Aus der Universitats-Augenklinik zu Strassburg i. E. (Direktor: Profl Dr. Schirmer.)

Methodik der Gleichgewichtspriifung fiir die N he.

Yon

Oberarzt Dr. Marx , kommandiert zur K1inik.

In Deutschland war zum Zwecke der Gleichgewichtspriifnng wohl bis auf den heutigen Tag das Prismaverfahren nach v. Grae fe fiir den Praktiker am meisten im Gebrauch. Aber gerade diese Me- rhode kann grosse Fehlerquellen in sick schliessen, wenn die Prismen eine fehlerhafte Stellung haben und wenn sie auch noch so gering- fiigig ist. Aus diesem Grunde ist yon versehiedenen Seiten der Vet- such gemacht, jene Sehwierigkeiten zu beseitigen. In den Phoro- metern yon S tevens in New York, Prinee~ Ris ley besitzen wir in der Tat auch recht zweckm~ssige Apparate. Sie haben aber unter anderem den Nachteil, dass sie in der Konstrnktion kompliziert und ausserdem recht kostspielig sind. M a d d o x , der sick mit Motilit~ts- stSrungen des Auges eingehend besehfiftigt hat~ war eifrig bemiiht, ein brauchbares Phorometer ffir die ~ h e zu konstruieren. Sein Apparat fiir die Ferne sollte dazu vorbildlieh sein. Es gelang ihm aber nicht, ffir die Skala einen genfigend kleinen Lichtpunkt zu schaffen. Seine e~genen Worte sind: ,,Allerdings kann man den Reflex, der yon einem winzigen silbernen~ in der Mitre einer auf einem Bogen Papier eingezeiehneten Tangentenskala befindliehen Knopf herrfihrt~ benutzen, und wenn man nach diesem durch einen Plancytinder, um mSglichst viel des yon dem Knopf ausgehenden Lichtes zu erlangen, bliekt, so erh~lt man einen leidlich brauehbaren Lichtstreifen." Auch WSlff- lin h~ t in seiner Arbeit ,Zur Priifung der Insuffizienz der Konver- genz" (Klinische IMonatsbl~tter 1907, Bd. XLV) die Konstruktion eines kleinen leuehtenden Punktes fiir technisch unmSglich.

Diese Schwierigkeit beseifigt in sehr einfacher Weise der yon Ba r t e l s konstruierte Apparatl)~ dessen B eschreibung ich bier mit des Autors eigenen Worten gebe:

~) Wie Schwarz (Juni 190% Zeitschr. f. Augenheilk. S. 582) angibt, be-

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,,Ich zeiehnete auf einen grossen (45 X 35 cm) sehwarzen, un- durchsichtigen Karton mit Weisstinte eine Tangentenskala mir auf fiir eine Enffernung yore Auge yon 25 bzw. 50 era. Den Nu]lpunkt der Skala durchbohrte ich zu einem i mm grossen Loch. tt~tt man jetzt den Karton so vor ein Lieht, z. B. vor die Ophthalmoskopier- lampe, oder yore Hintergrunde des Zimmers aus einfaeh gegen das Fenster, class das Licht durch die (Jffnung des Kartons das Auge des Besehauers der Skala trifft, so hat man einen schSnen leueh- tenden Punkt. L~sst man diesen beiderseits fixieren und setzt nun vor ein Auge ein M add oxstEbchen mit horizontaler Cylinderachse, so bekommt das Auge das B~ld eines feinen Liehtstreifens, w~hrend das andere Auge weiter einen Lichtpunkt sieht. Die Fusionsneigung ist dadurch aufgehoben~ und etwaige latente Abweichungen machen sieh dureh die StelIung des Lichtstreif~ns sofort bemerkbar. Der Untersuchte kann den Grad der Abweiehung an den Zahlen der SkMa soibrt ablesen. Dadurch, dass er die Zahlen liest~ ist er auch gezwungen~ fiir die gewfinschte Entfernung zu aceommodieren."

Durch vergleiehende Untersuchungen wird sieh zeigen, ob der Apparat als brauehbar anerkannt werden kann. Auf Anregung yon tterrn Prof. S e h i r m e r babe ich 70 gesunde Soldaten mit normalen Augen, naeh verschiedenen Riehtungen bin, vergleiehend mit Bar re l s Phorometer~ mit der kleinen Maddoxskala und naeh dem Prismaver- fahren naeh v. G r a e f e untersucht. Dutch das freundliehe Entgegenkom- men des Herrn Generalarztes Prof. Dr. L a s s e r wurden mir Leute der Garnison, die meinem Wunsche entsprachen, in der gewtinsehten Zahl zur Verftignng geste]lt. Bei der grossen Zahl yon Mannsehaften~ fiber die ich verftigt% konnte ich mir mein Material sehr aussuehen. Es wurden nur krgftige Leute gew~hlt; insbesondere wurde darauf ge- achtet, dass nicht solche dabei waren, die etwa ein l~.ngeres Kr~nken- lager durchgemaeht hatten. Die Leute ersehienen in der Klinik vSllig ~usgeruht vom Dienst. 5Taharbeit war am Untersuchungstage yon keinem ausgeffihrt worden. Verwendung fanden nur Leute mit binokularem Sehakt~ beiderseitiger normaler Sehsehgrfe und mit emme- tropisehem Refraktionszustand. Iqur bei einigen wurde dureh objektive Messung ein unbedeutender Grad yon Hypermetropie (0,5D und weniger) konstatiert.

Bevor ich fiber meine Untersuchungsresultate beriehte, seien mir

schrieb schon 0stwald ein Phorometer, bei dem ein ~hnliches Prinzip an- gewandt wurde.

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einJge Bemerkungen zu der technischen Ausffihrung und der Art der Untersuchungen gestattet.

In jedem einzelnen Falle wurde objektiv und subjektiv der Re- fraktionszustand und die Sehseh~h'fe festgestellt. Der Messung der Heterophorie fiir die N~ihe wurde die fiir die Ferne vorausgeschickt. Bei dieser wurde der Mann ,in ein m~ssig hell beleuchtetes Zimmer einer gleichm~issig gefiirbten, 5 m entfemten Wand gegen[iber gesetzt, so dass bei aufreehter I(opfhaltung und geradeaus geriehtetem Blick eine in AugenhShe befindliche l~lamme fixiert wird. Diese nimmt die Mitre der bekannten, auf 1 und 5 m berechneten Tangentenskala naeh Maddox ein". Nach Festste]lung der binokularen Fixation mit parallelen Blicklinien wurde der Grad der Heterophorie dureh Vor- setzen yon eiuem Maddoxstgbchen bestimmt. Die betreffende Zahl, auf der sieh der feine Lichtstreifen befindet, gibt direkt den Winkel- grad der seitlichen Ablenkung an.

Zur Prfifung der tteterophorie fiir die N~ihe wurde durchweg die Entfernung yon 25 cm zugrunde gelegt. [Entfernung yore I-Iornhaut- seheitei bis zur Mitre tier Skala oder der Tafel (Graefesche Punkttafel).]

Bei der Messung mit dem Phorometer B a r t e l s wurde der I~icht- punkt in AugenhShe des zu Untersuchenden gebracht. Der Kopf wurde dureh eine Kinnstiitze fixiert. Nach Vorsetzen des M a d d o x - st~ibchens kann der Grad der Heterophorie an der Stelle des Lieht- streifens direkt abgelesen werden. Bei Bestimmung des Wertes der Heterophorie notierte ieh in jedem Falle den Grad, der sich ngch mSglichster Beruhigung des Liehtstreifens land. Im allgemeinen dauerte dies ungefiihr 1 Minute. In allen zweifelhaften Fiillen wurden Kontrolluntersuchungen ausgefiihrt.

Was lehren uns nun die Untersuchungen im allgemeinen? Selbst bei sorgfiiltigster Untersuchung und bei Anwendung der besten Me- thoden stossen wir auf grosse Sehwierigkeiten, den Grad der Hete- rophorie ffir die N~he exakt zu bestimmen, weil es nicht getingt, die Augenmuskulatur vSllig ruhig zu stellen~ worauf in letzter Zeit mehr- fach hingewiesen ist (WSlfflin). Wenn auch naeh kurzer Zeit eine gewisse Ruhe in der Bewegung des Lichtstreifens (Photometer B a r t e l s) eintritt, so ~fferieren die Werte bei den einzelnen Individuen doch reeht betr~iehflieh, so dass nach meiner Ansieht ein Urteil fiber die Brauchbarkeit der in Rede stehenden Untersuchungsmethoden nur gewonnen werden kann~ wenn man aus einer mSglichst grossen Unter- suehungsreihe das arithmetische Mittel bereehnet.

Die grosse Differenz in den Resultaten sowohl bei den augen-

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blicklichen, wie bei den zu verschiedenen Zeiten vorgenommenen Untersuchungen beruht auf unberechenbar vielen Momenten (siehe WSlff l in und Barre ls ) ; auf einzelne der Fragen komme ieh sparer noeh zuriiek. B ie l sehowsky , der grosse Erfahrung auf diesem Ge- biete hat, oiiussert sieh fiber diesen Punkt im Graefe ' sehen Arehiv, Bd. LXII , folgendermassen:

,,Das Allgemeinbefinden spielt hierbei 5fters eine wesentliehe Rolle; ist der zu Untersuehende miide und wenig konzentrationsfghig, so ist der manifest werdende Bruehteil der Heterophorie relativ gross; ist er ganz friseh und die Aufmerksamkeit aussehliesstieh auf die Vor- g~nge der Untersuehung geriehtet, so bleibt ein relativ grosser Teil der Heterophorie latent."

Gerade unter Beriieksiehtigung vorstehender Zeilen babe ieh mein Material ausgesueht, so dass ieh die Bie lsehowskysehen Mo- mente, Mtidigkeit und KonzentrationsunI~higkeit, ziemlieh aussehliessen zu k~innen glaube.

Besonderes Augenmerk muss darauf geriehtet werden, dass die Phorometerskala in Augenh5he steht, da sowohl bei Senkung wie bei Hebung des Bliekes merkliehe Untersehiede im Grade der Heterophorie eintreten. Die Untersuehungen mit dem Photometer Bar re l s liessen sieh ausserst schnell ausftihren, w~hrend bei den Messungen ftir die N~he mit dem Graefesehen Prismaverfahren und der M a d d o xskala immer die grosse Sehwierigkeit bestand, das Prisma in die riehtige Stellung zu bringen. Die Untersuehung mit diesen Methoden erforderte daher eine ganz besondere Sorgfalt und war h6chst zei~aubend. Ausserdem kann man die Sehwankungen im Grade der tteterophorie bei weitem nieht so exakt kontrollieren, wie am Phorometer Barre ls . Mit diesem best~nde keine Sehwierigkeit, eine genaue, auf kleinste Zeiteinheiten zu ffihrende Bewegungskurve anzulegen. Sehwierigkeiten im Verst~ndnis dessen, was der zu Untersuehende anzugeben hat, haben sieh am Photometer B a r t e l s nicht ergeben. Die Leute machten mir sofort durehaus prompte Angaben.

Was lehren uns nun die Untersuehungsresultate im speziellen und zwar erstens die der vergleiehenden Untersuehungen zur Bewer- tung der versehiedenen Apparate? Bevor ieh darauf eingehe, will ieh nur kurz die Werte erw~hnen, die ieh bei meinem Material bei der Gteiehgewiehtsprtifung ftir die Ferne fan&

Es bestand: in 54o/o Exophorie yon I o und weniger ,, 26°/o ,, ,, 1 ° ,, ,,

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in 12°/o Orthoiohorie ,, 40/0 Exophorie ~ 10

,, 3°to ,, > 1 °.

In viel grSsseren Grenzen als fiir die Ferne bewegten sich die Grade der Heterophorie fiir die N~he. Bei den meisten Lenten be- stand eine Exophorie yon 2--6 °. Diese Schwankungea liegen naeh Maddox aber noch in den Grenzen des Physiologisehen. Vergleiehe ich die Werte der Heterophorie, die ieh mit dem Phorometer l~ar- te ls , der k]einen Tangentenskala naeh Maddox und dem Prisma- verfahren naeh v. Graefe gefunden babe, so ergibt sich:

B.artels P h o r o m e t e r : in 66°/o Exophorie zwisehen 2 uad 6 °, ,, 27°/o ,, ~ 2 °, , 6 °/o ,, > 6 o.

T a n g e n t e n s k a l a : in 45°/o Exophorie zwischea 2 und 607 ,, 45010 ,, < 2 °, ,, 10°/o ,, >, 2 °.

Graefes P r i s m a v e r f a h r e n : in 38°/o Exophorie zwischen 2 und 6 °, ,, 480/0 ,, < 2 °,

,, lq:°/o ,, > 6 °. Wollen wir noeh pr~gnanter den Unterschied zwischen den Re-

sultaten sehen, so tun wir wohl am besten, den Durchschnittsgrad yon tteterophorie zu berechnen und dann die gefundenen Werte gegeniiberzustellen.

Hierbei ergibt sich: 1. Phorometer Barre ls : Exophorie 5,56 °. 2. Tangentenskala: Exophorie 4,41°. 3. Graefes Prismaverfahren: Exophorie 3,44% Es besteht hiernach ein nicht nnwesentlieher Unterschied in den

ResuItaten. Mit dem Phorometer Bar re l s erhalten wir die gr0ssten Durehschnittswerte fiir latente Abweichung im Sinne einer Exo- phorie. Die nicht unwesentliche Differenz kann verschiedene Ur- Sachen haben; einmal fehlerhafte Prismenstellung bei Methode 2 und 3 und zweitens das versehiedene Fusionsbestreben bei den einzelnen Apparaten. Das ers~ Moment glaube ieh aussehalten zu diirfen, indem ich' der Prismenstellung in jedem einzelnen Fa]le be- sondere Aufmerksamkeit geschenkt babe. Es bleibt also nur iibrig,

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die aufgehobene t~usionstendenz fiir den Unterschied verantwortlich zu machen. Somit bitten wir im Phorometer Ba r r e l s einen Appa- rat~ der am besten die Fusionstendenz mlterdr~ickt.

Der zweite Tell meiner Untersuehungen erstreckt sieh auf den Einfluss des Zustandes der Augenmuskeln der inneren (Accommo- dation) sowohl, wie der iiusseren.

Es ist yon Bar re l s die Frage aufgeworfen worden~ ob die Adap- tation der iusseren und inneren Augenmuskeln eine tlo]]e bei der Feststellung der Resu]tate spielt. Er sagt dariiber: ,,Aus allen diesen Beobaehtungen kann man meines Erachtens nur den Schluss ziehen, dass vor der Feststellung der latenten Abweichungen die Adaptation der Augenmuskeln bekannt seiu muss. Am besten w~iren die Augen- muskeln natiirlich vor der Prtifung eine gewisse Zeit ohne jede Innervation gelassen. Diese Aufforderung kann praktiseh aber nieht erfiillt werden,-da nut in tiefster Narkose die Augenmuskeln ihren Tonus vertieren. Aber man k5nnte vor genauen Priifungen dies Ziel wenigstens teilweise erreichen, man kSnnte voriibergehende Kon- vergenz vermeiden~ um deren Naehktingen vorzubeugen. Am einf~chsten wiirde man durch Verbinden der Augen oder Aufenthalt im Dunkeln ein Ausruhen, eine Ruheadaptation der Augenmuske!n erreiehen."

Ich habe an meinem Material zu prtifen gesucht, ob ein Ruhe- zustand im Sinne B a r r e l s vor der Ausfiihrung einer Heterophorie- bestimmung die Resultate wesentlieh beeinflusst.

Um eine mSglichst intensive und anhaltende Anspannung des Accommodationsapparates vor der Phorometerprtifung zu erzielen, mussten die Leute mit einer Konkavbrille yon 2,0 D zehn Minuten lang ununterbroehen ]esen. Durch fesse]nde Lektiire und strenge Beaufsiehtigung war die Ausf~ihrung meiner Anordnung gesiehert. Die Messung am Phorometer erfolgte darauf unverziiglich.

Ieh fund, dass in der Tat der Impuls zur Xonvergenz noeh an- gehalten haben muss, indem ein geringerer Grad yon Exophorie konstatiert wurde, als bei tier Anfangsbestimmung der tIeterophorie ftir die N~he. Die Durchsehnittsdifferenz betrggt 0~3 0. Diese ist aber so geringftigig, dass man sie meiner Ansicht naeh ftir prakfische Zweeke wohl vStlig ansser acht lassen kann.

Der Einfluss der Aeeommodationsersehtaffung wurde durch Vor- setzen eines sphgrisehen Konvexglases yon 3,0 D gepriifti).

~) Nattirlich ist beim Vorsetzen yon -~-3,0/9 und Fixation eines 25 am entfernten Objektes dabei nichi die gauze Accommodation beim Emmetropen aus- gesc.haltet, sondem es muss noch 1,0/) aufgewandt werden.

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In allen Fgllen wurde das Gl~s erst vor das reehte, dann vor das Iinke Auge gesetzt. Bei dieser Versuchsanordnung fand ich, dass im Durchschnitt eine Vermehrung der Exophorie um 2~8 ° ein- trat. Es zeigte sich ferner, dass tier Lichtstreifen nieht~ wie Bar re l s es annimmt, stillsteht, sondern sich weiter bewegt.

~rfirde im Anschluss an die Feststellung der Wirkung der Accommodation~erschlaffung das Konvexglas yon 3 D entfernt~ so war sofort wieder eine betrgchtliche Verminderung der Exophorie zu kon- statieren, im Durcl~sehnitt etwas fiber 2 °. Es besteht also auch hier eine geringe Nachwirkung. Die Differenz ist ~ber so unbedeutend, dass man sie vernachl~ssigen kann.

YCeiterhin wurden~ um ein mSglichst ausgeruhtes Auge zu er- halten, d. h. um mSglichst jede Innervation auszusehalten, nach dem Vorschlage yon Bar re l s die Leute fiir 10 Minuten in ein vSllig ver- dunkeltes Zimmer gebraeht. Unmittelbar daran sehloss sieh dann wieder eine Bestimmung am Phorometer an. Die Differen% die sich hierbei im Vergleieh mit der Anfangsbestimmung der Hetero- phorie ergab, betr~gt 0,650 im Sinne einer Verminderung der Exo- phorie. Also ein Weft, der in praxi ohne weiteres vernachl~ssigt werden kann.

Somit kann die Frage des vorherigen Zustandes der inneren Augenmuskulatur wohl dahin beantwortet werden, ~lass in pra~ dieser nicht beriicksichtigt werden braucht.

Ferner erstreckten sich die Untersuchungen auf den Zustand der gusseren Augenmuskulatur. Auch Bie l sehowsky und Ludwig haben nach dieser Richtung bin sehon Untersuehungen angestellt. Sie sagen: ,,dass ein grSsserer oder kleinerer Bruchteil der Hetero- phorie dureh die nut unvollstSndig erschtaffende Ausgleiehinnervafion gedeekt (latent) bleibt". Um diese Fehlerquellen auszuschalten, haben jene Autoren versucht~ dureh Vorsetzen yon Prismen e i n d e r Aus- gleichinnervati'on entgegenwirkendes Fusionsbestreben hervorzurufen.

Meine Untersuchungen dar~iber erstrecken sieh anf ein Material yon 20 Leuten. Um die Naehwirkung yon Prismen auf die Musku- latnr der ~usseren Augenmuskulatur zu pr[ifen~ mussten sich die Leute 10 Minuten lang im Dunkelraum aufhalten. Dann frugen sie 10 Mi- nuten l~ng eine Prismabrilte yon 30 Basis temporal und gingen da- mit in unserem gergumigen Warteraum umber mit der besonderen Weisung, nicht nghe Gegenstgnde zu fixieren; im Ansehluss d~r~n Phorometeruntersuehung. Nach einer Ruhepause yon I Stunde fo]gte ein nochmaliger Aufenthalt yon 10 Minuten im Dunkelr~um; dann

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erhielten die Leute far weitere 10 Minuten eine Prismabrille yon 1,5 ° Basis nasal. Unmittelbar darauf erfotgte dann die Phorometerunter- suehung.

Bet der zuerst erwa.hnten Versuchsanordnung land ich eine ¥er- minderung der Exophorie im Durchschnitt urn 2 °. bet der zweiten eine Vermehrung der Exophorie nm 1,1 °.

Aus dem Prismaversneh geht also in der Tat hervor, dass eine l~tngere nngewShnliehe Anspannung der gnsseren Augenmuskulatur die Gleicbgewichtslage der Augen erheblich beeinflusst. Derartige Muskelanstrengnngen, wie sie das Prismenbrillentragen bedingt~ kommen aber in praxi wohl nicht vor, hSchstens bet Leuten, die eine schlecht verordnete Prismabrille tragen.

Dass die normale Konvergenz nicht viel Einfluss austtbt, geht aus dem oben erw~ihnten Versuch der l~inger anhalter~den Accommo- dat/onsanspannnng hervor, da dabei stets gleichzeitig l~ingere Zeit konvergiert win-de (Lesen):

Zum Sehluss fhsse ish meine Resultate noeh einmal kurz zu- sammen:

1. Beim Vergleich der verschiedenen Methoden zur Priifung der Heterophorie fiir die iN~the sind die mit dem Phorometer Ba r t e l s gefundenen Werte die genauesten, indem das Fusionsbestreben vSllig ausgeschaltet ist und eine Fehlerquelle durch falsehe Prismen- stellung, wie sie bet den andern Methoden mSglich ist, nieht in Be- tracht kommt.

2. Eine Beracksichtigung des Zustandes der inneren und ausseren Augenmuskulatur ist in praxi nicht notwendig.

3. Die Accommodationsanspannung und -erschlaffung haben einen Einfluss auf den Grad der Heterophorie fiir die IT~ihe. Die Unterschiede sind aber so geringfiigig, dass sie nieht in Betraeht kommen.

~. Anstrengungen der gusseren Muskulatur, die der Untersuchung kurz vorhergehen, wie sie dutch das Vorsetzen yon Prismenbrillen erreicht werden, haben eine recht betr~chtliche Wirkung auf die Xn- derung des Grades der Heterophorie.

Meinem hochverehrten Chef, J-Ierrn Prof. S e h i r m e r , erlaube ich rair, an dieser Stelle fiir die g[~tige Unterstiitzung bet dieser Arbeit meinen ergebensten Dank auszuspreehen.