Metodologia da norma da Direcção-Geral da Saúde 045/2011 ... · % de doentes com PAC que têm uma consulta de reavaliação até 72 horas após o ... Responderemos ainda aos comentários

Índice 1. Metodologia .......................................................................................................................... 2

2. Declarações de interesses ..................................................................................................... 6

3. Resposta aos comentários recebidos na fase de discussão pública ................................... 13

4. Resposta aos comentários da avaliação AGREE .................................................................. 29

5. Questões adicionais ............................................................................................................ 36

1. Metodologia

UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Faculdade de Ciências Médicas

Departamento Universitário de Medicina Geral e Familiar

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Metodologia para elaboração da norma 045/2011 da DGS “Antibioterapia na pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes” Objectivo: Fornecer recomendações baseadas em prova científica sobre a necessidade de referenciação e o tratamento da pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes observados em ambulatório. Questões clínicas:

1. Que características clínicas deverão orientar a escolha do contexto de tratamento (avaliação exclusiva em ambulatório; observação em contexto hospitalar seguida de tratamento em ambulatório; observação e tratamento em contexto hospitalar)?

2. Qual deve ser a antibioterapia de primeira linha nos indivíduos sem comorbilidades? 3. Qual deve ser a antibioterapia de primeira linha nos indivíduos com comorbilidades? 4. Quais são as alternativas terapêuticas para doentes com contra-indicação aos antibióticos de primeira

linha? 5. Qual deve ser a duração da antibioterapia no tratamento da pneumonia adquirida na comunidade? 6. Qual é o intervalo óptimo para a reavaliação do doente com pneumonia adquirida na comunidade?

Utilizadores potenciais: Médicos que assistam doentes com potencial pneumonia adquirida na comunidade e líderes institucionais para auxiliar a definição de boas práticas clínicas. População alvo: Adultos imunocompetentes com pneumonia adquirida na comunidade que podem ser tratados em ambulatório. Grupos profissionais envolvidos na elaboração da norma: A norma foi elaborada por um grupo de médicos de família e farmacologistas ligados à Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa. Foi ouvido um perito em pneumologia da Direcção-Geral da Saúde. Consulta de grupos de doentes: Não foi feita consulta a grupos de doentes. Estratégia de pesquisa: Foi feita uma pesquisa de normas de orientação clínica na Medline (interface PUBMED) e na base referencial National Guideline Clearinghouse (NGC, disponível em www.guideline.gov) e no Índex de Revistas Médicas Portuguesas Online (IRMP, acessível www.indexrmp.com). Na PUBMED foi feita uma pesquisa utilizando texto livre e do descritor MeSH "Pneumonia"; limitando a artigos classificados como "Guidelines" ou "Clinical Practice Guidelines" e publicados nos últimos 10 anos. Na NGC e no IRMP foi feita apenas uma pesquisa de texto livre. Adicionalmente, fez-se pesquisa manual das referências para identificar normas de orientação clínica não encontradas na pesquisa electrónica. Critérios de elegibilidade: as referências a normas de orientação clínica para a pneumonia adquirida na comunidade do adulto foram extraídas independentemente por dois investigadores (DR, NF). Não foi feita restrição de língua. Apenas foram considerados estudos na população adulta (maior de 18 anos), Quando foram encontradas múltiplas versões de normas de orientação clínica provenientes da mesma agência, apenas foi considerada a publicação mais recente. As diferenças de opinião foram resolvidas por consenso. Extração de informação: cada norma foi avaliada de forma independente por dois investigadores aplicando os critérios AGREE (DR, NF). Para cada uma das normas, foi extraída informação sobre:

1) avaliação do local de tratamento; 2) antibioterapia de primeira linha nos indivíduos sem comorbilidades; 3) antibioterapia de primeira linha nos indivíduos com comorbilidades; 4) alternativas terapêuticas para doentes com contra-indicação aos antibióticos de primeira linha;

http://guideline.gov/

http://guideline.gov/



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5) duração da antibioterapia; 6) recomendações referentes à reavaliação.

Em cada um dos pontos, foi registada a recomendação, o respectivo nível de prova, a existência de referências a estudos primários feitos em cuidados de saúde primários. Formulação das recomendações: Para cada um dos seis pontos supramencionados, fez-se a síntese das recomendações das várias fontes. Quando havia concordância em todas as fontes consultadas, esse ponto era transcrito directamente para a norma. Atribuiu-se o nível mais alto de evidência que suporta essa recomendação. Havendo diferenças nas fontes, escolheu-se a recomendação suportada pelo nível mais alto de prova científica. Em caso de empate, foi seleccionada a recomendação que referia explicitamente estudos realizados em cuidados de saúde primários. Limitações da estratégia utilizada: De forma a rentabilizar recursos escassos, foram utilizadas exclusivamente fontes secundárias de prova científica (normas de recomendação clínica). As fontes utilizadas diferiam nos métodos de apreciação e classificação de prova. Nem sempre a descrição da recomendação ou da prova científica que a suportava era suficientemente explícita. Assim sendo, não foi possível nesta norma categorizar as recomendações em termos de força de prova e robustez da recomendação. Esta metodologia não permite atribuir o nível de prova máximo nem permite a inclusão de novos dados de ensaios clínicos publicados posteriormente às fontes secundárias usadas. Processo de revisão externa: Antes da publicação da norma para discussão pública, foram emitidos pareceres pelos colégios de Farmacologia, Medicina Interna e Pneumologia da Ordem dos Médicos.

● Comentários do colégio de Farmacologia Clínica: não sugeriram alterações à Norma, concordando globalmente com a mesma.

● Comentários do colégio de Medicina Interna: recomendaram alargar o âmbito da norma a adultos

imunocompetentes portadores de PAC em internamento.

● Comentários do Colégio Pneumologia: recomendaram alterações pontuais na formulação do texto; recomendaram a incorporação dos critérios para realização de radiografia de tórax no corpo da Norma; recomendaram a incorporação dos níveis de evidência que suportam os critérios de estabilidade clínica definidos na Norma; recomendaram a inclusão de uma árvore de decisão.

Estratégia de implementação: Após revisão externa da norma foi acrescentado um algoritmo de decisão clínica. A avaliação da implementação da norma segue o processo definido pela Direcção-Geral da Saúde:

“A avaliação da implementação da presente Norma é contínua e executada a nível local, regional e nacional. A efetividade da implementação da presente Norma nos cuidados de saúde primários e nos cuidados hospitalares e a emissão de diretivas e instruções para o seu cumprimento são da responsabilidade dos conselhos clínicos dos agrupamentos de centros de saúde e das direções clínicas dos hospitais.”

Identificação de facilitadores e/ou barreiras organizacionais: Não foi efectuado nenhum processo formal de identificação de facilitadores e/ou barreiras organizacionais à implementação da norma de orientação clínica. Análise de custos: Não foi feita análise de custos associada à implementação desta norma de orientação clínica. No entanto, é expectável que a recomendação como primeira linha de fármacos menos dispendiosos e com a mesma eficácia das alternativas se traduza numa redução dos custos com o tratamento de pneumonia. Critérios de acompanhamento e auditoria: Foi proposto à Direcção-Geral da Saúde uma bateria de possíveis indicadores de acompanhamento da norma de orientação clínica. Dentro dos indicadores de processo, foram propostos indicadores relacionados com a escolha de antibioterapia, com os tempos de reavaliação clínica após



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diagnóstico de pneumonia. Dentro dos indicadores de resultado, foram propostos a taxa de internamento e a taxa de mortalidade por pneumonia.

1. Indicadores de processo a. Relativos à escolha de antibiótico

i. % de doentes com PAC previamente saudáveis e sem antibioterapia nos 3 meses anteriores a quem é prescrita amoxicilina;

ii. % de doentes com PAC previamente saudáveis e sem antibioterapia nos 3 meses anteriores a quem é prescrita a associação amoxicilina + ácido clavulânico;

iii. % de doentes com PAC previamente saudáveis e sem antibioterapia nos 3 meses anteriores a quem é prescrita claritromicina em regiões com menos de 25% de resistência aos macrólidos;

iv. % de doentes com PAC previamente saudáveis e sem antibioterapia nos 3 meses anteriores a quem é prescrito outro macrólido que não a claritromicina em regiões com menos de 25% de resistência aos macrólidos;

v. % de doentes com PAC previamente saudáveis e sem antibioterapia nos 3 meses anteriores a quem é prescrito um macrólido em regiões com mais de 25% de resistência aos macrólidos;

vi. % de doentes com PAC previamente saudáveis e sem antibioterapia nos 3 meses anteriores a quem é prescrita uma fluroquinolona;

vii. % de doentes com PAC previamente saudáveis e sem antibioterapia nos 3 meses anteriores a quem é prescrita uma cefalosporina;

viii. % de doentes com PAC e comorbilidades a quem é prescrita amoxicilina e um macrólido em regiões com menos de 25% de resistência aos macrólidos;

ix. % de doentes com PAC e comorbilidades a quem é prescrita amoxicilina e um macrólido em regiões com mais de 25% de resistência aos macrólidos;

x. % de doentes com PAC e comorbilidades a quem é prescrita amoxicilina e doxiciclina;

xi. % de doentes com PAC e comorbilidades a quem é prescrita uma fluroquinolona; xii. % de doentes com PAC e comorbilidades a quem é prescrita uma cefalosporina;

b. Reavaliação clínica i. % de doentes com PAC que têm uma consulta de reavaliação até 72 horas após o

diagnóstico; 2. Indicadores de resultado

a. Taxa de internamentos por PAC e pneumonia em geral. b. Taxa de mortalidade por PAC e pneumonia em geral.

A validade facial dos indicadores propostos resulta dos resultados da revisão de literatura. Uma vez que estes indicadores não foram pré-testados, desconhece-se se os indicadores são estáveis, sensíveis à mudança ou descriminantes. A avaliação da sua mensurabilidade e exequibilidade é da responsabilidade da Direcção-Geral da Saúde, através do Departamento da Qualidade na Saúde e da Administração Central do Sistema de Saúde, em colaboração com a Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa. Fontes de financiamento: Este projecto foi financiado integralmente pela Direcção-Geral da Saúde. A Direcção-Geral de Saúde não teve qualquer influência quer na metodologia científica, quer no conteúdo final desta norma. Conflitos de interesse: Os autores assinaram declarações de conflitos de interesse. Estas declarações estão disponíveis abaixo.

2. Declarações de interesses

DECLARAÇÃO PÚBLICA DE INTERESSES

Nome:

Qualificação Académica e Profissional:

Endereço Profissional:

Telefone Contacto: Endereço de e-mail:

Indique todos os interesses, considerando qualquer das seguintes situações:

1. Assalariado(a) de qualquer tipo de empresa que se dedique ao fabrico, importação ou comercialização de medicamentos,

dispositivos ou suplementos alimentares nos últimos 5 anos:

2. Interesses financeiros no capital de uma empresa farmacêutica ou clínica:

3. Consultadoria esporádica ou permanente, ou actividade pericial, remunerada, relacionadas com a indústria farmacêutica nos

últimos 5 anos:

4. Outros interesses ligados ou com repercussão no domínio em causa, que considere deverem ser do conhecimento da DGS:

Assim declarei, em / / , sob compromisso de honra, na qualidade de:

Membro do Conselho Nacional para a Qualidade na Saúde

Membro da Comissão Cientifica para as Boas Práticas Clínicas

Elemento externo

Perito/Consultor do Departamento da Qualidade na Saúde

(assinatura)

David Miguel Silvério Rodrigues

Licenciatura em Medicina (Univ. de Santiago de Compostela), interno de Medicina Geral e

Familiar (ACES Oeste Sul), aluno do Mestrado Investigação Clínica (FCM Un. Nova Lisboa - Northeasthern Univ. Boston)

Centro de Saúde da Lourinhã, Avenida Dr. Catanho Menezes n 1, 2530-117 Lourinhã

261417950 [email protected]

Não

Não

Não

Não

13 06 2012

3. Resposta aos comentários recebidos na fase de discussão pública



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Exmo. Sr. Director-Geral da Saúde Dr. Francisco George Assunto: Comentários a alterações efectuadas pela Direcção-Geral da Saúde (DGS) sem conhecimento dos autores e resposta aos comentários dos Drs. Salomé Sousa Coutinho, Nelson Brito e Vasco Barreto e Sociedade Portuguesa de Pneumologia (SPP) à norma 045/2011 «Antibioterapia na pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes»

Após publicação da norma supra-citada constatámos que foram introduzidas pela Direcção-Geral da Saúde alterações de conteúdo em relação à versão final por nós produzida, que não nos foram comunicadas ou mereceram o nosso acordo. Algumas destas alterações são aceitáveis, mas outras põem em causa a fiabilidade científica da norma e a sua inteligibilidade, pelo que as comentaremos abaixo.

Agradecemos ainda os comentários à norma efectuados durante a fase de consulta pública pelos Drs. Salomé Sousa Coutinho, Nelson Brito, aos quais procuraremos responder. O comentário do Dr. Vasco Barreto chegou-nos de forma truncada, à qual não é possível responder. Não nos foi, até ao momento, enviada pela DGS uma versão completa deste comentário. Responderemos ainda aos comentários da Sociedade Portuguesa de Pneumologia, enviados após a fase de consulta pública.

COMENTÁRIOS ÀS ALTERAÇÕES REALIZADAS PELA DGS APÓS ENTREGA DA VERSÃO FINAL E SEM CONHECIMENTO DOS AUTORES

As modificações abaixo descritas são aquelas que foram identificadas pelos autores, sem efectuar uma comparação detalhada entre o documento enviado e a versão publicada da norma. Poderão existir modificações adicionais que não identificámos.

Capítulo Norma

● A DGS passou a nossa nota inicial para rodapé. Isto não é problema só por si, mas com isto foi eliminada a definição do que é uma pneumonia associada aos cuidados de saúde e foi passada para os critérios - aceitamos que fique assim. A definição da abreviatura PAC passou para o rodapé - deve ser retirada do rodapé e colocada na alínea 1.

● A alínea 2) faz referência a quadros em numeração árabe quando os autores utilizaram numeração romana. Esta alteração gera posteriormente conflito com o fluxograma no qual há referência ao quadro IV. Enviamos em anexo o fluxograma com referência ao “quadro 4”.

● Para ficar de acordo com a alínea 4) a), a alínea 4) b) devia ser dividida em pontos i. (tratamento de primeira linha) e ii. (exceções).



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● A alínea 5) no texto orginal tinha ênfase na menor duração do tratamento com claritromicina e fluoroquinolonas isoladas recorrendo à expressão "só" - só claritromicina ou só uma fluoroquinolona (5 ou 6 dias caso o doente se apresente apirético há 48-72 horas e apresente estabilidade clínica - ver critérios). A alteração da frase pode levar a confusões na interpretação da mensagem. Sugerimos a alteração para.

“A duração do tratamento antibiótico deve ser de: sete dias para amoxicilina, claritromicina, fluoroquinolonas e doxiciclina; e três dias para azitromicina. A claritromicina e as fluoroquinolonas podem ser interrompidas ao fim de cinco ou seis dias caso o doente se apresente apirético há 48-72 horas e apresente estabilidade clínica - ver II-Critérios.”

O restante texto da norma será alterado para assegurar coerência.

Capítulo Critérios ● Passaram para as alíneas a) e b) o 2º e o 3º parágrafos da fundamentação.

Entendemos o objectivo de definição de PAC mas discordamos da remoção destes parágrafos da fundamentação. Também discordamos da utilização de referências bibliográficas nesta secção. Propomos que estes parágrafos voltem à fundamentação e aqui seja colocada uma versão resumida sem referências.

Capítulo Avaliação

● O título está colocado sem qualquer espaço do parágrafo anterior, o que dificulta a leitura.

● Os critérios de avaliação i. e ii. são simplificações do que tínhamos proposto. Imaginamos que tal tenha sucedido porque o sistema de informação não permitirá medir os indicadores propostos.

● Discordamos de terem sido retirados os critérios de internamento e mortalidade. São variáveis de resultado, ao contrário das outras que só medem o processo. Lembramos também que a DGS solicitou-nos recentemente a inclusão de indicadores de resultado noutras normas. Naturalmente, a disponibilidade de dados condicionará a inclusão deste critério de avaliação.

Capítulo Fundamentação

● Na página 4 foram retiradas as excepções em que se justifica a radiografia torácica. Apesar de serem mencionadas acima, devem estar também na fundamentação. A fundamentação das nossas normas procura ser completa e a remoção do texto originou uma incoerência na norma referente a este ponto. Consideramos grave esta alteração do texto e conteúdo da norma devendo o mesmo ser reposto à sua versão original.

Capítulo Apoio Científico

● Foi retirado o texto «Para assegurar a transparência científica do processo e seguindo o exemplo acima dos autores da norma, todas as críticas devem ser assinadas pelos seus autores individuais; mesmo quando estas críticas são



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subscritas por uma sociedade científica. É fundamental que os autores (incluindo as sociedades científicas) declarem os seus conflitos de interesse e em específico que declarem fontes de financiamento (incluindo consultadoria, deslocações, contribuições, seminários, prestações de serviços ou detenção de posições acionistas relevantes).». Uma vez que esta passou a ser a política da DGS, aceitamos a remoção.

● Foram acrescentadas as alíneas a) a f). Por uma questão de verdade e justiça, discordamos da alínea a). Atendendo aos critérios de autoria de Vancouver é considerado autor aquele que cumpra simultâneamente os três seguintes critérios:

○ Fazer contribuição substancial para o projecto ○ Estar envolvido na redacção do manuscrito ou fazer revisão substancial ○ Aceitar a versão final do manuscrito

Cumprem estes critérios os elementos referidos na alínea b). ● Foi acrescentada uma lista de siglas. Concordamos. ● O algoritmo foi alterado com uma tentativa de tapar o título com um rectângulo

branco, o que não ficou muito bem feito. Enviaremos uma versão do algoritmo sem título.

Alterações nos quadros:

● A numeração passou de romana a árabe, entrando em conflito com a referência no fluxograma do Anexo I (ver acima).

● No quadro I ● Nas comorbilidades foi alterado:

- "neoplasia" para "doença neoplásica (activa)". Concordamos, está de acordo com a definição no rodapé deste quadro do artigo que citamos: «Neoplastic disease is defined as any cancer except basal- or squamous cell cancer of the skin that was active at the time of presentation or diagnosed within one year of presentation.»

- "doença hepática" para "doença hepática crónica". Também está de acordo com a nota de rodapé do artigo "Liver disease is defined as a clinical or histologic diagnosis of cirrhosis or another form of chronic liver disease, such as chronic active hepatitis."

- "doença renal" para "doença renal crónica". Não está exactamente de acordo com o artigo: "Renal disease is defined as a history of chronic renal disease or abnormal blood urea nitrogen and creatinine concentrations documented in the medical record.", mas cremos que é aceitável.

● Nos achados laboratoriais e/ou radiológicos foi alterado: - "ureia ≥ 65 mg/dL" para "urémia ≥ 30 mg/dL (11 mmol/L)". No original é

usado o Blood Urea Nitrogen (BUN). É esse valor que agora está a ser apresentado nas alterações efectuadas pela DGS. Acontece, porém, que em Portugal o teste mais usado é a concentração de ureia e não o BUN, pelo que os valores apresentados na versão original que enviámos são os mais adequados. Esta foi também a



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opção da Sociedade Portuguesa de Pneumologia nas suas recomendações para PAC (documento que é citado na norma). Recomendamos que se mantenha “Ureia ≥ 65 mg/dL” (ou urémia) no quadro I e “Ureia ≥ 42 mg/dL” (ou urémia) no quadro II

- "Sódio < 130 mmol/L" para "Natrémia < 130 mmol/L", tem o mesmo significado e mantivemos a palavra usada nos documentos de base, mas poderá ser mantida a alteração.

- "Glicose ≥ 250 mg/dL" para "Glicémia ≥ 250 mg/dL", tem o mesmo significado e mantivemos a palavra usada nos documentos de base, mas poderá ser mantida a alteração.

● No quadro II ○ Deve ser reposto “Ureia ≥ 42 mg/dL” (ver acima).

RESPOSTA AOS COMENTÁRIOS DA DRA. SALOMÉ SOUSA COUTINHO I – NORMA Na leitura da norma houve alguns aspectos que me suscitaram dúvidas e que sugeria que fossem melhor clarificados: 1 - Utilização da doxiciclina como alternativa ou em associação aos beta-lactâmicos – na leitura da norma (Pág 1 – ponto 4. a) ii) e b) i)) e no quadro 4 a doxiciclina parece ser uma alternativa tão válida como os macrólidos. No entanto, na Fundamentação, págs 6 e 7, fica a ideia de que devem usar-se preferencialmente os macrólidos quando em associação, e que na alternativa aos beta-lactâmicos a doxiciclina está indicada (apenas?) em caso de epidemia conhecida a M. pneumoniae. RESPOSTA: Na norma, a ordem da medicação alternativa à amoxicilina obedece a critérios de melhor evidência científica, sendo a mesma mais sólida para a azitromicina e claritromicina e menos para a doxiciclina. Esta última tem especial indicação no caso de epidemia a M. Pneumoniae conhecida. Admitimos, contudo, que esta mensagem poderá não ser transmitida claramente no capítulo norma e mesmo na fundamentação. Assim, propomos a seguinte reformulação: Capítulo I - Norma Onde está

«(ii). em alternativa: se houver intolerância à amoxicilina e/ou epidemia por Mycoplasma pneumoniae: azitromicina, 500mg por dia ou claritromicina, 500mg 12/12 horas ou Doxiciclina, 200mg dose inicial, depois, 100mg 12/12 horas. (...) (i). como primeira linha: amoxicilina, 1g, 8/8 horas associada a um dos três seguintes azitromicina 500mg por dia ou claritromicina 500mg 12/12 horas ou doxiciclina 200mg dose inicial depois 100mg 12/12 horas.»

alterar para «(ii). em alternativa: se houver intolerância à amoxicilina,

1ª opção - azitromicina, 500mg por dia ou claritromicina, 500mg 12/12 horas; 2ª opção - doxiciclina 200mg dose inicial, depois, 100mg 12/12 horas;

(...) (i). como primeira linha: amoxicilina, 1g, 8/8 horas associada a:



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1ª opção - azitromicina 500mg por dia ou claritromicina 500mg 12/12 horas; 2ª opção - doxiciclina 200mg dose inicial depois 100mg 12/12 horas.»

Capítulo IV-Fundamentação: Onde está

«ii. Azitromicina e claritromicina como macrólidos preferenciais Entre os macrólidos a escolha da azitromicina ou da claritromicina baseia-se no menor número de efeitos secundários frente a outras alternativas,4,6,16 na comodidade posológica e na sensibilidade específica da mesma frente ao M. pneumoniae.4,6 Recomenda-se uma dosagem de 500mg por dia para a azitromicina e 500mg de 12/12 horas para a claritromicina.4,6,10 iii. O papel da doxiciclina em epidemia conhecida a M. pneumoniae. A Doxiciclina (200 mg dose inicial seguida de 100 mg 12/12 horas) também é ativa contra o M. pneumoniae e por isso está indicada no caso de epidemia conhecida a M. Peumoniae.4»

alterar para «ii. Alternativas à amoxicilina Se existir intolerância à amoxicilina, os antibióticos alternativos são os macrólidos ou a doxiciclina.4 Existe melhor evidência para a utilização dos macrólidos, pelo que devem ser preferidos.6 Entre os macrólidos a escolha da azitromicina ou da claritromicina baseia-se no menor número de efeitos secundários frente a outras alternativas,4,6,16 na comodidade posológica e na sensibilidade específica da mesma frente ao M. pneumoniae.4,6 Recomenda-se uma dosagem de 500mg por dia para a azitromicina e 500mg de 12/12 horas para a claritromicina.4,6,10 A Doxiciclina (200 mg dose inicial seguida de 100 mg 12/12 horas) também é ativa contra o M. pneumoniae e por isso é recomendada no caso de epidemia conhecida a M. pneumoniae.4» Os pontos iv e v seguintes devem ser renumerados, respectivamente, para iii e iv.

Quadro 4 Onde está

Previamente saudáveis e sem antibioterapia nos 3 meses

anteriores

1ª linha Amoxicilina 500mg 8/8 horas

Alternativas Azitromicina 500mg por dia Claritromicina 500mg 12/12 horas Doxiciclina 200 mg dose inicial depois 100

mg 12/12 horas

Doentes com comorbilidades* ou antibioterapia nos 3 meses anteriores

1ª linha Amoxicilina† 1gr 8/8h associado a uma das três seguintes: Azitromicina 500mg por dia ou Claritromicina 500mg 12/12 horas ou Doxiciclina 200 mg dose inicial depois 100

mg 12/12 horas

Alternativas Levofloxacina 500mg 24/24 horas ou Moxifloxacina 400 mg 24/24 horas

alterar para



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Quadro 4 - Resumo de recomendações para antibioterapia.

Previamente saudáveis e sem antibioterapia nos 3

meses anteriores

1ª linha Amoxicilina500mg 8/8 horas

Alternativas 1 Azitromicina 500mg por dia ou

Claritromicina 500mg 12/12 horas

2 Doxiciclina 200 mg dose inicial depois 100 mg 12/12 horas

Doentes com comorbilidades* ou

antibioterapia nos 3 meses anteriores

1ª linha

Amoxicilina† 1gr 8/8h e

1 Azitromicina 500mg por dia ou Claritromicina 500mg 12/12 horas

2 Doxiciclina 200 mg dose inicial depois 100 mg 12/12 horas

Alternativas Levofloxacina 500mg 24/24 horas ou Moxifloxacina 400 mg 24/24 horas

* Comorbilidades: DPOC; diabetes mellitus; doença cardíaca, hepática ou renal crónicas; neoplasia; alcoolismo; esplenectomia, imunocomprometido ou fármacos imunossupressores. † A cefuroxima (500mg de 12/12 horas) é uma alternativa caso exista intolerância.

2 - Duração da terapêutica com azitromicina – na leitura da norma (Pág 2, ponto 5) e na fundamentação (pág 7) a duração da terapêutica com azitromicina parece ser de 3 dias, independentemente de ser utilizada em associação, ou não. No entanto, no algoritmo (pág 11) e sob o quadro 4 (pág 17) refere-se que o tratamento só com azitromicina tem a duração de 3 dias, parecendo fazer entender que se usada em associação a duração do tratamento será diferente. RESPOSTA Concordamos. Deve ser alterado no algoritmo e nas notas do quadro onde diz “Tratamento só com azitromicina” para “Azitromicina: 3 dias”. Além destes aspectos, existe uma questão de ordem prática relativamente à aplicação desta norma que me parece pertinente ser considerada. Não existem actualmente no mercado nacional embalagens de amoxicilina que se adequem ao tratamento de 1ª linha preconizado, correndo-se o risco de que os utentes mantenham as sobras em casa e possam posteriormente automedicar-se indevidamente. RESPOSTA: Admitimos que no mercado português não existe uma dimensão de embalagem ideal para estas situações. Face às recomendações internacionais reunidas e adaptadas nesta norma, a prescrição de uma única embalagem de 16 comprimidos não é suficiente para cumprir o plano terapêutico. Assim, levanta-se uma questão de segurança imediata do doente (fazer o tratamento completo) ou de segurança a longo prazo para a comunidade (desenvolvimento de resistências anti-microbianas). Este problema poderia ser resolvido com a existência de outras dimensões de embalagens de amoxicilina ou vendas em unidose. Alertamos a DGS para o problema e sugerimos encaminhar a questão para os decisores competentes. IV – FUNDAMENTAÇÃO

ou

ou



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Ver pontos 1 e 2 dos comentários à norma. 3 - Na página 4 parece haver uma incoerência no alinhamento destes 2 parágrafos: "Porém, na maior parte dos casos, a radiografia torácica não é obrigatória perante a suspeita de pneumonia sem necessidade de internamento. Nestes casos, não havendo acesso aos meios para obter o resultado da radiografia no mesmo dia, o doente deve ser referenciado ao serviço de urgência mais próximo para esclarecimento diagnóstico." RESPOSTA: É sugerida a correcção deste erro no texto acima. 4 - Na pág 8 o parágrafo "Se o doente estiver a melhorar, deve ser repetida a radiografia do tórax seis semanas depois do diagnóstico para exclusão de uma neoplasia subjacente, especialmente se tiver mais de 50 anos, for fumador ou a resolução da pneumonia tiver sido mais lenta que o habitual." permite que se interprete como sendo adequada a repetição da radiografia de tórax quando o doente esteja a melhorar, mesmo que não tenha os factores de risco enunciados. Tal não me parece reflectir correctamente as ideias expressas nas referências bibliográficas que o sustentam (Refª 4: A chest radiograph should be arranged after about 6 weeks for all those patients who have persistence of symptoms or physical signs or who are at higher risk of underlying malignancy (especially smokers and those aged.50 years) whether or not they have been admitted to hospital. (…) Although it has become usual practice to repeat the chest radiograph on hospital discharge and again at ‘‘routine’’ hospital clinic follow-up at around 6 weeks later, there is no evidence on which to base a recommendation regarding the value of this practice in patients who have otherwise recovered satisfactorily.; Refª 5: Arrange a chest X-ray after 6 weeks for all people: With symptoms and signs that are slow to resolve or persist despite treatment; Who smoke and are over 50 years of age.). Sugere-se a seguinte reformulação: "Se o doente tiver mais de 50 anos, for fumador ou a resolução da pneumonia tiver sido mais lenta que o habitual, a radiografia do tórax deve ser repetida seis semanas depois do diagnóstico, para exclusão de uma neoplasia subjacente, mesmo que o doente esteja a melhorar.", bem como a inclusão desta ideia na norma propriamente dita. RESPOSTA: Concordamos com a reformulação da frase em questão no capítulo fundamentação. Discordamos da incorporação deste ponto no capítulo norma pela filosofia subjacente ao que deve ser uma norma: algo bem fundamentado pela evidência científica, que deve ser cumprido pela generalidade dos médicos como boa prática clínica. Neste caso, a recomendação não é sustentada por um alto nível de evidência e são legítimos raciocínios clínicos que levem a realizar a radiografia de tórax noutras circunstâncias para além das mencionadas ou não realizar a radiografia noutros casos. V – APOIO CIENTÍFICO Gostaria de felicitar os autores desta norma pela clareza da exposição e pelo rigor da fundamentação científica, apesar da sua extensão é de muito fácil leitura. Obrigada pelo trabalho.

RESPOSTA AOS COMENTÁRIOS DO DR. NELSON DE BRITO IV – FUNDAMENTAÇÃO



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Primeiramente, na pág. 4, a concatenação do parágrafo "Nestes casos, não havendo…" com os parágrafos anteriores gera alguma confusão. O parágrafo anterior a este faz referência à não obrigatoriedade de radiografia nos casos sem necessidade de internamento. Ao iniciar o parágrafo seguinte, que está aqui em causa, com "Nestes casos…", implica que, mesmo nos casos em que não é obrigatória a realização de radiografia, o doente deve dirigir-se ao SU mais próximo para a realizar. Sugiro uma redacção mais clara. RESPOSTA: É sugerida a correcção do erro conforme o texto acima. Uma última nota sobre a escolha da antibioterapia empírica no adulto sem co-morbilidades. Atendendo a que (1): • no seu conjunto, o Streptococcus pneumoniae foi o agente mais frequentemente identificado (mais evidente perante o recurso ao exame bacteriológico da expectoração) ; • os agentes bacterianos atípicos foram identificados numa percentagem significativa de casos (até 35%), com maior incidência nos anos mais recentes (sobretudo perante o recurso a testes serológicos) e os vírus em cerca de 12% dos casos; • a percentagem de agentes atípicos nos estudos referidos ao Sul de Europa (Espanha e Itália) nomeadamente nos últimos anos, revelaram valores ainda mais elevados, nomeadamente em relação ao Mycoplasma pneumoniae e à Legionella pneumophila (> 30%) por vezes em percentagem mais elevada que o Streptococcus pneumoniae, pergunto-me se não seria mais adequado recomendar, na abordagem destes doentes, a associação de um beta-lactâmico com um macrólido, e não apenas do beta-lactâmico. Ou, dito de outra forma, incluir na cobertura antibiótica agentes que, ainda que menos frequentes do que o Pneumococcus, têm uma probabilidade não desprezível de serem causa da pneumonia. Aliás, a própria SEPAR (tida em conta na elaboração desta NOC) afirma na pág. 24 do seu documento sobre Pneumonias (2) que recomenda esta associação. Não seria de ter estes dados em conta na elaboração desta NOC? RESPOSTA: Os dados foram tidos em conta e largamente discutidos. A fundamentação para a opção final da amoxicilina isolada no adulto sem comorbilidades é explicada no seguinte texto: «Várias meta-análises (incluindo uma revisão da Colaboracão Cochrane) de ensaios que compararam, em doentes com PAC de baixo risco, esquemas de tratamento empírico que incluíam cobertura para micro-organismos atípicos com esquemas de tratamento empírico sem cobertura para esses micro-organismos, não encontraram benefícios no uso do primeiro tipo de esquemas, em termos de sobrevivência ou evolução clínica.13,14,15 Existe portanto evidência de boa evolução clínica das PAC de baixo risco causadas por atípicos (excepto a Legionella spp.) tratadas com β-lactâmicos. A inclusão de antibioterapia dirigida ao M. pneumoniae no tratamento empírico inicial da PAC é considerada inapropriada pela



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British Thoracic Society4 e a Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society (IDSA/ATS) admite não existir evidência para o fazer.6» (1) "Recomendações de Abordagem Diagnóstica e Terapêutica da Pneumonia da Comunidade em Adultos Imunocompetentes", Sociedade Portuguesa de Pneumologia. (2) http://issuu.com/separ/docs/normativa_037_2010?mode=window&backgroundColor=%23222222 , acedido em 28.I.2012. V – APOIO CIENTÍFICO SIGLAS Na ferramenta CURB-65, o "U" diz respeito a uremia, como aliás é referido. Convirá, contudo, não esquecer, que no original trata-se do BUN ("blood urea nitrogen")(1) , o que não é sinónimo de "concentração de ureia", a qual vemos medida nas análises realizadas na maioria dos laboratórios em Portugal. Ora, a [Ureia] = 2 x BUN. Penso que será importante referir isto, pois quando falamos em uremia, pensamos em [ureia] e não em BUN. RESPOSTA: Ver acima. (1) Holten KB, Comte TE, MANAGING CAP Are you up-to-date?, vol 56, No 9 / September 2007 The Journal of Family Practice. BIBLIOGRAFIA/REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Por último, sugiro ainda o seguinte, nesta e em todas as propostas de NOC da DGS. Para quem as elabora, imagino que seja fácil, pela ligação a instituições académicas, ter acesso aos artigos citados na bibliografia. Para quem não tem esse apoio, não o é. Penso que será fácil, quando for publicada uma proposta de NOC, que todas ou pelo menos a maioria das referências bibliográficas citadas venham com o "link" informático, por forma a qualquer profissional possa aceder ao seu conteúdo integral. Isso permitirá comentários participativos e informados de elementos externos em tempo útil. De outra forma, arriscamo-nos a redundâncias ou contradições evitáveis por défice de acesso à informação científica publicada. RESPOSTA: Remetemos a resposta a este comentário para a DGS. RESPOSTA AOS COMENTÁRIOS DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA

1. Não cobertura dos microrganismos atípicos Com excepção da British Thoracic Society (BTS) (1), a cobertura dos microrganismos atípicos é recomendada na generalidade dos países, nomeadamente no Estados Unidos da América (2), Canadá e Espanha (3). O documento com as recomendações da Sociedade Portuguesa de Pneumologia (4) datado de 2003 também advoga a cobertura dos



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microrganismos atípicos. O próprio documento da BTS (1) refere uma maior probabilidade de agentes atípicos nos países próximos do Mediterrâneo. Limitar a cobertura do Mycoplasma pneumoniae às epidemias deste microrganismo não é viável, exequível ou recomendável dadas as características retrospectivas do seu diagnóstico e a inexistência de sistemas de vigilância na generalidade dos países, entre os quais Portugal. A ausência de estudos nacionais sobre a etiologia da pneumonia adquirida na comunidade (PAC) no ambulatório não permite justificar e fundamentar com o nível de evidência desejado a opção mais correcta. Contudo, os estudos existentes nos países próximos de Portugal e a potencial gravidade da doença, justificam seguir a regra internacional de cobertura dos microrganismos atípicos e não a excepção proposta pela BTS (1). RESPOSTA: Esta recomendação é suportada por revisões sistemáticas e meta-análises de ensaios clínicos (alto nível de evidência) e não apenas nas orientações da BTS (ver resposta ao Dr. Nelson Brito acima). As recomendações da IDSA/ATS dizem o seguinte sobre este ponto:

«The most common pathogens identified from recent studies of mild (ambulatory) CAP were S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, and H. influenzae [177, 205]. Mycoplasma infection was most common among patients <50 years of age without significant comorbid conditions or abnormal vital signs, whereas S. pneumoniae was the most common pathogen among older patients and among those with significant underlying disease. Hemophilus infection was found in 5% - mostly in patients with comorbidities. The importance of therapy for Mycoplasma infection and Chlamydophila infection in mild CAP has been the subject of debate, because many infections are self-limiting [206, 207]. Nevertheless, studies from the 1960s of children indicate that treatment of mild M. pneumoniae CAP reduces the morbidity of pneumonia and shortens the duration of symptoms [208]. The evidence to support specific treatment of these microorganisms in adults is lacking.»

Assim, parece existir alguma evidência de estudos antigos que sugere que a cobertura do Mycoplasma pneumoniae poderá ser útil em crianças, mas os autores da orientação admitem que não existe evidência que suporte a cobertura deste agente em adultos. As recomendações da SEPAR dizem o seguinte no capítulo do tratamento ambulatório da pneumonia:

«En el caso de los pacientes con NAC que no requieren ingreso hospitalario y pueden ser tratados ambulatoriamente, el tratamiento antimicrobiano debe cubrir las etiologías principales, es decir, S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae y L. pneumophila.»

No entanto, esta afirmação não é suportada por qualquer referência bibliográfica e parece basear-se na opinião dos autores (baixo nível de evidência). As recomendações da SPP afirmam que:

«dada a elevada frequência de agentes atípicos identificados, é legítimo cobrir sempre, igualmente, estes microrganismos.»

A SPP propõe de seguida a utilização de um macrólido como agente preferencial de primeira linha. Estas recomendações são, porém, datadas de 2003, quando as taxas de resistência de S. pneumoniae aos macrólidos eram consideravelmente inferiores às actuais. Os autores do comentário não indicam quais as recomendações canadianas a que se referem, pelo que não nos é possível analisá-las. Da leitura das diversas recomendações internacionais é possível concluir que os autores baseiam a sua recomendação para cobertura antibiótica dos agentes atípicos na sua frequência como agentes causadores de PAC. No entanto, nas revisões sistemáticas e



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meta-análises de ensaios clínicos verifica-se que a cobertura destes agentes não altera o prognóstico das formas ligeiras a moderadas de PAC. 2. Desvalorização da potencial gravidade da pneumonia da comunidade Em Portugal, estudos recentes da CIR/SPP e que aguardam publicação, revelam um taxa de letalidade intra-hospitalar elevada nos doentes internados por PAC, próxima dos 20%. Estes valores alertam para a potencial gravidade de todas as formas de PAC mesmo nos indivíduos previamente saudáveis, tratados em ambulatório, pelo que a recomendação de esquemas com doses não maximizadas, como, por exemplo, 500 mg de 8/8 horas de amoxicilina ou 250 mg de cefuroxima pode condicionar dosagens subterapêuticas com impacto prognóstico, maior risco de falências e promoção de resistências aos antimicrobianos. De igual modo e à semelhança de outras sociedades (2,3), também preconizamos a confirmação radiológica do diagnóstico de PAC, sempre que possível, para uma melhor caracterização da doença, da gravidade e diagnóstico diferencial com situações que possam não necessitar de antibioterapia. RESPOSTA: Não nos é possível comentar estudos não publicados. Salientamos, contudo, que essa taxa de mortalidade é próxima da referida na literatura internacional que suporta a construção dos índices de gravidade utilizados. No estudo do índice de gravidade de pneumonia, a mortalidade na coorte de validação foi de 8,2% na classe IV e 29,2% na classe V (referência 8 da norma). No estudo do CURB-65, a mortalidade foi de 9,2% no grupo com pontuação 2 e de 22% no grupo com 3 ou mais pontos (referência 9 da norma). No mesmo estudo, para o instrumento CRB-65, a mortalidade foi de 8,15% no grupo com 1 ou 2 pontos e de 31% no grupo com 3 ou 4 pontos. Assim, a mortalidade hospitalar da pneumonia em Portugal não parece ser superior à que se verifica noutros países. Em qualquer destes estudos a mortalidade nos grupos de baixo risco (aos quais se aplica a norma por não necessitarem de internamento) foi consideravelmente mais baixa. O estudo Virato mostrou que em 2007 a resistência do S. pneumoniae à amoxicilina em adultos é próxima de 1% e tem permanecido estável. O RCM da amoxicilina não menciona doses recomendadas para pneumonia. Por outro lado, desconhecemos dados clínicos publicados que comparem a eficácia de doses de 500 vs 1000 mg no tratamento da pneumonia adquirida na comunidade. Textualmente do estudo Viriato [Rev Port Pneumol 2006; XII (1): 9-29] na secção de Resultados referentes ao Streptococcus Pneumoniae: “Os valores de CIM50 e de CIM90 para a amoxicilina e amoxicilina/clavulanato foram respectivamente de 0,016 mg/L e 0,5 mg/L.” Com base nestes dados e pela farmacocinética e farmacodinâmica da amoxicilina, não temos razões para recomendar uma dose superior a 500 mg de amoxicilina para a PAC tratada em ambulatório. Relativamente à cefuroxima, a dosagem de 250 mg foi retirada de uma referência norte-americana de uma versão inicial da norma, entretanto retirada. Nos EUA, a dosagem aprovada é de 250 a 500mg 2x/dia. Contudo, em Portugal a dosagem aprovada no RCM para a indicação de pneumonia é de 500mg 2x/dia. Esta é também a recomendação da IDSA/ATS. Assim, propomos que a norma deixe de indicar uma dose no intervalo de 250 a 500mg e passe a mencionar apenas a dosagem de 500mg. Esta correcção será feita no capítulo norma em 4. b) (ii) e no quadro 4. A fundamentação sobre a necessidade de radiografia foi truncada pela DGS (ver acima), o que pode ter dificultado a leitura deste ponto. A norma refere que:



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«(...) a confirmação do diagnóstico de pneumonia requer a realização da radiografia torácica mostrando infiltrado do parênquima pulmonar.»

No entanto, na maior parte das unidades de cuidados primários (onde serão tratadas a maioria das formas ligeiras de PAC), não existe acesso imediato a meios de radiologia. Nestes casos, perante uma suspeita de PAC, o início de antibioterapia não deve ser atrasado por um pedido de radiografia torácica que pode demorar horas ou dias, uma vez que este atraso está associado a pior prognóstico. É por esse motivo que afirmamos, tal como a BTS, que:

«(...) na maior parte dos casos a radiografia torácica não é obrigatória perante a suspeita de pneumonia em cuidados primários (...)» (esta frase foi alterada pela DGS sem nosso conhecimento e na versão publicada da norma foi convertida em «(...) na maior parte dos casos, a radiografia torácica não é obrigatória perante a suspeita de pneumonia sem necessidade de internamento.»)

Consideramos, porém, que em algumas circunstâncias a radiografia torácica deve ser obrigatória:

«(...) quando: • Existam dúvidas acerca do diagnóstico e a radiografia possa ajudar no

diagnóstico diferencial e na gestão da doença aguda; • O doente é considerado em risco de uma patologia pulmonar subjacente

(como o cancro do pulmão); • A evolução da doença depois de iniciado o tratamento não é satisfatória.»

Assim, não defendemos a não realização de radiografia de tórax perante a suspeita de PAC. Antes afirmamos que esta não é obrigatória em todas as circunstâncias. 3. Imprecisão na caracterização dos mecanismos de resistência dos principais agentes etiológicos da PAC Na norma da DGS, vem referido "O estudo Viriato também confirma que em Portugal a proporção de resistência do S. pneumoniae in vitro à amoxicilina isolada é idêntica à da sua combinação com clavulanato,11 pelo que a amoxicilina isolada tem um custo-efectividade superior ao da combinação" e " O estudo Viriato encontrou em Portugal, em isolados de infecções respiratórias baixas, bactérias capazes de produzir β‑lactamases (por exemplo H. influenzae e M. catarrhalis).11 No entanto, referências nacionais e internacionais4,6,10,16 não diferenciam entre o uso da amoxicilina isolada e o uso da combinação com clavulanato. Estas parecem portanto ser idênticas em termos de efectividade na terapia empírica". Estas afirmações não permitem clarificar com o rigor desejado para um documento normativo que o mecanismo de resistência do S. pneumoniae não resulta da produção de ß-lactamases, o que explica a ausência de benefício da associação com ácido clavulânico. No caso das bactérias H. influenzae e M. catarrhalis, dados do estudo Viriato documentam valores de aproximadamente 10% e 90% de produção de ß-lactamases, respectivamente, pelo que associação da amoxicilina com ácido clavulânico é indispensável nessas situações. De referir que no documento da DGS vem citada a referência 16, que corresponde às recomendações de 2003 da SPP (4), o que consideramos uma leitura incorrecta e, em consequência, uma citação indevida e errada. RESPOSTA: Consideramos que os excertos de texto apresentados devem ser devidamente contextualizados, tal como estão na norma da DGS. Os excertos são retirados do capítulo IV-Fundamentação, alínea c) escolha do antibiótico, ponto i.Amoxicilina como primeira linha nos doentes previamente saudáveis. A discussão centra-se na escolha de amoxicilina vs amoxicilina/clavulanato. O tratamento empírico deve ser dirigido contra o S. pneumoniae, que continua a ser a causa mais identificada de PAC. Neste ponto o que o estudo Viriato nos diz é que não existe qualquer vantagem na utilização da associação



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amoxicilina/clavulanato versus amixicilina. Esta recomendação é ainda reforçada pela norma da DGS 025/2011 - Utilização de Ampicilina, Amoxicilina e Amoxicilina/Ácido Clavulânico que refere no corpo alínea 4) Para Streptococcus pneumoniae, Streptococcus grupo B, Streptococcus viridans, Streptococcus pyogenes e Enterococcus, a combinação com o ácido clavulânico não tem qualquer benefício, porque o mecanismo de resistência não resulta da produção de enzimas, aumentando apenas o potencial para desequilibrar a flora. Apesar de não conhecermos dados portugueses acerca da prevalência de cada um dos microorganismos causadores de pneumonia na comunidade, as referências internacionais (também utilizadas pela SPP nas suas recomendações) indicam que as infecções por H influenzae são responsáveis por cerca de 10% das pneumonias adquiridas na comunidade (ver quadro I nas recomendações da SPP e tabela 2 da BTS). O estudo Viriato indica que cerca de 10% dos isolados de H influenzae são produtores de beta-lactamases. Isto significa que, em cada 100 doentes com pneumonia adquirida na comunidade, 10 terão infecção por H influenzae e apenas 1 desses terá uma bactéria resistente à amoxicilina. Não é possível saber se este doente estará ou não incluído no grupo com comorbilidades (que recebe cobertura para estes agentes), apesar de existirem alguns estudos que sugerem que a infecção por H influenzae é mais frequente nos doentes com comorbilidades. É por esse motivo que a BTS não recomenda a utilização de ácido clavulânico. Não existe evidência que indique existir pior evolução da doença quando não é prevista a cobertura destes agentes. As infecções por M catarrhalis são bastante menos frequentes e acontecem sobretudo em pessoas com patologia pulmonar de base (ver página S45 na recomendação da IDSA/ATS). Nestes casos a cobertura já se encontra assegurada por se encontrarem na categoria de pessoas com comorbilidades. Não nos parece útil detalhar os mecanismos moleculares de resistência de cada bactéria. Em relação às recomendações da SPP, no seu capítulo 7. Tratamento em ambulatório, no quadro VI vem a referência a ß-Lactâmico1 com a legenda: 1. Amoxicilina (1g 8/8h), amoxicilina/clavulanato (875/125mg 8/8h) e ceftriaxone. Admitimos que os autores das recomendações da SPP considerassem que a utilização de amoxicilina isoladamente apenas deveria ser feita quando em associação a um macrólido ou doxiciclina, pelo que retiraremos essa referência. Onde está:

«No entanto, referências nacionais e internacionais4,6,10,16 não diferenciam entre o uso da amoxicilina isolada e o uso da combinação com clavulanato.»

deve ficar «No entanto, várias recomendações internacionais não diferenciam entre o uso da amoxicilina isolada e o uso da combinação com clavulanato.4,6,10»

4. Equívocos e erros na preconização da utilização da doxiciclina A doxiciclina é um antibiótico com um grande potencial gerador de resistências e com um pior perfil de segurança que os macrólidos, pelo que a sua utilização na PAC surge sempre em alternativa aos macrólidos. No documento da DGS preconiza-se uma maior utilização da doxiciclina com base em equívocos e citações incorrectas. Assim, nos países ou contextos clínicos com maior risco de elevada resistência do S. pneumoniae aos macrólidos, a associação dos antibióticos macrólidos aos ß‑lactâmicos pretende alargar a cobertura aos microrganismos atípicos, ficando o efeito bactericida anti-pneumocócico a cargo do ß-lactâmico. No texto da DGS vem citado o documento da IDSA/ATS (referência 6 - DGS) no seguinte parágrafo: "No entanto, quando existem taxas de resistência aos macrólidos superiores a 25%, a Infectious Disease Society of America/American Thoracic Society recomenda a associação da amoxicilina à doxiciclina6".



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Transcrevemos a citação original: "A ß-lactam plus a macrolide (strong recommendation; level I evidence) (High-dose amoxicillin [e.g., 1 g 3 times daily] or amoxicillin-clavulanate [2 g 2 times daily] is preferred; alternatives include ceftriaxone, cefpodoxime, and cefuroxime [500 mg 2 times daily]; doxycycline [level II evidence] is an alternative to the macrolide.)". Ou seja, de acordo com a IDSA/ATS a primeira opção (nível I de evidência) é um macrólido e a doxiciclina é alternativa ao macrólido (nível II de evidência). Trata-se de mais uma citação indevida e errada. RESPOSTA: Ver acima (resposta à Dra. Salomé Coutinho). O isolamento de frases soltas da fundamentação da norma corre o risco de descontextualizar as mesmas. A frase em discussão (sublinhada abaixo) encontra-se inserida no seguinte texto: “No caso de existência de comorbilidades ou antibioterpia nos 3 meses anteriores a primeira linha deverá uma associação de amoxicilina com outro antibiótico. A associação com claritromicina é recomendada na orientação da British Thoracic Society.4 As orientações de IDSA/ATS,6 Sociedade Portuguesa de Pneumologia16 e da sua equivalente espanhola10 recomendam a utilização de azitromicina ou claritromicina. No entanto, quando existem taxas de resistência aos macrólidos superiores a 25%, a IDSA/ATS recomenda a associação da amoxicilina à doxiciclina.6 Em Portugal, o estudo Viriato mostrou aumento das taxas de resistência aos macrólidos nos últimos anos, chegando aos 20% em 2007.11 Dados ainda não publicados indicam que este valor continua a aumentar, mas ainda não atingiu os 25%. Assim, recomenda-se a associação da amoxicilina a um macrólido, podendo a associação à doxiciclina ser uma alternativa. Ou seja, concordamos que a associação preferencial é com um macrólido. Citação original retirada da IDSA/ATS: «In regions with a high rate (>25%) of infection with high-level (MIC, ≥16 mg/mL) macrolide-resistant S. pneumoniae, consider the use of alternative agents listed above in recommendation 16 for any patient, including those without comorbidities. (Moderate recommendation; level III evidence.)». Apesar da cobertura para o S. pneumoniae ficar assegurada pelo beta-lactâmico, a IDSA não faz essa distinção e recomenda o uso de agentes alternativos nas regiões com taxa elevada de resistência aos macrólidos. 5. Erros no Pneumonia Severity Index e no CURB-65 A norma da DGS, propõe a utilização dos índices de gravidade "Pneumonia Severity Index" e "CURB-65" na identificação do melhor local de tratamento. Contudo, verificamos a existência de erros na operacionalização destes índices, que revelam falta de rigor e inexperiência e desconhecimento da utilização destes scores. No Pneumonia Severity Index:

- No Quadro 1, da página 15, vem referido "Urémia ≥ 30 mg/dL", que corresponde ao valor de BUN (Blood Urea Nitrogen, usado noutros países, como, por exemplo, os EUA) e que não tem a mesma equivalência ao valor da ureia determinado em Portugal. No CURB-65: - No Quadro 2, da página 16, vem referido "Urémia > 20 mg/dL", que corresponde ao valor de BUN (Blood Urea Nitrogen) e que não tem a mesma equivalência ao valor da ureia determinado em Portugal, onde este valor de 20 mg/dL está dentro da normalidade



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e que implica que a quase totalidade dos doentes nacionais tenha sempre, pelo menos, um score de 1;

- No Quadro 2, da página, é referido o valor de "Pressão Arterial diastólica de <60 mmHg", quando o valor correcto é "Pressão Arterial diastólica de ≤ 60 mmHg". RESPOSTA: Ver acima para a utilização de BUN. No quadro 2 (e também no quadro 3) a indicação de pressão arterial diastólica <60mmHg em vez de ≤60mmHg foi feita por lapso na introdução do símbolo apropriado, que corrigiremos. Referências bibliográficas: 1. BTS Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009;64 Suppl 3:iii1-55. 2. IDSA/ATS consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. CID 2007;44 Suppl 2:S27-72. 3. SEPAR. Community-Acquired Pneumonia. New Guidelines of the Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010;46(10):543-558 4. Sociedade Portuguesa de Pneumologia. Recomendações de abordagem diagnóstica e terapêutica da penumonia da comunidade em adultos imunocompetentes. Rev Port Pneumol 2003;IX(5):435-461.

CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS A presente norma foi comentada pelos colégios das especialidades de Pneumologia, Medicina Interna e Farmacologia Clínica da Ordem dos Médicos antes de ser publicada. Desta discussão resultou uma versão que foi publicada na página da DGS com modificações na forma e no conteúdo realizadas sem o conhecimento dos autores e que nalguns casos levaram a incorrecções científicas relevantes. Verificámos também que desde a publicação em Dezembro de 2011 outras versões foram publicadas novamente sem o conhecimento dos autores, pelo que alguma alteração pode não ter sido detectada por nós. Grande parte dos comentários agora enviados não coincidem com a apreciação dos colégios, que só podemos interpretar concordarem com os autores da norma nesses pontos. Lisboa, 25 de Junho de 2012 Grupo de Informação Académica Independente da Faculdade de Ciências Médicas, da Universidade Nova de Lisboa (Professores Doutores Maria Emília Monteiro, Isabel Santos e Pedro Caetano e Drs. Daniel Pinto, David Rodrigues e Bruno Heleno).1

1 Este grupo desde 2009 que visa contribuir para a prescrição racional de medicamentos em Portugal criando ferramentas de decisão práticas, exequíveis e resumidas para os médicos dos cuidados de saúde primários. O grupo não tem conflitos de interesse relevantes, não recebendo quaisquer financiamentos directos ou indirectos da indústria para as normas. Recebe uma quantia limitada de fundos do governo português que é aplicada na colaboração e direitos de autor de outros grupos académicos independentes de faculdades de medicina internacionais.

4. Resposta aos comentários da avaliação

AGREE



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Exmo. Sr. Director-Geral da Saúde Dr. Francisco George Assunto: Avaliação AGREE da Dra. Pascale Charondiere da Norma da DGS 045/2011 - Antibioterapia na pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes Nota prévia Muitos dos itens avaliados pelo instrumento AGREE não foram cumpridos pelos autores porque não são permitidos na estrutura de normas que a DGS definiu. A correcção destas limitações implicaria mudanças substanciais na metodologia de elaboração e estrutura das normas da DGS. No entanto apesar destas limitações muitos dos critérios AGREE são contemplados. Estes comentários no seu todo são extremamente úteis para melhorar, não só esta norma, mas todas as normas da DGS, sugere-se portanto que crie um novo formato das normas onde incorpore procedimentos como, por exemplo, a consulta de grupos focais de doentes na construção das normas e definição clara dos objectivos das normas. 1. Comentários sobre Âmbito e Finalidade O objectivo da norma de orientação não está explícito. O objectivo é regulamentar a prescrição de antibióticos na PAC em adultos imunocompetentes e é apenas dedutível do título da norma. O objectivo não é introduzido no texto porque tal não e permitido pela estrutura definida pela DGS para as suas normas, à qual devemos obedecer. Deduz-se pelos indicadores escolhidos e pelos objectivos explícitos do grupo de trabalho (p. 8) que seria "Prescrição racional de antibióticos na PAC tratada em ambulatório". Fazia sentido, na justificação, transmitir eventuais dados portugueses sobre "excesso de uso" de fluoroquinolonas e resistência cada vez maior a este grupo de antibióticos em Portugal. Não é perfeitamente clara a definição da PAC no alínea b) capítulo II (p2): "aquela que acontece fora do hospital ou nas primeiras 48 horas dum internamento..."; talvez não se justifica explicitar hospital "de agudos" não existindo esta entidade em Portugal e a seguir vem referido que qualquer institucionalização está incluída : só "hospital" Esta definição é a adoptada na literatura internacional. PAC é a pneumonia que acontece fora do hospital ou no hospital menos de 48 horas depois do internamento. São excluídos desta definição os doentes que estavam hospitalizados, residiam em lar ou em instituição equivalente que são abarcados pela definição de pneumonia associada aos cuidados de saúde. 2. Comentário sobre envolvimento das partes interessadas Apesar de emitida após a o inicio da elaboração desta norma, a Orientação da DGS 027/2011 de 13/07/2011 referente ao Processo de emissão de Normas apresenta na sua página 2 uma nota de rodapé sobre o instrumento AGREE na qual refere e citamos: “No contexto do



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presente estudo serão utilizados para avaliação todos os critérios, exceto os relativos ao envolvimento das partes por carecer de justificação.” De notar, no entanto, que os autores desta norma não partilham da opinião da DGS nesta argumentação. Não está explícita a especialidade dos clínicos que elaboraram a norma (a norma estando destinada aos médicos de família e ao serviço de urgência hospitalar: estando esta segunda parte muito pouco valorizada , só referenciada em carácter muito pequeno na página 1a, o que é estranho pelo facto que provavelmente muitas PAC estarem geridas em urgência hospitalar, nem referido nos critérios de monitorização da aplicação da norma), parecia se justificar a parceria com internistas e urgentistas. Embora não existissem internistas nem médicos de serviços de urgência na equipa de autores, foram consultados os colégios das especialidades de Medicina Interna, Pneumologia e Farmacologia Clínica da Ordem dos Médicos. Sempre que existem diferenças entre o diagnóstico e tratamento da pneumonia em contexto de serviço de urgência hospitalar ou cuidados de saúde primários elas são referidas (aplicação das escalas de avaliação de gravidade, possibilidade de realização de radiografia de tórax). A inexistência de indicadores de avaliação da norma a nível hospitalar prende-se com a incapacidade da DGS para obter esses dados (informação que nos foi transmitida pela própria DGS). Não está explícito se houve consulta da opinião dos pacientes embora esteja citado, como critério de internamento, o "desejo do doente" (p5). Por exemplo, seria interessante ter a opinião dos doentes quanto às eventuais dificuldades de adesão a uma terapêutica de 12/12h em vez de 8/8h (evocada por muitos clínicos para justificar o uso de amoxi-clav. por exemplo). Não foram consultados os doentes. A razão principal prende-se com os prazos impostos e a escassez de recursos. No entanto consideramos que numa próxima actualização este aspecto deve ser considerado.

Os utilizadores-alvo não estão claramente definidos: médicos de família e serviço de urgência hospitalar: quem é responsável no serviço de urgência hospitalar? Tal como consta do cabeçalho, a norma dirige-se a “médicos do sistema nacional de saúde”. Este é o tipo de informação sobre utilizadores-alvo que está definido nas regras de elaboração de normas da DGS. Apesar disso, complementámos essa informação com a nota de rodapé da primeira página. Não é possível, cumprindo as regras para elaboração de normas definidas pela DGS, detalhar esta informação. O documento da metodologia aborda explicitamente estes temas do ponto “utilizadores potenciais”. 3. Comentários de Rigor de desenvolvimento O site do grupo de trabalho com descrição da metodologia ,referido na norma, não está disponível a quem não faça parte do corpo discente/docente da Faculdade das Ciências Médicas mas todos os elementos do texto e as referências deixam entender que a metodologia foi adequada e rigorosa .



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Problemas técnicos impediram a correcta disponibilização do documento. Esta situação será alterada de forma a que seja acessível sem restrições. Os benefícios para a saúde, efeitos colaterais e riscos não estão explícitos mas sub-entendidos: diminuição ou aumento das hospitalizações por selecção clara da sua indicação, melhoria da saúde da população diminuindo a iatrogenia associada a recursos inadequados a serviços de urgência hospitalar, diminuição da resistência às fluoroquinolonas, diminuição do custo associado ao uso excessivo (?) de medicamentos sem custo-benefício acrescentado. Os riscos são ponderados com reforço da necessidade da acessibilidade às 72h para reavaliação, etc. Não está explícito o procedimento de actualização da norma mas talvez esteja definido geralmente? Está em processo de revisão por peritos externos. Na orientação da Direcção-Geral da Saúde nº 027/2011 de 13/07/2011 está definido no capítulo Orientação, ponto 9 que “As fases de revisão periódica, atualização ou suspensão das normas de orientação clínica são coordenadas pelo Departamento da Qualidade na Saúde, com o envolvimento das sociedades científicas, colégios de especialidade das ordens profissionais, conselhos clínicos dos agrupamentos de saúde e direções clínicas dos hospitais que tenham participado nas anteriores fases do ciclo de melhoria de cada norma”. A definição explícita do processo de actualização da norma não é conhecida pelos autores, cabendo ao Departamento da Qualidade na Sáude essa tarefa. 4. Comentários a Clareza da apresentação Globalmente a apresentação da norma é muito clara e as recomendações principais são facilmente identificadas. Surgiram algumas dúvidas de pormenores: - p2 cap I subcapitulo 4 b) (i): excepções: o que significa intolerância aos agentes de 1a linha: alergia Penicilina? pode se dar cefalosporinas ou não? só fluoroquinolonas; se risco de interações medicamentosas com macrolidos em doentes polimedicados? qual é o papel das cefalosporinas? Em geral, consideram-se como reacções de intolerância a um fármaco as reacções do tipo alérgico e os efeitos secundários não mediados por mecanismos alérgicos que obrigam à interrupção do tratamento. Existe evidência acerca da segurança da utilização de cefalosporinas de 2ª geração (como a cefuroxima, recomendada na norma) em pessoas com história de alergia à penicilina (Pichichero ME, Casey JR. Safe use of selected cephalosporins in penicillin-allergic patients: a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Mar;136(3):340-7.). Tal como é apresentado no quadro 4, a utilização de cefuroxima é uma alternativa em pessoas intolerantes à amoxicilina. Não percebemos o significado do comentário “só fluroquinolonas”. A existência de interacções medicamentosas com qualquer dos fármacos e a sua importância deverá ser avaliada caso a caso e a inclusão de cada uma das possíbilidades na norma seria incomportável (uma pesquisa no site epocrates.com revela 22 interacções para a amoxicilina, 72 para a azitromicina, mais de 100 para a claritromicina, 42 para a doxiciclina e mais de 100 para a levofloxacina e para a moxifloxacina). Para que a leitura seja mais clara e inequívoca sugerimos a reformulação desse ponto para: (ii) Excepções: As cefalosporinas (cefuroxima 500mg 12/12 horas) são β-lactâmicos alternativos à amoxicilina. As fluoroquinolonas em monoterapia (levofloxacina, 500mg,



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24/24 horas ou moxifloxacina, 400mg, 24/24 horas) são alternativa se existir intolerância aos macrólidos e doxiciclina. - p2 cap.I subcapitulo 5. : caso o doente se apresente apirético "às" 48h e... A frase tal como está escrita está correcta, uma vez que o tratamento poderá ser descontinuado caso o doente se encontre apirético e apresente estabilidade clínica há pelo menos 48 horas. - p 4: confusão quanto ao papel da radiografia: "a confirmação .. requer a realização de radiografia" mas na maior parte dos casos não é obrigatória (explicitar estas situações) e evitar o requer muito forte. Logo a seguir: Nestes casos, o doente deve ser referenciado: quais casos (não definidos). Este erro deveu-se ao facto da DGS ter truncado parte do texto. Sugerimos que seja reposta a versão original enviada pelos autores. - p8 última frase do cap.IV: deve ser repetida a radiografia (ou feita sempre mesmo se não fez no início?) A frase será reformulada substituindo o verbo repetir pelo verbo realizar. - Não está definido o que se considera tratamento de suporte (em particular não está negado o uso da fisioterapia) O tratamento de suporte deverá ser individualizado em função da condição clínica do doente. Entendemos que não pertence ao âmbito desta norma a especificação do mesmo, uma vez que a variedade de situações clínicas é tão vasta que inviabiliza a correcta descrição de cada uma dessas situações. - No anexo: . Determinar o local de tratamento (ponderar também critérios de estabilidade clínica? e Saturação O2 ) Os critérios de estabilidade já se encontram no anexo referido, em rodapé. - Critérios para realizar Rx tórax: não dá alternativas, se sim faz na comunidade < 24h ou encaminhamento SU, se não passa a co-morbilidades. Não entendemos esta dúvida. A avaliação acerca da necessidade da realização da radiografia de tórax é prévia à avaliação das comorbilidades. Exista ou não a necessidade de realizar obrigatoriamente a radiografia de tórax, o passo seguinte do fluxograma é o mesmo (não existem passos diferentes consoante a resposta à necessidade de realizar a radiografia seja sim ou não). - reavaliação até 72h após início (sempre ou não?: capitulo I 8.: "sempre" p2; última frase p.7 e 1ap8 "os doentes que não respondem ou têm uma resposta lenta ao tt). No capítulo fundamentação é dito que «Em todos os casos, deve ser assegurada reavaliação regular até à resolução da pneumonia para que sejam detectados rapidamente os casos em que se verifica uma evolução desfavorável.» Em seguida, enfatiza-se que «Os doentes que



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não respondem ou têm uma resposta lenta ao tratamento devem ser reavaliados 72 horas depois do início do tratamento, ou antes se apresentarem agravamento da sua situação.». Admitimos que possa não ser claro que todos devem ser reavaliados até às 72 horas. Sugerimos alterar esta porção da fundamentação para «Em todos os casos, deve ser assegurada reavaliação regular até à resolução da pneumonia para que sejam detectados rapidamente os casos em que se verifica uma evolução desfavorável.5 A variação dos critérios CRB-65 pode ser utilizada para monitorizar a progressão.5 A primeira reavaliação deve ter lugar até 72 horas depois do início do tratamento. Os doentes que não respondem ou têm uma resposta lenta ao tratamento podem necessitar de ser reavaliados antes se apresentarem agravamento da sua situação.4» Mantém tratamento e faz Rx controlo às 6semanas? O algoritmo não pode conter toda a informação da norma (é manifesta a falta de espaço para incluir informação adicional). A informação sobre a indicação para repetir a radiografia é dada na fundamentação. 5. Comentários a Aplicabilidade A norma não aborda os facilitadores nem as barreiras à sua implementação (existe conhecimento sobre a atitude dos profissionais nesta situação, os factores potenciais de mudança, etc?) A formatação pré-definida da estrutura das normas da DGS impossibilita o cumprimento de alguns aspectos valorizados pela ferramenta AGREE, sendo esta uma delas. No entanto, disponibilizamos informação mais aprofundada no documento metodológico. A norma apresenta critérios para a sua monitorização exclusivamente aplicáveis aos CSP sem referência aos serviços de urgência hospitalares onde são tratadas uma parte significativa das PAC Fomos informados pela DGS que não existe actualmente capacidade para medir a aplicação da norma nos sistemas de informação hospitalares. Não tem critérios de exclusão como, por exemplo, alergia a Penicilina (A93). A possibilidade de intolerância aos medicamentos de primeira linha está prevista na norma. A sua operacionalização (feita pela ACSS em conjunto com a DGS) será mais complexa. Nos cuidados primários, os doentes com alergia a um determinado medicamento devem ter registado na lista de problemas a rúbrica da ICPC A85 - efeitos secundários de um fármaco (e não A93 ou A92). No entanto, este código não permite distinguir qual o fármaco responsável por essa alergia. Não são propostas metas em função da situação actual conhecida em Portugal e noutros países para facilitar a contratualização. Entendemos e partilhamos a preocupação, mas este ponto não está previsto na actual formatação das normas da DGS. 7. Comentários adicionais Orientação técnica muito útil para a prática, globalmente clara, com fundamentação sólida, sem conflitos de interesse.



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Além de pormenores, falta explicitar mais claramente a quem se destina, (em particular além dos médicos de família, aos médicos que recebem a grande parte destes doentes nas urgências hospitalares com critérios de monitorização que incluem a actuação destes serviços) e porquê se justifica (dados nacionais que mostram problemas nesta área de gestão da PAC?). Concordamos com a utilidade das informações e justificações sugeridas pela Dra. Pascale Charondière, mas, de novo, a estrutura pré-definida da norma da DGS inviabiliza a construção de uma norma de orientação clínica com todos os componentes e secções que os melhores parâmetros internacionais de elaboração destes documentos determinam. A decisão para elaboração desta norma foi da exclusiva responsabilidade da DGS, apenas esta poderá justificar a sua necessidade. Avaliação Global: Sim, com modificações. Lisboa, 25 de Junho de 2012 Grupo de Informação Académica Independente da Faculdade de Ciências Médicas, da Universidade Nova de Lisboa (Professores Doutores Maria Emília Monteiro, Isabel Santos e Pedro Caetano e Drs. Daniel Pinto, David Rodrigues e Bruno Heleno).1


5. Questões adicionais



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Exmo. Sr. Director-Geral da Saúde Dr. Francisco George Assunto: Questões adicionais relativas à Norma da DGS 045/2011 - Antibioterapia na pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes No seguimento da revisão da norma supra-citada durante a fase de discussão pública, os autores identificaram as seguintes questões adicionais, cuja correcção se sugere. Bilhete de identidade dos indicadores A pneumonia é uma doença aguda. Como tal, muitos médicos de família optarão por registar o código R81 como episódio de doença, mas não o introduzir na lista de problemas. Mesmo que o código seja registado na lista de problemas, apenas permanecerá como problema activo durante um período curto (alguns dias ou semanas). Assim, tememos que o critério "Ter este diagnóstico activo na sua lista de problemas - (ICPC - R81)" poderá abranger apenas uma parte do total de pneumonias registadas pelos médicos de família. Sugerimos a sua revisão para incluir episódios de pneumonia. No terceiro indicador, "Percentagem de doentes com PAC e comorbilidades a quem é prescrita amoxicilina e um macrólido", o item do denominador referente a comorbilidades abrange os códigos da ICPC

• R79 - Bronquite crónica • T90 - Diabetes tipo 2 • T89 - Diabetes tipo 1 • K71 - Febre reumática / cardiopatia • K77 - Insuficiência cardíaca • K78 - Fibrilhação auricular • D97 - Doença de fígado, outra • U88 - Glomerulonefrite / nefrose

Estes códigos da ICPC não correspondem inteiramente às comorbilidades referidas na norma. Pensamos que para a avaliação deste indicador é preferível a inclusão de uma lista abrangente de códigos da ICPC aumentando a sua sensibilidade, se bem que à custa de alguma diminuição da especificidade. Assim:

• DPOC - O código da ICPC correcto é R95 e não R79. Admitimos que o código R79 possa permanecer, mas deve ser adicionado o código R95.

• Diabetes mellitus - Estes códigos (T89 e T90) estão correctos. • Doença cardíaca, hepática ou renal crónica - Admitimos que estes critérios são

bastante abrangentes e difíceis de operacionalizar. Concordamos com a inclusão dos códigos K71, K77, K78, D97 e U88. Sugerimos que sejam adicionados os seguintes códigos da ICPC: K74, K76, K82, K83, K84, K91, D72 e U99.

• Neoplasia - Não foi incluído qualquer código de neoplasia. Devem ser adicionados os códigos A79, B72, B73, B74, D74, D75, D76, D77, F74, H75, K72, L71, N74, R84, R85, S77, T71, T73, U75, U76, U79, W72, X75, X76, X77, Y77 e Y78.

• Alcoolismo - Deve ser adicionado o código P15. • Esplenectomia - Uma vez que na ICPC não existem códigos para a ausência de

órgãos, não é possível operacionalizar esta comorbilidade.



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Designação dos doentes sem comorbilidades A divisão que efectuámos, entre pessoas saudáveis e pessoas com comorbilidades prévias, poderá induzir os leitores em erro ao rotular de “saudáveis” as pessoas sem as comorbilidades descritas. Poderão existir pessoas com outras patologias para além das referidas nas comorbilidades e que não poderão ser consideradas “saudáveis”. Ainda assim, estas pessoas com outras doenças devem ser tratadas com amoxicilina como primeira linha. Assim, propomos as seguintes modificações à norma:

Capítulo I-Norma Onde está “a) previamente saudáveis e sem antibioterapia nos três meses anteriores:” deve passar a “a) sem comorbilidades (ver Capítulo II-Critérios) e sem antibioterapia nos três meses anteriores:”. Capítulo III-Fundamentação Onde está “i. Amoxicilina como primeira linha nos doentes previamente saudáveis” deve passar a “i. Amoxicilina como primeira linha nos doentes sem comorbilidades”. Quadro 4 Onde está “Previamente saudáveis e sem antibioterapia nos 3 meses anteriores” deve passar a “Sem comorbilidades e sem antibioterapia nos 3 meses anteriores”.

Instrumentos para decisão do local de tratamento da pneumonia Para facilitar a aplicação dos instrumentos CRB-65, CURB-65 e índice de gravidade de pneumonia iremos disponibilizar uma ferramenta para o seu cálculo por via electrónica. Esta informação foi adicionada no final do quadro 3. Exclusão da Faculdade de Ciências Médicas do processo de monitorização da norma No âmbito do acordo celebrado entre a Faculdade de Ciências Médicas e a Direcção-Geral da Saúde, a versão da norma que enviámos continha no capítulo Avaliação a seguinte alínea:

d) A Direção-Geral da Saúde, através do Departamento da Qualidade na Saúde e a Administração Central do Sistema de Saúde em colaboração com a Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa, elabora e divulga relatórios de progresso de monitorização.

Verificámos que na versão publicada esta alínea foi modificada para: d) A Direção‐Geral da Saúde, através do Departamento da Qualidade na Saúde e da Administração Central do Sistema de Saúde, elabora e divulga relatórios de progresso de monitorização.

Agradecemos ser esclarecidos acerca do motivo desta alteração unilateral do texto, que contraria o acordo firmado entre ambas as partes. Lisboa, 25 de Junho de 2012 Grupo de Informação Académica Independente da Faculdade de Ciências Médicas, da Universidade Nova de Lisboa (Professores Doutores Maria Emília Monteiro, Isabel Santos e Pedro Caetano e Drs. Daniel Pinto, David Rodrigues e Bruno Heleno).1


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