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Antecedentes históricos

Concebido en 1940 por Théa Bugnet Van der Voort, kine-sióloga franco-holandesa, el método de reeducación mus-cular por medio de reflejos posturales, llamado «método delos reflejos posturales» (RMRP), forma parte de los méto-dos propioceptivos [18] neuromusculares de facilitacióncomo, por ejemplo, los de Kabat [12], Knott [13] y Rood [16],que aparecieron posteriormente y que se inspiran en losmismos datos neurofisiológicos, aunque con un sistema deaplicación diferente. Lejos de interferir entre sí, estas diver-sas técnicas confirman el interés suscitado por esta orienta-ción neurofisiológica. De este modo, la kinesiterapia haabandonado su aspecto puramente mecánico para adquiriruna dimensión interesante. El método de los «reflejos pos-turales» se basa en el concepto de la facilitación propiocep-tiva neuromuscular, según una corriente de orígenes esen-cialmente anglosajones. Los fisiólogos en los que se inspirason Fulton [2], Hugglin Jakson, Gelhorn, etc. Pionera en sutiempo, Théa Bugnet Van der Voort concibió una técnicade tratamiento fundada en el principio de mantenimientode una postura contra las fuerzas exteriores (resistencias),combinada con manipulaciones musculares en el transcur-so de los ejercicios. Théa Bugnet suprimía completamenteel movimiento voluntario e insistía en la importancia de lafunción estática de los músculos abdominales, tanto en la«postura» como en el movimiento. Obtuvo buenos resulta-dos donde otros métodos de kinesiterapia no los tenían,especialmente en los pacientes afectados de paresias, pará-lisis o deficiencias posturales graves. Su técnica sería poste-riormente perfeccionada y establecida como un sistema porVan Gunsteren, de Richemont y Van Wermeskerken [23].Tras haber trabajado con este equipo en el HospitalBronovo de La Haya, Gilbert [3] introdujo esta técnica enFrancia. Estos trabajos han contribuido en gran parte aintroducir las nociones fundamentales de globalidad del serhumano, trabajo reflejo, propioceptividad, utilización de ladifusión del esfuerzo y cadenas cinéticas. Los kinesiólogoshan integrado estas nociones y también el mundo médicose ha abierto a ellas, hecho que se refleja en las frecuentesprescripciones facultativas.

Características del método

Se trata de un método global, estático y postural, que se fun-damenta en el trabajo reflejo de toda la musculatura que seopone, en su función postural, a las resistencias. Se basa enla facultad humana de mantener una postura frente a fuer-zas exteriores. En los ejercicios, el paciente ha de manteneruna postura elegida por el kinesiólogo, de cadena cinéticacerrada, contra fuerzas progresivas y máximas: las resisten-cias y manipulaciones musculares. El kinesiólogo ayuda alpaciente a adoptar una posición de partida lo más correctaposible. El paciente debe mantenerla mientras se le aplicanlas resistencias manuales. Tal reflejo de defensa es funda-mental, instintivo y global. El reforzamiento de los múscu-los débiles, primer objetivo de esta terapia, se obtiene coneste esfuerzo. En este trabajo global, los músculos fuertesincitan a los débiles, gracias al juego de las cadenas y alreflejo de desbordamiento de energía del que han habladoKabat y Levine [12, 15]: «the overflow excitation». No se con-centra al paciente sobre sus carencias, sino en aquello quees capaz de hacer. Corresponde al kinesiólogo hacer que elesfuerzo realizado por el paciente se difunda por las regio-nes débiles. Conocedor del hecho de que la mejoría de lafunción se relaciona con la mejoría de la coordinación másque con la de la fuerza muscular, el kinesiólogo intentarásiempre recrear un equilibrio armonioso entre las fuerzasdel conjunto de la musculatura. Por eso, el tratamiento delos músculos «retraídos» debe ser precoz, ya que impiden eltrabajo de los músculos débiles y pueden producir posturasperniciosas o inadecuadas. «El movimiento es el paso deuna posición a otra» (Prof. Drooglever-Fortuyn, profesor deneurología en Groningen) [1].Para que el movimiento sea bueno, es necesario que elpaciente pueda mantener una posición tras otra correcta-mente. El encadenamiento sólo intervendrá posteriormen-te. La reeducación de las fijaciones articulares precede almovimiento. Se reeducan primero los músculos estabiliza-dores de las articulaciones haciéndolos trabajar en su fun-ción fijadora. De entrada, el movimiento mejorará porquesu fuerza y calidad dependen de las fijaciones articulares.Para utilizar los reflejos anteriormente citados, el kinesiólo-go podrá:— escoger las posiciones de partida que permitan la difu-sión del esfuerzo;— proporcionar fijaciones al tronco, los miembros y extre-midades;— aplicar resistencias;

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Método de reeducación muscularmediante reflejos posturalesM. A. Gilbert

M. Adam

R. Braujou

Marie-Anick GILBERT: MCMK, ancien chef du service de rééducation fonc-tionnelle de l’hôpital de la Croix-Saint-Simon, Paris. Représentante enFrance de la méthode des réflexes posturaux.Marion ADAM: MCMK, service du Dr Ziza.Hôpital de la Croix-Saint-Simon, 125 rue d’Avron, 75014 Paris.Renaud BRAUJOU: Masseur-kinésithérapeute, service du Dr Baron et du DrPichon-Martin, hôpital de Saint-Laurent-du-Pont, 38380.

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— proceder a manipulaciones musculares de refuerzo yelongación (MM y ME).Este método no trata de reforzar de un modo intempestivolos músculos o grupos musculares, sino de rearmonizar elconjunto del cuerpo mediante un reequilibrio muscular. Entodo cuadro patológico, una lesión localizada conlleva rápi-damente ciertas compensaciones y, a veces, lesiones a nivelsupra y subyacente. Todos los pacientes a los que se tratedeberán, por tanto, pasar por un aprendizaje de la posiciónque corrija las compensaciones y «deformaciones» adquiri-das con el tiempo. El eje vertebral y las cinturas escapular ypélvica formarán el punto fijo que permita el trabajo de losmúsculos periféricos [25, 26, 27].

Reflejos

«El sistema nervioso central no está organizado según lossegmentos anatómicos, sino según el tipo de motilidad»(Fulton [2]). En Estados Unidos, Gelhorn ha demostradoque las respuestas motrices a una solicitación exterior no serealizan a nivel de un único músculo, sino que desencade-nan respuestas de grupos musculares.En el arco reflejo intervienen la sensibilidad de la piel a lapresión, la sensibilidad profunda de las articulaciones, losligamentos, las cápsulas articulares y los músculos. Estosestímulos son conducidos por el nervio sensitivo hacia elasta posterior de la médula para obtener la descarga máxi-ma del asta anterior motriz en varios niveles [21]. Como res-puesta se obtiene un incremento del tono independientede la voluntad.

Reflejo espontáneo de defensa

El paciente, previamente colocado y mantenido por el kine-siólogo en una posición tan correcta como sea posible,debe «defenderse» de las resistencias y manipulacionesmusculares. No debe perder la posición de partida. Estereflejo de defensa es global e implica a todo el cuerpo.

Reflejo de difusión del esfuerzo

Cuando un músculo es requerido de modo estático, debe sercontrarrestado por el antagonista o antagonistas, que a su vezlo son por otros músculos de sus componentes motrices yfunciones propias. Progresivamente, este mecanismo poneen juego al conjunto de los grupos musculares que fijan cadasegmento. Cuanto mayor y más duradera sea la intensidad dela resistencia inicial, más se propagará hacia otros gruposmusculares la respuesta muscular (ley de Pflüger). Esta difu-sión permitirá obtener una solicitación de los grupos muscu-lares débiles, gracias a los grupos musculares fuertes, que lesharán trabajar de modo intenso y, en ocasiones, a distancia.Con el sujeto sentado en una mesa, por ejemplo, el kinesió-logo imprime una resistencia a la flexión de la cadera. De unmodo simultáneo y reflejo, se obtiene un trabajo del múscu-lo tibial anterior homolateral. Puede añadirse que, mientrasel paciente tiene el otro pie en un apoyo, el tronco y la cin-tura escapular en posición corregida, los brazos fijos y lasmanos en apoyo, el esfuerzo se difunde no sólo por el tibialanterior, sino por todo el cuerpo. Los músculos fuertes entre-nan a los débiles gracias al juego de las cadenas cinéticas y alreflejo de desbordamiento de energía que se ha evocado.La contracción de los músculos débiles se obtiene de modoindirecto:— por su función de antagonistas;— por su función fijadora;— por la influencia de los músculos fuertes;— por la lucha entre grupos musculares interdependientescuyas contracciones se equilibran en fuerza y se entrenanmutuamente en un trabajo cada vez más intenso.

Si los estímulos se deben a resistencias simultáneas en dife-rentes segmentos del cuerpo, el sujeto desarrolla un traba-jo muscular máximo. La difusión del esfuerzo se transmitepor todo el cuerpo. Desde el punto de vista psicológico,resulta gratificante para el paciente que se le pida realizarun esfuerzo que puede llevar a cabo.

Reflejo miotático

Este reflejo consiste en la propiedad que tiene el músculode contraerse cuando se lo alarga (circuito gamma: múscu-lo-médula espinal-músculo). En cada ejercicio, el trabajo seacentuará mediante manipulaciones musculares cuyo obje-tivo es reclutar un número máximo de unidades motrices.Este reclutamiento se basa en el estiramiento transversal delas fibras, que pone en juego receptores (huso neuro-muscular, aparato de Golgi) que hacen que el músculo ele-gido se contraiga con más intensidad.

Reflejo de inervación recíproca

La ley de Sherrington describe el fenómeno de inervaciónrecíproca entre músculos. Por lo general, esta ley se consi-dera para el trabajo dinámico, en el que la ley de inervaciónrecíproca muestra que, cuando el agonista se contrae, elantagonista debe relajarse en la misma proporción, parapermitir un movimiento armonioso. En el trabajo estático,empleamos también esta ley de inervación recíproca, peroen el sentido de la cocontracción de los músculos agonistasy antagonistas que han de oponerse de modo equivalenteunos contra otros. Naturalmente, cuanto más se contraiganlos agonistas, más se deberán contraer los antagonistas si sequiere que no haya movimiento. Esta oposición agonistas-antagonistas genera una «carrera de persecución», queinduce un trabajo cada vez más intenso en el que los múscu-los débiles recibirán cada vez más influjo.

Reflejos posturales

El reflejo postural tiene su punto de partida en la sensibili-dad tensional de los músculos y en la sensibilidad profundade las articulaciones. La estabilidad postural se debe a losreflejos procedentes de la sensibilidad profunda o estereog-nósica. Los reflejos posturales son reacciones estáticas (loca-les, segmentarias y generales) que, a causa de la sensibilidadprofunda, se producen como respuesta a impulsos de ori-gen externo. Estos fenómenos permiten mantener unadeterminada posición contra las fuerzas exteriores: traccio-nes (reflejo de prensión), pulsiones (reflejo de apoyo),rotaciones y resistencias. Cuanto más ricas y numerosas seanlas informaciones exteroceptivas y propioceptivas, mejorserá la calidad de la respuesta muscular.

Método global

Una anomalía nunca permanece localizada a nivel de unaarticulación o un músculo, ni siquiera a nivel de un solomiembro. Habitualmente conlleva compensaciones supra ysubyacentes, en cadena, a nivel del tronco y miembros, queirán obstaculizando cada vez más el buen funcionamientogeneral [7]. Los defectos de la estática así originados impi-den el funcionamiento óptimo de la musculatura y puedenprovocar presiones óseas anormales, generando tambiéncontracturas y retracciones musculares que acentúan losdesequilibrios articulares. En este contexto de desequilibriomuscular periarticular, los músculos débiles se debilitancada vez más, ya que sus antagonistas fuertes son cada vezmás fuertes. Como respuesta a estos desequilibrios muscu-lares y articulares en cadena, la técnica de reeducacióndebe ser capaz de realizar todas las correcciones necesariasal mismo tiempo. Mediante el trabajo global, se reemplazala cadena débil por una cadena fuerte. Los músculos no se

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consideran aisladamente sino, de acuerdo con su función,en el marco general del sistema neuromuscular. Por ejem-plo, no es posible reeducar una patología cervical sin corre-gir simultáneamente la columna dorsal y lumbar.El kinesiólogo debe prestar atención a los encadenamientosde posiciones perniciosas presentes y futuras [3]. El papel dela prevención es importante en la reeducación. La realiza-ción de un riguroso examen completo del paciente permiti-rá la puesta en marcha de un tratamiento de la enfermedad,así como de los problemas y deformaciones causados por lalesión primaria [4]. Incluso si la reeducación muscular no sedirige más que a un músculo o grupo muscular, el ejercicioserá global, para que el músculo vuelva a formar parte deuna cadena cinética, lo que permitirá una integración corti-cal del trabajo muscular en un patrón muscular lógico.

Método estático

El precepto «la vida es movimiento» sólo se puede confir-mar si se le añade que todo movimiento es «el paso de unaposición a otra». El funcionamiento dinámico se caracteri-za por contracciones isotónicas sucesivas y por rotacionesde los segmentos óseos en el mismo sentido siguiendo unaespiral. El funcionamiento estático se caracteriza por con-tracciones isométricas simultáneas y por la rotación de lossegmentos óseos fijos en sentidos opuestos.La contracción isométrica se realiza sin acortamiento y sinmovilización de los segmentos. Es posible gracias a la con-tracción simultánea de los agonistas y antagonistas: flexorescontra extensores en torno a un eje frontal, abductores con-tra aductores en torno a un eje sagital o rotadores internoscontra rotadores externos en torno a un eje longitudinal.En el trabajo estático, las articulaciones están bloqueadas yestabilizadas. Cuanto más se contraigan los agonistas, másdeben contraerse los antagonistas. Si un grupo muscularpredomina sobre otro se producirá un movimiento. Portanto, hay una intensa lucha intermuscular, que va aumen-tando a lo largo del ejercicio.El trabajo estático permite conservar, mientras dura el ejer-cicio, una posición que favorece el trabajo de los músculosdébiles. La estabilización de las articulaciones obtenidamediante fijaciones sucesivas de los segmentos entre síconstituye un punto de apoyo para la difusión del esfuerzopor todo el cuerpo. El paciente puede aumentar su esfuer-zo gracias a la función estática de los abdominales, queconstituyen un centro fijo y un punto de apoyo. La reedu-cación de las fijaciones articulares precede al movimiento,que depende de tales fijaciones.

Medios utilizados

Posiciones de partida

Las posiciones de partida de cada ejercicio se escogen conla intención de proporcionar las angulaciones articularesadecuadas para favorecer el trabajo de los músculos débiles,el establecimiento de cadenas cinéticas y la difusión delesfuerzo. En todos los casos, dichas posiciones deberánguardar la lógica postural y funcional, es decir, ofrecerán alos músculos una posición y un recorrido adaptados, en lamayor medida posible, a su función y rendimiento.Generalmente, la posición media de abertura de todas lasarticulaciones es la que permite una mejor difusión delesfuerzo por todo el cuerpo. No obstante, las angulacionesarticulares se escogerán en función de los músculos más

débiles. Se partirá siempre de una posición corregida con elmáximo de posibilidades para el paciente. La kinesiterapiadebe modelar al paciente, que se limita a mantener contralas resistencias la posición escogida inicialmente [6].

En decúbito supino (fig. 1)

El paciente yace sobre la espalda, con las rodillas en flexión,toma con las manos unos pivotes verticales, tiene los codosen ligera flexión, las muñecas en ligera extensión y los piesen apoyo formando un ángulo de 90° con la pierna. Laposición se adaptará a las posibilidades del paciente.

En decúbito prono

Los pies se colocan en ángulo recto en el extremo de lamesa, la frente se apoya firmemente, mientras que con lasmanos se toman los pivotes o una barra. Como se desea laposición más corregida posible, en algunos casos habrá queintroducir una almohadilla bajo el vientre para atenuar lalordosis lumbar. Para compensar algunas deformaciones, sepodrán colocar pequeños sacos de arena bajo el tórax, loshombros o la cresta ilíaca.

En decúbito lateral

En posición sentada

El paciente se sienta en un taburete de cara a la mesa o a laespaldera, con los pies apoyados en el suelo. La altura deltaburete debe permitir un ángulo de 90° a la altura de lascaderas, rodillas y pies. Los miembros superiores puedencolocarse en diferentes posiciones.

Ejercicio simétricoBrazos en posición lateral.Brazos hacia atrás con apoyo. La posición de los brazos enapoyo facilita la ejecución correcta de los ejercicios.Brazos adelante. La corrección de la cintura escapularresulta más difícil.

Ejercicio asimétrico (fig. 2)

Esta posición de los brazos puede utilizarse en el trata-miento de la escoliosis: una mano toma lateralmente unabarra de la espaldera a una altura variable, mientras la otrase apoya lateralmente en el taburete.

En posición erguida

— Ejercicio simétrico: en semicarga, con apoyo en ambospies.— Ejercicio asimétrico: con apoyo en un pie, en ademán demarcha.Desde los primeros ejercicios en decúbito supino, se aplica-rán correcciones, fijaciones, resistencias y manipulacionespara desencadenar los reflejos posturales necesarios para elmantenimiento de la posición escogida.

Fijaciones

Este método insiste particularmente en las fijaciones, queconstituyen puntos de apoyo que aumentan la integracióncortical por medio de informaciones propioceptivas y exte-roceptivas. El trabajo realizado por el paciente será másintenso cuanto más numerosas sean las fijaciones. Es necesa-rio insistir en los puntos de apoyo en el suelo o en una super-ficie fija para los pies y en los elementos de prensión fijos(barras de la espaldera, pivotes) para las manos. El troncotambién debe estabilizarse mediante la contracción simultá-nea de los músculos abdominales y espinales, que manten-

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drán rígido el eje vertebral y el tórax. Las fijaciones permitenun trabajo intenso y proporcionan un punto de apoyo sólidoy fijo para los músculos débiles. Progresivamente las fijacio-nes provendrán de los músculos estabilizadores de las articu-laciones que se ejercitarán en su función fijadora. Tales fija-ciones articulares actuarán como un verdadero «cerrojo». Asíse estabilizan las articulaciones. En el transcurso de los ejer-cicios, el paciente mantendrá una posición preescogida, encadena cinética cerrada, contra fuerzas progresivas y máxi-mas (las resistencias) procedentes del exterior.

Resistencias

El kinesiólogo proporcionará tales fuerzas mediante la apli-cación dosificada, progresiva y máxima de resistenciasmanuales ejercidas donde el paciente pueda responder. Seaplicarán tirando (reflejo de prensión), empujando (refle-jo de apoyo) y oponiéndose a la torsión (bloqueo articular)y producirán contracciones musculares proporcionales.Estas resistencias toman como punto de apoyo la funciónfijadora de los abdominales, que crean un centro fijo a par-tir del cual el paciente puede llevar a cabo el esfuerzo. A lainversa, en las grandes parálisis del tronco, el punto de par-tida del esfuerzo puede situarse en los miembros, o sola-mente en la musculatura cervical. Las resistencias puedenaplicarse en la proximidad del músculo que se quiere trataro a distancia. La resistencia aplicada en las rodillas, porejemplo, sirve para provocar una reacción refleja de losabdominales cuya finalidad es asegurar la posición «incli-nada» de la pelvis. La resistencia aplicada contra el cruce delas manos provoca una lucha entre los aductores y losmúsculos que descienden las escápulas por un lado y losabdominales superiores que mantienen el descenso de lascostillas inferiores en una espiración forzada. La mano delkinesiólogo puede pasar de una resistencia a otra (fig. 3).Otras resistencias pueden efectuarse con la oposición degrupos musculares interdependientes, agonistas y antago-nistas, cuyas contracciones se equilibran en fuerza para ase-

gurar la fijación de las articulaciones (autodefensa). Poco apoco, el paciente encuentra por sí mismo las autorresisten-cias, lo que le permite posteriormente trabajar solo. Lasresistencias de apoyo las proporcionan elementos como lamesa, los pivotes, la espaldera y los diversos medios de fija-ción del esqueleto. Las resistencias manuales son esenciales.El kinesiólogo intenta oponerse a la posición de partida. Elpaciente debe defenderse para mantener la posición,empleando todos los puntos de apoyo posibles con lasmanos, los codos, los hombros, los pies, las rodillas, las cade-ras, el tronco y el cuello. Cuanto más débil esté el paciente,más puntos de apoyo habrán de facilitarse [10]. Gracias aestos puntos de apoyo, el paciente puede expresar al máxi-mo su fuerza. La sensibilidad profunda de las articulacionescomunica las informaciones relacionadas con la posición. Aella acudirán como referencia las resistencias progresivas,que irán aumentando hasta el máximo posible para desen-cadenar un trabajo de toda la musculatura por difusión delesfuerzo y desbordamiento de energía.Hay que detenerse también en la importancia reeducativade las resistencias manuales. Se trata de una reeducaciónmediante las sensaciones recibidas del exterior contra lasque el paciente debe oponerse. Estos estímulos, que solici-tan la sensibilidad profunda de las articulaciones, informanal paciente sobre su posición y, lo que produce, y graban ensu corteza cerebral un nuevo patrón corporal.El paciente adquiere la posibilidad de corregirse sin obser-varse, ya que «siente» su posición y su cuerpo mucho mejory más profundamente que si se le pidiera un movimiento ouna posición en el espacio sin ningún punto de referencia.Es así que la noción de verticalidad, frecuentemente altera-da, puede restablecerse gracias a las resistencias manuales.

Manipulaciones musculares

Para obtener reacciones motoras aun más intensas, se aña-den ciertas manipulaciones musculares que estimulan laporción sensorial o aferente de las vías reflejas. No se debenconfundir las manipulaciones musculares con masajes. Sonesencialmente activas y se realizan en el curso de ejercicios.

Manipulaciones musculares de refuerzo (MM)

Consisten en un palpación profunda y acentuada delmúsculo durante la contracción y solicitan una respuestaelástica del tejido muscular (reflejo miotático). La palpa-ción muscular y la presión sobre el segmento óseo intensifi-can la contracción periarticular. Se aplican transversalmen-te a las fibras del cuerpo muscular en los músculos con fuer-za de 2 a 5 en una escala de 5. Si el músculo está muy debi-litado (fuerza de 0 a 2) se realizan en el sentido de las fibras,cerca de la inserción tendinosa, tratándose entonces de unapoyo manual. Esta manipulación permite aumentar la res-puesta muscular de defensa reclutando un número máximode pares de actina-miosina.

Manipulaciones de elongación (ME)

Consisten en una presión manual que se deslizará en pro-fundidad sobre el músculo contraído, desde la insercióndistal a la proximal, en el sentido de las fibras musculares.Estas manipulaciones de elongación desencadenan simultá-neamente una respuesta refleja de los antagonistas. La elon-gación del agonista demasiado fuerte se debe a la contrac-ción del antagonista débil. El agonista fuerte se relaja gra-cias al juego de la inervación recíproca, que permite que elantagonista débil se acorte.Tales manipulaciones de elongación guian al paciente y,mientras el paciente intenta «escapar» de la presión digitaldel terapeuta, establecen impresiones exteroceptivas a nivelcortical. La ganancia de amplitud articular se irá fijando pro-

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gresivamente de los músculos antagonistas a los acortados.La fijación activa y global del paciente permite evitar lascompensaciones perniciosas. Para lograr esta reeducaciónpostural, estática y global, el kinesiólogo llevará a cabo unexamen clínico de la totalidad del paciente. Deberá apreciarlas deformaciones, los músculos acortados y los débiles.Las repercusiones de una alteración, lejos de quedar locali-zadas, provocan compensaciones múltiples y a distancia [6, 9].Los acortamientos impiden la colocación en una posicióncorregida y el trabajo de los antagonistas débiles. Por eso, setratarán en primer lugar.

Tratamiento de los acortamientos musculares y ligamentosos

El tratamiento de los acortamientos musculares tiene porobjetivo la elongación y relajación de los músculos acorta-dos, el aumento de la amplitud articular, el reforzamientode los antagonistas debilitados y el reequilibrio de las fuer-zas periarticulares. Un músculo acortado puede considerar-se como la base de un triángulo cuyo vértice (A) es la arti-culación que se quiere tratar y cuyos lados (T’ y F’) son lossegmentos óseos (fig. 4).Para lograr el alargamiento de esta base muscular se requiere:— un punto de apoyo (S) situado junto al eje del movi-miento;— la fijación de uno de los segmentos, asegurada por laautodefensa de la articulación adyacente. Es una fijaciónarticular (fij. art.).— una tracción (Tr) ejercida sobre el otro segmento en dostiempos: uno, pasivo, es la colocación de la articulación enmáxima abertura sobre el punto de apoyo; el otro, activo, esel aumento de esta abertura máxima como respuesta delpaciente a una manipulación de elongación en el sentidoopuesto al segmento móvil (ME).

Fases de un ejercicio de elongación

Fase pasiva

La posición de partida, con la articulación en amplitud máxi-ma, hace necesaria una tracción ejercida en dos tiempos:— en el eje longitudinal del hueso (segmento AT’) paraobtener una cierta decoaptación de la articulación;— perpendicularmente a este eje (fuerza Tr) con un puntofijo de apoyo (S).

Fase activa

Se practica una manipulación de elongación del músculoacortado. La dirección de la manipulación es inicialmentevertical, para llegar al hueso y a la sensibilidad profunda,para hacerse posteriormente longitudinal manteniéndoseacentuada. Se opone a la dirección de la tracción, de direc-ción distoproximal. Por una reacción refleja a la estimula-ción propioceptiva (articular, muscular y tendinosa), el seg-mento distal se aleja del segmento fijo en sentido opuesto ala manipulación de elongación, lo que provoca una abertu-ra del ángulo articular. La elongación de un agonista muycorto se acompaña simultáneamente de la contracción delantagonista débil. Este método de elongación es de gran efi-cacia y suprime prácticamente el dolor que suele acompa-ñar el estiramiento pasivo.— Advertencia: en el caso de los músculos poliarticulares esnecesario proporcionar puntos de apoyo para cada articu-lación por encima de la cual pasan los músculos (fig. 5).

Algunos ejemplos de ejercicios de elongación

• Elongación del cuadrado lumbar y de los abdominaleslaterales derechos (fig. 6).• Decúbito pronoHombros ensanchados y descendidos, pelvis derecha aleja-da de las costillas, pelvis izquierda aproximada a las costillasy miembro inferior izquierdo en abducción.• Apoyo SSobre la columna lumbar, cara lateral izquierda; se propor-ciona indirectamente este apoyo por el acercamiento de lascostillas inferiores y la cresta ilíaca izquierda. El pacientefija las costillas izquierdas empujando con la muñecaizquierda, y fija la pelvis hacia arriba oponiéndose a unaresistencia de afuera hacia adentro aplicada en el tobillopor el kinesiólogo.La fijación articular la producen los dos hombros descendidos,las manos que empujan los pivotes laterales de la mesa y elmiembro inferior izquierdo que lucha contra la resistencia.La tracción la produce el paciente al empujar con el piederecho y alejar la cresta ilíaca de las costillas.ME: en los abdominales laterales, de la pelvis a las costillas.• Elongación de los flexores del codo.Obsérvese el esquema explicativo inicial del principio debase (fig. 4).

Ejemplos de ejercicios de refuerzo

Para que un ejercicio sea correcto es necesario que haya:— una posición de partida elegida por el kinesiólogo enfunción de los parámetros vistos anteriormente;— el elemento de lucha dirigido por las resistencias;— las manipulaciones musculares de refuerzo y elongación;— la intensificación progresiva y en aumento de las con-tracciones musculares seguida de una relajación lenta ycontrolada;— realización simultánea del esfuerzo y la espiración.

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Fij. art.

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El paciente debe fijar las articulaciones en la posición corre-gida predeterminada y oponerse a todas las resistencias ymanipulaciones musculares que sienta.

Tronco

Inicialmente, el paciente debe adquirir la corrección, la fija-ción y el reforzamiento del conjunto toracoabdominal. Sele pide siempre un alargamiento máximo de la columnavertebral con corrección:— de la columna cervical, tirando del vértice del cráneo endirección distal;— de la columna dorsal mediante la corrección de la cin-tura escapular hacia atrás y hacia abajo;— de la columna lumbar colocando la pelvis recta;— de la columna dorsal inferior por el descenso de las cos-tillas.Estas correcciones de partida se exigirán sistemáticamente entodos los ejercicios. La corrección de la pelvis, combinadacon la de los hombros y la de la columna cervical permite alpaciente adquirir el sentido cinestésico de la posición correc-ta del tronco y aprender a utilizar los abdominales en su fun-ción estática, lo que crea un centro fijo a partir del cual puedeaumentar el esfuerzo. En todos los ejercicios es necesaria lainclinación de la pelvis, que es la base de toda postura correc-ta. Nunca se ejecutará un ejercicio partiendo de una malaposición. Las resistencias manuales pueden aplicarse sobre lacolumna lumbar hacia adelante o sobre las rodillas hacia lascaderas, para producir un componente suplementario delucha entre los abdominales que rodean el tronco por unlado y, por otro, los hombros y los extensores de la cadera,que provocan lordosis. Contra los abdominales, también ten-drán que luchar los extensores dorsales y los aductores ymúsculos que descienden las escápulas. Tal lucha produce untrabajo intenso (fig. 7). Para oponerse y reforzar el trabajo deabdominales y glúteos, puede realizarse una manipulaciónmuscular profunda de reforzamiento en los abdominales, delombligo hacia el pubis. Los ejercicios suelen repetirse tresveces y el tiempo de contracción es de 8 segundos. Por enci-ma de este tiempo el músculo se fatiga. El tiempo de relaja-ción forma parte del ejercicio. Debe ser lento y controlado,seguido de un reposo (de 4 a 8 segundos) durante el cual elpaciente respira con calma. La espiración activa conlleva unainspiración refleja que provoca relajación, lo que explica lagran importancia del ritmo. Al producirse esta relajación, lasmanos del kinesiólogo deben retirarse para no tocar al

paciente. Los inconvenientes del trabajo estático prolongadose evitan con la alternativa rítmica de esfuerzo y relajación.

Miembro inferior

Ejemplos de ejercicios de reeducación de la marcha en un paciente con debilidad del miembro inferior izquierdo [8]

Para suprimir los problemas de pesadez y desequilibrio, secomienza con el trabajo en posición acostada. Progresi-vamente, el paciente trabajará en posición de pie en semi-carga, en carga completa sobre los dos pies y, finalmente,siguiendo un patrón de marcha sobre un solo pie. Todoesto se lleva a cabo con un trabajo estático. La progresiónhacia el paso sólo se hace cuando el paciente es capaz depasar de una posición a otra conservando las correccionesexigidas. El paciente inclina la pelvis en posición recta y seopone a la rotación interna que el kinesiólogo imprime a latibia (fig. 8). Esta rotación interna pretende desencadenarel trabajo de la musculatura pelvitrocantérea, los rotadoresexternos del fémur que lo fijan a la cintura pelviana con fir-meza. Simultáneamente, el paciente empuja las barras late-rales de la mesa, simulando el apoyo con bastones. Elpaciente mantiene los hombros hacia atrás y hacia abajo yempuja el vértice del cráneo en dirección distal, como ten-drá que hacer en cuanto pueda realizar sus ejercicios de piey en actitud de marcha. El kinesiólogo imprime sobre larodilla derecha una resistencia en dirección distal. Elpaciente, al oponerse, desencadena el trabajo reflejo de losmúsculos oblicuos, comparable al de la marcha.

En semicarga

El paciente se sienta sobre el borde de la mesa con el troncoen posición corregida y recibe resistencias a la rotación inter-na de las rodillas y de los tobillos, a las que debe oponerse.

En carga completa sobre los dos pies

El kinesiólogo imprime un movimiento hacia la izquierdade la sien derecha. El paciente debe oponerse. El glúteomedio izquierdo trabaja y recibe una manipulación muscu-lar de refuerzo, en dirección transversal a sus fibras.

En carga completa con apoyo sobre el pie izquierdo

Se pueden movilizar los estabilizadores laterales de la cade-ra izquierda al pedir un empuje lateral de la mano derechasobre la barra, al imprimir una resistencia hacia la izquier-da sobre la sien derecha o hacia la izquierda sobre el hom-bro derecho. Además, se aplica una resistencia de adelantehacia atrás al fémur derecho, por encima de la rodilla (fig.9), para movilizar asimétricamente los músculos oblicuosdel abdomen, al igual que en la marcha.Para hacer óptima la estabilidad del miembro inferior, esnecesario obligar a los pares de fuerzas rotadoras opuestasa trabajar contra resistencias aplicadas por el kinesiólogo; yaque la función estática se caracteriza por contracciones iso-métricas simultáneas y por la fijación rotadora en sentidoopuesto de los segmentos óseos (fig. 10).

Miembro superior

Los ejercicios para el miembro superior deben ejecutarsepartiendo de la columna vertebral y la cintura escapularcorregidas [20]. Los acortamientos que podrían impedirestas correcciones se tratarán previamente. Después, con elhombro, el codo, la muñeca y la mano fijas, se irá pidiendoal paciente que empuje, que tire y que se oponga a las tor-siones. Pueden aplicarse otras resistencias en la cabeza, lasrodillas y otros lugares del cuerpo para aumentar el núme-

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Fij. art.

Kinesiterapia MÉTODO DE REEDUCACIÓN MUSCULAR MEDIANTE REFLEJOS POSTURALES

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ro de puntos de apoyo e intensificar el esfuerzo, que ha deser general. Para reeducar intensivamente ciertos músculos(como por ejemplo el deltoides y el tríceps braquial) puedetambién utilizarse el reflejo de apoyo. En posición sentada,el paciente sujeta con una mano una barra vertical fijada ala espaldera, mientras con la otra mano toma el taburete.Para reforzar el tríceps braquial puede aplicarse una resis-tencia en el húmero con el sentido de una rotación internacerca del codo, así como una manipulación muscular dereforzamiento transversal a las fibras del tríceps braquial,en el mismo punto. El paciente empuja la barra con lamano, al tiempo que mantiene la corrección de todo el

tronco (fig. 11). También puede utilizarse el reflejo deprensión cuando el paciente intenta atraer una barra haciasí contra resistencia (fig. 12).Fijación: hombros y escápulas, si es necesario con las manosen torno a la barra. Resistencia 1: en la barra hacia arriba.Resistencia 2: en las muñecas en el sentido de la supinación.El paciente corrige la columna vertebral y la cintura esca-pular, inclina la pelvis y se opone a las resistencias 1 y 2.Mantiene la inclinación radial de la muñeca y este esfuerzoprovoca un trabajo del bíceps braquial y del dorsal ancho.También actúan en el ejercicio la porción posterior del del-toides, los flexores y extensores de la muñeca y los dedos, eloponente del pulgar y el oponente del meñique. El trabajode los retropulsores del hombro aumenta con la resistenciacomunicada a los pronadores del antebrazo. Además, estaresistencia intensifica espontáneamente la reacción deprensión de los flexores de los dedos.

Indicaciones

En neurología

El carácter estático y global del método permite reintegrarlos músculos débiles (paréticos) en los patrones habitualesde mantenimiento postural [23]. Se utiliza el desbordamien-to de la energía de los músculos fuertes para obtener unreforzamiento de los débiles [22]. Las manipulaciones mus-culares resultan particularmente interesantes en estos cua-dros porque permiten el aumento del tono muscular por víapropioceptiva. Los pacientes espásticos se benefician tam-bién con este trabajo. La posición de partida de los ejercicioses la posición de máximo estiramiento no doloroso posiblede los músculos retráctiles. A partir de esta posición (man-tenida por el kinesiólogo), se le pide al paciente que tire oempuje a la vez que mantiene la posición correcta del restodel cuerpo. El esfuerzo global permite simultáneamente unainterrupción del espasmo muscular y un trabajo activo de losantagonistas que el paciente no podría controlar por símismo. En los niños esta técnica se realiza como un juego.Se trata sólo de que se defiendan de las diferentes resisten-cias aplicadas por el kinesiólogo mientras se mantienen enposición corregida las regiones débiles [14, 23, 24].

En reumatología

El carácter estático de este método resulta aún más intere-sante cuando se trata de afecciones articulares dolorosascon el movimiento y que se agravan con el ejercicio diná-mico. Los ejercicios estáticos permiten llevar a cabo unareeducación más precoz [19]. Se puede comprobar rápida-mente un aumento de la amplitud articular [4, 5, 7, 8], en laartritis reumatoide, por ejemplo, gracias a la difusión delesfuerzo. Además, se puede reeducar a estos pacientes sim-plemente manteniendo las articulaciones dolorosas en laposición más correcta posible, mientras que el kinesiólogosolicita un esfuerzo de las zonas menos dolorosas.

En el contexto de afecciones que requieren inmovilización, contenciones con yeso o estadía prolongada en la cama

El método no sólo permite hacer trabajar al conjunto delcuerpo, sino también actuar a distancia del foco de lesión odolor al que no se podría hacer trabajar directamente [17].

En geriatría [10, 11, 28]

En este campo suele observarse un mal conocimiento delpropio cuerpo entre los pacientes, así como una falta de uti-

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lización de los músculos, a veces en una postura antifisioló-gica. La reeducación global contra las resistencias manualespermite a los pacientes reencontrar los reflejos de defensanecesarios para la vida.

En patología respiratoria y en estomatología

Los puntos de apoyo muscular a distancia permiten unareeducación con interesantes resultados.

Para los pacientes desestructurados psicológicamente

La toma de conciencia del propio cuerpo en el espacio, eldesarrollo de la sensibilidad propioceptiva y el hecho deluchar, sin movimiento, en direcciones opuestas, canalizan-do la energía, son elementos que pueden ayudar a estas per-sonas a reencontrar una voluntad de ser y vivir. Mediante losejercicios, realizados en espiración activa y que provocanuna inspiración profunda en el momento del descanso, seobtiene un efecto de relajación. Por otra parte, el ritmo de

contracciones máximas seguidas de relajaciones, favorece elbienestar personal.

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En una época en la que muchos individuos piden máxima asis-tencia en la vida, este método puede ayudar eficazmente a lospacientes a hacerse cargo de sí mismos. Mientras todo se acele-ra, la kinesiterapia en general y este método en particular exigenpaciencia y perseverancia por parte del terapeuta y del paciente,pero ofrecen resultados duraderos y a la medida de un ritmohumano.

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26-061-A-10 MÉTODO DE REEDUCACIÓN MUSCULAR MEDIANTE REFLEJOS POSTURALES Kinesiterapia

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: GILBERT M.A., ADAM M. et BRAUJOU R. – Méthode de rééducation musculaire àbase de réflexes posturaux. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France),Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-061-A-10, 1993, 8 p.