EVENTOS CENTINELAS

Conceptos

Anlisis de Origen de las Causas

Momentos y Pasos Metodolgicos

QUE ES UN EVENTO CENTINELA?Evento Centinela es la ocurrencia inesperada de un acontecimiento que puede ocasionar un dao fsico o psicolgico, o el riesgo de sufrirlo, dejando como consecuencia una incapacidad y/o hasta la muerte

Se les denominan Eventos Centinelas, porque ellos sealan la necesidad de una investigacin y respuesta inmediata

Los estndares exigen que cada Hospital, defina sus eventos centinelas e implemente los mecanismos para identificar, informar, y manejar estos eventos

Julio Caldera Vidaurre - La frase el riesgo de sufrirlo incluye cualquier variacin del proceso que pueda ocasionar cambios significativos en los resultados de la atencin.

Polticas sobre Eventos Centinelas Obtener un impacto positivo de mejora en la atencin de los pacientes.

Lograr que el Hospital desarrolle un sistema de anlisis de los eventos centinela para entender sus causas y desarrollar acciones correctivas y preventivas

Mejorar el conocimiento general sobre eventos centinelas, sus causas y estrategias para su prevencin.

Reducir la ocurrencia de eventos centinelas y mejorar la confianza del pblico en los servicios Hospitalarios

METAS

Polticas sobre Eventos CentinelasIdentificacin y aprobacin de estndares

Diseo del Sistema de Anlisis del Origen de las Causas (AOC)

Evaluacin de la aplicacin del AOC en la revisin de los eventos centinelas

Base de datos de los Eventos CentinelasCOMPONENTES

Polticas sobre Eventos CentinelasLos eventos centinelas y desempeos indeseables son analizados de forma intensiva

Los lderes son responsables de que los procesos de identificar, manejar, prevenir y comunicar los eventos centinelas estn definidos e implementados

ESTANDARES

Ejemplos de Eventos Centinelas en HospitalesCualquier paciente fallecido, en coma, con parlisis o que tenga prdida permanente de sus funciones asociadas a un error en la medicacin.(reacciones anafilcticas, alrgicas, etc.) Cualquier procedimiento quirrgico errado y/o sitio anatmico equivocado Cualquier muerte materna durante el proceso del parto.Cualquier muerte peri-natal a excepcin de la presencia de problemas congnitos con un peso mayor de 2,500 gramos.Cualquier paciente que sufre una cada dentro del hospital y que presenta algn dao fsico o fallece.Reacciones adversas a medicamentosReacciones hemolticas durante transfusiones sanguneas relacionadas a incompatibilidades de grupos sanguneos.

Sistema Hospitalario y Error Humano

Condiciones en los hospitales

El desarrollo de un plan para minimizar el error mdico vuelve ms complicada la atencin

El aumento en los nombres y tipos de medicamentos, las pruebas tecnolgicas y mtodos de diagnstico de alta tecnologa e invasiva.

Servicios de alta tecnologa como de sala operaciones, imagenologa y las unidades de cuidado intensivos.

El hospital debe construir sistemas que anticipen y prevengan el error y que proporcionen los mecanismos para identificarlo y asegurar su correccin antes de que el dao ocurra.

La medicina de alta tecnologa no puede permitirse el lujo de confiar plenamente en que se da seguridad en el 100 por ciento del tiempo.

Niveles de Funcionamiento Mental y de ActuacinSegn James Reason la ejecucin de una tarea puede ser debido a:

Habilidades que se basan en modelos de pensamiento y accin que se rigen por instrucciones preprogramadas y que son principalmente inconscientes;

Actuaciones basadas en sistemas de soluciones a problemas cotidianos y que son regidas por reglas ya establecidas; o

Actuaciones basadas en el conocimiento que deben ser usado ante nuevas situaciones y que requieren de un proceso analtico y de experiencia.

Cualquier mejora e innovacin requiere de un enfoque basado en Problema -Solucin y del Conocimiento.

Interfase del Sistema Hospitalario y el Error Humano

Ambientes inciertos y dinmicos

Coexistencia de mltiples fuentes de informacin Falta de confianza o mala interpretacin de las indicaciones

Momentos de intensa tensin

Tecnologa compleja

Contribucin del Error Humano a la ocurrencia de un Evento

El atencin del paciente es un sistema complejo que involucra la coordinacin de muchos elementos humanos y mecnicos

La investigacin de los eventos centinelas en los hospitales revela que aunque el error humano normalmente no es la raz de la causa de un evento, no deja de ser cierto que este es el vehculo que lleva a la ocurrencia de un evento

Cualquier discusin acerca de eventos adversos debe venir con un reconocimiento que existe una cuota de error humano

Aunque unos errores son el resultado de violaciones voluntariosas, la mayora de los errores se deben a una disfuncin mental.

Error Humano y el Sistema Hospitalario

La regularizacin de procesos, el uso de listas de control para prevenir fallas de la memoria y condiciones de trabajos apropiados son algunos de los mecanismos para reducir los errores

Para lograr mejoras en el sistema de atencin los hospitales deben saber reconocer las fallas relacionadas con el sistema y las del error humano como origen de las causas de lesin al paciente.

Contribucin del Sistema a la ocurrencia de un eventoSe entiende por sistema la interdependencia de un conjunto de elementos, personas, procesos y actividades hacia un propsito comnLos factores del sistema son latentesLas fallas del sistema son errores de diseo, administracin, operacin u organizativo que existen antes del eventoEl primer paso en la prevencin de errores debera ser identificar las fallas latentes del hospitalTpicamente, las fallas del sistema no son inmediatamente visibles. Una falla del sistema puede conducir directamente a un error y a su vez alejar la ocurrencia de otro

Contribucin del Sistema a la ocurrencia de un eventoFallas en los equipos y suministrosFalta de disponibilidad de equipos y suministrosInadecuado sistema de monitoraInadecuado sistema de comunicacinInadecuado sistema de supervisinInadecuado sistema de capacitacinInadecuado diseo de procesosFalta de Recursos HumanosLa ms importante consecuencia del error latente es que crean condiciones de trabajo que predisponen a los individuos a ciertos tipos de errores

Los errores latentes pueden afectar varios procesos y causar una variedad de actos inseguros

Construccin de un Sistema de Prevencin de Eventos CentinelasRequiere un proceso seguro requiere la atencin a cada fase de desarrollo del sistema, su mantenimiento, la asignacin de recursos, capacitacin y desarrollo de procedimientos operacionales.

Este tipo de atencin a la reduccin del error exige a los lderes pensar en las consecuencias de sus decisiones al momento de disear o redisear un proceso.

Medidas Preventivas Globales Reducir los tiempos de memoriaMejorar acceso a la informacinDiseo riguroso de procesos crticosEstandarizar procesosCapacitacin en prevencin de erroresSimplificar los sistemas

PLAN DE ACCIN:Es el producto del anlisis de la raz de las causas.Identifica las estrategias que el hospital establece para implementar acciones de reduccin del riesgo de ocurrencia de eventos similares que pueden darse en el futuro.El plan de accin debe establecer las responsabilidades para su implementacin, su vigilancia, su pilotaje apropiado, el tiempo oportuno y las estrategias de medicin para la efectividad de sus acciones.

Evaluacin de Eventos CentinelasLa evaluacin se orienta a como el hospital responde ante la ocurrencia de un Evento Centinela.

Se busca evidencia a travs de:

Revisin de los documentos que describan los procesos para responder a un evento del centinela

Entrevistas a los lderes y personal del hospital sobre sus expectativas y responsabilidades para identificar, informar y responder a los eventos centinelas.

Evaluacin de Eventos CentinelasSolicitar un ejemplo de un evento centinela que haya ocurrido en el ltimo ao para evaluar la eficiencia del proceso

Pueden solicitarse ejemplos adicionales con el fin de efectuar una evaluacin mas detallada, verificando:

El grado de conocimiento del proceso del AOC La habilidad para dirigir,La calidad del anlisis de la raz de la causa.

Al seleccionar un ejemplo, la organizacin puede escoger un "caso cerrado" o un" "error prximo" para demostrar la capacidad del hospital a responder a un evento centinela.

Los evaluadores tambin revisaran la efectividad y sostenibilidad de las mejoras en los sistemas y procesos en respuesta a los eventos centinelas.

RECONOCIMIENTO PROFESIONAL DE RESPONSABILIDAD PERSONAL

TODOS LOS COMPONENTES DEL SISTEMA DEBEN SER ALINEADOS

CERRANDO AGUJEROS

MEJOR COOPERACIN Y MENOS MEDIDAS

Seguridad del Paciente: Cambio Cultural

Imperativo tico

AGENDA NACIONAL LIDERAZGO LOCAL

ANALISIS DEL ORIGEN DE LAS CAUSAS

AOC

Qu es el anlisis del origen de las causas?AOCEs el proceso para identificar los factores causales que sirven de base para la ocurrencia o posible ocurrencia de un evento centinela.

Est dirigido principalmente hacia los sistemas y procesos, no al desempeo individual.

Se desarrolla desde la ocurrencia de las causas especiales en los procesos hacia las causas comunes del sistema hospitalario.

Identifica las acciones potenciales de mejoramiento de procesos o sistemas.

Es un instrumento para los gerentes de los hospitales para llevar a cabo procesos de auditora mdica.

Principales Actividades del AOC Determinar los factores humanos, de equipos y organizativos, que ms directamente estn asociados con la ocurrencia del evento.

Analizar los procesos involucrados a travs de una serie de preguntas sobre los porqus para determinar dnde se debe redisear para reducir el riesgo de aparicin del evento.

Determinar los puntos de mayor riesgo y elementos potenciales que puedan contribuir para este tipo de evento.

Determinar los potenciales procesos de mejoramiento que tiendan a disminuir las probabilidades de ocurrencia en el futuro.

Requerimientos para un buen AOCEl anlisis es realizado sobre la base de los procesos o sistemas y no en el desempeo individual.

El anlisis se dirige para cuando una causa especial progresa hacia una causa comn.

Si el anlisis se realiza profundizando de forma repetitiva sobre los Porqus y luego preguntarse nuevamente Porqu.

El anlisis identifica los cambios que pudieran darse en los procesos y sistemas que puedan reducir el riesgo o eventos en el futuro.

Condiciones de xito del AOC Incluir al personal hospitalario directamente involucrado en el proceso

Ser internamente consistente. Ej.: No contradecirse entre el equipo o dejar sin contestar preguntas que son obvias darle respuesta

Incorporar consideraciones de cualquier literatura o bibliografa relevante

Cules son los Factores de Incidencia?Factores comunes: Posiblemente Contribuyente (PC) Datos Insuficientes (DI) No-contribuyente (NC)Contribuyente raz (CR) Hallazgo Incidental (HI) Factores especiales:

Alto-perfil No-contribuyente (HNC) Factor Intervencin (FI) Factores No-Corregibles:

Contribuyente de la Raz No-Corregible y No-Mejorable (RX) Datos Insuficientes no Disponible (DIX)

Tipos de Factores de IncidenciaPosiblemente Contribuyente (PC): Un factor o condicin que podra haber contribuido a la ocurrencia o la severidad del evento o condicin bajo el anlisis.

No-Contribuyente (NC): Un factor o condicin que el equipo ha determinado que no contribuy a la ocurrencia o la severidad del evento o condicin bajo el anlisis. El Hallazgo Incidental (HI): Un factor o condicin que el equipo ha determinado no contribuy a la ocurrencia o la severidad del evento o condicin bajo el anlisis, pero que las percepciones del equipo deben dirigirse como un proceso de mejora separado.

Los Datos insuficientes (DI): Un factor o condicin que podra haber contribuido a la ocurrencia o la severidad del evento o condicin bajo el anlisis, pero el equipo ha determinado que ninguna decisin puede tomarse sobre este factor o condicin hasta que los datos adicionales sean adquiridos.

FACTORES DE INCIDENCIA (CONTINUACION)Causa Raz o Factor de Raz Contribuyente (CR): Un factor o condicin que han sido determinado por el equipo por haber contribuido a la ocurrencia o la severidad del evento o condicin bajo el anlisis, y qu no es causado por ningn otro incidente y ms bien produce otro factor de mas bajo nivel o condicin.

Alto-perfil No-contribuyente (HNC): Un factor o condicin que ha sido determinado por el equipo no haber contribuido a la ocurrencia o la severidad del evento o condicin bajo el anlisis, pero que es tan obvio como una causa potencial que debe mencionarse especficamente como considerada y rechazada como un factor contribuyente.

Factor Intervencin (FI): Todos los factores o condiciones en el diagrama que queda entre el evento o condicin bajo el anlisis y los factores de bajo-nivel en cada rama del diagrama. Todos los elementos entre el evento o condicin bajo el anlisis y el "terminadores"

FACTORES DE INCIDENCIA (CONTINUACION)Contribuyente de raz No-Corregible y No-Mejorable (RX): Un factor o condicin que han sido determinado por el equipo ser una Causa Raz o Factor Raz Contribuyente que est sin embargo, completamente fuera del control de la organizacin. No puede cambiarse o puede mejorarse.

Datos Insuficientes No Disponible (DIX): Elemento para el cual los datos necesarios para determinar su estado como contribuyente o no contribuyente no est disponible y permanecer indisponible

MOMENTOS Y PASOS DEL ANLISIS DEL ORIGEN DE LAS CAUSAS

AOC

RECOMENDACIONESPanel de expertos para estimar el nivel de eventos centinelas y valorar metodologaDeterminacin de reas crticasAdopcin de estndares relativos a la seguridad del pacienteBases de datos y monitoraReporte voluntarioRevisin de leyes y reglamentosHabilidades en administracin del riesgoIncorporacin en planes de estudio de las facultades de medicina

CICLO DE RESPUESTA A UN EVENTO CENTINELARegistrar Evento yConformacin de EquipoRegistro de IncidentesAsignacin de FactoresPlan de Respuesta InmediataIdentificacin de BarrerasCategorizacin de FactoresDeterminacin de Factores FinalesPlan de Accin y MonitoraOcurre un Evento