital est adapté au niveau de gravité.

Critères portant sur les examens complémentaires

Examens microbiologiques Critère 1 - Les explorations microbiologiques sont

adaptées au niveau de gravité Niveau 1 : aucun examen microbiologique n’est nécessaire. Niveau 2 : il est recommandé de réaliser : au moins une

hémoculture ; éventuellement : bactériologie de l’expectoration. Niveau 3 : il est recommandé de réaliser en plus : une bactériologie

bronchique par aspiration protégée ou fibroscopie ; une recherche d’antigènes urinaires de L. pneumophila.

Autres examens complémentaires Critère 2 - Les autres examens biologiques sont adaptés

au niveau de gravité et de risque. Niveau 1 : aucun examen complémentaire n’est nécessaire. Niveau 2 : il est recommandé de réaliser : un hémogramme ; des gaz

du sang ; une mesure percutanée de la SpO2 ou des gaz du sang ; une biochimie sanguine (urée, créatinine, natrémie) ; un bilan de coagulation minimum.

Niveau 3 : examens rendus nécessaires par le niveau de gravité.

Critères portant sur l’antibiothérapie initiale probabiliste

Délai de mise en œuvre du traitement Critère 1 - L’antibiothérapie est débutée dans les 8 heures

qui suivent l’admission à l’hôpital.Choix de l’antibiothérapie Critère 2 - L’antibiothérapie est adaptée au niveau de

gravité et de risque. Niveau 1 : amoxicilline PO ou  macrolide PO (non recommandé si âge >

40 ans). (NB : si allergie aux -lactamines et âge > 40 ans : quinolone antipneumocoque PO).

Niveau 2 : amoxicilline (PO ou parentéral) ou amoxicilline/clavulanate (PO ou parentéral) ou céphalosporine 3G (parentéral) ; et éventuellement : macrolide ou quinolone (PO ou parentéral).

Niveau 3 : amoxicilline/clavulanate ou céphalosporine 3G (parentéral) ; et obligatoirement macrolide ou quinolone (parentéral).

Posologie des antibiotiques Critère 3 - La posologie des antibiotiques est conforme aux

recommandations.

Critères portant sur l’adaptation du traitement

Critère 1 - Les éléments de surveillance de l’évolution sont recueillis : courbe thermique ; signes fonctionnels respiratoires ; SpO2.

Critères 2 - Il existe dans le dossier une trace de l’analyse de l’évolution du patient au troisième jour.

Critère 3 - En l’absence d’amélioration au troisième jour : une radiographie thoracique de contrôle est réalisée ; l’évolution est confrontée aux données microbiologiques ; un avis spécialisé est demandé.

Critère 4 - En cas d’amélioration du patient une adaptation de l’antibiothérapie est envisagée 

Critères portant sur la durée du tt, la sortie de l’hôpital, les résultats

Durée du traitement antibiotique (cette durée comprend le traitement prescrit à la sortie du patient). En absence de documentation bactériologique le traitement est

poursuivi 10 jours après obtention de l’apyrexie (température < 37,8 °C).

En présence d’une documentation bactériologique, la durée de l’antibiothérapie est adaptée au germe supposé responsable de l’infection (voir tableau).

Indicateurs de résultats : les résultats de la prise en charge des pneumonies peuvent être évalués sur les indicateurs suivants, à interpréter en fonction du niveau de gravité et de risque : délai d’obtention de l’apyrexie ; durée du séjour hospitalier ; complications ; décès.

Grille• Date (et heure) de début des symptômes : _ _ /_ _ / _ _ _ _ (_ _ h)

• Signes cliniques Oui Non • Pas noté

Fièvre (T > 37,8 °C)

Tachycardie (> 100/min)

Polypnée (FR > 25/min)

Douleur thoracique (latéralisée)

Signes en foyer à l'examen :

• matité

• baisse du murmure vésiculaire

• crépitants localisés

• souffle tubaire

Absence d'infection des voies aériennes respiratoires hautes

• Caractère communautaire

• Signes apparus avant 48 heures d'hospitalisation

• Plus de 7 jours après un séjour dans un établisst de santé

Pourquoi ce choix à l’hôpital St Antoine

Nombre de patients par an : 576 Transversalité :

SAU Pneumologie, maladies infectieuses, médecine

interne Polyclinique Réanimation Centre d’endoscopies bronchiques Laboratoire de microbiologie

Marge d’amélioration

Résultats thèse de médecine Analyse rétrospective de dossiers

Hospitalisation par excès des formes peu graves

Sur prescription d’examens à visée microbiologique

Sur prescription d’antibiotiques Absence d’évaluation systématique à la

72ème heure Durée de séjour trop longue

Utilisation des résultats de l’EPP

Analyse des écarts par rapport aux résultats attendus

Propositions d’améliorations Mise en œuvre et suivi de ces actions Évaluation de leur mise en oeuvre et de leur impact

par le suivi d’indicateurs :mesurables,sensibles, spécifiques en nombre limité, de recueil simple et standardisé

Conclusion

La démarche évaluative est intégrée à la pratique

Les étudiants peuvent contribuer à analyser les dossiers

La méthode utilisée doit être adaptée à la question et doit tenir compte de la faisabilité

bénéfice pour les patients