Metode de Tratament Chirurgical Al Fracturilor de Diafiza Humerala

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Studiu asupra metodelor de tratament chirurgical al fracturilor de

diafiza humerala

Introducere

Fractura diafizei humerale, deşi are o incidenţă destul de scăzută din totalul fracturilor

care afectează scheletul corpului uman, afectează o gamă foarte vastă de bolnavi de diferite

vârste şi condiţii sociale.

Prin lucrarea de faţă mi-am propus să trec în revistă toate tipurile de tratament al

acestui tip de fractură, atât cele ortopedice, conservatoare, cât şi cele chirurgicale şi să

subliniez avantajele şi dezavantajele fiecărei metode în parte, cu accentuarea asupra celor mai

utilizate metode de tratament.

Lucrarea conţine două părţi mari. Prima parte numită Consideraţii Teoretice descrie

aspecte teoretice legate de metodele de tratament ale fracturii de diafiză humerale, iar partea a

doua numită Consideraţii Practice conţine cercetări personale asupra bolnavilor trataţi de

fractură de diafiză humerală cuprinşi în cazuistica Clinicii de Ortopedie Cluj Napoca din anul

2001.

Pe această cale aduc mulţumiri întregului colectiv al Clinicii de Ortopedie Cluj

Napoca şi în special îndrumătorului meu pentru această lucrare domnul Asist. Univ. Dr.

Ştefan Chindriş pentru sprijinul acordat în realizarea lucrării.

PARTEA ÎNTÂI

CONSIDERAŢII TEORETICE

CAPITOLUL 1.

FRACTURA DE DIAFIZĂ HUMERALĂ

1.1. Anatomia şi embriologia diafizei humerale

Pagina 3 din 50


Dezvoltarea scheletului axial se face pe seama ţesutului mezenchimal (de provenienţă

mezodermică) numit mezenchim scheletogen, situat în regiunea corzii dorsale a embrionului,

iar cel al extremităţilor formându-se din muguri existenţi la nivelul plăcilor laterale ale

embrionului. La inceput apar tiparele fibroase sau cartilaginoase ale pieselor scheletului, care

prin impregnare cu săruri de calciu în timpul procesului de osificare desmală a pieselor

membranoase sau osificare condrală a pieselor cartilaginoase realizează scheletul. Osificarea

se face fie la nivelul cartilajului de creştere şi realizează creşterea în lungime a osului, fie la

nivelul periostului realizează creşterea în grosime a acestuia prin procese de remaniere

constructivă şi distructivă.

Metabolismul osului normal este reglat de funcţia lobului anterior al hipofizei (STH),

care controlează glandele parotide (PTH), asigurând astfel în organism echilibru fosfocalcic.

Procesele active şi cele de remaniere osoasă mai sunt influenţate şi de către enzime

(fosfataza) şi vitamine (vitamina D).

Humerusul este un os lung şi pereche. Prezintă o diafiză şi două epifize.

Corpul sau diafiza humerală (corpus humeri) are o formă aproape cilindrică în

porţiunea superioară şi prismatic triunghiular în cea inferioară. Prezintă trei feţe şi trei

margini, bine diferenţiate în porţiunea inferioară, cu mult mai slab în porţiunea superioară.

Faţa anterolaterală (faceis anterior lateralis) prezintă ceva mai sus de mijlocul ei o

rugozitate în formă de V, numită tuberozitatea deltoidiană (tuberositas deltoidea) pe care se

inseră muşchiul deltoid şi muşchiul brahial. Sub tuberozitate se află un şanţ puţin pronunţat,

care pleacă de pe faţa posterioară; este şanţul nervului radial (sulcus nervi radialis) prin care

trece nervul radial şi artera brahială profundă. Deasupra tuberozităţii faţa anterolaterală este

înconjurată de nervul axilar. Acest nerv poate fi interesat în fracturile osului.

Faţa anteromedială (facies anterior medialis) prezintă:

gaura nutritivă a osului;

şanţul intertubercular care descinde de la epifiza superioară;

o impresiune rugosă pentru inserţia muşchiului coracobrahial;

Faţa posterioară (facies posterior) este străbătută oblic de şanţul

nervului radial; deasupra şanţului se inseră capul lateral, iar dedesubtul lui se inseră

capul medial al muşchiului triceps brahial.

Marginea anterioară este bine pronunţată;

Marginea laterală (margo lateralis) şi marginea medială (margo medialis) sunt

adevărate creste în jumătatea lor inferioară, dar mai puţin conturate în partea lor superioară.

Pagina 4 din 50


Toate aceste consideraţii anatomice sunt ilustrate în Figura 1.

Fig.1 Diafiza humerală împreună cu inserţiile şi originile musculare aferente

1.2 Etiopatogenia fracturilor de diafiză humerală

Fracturile diafizei humerale sunt cuprinse între inserţia tendonului pectoralului mare

şi o linie imaginară situată la 5 cm deasupra interliniei articulare a cotului.

Fracturile diafizei humerale sunt mult mai rare decât cele ale humerusului proximal,

fiind întâlnit la toate vârstele, dar mai ales la adulţi şi vârstnici, pe teren normal sau patologic.

Mecanismul de producere este cel mai adesea indirect, prin cădere pe mână, cot sau

torsiune. Mecanismul direct este relativ frecvent, fiind specific agresionaţilor loviţi corpuri

contondente, mecanism ce produce şi leziuni a părţilor moi. Unele fracturi se produc prin

contracţii musculare puternice (epilepsie, tetanos, şocuri electrice).

Pagina 5 din 50


1.3 Consideraţii generale asupra fracturilor de diafiză humerală

O analiză a fracturilor de diafiză humerală relevă acţiunea pe care masa musculară o

dezvolată asupra osului la diferite nivele, astfel:

A. În fracturile care se produc deasupra inserţiei muschiului pectoralul mare,

fragmentul proximal este deplasat în abducţie şi rotaţie externă executând de fapt acţiunea

muşchiului.

B. În fracturile care se produc în intervalul dintre inserţia pectoralului mare proximal

şi inserţia deltoidului distal, fragmentul proximal este deplasat in adducţie, iar fragmentul

distal este deplasat proximal şi lateral.

C. În fracturile produse distal de inserţia muşchiului deltoid rezultă abducţia

fragmentului proximal şi dispoziţia proximală a fagmentului distal, datorită lipsei de opoziţie

a contracţiei musculare.

Toate aceste aspecte sunt ilustrate in Figura 2.

Fig.2 Modul de acţiune al musculaturii asupra fragmentelor separate de linia de

fractură

Pagina 6 din 50


Energia absorbită de humerus în timpul fracturii este un element important în

dispoziţia ulterioară a fragmentelor rezultate. Fracturile de energie mică pot fi menţinute în

poziţie de efectul intern pe care îl are septul intermuscular. Greutatea braţului se adaugă în

menţinerea şi conservarea alinierii şi lungimii în aceast tip de fractură cu energie scăzută.

Fracturile de energie mare sunt fracturi cominutive care distrug şi ţesutul moale şi duc

la pierderea capacităţii acestuia de a menţine alinierea fragmentelor osoase.

Un alt factor care trebuie luat în considerare este mobilitatea umărului şi a cotului,

care tind sa minimalizeze efectul posttraumatic de deformare a osului in sens unghiular sau

rotaţional. Un experiment a arătat că musculatura din jurul humerusului va ajusta poziţa

osului cu până la 20 de grade într-o rotaţie anterioară şi cu până la 30 de grade într-o

angulatie în varus fără să compromită funcţia sau forma osului. Mobilitatea normală a

umărului şi cotului va compensa în acest caz gradul de deformare.

1.4 Clasificarea fracturilor de diafiză humerală

Clasificarea acestor tipuri de fracturi include factori cu importanţă ulterioară în

tratamentul fracturii, precum:

localizarea fracturii;

caracterul fracturii;

starea (condiţia) ţesutului moale înconjurător;

eventualele boli ale osului care ar putea influenţa refacerea acestuia;

Această clasificare se suprapune peste clasificarea oaselor lungi în

general.

Clasificarea AO a fracturilor oaselor lungi:

A1 Fractură simplă, spirală

1.În treimea proximală

2. În treimea medie

3. În treimea distală

A2 Fractură simplă oblică (mai mare sau egală cu 300)

În treimea proximală

În treimea medie

În treimea distală

A3 Fractură simplă transversă (mai mică de 300)

Pagina 7 din 50



În treimea medie


B1 Fractura cu fragment intermediar


În treimea medie


B2 Fractura cu fragment intermediar dislocat


În treimea medie


B3 Fractura cu fragment intermediar cominutiv


În treimea medie


C1 Fractură complexă, spirală

cu 2 fragmente intermediare

cu 3 fragmente intermediare

cu mai mult de 3 fragmente intermediare

C2 Fractură complexă, segmentată

1. cu un fragment intermediar segmentat

2. cu un fragment intermediar segmentat şi un fragment în aripa de fluture

3 cu două fragmente intermediare segmentate

C3 Fractură complexă, neregulată

cu două sau trei fragmente intermediare

cu cominuţie limitată (mai mic de 4 cm)

cu cominuţie extinsă (mai mare sau egal cu 4 cm)

Pe lângă localizarea fracturii sunt importante caracteristicile fracturii

pentru selectarea tratamentului potrivit. Fracturile transversale care nu sunt reduse de

septul intermuscular pot fi greu de controlat, în timp ce fracturile oblice pot fi fixate de obicei

fără dificultate.

Pagina 8 din 50


Fracturile spirale în treimea distală (fracturile Holstein-Lewis) pot produce leziuni ale

nervului radial. Leziunile segmentare sunt de asemenea greu de controlat, iar întârzierea

consolidarii focarului de de fractură este des întâlnită. Fracturile cominutive care implică

deseori lezarea ţesutului moale sunt greu de controlat prin fixare internă, dar sunt tratate bine

printr-o abordare conservatoare.

Gradul de afectare a ţesuturilor moi, reflectată de clasificarea Gustillo-Anderson

ghideaza tipul de tratament optim, după cum urmează:

- gradul I (plaga mai mică de 1 cm) şi gradul II (afectare moderată a ţesutului moale şi

plaga mai mare de 1 cm) sunt fracturi deschise care răspund bine la fixare internă şi sutura

ţesutului moale;

- gradul III (plaga mai mare de 10 cm) poate necesita fixare externă;

Fracturile deschise care afecteaza inervaţia sau vascularizaţia necesită stabilizare

pentru a permite refacerea acestor structuri.

Condiţiile intrinseci ale osului pot necesita metode specifice de tratament. Astfel în

cazul unei osteoporoze fractura se tratează foarte bine prin imobilizare gipsată sau stabilizare

intramedulară, mai bine decât osteosinteza prin plăci şi şuruburi.

1.5 Diagnosticul fracturii de diafiză humerală

În cele mai multe cazuri pacienţii cu fractură de diafiză humerală pot evoca

evenimentul traumatic care a produs fractura. Căderea pe mână, răsucirile, accidente

industriale, traumatisme prin străpungere şi accidentele de circulaţie sunt cauzele cele mai

frecvente ale acestor tipuri de fracturi. Pacientul se va prezenta cu toate semnele clasice ale

unei fracturi: durere, tumefiere, deformare şi crepitaţii. Scurtarea braţului şi mobilitatea în

locul de fractură pot fi de asemenea observate.

După un examen fizic general, atenţia trebuie concentrată asupra locului de fractură.

Starea inervaţiei si vascularizaţiei trebuie apreciată la diferite nivele ale membrului superior

afectat. Ţesutul moale la nivelul braţului şi antebraţului trebuie analizat precum şi integritatea

articulaţiilor superioare şi inferioare fracturii. Zgârieturi, zdrobiri sau răni punctiforme indica

o fractură deschisă, care necesită un tratament imediat.

1.6 Examinarea radiologică a humerusului

Pagina 9 din 50


Examinarea radiologică standard a humerusului trebuie să includă două incidenţe

efectuate la 900 una de cealaltă, de regula AP si LL. Articulaţia cotului şi umărului trebuie

incluse în ambele incidenţe efectuate. Aceste radiografii trebuie obţinute prin mutarea

pacientului şi nu prin mişcarea sau rotirea extremităţii afectate de fractură.

În leziunile patologice, înainte de a institui un tratament corect sunt necesare şi alte

tipuri de investigaţii ( scanare cu tehneţiu, RMN, CT) pentru a delimita extinderea afecţiunii

şi a caracterului acesteia .

CAPITOLUL 2

METODE DE TRATAMENT ALE FRACTURILOR DE DIAFIZĂ HUMERALĂ

Numeroasele metode de tratament prezente la ora actuală permit o selecţie specifică

fiecărui tip de fractură la nivelul humerusului. În timp tratamentul conservator a fost asociat

cu o rată diferită de întârziere de consolidare sau consolidare vicioasă. Oricum metodele noi

de imobilizare gipsată au uşurat tratamentul şi au făcut posibilă ca această metodă să fie

aplicată cu succes fără a fi nevoie de tratament chirurgical. Măsuri asemănătoare de

stabilizare a fracturii au dus la schimbarea metodelor de tratament şi recuperarea rapidă a

funcţiilor normale ale extremităţii afectate.

Până la 200 dintr-o rotire anterioară şi până la 300 dintr-o angulare în varus este bine

tolerată de musculatura aflată în jurul humerusului. Humerusul poate tolera o scurtare de până

la 3 cm, datorită impactării fracturii, cu un deficit funcţional minim. Oricum, prezenţa unei

deformări importante implică reducerea şi fixarea pe cale chirurgicală a fracturii.

2.1. Metode de tratament CONSERVATOR al fracturilor de diafiză humerală

Majoritatea fracturilor de diafiză humerală pot fi tratate ortopedic, cu o rată de

vindecare de 90-100%. Supravegherea atentă şi controale frecvente sunt necesare însă pentru

a se obţine rezultate satisfăcătoare.

Pagina 10 din 50


Metoda de tratament aleasă în fiecare caz în parte trebuie să ţină seama de tipul de

fractură, mecanismul producerii acesteia, intensitatea traumatismului toate acestea asociindu-

se cu starea ţesutulurilor moi înconjurătoare, starea generală şi complianţa pacientului.

Măsurile de tratament luate iniţial implică reducerea şi imobilizarea fracturii.

De cele mai multe ori, atela humero-palmara este utilizată până când diminuă durerea

şi edemul, de obicei o perioadă de 3-7 zile. Este aplicat apoi un gips funcţional, sau în cazul

în care alinierea fragmentelor este deficitară, aparatul gipsat de atarnare. Rata vindecării este

de 90-100% cu aceste dispozitive. Alte metode care se pot aplica sunt: faşa Velpeau, orteze,

aparat toraco-brahial de abducţie, bandajul Dessault şi mâneca funcţională Sarmiento.

Aparatul gipsat de atârnare

Această tehnică a fost introdusă de Caldwell în 1933 şi a rămas o metodă de tratament

standard în tratamentul fracturii de diafiză humerală. De cele mai multe ori este utilizată

pentru fracturi oblice, spirale sau transverse. Odată cu reducerea corectă a fracturii o altă

metodă de tratament poate fi aplicată sau se poate continua cu acest tratament, fiind necesară

însă o atentă supraveghere a evoluţiei şi consolidării fracturii.

Principii specifice ar trebui urmate când se alege ca tratament metoda gipsului de

atârnare. Se aplică o faşă la 2 cm proximal de fractură, care să cuprindă şi articulaţia cotului

şi cea radiocarpiana cu cotul la 900 şi antebraţul în rotaţie neutră. Faşa trebuie fixată la

articulaţia radiocarpiană cu leocoplast. Alinierea antero-posterioară, varus-valgus este

controlată de ataşarea în aparatul de suspendare a unor greutăţi. Pacientul trebuie instruit

pentru a rămâne cu corpul în poziţie de semiortostatism tot timpul, astfel încât braţul să fie în

poziţie stabilă.

Evoluţia trebuie urmărită radiologic săptămânal în primele 3-4 săptămâni de

tratament. Trebuie efectuate exerciţii asistate la nivelul umărului şi mâinii în limitele

dureroase ale acestora, combinate cu exerciţii izometrice pentru restul membrului superior.

Acest tip de tratament nu se poate aplica în condiţiile în care apar plagi ale

extremităţii superioare afectate, deformări prin rotaţie – angulare, întârzieri de consolidare

sau neconsolidări. Acestea pot apare cel mai frecvent la persoane necompliante sau la

pacienţii obezi. Rata de vindecare prin această metodă este de 93-96%. Condiţiile obţinerii

unei vindecări prin această metodă este aplicarea ei corectă de către medic, cooperarea

pacientului şi o selectare corectă a pacienţilor care pot beneficia de acest tratament.

Pagina 11 din 50


În mod curent tehnica gipsului de atârnare este utilizată pentru obţinerea reducerii

corecte a fracturii, aplicându-se apoi un gips înlocuitor sau un bandaj din feşi, dar această

tehnică nu trebuie înlocuită decât când se obţine o reducere acceptabilă şi radiologic se

observă evoluţia fracturii spre consolidare.

2.1.2 Faşa Velpeau şi Bandajul

Dessault

Gilchrist a descris o metodă de imobilizare a umărului şi humerusului ieftină şi uşor

de aplicat. O metodă similară o are bandajul Dessault care se aplică cu succes în cazul

fracturilor fără deplasare sau cu a deplasare limitată la copii sub 8 ani sau pacienţi care nu pot

tolera altă metodă de tratament. Se pot utiliza materiale diferite care plasate la nivel axilar pot

regla reducerea unghiulară a fracturii în special la cele angulate în valg. (Figura 3)

Acest tip de faşă nu se utilizează singular decât în situaţiile de mai sus, el fiind în cele

mai multe cazuri utilizat succesiv cu alte metode de imobilizare, cât şi ca metoda de

imobilizare temporară postoperatorie.

Fig.3

Bandaj Dessault şi faşă Velpeau

2.1.3. Atela humero-palmară în “U” cu epolet

Pagina 12 din 50


Avantajul acestei metode este că permite mişcarile mâinii, încheieturii radiocarpiene

şi, într-o măsură limitată, a cotului. Dezavantajele metodei include iritaţia axilară, scurtarea

fracturii, consolidarea deficitară a fracturii, disconfortul pacientului şi volumul mare al

aparatului.

Indicaţiile acestui tip de tratament o reprezintă fracturile fără deplasare sau cu o

deplasare minimă şi intoleranţa pacientului de a purta gipsul de atârnare.De asemenea se mai

utilizeaza ca si metoda de imobilizare de urgenta. Este de dorit a se înlocui cât mai repede

această metodă cu o mânecă funcţională sau cu un alt tip de imobilizare gipsata. (Figura 4)

Fig. 4 Lipsa consolidarii fragmentelor unei fracturi de diafiză humerală la un pacient

tratat cu atelă humero-palmară în “U” cu epolet

2.1.4. Aparatul toraco-brahial de abducţie

Deşi utilizată rar, aparatul toraco-brahial de abducţie a fost introdus pentru anumite

tipuri de fracturi humerale în special la cele cu angulare în varus. Dezavantajele care

Pagina 13 din 50


limitează utilizarea acestei metode este poziţia neobişnuită şi nepractică a braţului,

imobilitatea umărului şi presiunea asupra coafei rotatorilor.(Figura 5)

Fig.5 Aparatul toraco-brahial de abducţie are indicaţii limitate

2.1.5. Tracţiunea osoasa transscheletica

Pot fi aplicate broşe transolecranian prin metoda Kirschner. Metoda a fost aplicată la

stabilizarea provizorie a unei fracturi cominutive în cazul în care alte metode sunt

contraindicate. Metoda este însă rar aplicată. La un astfel de tratament trebuie luată în

considerare protejarea nervului ulnar în timpul intervenţiei chirurgicale.

2.1.6. Mâneca funcţională

A fost concepută de către Sarmiento în 1977.

Pagina 14 din 50


Constă în aplicarea unui manşon

de material sintetic la nivelul braţului, care combină forţele hidraulice din interiorul braţului

cu forţa gravitaţională, cotul fiind în semiextensie pentru a menţine alinierea liniei de fractură

şi permite totodată mobilitatea întregului membru superior. (Figura 6)

Fig.6 Mâneca funcţională

Conceput iniţial ca un manşon obişnuit în jurul braţului, metoda actuală utilizează un

manşon prevăzut cu un şanţ anterior pentru tendonul bicepsului şi un şanţ posterior pentru

tendonul tricepsului pentru a asigura o compresie adecvată prin legăturile adezive . Aceste

îmbunătăţiri ale manşonului au redus deformările prin angulare care apăreau la primul tip de

manşon. Actualmente aceste manşoane pot fi realizate manual sau sunt prefabricate.

Această metodă de tratament reprezintă un pas important în tratamentul nechirurgical

al fracturilor de diafiză humerală. Fractura este stabilizată iniţial printr-o metodă prezentată

anterior până la diminuarea durerii şi a edemului. Apoi factura se fixează într-un manşon

funcţional, care permite reluarea activităţii, într-o mai mică sau mai mare măsură.

Pacientul este instruit să folosească braţul afectat cu reţinere, dar este încurajată

mişcarea cotului şi a umărului. Abducţia este limitată la 60-700 până când apar dovezi

evidente de vindecare. Astfel o eşarfă aplicată în prezenţa mânecii funcţionale duce la o

mişcare în varus şi rotaţie internă şi trebuie fi întreruptă cât de repede o permite pacientul.

Mâneca funcţională este purtată pentru minim 8 săptămâni după fractură. Ea poate fi

înlăturată odată ce pacientul poate efectua o abducţie nedureroasă la 900. Cu această metodă

de tratament consolidările se realizează în măsură de 96-100%.

Pagina 15 din 50


Ca şi complicaţii pot apare deformări angulare şi maceraţii ale pielii. Obezitatea, în

special la femeile cu sâni voluminoşi, poate creşte deformările angulare. Pe de altă parte

aceeaşi obezitate poate minimaliza efectul cosmetic asociat cu deformarea angulară. O igienă

zilnică normală poate preveni macerarea pielii.

Pe de altă parte o extensie a imobilizarii deasupra umărului este posibilă, dar rareori

necesară. Metoda este aplicată în fracturile cominutive şi cele care se produc în treimea

proximală a humerusului.

În cazul în care tratamentul pe această cale nu dă rezultate, trebuie luată în

considerare o altă metodă de tratament.

2.1.7 Fixarea externă

Tehnica plasării fixatorului extern este urmatoarea: se face o incizie de 1-2 cm

lungime în piele aproximativ la 7 cm proximal şi 7 cm distal de fractură. Se incizează ţesutul

moale plan cu plan până la descoperirea humerusului. Ambele fragmente sunt tracţionate în

ax şi li se inserează două fişe, una proximal, alta distal liniei de fractură. Fractura este redusă

apoi sub control radiologic. Cele două fişe sunt unite între ele printr-o tijă cu clame. Utilizând

acelaşi procedeu se mai inserează doua fişe una proximal, alta distal de linia de fractură

pentru a stabiliza aparatul. Şi aceşte fişe se fixează cu clame de aceeaşi tijă care se

stabilizează la 1-2 cm de piele. Se verifică radiologic poziţionarea corectă a fişelor.

Pagina 16 din 50


Locaţiile posibile ale plasării fişelor sunt

reprezentate în figura 7.

Fig. 7 Locaţii posibile pentru plasarea fişelor pentru stabilizarea externă

Metoda este utilizată în anumite fracturi ale humerusului. Majoritatea indicaţiilor

include:

fracturi deschise;

fracturi cominutive extinse la pacienţii politraumatizaţi;

pacienţi cu arsuri care necesită tratament local;

pacienţi cu fracturi ipsilaterale ale humerusului, radiusului şi ulnei (cot

flotant);

Brooker şi Green au perfecţionat tehnica de fixare externă a fracturilor humerale.

Două fişe sunt fixate superior şi inferior fracturii sub controlul radiologic al alinierii fracturii.

Fiecare fişă trebuie fixată sub directa vizualizare pentru a preveni lezarea ţesutului moale.

Orice aliniere defectuoasă a liniei de fractură poate fi controlată din fixator sub control

radiologic. O complicaţie majoră în timpul manipulării fracturii şi plasarea fixatorului este

afectarea neurovasculară. Pentru a evita aceasta, fişa fixatorului extern trebuie introdusă sub

control radiologic în treimea mijlocie şi în special în treimea distală a humerusului. Pot

apărea însă leziuni ale nervului radial în timpul manipulării fracturii. În acest caz explorări

imediate sunt indicate.

Pagina 17 din 50


Alte probleme ce pot apărea la fixarea externă sunt: infecţii la locul de implantare a

fişei, afectarea muşchilor şi tendoanelor şi neconsolidarea liniei de fractură. Aceste

complicaţii pot fi evitate printr-o îngrijire atentă de către pacient a fişelor, alegerea tehnicii

adecvate şi reglarea fixatorului pentru a produce compresie când este indicat. (Fig. 8)

Fig.8 Fractură de diafiză humerală tratată prin metoda fixării externe

Avantajul major al acestui tip de tratament este posibilitatea tratării concomitente a

ţesutului moale înconjurător lezat. Când această problemă s-a rezolvat, fixatorul trebuie

înlocuit cu o mânecă funcţională.

2.2 Metode de tratament CHIRURGICAL ale fracturilor de diafiză humerală

Pagina 18 din 50


Ortopedia tradiţională evită tratarea chirurgicală a fracturilor datorită ratei ridicate de

complicaţii care pot apărea. Totuşi osteosinteza este preferată în anumite situaţii cum ar fi:

tratamentul ortopedic nu este eficient;

leziuni articulare, vasculare sau nervoase asociate;

fracturi ale antebraţului asociate;

fracturi segmentare;

fracturi pe teren patologic;

la pacient politraumatizat;

indicaţie relativă: fracturi transversale şi oblice scurte la un pacient activ;

Metodele chirurgicale constau în utilizarea tijei centromedulare, plăci şi

şurubului.

2.2.1 Abordarea chirurgicală a humerusului

Există trei metode de bază de abordare a humerusului. Dintre acestea, abordarea

anterolaterală şi posterioară sunt cele mai utilizate pentru stabilirea fracturii diafizei

humerale. Abordarea anteromedială este utilizată rar datorită posibilitatii interceptarii axului

neurovascular.

Abordul anterolateral

Este utilizată cel mai des pentru fracturile localizate în treimea proximală şi treimea

medie a diafizei humerale. Pacientul este aşezat în decubit dorsal cu o uşoară pernă sub umăr

pentru susţinerea scapulei. Antebraţul este plasat în supinaţie în timp ce umărul este în

abducţie la 600.

Incizia pielii începe la 5 cm distal de procesul coracoid, de-a lungul marginii

anterioare a muşchiului deltoid şi lateral de şanţul bicipital. Incizia continuă în linie cu

Pagina 19 din 50


marginea laterală a bicepsului pe o lungime de 7,5 cm de articulaţia cotului. Fascia

superficială sau profundă sunt despicate cu grijă protejându-se vena cefalică. Humerusul este

abordat între muşchiul deltoid şi muşchiul pectoralul mare proximal şi prin muşchiul brahial

distal. Inervaţia muşchiului brahial este păstrată în timpul intervenţiei, porţiunea lui laterală

fiind suplinit de nervul radial şi de porţiunea medială a nervului musculocutanat. Retracţia

distală a muşchiului brahial este facilitată de flexia articulaţiei cotului. Nervul radial şi

ramurile lui din jurul diafizei humerale sunt protejate de jumătatea laterală a muşchiului

brahial. În porţiunea lui distală abordarea continuă între bicepsul brahial situat medial şi

muşchiul brahiradial situat lateral. Osteosinteza cu placă este facilitată la acest tip de abordare

de detaşarea parţială a inserţiei deltoidului şi disecţia subperiostală a originii brahialului.

Riscurile acestui tip de abordare este lezarea porţiunii proximale a nervului radial

lateral şi porţiunea laterală, antebrahială a nervului cutanat brahial situat medial.

Abordul posterior

Acest tip de abord despică muşchiul triceps pentru a expune faţa posterioară a

humerusului la nivelul celor două treimi mijlocii. Este indicată în fracturile care interesează

treimea mijlocie şi distală sau intervenţii pe nervul ulnar.

Pacientul este aşezat în decubit lateral cu braţul în abducţie la 900 deasupra

articulaţiei cotului. Articulaţia umărului şi cotului sunt acoperite în câmpul operator. Pielea

este incizată de-a lungul suprafeţei posterioare a braţului, urmărind o linie care uneşte vârful

acromionului şi olecranul. Incizia începe la marginea liberă a deltoidului şi se realizează până

Pagina 20 din 50


la 4 cm proximal de olecran. În timpul disecţiei se identifică porţiunea posterioară a

deltoidului şi fascia lui se deschide.

Nervul musculo-cutanat lateral trebuie evitat.

Disecţia relevă apoi capul scurt şi cel lateral al tricepsului şi nervul radial şi

vascularizaţia brahială profundă sunt observate şi trebuie protejate.

Disecţia largă este necesară pentru a extinde incizia distal spre olecran. Capul medial

al tricepsului este divizat şi diafiza humerală este expusă proximal şi distal. Disecţia

proximală este limitată de nervii axilari şi posterior de vasele circumflexe humerale. Un

dezavantaj al abordului este că nervul radial şi vasele profunde brahiale sunt direct implicate

în incizie. În timpii ulteriori o grijă mare trebuie acordată identificării şi protejării acestor

structuri în timpul acestui tip de abordare pentru a preveni afectarea lor.

Abordul anteromedial

Suprafaţa anteromedială a diafizei humerale poate fi abordate posterior de septul

intermuscular de-a lungul unei linii care se extinde proximal de la epicondilul medial. Nervul

ulnar trebuie separat de muşchiul triceps şi deplasat medial. Tricepsul este apoi separat

medial de suprafaţa posterioară a septului intermuscular şi adiacent diafizei humerale.

Afectarea nervului median şi a arterei brahiale este riscul prezent în acest tip de abord, de

aceea el este rar utilizat în stabilizarea fracturilor.

2.2.2 Tehnica osteosintezei cu placă şi şuruburi

Evaluarea preoperatorie a fracturii ar trebui să indice abordul propice şi metoda de

fixare. Fractura este expusă, evaluată, debridată de hematoame şi automat redusă. Dacă la

locul de fractură există multiple fragmente humerusul este reconstruit în paşi prin reducerea

Pagina 21 din 50


individuală a fiecărei părţi, până la obţinerea diafizei întregi. Stabilizarea provizorie prin

reducere cu cerclaje sau cu sârmă Kirscher poate facilita acest proces. Când este posibil

fixarea cu şuruburi ar trebui inclusă ca o parte a planului de refacerea a fracturii. Dacă în

timpul evaluării preoperatorii se consideră ca propice fixarea cu şuruburi, fără placă, acest

lucru trebuie efectuat prin tehnica AO standard. Este aplicată apoi o placă potrivită ca

lungime de 4.5 mm care să asigure o compresie dinamică. Într-o fractură transversală placa se

aplică într-un mod compresiv. În toate celelalte tipuri de fractură placa se aplică pentru a

neutraliza forţele de rotaţie şi îndoire din jurul fracturii şi de a proteja acolo fixarea cu

şuruburi. În toate stabilizările diafizei humerale este esenţial ca un minim de şase, de preferat

opt corticale (minimum 3 sau 4 şuruburi) să fie fixate proximal şi distal de fractură pentru a

obţine o fixare adecvată. Trebuie efectuată neapărat apoi o radiografie de confirmare şi în

cazul unei reduceri provizorii, dar mai ales în cazul reducerii definitive înainte de a închide

câmpul operator. (Fig. 10)

Fig. 10 Pacient tratat chirurgical cu placa şi şuruburi

Probleme care pot apărea în cazul osteosintezei cu placă include: infecţii, paralizia

nervului radial, lipsa fixării fracturii. Infecţiile pot fi combătute printr-un plan preoperator

adecvat pentru a reduce timpul efectuării manevrelor chirurgicale, administrarea profilactică

a antibioticelor şi o tehnică chirurgicală meticuloasă şi adecvată. Expunerea şi manevrarea

fină a ţesutului moale pot reduce riscul paraliziei nervului radial.

Eşecul în fixarea fracturii poate fi un rezultat al unei tehnici slabe operatorii sau a unei

boli a pacientului. Aşa cum s-a menţionat trebuie efectuate un număr de 6-8 corticale

Pagina 22 din 50


proximal şi distal de linia de fractură în fiecare caz în parte. Utilizarea unei plăci duble duce

la o distrugere excesivă a ţesutului moale şi reprezintă un stres pentru os şi de aceea nu este

recomandată. Trebuie utilizate grefe osoase cortico-spongioasă pentru a reconstitui toate

defectele osului. Toţi aceşti factori trebuie luaţi în considerare în evaluarea preoperatorie

pentru a se rezolva fiecare problemă înainte de intervenţia operatorie.

2.2.3 Tijele intramedulare

Fixarea intramedulară a diafizei humerale câştigă o tot mai mare popularitate şi

datorită rezultatelor favorabile care s-au obţinut prin aplicare metodei în cazul fracturilor de

femur şi tibie.

Indicaţiile pentru fixarea intramedulară sunt reprezentate de:

incapacitatea de a obţine o reducere satisfăcătoare a fracturilor de

diafiză humerală prin alte tehnici operatorii;

fracturi în porţiunea mijlocie a humerusului;

fracturi segmentare;

întârzierea consolidării;

os osteoporotic;

os patologic sau iminent patologic;

fracturi deplasate în treimea medie;

fracturi oblice scurte sau spirale;

orice tip de fractură de diafiză humerală la un pacient

politraumatizat;

Contraindicaţiile fixării intramedulară sunt reprezentate de:

- fracturi asociate cu deficite neurologice;

- fracturi deschise Gustilo gradul III;

- pseudartroze;

Două tipuri de tije pot fi utilizate în fixarea intramedulară. Tija dreaptă Kuntscher în

frunză de trifoi poate fi inserat anterograd sau retrograd la nivelul humerusului. Tija tibială cu

extremitatea proximală îndoită oferă un control bun în rotaţie şi este utilizată de cele mai mult

ori în abordarea antegradă. Abordarea retrogradă cu tija tibială este o tehnică foarte

pretenţioasă. Fiecare dintre aceste tije pot fi unite pentru a obţine o tijă blocată, sau dacă

trebuie poate fi utilizată o astfel de tijă gata realizată. Tijele blocate pentru tibie permit

blocarea facilă proximal. Distal blocarea tijei se face sub control radiologic.

Pagina 23 din 50


Tehnica

Abordul proximal. Această abordare este utilizată pentru fracturi din treimea mijlocie

şi distală a diafizei humerale. Pacientul este plasat în decubit dorsal cu braţul învelit în câmp

steril. Este realizată o incizie de 4 cm lateral de acromion şi este expus acromionul. Tendonul

supraspinal este incizat în linie împreună cu fibrele lui, şi braţul este adus în adducţie şi flexie

deasupra pieptului. O tijă standard intramedulară este introdusă prin marea tuberozitate prin

control radiologic. Ghidajul este trecut peste linia de fractură către segmentul distal. Poziţia

firului ghid este controlat radiologic de ambele părţi ale focarului de fractura, atât proximal

cât şi distal. Odată obţinută o poziţie adecvată, fragmentul rămas este utilizat până când se

obţine un rezultat satisfăcător superior şi inferior de linia de fractură. Firul ghid este înlocuit

de un fir ghid conductor şi este inserat o tije intramedular. Dacă această manevră nu se poate

realiza şi controlul rotaţiei este slab, fixarea blocată poate fi utilizată.

În osul patologic polimetil metaacrilatul poate îmbunătăţi fixarea, dar ar trebui utilizat

doar când fixarea blocată nu este posibilă.

Şuruburile blocate sunt plasate printr-o tijă sub control radiologic. Se introduce în os

un burghiu de 3,2 mm prin gaura blocată în cui. Adâncimea găurii şurubului este măsurată,

lărgită cu o tijă de 4,5 mm şi se inseră un şurub de lungime potrivită.

Abordul distal

Fracturile care interesează diafiza şi treimea proximală a humerusului sunt tratate cel

mai bine prin tije intramedulare introduse retrograd. Prin această tehnică se efectuează o

incizie de aproximativ 1 cm la nivelul tricepsului, proximal de fosa olecraniană, dar distal de

gaura spirală şi nervul radial. Canalul medular este penetrat cu un burghiu de 4,5 mm prin

cortexul posterior al humerusului la 2 cm deasupra fosei olecraniene. Gaura este lărgită cu un

rotor de viteză mare. Intrarea în gaură este lărgită în descreştere unghiulară, până când

alezorul poate fi introdus în linie cu diafiza humerală. Aceasta permite o orientare bună

pentru ambele alezoare şi inserţia tijei. O bilă tip ghid este trecută retrograd peste linia de

fractură în fragmentul proximal şi poziţia este verificată în două planuri radiologic. Secvenţa

rămasă este utilizată astfel încât să se obţină un parcurs satisfăcător. În acest caz, alezorul este

Pagina 24 din 50


extins peste linia de fractură pe o distanţă de aproximativ 1-2 cm şi nu total în fragmentul

proximal. Complicaţii pot rezulta la pierderea fixării proximale sau la distrugerea suprafeţei

articulare proximale a humerusului. Firul ghid este înlocuit cu o tijă intramedulară plasat în

diafiza humerală oprit la 1-1,5 cm de capul humeral. In această tehnică este esenţial ca tija sa

fie blocată de şuruburi de 3,5 mm în porţiunea lui distală pentru a preveni dislocarea sau

retracţia lui.

Dacă parcursul în timpul fixării intramedulare a tijei este inadecvat, o tijă blocată

poate fi înlocuită folosind aceeaşi tehnică.(Fig. 12) Şuruburile sunt apoi introduse sub control

fluoroscopic proximal şi distal pentru a oferi o fixare stabilă şi un control al rotaţiei.

Fig.12 Fractură stabilizată cu tijă centromedualră, fixată cu două şuruburi, proximal şi

distal pentru a controla stabilitate şi rotaţia

Fracturile care interesează aria şanţului radial cu deplasare, pot distruge nervul radial

prin intermediul unui alezor sau dispozitive intramedulare. În aceste cazuri, trebuie efectuată

o incizie mică la locul de fractură pentru a identifica şi proteja nervul radial, înainte de

plasarea tijei sau alezorului.

Stabilizarea intramedulară este o alternativă eficientă la osteosinteza cu plăci la un

pacient politraumatizat la care deplasarea cu cârjă este necesară şi în fracturi rezultate din

anormalităţi intrinseci osoase. Mulţi autori consideră că această metodă de tratament va

deveni o metodă standard în tratamentul fracturii de diafiză humerală în viitorul apropiat.

Pagina 25 din 50


Un studiu a raportat o serie de 35 de pacienţi cu fracturi de diafiză humerală tratate

prin tije intramedulare Kuntscher. Şaptesprezece fracturi erau localizate în treimea proximală

a humerusului şi optsprezece în treimea mijlocie. Timpul mediu de fixare a fost de 12 zile.

Patrusprezece din aceste traumatisme au fost fracturi patologice. Treizeci din aceste fracturi

au fost abordate proximal, în timp ce cinci au fost stabilizate prin abordare distală. Tijele au

avut lungimi cuprinse între 22 şi 26 de cm, cu un diametru cuprins între 9 şi 14 mm. Toate

tijele distale folosite au fost suplimentate de şuruburi de blocare inserate în incizia distală.

Treizeci şi patru de fracturi s-au consolidat primar. Doi pacienţi au avut linia de fractură

neconsolidată, una fiind o fractură patologică în care s-a folosit o tijă neblocată.

Doi pacienţi au dezvoltat o linei de fractură nedeplasată în timpul inserţiei

intramedualre a tijei printr-o abordare proximală. Fiecare din aceste legături necesare,

deschise, cerclaje, s-au unit fără probleme. Nu s-a menţionat nici o altă complicaţie în această

serie.

Opt pacienţi, şase femei şi doi bărbaţi, trataţi prin fixare intramedulară blocată au fost

descrişi de unii autori. Indicaţia primară pentru a modifica tija Kuncher a humerusului a fost

dată de neconsolidarea în os osteopenic. Cinci din opt fracturi nu au răspuns nici la tratament

conservator şi nici la un tratament chirurgical realizat anterior. Şapte din opt pacienţi şi-au

recăpătat funcţia normală a braţului după osteosinteza cu tije blocată.

Altfel scopul procedurii de a readuce funcţionalitatea normală a braţului şi de a obţine

rezultate satisfăcătoare într-un timp cât mai scurt a fost atins prin stabilizarea intramedulară a

fracturilor de diafiză humerală. De aceea această procedură va reprezenta o metodă de

tratament demnă de luat în seamă.

2.2.4 Dispozitive intramedulare flexibile

Dispozitivele intramedulare flexibile (Fig.13), precum acele Ender, tijele Hackenthal

şi tija Rush, în tratamentul fracturii de diafiză humerale. Numeroase tije au fost aplicate cu

scopul de a obţine o stabilitate adecvată a liniei de fractură. Avantajele includ uşurinţa

inserţiei şi morbiditate asociată scăzută. Dezavantajele include mai puţin decât o stabilizare

adecvată a fracturii cu slab control al rotaţiei. Aceste implanturi pot fi indicate pentru fracturi

patologice şi în anumite fracturi deschise humerale. O brăţară funcţională poate fi utilizată în

legătură cu aceste dispozitive pentru a preveni o deplasare a fracturii.

Pagina 26 din 50


Fig. 13 Dispozitive intramedulare flexibile

CAPITOLUL 3

CONSIDERAŢII SPECIALE

3.1 Fracturile deschise

Fracturile deschise constituie o urgenţă ortopedică. Este necesar ca aceste tipuri de

fracturi să fie debridate şi stabilizate chirurgical. O faşă sterilă trebuie aplicată peste rană şi

peste fractură până când pacientul ajunge în sala de operaţie. În sala de urgenţe pacientul

trebuie vaccinat antitetanic.

Rana deschisă trebuie curăţată şi dezinfectată profund, aşa cum descrie Gustilo şi

colaboratorii. Trebuie luate culturi aerobe, anaerobe şi fungice, înainte şi după dezinfecţie.

Osteosinteza cu placă poate fi utilizată în gradul 1 şi 2 de fractură. În gradul 3 fixarea

externă este considerat de obicei un tratament de elecţie.

În fiecare caz, plagile sunt lăsate deschise iniţial, iar pacienţii sunt readuşi la sala de

operaţie la fiecare 48 de ore până când rănile sunt dezinfectate iar închiderea plagii este

Pagina 27 din 50


realizată prin sutura tegumentara sau folosirea grefelor. Dacă este indicat, grefele osoase pot

fi utilizate la finalul dezinfecţiei pentru a spori vindecarea fracturii.

Stabilizarea chirurgicală a fracturilor nu oferă doar o stabilizare a fracturii ci şi

permite refacerea ţesutului moale. Când tehnicile de tratament a fracturii şi a părţilor moi sunt

stabilite, osteosinteza fracturilor deschise humerale nu cresc riscul infecţiilor şi permit o

reabilitare imediată a întregii extremităţi superioare.

3.2 Fracturile patologice

Când factorii patologici afectează diafiza humerală, rezistenţa corticalei osoase scade.

Etiologia bolilor (de exemplu tumorile metastatice) pot compromite consolidarea fracturilor

prin apariţia unor întârzieri sau lipsei de consolidare, dacă nu este utilizată o metodă eficientă

de tratament. Fixarea internă este deseori necesară pentru a scădea morbiditatea asociată şi

pentru a obţine consolidarea fracturii. Plăcile simple sau duble au dezavantajul de a depinde

ca stabilitate de şurubul implantat la interfaţa osoasă.

Dispozitive intramedulare precum tija Rush sau tijele

Ender asigură un control slab al rotaţiei şi nu pot preveni separarea fragmentelor fracturii,

dar se pot comporta ca un tutore intern care oferă suficientă forţă pentru a obţine

consolidarea. O tijă axială intramedulară, cu sau fără fixare blocată, de obicei asigură o bună

stabilizare a lezării. Odată cu stabilizarea fracturii, tratamentul stării patologice poate fi

efectuat.(Fig. 14)

Fig.14 Tijă intramedulară fixată într-o fractură patologică

Pagina 28 din 50


3.3 Pacientul politraumatizat

La pacientul cu traume plurisistemice, stabilizarea chirurgicală acută a diafizei

humerale pot fi considerată imperativă. Stabilizarea traumatismelor osoase la un pacient

politraumatizat duc la scăderea complicaţiilor sistemice şi cresc şansele de recuperare ale

pacientului. Stabilizările chirurgicale a fracturilor de diafiză humerală la un astfel de pacient,

permit acestuia utilizarea imediată a membrului superior afectat si folosirea lui la

autoîngrijire.

În cazul în care pacientul politraumatizat foloseşte cârjele stabilizarea intramedulară

cu tijă este indicată. Imediata folosire a cârjelor este bine tolerată de dispozitivele

intramedulare şi pot chiar accelera refacere fracturii de diafiză humerală.

Osteosinteza cu plăci necesită în acest caz particular patru până la şase săptămâni

înainte ca pacientul să poată să se deplaseze cu ajutorul cârjelor.

3.4 Paralizia nervului radial

Paralizia nervului radial poate apare în 18% din cazurile de fractură de diafiză

humerală.

Din acestea aproximativ 90% sunt reprezentate de neurapraxii, iar pacienţii se vor

recupera spontan după trei sau patru luni de la traumatism. Este important de observat dacă

paralizia de nerv radial a apărut după traumatism sau după un tratamentul iniţiat primordial.

Apariţia paraliziei după aplicarea unui tratament poate însemna lezarea nervului de

către fragmente osose în timpul manipulării fracturii şi în acest caz trebuie efectuate explorări

suplimentare.

În cazul unor absenţe totale a recuperării funcţionale a nervului radial, acesta trebuie

evaluat după şase săptămâni posttraumatism prin electromiografie şi studii de conducţie

nervoasă. Semne ale refacerii funcţionale ale nervului trebuie căutate prin răspuns motor

obţinut la nivelul muşchiului brahioradial, extensorul lung al degetelor şi muşchiul brevis.

Dacă apare un răspuns potenţial din partea acestor muşchi tratamentul conservativ poate fi

continuat.

Dacă la aceste teste este prezentă fibrilaţia de denervare sau completa denervare,

trebuie intervenit chirurgical în scop evaluator şi reparator, folosindu-se grefele.

Pagina 29 din 50


Lezarea nervului radial este de cele mai multe ori asociată cu fracturile transverse ale

nervului radial. După unii autori aproximativ 95% din pacienţi se recuperează la patru luni de

la traumatismul suferit. Există însă şi situaţii speciale în care este necesară intervenţia

chirurgicală în scop explorator datorită lipsei de funcţionalitate a nervului radial, cum ar fi:

- fracturi deschise;

- fracturi asociate cu traumatisme penetrante de os;

- fracturi spirale oblice în treimea distală a humerusului (fracturile Holstein-Lewis);

Un tratament primordial al leziunii nervoase şi o reducere şi fixare a fracturii

humerale ar trebui realizat în timpul explorării chirurgicale primordiale. Muşchiul trebuie

interpus între linia de fractură şi nervul tratat pentru a preveni implicarea nervului tratat în

procesul de vindecare a osului.

3.5 Conduita postoperatorie şi reabilitarea

În prezent procedeele de fixare stabilă permit posibilitatea mişcării imediate a

articulaţiei cotului şi umărului. Mişcările cotului pot fi realizate la un interval de două

săptămâni de la intervenţia chirurgicală. Exerciţii uşoare poate fi realizate atunci când sunt

tolerate, dar cele de intensitate ridicată trebuie amânate până când sunt prezente semne clare

de consolidare a fracturii, de obicei la şase luni postoperator.

CAPITOLUL 4

COMPLICAŢIILE

Complicaţiile primare care rezultă în urma tratamentului fracturii sunt reprezentate de

întârzieri de consolidare, neconsolidări, infecţii şi deficite de nerv radial. Epps a descris

câţiva factori care afectează prognosticul fracturii de diafiză humerală:

1. Fracturi oblico-spirale şi cominutive consolideaza mult mai repede decât cele

transverse, segmentare sau fracturile deschise.

2. Fracturi situate la extremităţi sau asociate cu afecţiuni ale cotului au rezultate slabe

sau satisfăcătoare.

Pagina 30 din 50


3. În fracturile închise cu o importantă deplasare, interpoziţia părţilor moi face

reducerea imposibilă;

4. Afectările neurovasculare se manifestă prin afectare funcţională distala.

5. Complianţa pacientului va afecta rezultatul final. Aceşti factori pot

fi consideraţi iniţial şi se pot adăuga selecţiei pentru un tratament corespunzător al

pacientului cu traumatism.

4.1 Consolidarea vicioasă

O consolidare deficitară în unghi de 20-300 sau o scurtare cu 2-3 cm nu reprezintă o

problemă importantă. O consolidare deficitară cu un unghi de până la 150 imprimă un defect

minim în mişcările articulaţiei umărului şi chiar o deformare mai mare poate bine fi bine

tolerată cu un deficit funcţional minim. Elementele cosmetice pot fi rar considerate indicaţii

pentru intervenţia chirurgicală. Oricum, dacă intervenţia operatorie este necesară osteotomia

cu fixare internă poate fi considerată o metodă satisfăcătoare de reconstrucţie.

4.2 Pseudartroza

Neconsolidarea fracturilor de diafiză humerală poate necesita în 2-5 % din cazuri

tratament conservator şi în până la 25% din cazuri tratament prin reducere primară şi fixare

internă. Neconsolidarea apare mai ales în fracturi deschise, traumatisme de intensitate

crescută, fracturi segmentare, fracturi reduse insuficient şi fracturi prin stabilizare

chirurgicală neadecvată. Condiţii preexistente, precum rigiditatea articulaţiei cotului şi

umărului, duc la creşterea stresului asupra liniei de fractură şi predispun pacientul la apariţia

unei neconsolidări a fracturii. Alţi factori cauzali pot fi: slaba acoperire de către părţile moi,

obezitate severă, carcinom metastatic, osteoporoză rezultată din alcoolism, tratamentul cu

corticosteroizi şi politraumatismele.

În cazul neconsolidării trebuie luate în calcul şi consideraţiile psihologice ale

pacientului, starea lui de nutriţie şi prezenţa altor boli sistemice. Planul de tratament poate fi

stabilit doar după ce aceşti factori au fost luaţi în considerare. Obiectivele tratamentului ar

trebui să fie reducerea stabilă cu fixare internă, suplimentată cu utilizarea grefelor osoase.

Osteosinteza cu tijă intramedulară este de preferat la pacienţii cu os patologic, pe când

osteosinteza cu plăci şi şuruburi este de preferat la pacienţii cu integritate a structurii osoare.

Pagina 31 din 50


Dacă este aleasă metoda fixarii cu ajutorul plăcii

şi şuruburilor, fixarea trebuie să asigure o rezistenţă suficientă stresului de la nivelul osului

până când consolidarea osoasă este realizată. Cel puţin patru şuruburi trebuie utilizate

proximal şi distal de linia de neconsolidare. De obicei este necesar minim zece găuri pentru o

compresie bună a plăcii, pentru a asigura o stabilitate adecvată. În unele cazuri unele plăci

înguste nepotrivite cu diametrul diafizei humerale trebuie înlocuite cu unele plăci mai late.

Este recomandat de asemenea un suport extern suplimentar cu o mânecă funcţională pentru a

asigura refacerea imediată a extremităţii. (Fig. 15)

Fig.15 Pseudartroză tratată cu placă şi şuruburi

Folosirea grefelor osoase în opoziţie cu placa pot creşte rigiditatea fixării şi poate

ajuta pătrunderea şurubului în apropierea zonei de neconsolidare.

Stabilizarea intramedulară cu tijă este de asemenea o metodă acceptabilă de tratament

a fracturii de diafiză humerală, ea fiind indicată mai ales în fracturile care interesează treimea

proximală şi distală a diafizei. Tratamentul cu placă şi şuruburi în acest caz va obţine

rezultate nesatisfăcătoare.

Trebuie obţinut un contact osos cu tijă de 3-5 cm deasupra şi dedesubtul liniei de

fractură. În cazul în care nu se reuşeşte intraoperator obţinerea unui asemenea contact,

Pagina 32 din 50


stabilizarea blocată este o alternativă care poate asigura stabilizarea adiţională a rotaţiei şi

menţinerea lungimii.

Toate neconsolidările sunt tratate cu grefe osoase suplimentare şi fixare intramedulară

cu tijă sau fixare prin compresie dinamică cu placă. Fixarea intramedulară cu tijă este

preferată dacă osul este osteoporotic.

Tija intramedulară poate fi utilizat pentru lipse sau întârzieri de consolidare în cazul

lipsei de apariţie a ţesutului fibros cicatricial. În cazul utilizării tijei intramedulare se poate

folosi un tub de toracotomie care poate aduce grefa osoasă la locul de neconsolidare. Fixarea

intramedulară închisă sau deschisă este un tratament aplicabil la pacienţii care folosesc pentru

deplasare mijloace ajutătoare precum: cârjele, bastonul.

4.3 Neconsolidările datorate infecţiilor

S-a demonstrat o corelaţie strânsă între neconsolidările osoase şi infecţiile.

Consolidarea zonei de fractură este influenţată în mare măsură de debridarea zonei de

ţesut neviabil sau infectat, irigarea zonei şi administrarea sistemică a antibioticelor. Pentru

eradicarea infecţiei trebuie utilizate antibiotice precum şi metilmetacrilat administrat prin

impregnare sau infuzii locale. Stabilizarea intramedulară sau utilizarea de plăci şi şuruburi

este contraindicată în cazul prezenţei infecţiei, dar pot fi utilizate atunci când infecţia a fost

eradicată.

Există rare cazuri când este necesară amputarea membrului datorită infecţiei sau

neconsolidării fracturii de diafiză humerală. Amputarea membrului trebuie efectuată doar

când se pune în discuţie salvarea vieţii pacientului, când măduva osoasă este sever afectată de

infecţie, iar funcţia membrului nu se mai poate realiza decât prin înlocuirea cu proteză şi

infecţia nu poate fi controlată prin tratament sistemic sau local.

4.4 Neconsolidarea prin pierdere osoasă

O lipsă a consolidării datorată unei pierderi osoase de 5 cm sau mai mult poate fi

considerată un caz care necesită reconstrucţie. Metoda de reconstrucţie a acestui deficit

include utilizarea autogrefelor corticale, transfer de os vascularizat şi allografă humerală.

Tehnica pentru fiecare metodă include excizia ţesutului neviabil, incluzând terminaţia osoasă,

Pagina 33 din 50


restabilirea canalului medular de fiecare parte şi interpoziţia grefei cu fixare stabilă.

Autogrefele ar trebui utilizate la fiecare capăt de grefă interpusă. S-au descris în literatură

tratamente cu transplante de fibulă vascularizată cu rezultate ulterioare excelente.

4.5. Complicaţii neurologice

Afectarea nervului radial este cea mai comună problemă neurologică în fractura de

diafiză humerală. Afectarea nervoasă este întâlnită cel mai des în fracturi oblice scurte sau

transverse ale humerusului. Secţionări ale nervului radial se întâlnesc cel mai des în fracturile

deschise, fracturi asociate cu penetrări şi în fracturile oblice spirale ale humerusului distal

(fractura Holstein-Lewis). Tratamentul acestei complicaţii a fost discutat anterior.

Paralizia nervului interosos anterior sau median sau a nervului ulnar sunt rare. În

prezent, refacerea spontană de obicei apare la 10 săptămâni după traumatism. Paralizia de

nerv median asociat cu procesul supracondilian poate necesita neuroliza benzii fibroase

asociate în vederea obţinerii recăpătării funcţiei normale.

4.6 Complicaţiile vasculare

Complicaţiile vasculare în fracturile de diafiză humerală sunt rare şi asociate în cele

mai multe cazuri cu fracturile deschise sau traumatismele penetrante. Dacă într-un astfel de

traumatism este suspectată lezarea arterială, trebuie efectuată o arteriografie pentru a se

determina locul de leziune şi trebuie intervenit pentru tratarea acestei leziuni. Reconstrucţia

vasculară trebuie considerată o indicaţie absolută pentru fixarea fracturii, fie cu ajutorul plăcii

şi şuruburilor, fie prin fixare externă.

În cele mai multe cazuri stabilizarea osoasă poate precede reconstrucţia vasculară.

Fasciotomia braţului, antebraţului sau mâinii poate fi necesară când circulaţia este refăcută.

PARTEA A DOUA

CERCETĂRI PERSONALE

1. OBIECTIVELE LUCRĂRII

Pagina 34 din 50


În lucrarea de faţă mi-am propus să efectuez un studiu epidemiologic pe un lot de

pacienţi care au suferit fracturi de diafiză humerală şi am încercat să corelez acest tip de

afecţiune cu diferite criterii precum vârsta, sexul, etiologia fracturilor, metodele cele mai

utilizate de tratament, complicaţii post tratament, etc.

Acest tip de fractură ridică probleme de tratament datorită faptului că există destui

bolnavi, mai ales din mediul rural care se prezintă la medic cu consolidări vicioase, greu de

tratat ulterior. La fracturile diagnosticate la timp optarea pentru un tratament ortopedic sau

chirurgical este decisă în mare măsură de vârsta pacientului şi de bolile asociate ale acestuia,

dar bineînţeles şi de felul şi de gravitatea fracturii.

Optarea pentru un tratament chirurgical, fie el prin osteosinteză cu placă şi şuruburi,

broşe sau tije centromedulare implică efectuarea a cel puţin două intervenţii chirurgicale, una

pentru aplicarea materialului de osteosinteză, cealaltă pentru îndepărtarea acestuia după

refacerea osului.

Recuperarea postoperatorie poate fi uneori dificilă şi de lungă durată .

2. MATERIAL ŞI METODĂ

Am luat în studiu un lot de 97 de pacienţi, care au fost trataţi în Clinica de Ortopedie

– Traumatologie Cluj Napoca pentru fracturi de diafiză humerală în perioada 1.01.2001 –

31.12.2001, urmărind aspecte legate de epidemiologia, etiologia şi tratamentul acesteia.

Pacienţii au fost urmăriţi din punct de vedere al următoarelor date clinice:

date personale (sex, vârstă, mediu de provenienţă, activitate);

durata internării;

patologia asociată;

antecedente heredo-colaterale;

modul şi perioada de producere al fracturii de diafiză humerală

modalitatea de tratament (conservator sau chirurgical)

evoluţia după tratament

3. REZULTATE

Pagina 35 din 50


Din totalul de 2314 persoane internate şi tratate în anul 2001 în această clinică 97 de

persoane (3,9 %) au prezentat fracturi de diafiză humerală. (Tabel 1, grafic 1).

Internări pentru fracturi de diafiză humerală 97

Alte internări 2217

Total 2314

Tabel nr. 1 – Ponderea internărilor pentru fracturi de diafiză humerală

Grafic nr.1 – Ponderea internărilor pentru fracturi de diafiză humerală

Din totalul pacienţilor cu fracturi de diafiză humerală, 23 s-au prezentat pentru

extragerea materialului de osteosinteză. (Tabel nr.2, Grafic nr.2)

Cazuri pentru extragerea materialului de osteosinteză 23

Cazuri pentru tratarea unei fracturi de diafiză humerală 74

Total 97

Pagina 36 din 50


Tabel nr. 2 – Repartiţia în funcţie de tratament a persoanelor luate în studiu

Grafic nr.2 - Repartiţia în funcţie de tratament a persoanelor luate în studiu

Majoritatea pacienţilor care s-au prezentat pentru extragerea materialului de

osteosinteză au fost trataţi chirurgical pentru fracturi de diafiză humerală în anii anteriori,

extragerea materialului de osteosinteză efectuându-se după completa vindecare şi recuperare

a fracturii.

La cazurile luate în studiu am constatat o incidenţă mai mare a fracturilor de diafiză

humerală la persoanele care provin din mediul urban comparativ cu mediul rural. (Tabel 3,

grafic 3)

Pacienţi proveniţi din mediul urban 65

Pacienţi proveniţi din mediul rural 32

Total 97

Tabel nr. 3 – Repartiţia pacienţilor în funcţie de mediul de provenienţă

Pagina 37 din 50


Grafic nr. 3 - Repartiţia pacienţilor în funcţie de mediul de provenienţă

Datorită poziţionării României într-o regiune geografică cu climă temperată, în care

anotimpurile se succed în mod ciclic, fiecare anotimp oferă prin specificul lui condiţii diferite

în ceea ce priveşte riscul traumatic. Incidenţa cazurilor fracturilor de diafiză humerală în

funcţie de anotimpuri se prezintă astfel (Tabel nr.4, Grafic nr.4):

Iarna 41

Primăvara 19

Vara 11

Toamna 26

Total 97

Pagina 38 din 50


Tabel nr.4 – Incidenţa fracturilor de diafiză humerală în funcţie de anotimp

Grafic nr.4 – Incidenţa fracturilor de diafiză humerală în funcţie de anotimp

Analizând cazuistica în funcţie de sex, incidenţa fracturilor de diafiză humerală a fost

mai mare la sexul feminin decât la cel masculin , fără să fie o diferenţă semnificativă. (Tabel

nr.5, grafic nr.5)

Sex feminin 57

Sex masculin 40

Total 97

Tabel nr.5 – Incidenţa pe sexe la pacienţii cu fracturi de diafiză humerală

Pagina 39 din 50


Grafic nr.5 – Incidenţa pe sexe la pacienţii cu fracturi de diafiză humerală

Analizând incidenţa fracturilor de diafiză humerală în funcţie de sex şi vârstă se

constată o creştere a acesteia la vârstnici, mai ales la femei. (Tabel nr. 6, Grafic nr.6).

Vârsta 0-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 >80

Sex masculin 5 8 5 10 5 3 2 2

Sex feminin 1 4 2 24 12 10 4 0

Total 6 12 7 34 17 13 6 2

Tabel nr.6 – Incidenţa pe vârstă şi pe sex la pacienţii cu fracturi de diafiză humerală

Grafic nr.6 - Incidenţa pe vârstă şi pe sex la pacienţii cu fracturi de diafiză humerală

Studiul incidenţei fracturilor de diafiză humerală în funcţie de etiologie clasează pe

primul loc căderile de la acelaşi nivel, ele fiind cauza cea mai frecventă, mai ales cu cât

vârsta pacienţilor este mai avansată.

Agresiune 6

Pagina 40 din 50


Cădere de la acelaşi nivel 51

Traumatisme 24

Accidente rutiere 14

Alte cauze 2

Total 97

Tabel nr. 7 – Incidenţa fracturilor de diafiză humerală în funcţie de etiologie

Grafic nr.7 – Incidenţa fracturilor de diafiză humerală în funcţie de etiologie

Din totalul de 97 de pacienţi luaţi în studiu, un număr de 20 au prezentat asociat

afectarea nervului radial, iar 14 dintre ei au prezentat asociat şi alte fracturi ( Tabel nr.8,

Grafic nr.8)

Fără alte leziuni 57

Fracturi de diafiză humerală cu afectarea nervului radial 19

Fracturi de diafiză humerală asociate cu alte fracturi 21

Total 97

Pagina 41 din 50


Tabel nr.8 – Incidenţa leziunilor asociate fracturilor de diafiză humerală

Grafic nr.8 - Incidenţa leziunilor asociate fracturilor de diafiză humerală

Din totalul fracturilor de diafiză humerală, majoritatea se produc în treimea medie a

diafizei datorită rezistenţei scăzute a acesteia comparativ cu restul segmentelor. Cea mai mică

incidenţă a fracturilor se produc în treimea distală a diafizei humerale. (Tabel nr.9, Grafic

nr.9)

Localizarea fracturii în treimea proximală 28

Localizarea fracturii în treimea medie 55

Localizarea fracturii în treimea distală 14

Total 97

Pagina 42 din 50


Tabel nr.9 - Incidenţa fracturii de diafiză humerală în funcţie de localizare

Grafic nr.9 – Incidenţa fracturii de diafiză humerală în funcţie de localizare

Metodele de tratament prezentate în graficul de mai jos ilustrează predominanţa

osteosintezei cu placă şi şuruburi, datorită avantajelor certe care le are această metodă. (Tabel

nr.10, Grafic nr.10)

Osteosinteză cu şuruburi 27

Osteosinteză cu placă şi şuruburi 41

Osteosinteză cu broşe 5

Osteosinteză cu tije Kuntscher 14

Tratament ortopedic 10

Total 97

Tabel nr.10 – Incidenţa celor mai folosite metode de tratament

Pagina 43 din 50


Grafic nr.10 – Incidenţa celor mai folosite metode de tratament

Tendinţa actuală spre tratarea chirurgicală a fracturilor de diafiză humerală este

ilustrată şi în graficul ce mai jos. (Tabel nr.11, Grafic nr.11)

Tratament chirurgical 62

Tratament conservator 35

Total 97

Pagina 44 din 50


Tabel nr.11 – Principii generale de tratament

Grafic nr.11 – Principii generale de tratament

Metodele de imobilizare folosite în tratamentul ortopedic a fracturilor de diafiză

humerală sunt utilizate şi complementar în tratamentul chirurgical, mai precis în cadrul

tratamentul postoperator al fracturii, cele mai utilizate fiind reprezentate mai jos.

Imobilizare cu aparat gipsat 30

Imobilizare cu bandaj Dessault 41

Imobilizare cu alte metode 2

Fără imobilizare 23

Total 97

Pagina 45 din 50


Tabel nr.12 – Incidenţa metodelor de imobilizare folosite postoperator

Grafic nr.12 – Incidenţa metodelor de imobilizare folosite postoperator

Evoluţia după tratamentul conservator nu este întotdeauna

favorabilă. Printre complicaţiile care pot apărea se numără: calusul

vicios (10% din cazuri), pseudartroza (10% din cazuri),

algoneurodistrofia (5 % din cazuri), redoarea de cot şi umăr (30%

din cazuri) şi afectări ale nervului radial (2% din cazuri). (Tabel 13,

Grafic 13)

Calus vicios

4

Pseudartroza 3

Redoare de cot şi umăr 10

Afectare nerv radial 1

Algoneurodistrofia 2

Fără complicaţii 15

Total 35

Tabel 13 Complicaţiile post tratament conservator

Pagina 46 din 50


Grafic 13 Complicaţiile post tratament conservator

Deşi nu sunt numeroase, nici tratamentul chirurgical nu este lipsit de complicaţii

postoperatorii. Printre cele mai frecvente complicaţii se numără: complicaţii ale nervului

radial (10% din cazuri), pseudartroze (11 % din cazuri) şi osteite (1% din cazuri). (Tabelul

14, Graficul 14).

Afectarea nervului radial 7

Pseudartroze 8

Osteite 1

Fără complicaţii 46

Total 62

Tabel nr. 14 Complicaţii post tratament chirurgical

Pagina 47 din 50


Grafic nr. 14 Complicaţiile post tratament chirurgical

4. DISCUŢII

Analiza cazuisticii fracturilor de diafiză humerală din anul 2001 a Clinicii de

Ortopedie – Traumatologie din Cluj Napoca arată o incidenţă scăzută a acestei afecţiuni.

Din literatură, datele epidemiologice vin să susţină aceeaşi idee situându-le pe locul 6,

cele mai frecvente fiind fracturile de epifiză distală de radius, fracturile de col chirurgical

humeral, fracturile de col femural, fracturile trohanteriene şi fracturile maleolare.

În Clinica de Ortopedie – Traumatologie din Cluj Napoca cele 97 de cazuri de

fractură de diafiză humerală reprezintă 3,9% din totalul numărului de fracturi din anul 2001,

ceea ce întăreşte această afirmaţie.

Incidenţa maximă a fracturilor apare în decada a cincia şi a şasea de viaţă, cu o

predominanţă mai mare la femei, datorită, în mare parte, a osteoporezei instalată în această

perioadă de vârstă, dat fiind faptul că înainte de această perioadă de vârstă, incidenţa acestui

tip de fractură în raport cu sexul fiind inversată, fiind mai frecventă la bărbaţi.

La vârste tinere, în perioada activă, incidenţa fracturilor de diafiză humerală este mai

mare la bărbaţi datorită vieţii active şi implicit datorită unui risc traumatic mai crescut. Şi

Pagina 48 din 50


accidentele au o incidenţă mai crescută în perioada vieţii active atât a bărbaţilor cât şi a

femeilor.

Cauza predominantă însă a fracturilor rămâne însă căderea de la acelaşi nivel. În acest

caz vârsta la care poate apare o fractură din această cauză tinde spre decada a şaptea, a opta şi

a noua. La vârstnici o cădere de la acelaşi nivel poate produce mai des o fractură decât la

vârste mai tinere.

Incidenţa mai crescută în mediul urban decât în cel rural se poate explica prin

condiţiile de viaţă existente şi o pondere mai crescută a accidentelor rutiere în această zonă.

În plus incidenţa osteoporozei este mult mai crescută în mediul urban este mai crescută decât

în mediul rural, cauza principală fiind lipsa expunerii la radiaţiile solare la populaţia din

mediul urban faţă de cel din mediul rural.

Predominanţa iernii ca şi anotimp în incidenţa acestui tip de fractură se explică prin

riscul traumatic mai crescut în acest anotimp faţă de celelalte.

Deşi învecinate ca şi localizare anatomică fractura de diafiză humerală are o pondere

cu mult mai mică decât fracturile de col chirurgical humeral, datorită unei rezistenţe mai

scăzute a colului şi a participării acestuia în mobilitatea unei articulaţii cu o incidenţă destul

de ridicată la fracturi şi luxaţii. De multe ori fractura de diafiză humerală şi cea de col

chirurgical humeral se pot asocia.

Ca şi localizare, incidenţa crescută a fracturii de diafiză humerală se înregistrează în

treimea medie a diafizei, datorită rezistenţei mai scăzute a acestei zone, iar cea mai scăzută

incidenţă în treimea distală.

Tratamentul acestui tip de fractură se poate realiza atât ortopedic cât şi chirurgical.

Iniţial a fost preferat tratamentul ortopedic atât pentru fracturile fără deplasare, cât şi

pentru fracturile cu deplasare. Această preferinţă se explica prin faptul ca se încearcă de

prima intenţie tratamentul conservator, excepţie făcând doar fracturile de diafiză humerală

complicate: fracturi deschise, afectarea nervului radial, etc.

Tratamentul ortopedic include reducerea fracturii şi apoi imobilizare în diferite

dispozitive, cum ar fi: atela humero-palmară, mâneca funcţională, gipsul de atârnare

Caldwell, aparatul de abducţie toraco-brahial sau bandajul Dessault. Aceste metode sunt de

fapt succesive şi complementare.

Prima măsură terapeutică aplicată după reducerea fracturii este atela humero-palmară

care asigură o bună imobilizare a focarului de fractură. Dezavantajul procedeului este

consolidarea vicioasă unul dintre fragmente putând fi rotat, angulat sau decalat.

Pagina 49 din 50


În acest caz celelalte metode de tratament vin să suplinească acest deficit. După o

imobilizare de câteva săptămâni a fracturii cu o atelă humero-palmară se poate aplica un gips

de atârnare Caldwell pentru o axare mai bună a focarului de fractură sau prevenirea scurtării,

sau un aparat de abducţie pentru a combate o eventuală angulare în varus şi a preveni astfel o

evoluţie nesatisfăcătoare în consolidarea acesteia.

Dimpotrivă în cazul unei consolidări mulţumitoare a linei de fractură se poate aplica

ulterior un bandaj Deassault, eventual cu imobilizarea doar a braţului de torace, lăsând liber

antebraţul, acesta având o oarecare libertate de mişcare prevenindu-se redoarea cotului.

Tratamentul conservator are următoarele avantaje: reducerea riscului de infecţie şi al

celui de pseudartroză.

Tratamentul conservator, deşi dă rezultate, implică o evoluţie recuperatorie de lungă

durată şi consultaţii ulterioare numeroase pentru stabilirea certă a evoluţiei mulţumitoare a

consolidării fracturii. De asemenea, o imobilizare de lungă durată este neplăcută şi pentru

bolnav, care acuză deseori după îndepărtarea aparatelor de imobilizare, redoarea articulaţiilor

învecinate.

Metodele de imobilizare nu sunt perfecte, ceea ce poate duce la consolidări vicioase a

fracturii, cu urmări funcţionale negative ale membrului afectat.

Capacitatea de muncă şi activitatea sunt de asemenea mult diminuate

pe o perioada îndelungată la un astfel de bolnav tratat conservator pe perioada

tratamentului, ceea ce reprezintă un punct important de notat în detrimentul bolnavului.

Ţinându-se cont de aceste minusuri ale tratamentului conservator, tendinţa actuală de

abordare a fracturilor de diafiză humerală este chirurgical, chiar şi la vârste înaintate, unde

structura osoasă suferă modificări importante. Totuşi alegerea unei metode moderne de

tratament şi o bună colaborare cu serviciul ATI poate depăşi acest impediment.

Dintre metodele chirurgicale de tratament o atenţie deosebită se acordă osteosintezei

cu placă şi şuruburi, metodă cu multiple avantaje certe, precum: reducerea anatomică a liniei

de fractură, stabilitatea rotaţională, posibilitatea explorării nervului radial, nu necesită

imobilizare complementară.

Şi pentru bolnav metoda aceasta de tratament aduce beneficii importante, ele fiind

reprezentate de o reeducare funcţională precoce a regiunii şi absenţa redorii articulare după

tratament.

O altă metodă eficientă de tratament chirurgical este osteosinteza centromedulară pe

focar închis cu tije Kuntscher. Această metodă are ca şi principale avantaje menţinerea

Pagina 50 din 50


hematomului postfracturar, asigurarea stabilităţii rotaţionale şi axiale şi faptul că nu necesită

imobilizare postoperatorie.

Deci, se poate spune că aceste metode de tratament rezolvă sigur şi repede o fractură

de diafiză humerală cu rezultate ulterioare foarte bune. Recuperarea bolnavului postoperator

este rapidă cu posibilitatea integrării acestuia în activitate în cel mai scurt timp posibil, ceea

ce explică tendinţa actuală tot mai accentuată spre un tratament rapid, eficient atât pentru

medic cât şi pentru bolnav – tratamentul chirurgical.

5. CONCLUZII

Din analiza cazurilor luate în studiu şi a literaturii de specialitate se pot desprinde

următoarele concluzii:

1. Fracturile de diafiză humerală sunt destul de rare, incidenţa maximă fiind la vârsta

a II-a.

2. În perioada activă sexul masculin este mai expus la producerea fracturilor de

diafiză humerală, iar la vârste înaintate sexul feminin.

3. În mediul urban incidenţa fracturilor de diafiză humerală este mai mare decât în

mediul rural.

4. Iarna incidenţa fracturilor de diafiză humerală este mai mare decât la restul

anotimpurilor.

5. La pacienţii tineri fracturile de diafiză humerală se produc printr-o descărcare mare

de energie (accidente), pe când la vârstnici cauza este traumatismul minor (cădere de la

acelaşi nivel).

6. Cea mai afectată de către fractură este treimea medie a diafizei humerale.

7. Aproximativ 22% din fracturile de diafiză humerală sunt asociate cu afectarea

nervului radial.

8. Osteosinteza primară poate fi obţinută în fracturile de diafiză humerală în mai mult

de 90% din cazuri dacă este aleasă o metodă potrivită de tratament.

9. Optarea cât mai timpurie pentru o mânecă funcţională de-a lungul tratamentului dă

posibilitatea reabilitării rapide funcţionale ale bolnavului.

Pagina 51 din 50


10. Tratamentul cel mai folosit a fracturilor de diafiză humerală este chirurgical.

11. Tratamentul chirurgical cel mai utilizat este osteosinteza cu placa şi şuruburi.

12. Tratamentul chirurgical este ajustat ortopedic postoperator recurgându-se în 34%

din cazuri la aparat gipsat şi la 41% din cazuri la bandaj Dessault.

13. Complicaţiile cele mai frecvente post tratament conservator sunt reprezentate de

redoare de cot şi umăr (cele mai frecvente), calus vicios, pseudartroze, algoneurodistrofii şi

afectări ale nervului radial.

14. Tratamentul chirurgical poate şi el urmat de complicaţii, printre ele numărându-se:

afectarea nervului radial (cele mai frecvente), pseudartroze şi osteite.

15. Metodele ortopedice adecvate, tehnicile chirurgicale precise şi o atenţie sporită la

posibilele complicaţii contribuie esenţial la scăderea morbidităţii şi o recuperare funcţională

rapidă, realizându-se un management operativ al fracturii.

Pagina 52 din 50

http://www.tocilar.ro/

Documents

Metode de Tratament Chirurgical Al Fracturilor de Diafiza Humerala