Mga Maagang Tagubilin

2

Advance Directives Brochure as of 5.15.2017

3

Impormasyon Tungkol sa Mga Maagang Tagubilin

Napag-isipan mo na ba ang tungkol sa uri ng pangangalagang pangkalusugan na gusto mong

matanggap kung ikaw ay magkasakit o masaktan? Kung hindi mo na magawang ipahayag ang

iyong mga nais, malalaman ba ng iyong doktor at pamilya ang gugustuhin mo?

Ang libritong ito ay idinisenyo upang matulungan kang isipin ang tungkol sa mga katanungang ito.

Ang batas ng estado ng Washington ay sumusuporta sa iyong karapatang gumawa ng mga

desisyon tungkol sa iyong pangangalagang pangkalusugan. Magagawa mong ipahayag ang

iyong mga desisyon tungkol sa uri ng pangangalaga na nais mong matanggap sa pamamagitan

ng Mga Maagang Tagubilin.

Ano ang Mga Maagang Tagubilin?

Ang Pormal na Mga Maagang Tagubilin ay mga papel na isinulat bago ang isang seryosong sakit na nagpapahayag ng iyong mga pinili para sa pangangalagang pangkalusugan (Mga Utos ng Doktor para sa Paggamot na Nagpapatuloy ng Buhay) o nagpapangalan ng isang tao upang gawin ang mga pagpiling ito (Matibay na Kapangyarihan ng Kinatawan para sa Pangangalagang Pangkalusugan), kung hindi mo na kayang gumawa ng mga desisyon. Sa pamamagitan ng Mga Maagang Tagubilin, makagagawa ka ng mga desisyong may bisa sa batas tungkol sa iyong pangangalagang medikal sa hinaharap.

Ang libritong ito ay nagbibigay ng impormasyon tungkol sa paghahanda ng mga porma ng Mga Utos ng Doktor sa Paggamot na Nagpapatuloy ng Buhay (Physician Orders for Life Sustaining Treatment) at ng Matibay na Kapangyarihan ng Kinatawan para sa Pangangalagang Pangkalusugan (Durable Power of Attorney for Health Care).

4

Ano ang Mga Utos ng Doktor para sa Paggamot na Nagpapatuloy ng Buhay (POLST)?

Ang Mga Utos ng Doktor sa Paggamot na Nagpapatuloy ng Buhay (Physician Orders for Life-Sustaining Treatment, POLST) ay isang porma na nagdodokumento ng utos sa doktor na isinasabuod ang iyong mga nais tungkol sa paggamot na nagpapatuloy ng buhay.

Ang porma ay tumutupad ng dalawang mahalagang layunin:

Ito ay madadala mula sa isang lugar ng pangangalaga patungo sa ibang lugar.

Ang mga nais ng isang tao ay ginagawa nito na tunay na mga utos sa doktor.

Ang porma ng POLST ay nagpapadali ng proseso na ang mga talakayan tungkol sa katapusan ng buhay sa mga pasyente ay ginagawang tunay na mga desisyon sa paggamot, at nagkakaloob ng seguridad sa tao at sa doktor na ang ipinahayag na mga nais ay isasakatuparan. Walang ibang porma na nagpapadali ng proseso sa paraang ito.

Ang isang kopya ng POLST ay ibinibigay sa iyo sa pahina 6.

Paano kung wala akong POLST?

Ang desisyon na magkaroon ng mga nakasulat na tagubilin ay napakapersonal. Ang pinakamahusay na paraan upang ipagbigay-alam ang iyong mga nais ay isulat ang mga ito. May mga taong nagiginhawahan na magkaroon ng mga nakasulat na tagubilin. Nadarama nila na napapagaan nito ang paggawa ng desisyon para sa pamilya at mga kaibigan.

Mapapalitan ko ba ang aking POLST? Oo, maaari mong palitan o kanselahin ang isang POLST kahit kailan. Maaari mong gawin ito sa pamamagitan ng pagsira sa dokumento, pagsulat ng iyong pagbabago, o pagsasabi sa iyong doktor, nars at pamilya tungkol sa pagbabago. Kung pinalitan mo ang iyong POLST, dapat kang magbigay ng mga bagong kopya sa iyong pamilya, doktor, abugado, o ibang mga taong kaugnay. Dapat malaman ng iyong doktor ang tungkol sa pagbabago o ito ay hindi na magkakaroon ng bisa.

5

Ano ang mga paggamot na nagpapatuloy ng buhay?

May ilang paggamot na nagpapatuloy ng buhay at mga pamamagitang medikal na nakapagpapahaba ng buhay ng isang tao, inaantala ang sandali ng kamatayan. Gusto naming isaalang-alang mo ito at talakayin ang iyong mga mapipili sa iyong pamilya, mga kaibigan at doktor. Mahalagang ipagbigay-alam ang iyong mga nais kung sakaling hindi mo na kayang magsalita para sa iyong sarili.

Sa mga paggamot na nagpapatuloy ng buhay ay hindi kabilang ang mga pamamaraan o gamot upang maalis ang pananakit. Ang isang desisyon na huwag gawin ang paggamot na nagpapatuloy ng buhay ay hindi makakaapekto sa pangangalagang ibinibigay sa iyo upang magkaloob ng ginhawa at bawasan ang pananakit. Ang sumusuportang pangangalaga na ibinibigay para sa ginhawa at pag-alis ng pananakit ay laging ipagkakaloob.

Ang mga sumusunod ay ilan sa mga paggamot na nagpapatuloy na buhay:

• Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) Ang CPR ay ginagamit kapag ang puso o baga ng isang tao ay biglang tumigil na magtrabaho. Ito ay karaniwang may kasamang paninikip ng dibdib, paggamit ng mga gamot at/o paggimbal ng kuryente upang ibalik ang tibok ng puso, at ang paglalagay ng tubo sa lalaugan upang panatilihin ang paghinga. Ang CPR ay maaaring hindi angkop para sa mga partikular na pasyente (tulad ng mga nasa proseso ng pagkamatay dahil sa sakit na nagtataning ng buhay, ang mga walang malay, o nagtataglay ng sakit na hindi magagamot) dahil ang paggamit nito ay magpapahaba lamang ng proseso ng pagkamatay.

• Respirator/Ventilator Ang isang respirator/ventilator ay isang makina, na sa pamamagitan ng paglipat ng hangin sa mga baga, ay humihinga para sa isang taong hindi likas na makahinga. Ang mga ventilator ay ginagamit kung minsan pagkatapos sumailalim ang isang tao sa pag-opera o kapag ang isang tao ay may sakit. Ang ventilator ay tumutulong sa tao na huminga hanggang makaya na niyang gawin ito sa sarili niya. Gayunman, ang isang ventilator ay maaaring hindi angkop para sa isang pasyenteng may sakit na nagtataning ng buhay dahil ang paggamit ng isang ventilator ay maaari lamang magpahaba ng proseso ng pagkamatay.

• Artipisyal na Nutrisyon at Hydration Ang artipisyal na nutrisyon at hydration ay mga paraan upang magkaloob ng mga pagkain o mga likido sa isang taong hindi makakain o makainom. Ang pagkain at/o likido ay maibibigay nang tuwiran o hindi tuwiran sa tiyan (tinatawag din na “pagpapakain sa pamamagitan ng tubo”) o sa pamamagitan ng isang linya sa loob ng ugat. Ang mga paraang ito ay karaniwang ginagamit kapag may isang pansamantalang pagkawala ng kakayahang kumain o tumunaw. Kapag tiyak na ang kamatayan o wala nang pag-asa para sa paggaling, ang paggamit ng artipisyal na pagkain at likido ay maaari lamang magpahaba ng proseso ng pagkamatay.

6

Ang pormang ito ay para sa impormasyon lamang at hindi isang opisyal na kopya ng POLST. Ang opisyal na kopya ay isang berdeng porma sa Ingles na pinirmahan mo at ng iyong tagapagkaloob ng pangangalaga.

ANG HIPAA AY NAGPAPAHINTULOT NG PAGSISIWALAT NG POLST SA IBANG MGA TAGAPAGKALOOB NG PANGANGALAGANG PANGKALUSUGAN GAYA NG KAILANGAN

Mga Utos ng Doktor para sa Paggamot na Nagpapatuloy ng Buhay

Apelyido - Pangalan - Gitnang Inisyal

__________________________________________

Petsa ng

Kapanganakan

____ ____ ____

Huling 4 na

Numero ng SSN

___ ___ ___ ___

Kasarian

L B

UNA sundin ang mga utos na ito, KASUNOD ay tawagan ang doktor, nurse practitioner o PA-C. Ang Mga Utos ng Doktor para sa Paggamot na Nagpapatuloy ng Buhay (Physician Orders for Life-Sustaining Treatment, POLST) ay isang set ng mga utos na medikal na hinahangad na patnubayan ang emerhensiyang paggamot na medikal para sa mga taong may sakit na lubhang naglilimita sa buhay batay sa kanilang kasalukuyang kalagayan at mga hangaring medikal. Anumang bahagi na hindi kinumpleto ay nagpapahiwatig ng buong paggamot para sa bahaging iyon. Ang lahat ay dapat gamutin nang may dignidad at paggalang.

Mga Kondisyong Medikal/Mga Hangarin ng Pasyente:

Impormasyon/Sticker ng Ahensiya

A Tsekan ang

Isa

CARDIOPULMONARY RESUSCITATION (CPR): Ang tao ay walang pulso at hindi humihinga.

CPR/Tangkain ang Muling Pagbuhay DNAR/Huwag Tangkain ang Muling Pagbuhay (Hayaan ang Likas na Pagkamatay)

Ang pagpili ng DNAR ay magsasama ng angkop na mga pampaginhawang hakbang at maaaring kabilang pa rin ang mga paggamot na nasa ibaba. Kapag wala sa cardiopulmonary arrest, pumunta sa bahagi B.

B Tsekan ang

Isa

MGA PAMAMAGITANG MEDIKAL: Ang tao ay may pulso at/o humihinga.

MGA PAMPAGINHAWANG HAKBANG LAMANG Gumamit ng gamot sa anumang ruta, pagposisyon,

pangangalaga ng sugat at ibang mga hakbang upang maalis ang pananakit at pagdurusa. Gumamit ng oksiheno, oral suction at manwal na paggamot ng bara sa daanan ng hangin gaya ng kailangan para guminhawa. Gusto ng pasyente na walang paglipat sa ospital: Tatawagan ng EMS ang kontrol na medikal upang malaman

kung ang paghahatid ay ipinabatid upang magbigay ng sapat na ginhawa.

LIMITADONG KARAGDAGANG MGA PAMAMAGITAN Kabilang ang pangangalagang inilarawan sa

itaas. Gumamit ng paggamot na medikal, mga likido ng IV at pagsubaybay ng puso gaya ng ipinabatid. Huwag gumamit ng intubation o mekanikal na bentilasyon. Maaaring gumamit ng hindi gaanong mapanghimasok na suporta sa daanan ng hangin (halimbawa, CPAP, BiPAP). Paglipat sa ospital kung ipinabatid. Iwasan ang intensibong pangangalaga kung posible.

BUONG PAGGAMOT Kabilang ang pangangalagang inilarawan sa itaas. Gumamit ng intubation, mataas na

mga pamamagitan sa daanan ng hangin, mekanikal na bentilasyon, at cardioversion gaya ng ipinabatid. Paglipat sa ospital kung ipinabatid. Kabilang ang intensibong pangangalaga.

Mga Karagdagang utos: (halimbawa, dialysis, atbp.) _________________________________________

C

MGA PIRMA: Ang mga pirma sa ibaba ay nagpapatunay na ang mga utos na ito ay kaayon ng kondisyong medikal ng

pasyente, mga alam na gusto at pinakamahusay na impormasyong nalalaman. Kung pinirmahan ng isang kahalili, ang pasyente ay dapat na walang kapasidad na gumawa ng desisyon at ang taong pipirma ay ang legal na kahalili.

ILIMBAG – Pangalan ng Doktor/ARNP/PA-C

Numero ng Telepono

Tinalakay sa:

Pasyente

Legal na Tagapangalaga

Asawa/Iba:

Magulang ng Menor

Ahente ng Pangangalagang Pangkalusugan (DPOAHC)

Pirma ng Doktor/ARNP/PA-C (sapilitan)

Petsa

ILIMBAG – Pangalan ng Pasyente o Legal na Kahalili Numero ng Telepono

Pirma ng Pasyente o Legal na Kahalili (sapilitan) Petsa

Ang tao ay may: Tagubilin sa Pangangalagang Medikal (Habilin ng buhay)

Talaan ng Habilin ng Buhay

Matibay na Kapangyarihan ng Kinatawan para sa Pangangalagang Pangkalusugan

Himukin na ang lahat ng dokumento sa maagang pagpaplano ng pangangalaga ay isama sa POLST

IPADALA ANG ORIHINAL NA PORMA KASAMA NG TAO TUWING ILILIPAT O ILALABAS Binago noong 2/2011 Ang litratong kopya at mga FAX ng pinirmahang mga porma ng POLST ay legal at may bisa. Maaaring gumawa ng mga kopya para sa mga rekord.

LIKOD ►

7

ANG HIPAA AY NAGPAPAHINTULOT NG PAGSISIWALAT NG POLST SA IBANG MGA TAGAPAGKALOOB NG PANGANGALAGANG PANGKALUSUGAN GAYA NG KAILANGAN

Ibang Impormasyon sa Matatawagan (Mapipili)

Pangalan ng Tagapangalaga, Kahalili o ibang Taong Matatawagan Relasyon Numero ng Telepono

Pangalan ng Propesyonal sa Pangangalagang Pangkalusugan na Naghahanda ng Porma

Titulo ng Naghanda

Numero ng Telepono

Petsa Inihanda

D KARAGDAGANG MGA GUSTO NG PASYENTE (MAPIPILI)

MGA ANTIBAYOTIKO:

Walang mga antibayotiko. Gumamit ng ibang mga hakbang upang maalis ang mga sintomas.

Gumamit ng mga antibayotiko kung ang buhay ay mapapahaba.

Ipasiya ang paggamit o limitasyon ng mga antibayotiko kapag nangyari ang impeksyon, na ang hangarin ay ginhawa.

PAGKAIN NA MAY TULONG NA

MEDIKAL:

Laging magbigay ng pagkain at likido sa pamamagitan ng bibig kung magagawa.

Panahon ng pagsubok sa pagkaing may tulong na medikal sa pamamagitan ng tubo.

(Hangarin: ____________________________________________)

Pangmatagalang pagkain na may tulong na medikal sa pamamagitan ng tubo.

Walang pagkain na may tulong na medikal sa pamamagitan ng tubo.

MGA KARAGDAGANG UTOS: (halimbawa, dialysis, mga produktong dugo, atbp. Ilakip ang mga karagdagang utos kung kailangan.)

Pirma ng Doktor/ARNP/PA-C Petsa

MGA TAGUBILIN SA MGA PROPESYONAL SA PANGANGALAGANG PANGKALUSUGAN

Pagkumpleto ng POLST • Dapat kumpletuhin ng propesyonal sa pangangalagang

pangkalusugan.

• Dapat magpakita ng mga kasalukuyang gusto ng tao at mga ipinababatid na medikal. Himukin ang pagkumpleto ng maagang tagubilin.

• Ang POLST ay dapat pirmahan ng isang doktor/ARNP/PA-C upang magkabisa. Ang mga pabigkas na utos ay tinatanggap na may kasamang pirma ng doktor/ARNP/PA-C alinsunod sa patakaran ng pasilidad/komunidad.

Paggamit ng POLST Anumang hindi kumpletong bahagi ng POLST ay nagpapahiwatig ng buong paggamot para sa bahaging iyon.

Ang POLST na ito ay may bisa sa lahat ng kapaligiran kabilang ang mga ospital hanggang palitan ng mga bagong utos ng mga doktor.

Ang propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan ay dapat magtanong tungkol sa ibang mga maagang tagubilin. Kung magkaroon ng salungatan, ang pinakahuling kinumpletong porma ang dapat mamayani.

Seksyon A:

• Walang defibrillator na dapat gamitin sa isang taong pumili ng “Huwag Magtangka ng Muling Pagbuhay.”

Seksyon B:

• Kapag ang ginhawa ay hindi makamit sa kasalukuyang kapaligiran, ang tao, kabilang ang isang may “Mga Pampaginhawang Hakbang

Lamang,” ay dapat ilipat sa isang kapaligiran na kayang magkaloob ng ginhawa (halimbawa, paggamot ng bali sa balakang).

• Ang isang gamot na IV upang pahusayin ang ginhawa ay maaaring angkop sa isang taong pumili ng “Mga Pampaginhawang Hakbang Lamang.”

• Ang paggamot ng panunuyo ng katawan ay isang hakbang na maaaring magpahaba ng buhay. Ang isang taong nagnanais ng mga likido sa IV ay dapat magpabatid ng “Limitadong mga Karagdagang Pamamagitan” o “Buong Paggamot.”

SEKSYON D:

• Ang mga pambibig na likido at pagkain ay dapat na laging ialay kung medikal na magagawa.

Pagrepaso sa POLST Ang POLST na ito ay dapat repasuhin tuwing:

(1) Ang tao ay inilipat mula sa isang kapaligiran sa pangangalaga o antas ng pangangalaga patungo sa iba, o

(2) May malaking pagbabago sa kalagayan ng kalusugan ng tao, o

(3) Ang mga gustong paggamot ng tao ay nagbago.

Ang isang taong may kapasidad o ang kahalili ng isang taong walang kapasidad ay maaaring magpawalang-bisa sa porma at humiling ng alternatibong paggamot.

Upang pawalang-bisa ang pormang ito, gumuhit ng linya sa “Mga Utos ng Doktor” at isulat ang “WALANG BISA” sa malalaking letra. Anumang mga pagbabago ay nangangailangan ng isang bagong POLST.

Pagrepaso nitong Porma ng POLST

Petsa ng Pagrepaso Tagarepaso Lokasyon ng Pagrepaso Resulta ng Pagrepaso

Walang pagbabago Pinawalang-bisa ang porma

Kinumpleto ang bagong porma

Walang pagbabago Pinawalang-bisa ang

porma

Kinumpleto ang bagong porma

IPADALA ANG ORIHINAL NA PORMA KASAMA NG TAO TUWING ILILIPAT O ILALABAS Binago noong 2/2011 Ang litratong kopya at mga FAX ng pinirmahang mga porma ng POLST ay legal at may bisa. Maaaring gumawa ng mga kopya para sa mga rekord.

8

Ano ang isang Matibay na Kapangyarihan ng Kinatawan para sa Pangangalagang Pangkalusugan?

Ang isang Matibay na Kapangyarihan ng Kinatawan para sa Pangangalagang Pangkalusugan ay isang papel kung saan pinapangalanan mo ang ibang tao upang gumawa ng mga desisyong medikal para sa iyo anumang oras na hindi kayang gawin ang mga ito. Maaari mong isama ang mga tagubilin tungkol sa anumang paggamot na gusto mo o ayaw mo, tulad ng pag-opera, artipisyal na nutrisyon at hydration (tulad ng mga likido o gamot). Makagagawa ka ng isang Matibay na Kapangyarihan ng Kinatawan para sa Pangangalagang Pangkalusugan nang mayroon o walang payo ng isang abugado. Dapat maintindihan at igalang ng iyong kinatawan ang iyong mga nais sa pangangalagang pangkalusugan.

Ang batas ng estado ng Washington ay nagtatag ng sumusunod na hanay ng priyoridad para sa mga tao upang gumawa ng mga desisyon para sa iyo kung hindi mo na kayang gumawa ng mga desisyon para sa sarili: 1. Iyong tagapangalaga, kung may itinalaga 2. Ang taong tinukoy sa iyong Matibay na Kapangyarihan ng Kinatawan para sa

Pangangalagang Pangkalusugan 3. Iyong asawa/nakarehistrong (domestic partner) 4. Iyong mga anak na may sapat na gulang 5. Iyong mga magulang 6. Iyong mga kapatid na lalaki at/o babae na may sapat na gulang

Ang taong piniling gumawa ng mga desisyon para sa iyo ay responsable ayon sa batas ng estado na sumunod sa iyong mga nais gaya ng nakasaad sa iyong mga tagubilin.

9

Paano ko ihahanda ang isang Matibay na Kapangyarihan ng Kinatawan para sa Pangangalagang Pangkalusugan?

1. Repasuhin ang porma ng Matibay na Kapangyarihan ng Kinatawan para sa Pangangalagang Pangkalusugan na matatagpuan sa susunod na pahina. Isipin ang tungkol sa kung nais mong palitan ang porma at anumang mga espesyal na tagubilin na nais mong isama upang limitahan o patnubayan ang iyong kinatawan. Isulat o imakinilya ang mga tagubiling ito at ilakip ang mga ito sa porma.

2. Piliin ang taong gusto mong umakto bilang iyong kinatawan. Kunin ang kanyang pahintulot upang maging iyong Matibay na Kapangyarihan ng Kinatawan para sa Pangangalagang Pangkalusugan Sabihin sa kanya nang tuwiran hanggang magagawa ang mga uri ng mga desisyon na gusto mong gawin para sa iyo.

3. Pirmahan at lagyan ng petsa ang porma.

4. Gumawa ng mga kopya ng iyong Matibay na Kapangyarihan ng Kinatawan para sa Pangangalagang Pangkalusugan para sa iyong sarili, iyong kinatawan, malalapit na miyembro ng pamilya at iyong abugado, kung mayroon ka. Ibigay sa iyong doktor ang iyong orihinal na Matibay na Kapangyarihan ng Kinatawan para sa Pangangalagang Pangkalusugan. Ang Matibay na Kapangyarihan ng Kinatawan para sa Pangangalagang Pangkalusugan ay kailangang nasa rekord na medikal na pinananatili ng iyong doktor upang matiyak na ang mga nais mo ay sinusunod.

Mapapalitan ko ba ang aking Matibay na Kapangyarihan ng Kinatawan para sa Pangangalagang Pangkalusugan?

Oo, maaari mong palitan o kanselahin ang isang Matibay na Kapangyarihan ng Kinatawan para sa Pangangalagang Pangkalusugan kahit kailan. Maaari mong gawin ito sa pamamagitan ng pagsira sa dokumento, pagsulat ng iyong pagbabago, o pagsasabi sa iyong doktor, nars at pamilya tungkol sa pagbabago. Kung pinalitan mo ang iyong Matibay na Kapangyarihan ng Kinatawan para sa Pangangalagang Pangkalusugan, dapat kang magbigay ng mga bagong kopya sa iyong pamilya, doktor, abugado, o ibang maaaring kaugnay.

10

Ang pormang ito ay isang kopya ng Matibay na Kapangyarihan ng Kinatawan para sa Pangangalagang Pangkalusugan (Durable Power of Attorney for Health Care) para sa iyong impormasyon.

Matibay na Kapangyarihan ng Kinatawan para sa Pangangalagang Pangkalusugan

Ako, si , naninirahan sa lungsod ng , sa bansa ng , sa

estado ng , ay nagtatalaga kay bilang aking Attorney-in-Fact (Tunay na Kinatawan) ,

upang umakto para sa akin kung hindi ko na magawang makipag-usap para sa aking sarili. Sa pamamagitan nito ay kinakansela

ko ang lahat ng kapangyarihan ng kinatawan para sa pangangalagang pangkalusugan na naunang iginawad ko.

1. Panghaliling Attorney-in-Fact. Kung sa anumang dahilan si ay nabigong kumilos, o hindi kayang

kumilos, itinalaga ko si , bilang Panghaliling Attorney-in-Fact, upang maglingkod sa hanay

na tinukoy. Ang isang attorney-in-fact ay maaaring magbitiw sa pamamagitan ng (pagbibigay ng) nakasulat na paunawa na

may gayong epekto, sa anyong maitatala, sa isang panghalili, kapalit, o kasamang attorney-in-fact. Sa Kapangyarihan ng

Kinatawan na ito, ang “attorney-in-fact” ay nangangahulugang ang umaakto noon na attorney-in-fact.

2. Kapangyarihang Gumawa ng mga Desisyon sa Pangangalagang Pangkalusugan. Ang aking ahente para sa mga desisyon

sa pangangalagang pangkalusugan ay dapat magkaroon ng mga sumusunod na kapangyarihan:

Gumawa ng mga desisyon sa pangangalagang pangkalusugan para sa akin kung hindi ko na magawa ito, kabilang

ang pagbibigay ng may-kaalamang pahintulot sa mga tagapagkaloob ng pangangalagang pangkalusugan. Kabilang

sa kapangyarihang ito ang otoridad na gumawa ng mga desisyon tungkol sa nagpapatagal-ng-buhay na mga

pamamarang medikal, tulad ng (pero hindi limitado sa) isang respirator, paglalagay o pagtanggal ng mga tubo

upang magkaloob ng pagkain o hydration, antibayotiko, at cardiopulmonary resuscitation.

Kumuha, at magbunyag kung kinakailangan, ng pinoprotektahang impormasyon sa pangangalagang

pangkalusugan sa ilalim ng Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPPA) at Washington Uniform

Health Care Information Act (WUHCIA) na mawawalan lamang ng bisa kapag nagbigay ako ng nakasulat na

pagpapawalang-bisa o kapag namatay ako.

Ipawalang-bisa ang mga probisyon ng anumang Tagubilin Tungkol sa Pangangalagang Pangkalusugan (Health Care

Directive o HCD), Physician Orders for Life-Sustaining Treatment (POLST) o katulad na tagubilin.

Gamitin ang aking karapatan at mapanatili ang aking “privacy”.

Magbigay ng pahintulot sa anumang uri ng pampawala ng pananakit kasama ang mga hindi nakasanayang therapy.

Magbigay ng pahintulot at lumagda sa mga dokumentong kinakailangan upang tumangging magpagamot o umalis

ng ospital salungat sa payong medikal.

Hangad ko na ang aking ahente ay magkaroon ng otoridad na magpahintulot sa pagbibigay, pagpapaliban o

pagpapatigil ng paggamot, serbisyo o pagsusuri para sa pangangalagang pangkalusugan. Lahat ng ito ay sumasang

-ayon sa aking mga tagubilin na nasa aking Physician Orders for Life-Sustaining Treatment (POLST) o sa aking

Tagubilin sa mga Doktor Tungkol sa Pangangalagang Pangkalusugan (Health-Care Directive to Physicians) o (Habilin

ng Buhay).

11

3. Pagkakabisa. Ang Kapangyarihan ng Kinatawan na ito ay dapat magkabisa kapag nawalan na ako ng kapasidad. Sa

kawalan ng kapasidad ay kabilang ang kawalan ng kakayahang gumawa ng mga desisyon sa pangangalagang

pangkalusugan nang mabisa para sa mga dahilang tulad ng sakit sa isip, kakulangang pangkaisipan, kawalan ng kakayahan,

sakit o kapansanan ng katawan, katandaan, patuloy na paggamit ng mga droga, o patuloy na paggamit ng alkohol. Ang

kawalan ng kapasidad ay maaaring ipasiya ng (a) isang utos ng hukuman, o (b) isang nakasulat na pahayag ng isang

kuwalipikado, regular na tumitinging doktor, na dapat na nakatitiyak sa aking kawalan ng kapasidad. Maaaring pagbatayan

ng sinumang taong nakikipag-usap sa attorney-in-fact ang pahayag na ito nang walang pagsalungat.

4. Tagal. Ang Kapangyarihan ng Kinatawan na ito ay magkakabisa kapag nawalan na ako ng kapasidad, gaya ng tinukoy sa

Seksyon #3 sa itaas, at dapat manatiling may bisa sa abot ng ipinahihintulot ng Kabanata 11.94, RCW, o hanggang

kanselahin o wakasan gaya ng itinatadhana sa Seksyon #5 o #6.

5. Pangkansela. Ang Kapangyarihan ng Kinatawan ay maaaring kanselahin, suspindihin, o tanggalin sa pamamagitan ng

nakasulat na paunawa mula sa akin sa itinalagang attorney-in-fact at, kung ang kapangyarihang ito ay nakasulat, sa

pamamagitan ng paglista sa paunawang ito sa opisina kung saan ang mga kasulatan ay isinulat para sa tunay na ari-ariang

matatagpuan sa County, Washington.

6. Pagtatapos ng Bisa. Magwawakas ang Kapangyarihan ng Kinatawan na ito (i) kung may itinalagang tagapangalaga sa

akin, o (ii) kapag namatay ako.

7. Pagbabatay. Karapat-dapat pagbatayan ng sinumang taong nakikipag-usap sa itinalagang attorney-in-fact ang

Kapangyarihan ng Kinatawan na ito upang isakatuparan ang aking mga nais para sa pangangalagang pangkalusugan.

Walang dapat makipag-ayos sa Kapangyarihan ng Kinatawan na ito kung alam nila o may nakasulat na paunawa ng

anumang pagkansela, pagsuspinde o pagtanggal ng Kapangyarihan ng Kinatawan. Anumang aksyong ginawa, maliban kung

walang-saysay o hindi maipatutupad, ay dapat na may-bisa sa aking mga kamag-anak o mga tagapagmana ng aking mga ari

-arian.

8. Bayad-Pinsala. Dapat bigyang-laya sa pananagutan at protektahan ng nagpapatakbo ng aking mga ari-arian ang attorney-in

-fact mula sa lahat ng liabilidad para sa mga aksyong ginawa nang matapat.

9. Angkop na Batas. Ang panloob na batas ng Estado ng Washington ay dapat mamahala sa Kapangyarihan ng Kinatawan

na ito.

10. Mapipili. Naiintindihan ko na ang dokumentong ito ay nagbibigay lamang ng kapangyarihan sa taong tinukoy sa itaas

na gumawa ng mga desisyon para sa akin batay sa aking mga pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan. Dahil

doon, kung sa isang panahon, na mangailangan ako ng isang Tagapangalaga o Limitadong Tagapangalaga upang gumawa

ng ibang mga desisyon para sa akin tungkol sa aking mga ari-arian, o sarili, iminumungkahi ko si , o

bilang panghalili, si .

11. Pagsasagawa. Ang Kapangyarihan ng Kinatawan ay pinirmahan noong araw ng

20 , upang magkabisa gaya ng itinatadhana sa Seksyon 3 sa itaas.

12. Pagpapatunay. Pinatutunayan ko sa ilalim ng parusa sa pagbibigay ng hindi totoong sinumpaang pahayag sa ilalim ng

mga batas ng Estado ng Washington na ang nauna ay totoo at tumpak.

________________________________________ _______________ ______________________

PIRMA PETSA LUGAR

Mahalagang Paunawa: Itong Matibay na Kapangyarihan ng Kinatawan para sa Pangangalagang Pangkalusugan ay dapat gawing bahagi ng Rekord na Medikal na pinananatili ng iyong tumitinging doktor. Magpanatili ng kopya para sa iyo at magbigay ng kopya sa iyong attorney-in-fact, malalapit na miyembro ng pamilya, at iyong abugado, kung mayroon ka. (Ang dokumentong ito ay ipinagkakaloob lamang bilang serbisyo sa komunidad ng Interna-tional Community Health Services, Seattle, Washington, na nagrerekomenda ng independiyenteng tagapayong pambatas upang ipaliwanag ang iyong mga tanong tungkol sa anumang maaaring ibunga ng dokumentong ito ayon sa batas.)

12

Donasyon ng Bahagi at Tisyu ng Katawan

Kung nais mong maging donor ng bahagi at/o tisyu ng katawan, maaari mong ipahayag ang hangaring ito sa iyong tagubilin sa pangangalagang pangkalusugan. Maaari kang magparehistro sa pederal na itinalagang organisasyon ng donasyon ng bahagi ng katawan, LifeCenter Northwest Organ Donation Network, sa www.lcnw.org or 1-877-275-5269. Maaari ka ring magparehistro bilang isang donor sa Kagawaran ng mga Sasakyang De-motor kapag nag-aplay ka para sa o nagpanibagong-bisa ka ng iyong lisensiya ng drayber. Ang isang simbolo ng iyong pagiging donor ay lilitaw sa iyong lisensiya. Ang pagpaparehistro ay nangangahulugang pinili mo na ang mga bahagi at tisyu ng katawan na itinalaga mo ay magamit para sa transplantasyon, pananaliksik o pareho, upang matulungan ang ibang mga tao sa panahon ng pagkamatay mo. Kung ikaw ay rehistrado bilang donor, wala nang iba pang pahintulot na kailangan upang ituloy ang donasyon.

Donor ka man o hindi, mahalagang kausapin ang iyong pamilya tungkol sa iyong desisyon. Kung walang tagubilin o rekord sa talaan, ang iyong pamilya ay maaaring pagawain ng desisyon para sa iyo. Upang matiyak na ang iyong mga nais ay isasakuparan, mahalagang malinaw na ibahagi ang iyong desisyon sa iyong pamilya, upang masuportahan nila ito sa panahon ng pagkamatay.

HOLLY PARK MEDICAL & DENTAL CLINIC

3815 S Othello Street Seattle, WA 98118 TEL 206.788.3500 BELLEVUE MEDICAL AND DENTAL CLINIC 1050 140th Ave NE Bellevue, WA 98005 TEL 425.373.3000 SHORELINE MEDICAL AND DENTAL CLINIC 16549 Aurora Ave N Shoreline, WA 98133 TEL 206.533.2600

ADMINISTRATION 720 8th Ave. S, 2nd Floor Seattle, WA 98104 TEL 206.788.3650 TTY 206.788.3774 MAILING ADDRESS PO Box 3007 Seattle, WA 98114-3007 INTERNATIONAL DISTRICT MEDICAL AND DENTAL CLINIC 720 8th Ave S Seattle, WA 98104 TEL 206.788.3700

SEATTLE WORLD SCHOOL TEEN HEALTH CENTER

1700 E Union St, Seattle, WA 98122 TEL 206.332.7160

ICHS PRIMARY CARE CL INIC AT ACRS

3639 Martin Luther King Jr. Way S Seattle, WA 98144 TEL 206.695.7600

MOBILE DENTAL CLINIC TEL 206.445.8454

ATTENTION: * Sumusunod ang ICHS sa mga naaangkop na Pederal na batas sa karapatang sibil at hindi nandidiskrimina batay sa lahi, kulay, bansang pinagmulan, edad, kapansanan o kasarian. * If you have questions or concerns about your rights, please contact the compliance hotline at 1-855-515-0143. * Language assistance services are available to you free of charge. Call 1-855-515-0143 (TTY: 1-206-788-3774).