EPIDEMIOLOGIE

EPIDEMIOLOGIE

Micozele, mbolnviri produse prin dezvoltarea ciupercilor microscopice la nivelul esuturilor, se deosebesc net de micotoxicoze, de alergiile la ciuperci, precum i de infeciile date de ???????/, care sunt bacterii. Cele mai frecvente afeciuni sunt candidozele, care sunt legate de prezena ciupercilor blastopore din genul Candida. Ele pot fi locale sau generale, acute, subacute sau cronice.

Anumite micoze sunt strict umane, diverse micoze animale se transmit la om prin contact direct, marea majoritate a micozelor, dintre care candidozele, sunt comune omului i animalelor, care se infecteaz de la aceiai surs (sol, aer) pe cale cutanat, transcutanat sau aerian.

Sursa de infecie cu Candida este considerat n general ca endogen, Candida fiind saprofit obinuit a mucoaselor i pielii. Exist specii de Candida n afar de specia albicons, care se gsesc n natur i numai n mod excepional a fost izolat n afara corpului uman sau animal.

Candidele pot fi ntlnite n alimente (lapte, carne, mezeluri, fructe, brnzeturi)fie n ap i sol.

Enzimele drojdiilor atac hidraii de carbon, lipidele i proteinele, putnd duna alimentelor.

n ceea ce privete infestarea cu Candida albicons la om, nou-nscutul poate fi deja contaminat mai ales de la mam, att n momentul travaliului ct i n perioada monatal. Din 4106 probe luate din vaginul mamei la natere, 31,6% au fost pozitive. Studiile efectuate de Raurano i Penteineu au artat c la o or dup natere, prelevrile bucale ale nou-nscutului a crui mam este afectat de o candidoz vaginal sunt negative. Totui, Candida albicans este gsit n gur la 5 zile dup natere la un procent de 24% dintre copii sntoi, ceea ce corespunde oarecum cu proporia candidozelor vaginale la femeile nsrcinate.

Din toate aceste observaii rezult c, contaminarea nou-nscuilor se face deseori prin mame, dac nu n momentul naterii, n perioada monatal.

Transmiterea infeciei de la mam la copil n momentul trecerii prin vagin, reiese din lucrrile lui Bret i Coup: 83% din femeile atinse de candidoze vaginale infecteaz nou-nscuii n timpul travaliului i, n cazuri excepionale, infecia poate avea loc nainte de natere, n momentul ruperii patologice a membranelor. Alte surse de contaminare a nou-nscutului este cavitatea bucal a mamei, apoi mediul nconjurtor, personalul, flacoanele i suzetele murdare, aerul etc. Literatura de specialitate arat c rezultatele sunt 100% pozitive dup primele zile de via, atunci cnd a fost instituit terapia antibiotic.

Candidozele sunt influenate din punct de vedere epidemiologic de uni factori etiologici ca vrsta, sexul, starea morbid a organismului, consumul de antibiotice i corticoizi, mediul ambiant.

Candidozele cilor aero-digestive pot surveni la toate vrstele. Unguentul este foarte frecvent la nou-nscui i sugari, foarte rar la copiii dup un an, excepional la aduli, pentru a deveni din nou frecvent la btrni. Aceste diferene sunt datorate factorilor variai care in de starea imunologic i de teren. Frecvena crescut la nou-nscui este legat de anumite particulariti ale organismului la aceast vrst i anume de lipsa secreiei salivare, care apare la 2-3 luni de la natere, precum i lipsa de imunitate.

n literatur nu se semnaleaz diferene notabile n funcie de sex. Drounet menioneaz aceasta c, Candida vaginal este tot mai mult ntlnit, iar la brbai unguentul ar fi numai frecvent.

PATOGENIE

Rezistena organismului fa de infeciile micotice este n general pronunat, bazndu-se att pe intervenia aciunii autogoniste a microflorei cilor aero-digestive, ct i pe reacia complex imunologic a organismului (fagocitoz, reacia sistemului reticulo-endotelial, producerea de anticorpi ca precipitinele, aglutininele, opsoninele etc).

Flora microbian a orofaringelui acioneaz antagonist att fa de fungii provenii din mediul ambiant, ct i fa de cei care triesc ca saprofii la nivelul mucoaselor. S-au pus n eviden relaiile autogoniste ce exist ntre metaboliii unor stafilococi, diplococi, ai streptococului bemolitic, Pseudomonas aeruginosa, E. Coli, Lactobeacilus pe de o parte i Candida albicons pe de alt parte.

Gsindu-se n mod normal ca saprofii n orofaringe, cile respiratorii superioare, amigdale i carii dentare, speciile anaerobe de Actinomyces, Candida i Geotridrum pot da natere la micoze.

Infestarea organismului se produce mai ales plecnd de la Candida endogen, poarta de intrare fiind digestiv sau respiratorie.

Invazia se mai poate face pe cale hematogen ???????? i flamentele de Candida ce invadeaz mucoasa digestiv, pot, n unele condiii, traversa mucoasa intestinal, diversele straturi ale peretelui i penetra capilarele submucoasei.

Candida poate disemina n toate organele i esuturile. Ipoteza n care tractul gastrointestinal ar fi o presupus surs de diseminare este susinut prin dou observaii.

Krause i colaboratorii graie unor observaii personale au raportat: unul dintre autori, perfect sntos, cruia i s-a efectuat in prealabil o bemocultur i urocultur a cror rezultate au fost negative, a nghiit o cultur de Candida, n care numrul de ??????? corespundeau aproximativ celui gsit n scaun dup antibioterapie. Cteva ore mai trziu, se putea nota o uoar indispoziie i febr. Hemocultura i urocultura au relevat o candidemie i candidurie. Prin aceast auto-experimentare s-a adus dovada biologic, c Candida cu punct de plecare digestiv poate disemina n tot organismul i provoca o septicemie.

Stone a demonstrat c ????? pot traversa tractul gastro-intestinal al animalelor.

Unii autori se ateapt ca pacienii care au fost supui unor intervenii chirurgicale abdominale i unei terapii cu antibiotice multiple ar putea avea un risc dublu de diseminare de la nivelul sursei gastro-intestinale datorit unei nmuliri peste limita normal a Candidei, i prin ntreruperea integritii mucozale a tractului gastro-intestinal.

Operaiile de la acest nivel sunt bine cunoscute acum ca fiind un factor predispozant pentru candidoza diseminat.

n majoritatea corpurilor infecia produs de Candida este de origine endogen, dar recent s-a demonstrat posibilitatea de transmitere orizontal ntre pacieni apropiai, n principiu n unitile de terapie intensiv sau de la mam la fiu n timpul naterii. Astfel, la nou-nscui i sugari, contaminarea se face prin mamele suferinde de o vaginit candidozic, de pe tetine, lenjerie, cntare, de pe minile personalului de ngrijire, iar n cazul prematurilor, din incubatoare.

s-au mai descris erupii candidozice n relaie cu administrare retrograd de medicamente cu seringi contaminate, cu contaminarea materialului utilizat pentru prepararea nutrienilor parenterali, purttorii de catetere intravasculare centrale ct i periferice i pacienii care necesit tehnologie avansat pentru a se menine n via.

CONDIIILE CARE FAVORIZEAZ DEZVOLTAREA MICOZELOR INTERNE

Prezena fungilor endogeni la nivelul organismului uman reprezint o prim condiie pentru a favoriza dezvoltarea micozelor, i este reprezentat de starea de purttor, caracteristic fiecruia dintre fungi.

Starea de purttor const din existena fungilor endogeni n organismul uman ntr-o stare de nmulire moderat, fr producerea semnelor de boal fungic.

Candida este fungul eudogen care exist cel mai frecvent sub form de stare de purttor n diferite caviti naturale ale organismului uman. (76% n secreiile din cavitatea bucal, 15% n coninutul intestinal, 11-18% n secreiile vaginale, 58,1-76% n sput)

Pentru ca fungul endogen s intre n aciune, s devin patogen i virulent i astfel s produc mbolnvire, este nevoie s intervin o serie de cauze locale i generale.

I. Cauze locale

a) Lezarea mucoaselor

n mod normal pielea i membranele mucozale intacte mpiedic proliferarea candidei i invadarea subjacent. Orice proces care cauzeaz leziuni tegumentare constituie o poart de intrare pentru invazia candidozic, chiar i la indivizi sntoi. Cauzele acestei lezri sunt de multiple feluri: infecioase, toxice, distrofice, traumatice, neoplazice.

1. infeciile acute

virotice: rujeola, gripa, oreionul, mononucleoza infecioas, varicela, febra aftoas;

bacteriene: scarlatina, difteria, tusea convulsiv, febra tifoid.

Toate aceste afeciuni produc congestie i ulceraii pe mucoasele cavitii bucale, nazale, faringiene, pe trahee i branhii, n intestin.

n mod deosebit n intestin se produc leziuni ale mucoaselor n cadrul unor boli ca dizenteria acut, enterocolite acute, salmoneloze, giardiaza. Pe mucoasa vaginal, infecii cu neisserii sau protozoare (Tricomonas) produc de asemenea leziuni ulcerative importante.

Pe aceste leziuni ale mucoaselor induse de diferite infecii, fungii endogeni se pot localiza i nmulii, determinnd micoze localizate: stomatite, rinite, laringotrabeite, bronite, enterocolite, vaginite, cistite micotice.

2. infecii locale cronice

respiratorii : amigdalite i faringite bacteriene sau virotice, sedule posttuberculoase sub form de bronite cronice scleropurulente, bronite cronice purulente cu bacili gram negativi (b. piocianic, Haemopleilus nefluenzae, Klebsiella);

intestinale: enterocolite cronice, dizenterie cronic, parazitoze intestinale ne tratate;

vaginale: infecii cronice cu diferii microbi i cervicite cronice;

vezica urinar: infecii cronice cu colioacil, b. piocianic sau Proteus.

3. leziuni toxice

in cavitatea bucal: produse prin utilizarea prea frecvent i intens de dezinfectante n badijonaje sau gargare, sau prin ingerarea accidental sau intenionat a unor substane toxice (sod caustic, acid tricloracilic);

n cile respiratorii: prin inhalarea de toxice ntr-un mediu poluat sau inhalaii abuzive medicamentoase;

in vagin: prin introducerea abuziv de ovule medicamentoase sau de alte substane toxice n splturi sau instilaii;

n intestin: prin abuz de medicamente, de purgative saline, de clisme cu substane iritante.

4. leziuni distrofice: observate n special la copii mici distrofici i la btrni cu carene vitaminice i de proteine, sub form de mucoase uscate, ulcerate, atone n cavitatea bucal, faringe, bronulii, vagin toate favoriznd localizarea fungilor, mai ales cnd aceste leziuni distrofice n special stomatitele i vaginitele sunt tratate n mod inutil cu aplicaii locale de diferite medicamente iritate.

5. leziuni traumatice de o importan deosebit n dezvoltarea unor micoze: interveniile stomatologice, leziuni traumatice accidentale dup inhibaii traheale, prin camele rectale, vaginale, crend un teren favorabil localizrilor candidozice.

6. leziuni neoplazice sub form de ulceraii pe limb, branhii, intestine sau colul uterin locuri ideale de nmulire a fungilor eudogeni.

7. leziuni ulcerative ale mucoaselor aprute n bolile de snge (leucemii acute sau cronice, agranalucitoz, anemie aplastic) care constituie de asemenea efraciuni ale mucoaselor n cavitatea bucal n special dar i n intestin, cile respiratorii, cu apariia micozelor.

Leziuni ulcerative locale sunt produse i de terapia iradiant sau de ???? de citostatice, clei mioterapice sau antibiotice.

8. leziuni alergice, congestive, ulcerative i uneori hemoragice, situate pe mucoasele cilor respiratorii ca n astmul bronic; sau ale intestinului ca n rectocolita ulcerolumoragic.

9. modificri locale ale pH-ului, n sensul acidifierii secreiilor din cavitatea bucal din diferite cauze: fumatul la aduli, sugerea abuziv de bomboane la copii, care nu numai favorizeaz dezvoltarea stomatitelor canclidozice, dar ntrzie vindecarea lor, chiar sub tratament antifungic adecvat.

Aciditatea secreiilor mucoase se constat i n cadrul acidozei generale a organismului, la urecuici i diabetici (stomatitele , vaginitele, balanitele candidozice sunt frecvente la diabetici i urecuici).

Toate aceste cauze trebuie luate n considerare i investigate ori de cte ori apare o candidoz n plin sntate aparent sau n cadrul unei boli.

b) Ruperea echilibrului ecologic

Un rol deosebit de important l are i suprimarea inhibiiei provocat de bacteriile concurente.

n cavitile naturale ale organismului uman sntos exist un echilibru ntre diferitele microorganisme echilibru ecologic datorit cruia aceste diferite microorganisme ntre care i fungii endogeni coexist ntr-o anumit proporie , asigurat printr-o nmulire moderat, constant a tuturor germenilor, condiionat de concurena reciproc.

Astfel Young i colaboratorii au gsit c exist o simbioz ntre Candida albicons i lactobacilul acidofil i invers, Candida albicans servindu-se de acidul lactic pentru proliferare.

Acest echilibru ecologic poate fi afectat printr-o serie de cauze locale, cea mai important fiind antibioticoterapia antibacterian cu antibiotice cu spectru larg tetraciclin, cloramfenicol, co-trimeoxazol (biseptol, septrin), ampicilin administrate n general pe cale oral.

Se tie c antibioticele distrug n mod direct sau indirect o serie de bacterii aflate mai ales pe suprafaa mucoaselor cilor aero-digestive. Distrugerea pe cale indirect a acestor bacterii este urmarea unei carene a factorilor de cretere elaborai de germenii sensibili care au fost distrui. Totui, exist unii saprofii, ntre care cel mai frecvent genul Candida - specia Candida albicons care rezist i din lips de concuren se nmulesc anarhic. Numai aceast nmulire nu justific apariia candidozelor, fiind muli pacieni tratai cu antibiotice care nu prezint micoze.

n cazul unei antibiotico-terapii masive, prelungite, cu substane asociate n acelai timp sau succesiv acest dezechilibru se poate produce i n alte caviti naturale (n branhii sau cile urogenitale, n special vagin).

De asemenea aplicri vaginale de ovule cu metronitazol determin selectarea de fungi n secreia vaginal cu apariia de vaginite fungice.

II. Cauze generale

Scderea rezistenei generale a organismului uman este favorabil oricrei mbolnviri, fiind deseori invocat n patologia infeciilor cu Candida.

Astfel, fungii endogeni s-au dovedita-i exalta patogenitatea i virulena la bolnavi cu boli generale grave-acute sau cronice progresive, de natur infecioas sau de alt etiologie. n determinarea strii de rezisten sczut intervin o serie de elemente ca:

1. boli acute infecioase prin scderea reaciilor imunologice ale organismului favorizeaz apariia micozelor a candidozelor n special: Acestea sunt: septicemiile, febra tifoid, hepatita acut viral, dizenteria, tuberculoza acut, meningitele bacteriene.

Apariia candidozelor se observ mai ales la copii mici imaturi, distrofici i la btrnii cu astfel de boli. Este adevrat c la unele dintre aceste boli se adaug i aciunea antibioticelor i a hormonilor corticoizi, dar cu o frecven mai mic, apariia candidozelor se observ i nainte de aplicarea acestor tratamente.

2. alte boli acute favorizante sunt:

boli de snge : leucemi acute, agranalucitoza;

colagenozele: lupus eritematos diseminat

boala Hodg Kin

neoplasme grave sau generalizate

Acestor boli se mai adaug i factori terapeutici respectivi: iradieri, substanele citostatice care prbuesc rezistena general a bolnavilor, dac nu se ia msurile de protecie necesare.

3. bolile cronice progresive cum sunt: hepatita cronic, ciroza posthepatic sau postalcoolic, nefritele cronice, poliartrita cronic evolutiv, tuberculoza cronic consumptiv, bronitele cronice purulente, astm bronic.

La aceste boli generale se mai adaug uneori i aciunea de deprimare a rezistenei exercitat de terapia imunosupresiv hormoni corticoizi, azathioprimum (imuran) sau substane similare ce produc aa numita imunodepresie iatrogen.

4. boli metabolice i endocrine

ntre factorii predispozani pentru dezvoltarea micozelor trebuie menionat dereglarea metabolismului i a strii hormonale a organismului. Un rol deosebit n patogenia micozelor l reprezint dereglarea metabolismului glucidic. Diabetul este citat de numeroi autori ca favoriznd dezvoltarea infeciei cu Candida, datorit hiperglicemiei ct i perturbrii activitii fagocitare a polinuclearelor.

Pe lng influena diabetului, a mai fost comentat rolul obezitii i al alcoolismului n producerea candidomicozelor, n calitate de factori constituionali.

Creterea candidozelor vaginale n ultimele patru luni de sarcin i n luna a IX-a cu aproximativ 30%, scoate net n eviden rolul jucat de factorii endocrini, patogenitatea Candidei albicons fiind favorizat de creterea glicogenului la sfritul ciclului catamenial.

n Statele Unite, ntr-un numr important de observaii, s-a remarcat c infecia cu Candida coincide cu tulburri endocrine cum sunt maladia Addison, hipotiroidism i foarte frecvent hipoparatiroidism. Goldman, Schwart, Bronsky i colaboratorii raporteaz c 10% din cazuri, hipoparaliroidia idiopatic juvenil are o candidoz asociat.

Langhof i Kraul amintesc despre o candidoz generalizat, declanat n urma unei tiroidectomii.

5. carenele vitaminice

n ceea ce privete avitaminozele, se tie c administrarea de antibiotice provoac o caren vitaminic interesnd n special vitaminele din grupul B. carena n vitamine se datoreaz distrugerii florei intestinale care sintetizeaz vitaminele din grupul B; caren vitaminic n cazul administrrii de antibiotice fiind confirmat i de diminuarea eliminrii vitaminelor din grupul B prin urin. n unele cazuri se poate admite i rolul unei stri precareniale care s explice apariia micozei naintea carenrii organismului prin antibiotice. Studiile experimentale pe animale au confirmat rolul avitaminozei B2. Astfel, la obolanii cu caren n vitamina B2 i inoculaii cu Candida, cercetrile lui Gracianski au artat c mortalitatea este mai mare dect la martori. De aceea, utilizarea complexului vitaminei B n tratamentele cu antibiotice a dus la mpiedicarea apariiei unor micoze.

Montes, Krumdieck, Corunell au discutat legtura posibil n hipovitaminoza A i duratinizarea anormal, care fac epiteline local susceptibil fungilor.

6. carene proteice n special din strile de malnutriie protein-caloric la copil scad de asemenea rezistena general a organismului, cunoscut fiind c proteinele sunt suportul material al anticorpilor.

7. stri fiziologice deosebite, cu modificri hormonale respective generale i locale (vaginale n special) ca: pubertatea, graviditatea, ????? i alptarea, climacteriul feminin (menopauza) i masculin (andropauza).

8. strile imunologice ereditare sau dobndite sunt din ce n ce mai des incriminate n apariia candidozelor (mucozale i cutanate) cu caracter cronic sau recidivant i rezistente la tratament antifungic.

Infeciile cutanate cu ciuperci din genul Candida albicons sunt frecvente n evoluia bolii HIV cronice . ele traduc depresia componentei sistemului imun specializate n lupta mpotriva invaziei organismului uman de ctre ciupercile care se dezvolt n mediile ce conin Keratin de piele uman. Pacienii seropozitivi fa de infecia cu HIV au un sindrom constituional tradus prin stare febril cu transpiraii nocturne abundente care le macereaz pielea, oferind astfel condiii de mediu dintre cele mai propice pentru dezvoltarea ciupercilor amatoare de cldur, umezeal, ntuneric i prezena de Keratin de piele uman.

Asocierea depresiei sistemului imunologic specializat pentru lupta antiinvaziei prin fungi, cu sindromul constituional de boal HIV a condiiilor favorabile pentru creterea ciupercilor, explic frecvena mare a patologiei cutanate generate de ciuperci la bolnavii HIV.

Mucoasele i semimucoasele care tapeteaz cavitatea bucal i regiunile anale i genitale att la brbaii ct i la femeile infectate cronic HIV sunt frecvent sediul unor suferine micotice, dintre care amintim zblua candidozic sau stomatita candidozic, leziuni fungice la nivelul palatului dur i moale, blniele candidozice, vaginite candidozice.

9. diferite medicaii cu aciune general

imunosupresive administrate bolnavilor cu grefe de organe (pentru evitarea fenomenului de respingere a grefei) care scade rezistena general a organismului pn la prbuirea lui cu dezvoltare ulterioar de micoze;

tratamentul cu hormoni corticoizi (cortizon, preduizon, superprednol etc) aplicat ca tratament n boli acute grave sau ca tratament de ntreinere n bolile cronice progresive postinfecioase sau n boli imunologice poate duce la transformarea strii de purttor a fungilor condiionat patogeni n stare de fungi patogeni viruleni;

iradierile n scop terapeutic sau accidentale;

terapia cu substane citostatice de necesitate sau de prevedere n procese neoplazice;

utilizarea cronic de substane contraceptive.

Numeroi cercettori arat aciunea stimulent a cortizonului i ACTH-ului n infeciile fungice, efect observat n larga utilizare n hormonoterapia anticoncepional (20-40%). Apariia candidozelor sub hormonoterapie anticoncepional se explic prin starea de pseudo-graviditate, provocat prin aceast terapeutic.

Alturi de antibiotice i corticoizi au fost semnalate i alte produse medicamentoase care favorizeaz, ntr-o proporie mai mic (10%), dezvoltarea Candidei. ntre acestea amintim metronidazolul, sulfamidele, hidrazida, bergonalul etc. Dac pentru preparatele de tip sulfamid, hidrazid i bacteriostatice, destul de active, s-ar putea invoca unele mecanisme de aciune similare cu ale antibioticelor, pentru celelalte produse este greu de gsit o explicaie asupra efectului lor favorizant.

FACTORI DE VIRULENA

Caracteristicile virulenei specifice speciei Candida, i n mod special celui mai mare patogen al acestei specii, Candida albicons sunt:

1. abilitatea fungilor de a se ataa esuturilor gazdei, ca un prim pas a interaciunii cu organismul gazd;

2. producia enzimelor proteolitice in special proteozele aspartil secretorii (SAP) care poate facilita penetrarea tisular i invazia;

3. transformarea morfogenic ???????, care faciliteaz penetrarea; n plus, sprijin microbii mpotriva sistemului de aprare al gazdei;

4. variatele efecte imunomodulatorii ale determinanilor fungici, care pot contribui la reducerea activitii sistemului de aprare al gazdei;

5. schimbrile fenotipice.

Abilitatea Candidei de a se ataa de esuturile gazd a fost studiat n vivo i n vitro. n vitro a fost demonstrat faptul c specia Candida poate adera la o varietate de substane cum ar fi celulele epiteliale mucozale umane exfoliate (bucale, vaginale, dermale), linii tisulare umane (endoteliale), segmente de esut animal (oral, gastrointestinal) sau suprafee inerente (polimeri utilizai n sondarea permanent medical).

Aceste experimente au artat c nivelul gradientului de aderen poate fi corelat cu patogenitatea Candidei prezent la oameni sau animale. Cea mai mare aderen o are Candida albicons. S-a demonstrat c mutanii care reduc aderena au patogenitate sczut n vivo.

Aderarea tisular a fost gsit dependent de condiiile de mediu cum ar fi suprafaa fungic hidrofobic, condiiile de dezvoltare sau statutul imun si hormonal al gazdei.

Experimentele n vivo au demonstrat c ataarea fungilor de organismul gazd iniiaz colonizarea i procesul infecios. Studiile au identificat moleculele suprafeei fungice implicate n ataare, acestea au condus la recunoaterea ctorva adezine: mananul, manoproteinele i chitina. Miyakawa i colaboratorii au sugerat c antigenul 6 al mananului poate fi asociat cu activitatea adezinei.

Candida albicons posed componente de suprafa care sunt asociate cu ataarea de fibrinogen i complement.

Aceast interaciune poate afecta legtura cu neutrofilele i implicit fagocitoza; acestea afectnd sistemul de aprare al gazdei.

Factorii implicai n penetrarea tisular a fungilor i n invazia lor, poate fi urmtorul pas al interaciunii dintre fungi i celulele gazde.

Aspartil proteozele i parial fosfolipazele, par s fie cele mai importante enzime care joac roluri importante n patogeneza candidozelor. Enzimele au fost detectate n vivo n timpul infeciei i n asociere cu fagocitele.

Mutanii deficieni n aspartil proteaz secretorii au fost mai puin patogeni n inducerea infeciei experimentale i incapabili s invadeze esuturile.

Se consider c producerea aspartil proteozelor secretorii poate facilita invazia prin degradarea Keratinei i colagenului.

Transformarea n hife este notat n timpul infeciei active. Se consider c fosfolixazele concentrate la nivelul hifelor poate corespunde invaziunii deosebite a acestei forme fa de ????. Hifele avnd dimensiunea mai mare dect ????, sunt mai rezistente la fagocitoz i astfel schimbarea morfologic contribuie la creterea potenialului patogen al acestor fungi.

Diferii cercettori au descris activitatea imunomodulatorie a componentelor suprafeelor fungice. Un efect imunosupresiv al Candidei albicons a fost observat pe modelele experimentale, care a fost atribuit n special manamului.

Dac un astfel de mecanism sau unul asemntor intervine n situaii clinice, acesta poate fi adugat arsenalului patogenic al candidozei contribuind la patogeneza acestei infecii.

O alt caracteristic a speciei Candida este modificarea fenotiopic. Aceast modificare poate permite adaptarea la diferite condiii sau schimbarea lor n organismul gazd i prin aceasta asigur invadarea fungilor la nivelul sistemului de aprare al gazdei.

RSPUNSUL IMUN

Expunerea la specia Candida stimuleaz ambele rspunsuri: umoral i imun mediat celular. Anticorpii anticandida pot fi detectai n infeciile experimentale pe animale, la oameni cu infecii dobndite natural. Anticorpii sunt reprezentai de diferite tipuri de Ig: IgG, IgM, IgA sau IgE.

IgG i IgM se gsesc n general in serul pacienilor cu candidoz profund, cu excepia pacienilor major imunosupresai care sunt incapabili s determine un rspuns imun. Prezena anticorpului anticandida IgM ca un indicator a unei infecii recente nu a avut contrar altor infecii microbiene, nici o validitate dovedit.

Anticorpii IgG i IgM pot fi gsite de asemenea n formele mucocutanate ale candidozelor, deci nu pot fi folosite pentru diferenierea candidozelor muco-cutanate de cele profunde.

Anticorpul anticandida IgE a fost gsit n ser i n alte fluide corporale n situaia asocierii cu alergia.

Pentru msurarea anticorpilor IgE n ser i alte fluide corporale se folosesc teste serologice, ac anticorpi fiind relevai prin testri cutanate cu antigen Candida.

Inocularea pe piele cu antigen Candida poate determina o reacie imediat de hipersensibilitate, rezultat prin apariia unui eritem mprejurul inoculrii la 25-30 minute dup test. Anticorpii IgA au fost gsii n ser i secreii vaginale a unor pacieni cu vulvovaginit candidozic.

Rspunsul imun mediat celular include testare cutanat cu antigen candidozic (candidin).

Se va evidenia un criteriu indurat mprejurul antigenului inodulat, care devine aparent dup 24 ore de la test. Un rspuns negativ la candidin va sugera c pacientul este imunodeficient sau imunosupresat.

IMUNITATEA

Imunitatea la infeciile candidozice, incluznd sistemul natural de aprare i pe ct posibil i o rezisten dobndit, a atras cercetri considerabile dar care nu ntotdeauna au condus la concluzii clare.

Conceptele de baz sunt:

1. implicarea mecanismelor umorale i imune mediate celular;

2. sistemul de aprare diferit sau parial diferit n candidozele mucocutanate n comparaie cu cele profunde.

Imunitatea mediat celular joaca un rol major n aprarea mpotriva candidozelor monocutanate.

Deficiena imunitii mediat celular este observat la pacienii cu SIDA sau pacienii cu candidoze cronice mucocutanate, rezultnd o susceptibilitate crescut pentru dezvoltarea candidozelor cutanate i mucozale.

Investigaiile mecanismelor imune mediate celular au relevat implicarea limfocitelor CD4 i T, citokine variate, cum ar fi -interferonul, interbukinele, a factorului stimulator al coloniilor granulocite-macrofage i a celulelor macrofage efectoare.

Macrofagele pot aciona ca efectori exercitnd efectul candidacial dup activarea -interferonul produs de CD4 i limfocitele Th, subpopulaia Th1.

Se consider de asemenea c radicalii de oxigen i/sau proteinele cationice sau peptidele eliberate de celulele activate pot fi asociate cu efectul antifungic.

Indivizii cu defecte n sistemul imun mediat celular sunt n special predispui la candidoze monocutanate, alte forme de candidoze sunt prezente n special la neutropenici. Este deci evident c polimorfonuclearele (PMN) sunt importante n aprarea mpotriva infeciei Candida. Celulele PMN sunt cunoscute pentru capacitatea lor de a fagocita i distruge Candida, datorit activitii micloperoxidozei, altor enzime i defensine.

Rolul granulocitopeniei ca factor de risc pentru candidoza sistemic a fost demonstrat n experimentele pe cobai care prezint neutropenie i care au relevat o succeptibilitate crescut la specia Candida. Este de tiut faptul c studii recente au demonstrat implicarea subpopulaiilor celulelor CD4 i Th, Th1 i Th2 n infecia candidozic sistemic cu punct de plecare tractul gastro intestinal.

Studiile au demonstrat prezena receptorilor specifici pe Candida albicons pentru complementul CR2 i CR3 care pot fi implicai n fagocitoz. Mai mult, a fost enunat de Mattheus c anticorpii andicandida gsii n serul pacienilor cu SIDA direcionai mpotriva antigenului candidozic ar putea avea un rol protector.

Este suficient s spunem c n ciuda multor eforturi nu s-a obinut nici un imunogen valabil clinic sau s fie demonstrat eficacitatea lui.

meninut la temperatura camerei. Frotiul obinut din aceast cultur prezint blastospori i clamidospori care sunt situai la captul unor ramuri pseudomiceliene caracteristice pentru Candida albicons.

Blastosporii, apar ca celule sferice sau ovoide cu muguri uni sau multipolari, iar pseudofilamentele simple sau ramificate sunt alctuite din celule alungite cu citoplasma neomogen, aezate cap la cap. Ct privete clamidosporii acetia se prezint sub forma unor celule sferice cu diametrul de 7-15 , avnd citoplasma intens colorat cu colorani acizi, precum i un perete celular gros, cu dublu contur.

METODE IMUNOLOGICE

Dei prezint o mare importan, aceste metode au o aplicare limitat. Diagnosticul imunologic se confirm prin testele de alergie cutanat i prin reaciile serologice.

Testele de alergie cutanat la antigenele (alergenele) fungice (bistoplasmin, sporostrichin, coccidiodoin etc.) indic o infecie actual sau veche pentru micozele respective.

Reaciile serologice (aglutinare, precipitare, fixarea complementului, imunofluorecen) prezint unele dificulti att n prepararea antigenelor standardizate, ct i n legtur cu titrul slab al anticorpilor.

Acetia se obin numai n cursul unor micoze profunde (candidoze viscerale, aspergiloze, bistoplasmoze, blastomicoze etc.).

Sefer M . i colaboratorii au artat n cercetrile efectuate c testul de filamente suplinete n practica diagnosticului de laborator, att testul pentru clamidospori ct i testul de patogenitate. Totodat, autorii recomand testul de aglutinare pe lam cu ser specific ca un mijloc de identificare rapid n 1-2 minute a tulpinilor ??????? din specia Candida albicons i Candida teopicalis.

Astzi, diagnosticul imunologic este n plin avnt datorit procedeelor care permit liberarea antigenelor somatice din interiorul celulei fungice.

n acest sens, menionm aplicarea unor tehnici speciale n micologia medical:

imunodifuzia cu geloza (Oudin)

imunoelectroforeza (Graber i Williams)

imunofluorecena (Conns).

Imunodifuzia n geloz: sau metoda precipitrii n geloz a fost pus la punct de ctre Oudin nc din 1946. precipitarea se manifest prin apariia unuia sau mai multor linii opace care corespund la diverse cupluri- antigenanticorp i care permit analiza complexitii caracteristice mozaicului antigenic al fungilor.

Literatura de specialitate menioneaz c aceste metode necesit ntrebuinarea unor antigene solubile de bun calitate. Antigenele utilizate sunt de dou tipuri: antigene celulare (somatice) i antigene metabolice.

Antigenele celulare (somatice) provin ???? culturilor tinere, ca de exemplu de 10 zile al livezilor, agitate ntr-un mediu lichid, dup sfrmarea elementelor celulare prin procedee mecanice. Ct privete supernatantul este dializat, concentrat i liofilizat.

Dac ne referim i la antigenele metabolice, acestea se obin din fitratele culturilor mai vechi de 30 de zile, care sunt la fel dializate, concentrate i liofilizate, fiind utilizate ca i precedentele n concentraii care variaz de la 30-100 mg/ml. Tehnica difuziei duble n geloz sau tehnica lui Onchterlouy n cutii Petri, se efectueaz prin trei tehnici de rutin: macrometoda, micrometoda i tehnica gradientului.

Macrometoda: ntr-un strat de geloz cu o grosime de 5 mm, situat n jurul unui rezervor central care este destinat serului avnd diametrul de 12 mm, se fac guri de 9 mm diametrul coninnd antigene. Distana dintre rezervoarele de antigene i ser este n jur de 10 mm. Benzile de precipitare apar ntre 2-10 zile, n funcie de titrul anticorpilor i calitatea antigenelor.

Micrometoda: Se utilizeaz guri mai mici de 2 mm care prezint avantajul economiei de material, precum i al unei citiri mai rapide (n 15-24 ore). Totui, pentru serul uor pozitiv, citirea este mai dificil, iar metoda mai puin sensibil.

Tehnica gradientului: Este metoda care d actualmente rezultatele cele mai favorabile. ntr-un an central de 30 mm/2 mm se pune serul care se cerceteaz, iar n gurile laterale care au un diametru de 2 mm se depun antigenele. Aceste guri sunt situate la o distan de 2, 3, 4 i 5 mm fa de ser. Benzile aprute sunt clare i diferite ntre ele, variind n funcie de titrul anticorpilor fiecrui ser. Menionm c, geloza utilizat este purificat la o concentraie de 1% i tamponat cu veronal sodic la pH de 8,2.prezena n unele antigene a substanei C i n serul unor bolnavi a proteinei C, poate s duc la apariia i de precipitare nespecific. Prin adugare la sfritul reaciei a soluiei de citrat de sodiu 5%, aceste benzi pot dispare. Ele pot fi evitate i prin ncorporarea citratului de sodiu 5% n geloz.

Practica de laborator arat c precipitarea se produce sub forma unuia sau mai multor benzi opace, n zona cuprins ntre antigen i ser.

Reaciile tipice n linie dreapt sau uor ncurbate ne pun probleme de specificitate, mai ales dac exist mai multe benzi de precipitare. Falsele reacii i reaciile datorate proteinei C apar sub form de nori regulai sau sub form de inele circulare n jurul serului.

Imunoelecrtoforeza este o metod mai puin sensibil dect precedenta care ne ajut a efectua o analiz calitativ, precum i o localizare specific a traseelor de precipitare.

Imunofluorecena prezint importan n recunoaterea rapid a ciupercilor i depistarea anticorpilor antifungici.

Tehnica pentru recunoatere poate fi direct sau indirect.

Tehnica direct se bazeaz pe prepararea unui ser antimicotic care se marcheaz printr-un derivat de fluorescein. Acest ser se pune pe o lam care conine antigenul ciupercii ce trebuie recunoscut.

ndat ce are loc reacia antigen-anticorp, localizarea antigenului devine vizibil n lumina fluorescent.

Tehnica indirect, precizm c este mai utilizat deoarece diminu posibilitile de eroare. De exemplu, pe froliul dintr-o cultur de ciuperci a se adaug serul uman sau animal, anti A , apoi serul antigeobuline umane sau animale marcate cu fluorecein. Dac dup o spltur persist fluoreceina, nseamn c reacia antigen-anticorp a avut loc.

Imunofluorescena poate fi utilizat actualmente att pentru identificarea ciupercilor patogene aparinnd diferitelor genuri, ct i pentru punerea n eviden a anticorpilor din serul bolnavilor. Aceast ultim reacie, are o valoare superioar reaciilor de aglutinare i de fixare a complementului.

Dac n ultimii ani, reaciile serologige clasice (aglutinarea, fixarea complementului) nu mai prezint mare interes, tehnicile imunologice au crescut atenia micologilor. Prin tehnica imunodifuziei n geloz i analiza imunoelecrtoforetic a fost demonstrat prezena precipitineloe serice la bolnavi care prezint o candidoz profund, ns titrul anticorpilor precipitani este foarte sczut fapt ce necesit o anumit concentraie a serului.

Intradermoreacia la extractul de Candid albicons (candidin), nu prezint totdeauna o valoare diagnostic de artitudine intr-o infecie cu Candida, deoarece o mare parte din persoanele sntoase rspund pozitiv la acest test. Uneori, o micoz cu Candida albicons poate s nu se ntovreasc de o alergie cutanat. De exemplu, numeroi bolnavi au candidoz ?????? multiple focare (mucoase, cutanate, digestive, genitale) i la care examenul micologic pune n eviden Candida albicons n abunden, prezint o intradermoreacie la candidin negativ. Alteori, din contra, n unele manifestri alergice (exem, astm, urticarie, prurigo, edem Quinque) testul sensibilitii cutanete la candidin poate avea o valoare diagnostic sigur.

ANATOMIE PATOLOGIC

Aspectul macroscopic i microscopic a leziunilor cauzate de candida este n primul rnd influienat de aciunea a trei factori:

1. .localizarea infeciei;

2. patogenicitatea microorganizmului care infecteaz;

3. competena sistemului imunitar al gazdei.

-macroscopic: leziunile produse n cavitatea bucal de specia candida const n caracterul lor difuz, congestiv, mucoasa apare roie, uscat, cu ulceraii superficiale sau vezicule care, ulcerndu-se,se transform n afte. Aceste leziuni se acoper cu depozite albicioase cremoase sau membranoase, friabile, la nceput izolate, apoi confluiente formnd aa-zisele false membrane alb-glbui care tapeteaza limba, gingiile, faringele.

-microscopic: n planul superficial se gsete o mpslire de filamente i l?????, iar n submucoas, mici leziuni granulomatoase de reacie, n care sunt prinse l???? i micelii.

SIMPTOMATOLOGIE:

Afeciunile candidozice sunt foarte variate ca aspect clinic, de la manifestri superficiale implicnd pielea, unghiile i suprafeele mucozale, la infecii profunde implicnd diferite organe interne la candidoza diseminat.

1. CANDIDOZE MUCOZALE:

Implicarea suprafeelor mucozale n infeciile cu candida sunt considerate cele mai frecvente manifestri clinice ale candidozelor.

a)Candidoza buco-faringian sau mugutul bucal (stomatita, margritel) este localizarea cea mai frecvent a candidei albricans.

Subiectiv: bolnavul cu candidoz prezint n cazul sugarului jen la supt i deglutiie, iar la adult jen n deglutiie i masticaie, uneori diminuarea gustului, uscciunea mucoaselor, senzaia de arsuri i usturimi, care se accentuiaz prin ingestia de alimente, n special condimente, alimente acide i dulciuri. Ct privete febra i alte semne generale sunt mai greu de apreciat deoarece stomatita apare frecvent n cadrul unei boli generale sub tratament cu antibiotice.

Aspectul clinic obiectiv al stomatitei candidozice se caracterizeaza printr-o congestie a mucoasei bucale, care devine roie, neted, uscat i depapilat. De fapt, aceasta form reprezint faza iniial a bolii, ce dureaz cteva zile sau se poate prelungi mai mult timp, fiind cunoscut sub denumirea de stomatit eritematoas.

Diagnosticul acestei forme se poate preciza numai prin examen micologic.

ntr-o faz mai avansat, leziunile i schimb aspectul morfologic prezentndu-se sub forma unor numeroase pete albicioase cremoase, rotunde, de civa mm diametru ca boabele de gri, care se extind i conflueaz formnd plocarde mari, ntinse pe suprafaa mucoasei bucale, alctuite din lufe i micelii de candida albricans, cu aspect de lapte btut, avnd o grosime de 1-2 mm.

Aceste leziuni sunt, de obicei, localizate pe limb, ns se pot extinde pe faa intern a obrajilor, gingii, palatul osos i moale, precum i n faringe.

La nceput acest depozit albicios este mai aderent de mucoasa buco-faringian, producnd sngerare la detaare, ns cu timpul el devine mai puin aderent i se poate detaa fr sngerarea mucoasei, lsnd totui n urm o mucoas cu suprafaa roie i umed.

Uneori membranele albicioase care acoper cavitatea bucal pot fi mai adnci i s produc dureri, alteori s ngreuneze masticaia, iar la copii chiar i respiraia.

Apariia unor pseudomembrane groase i ntinse sunt semne pentru un pronostic nefavorabil.

Candidoza buco-faringian poate trece uor ntr-o form grav prin ntinderea ei la cile aero-digestive sau prin generalizare hematogen, fapt ce impune aplicarea tratamentului la timp n aceast afeciune.

Generalizarea candidei se pune n eviden prin apariia abceselor subcutanate, n care gsim filamente de candida, precum i prin candidemie i candidurie.

Microscopic se constat leziuni de tip granulomatos, avnd dimensiuni mici, localizate n mucoas i submucoas, cu prezena f?????? ntre celulele mucoasei i n submucoas.

Formele anatomo-clinice ale candidozei buco-faringiene sunt:

eritematoas;

difteroid(pseudomembranoas);

eroziv;

aftoid.

Forma eritematoas poate fi diagnosticat numai prin examen de laborator.

Forma difteroid se caracterizeaz prin prezena unui depozit gros, localizat de obicei la nivelul amigdalelor. Numai identificarea micologic a candidei i absena ademopatiei satelite ne ajut n precizarea diagnosticului diferenial cu difteria.

Forma aftoid: ntlnit foarte rar, mai ales la copii mici. Se caracterizeaz prin apariia unor vezicule ct gmlia de ac, cu coninut clar la nceput i apoi tulbure, situate pe faa dorsal a limbii, pe faa intern a buzei inferioare i pe mucoasa jugal, avnd un balon inflamator n jurul lor.Veziculele se sparg destul de repede, aprnd n locul lor mici ulceraii dureroase care produc jen la masticaie.

In literatura de specialitate au fost descrise i forme clinice localizate ale candidozei buco-faringiene (gingie, bolta palatin, limb, faringe, amigdale). Aceste forme sunt uor de recunoscut ca aspect clinic deoarece se aseamn cu cele descrise, avnd un depozit caracteristic cremos.

Mai rar, localizarea se poate produce pe amigdale i faringe, realizndu-se tabloul anginei micotice care prezint forme clinice variate:

eritematoas;

pultacee;

pseudomembranoas.

EVOLUIE: Dac infecia fungic nu este tratat, ea poate persista mult vreme. Stomatita candidozic fie rmne n stadiul eritematos sau cu depozite albe, fie devine ulceroas sau ulcero-membranoas.

Leziunile micotice pot rmne localizate la anumite regiuni ale cavitii buco-faringiene sau pot cuprinde ntreaga mucoas. Recidivele pot apare la scurt interval dup tratament sau s fie mai multe sau mai puin frecvente, n cazul cnd persist factorii favorizani.

Atunci cnd acetia sunt nlturai, afeciunea cedeaz repede la tratament i fr recidive.

Complicaiile candidozei buco-faringiene sunt relativ rare. S-a observat propagarea leziunilor la esofag i n restul tubului digestiv, mai rar la plmni i piele i excepional la viscere, ca urmare a unei stri septicemice.

Diagnosticul diferenial: trebuie fcut cu:

enantemul virozelor acute respiratorii n formele eritematoase;

angina difteric n formele pseudomembranoase;

plcile mucoase sifilitice n formele erozive;

aftele bucale n formele aftoide ale copilului.

Erori de diagnostic se mai pot face cu pem????, leucoplozia difuz i lid??? plan, care adeseori au fost atribuite candidei, datorit unei interpretri greite a izolrii acesteia din cavitatea buco-faringian.

Referitor la amigdalitele cronice micotice, ele trebuie difereniate de celelalte amigdalite cronice. Grunjii aflai n amigdalele criptice se pot ndeprta uor prin apsarea pilierilor anteriori.

Amigdalita micotic acut se poate confunda cu difteria, angina Plant-Vincent i cu amigdalita lacunar confluient. Debutul febril brusc, durerile puternice la deglutiie i depozitele albe de pe amigdale sunt simptomele care ne induc n eroare n amigdalita miotica acut.

MUGUETUL CLASIC

De obicei afeciunea se ntlnete la un tnr sau adult care vine la consultaie pentru o stomatit cronic ce a debutat cu muli ani n urm, n copilrie.

Este o stomatit evolund n puseuri, declanate adesea prin ingerarea alimentelor dulci(bomboane, miere de albine). ntre puseele evolutive afeciunea este puin jenant.

Aceast form se poate asocia frecvent cu perle, onixis cu perionixis sau vulvit.

Endobucal se noteaz prezena pe peliere, luet, amigdale i peretele posterior al faringelui a unor concreiuni glbui, aderente, care persist luni i ani.

AFECIUNI BUCALE PRESUPUSE A FI DE NATUR CANDIDOZIC Dintre aceste afeciuni fac parte:

Glosita hipertrofic: este ntlnit mai ales la aduli i btrni i n mod cu totul excepional, la sugari i copii mici. Afeciunea a devenit mult mai frecvent n ultimul timp i este caracterizat prin hipertrofia considerabil a papilelor linguale.

n anul 1901 Lucet a atribuit limbii albe piloase originea fungic. Wods a observat primul caz de limb neagr piloas, aprut n cursul unui tratament cu antibiotice pe cale bucal.

Simptomatologia subiectiv se caracterizeaz prin acuze de gust metalic, jen la deglutiie, senzaie de uscime a gurii, sensibilitate crescut la tutun i condimente, mai ales ctre marginile limbii.

Obiectiv se constat o hipertrofie accentuat a papilelor filiforme. Uneori culoarea papilelor poate deveni brun, de unde i denumirea de limb neagr piloas. Culoarea neagr sau brun poate aprea de prima dat. n unele cazuri, culoarea poate fi mai nchis la centru i se degradeaz spre periferie, alteori ntreaga suprafa a leziunilor prezint o culoare omogen.

Leziunea este situat pe faa dorsal a limbii, pornind de la V-ul lingual Si extinzndu-se spre vrful i marginile limbii, putnd ocupa ntreaga suprafa a acesteia. Pe marginile acesteia poate rmne un mic lizereu marginal de civa milimetri.

Evoluia afeciuni este diferit, uneori evolueaz spre vindecare spontan, situaie n care papilele filiforme hipertrofiate se descuameaz, aprnd o limb edemaiat de culoare roie, care i reia aspectul normal. Alteori apar recidive n legtur cu persistena cauzei favorizante.

Glosita atrofic: este mai rara dect cea hipertrofic, fiind ntlnit la aduli i btrni.

Etiologia acestei afeciuni este n legtur cu existena unei gastrite cronice hiperacide sau hipoacide, cu unele boli de snge, n special anemia hipocron.

Simptomatologia clinic subiectiv se caracterizeaz prin senzaia de uscciune a limbii i usturime, care se accentueaz cnd se utilizeaz n alimentaie condimente. Obiectiv, limba este roie, nesngernd, neted, uscata, edematoas, cu papile filiforme atrofiate. Modificri similare se observ pe mucoasa jugala, palatin i faringian.

Perleul (zblua): Aceast micoz interlabial, denumit i ragad este o afeciune foarte frecvent. Simptomatologia zbluei, afeciune care intereseaz de obicei ambele comisuri bucale, se caracterizeaz printr-o congestie pronunat a acestora, care intereseaz i o poriune limitat de civa milimetri din tegumentele adiacente. n unele cazuri, pe fundul acestor plici congestionate se observ fisuri dureroase.

Aceste leziuni se nsoesc uneori de un uor edem i des???? a epiteliului, fiind lipsite de infiltraii.

.

Diagnosticul diferenial al zbluei candidozice trebuie fcut de zblua streptococica izblua sifilitic. Numai examenul de laborator ne ajut la precizarea diagnosticului.

Cheilita: reprezint o manifestare clinic destul de rar a candidozelor. Bolnavul acuz senzaii de uscciune i arsuri ale buzelor, iar examenul obiectiv pune n eviden o congestie accentuat a buzelor, cu descuamaie i mai rar edem. Afeciunea poate fi nsoit de zblu sau alte manifestri buco-faringiene. Diagnosticul pozitiv se stabilete prin examen de laborator i proba terapeutic, cheilita micotic fiind difereniat de cea streptococic.

Rareori, se mai poate ntlni pe buze i granulomul candidozic. Acesta se prezint sub forma unor leziuni hiperkeratozice cu caracter papilomatos, vegetant, fiind mai frecvent n prima sau a doua copilrie, cu evoluie ndelungat spre vrsta adult. De obicei, granulomul candidozic duce spre exit?s.

Leziunea retrocomisural candidozic este reprezentat de localizarea zbluei pe faa intern a obrajilor, n apropierea comisurilor bucale. Clinic obiectiv aceast afeciune se caracterizeaz printr-un placard eritematos cu caracter pseudoeroziv, avnd puncte albicioase diseminate n centrul su. Spre periferia placardului, aceste puncte conflueaz formnd plci keratozice a cror grosime este mai mare spre centru. Placa keratozic se ntinde n partea posterioar pn spre partea mijlocie a obrazului, fiind situat la nivelul liniei interdentare, iar n poriunea anterioar se prelungete foarte puin pe faa interioara a buzelor .Prezint aspectul caracteristic de triunghi isoscel.

Leziunea retrocomisural candidozic trebuie difereniat de bucoplazia comisural a fumtorilor, ------------------------.

Uranita candidozic este reprezentat de localizarea leziunilor micotice la nivelul boltei i al vlului palatin. Adesea ,se observ o leziune cu localizare strict median n poriunea posterioar a vlului palatin. Aceasta are fie aspectul unui eritem pseudoeroziv, bine delimitat cu contururi arciforme, fie un fond eritematos de pe care se poate detaa un element keratozic sau o membran care delimiteaz suprafaa eritematoas.

Exist i unele cazuri n care uranita este asociat cu o glosit hipertrofic sau cu candidoze ale cavitii buco-faringiene n focare multiple.

Stomatita protetic este considerat o stare inflamatorie frecvent, dar deseori asimptomatic, a mucoasei palatine sub proteza total sau parial, din cauz direct, putnd fi provocat de o iritaie traumatic, o intoleran la rinile acrilice sau infecie dat de ciupercile bureriforme.

Alergia la polimetacrilatul de metil, din care sunt confecionate ?????? ,este adesea incriminat i anume la monomerul din aceast rin rmas liber dup confecionare. Monomerul liber poate fi regsit n protez dac s-a utilizat o proporie ceva mai mare de metacrilat de metil, sau dac temperatura n cuptorul de polimerizare este ridicat prea repede.

Unii autori arat rolul traumatismului n producerea stomatitelor protetice, subliniind faptul c traumatismul singur nu poate realiza dect o inflamaie simpl, localizata i rar generalizata.

Instabilitatea aparatului protetic superior este cauza principal a traumatizrii esuturilor i de aici rezult ----------------care este continu tot restul vieii.

Excesele de presiune prin bascularea protezei, rugozitile de pe faa mucozal a protezei, ocluzia i dimensiunea vertical incorect echilibrate, sunt tot attea motive pentru antrenarea unui rspuns inflamator la nivelul mucoasei bucale.

O alt cauz a stomatitei protetice este curirea insuficienta a aparatului protetic. Pentru controlul curirii se folosete un detector de plac (dislosing) i anume proflavin-monosulfat 3% n soluie apoas. Coloniile au fost gsite n numr mare n caz de proast ntreinere a protezelor. Stagnarea resturilor alimentare constituie un factor favorizant n creterea acestor colonii, servindu-le drept substrat.

b) Esofagita candidozic Cele mai comune simptome ale esofagitelor candidozice sunt dificultai la nghiire, senzaia de obstrucie la deglutiie i dureri substernale. Simptomele asociate sunt greaa i/sau vom. Petele albe, care seamn cu cele din candidoza oral pot fi observate prin endoscopie la nivelul mucoasei esofagiene. Esofagita poate fi asociat cu prezena candidozei orale sau poate apare ca o entitate separat.

Frecvena acestui sindrom a crescut odat cu creterea numrului de pacieni cu SIDA. Este estimat c 10-30% dintre pacienii cu SIDA care prezint candidoza oral pot avea i esofagit candidozic. Infecia este observat i la pacienii neoplazici dup terapie anti-canceroas.

c) Candidoza gastrointestinal

Speciile Candida dintre care candidoza albricans, candidoza glabrat i candidoza tropicalis colonizeaz tractul gastrointestinal ntr-o proporie semnificativ la indivizii normali.

Implicarea clinic a mucoasei stomacale i/sau a intestinului gros i subire cu pete albe i ulceraii a fost observata n special la pacienii neoplazici. La pacienii cu mbolnviri maligne o serie de factori contribuie la creterea riscului diseminrii, incluznd creterea colonizrii tractului gastrointestinal cu candida, deoarece aceti pacieni sunt tratai n general cu antibiotice care modific microflora gastrointestinal n favoarea candidei. Mai mult dect att, aceti indivizi pot avea i o deficien a sistemului imunitar ca rezultat al procesului infecios sau o posibil sechel a terapiei anti-cancer.

d) Vulvovaginita candidozicEste frecvent n sarcin, la femeile cu diabet, la cele care folosesc contraceptive orale sau dup tratament cu antibiotice.

Se caracterizeaz prin prezena unor secreii vaginale alb cremoase. Mucoasa vulvar i tegumentele adiacente sunt eritematoase, pruriginoase,sensibile cu depozite albicioase pe suprafa, uor detaabile. Se poate extinde la perineu i la tegumentele inghinale, unde produc aspectul clasic de intertrigo candidozic.

O trstur important a candidozei vulvovaginale este recidiva infeciei, dei n majoritatea cazurilor vor rspunde la tratament.

Transmiterea pe cale sexual la partenerul de gen masculin este cunoscut .

e) La brbai infecia este cunoscut sub numele de blnit , care prezint dou forme :

-forma uoar :papule mici, eritematoase,localizate pe gland care se pot remite spontan sau pot evolua spre forme vezicule i pustule care n final las o suprafa care se descuameaz.

-forma sever: modificrile inflamatorii afecteaz glandul i prepuul i se nsoesc de senzaia de arsur i prurit. Mucoasa este erodat, acoperit cu depozite cremoase, ??????. Se poate complica cu fimoz sau parafimoz.

2.CANDIDOZE CUTANATE

a) Intertrigo candidozic este considerat cea mai comun form clinic a infeciilor cutanate cu Candida, aceasta colonizqnd pliurile cutanate, n special zonele umede sau ??????. Acestea includ pliurile urechii, submamare,???// sau zonele axilare.

Leziunile sunt eritematoase, cu vezicule i pustule, n combinaii cu puruit. Aceste infecii sunt frecvent asociate cu anumite condiii predispozante cum ar fi obezitatea, diabet, modificri endocrine, HIV i factori iatrogeni cum ar fi terapia antibacterian i steroid.

c) Candidoza de scuteceAfecteaz zona fesier i genital a sugarului, fiind favorizat de umiditatea crescut din aceast regiune. Se grefeaz frecvent pe o dermatoz iritativ, preexistent.

Se caracterizeaz prin leziuni veziculo-pustuloase pe fond eritematos, localizat iniial perianal icare se extinde apoi i genilofesier. La sugar s-au descris forme generalizate (uscat, exudativ sau eritodermic).

d) Onixisul i perionixisul candidozic Este o infecie candidozic a unghiilor favorizat de umiditate, circulaie periferic deficitar, mediu bogat n glucide. Clinic se descrie :

forma uscat (panariiu infiltrativ) repliul unghial este tumefiat, eritematos, sensibil spontan i la presiune, detaat de pe faa dorsal a lamei unghiale. ????? lipsete.

forma supurat (panariiu supurat) are aceleai modificri ca cea uscat, la care se adaug apariia unui puroi gros, alb-cremos, care se elimin spontan sau la presiune din esuturile periunghiale inflamate

Perionixisul candidozic se nsoete frecvent de modificri unghiale. Onixisul candidozic care urmeaz un perionixis debuteaz la captul proximal al lamei unghiale.

Lama unghial este opac, friabil, ngroat, de culoare galben-verzuie sau negricioas, cu onicoliz la nivelul marginii laterale. Rareori, s-a descris distrugerea complet a lamei unghiale.

3) CANDIDOZE VISCERALE

a)Candidoza sistemului respirator

Sunt reprezentate de laringite, pneumonii sau bronhopneumonii, aprute concomitent sau secundar leziunilor micotice ale cavitii bucale prin extensia procesului buco faringian. Infecia micotic pulmonar poate fi i primar (blastomicoza de tip Castellani).

Diagnosticul este dificil deoarece Candida apare n sputa indivizilor fr candidoze, de aceea este pertinent s demonstrm prezena fungilor n esuturile bronhopulmonare.

b)Candidoza sistemului cardiovascularSpecia Candida determin manifestri clinice n organe diferite ale sistemului cardiovascular: pericard, miocard i endocard; endocardita fiind entitatea clinic cea mai cunoscut.

Endocardita este observat n special la indivizii care folosesc droguri intravenos i la indivizi cu valve protetice cardiace. A fost rescris i la pacienii care au suferit diferite operaii chirurgicale cardiace.

Clinic este greu de difereniat de infeciile bacteriene. Patologic, endocardita candidozic este caracterizat de vegetaii largi care pot elibera ebolii.

c) candidozele sistemului nervos centralIndivizii susceptibili sunt pacien sunt pacienii cu SIDA icopiii prematuri. Sistemul nervos central este vzut ca o implicare a candidozei diseminate; n special meningita i formarea de abcese n esutul nervos au fost descrise.

Meningita candidozic poate prezenta aceleai simptome pe care le gsim n meningitele de alt etiologie, incluznd variate modificri neurologice. Celulele de Candida pot fi detectate microscopic prin coloraie direct a fluidului ?????? spinal.

d) infecii candidozice oculareInfecia poate apare prin diseminare hematogen sau prin introducerea direct a f???gilor. Infecia extern a ochiului cuprinde afectarea conjunctivei, corneei, pleoapele i ductul lacrimal.

Aceste infecii pot fi asociate cu traumatisme oculare induse de chirurgie, sau folosirea lentilelor de contact.

Endoftalmita este de obicei rezultatul diseminrii hematogene sau poate fi cauzat de surse exogene.

Infecia poate cauza pierderea vederii i este caracterizat de prezena leziunilor tipice albe asemantoare bumbacului, aceasta fiind un criteriu de diagnostic important pentru candidoza diseminat.

4. CANDIDOZA DISEMINATCandidoza diseminat poate fi definit ca o infecie multiorganic incluznd probabil i candidemie, dei culturile de snge nu prezint mereu fungi.

Candidoza diseminat poate include implicarea sistemului nervos central, rinichii, inima, ochii i alte organe i sisteme, candidoza hepati????? Fiind o manifestare clinic specific.

A fost observat la pacienii case???; canceroi, mai ales la pacienii cu leucemie acut, la pacieni dup operaii chirurgicale, n special gastrointestinale i cardiace, la primitorii de transplante, mai ales la transplantele de mduv osoas, la copiii prematuri, la pacienii ari i toxicomani.

Candidemia poate fi un simptom nespecific a unei stri septice, incluznd febra. Prezena implicrilor cutanate i oculare poate fi un criteriu de diagnostic ajuttor. Pacienii cu candidemie pot prezenta leziuni nodulare pe piele sau leziuni albe tipice pe retin.

Aceste observaii sunt foarte importante, deoarece culturile cu etiologie fungic pot fi absolute.