Microbiologia das Doençãs Periodontais (Lorenzo Cap.9)

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José Luiz De LorenzoMárcia Pinto Alves Mayer

9Microbiologia das Doenças

Periodontais

INTRODUÇÃO

Periodonto (peri = “em torno de” + odontos= “dente”) é um complexo tecidual que formauma unidade estrutural e funcional (Weski, 1921— paradentium) constituída pela gengiva, liga-mento periodontal, cemento e osso alveolar. Suafunção é proteger e manter o órgão dental. Agengiva constitui o periodonto de proteção e, asoutras estruturas, o periodonto de sustentação.

Dentre todas as patologias bucais, a doençaperiodontal, como termo genérico, é uma dasmais prevalentes, mutilantes e complexas quan-to à etiologia, à classificação das diferentes for-mas e ao tratamento e sua manutenção. Sua ca-racterística mais marcante é a destruição das fi-bras colágenas, que acarreta o afrouxamento dosfeixes transeptais e circulares e a redução dotono da gengiva, favorecendo a formação dabolsa periodontal. As reabsorções ósseas e docemento acarretam a perda de inserção das fibrascolágenas, resultando no aumento gradativo damobilidade dos dentes afetados, situação deci-sivamente complicada pela redução da biossín-tese de colágeno e conseqüente impedimento dareparação tecidual.

Graças à sua complexidade, a doença perio-dontal tem sido reclassificada ao longo do tem-po, sendo a mais recente a codificada pelaAmerican Academy of Periodontology, em 1999.Por questão de simplicidade, no entanto, algu-mas vezes empregaremos o termo “gengivite”

para qualificar genericamente as inflamações re-versíveis agudas ou crônicas restritas aos teci-dos gengivais e o termo “periodontite” paraconfigurar todas as inflamações destrutivas queafetam as estruturas profundas como o ligamen-to periodontal e o osso alveolar.

O conhecimento atual indica que a inflama-ção periodontal resulta das ações direta e indi-reta (indução da inflamação) da microbiota dobiofilme dental. Uma pequena quantidade deplaca bacteriana, contendo até mesmo pequenaproporção relativa de patógenos, geralmente, écontrolada pelas defesas do hospedeiro (ver Ca-pítulo 6 — Placa (Biofilme) Dental). As fases ini-ciais da doença parecem estar associadas com aatividade de metabólitos tóxicos (enzimas e toxi-nas) da placa bacteriana sobre as células e asubstância intercelular do epitélio do sulco gen-gival, que não é queratinizado. O aumento dapopulação de espécies patogênicas resulta emmaior elaboração de produtos tóxicos que indu-zem ao incremento das respostas inflamatória(inespecífica) e imunológica (específica), quegeram vários fatores (mediadores pró-inflamató-rios) que contribuem decisivamente para a des-truição progressiva e dramática que ocorre nosestágios avançados da doença.

Embora muitos trabalhos demonstrem que namaioria dos casos de periodontite severa ocor-re penetração de bactérias entre as células doepitélio juncional, no conjuntivo da gengiva epróximo ao osso reabsorvido, um detalhe impor-

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tante das doenças periodontais é que a grandemaioria das bactérias fica restrita ao biofilme e àsua proximidade. Assim sendo, a respostaimuno-inflamatória não consegue eliminá-las to-talmente, até mesmo porque a estrutura do bio-filme protege as bactérias contra as agressõesdo meio ambiente. Esta situação origina a cro-nicidade do processo inflamatório, que contri-bui para o aumento da destruição iniciada pelasbactérias.

Assim, em função de múltiplas variáveis, aresposta do hospedeiro à agressão microbianapode ter natureza protetora ou lesiva, determi-nando um amplo leque de variações de inten-sidade de alterações teciduais observadasapenas em alguns dentes (doença sítio-espe-cífica) ou até mesmo em todos os dentes(doença generalizada).

A periodontite tem ampla distribuição geo-gráfica, principalmente em pessoas com idadesuperior a 35 anos. Em um estudo longitudinalque analisou a progressão da doença periodon-tal em uma população de plantadores de chá noSudão, sem acesso a tratamento odontológico, aequipe de Lindhe descreveu a chamada “histó-ria natural das doenças periodontais no ho-mem”. A quantidade de placa era equivalentenos indivíduos, mas eles apresentaram diferen-tes velocidades de progressão da doença perio-dontal, demonstrando que as diferenças indivi-duais podem ser explicadas por diferentes com-posições do biofilme dental e, também, por dife-rentes respostas individuais. A maioria dos indi-víduos desenvolveu periodontite crônica, queresultou em perda de alguns elementos dentais;formas agressivas da doença só apareceram emcerca de 10% da população e, em outros 10%,mesmo conservando grandes quantidades deplaca, a gengivite não evoluiu para periodontite.Levantamentos epidemiológicos realizados nosEUA revelam que a gengivite que comprometeno mínimo um sítio por dente ocorre em mais de80% da população e que a periodontite é pre-valente em cerca de 85% dos adultos. Nas regi-ões onde a incidência de cáries é baixa, comoÁfrica e Índia, mais dentes são extraídos por es-tarem afetados por doenças periodontais do quepor cáries.

Estudos arqueológicos revelam que remotosancestrais do homem já padeciam de periodon-tite. Reabsorções ósseas alveolares acentuadas,compatíveis com as que ocorrem nas populações

da atualidade, são encontradas em fósseis da erapaleolítica (homem de Neanderthal) e em maxila-res de múmias egípcias (2000 a.C.). O papiroEbers (escrito aproximadamente em 1550 a.C. eencontrado no Templo de Luxor em 1872) con-tém indicações de medicamentos para fixar den-tes abalados e eliminar pus da gengiva, numaclara alusão aos problemas que afetavam osegípcios da Antigüidade. Na China, aparente-mente o primeiro povo a usar escova dental, oimperador Hwang-Ti (2700 a.C.) escreveu um li-vro sobre Medicina no qual dividiu as doençasbucais em três grupos: “Fong Ya” (estados infla-matórios), “Chong Ya” (cárie dental) e “Ya Kon”(doenças dos tecidos moles vizinhos aos dentes,nas quais “as gengivas se tornam pálidas ouvermelho-violáceas, duras e avolumadas, às ve-zes sangrantes”). Na Grécia, Hipócrates (460-335a.C.) relacionou a doença com o cálculo dental ecom doenças esplênicas, escrevendo que nes-ses casos “as gengivas se desprendem e chei-ram mal”. Inscrições assírias (século XXI a.C.-605 d.C.) e babilônicas (2105 a.C.-729 d.C.) reve-lam que esses povos usavam massagens e ervasno tratamento de doenças da gengiva. Celsus(Roma, século I a.C.) recomendava que “se asgengivas se desprenderem dos dentes, é bommastigar maçãs e peras verdes, retendo o sucona boca”.

Já na Era Cristã, o médico árabe Rhazes (850-923) escreveu sobre afrouxamento dos dentes,supuração e sangramento gengival. Albucasis(963-1013) relacionou a doença com o cálculosalivar (tártaro) e construiu instrumentos pararaspagem dos dentes. Ambroise Paré (1517-1592), renomado médico da época, já aconselha-va a remover o tártaro e o uso de enxaguatóriospara limpar os dentes.

Mais recentemente, Pièrre Fauchard (autor dolivro “Le Chirurgien Dentiste”, 1728 e 1746) foi oprimeiro a discorrer sobre o diagnóstico e trata-mento das doenças dos dentes e tecidos asso-ciados. Segundo ele, “a periodontite é um tipode escorbuto que ataca a gengiva, os alvéolos eos dentes” e, para tratá-la, recomendou o uso dedentifrícios, fixação dos dentes abalados e seve-ra raspagem dental, tendo também idealizadoinstrumentos apropriados para essa finalidade.Os ingleses Hunter e Fox, na primeira metade dosanos 1800, estabeleceram as primeiras classifica-ções das periodontopatias, separando-as nasque comprometem a gengiva e o osso alveolar.


Na década de 1920, Gottlieb esclareceu parcial-mente a natureza da aderência epitelial e a for-mação da bolsa periodontal, considerando-ascomo as manifestações principais da doençaperiodontal.

HISTÓRICO DO CONHECIMENTO DA PARTICIPAÇÃODE BACTÉRIAS NA ETIOLOGIA DAS DOENÇASPERIODONTAIS

Embora seja uma doença conhecida há milê-nios, somente no final do século XIX passou-sea conjecturar que microrganismos pudessem par-ticipar da etiologia da doença periodontal. Atéentão, os compêndios médicos e os primeiros li-vros e artigos sobre Patologia Dental (Hunter, 11edições entre 1771 e 1840; Koecker, 1821; Fox,1823) só atribuíam importância aos “depósitosdentais” (tártaro), a outros fatores locais (api-nhamento dental, limpeza negligente, procedi-mentos clínicos inadequados, uso de tabaco e depós irritantes como o carvão usado na limpezados dentes) e a fatores sistêmicos como a tuber-culose e o escorbuto.

Miller (1880), Harlan (1883) e Black (1886) fo-ram os primeiros a vislumbrar que bactérias e“fungos” (hoje Actinomyces spp e provavelmen-te outros bacilos filamentosos) seriam os res-ponsáveis por essa patologia, mas esse concei-to foi causticamente refutado por Rawls em 1885.Em 1886, Talbod enumerou 22 causas, sem fazera mínima referência aos microrganismos.

Como ocorrera em seus estudos sobre a etio-logia da cárie dental, Miller (1890) foi o primeiroa descrever, com base científica, as bactériaspresentes em lesões gengivais, mas, devido aosparcos recursos experimentais da época, não foicapaz de responsabilizar alguma(s) dela(s) peladoença. No entanto, relatou o alto número de tre-ponemas morfologicamente semelhantes ao cau-sador de sífilis. Provavelmente em função desserelato, durante alguns anos, muitos dentistasusaram iodo tópico e Salvarsan sistêmico (qui-mioterápico utilizado, na época, no tratamento dasífilis) para tratar a doença periodontal, com re-sultados aparentemente satisfatórios. Pela pri-meira vez, a periodontopatia era encarada prima-riamente como infecção, fato confirmado porPlaut (1894) e Vincent (1896), que responsabiliza-ram a “associação fuso-espiralar” (bacilos fusi-formes e treponemas) pela ocorrência de gengi-vites agudas.

No entanto, a repercussão dessas pesquisasparece não ter sido satisfatória, porque, até o fi-nal da década de 1960 ou pouco mais, grandeparte dos compêndios de Periodontia não reco-nhecia a importância das bactérias, continuandoa atribuir a responsabilidade pela doença perio-dontal a inúmeros fatores locais e sistêmicos,com ênfase para o cálculo salivar e para o trau-matismo oclusal, expressão introduzida porKarolyi (1901).

A importância primária do trauma oclusal co-meçou a ser decisivamente abalada pelo experi-mento de Waerhaug (1955), que instalou coroasprotéticas com excessos oclusais em dentes decães Beagle. Nos dentes traumatizados que nãoreceberam higienização, formaram-se grandesacúmulos bacterianos (placa dental) e, com opassar do tempo, bolsas periodontais. Em con-trapartida, em torno dos dentes traumatizadosmas submetidos à limpeza, não se formaram bol-sas periodontais, demonstrando inequivocamen-te que o traumatismo oclusal é um fator predis-ponente ou modificador, mas não causa primáriada periodontite.

Em 1960 e 1963, MacDonald, Gibbons eSocransky produziram abscessos subcutâneosem cobaias inoculando associações de bactériasda placa, sempre com a presença de Bacteroidesmelaninogenicus (atualmente incluídos nos gê-neros Porphyromonas e Prevotella), produtorde colagenase. No entanto, esses resultados nãoconvenceram plenamente, por não serem cons-tatados em periodonto humano.

O reconhecimento da participação bacterianana etiopatogenia da doença periodontal humanainiciou-se, efetivamente, a partir de três impor-tantes fontes de observação:

• as experiências sobre doença periodontalexperimental em animais de laboratório,desenvolvidas concomitantemente com acárie dental experimental, na década de1960, pela equipe do National Institutes ofHealth, Maryland, USA (Keyes, Jordan,Howell Jr., Fitzgerald e outros). Em síntese,elas demonstraram que gengivite e perio-dontite são desencadeadas em raças dehamsters naturalmente resistentes (Syrianhamsters) e em ratos gnotobiotas pela ino-culação bucal de um bacilo filamentoso(Odontomyces viscosus, depois Actino-myces viscosus) isolado de placas dentaisde hamsters suscetíveis à doença perio-


dontal (Fig. 9.1). Certas espécies de estrep-tococos, isolados da placa dental, tambéminduzem a uma forma transmissível deperiodontopatia em ratos e hamstersgnotobiotas;

• a clássica pesquisa sobre gengivite expe-rimental em humanos, desenvolvida porLöe et al. (1965), que evidenciou inflama-ção gengival em todos os voluntários cer-ca de sete a dez dias após deixarem a pla-ca bacteriana acumular-se sobre seus den-tes, coincidindo com apreciável aumentodo número de bactérias Gram-negativas ecom a instalação de treponemas e vibriõesanaeróbios. A retomada da higienizaçãodental (remoção da placa) no 21o dia do ex-perimento ocasionou rápido declínio e de-saparecimento da gengivite, demonstran-do a relação direta entre a doença e a quan-tidade de placa bacteriana (Fig. 9.2);

• desenvolvimento da microscopia eletrônica,que permitiu melhor análise da composiçãoda placa bacteriana conforme seu tempo deacumulação; demonstrou que a placa den-tal é constituída por grande número de bac-térias aglutinadas por exopolissacarídiosbacterianos, e não por restos alimentares.

O conjunto desses estudos parecia conduzirao reconhecimento da efetiva participação dasbactérias na etiologia da doença periodontal. Masao mesmo tempo em que esses conhecimentos seacumularam, trabalhos assinados pela equipe deGibbons e Socransky (1963), eminentes pesquisa-dores do Forsyth Dental Center (Harvard, Bos-

ton), procedendo à determinação do número demicrorganismos morfologicamente distintos pormicroscopia e técnicas de cultivos, sugeriram quenão existem diferenças qualitativas entre as bac-térias encontradas em sulcos gengivais sadios eem bolsas periodontais com profundidades supe-riores a 5,0 mm. Apesar de utilizarem as técnicasde incubação anaeróbica não adequadas da épo-ca e de terem analisado pequeno número de pa-cientes, o impacto causado por essas publica-ções foi considerável, pois dois dos mais reno-mados pesquisadores dos primórdios da Micro-biologia Oral estavam demonstrando que as bac-térias presentes em sítios periodontais saudáveise patológicos eram praticamente as mesmas.

Por esse motivo, muitos especialistas passa-ram a valorizar exclusivamente a influência daresposta do hospedeiro. O pensamento quepassou a predominar, durante alguns anos, foi

Fig. 9.1 — Placa marginal e inflamação causadas por A.viscosus. Os animais apresentavam bolsas periodontais ereabsorções ósseas severas.

Fig. 9.2 — Esquema gráfico da experiência sobre gengivite experimental em humanos (Löe et al., 1965).

Aumento de Gram-negativos e de formas espiraladas

Cocos; bacilos Gram-negativos; bacilos filamentosos e fusiformes

Cocos e pequenos bacilos Gram-positivos

Dias 0 3 10 21

GENGIVITE

Início da ausência dehigienização

Retomada da higienização


que, desde que as bactérias agressoras sejam “asmesmas”, se o hospedeiro “responder bem” àagressão, permanecerá com periodonto sadio e,se “responder mal”, a doença se instalará. Foi afase do domínio da Imunologia sobre a Micro-biologia Periodontal (“era dos linfócitos”).

Porém, a partir da década de 1970, houvesensível aperfeiçoamento das técnicas de culti-vo em anaerobiose e da conservação da viabili-dade das bactérias desde a coleta de materialsubgengival até a semeadura em meios mais ade-quados e seletivos. A utilização dessas técnicaspossibilitou o isolamento e a identificação deespécies anaeróbias estritas que passaram a serassociadas com gengivites e, principalmente, comdiferentes formas de periodontite. Gordon,Stutman e Loesche (1971), usando essas técnicas,relataram aumento de mais de 60% na porcenta-gem de isolamento de anaeróbios estritos existen-tes na microbiota subgengival. Outro evento mar-cante da época foi o surgimento do conceito deplacas dentais específicas (Loesche, 1976).

Com o reconhecimento, na década de 1960,da importância das bactérias da placa no desen-cadeamento de cárie dental e de doenças perio-dontais (reprodução experimental em animais ehumanos), iniciou-se a era da “hipótese da pla-ca inespecífica”. Segundo ela, essas doenças re-sultam do acúmulo de placa bacteriana sobre osdentes, ao longo do tempo; considerava-se, en-tão, que qualquer placa produziria cárie ou doen-ça periodontal, dependendo de sua quantidadee localização (ver Capítulo 6 — Placa (Biofilme)Dental).

No entanto, com relação à periodontopatia, aobservação clínica foi demonstrando que:

• muitos indivíduos, apesar de apresentaremgengivite severa e quantidades apreciá-veis de placa e de cálculo salivar, não de-senvolvem periodontite;

• apesar de ocorrer grande acúmulo de placana região lingual de molares inferiores, adoença raramente se instala nesses sítios;

• muitas vezes, bolsas periodontais profun-das se desenvolvem em sítios com menorquantidade de placa do que em sítios comgrande acúmulo de placa. Este aspecto émuito evidente na periodontite juvenil lo-calizada (PJL), atualmente classificadacomo periodontite agressiva, na qual osdentes afetados costumam apresentar pe-quena quantidade de placa mas extensas

destruições ósseas, mostrando que a qua-lidade (potencial patogênico) da placa émais importante que sua quantidade.

Elucidando melhor esses aspectos obscuros,o “conceito de placas específicas” veio a de-monstrar que apenas algumas bactérias da pla-ca são patogênicas e que o aparecimento das di-ferentes doenças (cárie dental, gengivite, perio-dontite crônica ou do adulto, periodontite agres-siva ou juvenil etc.) depende basicamente doaumento do número de microrganismos especí-ficos para cada situação (ver Capítulo 6 — Pla-ca (Biofilme) Dental).

Segundo esse conceito ainda vigente, naplaca cariogênica existem altas proporções debactérias Gram-positivas facultativas sacarolíti-cas e intensamente acidogênicas, capazes depromover a desmineralização da hidroxiapatitados dentes (ver Capítulo 7 — Cariologia: Etio-patogenia da Cárie Dental).

Por outro lado, as placas associadas às pe-riodontites albergam grandes números de bacté-rias Gram-negativas anaeróbias estritas proteo-líticas, produtoras de várias substâncias quemediam a inflamação e a posterior destruição dostecidos periodontais.

Na década de 1980, começaram a ser utiliza-dos métodos genéticos de identificação micro-biana como sondas de DNA e PCR (ver Capítu-lo 4 — Métodos de Estudo da Microbiota Bucal),que permitem exame rápido e sensível de maiornúmero de espécies (não requerem viabilidade)diretamente de maior número de amostras da pla-ca subgengival. Até agora, essas reanálises têmconfirmado a maioria dos resultados obtidos comcultivos microbianos.

Com base no conhecimento acumulado atéentão, em 1996, o World Workshop of Perio-dontology reconheceu as seguintes associaçõesentre microrganismos e doença periodontal:

• associação muito forte: Actinobacillusactinomycetemcomitans e Porphyromo-nas gingivalis (considerados exógenospor alguns autores);

• forte: Bacteroides forsythus, Prevotellaintermedia, Eubacterium nodatum, Tre-ponema denticola e, na GUN, outros espi-roquetas;

• moderada: Streptococcus intermedius,Prevotella nigrescens, Fusobacteriumnucleatum, Peptostreptococcus micros eCampylobacter rectus;


• com evidências iniciais: bacilos entéricos,Pseudomonas spp (exógenos), Staphylo-coccus spp, Selenomonas spp, Eikenellacorrodens e leveduras como Candidaalbicans.

Estudos processados a partir de 1996 (Con-treras e Slots, 1996; Contreras et al., 1999;Michalowicz et al., 2000; Ting, Contreras e Slots,2000) descreveram o encontro de Herpesviridae(herpes simples tipo 1 ou HSV-1, Epstein-Barr ouEBV e citomegalovírus ou CMV) em casos seve-ros de periodontites crônica e agressiva. Existea sugestão de que esses vírus causem queda deresistência dos tecidos periodontais, tornandomais facilitada a agressão de bactérias patogêni-cas instaladas nesse habitat.

CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DO ECOSSISTEMAPERIODONTAL

A maneira mais simples de entendermos acomplexa microbiologia periodontal é situarmosas bactérias de acordo com o habitat periodon-tal propício a elas. Como analisado no Capítulo5 — O Ecossistema Bucal, para fazer parte de umecossistema, a bactéria tem que encontrar umhabitat, ou seja, um nicho ecológico favorável aela. Assim, nossa análise vai basear-se num prin-cípio básico da Ecologia: quando qualquerhabitat permanece inalterado ou sofre pequenasalterações, sua biota (seja flora, fauna ou micro-biota) permanece em estado de equilíbrio bioló-gico, do qual resulta a preservação do habitat.Em contrapartida, se o habitat for severamentealterado, haverá desequilíbrio da biota desseecossistema, caracterizado pela supressão dasespécies sensíveis à pressão ambiental e pelosuperdesenvolvimento das resistentes, fatos quecontribuem para alterar mais ainda o habitat. Estasituação de “troca” da biota nativa é denomina-da “sucessão”.

Nesta análise inicial, vamos considerar a exis-tência dos três habitats periodontais mais preva-lentes (periodonto clinicamente sadio, gengivitesevera e periodontite crônica) e apenas osgrupamentos bacterianos básicos (Gram-positi-vos ou negativos, anaeróbios facultativos ouestritos e sacarolíticos ou proteolíticos) capazesde ocupar esses habitats.

Como ponto de partida, devemos considerarque o microambiente subgengival é decisiva-mente influenciado pela quantidade de fluido

gengival (ver Capítulo 5 — O Ecossistema Bu-cal). O fluido gengival é um exsudato do sorosangüíneo, portanto, primariamente, tem impor-tante desempenho na defesa local. No entanto,o aumento de sua exsudação conduz para o am-biente periodontal um aumento considerável denutrientes essenciais para o desenvolvimento devários patógenos. No Capítulo 7 — Cariologia:Etiopatogenia da Cárie Dental, foi analisado queas bactérias cariogênicas têm seu desenvolvi-mento dependente de carboidratos fornecidosprincipalmente pela dieta do hospedeiro. Poresse motivo, o biofilme supragengival é formadoprincipalmente por bactérias Gram-positivas fa-cultativas sacarolíticas e, assim, dotadas de me-tabolismo predominantemente fermentativo.

A microbiota do ambiente periodontal temcaracterísticas bem diferentes; seu desenvolvi-mento depende de biofatores presentes em gran-de quantidade no sangue e seus derivadoscomo soro, plasma e fluido gengival, ou pelomenos é bastante estimulado por eles. As bac-térias periodontais são favorecidas pela presen-ça de proteínas, hemina (fator X), menadiona (vi-tamina K

3) e hormônios, cujos teores aumentam

expressivamente nos tecidos periodontais emfunção do aumento da quantidade de fluido gen-gival. Trata-se, pois, de bactérias caracterizadaspor metabolismo predominantemente proteolíti-co, em sua maioria Gram-negativas e anaeróbiasobrigatórias.

Além de terem o desenvolvimento estimula-do por constituintes do sangue, ainda são extre-mamente favorecidas por produtos elaboradospor outros constituintes da placa bacteriana ma-dura, pela chamada cadeia alimentar (Capítulo 5— O Ecossistema Bucal). Como exemplos, a me-nadiona e a hemina são fatores indispensáveispara o desenvolvimento de Porphyromonasgingivalis e de Prevotella intermedia. A mena-diona é fornecida a esses patógenos pelo meta-bolismo de Veillonella e de vários Gram-positi-vos e, a hemina, por Campylobacter. O CO

2, ne-

cessário para Actinobacillus, Capnocytophagae Eikenella, é produzido por Fusobacterium,Eubacterium, Bacteroides e Peptostrepto-coccus. Treponema aproveita o succinato elabo-rado por Streptococcus e Actinomyces e oisobutirato e putrescinas produzidos por Fuso-bacterium e por Eubacterium. Este conhecimen-to mostra que um dos sérios riscos do acúmulode placa bacteriana é favorecer o desenvolvi-


mento de espécies patogênicas, através da ca-deia alimentar.

• O periodonto sadio é caracterizado por:– Epitélio gengival estratificado descamativo

(intensamente regenerável), queratinizadona porção exposta ao meio bucal e despro-vido de queratina na porção sulcular.

– Sulco gengival com profundidade de 1 a 3mm; epitélio sulcular aderido à superfíciedental por hemidesmossomas.

– Tecido conjuntivo gengival fibroso denso,com grande quantidade de fibras coláge-nas que mantêm a gengiva aderida à su-perfície do dente.

– Presença de mínimo infiltrado de célulasinflamatórias (neutrófilos, linfócitos T e B,poucos plasmócitos), portanto pequenaquantidade de exsudato gengival.

Como existe reduzido espaço para a coloni-zação bacteriana, condições de anaerobiose nãomuito acentuadas (sulco gengival com apenas 1a 3 mm) e pequena quantidade de fluido gengi-val, a microbiota desse ecossistema fisiológico énumericamente escassa e constituída principal-mente pelos colonizadores iniciais da superfíciedental e do epitélio sulcular, como Streptococcusspp e Actinomyces spp. Portanto, existe um fran-co predomínio de bactérias Gram-positivas (cer-ca de 85%) e facultativas (cerca de 75%). OsGram-negativos representam aproximadamente15% da microbiota cultivável e incluem espéciesde Fusobacterium, Veillonella e Prevotella. Osanaeróbios estritos perfazem 25%, dos quais osbacilos móveis aparecem na proporção média de4% e os espiroquetas representam apenas 2%.

• Na gengivite induzida por placa, as carac-terísticas principais são determinadas pelapresença de inflamação:

– Edema e flacidez gengival, com aumentovirtual da profundidade do sulco para 4 a5 mm.

– Hiperemia e conseqüente sangramento.– Perda considerável de fibras colágenas,

com redução do tono gengival.– Aumento considerável da quantidade de

exsudato gengival e maior infiltração decélulas inflamatórias (resultado da agres-são das bactérias), que migram em grandenúmero para o epitélio do sulco gengivalatravés do epitélio juncional.

O aumento virtual da profundidade do sulcogengival fornece uma área maior para a instala-

ção de microrganismos e aumento da condiçãode anaerobiose. O aumento do número de bac-térias faz aumentar a resposta inflamatória defen-siva, resultando em maior fluxo de fluido gengi-val, que favorece o desenvolvimento de váriasespécies, com ênfase para as patogênicasanaeróbias proteolíticas, a maioria Gram-negati-va. Por isso, nos casos de gengivite, ocorre de-créscimo de 85% para cerca de 55% da propor-ção inicial de Gram-positivos (Streptococcus,Actinomyces, Peptostreptococcus) e considerá-vel aumento da proporção de Gram-negativos,de 15% para em torno de 45%. Essa quase equi-valência numérica também ocorre em relação aocomportamento respiratório das bactérias, vistoque a porcentagem de facultativas reduz de 75%para 55 a 60% e a freqüência de anaeróbios obri-gatórios aumenta de 25% para 40 a 50%. A pro-porção de bacilos móveis e treponemas aumen-ta sensivelmente, para ordens de 16 e 21%, res-pectivamente.

• O cenário da periodontite crônica, antesde 1999 conhecida como periodontite doadulto, é bem mais complexo, sendo cons-tituído de:

– Persistência da inflamação gengival e daperda de colágeno.

– Migração progressiva do epitélio em sen-tido apical, com conseqüentes exposiçãodo cemento e formação e aprofundamentoda bolsa periodontal.

– Ulceração do epitélio da bolsa periodontal.– Exacerbação da infiltração e migração de

células inflamatórias (predomínio de plas-mócitos), resultando em maior aumento daquantidade de fluido gengival.

– Perda gradativa das fibras colágenas do li-gamento e reabsorção óssea progressiva,eventos responsáveis pela perda da inser-ção do dente afetado.

O aumento gradativo da profundidade dabolsa periodontal fornece maior campo para ainstalação de bactérias, principalmente dasanaeróbias estritas, que são privilegiadas pelaacentuada redução do teor de oxigênio. Por ou-tro lado, a presença de maiores quantidades defluido gengival determina aumento da afluênciade fatores nutritivos para as bactérias proteolí-ticas, em detrimento das dependentes de carboi-dratos. O conjunto desses fatores possibilitauma alteração severa na constituição da micro-biota subgengival. A grande maioria passa a ser


representada por Gram-negativos (75%) e anae-róbios estritos (90%); os treponemas, muito sen-síveis ao oxigênio e muito exigentes em relaçãoa componentes nutricionais, passam a constituircerca de 30% da microbiota associada com a pe-riodontite crônica.

No início deste estudo da Microbiologia Pe-riodontal, é fundamental ressaltarmos que napassagem de periodonto normal para gengiviteocorre uma primeira sucessão bacteriana e, napassagem de gengivite para periodontite crôni-ca, ocorre uma segunda sucessão, desta vezmais drástica (Fig. 9.3 e 9.4).

Essa seqüência de sucessões obedece a umalei fundamental da Ecologia, segundo a qual su-cessões da biota residente em certo habitat sóocorrem quando esse meio ambiente sofre alte-rações apreciáveis. O amplo predomínio de bac-térias Gram-negativas anaeróbias estritas e pro-teolíticas pode ser explicado por dois motivosprincipais:

a) o espessamento inicial da placa bacteria-na acontece graças ao aumento do número doscolonizadores iniciais (bactérias pioneiras), quesão anaeróbios facultativos. Essas bactérias vãoconsumindo o pequeno teor de oxigênio presen-te no ambiente subgengival, reduzindo a tensãodesse gás e favorecendo o estabelecimento de

maiores proporções de anaeróbios estritos (Fig.9.5). Por outro lado, o aumento do número debactérias da placa (maturação) acarreta maior ela-boração de produtos necessários para o metabo-lismo de espécies patogênicas (cadeia alimentar);

b) o aumento do número de bactérias da pla-ca faz aumentar consideravelmente a atividademetabólica desta; com isto, aumenta expressiva-mente a quantidade de metabólitos bacterianostóxicos para os tecidos periodontais. A conse-qüência lógica é o aumento da intensidade daresposta inflamatória, da qual resulta maior aflu-ência de fluido gengival e maior suprimento denutrientes que favorecem o desenvolvimento debactérias proteolíticas, muitas delas Gram-nega-tivas e patogênicas (Fig. 9.6). Esta relação é mui-to evidente nos casos de gengivite associada àplaca bacteriana, mas ainda carecemos de melhorexplicação relativa à sucessão que ocorre na evo-lução para periodontite.

Portanto, a “chave” das alterações ecológi-cas na doença periodontal é esta: quanto maiora formação de placa bacteriana, maior será a pro-dução de metabólitos tóxicos na região do epi-télio desqueratinizado do sulco gengival. Comoconseqüência, aumenta a intensidade da infla-mação e o aumento da permeabilidade capilaracarreta maior afluência de exsudato gengival,

Fig. 9.3 — Alterações (sucessões) nas proporções de bactérias Gram-positivas e Gram-negativas nos quadros de saúde pe-riodontal, gengivite e periodontite crônica.

Gram-positivosGram-negativos

Valo

res

perc

entu

ais

Periodonto sadio Gengivite severa Periodontite crônica

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Situações periodontais


favorecendo o desenvolvimento de patógenosperiodontais. Assim, a base do controle e do tra-tamento das doenças periodontais deve ser umefetivo controle da placa bacteriana e da infla-mação dela resultante.

CARACTERIZAÇÃO DOS PATÓGENOSPERIODONTAIS

Um grande número de microrganismos colo-niza o ambiente periodontal, porém não é somen-te a quantidade deles que determina as modifica-ções que ocorrem na passagem da saúde para aperiodontite (como defendia a “hipótese da pla-ca inespecífica”), mas a atividade sinérgica queocorre com a combinação das atividades metabó-licas das espécies implantadas. As doenças perio-dontais destrutivas são causadas por algumasespécies microbianas diferentes e podem ocorrerem vários sítios e em intervalos irregulares. Mui-tos progressos têm sido feitos nos estudos sobreetiologia das doenças periodontais; no entanto,os dados ainda não são definitivos e novasabordagens são publicadas regularmente.

Um fato a ser considerado refere-se à diver-sidade microbiana existente no biofilme subgen-gival. As doenças periodontais estão associadascom alterações na densidade e na composiçãodessa biomassa. Mais de 500 espécies bacteria-nas já foram identificadas usando técnicas decultivo e de Biologia Molecular. A maioria pare-ce ser comensal e apenas uma pequeno númerocompreende patógenos oportunistas. No entan-to, os métodos de cultivo geralmente subavaliamo número de espécies (algumas não são cultivá-veis) e muitos grupamentos bacterianos estãosendo descobertos por técnicas moleculares,mas o papel dos microrganismos detectados re-centemente ainda é incerto. É possível que mui-tos deles sejam transitórios, outros comensais,mas ainda é provável que uma pequena parcelatenha relação com o desenvolvimento de doen-ças na cavidade bucal.

Socransky et al. (1998) e Socransky eHaffajee (2002) descreveram cinco complexosmicrobianos que se instalam seqüencialmente naplaca subgengival de indivíduos adultos (Fig.9.7). A constatação desses complexos no exame

Fig. 9.4 — Alterações (sucessões) nas proporções de bactérias facultativas e anaeróbias obrigatórias nos quadros de saúdeperiodontal, gengivite por placa e periodontite crônica.

Fig. 9.5 — Favorecimento do desenvolvimento de bactérias anaeróbias estritas na placa, decorrente do grande consumo deoxigênio pelas facultativas.

Valo

res

perc

entu

ais

Periodonto sadio Gengivite severa Periodontite crônica

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Anaeróbios facultativosAnaeróbios estritos

> acúmulo de placa bacteriana >> número de anaeróbios facultativos > > consumo de O2

< tensão local de O2 > desenvolvimento de anaeróbios obrigatórios

Situações periodontais


de 13.321 amostras de placa subgengival de 185adultos pelo uso de sondas de DNA e de técni-cas adequadas para a análise de associaçõesinterbacterianas (coagregações) mostra que es-tas não são feitas aleatoriamente, mas de formaespecífica. Os complexos amarelo, azul, verde evioleta são constituídos por grupamentos(clusters) de bactérias que têm a capacidade deaderir à superfície dental, constituindo a base dapirâmide do biofilme: são os colonizadores ini-

ciais da superfície dental e não se relacionamcom a doença, sendo muitos deles consideradosaté como benéficos; espécies de Streptococcusconstituem 47 a 82% dos colonizadores pionei-ros. No complexo amarelo estão S. mitis, S. san-guinis, S. gordonii e S. oralis. No azul estão vá-rias espécies de Actinomyces. O violeta englobaVeillonella parvula e Actinomyces odonto-lyticus. O complexo verde compreende Capno-cytophaga ochraceae, C. sputigena, C. gingi-

Fig. 9.6 — Favorecimento do desenvolvimento de bactérias proteolíticas no biofilme dental como função da resposta inflama-tória e do aumento de fluxo do exsudato gengival.

Fig. 9.7 — Representação esquemática dos cinco complexos microbianos encontrados em placas subgengivais. Os comple-xos laranja e vermelho normalmente só se estabelecem após a instalação dos demais (Socransky e Haffajee, 2002).

> acúmulo de placa bacteriana > produção de catabolitos tóxicos

> resposta inflamatória > exsudação de fluido gengival

> disponibilidade de proteínas e outros fatores de desenvolvimento

> favorecimento de espécies proteolíticas

• Complexo azul: Actinomyces spp.• Complexo violeta: Veillonella parvula e Actinomyces odontolyticus.• Complexo verde: Capnocytophaga ochraceae, C. sputigena, C. gingivalis e Actinobacillus

actinomycetemcomitans sorotipo a.• Complexo amarelo: Streptococcus mitis, S. oralis, S. sanguinis e S. gordonii.• Complexo laranja: S. constellatus, Campylobacter rectus, C. showae, C. gracilis, Prevotella intermedia,

P. nigrescens, Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum e F. periodonticum.• Complexo vermelho: Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus e Treponema denticola.

Complexovermelho

Complexolaranja

Complexoazul

Complexovioleta

Complexoverde

Complexoamarelo


valis e o sorotipo “a” de A. actinomycetem-comitans (este sorotipo é associado, nos EUA,com a periodontite do adulto, enquanto osorotipo “b” é relacionado com a periodontiteagressiva). Esses complexos basais fornecem re-ceptores e criam condições ecológicas para aimplantação das bactérias do complexo laranja(Streptococcus constellatus, Campylobacterrectus, C. showae, C. gracilis, Prevotellaintermedia, P. nigrescens, Peptostreptococcusmicros, Fusobacterium nucleatum e F. perio-donticum), implicadas com a patogênese dasdoenças periodontais. O complexo laranja prece-de e cria condições para a implantação do com-plexo vermelho (ápice da pirâmide); este aglome-rado é formado pelas espécies Bacteroidesforsythus, Porphyromonas gingivalis e Trepo-nema denticola, aceitas como agentes etiológi-cos da periodontite crônica, relacionados com oaumento de profundidade de bolsa e com a pre-sença de sangramento à sondagem.

Para ser reconhecido como periodontopato-gênico, o microrganismo deve apresentar os se-guintes requisitos:

• Associação com sítios de destruição ativa:o microrganismo deve ocorrer nos sítiosativos de doença, mais freqüentemente eem número muito maior do que nos sítiossadios ou nos inativos. Essa ocorrênciageralmente é determinada por contagensem cultivos, mas como vários microrganis-mos não são cultiváveis, na atualidade,essa dificuldade tem sido contornada pormétodos genéticos de identificação micro-biana (ver Capítulo 4 — Métodos de Estu-do em Microbiologia Oral). Parecem existirvárias doenças periodontais destrutivascom características clínicas semelhantes,mas com etiologias distintas. A progres-são da doença também varia e nem todosos sítios estão em atividade, ou seja, estãosofrendo destruição num dado momento. Édifícil também distinguir entre os patóge-nos verdadeiros e os microrganismos me-ramente oportunistas. Estes podem não sercapazes de causar destruição, mas, ao en-contrarem condições favoráveis no sítioativo, como oferta de nutrientes e atmos-fera anaeróbia, aumentam de número con-comitantemente ou logo após o aumentonumérico dos patógenos verdadeiros. Poroutro lado, muitos microrganismos incrimi-

nados como patógenos periodontais sãoencontrados em indivíduos com periodon-to sadio, caracterizando o estado de porta-dor. A condição de saúde na presença des-ses organismos pode ser mantida graçasaos mecanismos de defesa do hospedeiro,mas também pode ser devida ao baixo nú-mero desses patógenos nos sítios sadios(microbiota suplementar), ou à presença demicrorganismos protetores que lhes sãoantagônicos. O portador pode também al-bergar determinada espécie consideradapatogênica, mas estar diante de um clonede menor virulência do que os encontra-dos em bolsas periodontais ativas. As es-pécies bacterianas podem apresentar dife-renças na sua virulência, devido principal-mente a fenômenos intermicrobianos detransferência horizontal de genes de viru-lência ou de resistência a antimicrobianos.

Apesar de todas as dificuldades de reconhe-cimento das espécies realmente patógenas, oconhecimento atual revela que:

a) as doenças gengivais induzidas por placabacteriana (gengivites crônicas) são o resultadode infecções polimicrobianas ou mistas decor-rentes do acúmulo de biofilme e de produtoscitotóxicos elaborados por essa biomassa. Masvários estudos procedidos por conceituadospesquisadores mostram um considerável aumen-to da freqüência de Prevotella intermedia, ten-do como base a presente nos casos de saúde. Oaumento numérico de P. intermedia também éconstatado na gengivite modificada pelo aumen-to dos níveis de hormônios esteróides (anterior-mente conhecida como “gengivite da gravidez”)no sangue e no exsudato gengival, pois o estró-geno e a progesterona são fatores de desenvol-vimento dessa espécie. Assim, podemos consi-derar que não só as gestantes, mas as mulheresque estão na puberdade, na fase menstrual e asque fazem uso desses hormônios como reposi-ção ou para evitar gravidez, se não executaramadequado controle de placa bacteriana, tambémapresentam risco de desenvolverem gengivite;

b) na GUN (gengivite ulcerativa necrosante)ocorrem elevados números de espiroquetas detamanho intermediário e de P. intermedia, aocontrário dos bacilos fusiformes anteriormentereferidos na expressão “associação fuso-espiralar”. Este fato foi mostrado por estudosmicrobiológicos e imunológicos desenvolvidos


em 1882 e 1983 pelas equipes de Loesche e deSlots. Essa doença é acompanhada por quimio-taxia deficiente de leucócitos polimorfonucleares(LPMN) e tem o estresse e a infecção pelo HIVcomo fatores predisponentes;

c) ocorre um nítido aumento gradativo dosníveis de Porphyromonas gingivalis nas transi-ções do estado de saúde para o de gengivite edeste para o de periodontite crônica. Os bacilosGram-negativos anaeróbios formadores de pig-mento negro (várias espécies de Prevotella etodas de Porphyromonas) são detectados emaproximadamente 40% dos sítios sadios, mas embaixa proporção relativa (cerca de 6% da micro-biota total), sendo a maioria representada porPrevotella intermedia. Nos sítios afetados porperiodontite crônica, essas bactérias não são iso-ladas de todos os casos, mas estão presentes nagrande maioria (cerca de 80%) e em alta proporção(cerca de 25% da microbiota). Na periodontite doadulto, diferentemente da gengivite, a espéciemais isolada é P. gingivalis (Tabela 9.1).

As espécies P. gingivalis, A. actinomycetem-comitans e P. intermedia são consideradas, porgrande parte dos autores, como as principaisindicadoras do agravamento da lesão (sítios ati-vos). Wennstrom et al. (1987) observaram queos pacientes que não hospedaram essas três es-pécies durante um ano não sofreram perda sig-nificante de inserção dental, enquanto 20% dossítios dos portadores de pelo menos uma delasexibiram, após esse tempo, mais de 2mm de per-da de inserção. Dahlén, Wikstrom e Revert(1996) reexaminaram 13 pacientes cinco anosapós o tratamento periodontal, observando reco-lonização dessas espécies em nove deles; des-tes, seis apresentaram, ao longo desse tempo,perda de inserção dental, ao contrário dos que

não hospedavam níveis detectáveis desses pa-tógenos. Papapanou, Wennstrom e Grondahl(1989) estudaram alterações da profundidade dabolsa periodontal em habitantes rurais da Chinaque apresentavam controle deficiente de placabacteriana e não tinham acesso a tratamento pe-riodontal. Considerando como sítios ativos aque-les que apresentaram perda de inserção maiorque 3 mm, dez anos após reexaminaram essaspessoas e procederam à análise microbiológica(sondas de DNA) das bolsas com mais de 5 mmde profundidade, concluíram que apresentamrisco de progressão as que albergam P. gingi-valis, B. forsythus, C. rectus e T. denticola.

• Eliminação: a erradicação do(s) patógeno(s) por medidas terapêuticas deve seracompanhada de cura ou remissão dadoença (relação causa × efeito). Por exem-plo, Porphyromonas gingivalis, Bacte-roides forsythus e Treponema denticoladiminuem em prevalência e níveis por pe-ríodos de seis a 12 meses após o tratamen-to adequado da periodontite crônica. Po-rém outras espécies, como Actinomycesnaeslundii genospécie 2, Actinomycesodontolyticus, Fusobacterium nucleatumssp polymorphum, Streptococcus mitis,Capnocytophaga spp e Veillonella par-vula também ocorrem em menores níveisdo que os constatados antes do tratamen-to. Na periodontite agressiva, vários estu-dos monitoraram a presença de A. actino-mycetemcomitans, mostrando que o suces-so do tratamento é associado à sua não-detecção, presumivelmente devida à suaerradicação das lesões. Como esse impor-tante patógeno geralmente não pode sereliminado apenas pelo tratamento mecâni-

Tabela 9.1Detecção de Bactérias Anaeróbias Gram-negativas Formadoras de Pigmento Negro (ex-Bacteroides black

pigmented) em Diferentes Condições Periodontais (Adaptada de Slots e Rams, 1992)

Condição Periodontal Sítios Infectados por Freqüência de EspécieAnaeróbios Formadores Anaeróbios Formadores Predominante

de Pigmento Negro de Pigmento Negro

Saúde 43% 6% P. intermedia

Gengivite crônica 75% 13% P. intermedia

Periodontite crônica 83% 26% P. gingivalis/P. intermedia


co, devido à sua propriedade de invasãodo tecido gengival, deve ser consideradaa execução de complementação pela pres-crição de antibioticoterapia adequada. VanWinkelhoff, Tijhof e De Graaff (1992) veri-ficaram que a administração de uma asso-ciação entre metronidazol (ativo apenascontra anaeróbios) e amoxicilina (derivadada penicilina, com amplo espectro deação), durante sete dias, erradicou A. ac-tinomycetemcomitans e P. gingivalis du-rante os três anos de observação; os au-tores consideram essas duas espéciescomo exógenas e referiram que P. inter-media, sendo endógena, só se torna pato-gênica quando em altas concentrações.

• Resposta imunitária correspondente: ohospedeiro produz resposta específicacontra o agente e seus produtos; assim,deve-se prever aumento do título de anti-corpos séricos específicos para patógenosperiodontais. Numerosos estudos compro-vam produção sistêmica e local de altos tí-tulos de anticorpos para P. gingivalis empacientes com periodontite crônica e paraA. actinomycetemcomitans em pacientesjovens com periodontite agressiva (ex-PJL).

• Elaboração de fatores de virulência: os mi-crorganismos periodontopatogênicos de-vem exibir fatores demonstráveis de viru-lência que possibilitem sua colonização dohospedeiro, a resistência às defesas locaisdo hospedeiro e a destruição tecidual demaneira direta ou indireta. Embora não exis-ta um animal experimental ideal, estudosem animais gnotobiotas levaram à demons-tração do potencial patogênico de algunsmicrorganismos. Por outro lado, o desen-volvimento experimental da doença perio-dontal pela inoculação de um único tipo demicrorganismo apresenta alguns proble-mas. As infecções periodontais são polimi-crobianas ou mistas, pois a destruição éfruto do efeito sinérgico de vários micror-ganismos. A maioria deles não se estabe-lece no animal livre de germes, pois nelesnão existe uma microbiota que suporte acolonização desses patógenos. Microrga-nismos reconhecidamente não-patogêni-cos, como a maioria dos Streptococcusbucais e Actinomyces spp, são capazes de

provocar extensa destruição periodontalem animais gnotobiotas, mas não nos con-vencionais. Estudos em animais convencio-nais como cachorros, nos quais se induz àdestruição periodontal usando ligadurasque favorecem o acúmulo de placa bacte-riana, também foram importantes na eluci-dação do caráter microbiano das doençasperiodontais. No entanto, esses estudosinduzem artificialmente à lesão, que apre-senta progressão mais rápida do que a ob-servada normalmente. Além disso, estu-dam a microbiota residente do animal eapenas extrapolam seus resultados para oque poderia ocorrer no homem, cuja micro-biota bucal é diferente dos outros animais.

Por outro lado, uma série de estudos longi-tudinais realizados em humanos tem analisado umgrande número de fatores, entre eles microbianos,em populações que são acompanhadas, e tem de-terminado os fatores associados com a perda daestrutura periodontal. Baseados nestes dados, foipossível relacionar microrganismos ou gruposmicrobianos com a destruição periodontal.

FATORES DE VIRULÊNCIA DAS BACTÉRIASPERIODONTOPATOGÊNICAS

Fatores de virulência são propriedades quepermitem que uma espécie microbiana colonizeum tecido-alvo, sobrepuje as defesas do hospe-deiro e cause dano para esse tecido. Como des-crito no início deste capítulo, vários microrganis-mos têm sido reconhecidos como periodontopa-togênicos, mas os que preenchem de forma maisconvincente os requisitos descritos acima sãoPorphyromonas gingivalis e Actinobacillusactinomycetemcomitans (World Workshop ofPeriodontology, 1996), motivo pelo qual estasespécies, que alguns autores consideram exóge-nas, serão mais referidas a seguir. De qualquermaneira, vale lembrar que as doenças periodon-tais são formadas pela associação de múltiplasespécies microbianas, algumas agindo apenascomo facilitadoras da colonização de outras, ou-tras capazes de destruir diretamente o periodontoou de hiperestimular os mecanismos de defesasdo hospedeiro, resultando respostas que contri-buem decisivamente para aumentar a destruiçãotecidual causada diretamente pelas bactérias.

• Fatores de colonização: como analisado noCapítulo 5 — O Ecossistema Bucal, para


exercer seu efeito deletério no hospedeiro,a bactéria deve inicialmente nele encontrarum nicho ecológico adequado e colonizá-lo. A colonização num sítio apropriado éessencial para a sobrevivência da bactériae para sua máxima atividade biológica. Aaderência aos tecidos do hospedeiro e/oua outros microrganismos residentes é oprimeiro passo para a colonização e conse-qüente patogenicidade. No caso do am-biente periodontal, se a bactéria não ficarfirmemente ligada à superfície do dente oudo epitélio, ela será removida principalmen-te pelo fluxo de fluido gengival. A coloni-zação dos tecidos do hospedeiro é funçãode uma variedade de fatores de virulênciaque incluem fímbrias, ácido lipoteicóico, li-popolissacarídios, exopolissacarídios, pro-teínas da membrana externa e vesículas demembrana externa.

Muitas bactérias Gram-negativas têm apên-dices protéicos (fimbrilina) finos e retos denomi-nados fímbrias. Em P. gingivalis, os aminoácidosque compõem a fimbrilina variam conforme aamostra, conferindo diferenças na antigenicida-de. Neste organismo, a fímbria é responsável porsua ligação à hidroxiapatita recoberta por saliva(os receptores são estaterina e PRP1) e às célu-las epiteliais; possibilitam, ainda, sua agregaçãocom células de Fusobacterium nucleatum. Já aagregação entre Porphyromonas gingivalis eActinomyces naeslundii genotipo 2 ou entrePorphyromonas gingivalis e Streptococcusgordonii é mediada por proteínas encontradasna superfície e nas vesículas de P. gingivalis.As vacinas experimentais mais efetivas contraP. gingivalis são feitas com um conjugado cáp-sula-fímbria. Estudos in vivo demostraram que avacinação com esse conjugado é efetiva na pre-venção da morte de camundongos que recebemuma dose letal de P. gingivalis.

Actinobacillus actinomycetemcomitans temadesinas localizadas nas fímbrias e em microve-sículas situadas no envelope externo da paredecelular. Ambas propiciam adesão às células epi-teliais da mucosa e à película adquirida.

Treponema denticola adere a fibroblastosgengivais, a proteínas extracelulares como fibro-nectina e a proteínas da membrana basal comolaminina, colágeno e fibrinogênio.

• Locomoção e/ou invasão tecidual: emboraa grande maioria das bactérias considera-

das periodontopatogênicas como P. gin-givalis, B. forsythus e A. actinomycetem-comitans sejam imóveis, a capacidade delocomoção pode ser considerada um im-portante fator de invasão tecidual para or-ganismos como Treponema spp. A capaci-dade de se mover em ambientes com altaviscosidade permite que essas bactériasmigrem pelo fluido gengival e penetrem abarreira epitelial, atingindo o tecido con-juntivo gengival. Em cortes histopatológi-cos de casos de periodontite, são encon-trados espiroquetas no epitélio juncional eno conjuntivo adjacente, assim como notecido ósseo alveolar. Treponemas compo-nentes do biofilme dental são capazes deinvadir a parede abdominal de ratos, emmodelos experimentais de invasão.

Um detalhe digno de nota é que, embora imó-vel, A. actinomycetemcomitans caracteriza-sepela capacidade de interiorizar-se na estruturagengival. Por esse motivo, mesmo raspagensmuito demoradas das bolsas periodontais demolares e incisivos dramaticamente afetados porperiodontite agressiva não conseguem erradicaresse patógeno, tornando-se necessária a terapiacomplementar com antibióticos apropriadoscomo as tetraciclinas.

Sandros, Papapanou e Dahlén (1993) relata-ram que todas as cinco amostras testadas deP. gingivalis aderiram e se introduziram, in vitro,em epiteliócitos humanos (células KB de carci-nomas) e, após três horas de incubação, foramvisualizadas no interior dessas células. A forma-ção de vesículas na membrana da bactéria indi-cou que ela estava víavel após a internalização.Meyer, Mintz e Fives-Taylor (1997) sugeriramque A. actinomycetemcomitams e P. gingivalisdesenvolveram estratégias de invasão similaresàs dos enteropatógenos; a introdução do pri-meiro se faz por microfilamentos externos e, ado segundo, tanto por microfilamentos comopor microtúbulos. Estes pesquisadores mostra-ram que A. actinomycetemcomitans, à seme-lhança de Shigella flexneri e Listeria monocy-togenes, invadem as células epiteliais, multipli-cam-se no citoplasma e espalham-se para as cé-lulas adjacentes às custas de seus microfilamen-tos externos.

• Produção de moléculas com ação antibac-teriana: são substâncias que vão dar, aopatógeno, vantagens competitivas em re-


lação aos microrganismos comensais. Es-tas moléculas incluem bacteriocinas e pro-dutos finais do metabolismo como ácidosorgânicos, álcoois, bases inorgânicas,compostos sulfurados, amônia etc. O pig-mento negro, metabólito produzido porPorphyromonas spp e várias espécies dePrevotella, tem atividade contra Strepto-coccus mutans (ver tópico “antibiose” noitem Relações Intermicrobianas Positivas eNegativas do Capítulo 5 — O EcossistemaBucal).

As bacteriocinas alteram a permeabilidadecelular de bactérias-alvo, causando vazamentodo material genético e de outras macromoléculasessenciais. Actinobacillus actinomycetem-comitans produz bacteriocinas, conservadas nasvesículas extracelulares e na superfície bacteria-na, ativas contra várias espécies de Streptococ-cus, Actinomyces e mesmo contra algumas amos-tras de A. actinomycetemcomitans. Este antago-nismo faz com que as placas de indivíduos comperiodontite agressiva associada a A. actino-mycetemcomitans alberguem menores propor-ções dos microrganismos que lhe são antagô-nicos. Este fato pode explicar a rara prevalênciade cáries na face proximal de molares onde seinstalou a bolsa típica de periodontite agressi-va; pode explicar, também, a reduzida quantida-de de microrganismos no biofilme dental asso-ciado a essa doença de natureza dramaticamen-te destrutiva.

• Produção de enzimas histolíticasa) Proteases: Porphyromonas gingivalis e

Treponema denticola são extremamente proteo-líticos; além de degradar proteínas dos tecidosinfectados ou do sistema de defesa, ainda indu-zem à produção de fatores citótoxicos. Váriasespécies constituintes do biofilme, especialmen-te as patogênicas, produzem uma variedade deenzimas capazes de destruir (hidrolisar) direta-mente os tecidos do hospedeiro:

– Colagenase: produzida por Porphyromo-nas gingivalis, Prevotella intermedia,Actinobacillus actinomycetemcomitans eTreponema denticola, hidrolisa o coláge-no (principal constituinte das estruturasperiodontais) e outras proteínas da matrizextracelular, como a fibronectina. Comodefesa, o hospedeiro produz inibidores deproteinases, que regulam a destruição te-cidual no quadro inflamatório.

– Cisteína-proteinases: muitas bactériasGram-negativas como Porphyromonasgingivalis, produzem cisteína-proteinasesou gingipaínas, que clivam proteínas apartir dos resíduos de arginina e lisina. Elasfornecem vantagens distintas para a so-brevivência dessas bactérias, como a capa-cidade de usar proteínas de alto peso mo-lecular do hospedeiro no seu metabolismo.

– Enzima com ação semelhante à tripsina:produzida por Porphyromonas gingivalis,Bacteroides forsythus e Treponema den-ticola, atua juntamente com aminopeptida-ses, no sentido de degradar ainda mais ocolágeno após a ação da colagenase. Suaatividade pode ser observada quando umaamostra de placa subgengival é colocadaem contato com o substrato para esta en-zima (benzoil-arginina-naftil-amida ouBANA); se o teste for positivo (digestãodo BANA), está diagnosticada a presençadessas espécies patogênicas na amostra.

– Aminopeptidases: produzidas por P. inter-media e principalmente por P. gingivalis,são efetivas na degradação do colágenoalterado.

b) Fosfolipase A: importante enzima quehidrolisa os fosfolipídios, principais componen-tes das membranas das células que compõemnossos tecidos. Como decorrência, libera-se oácido aracdônico, posteriormente metabolizadopelo hospedeiro (enzima COX-2) em prostaglan-dinas, que fazem aumentar a intensidade da res-posta inflamatória e são precursores da reabsor-ção óssea (mais detalhes na seção II. A Resis-tência do Hospedeiro, item “mediadores de infla-mação”, no Capítulo 2 — Relações Microbiota-Hospedeiro: Infecção e Resistência). Porphyro-monas gingivalis e Prevotella intermedia pro-duzem essa enzima membranolítica.

c) Fosfatases alcalina e ácida: produzidas porP. gingivalis, P. intermedia, Capnocytophagaspp e A. actinomycetemcomitans, estas enzimasestão envolvidas na reabsorção óssea.

d) Hialuronidase e condroitinsulfatases: acapacidade de hidrolisar as substâncias inter-celulares (ácidos hialurônico e condroitinsulfú-rico) é considerada importante por facilitar a en-trada de bactérias através da barreira do epitélioe a invasão no tecido conjuntivo. Treponemadenticola tem atividade enzimática sobre essesácidos.


• Produtos metabólicos tóxicosMuitos dos fatores de virulência das bacté-

rias são exotoxinas (proteínas) exportadas do ci-toplasma para a superfície bacteriana. Toxinabacteriana pode ser definida como uma substân-cia solúvel que altera o metabolismo normal dascélulas-alvo, com efeitos nocivos para o hospe-deiro, sendo importantes fatores de virulência emmuitas bactérias patogênicas (ver seção I. O Pro-cesso Infeccioso no Capítulo 2 — Relações Mi-crobiota-Hospedeiro: Infecção e Resistência).Essas toxinas podem ter atividade direta sobreas células do hospedeiro causando destruiçãotecidual, ou agir sobre mecanismos de defesa dohospedeiro.

a) Hemolisinas: são toxinas capazes de lisarhemácias, mas geralmente também são capazesde agir na membrana de outras células. Porphy-romonas gingivalis necessita de grandes quan-tidades de ferro para desenvolver-se e, paraobtê-las, utiliza hemolisinas associadas ao enve-lope externo da célula e às vesículas. Este seriaum fator que capacitaria essa espécie a compe-tir pelo ferro ligado à hemina, existente na bolsaperiodontal principalmente em função do au-mento de exsudação do fluido gengival. Já foramclonadas duas hemolisinas de P. gingivalis, umacom 48 e outra com 18kDa. Algumas amostras deActinobacillus actinomycetemcomitans tambémtêm atividade hemolítica, o que favorece a pre-sença desse organismo em locais do hospedei-ro onde a maior parte do ferro disponível é liga-do, como na bolsa periodontal. A captação deferro por Treponema spp também se deve à ca-pacidade de lisar eritrócitos, e a hemina liberadapela hemólise é captada por uma proteína de suasuperfície. A lactoferrina, uma proteína ligada aoferro presente na saliva, também é utilizada porTreponema denticola. Essa espécie produz, alémda hemolisina, outras substâncias também capa-zes de lisar eritrócitos, como a enzima semelhanteà quimiotripsina e a fosfolipase C.

b) Epiteliotoxina: o epitélio é a primeira bar-reira de defesa do hospedeiro. Produtos tóxicosde atuação sobre o epitélio, ainda não bem co-nhecidos, são produzidos por P. gingivalis, P.intermedia, Capnocytophaga spp, A. actinomy-cetemcomitans e T. denticola.

c) Fator inibidor da proliferação de fibroblas-tos: enquanto os tecidos periodontais são des-truídos por ação direta dos produtos microbia-nos ou de fatores endógenos gerados no pro-

cesso inflamatório, o organismo tenta a sua re-construção, promovendo multiplicação de fibro-blastos e ativando a síntese de colágeno por es-tas células. Mas alguns patógenos, como P.gingivalis, P. intermedia, Capnocytophaga spp,A. actinomycetemcomitans e T. denticola, pro-duzem um fator que suprime a síntese de DNAe RNA dos fibroblastos, sem no entanto alterara viabilidade dessas células. Com isso, fica sen-sivelmente prejudicada a tentativa de reconstru-ção do colágeno perdido.

d) Endotoxinas (LPS): o lipopolissacarídio fazparte do envelope externo das bactérias Gram-negativas e é liberado nas vesículas de algunsorganismos periodontopatogênicos (P. gingi-valis, A. actinomycetemcomitans) ou quando acélula bacteriana sofre lise, fato comum no de-senvolvimento do processo inflamatório.

O antígeno “O” do lipopolissacarídio (LPS)pode ativar vias alternativas do sistema comple-mento, levando à inflamação e à reabsorção ós-sea. As frações C3a, C4a e C5a induzem à des-granulação de mastócitos e basófilos, liberandohistamina (substância vasoativa precursora dainflamação) e heparina (co-fator de reabsorçãoóssea). A fração C5a também é quimiotática paraleucócitos polimorfonucleares e a C3e mobilizaessas células de defesa a partir da medula óssea.C3b, C4b e C3bi (opsonizantes) depositam-sesobre as bactérias e encontram receptores nasuperfície de fagócitos, favorecendo a fagocito-se. Os componentes terminais C5b-9 promovema lise da superfície bacteriana, destruindo-a.Mais detalhes, esclarecimentos e esquemasinóptico sobre o fenômeno da ativação do sis-tema complemento são encontrados na seção II.A Resistência do Hospedeiro no capítulo 2 —Relações Microbiota-Hospedeiro: Infecção eResistência.

Os LPS também induzem à resposta inflama-tória por estimular a produção de mediadoresdessa resposta, tais como prostaglandinas e ci-tocinas. Citocina é o nome genérico de proteínasnão anticórpicas produzidas por células estimu-ladas do hospedeiro, como as diversas interleu-cinas (IL-1 a IL-12) e o fator α de necrose tumo-ral (TNF-α). A principal função das mais de 20citocinas é induzir e principalmente regular a in-tensidade da resposta imuno-inflamatória (veritem “citocinas” na seção II. A Resistência doHospedeiro no Capítulo 2 — Relações Microbio-ta-Hospedeiro: Infecção e Resistência).


No item “fatores de virulência” do mesmocapítulo (seção I. O Processo Infeccioso), sãoencontrados mais detalhes sobre as importantesatividades biológicas das endotoxinas bacteria-nas. É importante ressaltar que existem diferen-ças nos potenciais agressivos dos LPS das di-versas bactérias Gram-negativas e, inclusive, dediferentes cepas de P. gingivalis.

e) Peptidoglicanos: componentes principaisda parede celular das bactérias Gram-positivas;podem ativar o sistema complemento e atuar so-bre macrófagos, induzindo à liberação de colage-nase e outras enzimas endógenas que contribu-em para aumentar ainda mais a destruição teci-dual iniciada pelas bactérias.

f) Toxina indutora de reabsorção óssea:A. actinomycetemcomitans (nas microvesículas)e P. gingivalis produzem um fator capaz de indu-zir a reabsorção óssea em experimentos realiza-dos em calvária de ratos, levando à liberação eperda de quantidades significantes de cálcio. EmP. gingivalis, este fator já foi identificado comosendo uma proteína de 24kDa.

g) Toxina distensora citoletal: produzida pelamaioria das cepas de A. actinomycetemcomitans,esta toxina age sobre muitas células eucarióticas,incluindo fibroblastos, células epiteliais e linfó-citos T, interrompendo o ciclo vital dessas célu-las, por ação de DNase. Também induz a libera-ção de diversas citocinas envolvidas no proces-so inflamatório.

h) Catabolitos da fermentação e da proteóli-se: butirato e propionato são produtos finais dometabolismo sacarolítico de algumas espécies dobiofilme e exercem atividade citotóxica para ascélulas do hospedeiro. Catabolitos da proteólise,como indol, NH

3 e compostos sulfurosos volá-

teis (ex: H2S), fazem aumentar a permeabilidade

do epitélio do sulco gengival e reduzem a sínte-se local de proteínas como o colágeno, dificul-tando a reparação do tecido lesado. São produ-zidos por microrganismos proteolíticos como P.gingivalis, P. intermedia, Bacteroides forsythuse Peptostreptococcus micros.

• Fatores de evasão das defesas do hospe-deiro

A bactéria que dispõe de mecanismos de re-sistência às defesas do hospedeiro tem maiorespossibilidades de exercer sua patogenicidade.As bactérias periodontopatogênicas apresentamos seguintes recursos para tal:

a) Produção de fibrinolisina: metabólito rela-cionado à capacidade de invasão nos tecidos,pois despolimeriza a rede de fibrina formada pelohospedeiro para conter a disseminação do mi-crorganismo infectante. É elaborada por P. gin-givalis, P. intermedia e Treponema denticola.

b) Localização intracelular: internalização ouinvasão é o mecanismo pelo qual algumas bac-térias invadem o citoplasma de células eucarió-ticas, ficando protegidas das defesas do hospe-deiro e aí podendo se multiplicar e serem libera-das para o meio externo, ou serem transferidaspara outras células do hospedeiro. Algumas ce-pas de P. gingivalis e A. actinomycetemco-mitans têm capacidade de internalização ou inva-são em células epiteliais. A adesão às células éum pré-requisito para a internalização, mas nemtodas as cepas que aderem têm capacidade inva-siva. A capacidade de internalização permite quea bactéria “caminhe” através das células epite-liais, passando de uma célula para outra, semcontato com os fatores de defesa específica ouinespecífica do hospedeiro.

c) Inibição da atividade de leucócitos poli-morfonucleares (neutrófilos ou LPMN): é um im-portante recurso de patogenicidade apresentadopor pequeno número de espécies bacterianas.Para facilitar o entendimento das capacidadesabaixo analisadas, vamos antes recordar, suma-riamente, as diferentes etapas da fagocitose.

Inicialmente, a bactéria invasora é reconheci-da por macrófagos, que interagem com compo-nentes de sua superfície. Os macrófagos assimestimulados liberam várias citocinas, tais como ainterleucina 1 (IL-1), o fator necrosante de tumo-res (TNF-α) e um fator quimiotático para LPMN(NCF ou IL-8), que se difundem para os capila-res sangüíneos próximos. IL-1 e TNF-α promo-vem a aderência de LPMN aos endoteliócitos efavorecem a diapedese. Agora no tecido, osLPMN são atraídos para o local da agressão porsubstâncias quimiotáticas mencionadas no itemseguinte. Os LPMN aderem a receptores especí-ficos existentes na superfície da bactéria, que éentão fagocitada. No interior do fagócito, a cé-lula bacteriana é lisada pelo pH ácido resultantedo aumento da taxa de glicólise, por enzimas li-sossômicas (lisozima, elastase, várias proteina-ses como colagenase, catepsinas D e G etc.) epor radicais livres como peróxido de hidrogênioe ânion superóxido. No final do processo, os


LPMN são lisados e liberam esses produtos tó-xicos, que aumentam a agressão tecidual.

Algumas bactérias conseguem resistir à fago-citose utilizando um ou mais mecanismos descri-tos a seguir:

– Redução da intensidade da quimiotaxia:vários patógenos periodontais (P. gin-givalis, P. intermedia, Capnocytophagaspp, A. actinomycetemcomitans, T. den-ticola) produzem substâncias que mimeti-zam quimicamente as substâncias quimio-táticas geradas pelo hospedeiro (fator qui-miotático para LPMN liberado por macró-fagos, leucotriene B4, frações C3a e C5ado sistema complemento) e por bactérias(formil-tripeptídios) na resposta inflamató-ria. Esses “falsos quimiotáticos” competemcom os fatores quimiotáticos na ocupaçãodos receptores dos fagócitos. Com isso,torna-se reduzida a afluência dessas célu-las de primeira defesa para o local que estásofrendo injúria bacteriana.

– Produção de cápsula (camada eletrodensa,geralmente formada por exopolissacarídios,localizada externamente à parede celular):tem ação antifagocitária principalmentepelo fato de “esconder” os receptores desuperfície das bactérias necessários parasua interação com os fagócitos. Células deP. intermedia geralmente são capsuladas.Algumas amostras de P. gingivalis têmcápsula espessa, outras têm uma camadamais fina e outras não têm cápsula; estasdiferenças tornam essas cepas mais resis-tentes ou mais sensíveis à fagocitose. Poroutro lado, a presença da cápsula não temrelação com a capacidade de invasão dabactéria nos tecidos. As composições po-lissacarídicas destas cápsulas são diferen-tes, possibilitando a tipagem sorológica.Algumas cepas de A. actinomycetem-comitans também apresentam cápsulas.Em T. denticola já foi observada uma ca-mada polissacarídica cobrindo a célula.

– Antígeno “O” do LPS das Gram-negativas:também funciona protegendo a bactéria dafagocitose, pois, quando é liberado, pro-move a fixação do complemento (essencialpara a fagocitose) em sítios distantes donicho de colonização, dificultando entãoos efeitos líticos das proteínas séricas dohospedeiro (ver item “endotoxinas” destecapítulo).

– Leucotoxina: toxina (proteína) presente emmicrovesículas de A. actinomycetem-comitans (produtor exclusivo, na microbio-ta bucal) liberadas para o meio externo.Tem atividade membranolítica sobre célu-las eucarióticas como neutrófilos, monóci-tos e linfócitos. Lisando a membrana des-sas células, promove o vazamento dasubstância citoplasmática, resultando emlise dessas importantes células de defesa.A destruição dessas células, particular-mente de linfócitos, pode explicar a ausên-cia ou a mínima inflamação gengival carac-terística das lesões de periodontite agres-siva, apesar da gravidade da destruiçãoóssea. Um clone de A. actinomycetem-comitans capaz de produzir maior quanti-dade de leucotoxina é encontrado em vá-rios casos dessa doença, principalmenteem pacientes de origem africana, inclusiveno Brasil. Este clone produtor de alta quan-tidade de leucotoxina é associado com atransformação de um periodonto sadiopara a periodontite agressiva, em criançaspertencentes a famílias com histórico des-sa doença.

– Resistência à lise após a ingestão pelos fa-gócitos: algumas bactérias periodontopa-togênicas exibem a rara capacidade demanterem-se viáveis mesmo após seremfagocitadas, conferindo cronicidade àdoença pelo fato de permanecerem ao abri-go de outros recursos de defesa e até mes-mo de drogas antimicrobianas. Seus prin-cipais mecanismos de resistência referem-se à elaboração de enzimas que degradamas moléculas tóxicas de peróxido de hidro-gênio (catalase, gerada por A. actinomyce-temcomitans) e ânion superóxido (super-óxido-dismutase, produzida por P. gingi-valis e P. intermedia) geradas no interiordos LPMN para destruir bactérias por elesfagocitadas.

d) Produção de proteases capazes de clivarmoléculas de imuneglobulinas, proteínas bacte-ricidas e proteínas envolvidas na fagocitosecomo fatores relacionados à fixação do comple-mento e coagulação: proteases para IgA e IgGsão produzidas por P. gingivalis, P. intermedia,A. actinomycetemcomitans, B. forsythus e T.denticola. Proteases para as frações opsonizan-tes C3b e C5b do sistema complemento são pro-


duzidas por P. gingivalis, contribuindo para suaresistência à fagocitose.

e) Produção de fatores de depressão ou su-pressão imunológica: na microbiota bucal, estaparece ser uma característica única de A. acti-nomycetemcomitans, que elabora uma proteínacapaz de inibir a síntese de DNA, RNA e proteí-nas por linfócitos T e a produção de imunoglo-bulinas por linfócitos B, reduzindo sobremanei-ra as chances de defesa do hospedeiro. Estainusitada propriedade pode explicar a quase au-sência de inflamação gengival nos quadros deperiodontite agressiva, intimamente relaciona-dos com esse patógeno.

A leitura deste capítulo permite sugerir que,das mais de 500 espécies já reconhecidas no bio-filme dental, somente algumas preenchem os re-quisitos de virulência para o periodonto, poisexibem fatores agressivos expressivos na capa-cidade de enfrentar os mecanismos defensivosdo hospedeiro e na capacidade de destruiçãodos tecidos periodontais.

MECANISMOS BACTERIANOS DIRETOS EINDIRETOS DE REABSORÇÃO ÓSSEA

Em função da relevante importância da per-da óssea que caracteriza as periodontites, cabeinserir neste capítulo uma explicação dos diferen-tes mecanismos pelos quais as bactérias do bio-filme dental, principalmente as patogênicas, pro-vocam ou induzem indiretamente esse fenôme-no, com base nas observações de Hausmann(1974) esquematizadas na Fig. 9.8.

• Mecanismo A — no biofilme dental, exis-tem alguns componentes de superfície e di-versos metabolitos bacterianos capazes deinduzir diretamente à diferenciação de célu-las ósseas progenitoras em osteoclastos.

• Mecanismo B — essas substâncias tam-bém têm a capacidade de promover direta-mente a reabsorção óssea ou contribuirpara sua ocorrência ou impedir o reparoósseo:

Fig. 9.8 — Mecanismos bacterianos diretos e indiretos de reabsorção óssea (adaptada de Hausmann, 1974).

Fatores solúveis da placa dentalLPS das bactérias Gram-negativas

Peptidoglicano e ácido teicóico das Gram-positivasMaterial da cápsula de várias bactérias

Algumas enzimas bacterianasToxina indutora de reabsorção óssea

(A. actinomycetemcomitans)Toxina inibidora de fibroblastos

Ativação de células periodontais para secreçãode mediadores endógenos solúveis

Prostaglandinas

Colagenase e outras citocinas dos fagócitos

Citocinas dos linfócitos T (linfocinas)

Complexos antígeno + anticorpo + sistemacomplemento

Célula ósseaprogenitora

Diferenciação

Osteoclasto

Tecido ósseo alveolar

F

E

DA

B

C


– colagenase elaborada por P. gingivalis eA. actinomycetemcomitans;

– tripsina e aminopeptidases, que digerem ocolágeno alterado pela colagenase;

– fosfatases ácida e alcalina;– toxina indutora de reabsorção óssea, pro-

duzida por A. actinomycetemcomitans;– toxina inibidora de fibroblastos: produzida

por P. gingivalis, P. intermedia, A. actino-mycetemcomitans, Capnocytophaga spp eS. sputigena, interfere no turnover do co-lágeno, contribuindo para sua perda;

– produtos sulfurados voláteis resultantesda proteólise, como mercaptanas, H

2S e

outros: inibem a síntese de proteínas colá-genas.

• Mecanismo C — vários produtos bacteria-nos ainda são capazes de ativar células doperiodonto inflamado para a produção esecreção de mediadores implicados nadestruição do osso, como a colagenaseendógena, prostaglandinas, a interleucina-1α e β e as linfocinas.

• Mecanismo D — esses mediadores endó-genos, à semelhança dos produtos bacte-rianos, também podem estimular a diferen-ciação de osteoclastos.

• Mecanismo E — as substâncias endóge-nas e complexos imunitários (Ag+AC+C),assim como os produtos bacterianos, po-dem ter atuação deletéria direta sobre oosso.

• Mecanismo F — mastócitos e basófilosestimulados pelos produtos bacterianossão desgranuladas no processo inflamató-rio e liberam heparina, considerada um co-fator de reabsorção óssea porque po-tencializa a ação dos fatores diretamenteefetivos.

TRANSMISSÃO INTER-HUMANA DE PATÓGENOSPERIODONTAIS

Um fato importante, do qual se desconfiavahá muito tempo (afinal, a doença periodontal in-flamatória tem origem infecciosa), tem sido a de-monstração da possibilidade de transmissão debactérias periodontopatogênicas entre seres hu-manos, principalmente via contatos bucais maisíntimos. Usando método de identificação doDNA de bactérias, Petit (1993) demonstrou quepatógenos como A. actinomycetemcomitans po-

dem se transmitir entre pessoas de uma mesmafamília. No mesmo ano, Saarela mostrou que exis-te similaridade de patógenos periodontais naboca de maridos e esposas e que a possibilida-de dessas bactérias estarem presentes em umdos esposos é três vezes maior quando o outrohospeda essas espécies. Em 1995, Von Troil-Linden constatou a transmissão de periodonto-patógenos pelo beijo e pelo uso comum de ali-mentos e de fômites.

PERSPECTIVAS DA AQUISIÇÃO DE NOVOSCONHECIMENTOS

Conforme pode ser verificado na leitura destecapítulo, os estudos microbiológicos constituí-ram um magnífico avanço no esclarecimento daetiopatogenia das diferentes formas de doençaperiodontal. Após o reconhecimento da existên-cia de patógenos específicos para o periodonto,nos últimos 25 anos, ocorreu uma “conversão”do periodontista para a causa bacteriana, poispareceu que a Microbiologia havia conseguidoresponder a todas as questões pendentes. Masnovamente a observação clínica levantou umadúvida crucial:

Por que diante dos mesmos patógenos es-pecíficos, das mesmas terapias mecânico-cirúrgicas e, eventualmente, dos mesmosantibióticos usados no tratamento suple-mentar, diferentes doentes periodontaiscontinuam a apresentar diferentes res-postas ao tratamento?

A Microbiologia já está elucidando uma par-te dessa questão. Como abordado no Capítulo 4(Métodos de Estudo em Microbiologia Oral) eneste capítulo, recentemente se constatou queos patógenos periodontais apresentam diferen-tes clones (genótipos) com diferentes capacida-des de produção de fatores de virulência; assim,os pacientes ou sítios colonizados por clonesmais virulentos apresentam maior risco de doen-ças mais destrutivas e de difícil resolução.

Porém, escapa do raio de ação da Microbio-logia explicar a totalidade das variações obser-vadas constantemente no grau de severidade dadoença periodontal de diferentes pessoas. A res-posta integral deve estar no entendimento de


que a doença periodontal é uma patologia extre-mamente complexa, envolvendo maior número depatógenos e, principalmente, uma participaçãobem maior de fatores do hospedeiro, se a com-pararmos com a cárie dental.

A partir da década de 1990 começaram a sur-gir estudos imunopatológicos e genéticos queestão começando a esclarecer os motivos dasdiferenças de comportamento individual ante aagressão das bactérias periodontopatogênicas.Eles têm demonstrado que o curso da periodon-topatia também depende de fatores deletérios(principalmente citocinas) gerados pelo própriohospedeiro quando a intensidade de sua respos-ta imuno-inflamatória é exacerbada em função doaumento de produção de metabolitos tóxicos nobiofilme dental. Quando isto acontece, muitasvezes por alterações genéticas, várias de nossascélulas de defesa passam a produzir maioresquantidades de substâncias autógenas que, emvez de proteger o periodonto agredido, passama contribuir decisivamente para o agravamentoda lesão, num verdadeiro processo de autodes-truição. Finalmente, está surgindo uma propos-ta racional, que considera a “interação micror-ganismo × resposta individual”, ou seja, quetenta juntar os conhecimentos microbiológicose imunológicos para conseguir um esclareci-mento definitivo da etiopatogenia das doençasperiodontais.

Assim sendo, existe a perspectiva de que,num futuro talvez próximo, o diagnóstico de in-divíduos com risco para periodontopatias, odiagnóstico dessas doenças e o critério de curapossam se basear num somatório de análises clí-nicas, microbiológicas (encontro de grande nú-mero de patógenos nos sítios afetados), genéti-cas e de detecção, nos sítios doentes, de gran-des teores de substâncias tóxicas liberadas pelopróprio hospedeiro na sua respostas imunológi-ca (interleucinas, prostaglandinas, proteases en-dógenas como elastase e colagenase, anticorposetc.). Acreditamos que esses conhecimentospossam inclusive auxiliar no tratamento dasdoenças periodontais.

De acordo com essa tendência bem-vinda,ao analisarmos um processo destrutivo do perio-donto, devemos considerar que parte daqueladestruição certamente foi promovida por diver-sos produtos metabólicos tóxicos originadosprincipalmente por bactérias patogênicas. Masnão podemos deixar de considerar, também, que

a resposta reduzida ou exacerbada do hospedei-ro constitui-se em fator primordial na patogêne-se das periodontopatias.

A possibilidade de que algumas pessoas nãoconsigam responder adequadamente à agressãomicrobiana certamente existe, mas parece-nosbem mais rara na população, ficando restrita aosindivíduos que apresentam problemas na “mon-tagem” de mecanismos defensivos como as res-postas inflamatória e imunológica. Excelentesexemplos a serem lembrados são as pessoas imu-nodeprimidas por causas diversas e aquelas queapresentam graves defeitos na capacidade deatuação dos neutrófilos, como comentamos emalguns tópicos deste capítulo.

Parece-nos mais lógico admitir que, na maio-ria dos casos, na tentativa de se proteger de umaagressão microbiana intensa e freqüente, o hos-pedeiro “exagera na dose”, criando respostasacima das fisiológicas. Nessa hiper-reatividadesão geradas altas concentrações das inúmerassubstâncias endógenas analisadas neste capítu-lo, que acabam por complicar ainda mais o danoiniciado pelas bactérias periodontopatogênicas,determinando o agravamento cada vez mais in-tenso da destruição periodontal.

A partir da década de 1990, alguns pesquisa-dores têm centrado seu enfoque na determina-ção de indivíduos geneticamente predispostos aapresentar periodontite crônica severa, na inten-ção de reconhecer os pacientes de alto risco(suscetíveis) antes mesmo da ocorrência do iní-cio da periodontopatia ou de sua forma maisagressiva (Trevilatto, Sallum e Line, 2001). Essesestudos estão, gradativamente, conduzindo aoconhecimento de um genótipo específico quecondiciona a uma produção consistentementemais intensa de interleucinas, citocinas de gran-de expressão na regulação da resposta imuno-inflamatória, pois são importantes mediadorespró-inflamatórios.

A ocorrência de altos teores de IL-1 no flui-do sulcular de pessoas com doença periodontaltem sido descrita por vários autores (Charon etal., 1982; Honigs et al., 1989; Stashenko et al.,1991; Figueredo et al., 1999), tendo sido de-monstrado que após a terapia periodontal (redu-ção do processo infeccioso-inflamatório), os ní-veis de IL-1α e IL-1β ficam significativamente re-duzidos nesse exsudato (Massada et al., 1990).

Segundo Kornman et al. (1997), a progressãoda doença periodontal pode ser alterada pelas


diferenças individuais na produção de citocinascomo a IL-1 (principal modulador do catabolismoda matriz colágena e da reabsorção óssea) e oTNF-α. A produção desses e de outros media-dores da inflamação é determinada por genesespecíficos e alterações (polimorfismos) queocorrem nesses genes resultam em anomaliasnessa produção.

Pociot et al. (1992) mostraram, in vitro, que opolimorfismo na região +3953 do alelo 2 do geneIL-1B, que condiciona a produção de IL-ß, deter-mina grande aumento na produção dessa citocina.Pesquisadores de uma mesma equipe (Newman,Kornman e Holtzman, 1994; Kornman et al., 1997)relacionaram a periodontite crônica que ocorre emnão-fumantes com o genótipo associado aopolimorfismo da região — 889 do alelo 2 do geneIL-1A, que condiciona a produção de IL-1α. Nosfumantes, a severidade da periodontite não foi tãoassociada com esse genótipo, mostrando que otabagismo é outro importante fator modificador dadoença. Portadores desse genótipo geralmenteapresentam periodontites muito mais graves doque os não-portadores.

A identificação desses genótipos pode serfeita por métodos moleculares como o PCR (verCapítulo 4 — Métodos de Estudo em Microbio-logia Oral). Os testes realizados no exterior usamuma amostra de sangue retirada do pacientecomo fonte de DNA, à semelhança dos examesde Genética Médica e Forense. Esse inconvientefoi afastado pelos pesquisadores brasileirosTrevilatto e Line (2000) que demonstraram quecélulas epiteliais da mucosa bucal, obtidas porum simples bochecho com solução de glicose a3% durante um minuto seguido de suave raspa-gem da mucosa com espátula esterilizada, sãomuito efetivas como fontes de DNA a ser anali-sado pelo PCR. Usando essa metodologia,Scarel-Caminaga et al. (2002) — da mesma equi-pe de pesquisa da Faculdade de Odontologia daUNICAMP, em Piracicaba, SP — revelaram a re-lação do polimorfismo na região –330 do gene daIL-2 com a gravidade da periodontite crônica.

A grande vantagem da detecção dos marca-dores genéticos (genótipos específicos) é a iden-tificação de pessoas suscetíveis à periodontitecrônica severa (Kornman e Newman, 2002).

Os fatores de auto-agressão deverão ser maisbem estudados no futuro, no sentido de escla-recerem mais decisivamente a complexa etiopato-genia das doenças periodontais.

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Microbiologia das Doençãs Periodontais (Lorenzo Cap.9)