Curso de Extensão em Curso de Extensão em Enfermagem em NefrointensivismoEnfermagem em Nefrointensivismo

Um pouco de História

Princípios de DiáliseMétodos Dialíticos Contínuos

Cássia Morsch

História da Diálise

Uremia origem do termo: Grécia (envenenamento por urina, ou urina no sangue)

• O conhecimento da condição é muito mais antigo que a habilidade de tratá-la.

• IRC e IRA são tão antigos quanto a própria humanidade.

• Tratamentos: banhos quentes, enemas, provocar sudorese e sangrias.

THOMAS GRAHAM – Glasgow-Scotland (1805-1869)

 

    - Osmose e difusão

utilizadas em laboratórios químicos para separar soluções.

- Graham indica os potenciais usos do seu trabalho na medicina.

O “pai da diálise”

Os primórdios da diáliseAbel, Rowntree e Turner - diálise em animais - Johns

Hopkins Medical School - Baltimore/1913

ATC – Hirudina (tóxico em humanos).

•Membranas - Collodion, (baseado em celulose).

“vividiffusion”

O primeiro a testar hemodiálise em

humanos, Giessen/Alemanha

Dialisador - forma de “U”, tubos de colóide, imersos em banho de diálise, em cilindro de vidro.

Várias HD em urêmicos (1924 e 1928).

1928 introduziu a Heparina.

O primeiro rim artificial – o “tambor rotatório”

Municipal Hospital of Kampen/ Netherlands

1943

A Equipe de Kolff prolongou a vida de uma paciente com uremia por 26 dias, até que seus vasos ficassem danificados para acessos posteriores.

A diálise era utilizada somente em IRA, até que os rins recuperassem função.

*Barril de ripas de madeira com espaços entre as ripas. *Um a espiral de 40 metros de celofane envolve o tambor. *A primeira hemodiálise durou 11 horas e meia, removendo 60g de uréia. A porção inferior do tambor ficava imersa no dialisado e o tambor era girado para impulsionar o sangue através do tubo.

Kolff

História da Hemodiálise

“...era um procedimento artesanal/experimental, exclusivamente médico, dispendioso, beneficiava poucos pacientes, pouco efetivo, muitos riscos...”

Willem Kolf 1943

Georg Haas 1928

As vias de acesso

• Canulização de artéria radial e da veia safena. A pressão sangüínea fazia com que o sangue circulasse.

• Via de acesso usada poucas vezes, a cada sessão eram dissecadas uma artéria e uma veia.

• Só valia usar o rim artificial em insuficiência renal agudizada que recuperasse em alguns dias.

Shunt usado em paciente com IRA

1961

• Shaldon introduziu um cateter feito à mão Shaldon introduziu um cateter feito à mão introduzido em artéria e veia femoral através introduzido em artéria e veia femoral através da técnica percutânea de Seldinger para da técnica percutânea de Seldinger para acesso vascular. acesso vascular.

Tratamento dialítico da IRA em UTI

• Início: Hemodiálise intermitente e a diálise peritoneal intermitente – anos 60

• As primeiras descrições de técnicas contínuas surgem em 1977 (Kramer - Hemofiltração arteriovenosa Contínua - CAVH).

• A técnica é simples mas exige acessos arterial e venoso.

• Mais recentemente, a hemodiálise diária estendida, ou SLEED, surgiu como uma nova opção terapêutica, integrando aspectos da diálise intermitente e das técnicas contínuas.

• Nos anos 80 a técnica é modificada de modo a melhorar a clearance de ureia.

• Passaram a utilizar-se cateteres de duplo lumen, puncionando apenas um vaso - Hemodiafiltração venovenosa contínua (HDFVVC).

Introdução da HEMODIÁLISE CONTÍNUAJAN DE 1989

Anos 70

Anos 90 - Brasil

Brasil – anos 90 pós Portaria 84

Hemodiálise contínua - Equipamentos improvisados

Equipamentos para diálise contínua em terapia intensiva

FAD100 -

B.Braun

ADM 08/ABM

FreseniusPrisma - Gambro

2009 - 2010

Prismaflex - Gambro

Diapact – B.Braun

Indicações de Diálise

Tratamento da IRA

Clínico Expansão volume

intravascular Evitar hiperhidratação

(edema, hipertensão, ICC e hiponatremia

PAM > 80 mmHg Ht > 30% Oxigenação tecidual

adequada Prevenção hipercalemia Infecção Nutrição

Dialítico

Indicações absolutas e mais comuns para diálise em IRA

• Hipervolemia (dificuldade ventilatória ou edema cerebral) não tratável com diuréticos

• Hipercalemia com alteração ECG (> 6,5 mEq/L) não tratável outro método

• Acidose metabólica grave (pH < 7,20) não tratável com álcalis

• Azotemia severa / encefalopatia urêmica

Indicações absolutas para diálise em IRA

• Serosite urêmica (pericardite)• Diátese hemorrágica secundária à uremia• Falência renal associada a intoxicação exógena por

fármaco removível por diálise• Disnatremia severa sem possibilidades de manejo

conservador

Indicações relativas para diálise em IRA

• Oligúria (<200 ml/12 h) ou anúria (<50 ml/12 h) após reposição volêmica (BH+)

• Congestão por ICC refratária• Remoção de mediadores inflamatórios na

SIndromeResposta inflamatóriaSistêmica• Otimização da homeostasia de pcte com IR

pré intervenção• Hipertermia > 39,5°C (?)

Outras Indicações de Diálise em CTI

Remoção de citocinas e mediadores inflamatórios no choque séptico

Remoção de líquido na insuficiência cardíaca congestiva refratária

Adequação da volemia e tratamento da acidose respiratória em SARA

Suporte nutricional em pacientes com problemas de hipervolemia

Prevenção de IRA na síndrome de lise tumoral

Manejo das alterações eletrolíticas na rabdomiólise

Manejo agudo de intoxicações por sustâncias removíveis por diálise

Prevenção da nefropatia por contraste em pacientes de alto risco

Mortalidade e recuperação da função renal

• Recomendação: a recomendação a ser feita no momento é que nenhum método dialítico da IRA em UTI é superior aos demais em relação a redução de mortalidade ou redução do tempo de recuperação da função renal (grau A).

Conceitos Importantes

CONCEITOS IMPORTANTES

• Diálise- Processo através do qual a composição de solutos de uma solução (sangue) é alterada pela exposição desta solução a uma segunda solução (dialisado ou banho de diálise), através de uma membrana semi-permeável. O mecanismo de transporte de solutos é a difusão.

Princípios Físico-químicos da Diálise• Difusão• Convecção• Ultrafiltração• Osmose

Ultrafiltração

•

positive pressure negative pressure osmotic pressure fromnon-permeable solutes

ULTRAFILTRAÇÃO: Movimento de FLUIDOS através de uma membrana causado por um gradiente de pressão.

Ultrafiltration (2)

Difusão

DIFUSÃO: Movimento de SOLUTOS de uma área de alta concentração para outra área com baixa concentração, através de uma membrana semi-permeável.

Diffusion

Convecção

CONVECÇÃO: Movimento de SOLUTOS com um fluxo de água,“DRAGAGEM PELO SOLVENTE”.

Convection

Osmose

Movimento da água entre meios com concentrações diferentes de solutos separados por uma membrana semipermeável

Convecção vs DifusãoConvecção vs Difusão

1010 100100 1,0001,000 10,00010,000

ConvectiveClearance

ConvectiveClearance

DiffuseClearance

DiffuseClearance

Molecular WeightMolecular Weight

Cle

ara

nc

eC

lea

ran

ce

Métodos de Diálise

Métodos DialíticosDefinições e nomenclatura

• Terapia renal substitutiva intermitente (TRSI): qualquer terapia extracorpórea de purificação do sangue indicada para substituir a ausência parcial ou total de função renal, aplicada por período curto de tempo, usualmente igual ou inferior a 12 horas por dia.

• Terapia renal substitutiva contínua (TRSC): qualquer terapia extracorpórea de purificação do sangue indicada para substituir a ausência parcial ou total de função renal, aplicada por período prolongado de tempo durante 24 horas por dia.

Escolha do método dialítico intermitentes Vs contínuos: paciente e logística

Vantagens Desvantagens

Métodos intermitentes

Rápida remoção de solutos Maior capacidade de ultrafiltração Menor dose de anticoagulação Baixo custo Fácil mobilização do paciente

Suporte de enfermagem especializado.Menor tolerância hemodinâmica. Manejo limitado da volemia. Atraso na recuperação renal. Menor dose de diálise.

Métodos contínuos

Maior tolerância hemodinâmica Remoção gradual de solutos Ideal para hipercatabólicos . Recuperação mais rápida FR Remoção de mediadores inflamatórios Facilidade de suporte nutricional

Anticoagulação contínua Imobilização do paciente durante o procedimento Dose sub terapêuticas de medicamentosHipotermia Maior custo

Fonte: Cássia Morsch, 2010. Adaptado de Veronese

Resumo da indicação de métodos específicos de diálise na IRA

• a) diálise sem anticoagulação em pacientes com alto risco de sangramento – métodos intermitentes;

• b) remoção contínua de solutos (controle da azotemia) no paciente hipercatabólico - métodos contínuos;

• c) controle de volume no paciente congesto e hemodinamicamente instável (uso de vasopressores) – métodos contínuos;

A escolha do método dialítico

• individualizada• julgamento clínico criterioso• recursos humanos e materiais

disponíveis • experiência da equipe de atendimento

Hemodiálise e métodos correlatos

• Hemodiálise Convencional (IRA e IRC)• Hemodiálise Diária (IRA e IRC)• Hemodiálise de Alto Fluxo (IRC)• Hemodiálise Estendida (IRA, IRC?)• Ultrafiltração isolada (IRA e IRC)• Hemodiálise sequencial• Hemodiálise (V-V ou A-V) contínua• Hemofiltração (V-V ou A-V) contínua• Hemodiafiltração (V-V ou A-V) contínua• Ultrafiltração (V-V ou A-V) contínua

intermitente

contínuo

Hemodiálise intermitente (HDI):• Terapia primariamente difusiva, onde solutos

e água são transportados através de uma membrana de baixo fluxo e de baixa permeabilidade hidráulica (celulose ou sintética) para o dialisato, em sistema de contra-corrente. Utiliza-se nesta técnica altos fluxos de sangue e de dialisato, 300-400 ml/min e 500-800 ml/min, respectivamente, com duração de 4 a 6 horas/sessão.

• Depuração de uréia: 150-200 ml/min.

Hemodiálise diáriaestendida (HDDE):

• Terapia primariamente difusiva em máquina de hemodiálise convencional, onde solutos e água são transportados através de uma membrana de baixo fluxo (celulose ou sintética) semi-permeável para o dialisato. A duração da HDDE é inferior a 12 horas e superior a 6 horas, utilizando-se um fluxo de sangue igual ou menor que 200 ml/min e de dialisato de 300 ml/min.

• Depuração de uréia: dado não disponível.

Hemodiálise diáriaestendida

• Melhor controle volêmico e hemodinâmico • (= HFVVC)• menor necessidade de anticoagulação • potencialmente com um menor custo (nível III)• maior remoção de solutos que HDI• menor mortalidade e resolução mais rápida da IRA

com a diálise diária

Ultrafiltração isolada (UFI):

• Processo agudo e intermitente de remoção de líquido através de uma membrana de baixa permeabilidade, sem a utilização de dialisato.

Ultrafiltração isoladacontínua (UFIC):

• Processo contínuo de remoção de líquido através de uma membrana de baixa permeabilidade, sem a utilização de dialisato. Depuração de uréia: 1-3 ml/min.

SCUFSCUF--Ultrafiltração Contínua LentaUltrafiltração Contínua Lenta

Bomba de Sangue

Bomba doEfluente

Bolsa doEfluente

Linha deAcesso

Linha de Retorno

Hemodiálise contínua (HDC):• Terapia primariamente difusiva, onde solutos

e água são transportados através de uma membrana de baixo fluxo e de baixa permeabilidade hidráulica (celulose ou sintética) para o dialisato, em sistema de contra-corrente. Utiliza-se nesta técnica baixos fluxos de sangue e de dialisato, 100-150 ml/min e 1 litro/hora respectivamente, com duração de 24 horas por dia.

• Depuração de uréia: 17-21 ml/min.

HDVVC

CVVHDCVVHDHemodiálise Veno-Venosa ContínuaHemodiálise Veno-Venosa Contínua

Bomba de Sangue

Bomba doEfluente

Bomba de Reposição

Solução deReposição

Bolsa doDialisato

Bomba doDialisato

Bolsa doEfluente

Linha deAcesso

Linha de Retorno

Hemofiltração

start fluid removal byULTRAFILTRATION

solutes move byCONVECTION

fluid replacement result

+

Hemofiltração contínua (HFAVC ou HFVVC):

• Terapia primariamente convectiva, onde solutos e água são transferidos através de uma membrana de alto fluxo (sintética).

• Inicialmente era realizada com acesso AV - depuração de uréia: 7-10 ml/min

• Atualmente a técnica mais utilizada de acesso é VV - depuração de uréia: 15-17 ml/min3,4- fluxo de sangue de 100-150 ml/min

• Não há utilização de dialisato• Infusão de uma solução de reposição, pré-

dilucional (proximal ao hemofiltro) ou pós-dilucional (distal ao hemofiltro) - elevada UF/h(0,5-2 litros/hora)

CVVHCVVH Hemofiltração Veno-Venosa ContínuaHemofiltração Veno-Venosa Contínua

Bomba de Sangue

Bomba doEfluente

Bomba de Reposição

Solução deReposição

Bolsa doEfluente

Linha deAcesso

Linha de Retorno

HFVVC

Hemofiltração

+

ULTRAFILTRATION: The movement of FLUID through a membrane caused by a pressure gradient.

CONVECTION: The movement of SOLUTES with a water-flow, "SOLVENT DRAG," e.g. the movement of membrane-permeable solutes with ultrafiltered water.

DIFFUSION: The movement of SOLUTES from a higher to lower solute concentration area.

*For 100% fluid balance, replacement (from all sources) = EFFLUENT.

Start ResultSmall and middlemolecule transport

by convection

Enhanced smallmolecule transport

by diffusion

=

*Replacement Fluid

=

NegativePressure

Effluent

Blo

od

Blo

od

Blo

od

Blo

od

Dia

lysa

te

Dia

lysa

te

Hemodiafiltração

Hemodiafiltration (1)

Hemodiafiltração contínua (HDFAVC ou HDFVVC):

• Associa altas taxas de ultrafiltração e difusão contra dialisato através de uma membrana de alto fluxo (sintética). A infusão de uma solução de reposição, pré-dilucional (proximal ao hemofiltro) ou pós-dilucional (distal ao hemofiltro) é necessária para manutenção do balanço hídrico e da volemia face a elevada ultrafiltração horária (0,5-2 litros/hora).

• Depuração de uréia: 25-30 ml/min.

CVVHDFCVVHDFHemodiafiltração Veno-Venosa ContínuaHemodiafiltração Veno-Venosa Contínua

Bomba de Sangue

Bomba doEfluente

Bomba de Reposição

Solução deReposição

Bolsa doDialisato

Bomba doDialisato

Bolsa doEfluente

Linha deAcesso

Linha de Retorno

Hemoperfusão (HP):• Processo em que o sangue ou plasma é

exposto a uma substância com propriedades adsortivas (carvão ativado, proteína A ou material sintético) para remover drogas, toxinas, solutos ou outras substâncias. Não há alteração do balanço hídrico, não havendo necessidade de solução de reposição..

Hemoperfusão• O clearance de eliminação

depende da afinidade entre a droga e a substância adsorvente (carvão ativado ou resina de poliestireno). A velocidade de remoção excede a alcançada pela HD quando a toxina apresenta elevada ligação protéica, alto peso molecular ou é lipossolúvel.

Dialisadores e

Hemofiltros

Dialysis filter

Hemofiltro X Dialisador

Dialisadores e Hemofiltros• Membranas: Celulose Regenerada (Cuprofane,

Cupramonio rayon), Celulose Modificada (Acetato de Celulose, Hemophan) e Sintéticas (Poliacrilonitrila, Polissulfona, Poliamida)

• Biocompatibilidade• Clearance • Permeabilidade à água – Coeficiente de Ultrafiltração

(CUF) • Área de superfície – em m²• Priming (volume de enchimento interno das fibras)• Método de esterilização

Membranas

Membranas

• Membrana de baixo fluxo: membrana de diálise semi-permeável com baixa permeabilidade a água, com depuração essencialmente de solutos de pequeno peso molecular (ex., uréia, creatinina, potássio) e baixo coeficiente de ultrafiltração (Kuf), inferior a 15 ml/min/mmHg.

Low-Flux Membrane

Membranas• Membrana de alto fluxo:

membrana de diálise semi-permeável com alta permeabilidade a água, assim aumentando a depuração de solutos, especialmente aqueles de elevado peso molecular (ex., beta 2-microglobulina), com Kuf superior a 30 ml/min.

High-Flux Membrane

Membrana do hemofiltro

Hemofiltros – permitem transferência fácil de solutos < 100 daltons (ex. ureia, creatininaácido úrico, sódio, potássio, cálcio iônico e quase todas as drogas não ligadas a proteinas plasmáticas).

Todos são impermeáveis a albumina e outros solutos > 50.000 daltons.

phosphatebicarbonate

ionized Ca++interleukin-6

endotoxinvancomycin

heparinpesticidesammonia

albumina protein-bound medications platelets

Molecular Weights

Cut off point 30000

Membranas

• Biocompatibilidade de membrana:

é a propriedade da membrana do dialisador/hemofiltro de produzir uma menor resposta inflamatória decorrente da interação sangue-membrana.

Biocompatibilidade

•Membranas sintéticas:

– polysulfone– polyacrylonitrile– polyamide

•Ativação do complemento e leukopenia – pouco frequentes.

Características dos DialisadoresNome Poliflux 6L Poliflux 8L Poliflux 10LMembrana Poliamida Poliamida Poliamida

Marca Gambro Gambro GambroÁrea 1,4 m² 1,7 m² 2,1 m²

Priming 115 125 156

Kuf 8,6 12,5 14

Clearance Ur. 242 253 263

Clearance Cr. 206 222 262

Fosfato 172 187 228

Vitamina B12 92 108 133

Mét.Esteriliz. Vapor Vapor Vapor

Características dos DialisadoresNome F6 F7 F8Membrana Polissulfona Polissulfona Polissulfona

Marca Fresenius Fresenius FreseniusÁrea 1.3 m² 1.6 m² 1.8 m²

Priming 84 104 120

Kuf 5,5 6,4 7,5

Clearance Ur. 180 184 186

Clearance Cr. 164 169 172

Fosfato 123 132 138

Vitamina B12 60 68 76

Mét.Esteriliz. ETO ETO ETO

Equipos (linhas) Arteriais e Venosas

Arteriais • segmento de bomba (6 ou 8 mm)• segmento infusão de heparina• segmento monitorização pressão pré-bomba• cata-bolhas (opcional)• conexões luer• “maciez”

Equipos (linhas) Arteriais e Venosas

Venosas• cata-bolhas com filtro seguro• segmento de monitorização de pressão

venosa• conexão luer

Hemofiltros e Kits

Gambro

CARACTERÍSTICAS M10 2 a 8 kg M60 9 a 40 kg M100 acima de 40 kg

Tipo de membranaPoliacrilonitrila

AN69

Poliacrilonitrila

AN69

Poliacrilonitrila

AN69

Area de superfície 0.042 m2 0.60 m2 0.90 m2

Volume extra corpóreo 50 ml 90 ml 107 ml

Tipo de circuíto Pré dilucionalPré dilucional

Pós Dilucional

Pré dilucional

Pós Dilucional

Tipo de esterilização óxido de etileno óxido de etileno óxido de etileno

KUF

*(Coeficiente de Ultrafiltração

Utilizando Fluxo de 150 ml/min)

0.95ml/h

Fluxo de 20ml/min15 ml/hora* 25 ml/hora*

KIT PRISMA

Gambro

Soluções para Diálise Contínua

Cássia MorschRobert W. Hamilton

Cássia MorschBiff F. Palmer

Qualidade da Solução de Diálise

Classificação Crescimento Bacteriano ufc/mL

Endotoxina EU/mL

Indução Cytokine

AAMI dialysate

2000 5 +

AAMI water 200 5 +

Água torneira 100 0.25 +

Ultra-pura 0.1 0.03 -

Estéril 10-6 0.03 -

Solução Na K Cl HCO3 Ca PO4 Mg Dextrose

UCSD, Mehta

117 0-5 121.5 0-40 0 0 1.5 mEq/L

0.1%

Cleveland Clinic, LeBlanc/ Paganini

144 3-4 107 37 3 0 1.4 mg/ dL

N/A

U of Michigan

135 C.O.M 110 25 0 2.35 mg/ dL

1.8 mg/ dL

0

Composição das Soluções

*mEq/L

Comparação Dialisato Comercial

Solution Na K Cl HCO3 Lactate Ca PO4 Mg Dextrose

RL 130 4 109 0 28 1.5 0 0 0

1.5% PD 132 0 96-102 0 40 1.5 0 0.5-1.5

83 mmol/L

Normocarb 140 0 106.5 35 0 0 0 0.75 0

Baxter HF 140 2 117 0 30 1.5 0 0.75 55 mmol/L

Solution Na K Cl HCO3 Lactate Ca Mg Glucose

mg/dL

Prismasate BK0/3.5

140 0 109.5 32 3 3.5 1 0

Prismasate BGK2/0

140 2 108 32 3 0 1 110

Prismasate LGK0/2.5

140 0 109 0 35 2.5 1.5 110

Prismasate BGK4/2.5

140 4 113 32 3 2.5 1.5 110

Prismasate B25GK4/0

140 4 120.5 32 3 0 1.5 110

Prismasate BK2/0

140 2 108 32 3 0 1 0

Recomendações

• Use soluções comercializadas sempre que possível

• Prescrições padronizadas (?)• Separação das drogas na farmácia• Assegure-se que o processo na farmácia é

mapeado• Assegure-se que o farmacêutico faz checagem

final• Training, training, training!• Rotule e separe as soluções a beira do leito em

escaninhos próprios

Soluções Disponíveis

Farmoterápica

Duosol B.Braun

Preparo das Soluções de Diálisesempre terá adição de sódio na Água Destilada

Solução com Água Destilada 3000 ml:Total de eletrólitos na bolsa varia de:

NaCl 20%-60 a 120 ml

Bicarbonato de Sódio 8,4% – 0 a 120

Sulfato de Magnésio 50%– 0,5 a 1,5

Cloreto de Potássio 10%– 0 a 12 ml

Fosfato Ácido de potássio – 0 a 5 ml

• Rotular como soro

• Conferência pelo enfermeiro

Preparo soluções

Separação eletrólitos – dupla ou tripla conferência

• Peça ajuda aos colegas...

Soluções de Reposição – HFVVC e HDFVVC

•Ultrafiltrado é reposto com combinação:

– Soluções fisiológicas customizadas– ringer’s lactato– npt

•Em pacientes com sobrecarga hídrica, parte do fluído não é reposto para negativar o balanço.

Replacement Fluid

NaNa CaCa MgMg ClCl HCOHCO33--

mEq/LmEq/L mEq/LmEq/L mEq/LmEq/L mEq/LmEq/L mEq/LmEq/L

CVVH ACVVH A 147147 5.25.2 2.82.8 155155 --

CVVH BCVVH B 137137 -- -- 7171 3333

A+BA+B 142142 2.62.6 1.41.4 113113 3333

Fluído de reposição: comercial

Equipamentos para Diálise Contínua

Prismaflex e Diapact

Prismaflex

PRISMAFLOSistema aquecimento Prismaflex

Prismatherm

Diapact

Diapact - tela de orientação para montagem dos descartáveis (equipos e dialisador)

Bombas eSensores de Pressão

Balanças

Porta de aquecimento

Falta mecanismo controle da solução em todos equipamentos

Não existe condutivímetro

Termos e aspectos importantes em Diálise Contínua

Pressão Arterial do Sistema• *Pressão pré bomba de sangue – reflete uma

pressão negativa, tanto maior quando o fluxo de sangue do acesso vascular não está adequado ao prescrito, ou aplicado na bomba de sangue.

• Pressão pós bomba de sangue – reflete a pressão do sistema após a bomba, antes do filtro.

Pressão Arterial – cateter e FAV

Pressão Venosa do Sistema

• Reflete a resistência do acesso vascular (obstrução do cateter ou estenose da FAV, ou obstrução do sistema por dobras ou coagulação.

Pressão Venosa

Pressões Diapact

Fração de Filtração - FF

•Determina o grau de remoção de líquido do plasma pela ultrafiltração:

•FF(%) = (UFR x 100) / QP

• QP é o fluxo do plasma em ml/min.

•QP = BFR* x (1-Hct)

•*BFR: blood flow rate

Taxa de ultrafiltração

•FF(%) = (UFR x 100) / QP

•QP = BFR* x (1-Hct)

•Exemplo:•BFR fluxo de sangue= 100 ml/min •Hct = 0.30 (30%), QP = 70 ml/min. •Uma fração de filtração > 30% leva a coagulação.

•No exemplo acima, quando a máxima FF é fixada em 30%, com um BFR de 100 ml/min, a UFR = 21 ml/min.

•QP: the filter plasma flow rate in ml/min.

Clearance da Uréia

•Clearance da Uréia (C urea), ajustado para superfície corporal do paciente, pode ser calculada pela equação:

•Curea = ureia UF. x UFR x 1.73• BUN pt’s Sup. Corp

•Curea: (ml/min/1.73 m2 BSA)

Adequação dos métodos dialíticos na IRA

• a dose e a intensidade de diálise interferem na qualidade dos resultados

• contexto multifatorial - difícil definir qual é o nível ideal de tratamento,

• não é claro qual o parâmetro a ser medido: ultrafiltração, freqüência, tempo, depuração de moléculas pequenas, depuração de moléculas médias

• O estado atual do conhecimento sugere que uma dose maior de diálise é benéfica (grau C).

Fluxo de sangue - cateter- problemas anatômicos

RecirculaçãoAnticoagulaçãoVolume de distribuição (V) grandeFatores clínicos = instabilidade

hemodinâmica Interrupção prematura do tratamento

Fluxo de sangue - cateter- problemas anatômicos

RecirculaçãoAnticoagulaçãoVolume de distribuição (V) grandeFatores clínicos = instabilidade

hemodinâmica Interrupção prematura do tratamento

Fatores que Contribuem para“Dose Insuficiente” de Diálise na IRA

Fatores que Contribuem para“Dose Insuficiente” de Diálise na IRA

(Kt/V ofertado < Kt/V prescrito)(Kt/V ofertado < Kt/V prescrito)

Principais Alarmes

• Pressão de acesso extremamente negativa• Pressão de retorno extremamente positiva• Vazamento de sangue • Bolsa de drenagem cheia• Bolsas reposição/dialisato vazia (de acordo com a terapia)• Seringa vazia• Auto teste periódico• Pressão do filtro extremamente positiva• Filtro coagulado• TMP excessiva

• Fatores do paciente (provas coagulação, ht)

• Características tratamento– Acesso vascular - A-V vs. V-V – Difusão vs. convecção– Fração filtração – Fluxo de sangue– Material e geometria da

membrana– Alarmes do circuito

Anticoagulaçãoredução da trombogenicidade do circuito extracorpóreo

Sem anticoagulaçãoRedução da viscosidade ( lavagem com soro fisiológico ou solução de reposição

pré filtro)

SistêmicasHeparina

Heparina de baixo peso molecularProstanóides

Mesilato de NafamostatoHirudina

Regional

Heparina/ProtaminaCitrato de sódio/Cálcio

Adaptado de: Neto ALC. Anticoagulação em métodos dialíticos. Curso de Nefrointensivismo INCOR, 2005.

Anticoagulação regional com Citrato

CitratoGluconato de cálcio

Cai 1-2

Cai 4-4,5

Citrato 170 ml/h

Gluconato 30 ml/h

Paciente => Cai 4,0-4,5 mEq/L

sistema

Cai 1-1,5 mEq/L

Cuidados de enfermagem em Diálise Contínua

Posição prona, cateter

femural

Óxido Nítrico

Ventilação Mecânica

Linha Arterial - PAM

Infusões por bomba: sedação,

drogas vasoativas...

Monitorização + Vigileo

Hemodiálise Contínua

Germes Multi R

Determinantes de escolha de modalidade de tratamento

em terapias dialíticas

Suporte de Enfermagem

Disponibilidade de Máquinas e equipamentos

Enfermagem é o link

Nefrologista • Intensivista

A diálise que está prescrita é a que pode ser feita no atual momento do paciente?

Os procedimentos indicados (invasivos) podem ser realizados com o método dialítico vigente? Ex: TQT em paciente anticoagulado.

A medicação está ajustada?

Monitorização da Diálise Contínua no CTI• Verificar condições hemodinâmicas de tolerabilidade à HD • Verificar condições do acesso para diálise (cateter, RX, FAV=> somente

intermitente)• Certificar-se de que a prescrição está clara• Certificar-se dos kits e soluções • Certificar-se das condições de ATC• Checar medicação prescrita (doses adaptadas)• Verificar equipamentos - preparo criterioso do sistema (assepsia e remoção

de ar)• Seguir rigorosamente prescrição - comunicar intolerância do paciente à

prescrição (PAM)• Observância do sistema (dobras, clamps, coagulação, parâmetros-pressões)• Não negligenciar alarmes!!!• Somente pessoal treinado• Cuidado com EQEQ

Monitorização Sinais Vitais

• Freqüência monitorização TA (15/15 min)• Temperatura (risco hipotermia)• Freqüência e ritmo cardíacos• Condições de ventilação e SpO2• Glicemia horária (soluções com glicose, protocolo

insulina)• Débito urinário• Peso• Balanço hídrico 6/6 h

• Paciente: tolerância à prescrição, acesso (fluxo, fixação)• Observância do sistema:• Segurança e patência do circuito extracorpóreo• Taxa de ATC e sua efetividade• Taxa de UF• Coleta e monitoração Cálcio iônico (ATC regional com Citrato) e

provas coagulação (ATC Heparina)• Taxa de Qb, Qd e UF• Pressões do sistema – registro horário• Soluções de diálise e reposição (composição e fluxos)• Cor e volume do UF• ....dobras no sistema, falta de fluxo, coagulação, parâmetros-

pressões, condições do acesso.... => ter pessoal bem treinado...

Monitorização intra-terapiaMonitorização intra-terapia

Minimizar tempo perdido de diálise:trocas de bolsas, religar após interrupções para

exames, cirurgias

Observar adequação/patência do circuito/técnica asséptica/EPI

BH“Mesmo em equipamentos confiáveis devemos checar manualmente os parâmetros com certa freqüência”.

2501000 1020 -20

1000

100

+230zero Ver sistema, aumentar UF na FAD

900 1200 20010h

Folha de registros específica para diálise

Efluente

Atenção a critérios de desmame • a) ausência dos critérios para iniciar a diálise; • b) débito urinário em torno de 1 ml/Kg/h na

últimas 24 horas; • c) balanço hídrico empatado com a diurese

obtida.• período de observação de 24 horas em que o

procedimento pode ser reiniciado se voltarem a surgir indicações para tanto.

• Vamos admitir: erros acontecem! • CTI – ambiente forte fator estressor (sobrecarga de

trabalho, pacientes com cuidados complexos)• Profissionais com dupla jornada de trabalho• Falta de apoio tecnológico por:- Condições sócio-econômicas - Priorização no destino de recursos (?)• Falta de treinamento

Cuidados com soluções de diálise

Aquecimento excessivo

Composição eletrolítica em manipulados

Erro no preparo de soluções de diálise

Erros de hipo ou hiper-osmolaridade da solução de diálise só existiam na época de máquinas de tanque.

Hoje, preparar a cada hora solução de diálise + (Nora+Fenta+Mida+Insulina+ATB+ ....+....+ cuidados) =

Possibilidade de erro!

Utilizar soluções padronizadas ou preparadas por farmacêutico

Coagulação

Cássia Morsch

Problemas com Acesso Vascular

Cateteres• Falta de fluxo DobrasCoagulação• Exteriorização• Infecção• Entrada de ar – tampa aberta• Hematoma/sangramento inserção

PREVENÇÃO DE ERROS E EVENTOS ADVERSOS

• Simplificação do processo

• Criação de barreiras de defesa (checagem dupla, tripla)

• Educação continuada

Leape, 1994; Reason, 2000; Carthey et al, 2001; Helmreich, 2000;

Carvalho e Vieira, 2002; Gaba, 2000; Nolan, 2000

Manter material pronto para intercorrências

Agilidade na resposta aos alarmes

Identificar e corrigir prontamente

TEORIA DO QUEIJO SUÍÇO

A questão importante não é quem falhou mas como e por que as barreiras de defesa falharam.

cmfm2@terra.com.br