26
1 ARSURILE ARSURILE Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P. Profesor Asociat de Chirurgie şi Medicină de UrgenŃă Director al Centrului InternaŃional de Medicină de UrgenŃă M.S. Hershey Medical Center Penn State University Hershey, Pennsylvania, USA INCIDEN INCIDENłA ARSURILOR A ARSURILOR 2,000,000 /an în SUA > 100,000 internări 8000 - 12000 decese / an

Microsoft PowerPoint - Arsurile (1)

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Microsoft PowerPoint - Arsurile (1)

1

ARSURILEARSURILE

Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.Profesor Asociat de Chirurgie şi Medicină de UrgenŃă

Director al Centrului InternaŃional de Medicină de UrgenŃăM.S. Hershey Medical Center

Penn State UniversityHershey, Pennsylvania, USA

INCIDENINCIDENłłA ARSURILORA ARSURILOR

� 2,000,000 /an în SUA�> 100,000 internări� 8000 - 12000 decese / an

Page 2: Microsoft PowerPoint - Arsurile (1)

2

ETIOLOGIA ARSURILORETIOLOGIA ARSURILOR

�NeglijenŃa este factorul major�De aceea 75% ar putea fi prevenite

ETIOLOGIA ARSURILORETIOLOGIA ARSURILOR

�Flacără - 75%�Opărire - 15%�Chimice - 5%�Electrice - 5%�RadiaŃii - <1%

Page 3: Microsoft PowerPoint - Arsurile (1)

3

INCENDIILE INCENDIILE CASNICECASNICEETIETIOOLOGILOGIEE

� Fumatul - 19%� Sistemul de încălzire - 14%� Incendierea voluntară - 16%� Electrică - 12%� Gătitul - 7%� Aparatura electrică - 4%� Copiii (din joacă) - 4%� Scântei - 4%� Lichide inflamabile - 1%� Cauze necunoscute - 19%

FUNCFUNCłłIILE FIZIIILE FIZIOOLOGICE ALE PIELIILOGICE ALE PIELIIAFECTATE DE ARSURIAFECTATE DE ARSURI

�Barieră pentru microorganisme�Termoreglare�RetenŃia lichidelor�Senzoriale�Cosmetice

Page 4: Microsoft PowerPoint - Arsurile (1)

4

ARSURILEARSURILELEZIUNILE ASOCIATE SUSPICIONATELEZIUNILE ASOCIATE SUSPICIONATE

�Explozii�Căderi�Accidente rutiere cu incendii�Electrocutări - curent cu voltaj mare

− Notă: TrataŃi în primul rând leziunileasociate - Nu vă focalizaŃi numai asupraarsurii !!!

�TrataŃi pacientul ars ca pe un traumatizat şi nu ca pe unul cu patologie dermatologică

�O arsură majoră cauzează disfuncŃiimultiorganice, nu numai o leziune a pielii!

ARSURILEARSURILELEZIUNILE ASOCIATE SUSPICIONATELEZIUNILE ASOCIATE SUSPICIONATE

Page 5: Microsoft PowerPoint - Arsurile (1)

5

ARSURIARSURILELEANAMNEZAANAMNEZA

� Tipul arsurii− flacără, chimică, electrică, scânteie

� SubstanŃele implicate� Traumatisme asociate� Dacă incidentul a avut loc în spaŃiu închis� Timpul scurs de la producerea incidentului� Durata contactului cu fumul� Alte date anamnestice:

− Alergii− MedicaŃie− Antecedente patologice− Ultima masă− Evenimente deosebite care au precedat incidentul

ARSURILE:ARSURILE:INTERVENINTERVENłłIILE PRIMARE LA LOCUL IILE PRIMARE LA LOCUL

INCIDENTULUIINCIDENTULUI

� Aspectul cel mai important: Să nu devii tu însuŃi victimă!!!!!!!

� Se va întrerupe gazul / curentul, etc. dacă esteposibil

� Se va îndepărta pacientul de sursa de caldură (cu un obiect izolant dacă este în contact cu o sursă decurent)

� Se va îndepărta pacientul din zonă dacă există riscde explozie

� Se va evita fumul; se vor utiliza aparate de respiraŃiedacă este posibil

� Se va stinge focul / hainele care ard (H2O saustingător cu CO2)

Page 6: Microsoft PowerPoint - Arsurile (1)

6

� Deschiderea căilor aeriene – se începe O2 terapia şi/ sau RCP dacă este cazul

� Se vor îndepărta toate hainele afectate� Se vor uda hainele sau zona arsă – se va continua

irigarea abundentă dacă este arsură chimică!� Se va asigura ventilaŃia zonei dacă există fum� Se va organiza transportul� Se va imobiliza gâtul/spatele, etc. dacă este necesar

ARSURILE:ARSURILE:INTERVENINTERVENłłIILE SECUNDARE LA LOCUL IILE SECUNDARE LA LOCUL

INCIDENTULUIINCIDENTULUI

ARSURILEARSURILEEXAMENUL OBIECTIVEXAMENUL OBIECTIV

�ABC ca la orice pacient traumatizat�Se apreciază extinderea arsurii�Se evaluează profunzimea arsurii�Nu se vor curăŃa şi nu se vor pansa arsurilepâna la completarea examenului obiectiv

�Se va determina greutatea pacientului

Page 7: Microsoft PowerPoint - Arsurile (1)

7

ARSURILEARSURILEMANAGEMENTUL CMANAGEMENTUL CĂĂILOR RESPIRATORIIILOR RESPIRATORII

�Dacă detresa respiratorie persistă în pofidaadministrării de O2 se va efectua IOT

� IniŃial se va administra la toŃi pacienŃii O2100%

� În cazul arsurilor faciale profunde se va plasa precoce o cale aeriană nazală

�Evaluarea căilor respiratorii se va face ca laorice alt pacient traumatizat (atenŃie la imobilizarea coloanei vertebrale cervicale)

ARSURILEARSURILEINHALARINHALAREEA FUMULUIA FUMULUI DE INCENDIUDE INCENDIU

� 80% din decese la incendii�Problemele principale:

− IntoxicaŃia cu CO− Traheobronşita chimică− Asfixia (conŃinutul de O2 al aerului poatescădea până la 5%, procent incompatibil cu păstrarea stării de conştienŃă)

Page 8: Microsoft PowerPoint - Arsurile (1)

8

�Traheobronşita chimică�Nu se datorează transferului direct de căldură(cu exceptia aburilor şi particulelor fierbinŃi)

� IncidenŃa : 15 - 33% din arsurile grave

ARSURILEARSURILEINHALARINHALAREEA FUMULUIA FUMULUI DE INCENDIUDE INCENDIU

GAZELE TOXICE GAZELE TOXICE DIDIN FUMN FUM

� CO� Acrolen (EPA la concentraŃie mică)� Acid clohidric� Amoniac� Cloruri� Aldehide� Oxizi de sulf / nitrici� Acid cianhidric� Fosgen

Page 9: Microsoft PowerPoint - Arsurile (1)

9

INHALAREA FUMULUIINHALAREA FUMULUI DE INCENDIUDE INCENDIUFIZIOPATOLOGIFIZIOPATOLOGIEE

�Edem al mucoasei�Dopuri de mucus şi cenuşă�Pierderea surfactantului�Bronhospasm�Transvazare de lichide la nivelul capilarelorpulmonare

�Paralizia ciliară la nivelul mucoasei�PredispoziŃie la pneumonie bacteriană

INHALAREA FUMULUIINHALAREA FUMULUI DE INCENDIUDE INCENDIU

�Se va suspiciona dacă:− Arsurile provin din explozii− Arsurile s-au produs în spaŃii închise− Au fost incendiate hainele− Pacientul este inconştient după arsură

Page 10: Microsoft PowerPoint - Arsurile (1)

10

INHALAREA FUMULUIINHALAREA FUMULUI DE INCENDIU DE INCENDIU SIMPTOMESIMPTOME

�Răguşeală - durere/uscăciunea gâtului�Tuse�Dispnee�HiperventilaŃie

INHALAREA FUMULUIINHALAREA FUMULUI DE INCENDIU DE INCENDIU SEMNE FIZICESEMNE FIZICE

�Arsuri ale feŃei, gurii, regiunii anterioare agâtului

�Firele de păr nazal/mustaŃa arse�Depozite de cărbune pe buze, nas, orofaringe�Spută neagră�Raluri ronflante / wheezing�Stridor

Page 11: Microsoft PowerPoint - Arsurile (1)

11

� Gaze arteriale - adesea normale, uneori alcalozărespiratorie− Dacă arată hipoxie sau hipercapnie - IOT precoce

� RX toracic - adesea normal− Poate evidenŃia un infiltrat difuz după 24 ore

� Teste funcŃionale pulmonare (nu întotdeaunanecesare) - complianŃă scăzută şi şunt crescut

� Examen spută - depozite cărbune + placardecelulare

� Bronhoscopia - foarte eficace dar invazivă� Scanare cu Xenon 133 - dacă retenŃia de radionuclei > 90 secunde – rezultat anormal;examinare foarte eficace

INHALAREA FUMULUIINHALAREA FUMULUI DE INCENDIU DE INCENDIU ALTE INVESTIGAALTE INVESTIGAłłIIII

�DispariŃia edemului palpebral (de obicei la 2-4 zile după arsură)

� Lipsa hipersecreŃiei bronşice � Lipsa insuficienŃei respiratorii la analizagazelor arteriale

INHALAREA FUMULUIINHALAREA FUMULUI DE INCENDIU DE INCENDIU CRITERII DE DETUBARECRITERII DE DETUBARE

Page 12: Microsoft PowerPoint - Arsurile (1)

12

� Oxigen umidificat� Toaletă pulmonară� IOT sau INT în caz de edem al căilor respiratoriisuperioare sau insuficienŃă respiratorie

� VentilaŃie mecanică - uneori cu PEEP în cazulinsuficienŃei respiratorii severe

� Bronhodilatatoare - numai în caz de wheezing� Antibiotice - nu se folosesc profilactic� Steroizii sau traheostomia - NU !!

INHALAREA FUMULUIINHALAREA FUMULUI DE INCENDIU DE INCENDIU TRATAMENTTRATAMENT

�SupravieŃuire > 90% dacă nu se asociază cu arsuri

�Mortalitate dublă faŃă de cea aşteptată dacăse asociază arsuri ale tegumentelor

�Cauză majoră de mortalitate la bătrâni

INHALAREA FUMULUIINHALAREA FUMULUI DE INCENDIU DE INCENDIU

Page 13: Microsoft PowerPoint - Arsurile (1)

13

INTOXICAINTOXICAłłIA CU IA CU MONOXID DE CARBONMONOXID DE CARBON

� Probabil cauza cea mai comună de deces în incendii� Interferă cu eliberarea de oxigen prin legarea

reversibilă de Hb şi prin devierea la stânga a curbeide disociere a oxihemoglobinei

� Reduce respiraŃia celulară prin legarea de citocromi� Necesită determinarea directă a nivelului seric de

carboxihemoglobină la toŃi pacienŃii care au suferitarsuri termice (se preferă determinarea din sângelearterial dar se pot utiliza şi valori obŃinute din sângevenos)

�Aer atmosferic – 4 ore�O2 100% - 40 de minute�O2 hiperbar cu presiune de 2 atmosfere – 25 de minute

NIVELUL CARBOXIHEMOGLOBINEI : NIVELUL CARBOXIHEMOGLOBINEI : TIMP DE TIMP DE ÎÎNJUMĂTĂNJUMĂTĂłłIREIRE

Page 14: Microsoft PowerPoint - Arsurile (1)

14

�Dacă pacientul necesită măsuri de reanimarepentru arsuri sau alte leziuni, NU se va trimiteîn camera hiperbară

�Eventual se va folosi o cameră hiperbarăspaŃioasă care permite continuareamanevrelor de resuscitare

INTOXICAINTOXICAłłIA CU IA CU MONOXID DE CARBONMONOXID DE CARBON

NIVELELE DE CARBOXIHNIVELELE DE CARBOXIHEMOEMOGGLOLOBBINĂINĂ

�Sub 10% - de obicei asimptomatic (la fel ca la fumători)

� 10-20% - cefalee , greŃuri, iritabilitate, dispnee� 20-40% - aritmii, depresie SNC, vărsături� 40-50% - convulsii, comă, colaps cardiovascular�> 60% - adesea fatal

Page 15: Microsoft PowerPoint - Arsurile (1)

15

TRATAMENTUL TRATAMENTUL ÎÎN CAZUL NIVELELOR N CAZUL NIVELELOR CRESCUTE DE CARBOXIHEMOGLOBINCRESCUTE DE CARBOXIHEMOGLOBINĂĂ

� Sub 10% − Oxigen 100% o oră sau până la dispariŃia simptomelor

� 10-20% − Oxigen 100% până la dispariŃia simptomelor (de obicei 2 ore)

� 20-40%− Oxigen 100% - se reverifică nivelul; se consideră oxigenul hiperbar

� >40%− Oxigen 100%, cel mai probabil O2 hiperbar

� Dacă pacienta este gravidă sau prezintă simptomeneurologice− Tratament hiperbar

INTOXICAINTOXICAłłIA CU IA CU MONOXID DE CARBONMONOXID DE CARBONCOMPLICACOMPLICAłłIIII

�Edem cerebral� Infarct cerebral� IMA�Deficit persistent de acumulare a informaŃiilor�Modificări de personalitate�Tulburări de memorie�Deces prin encefalopatie progresivă

Page 16: Microsoft PowerPoint - Arsurile (1)

16

EXTINDEREA ARSURIEXTINDEREA ARSURILORLOR

�Se exprimă ca procent din totalul suprafeŃeicorporale

� Linii directoare generale:− SuprafaŃa mâinii pacientului = 1% din suprafaŃa corporală

− Regula lui 9

REGULA REGULA LUILUI 99

�Capul - 9% adult (18% copii)�BraŃ - 9% fiecare�Trunchi anterior - 18%�Trunchi posterior - 18%�Membru inferior - 18% fiecare (14% fiecare la copil)

�Organe genitale - 1%

Page 17: Microsoft PowerPoint - Arsurile (1)

17

PROFUNZIMEA ARSURIIPROFUNZIMEA ARSURII

�Determinarea iniŃială a profunzimii nu este de obicei corectă (în special la copii)

�Pot fi necesare 2 săptămâni de observaŃiepână când profunzimea leziunii poate ficorect estimată− Grad 1 - numai epidermul distrus – stratul extern− Grad 2 – afectarea totală a epidermului− Grad 2 - arsura se extinde la derm dar se poate vindeca prin

refacerea celulelor din glandele sudoripare şi foliculilor firuluide păr

− Grad 3 - derm distrus în întregime; necesită grefă dacă afectarea depăşeşte 4 cm diametru

PROFUNZIMEA ARSURIIPROFUNZIMEA ARSURII

�Grad I - similară arsurii solare− RoşeaŃă, durere, fără flictene− Nu contează când se determină suprafaŃa arsă în vederea administrării de lichide

− Se vindecă în 3 - 7 zile fără cicatrici− Se internează numai pacienŃii: pediatrici, deshidradaŃi, hipertermici

− Tratament: creme, antiinflamatoare nesteroidiene− Steroizii nu şi-au dovedit utilitatea

Page 18: Microsoft PowerPoint - Arsurile (1)

18

PROFUNZIMEA ARSURIIPROFUNZIMEA ARSURII

�Grad II − De obicei tegumente roşii dar pot fi şi albe− De obicei apare durere− De obicei apar flictene− Se vindecă în 7 - 28 zile− Poate lăsa cicatrici− Poate necesita grefe

PROFUNZIMEA ARSURIIPROFUNZIMEA ARSURII

�Grad III − De obicei tegumente albe dar pot fi şi roşii− Aspect de piele artificială− Lipsa sensibilităŃii sensibilitate− De obicei fără flictene− Vase subcutane trombozate− Se vindeca dinspre margini dacă < 4 cm diametru (altfel necesită grefă tegumentară)

Page 19: Microsoft PowerPoint - Arsurile (1)

19

ŞŞOCUL OCUL COMBUSTIONALCOMBUSTIONAL

� “Şocul combustional” se datorează pierderiibarierei capilare la arsuri > 25% suprafaŃă corporală

�Pierdereă locală a barierei capilare apare în jurul arsurilor mai mici

�Şocul dureaza 18 - 48 ore după care se remite spontan

�Etiologia “şocului combustional” neprecizată, probabil cauzat de mediatori vasoactivi

LINIA IV LA ARLINIA IV LA ARŞŞII

� Liniile periferice recomandate – rareori estenevoie de linii centrale

�Amplasarea canulei IV prin Ńesut ars - permisă

� Liniile femurale - permise� Linia arterială poate facilita monitorizarea�Toate cateterele IV se schimbă la 48-72 ore

Page 20: Microsoft PowerPoint - Arsurile (1)

20

ARSURILEARSURILEREREUMPLEREAUMPLEREA LICHIDLICHIDIIANANĂĂ

� Scopul reumplerii volemice precoce este acela de amenŃine volumul intravascular în pofida pierderilorrezultate din distrugerea barierei capilare

� Cristaloidele izotone cele mai bune (coloideleextravazează în plămâni în primele 24 ore)

� Sodiu la 0.5 meq/kg/% suprafaŃă corporală arsă� Există diferite formule de reumplere lichidiană care

asigură necesarul de Na+

FORMULA PARKLANDFORMULA PARKLAND

� 4 ml Ringer Lactat x kgc x % suprafaŃă arsă�Prima 1/2 în primele 8 ore (de la incident)�A II-a 1/2 în următoarele 16 ore

− Exemplu : 50% suprafaŃă corporală arsă laun bărbat de 70 kg:−4x70x50 = 14.000 ml, din care:

−7000 în primele 8 ore−7000 în următoarele 16 ore

Page 21: Microsoft PowerPoint - Arsurile (1)

21

FORMULA PARKLAND PFORMULA PARKLAND PENTRUENTRU COPIICOPII

�Se adaugă 4 ml/kg/% suprafaŃă corporală arsă, la necesităŃile de menŃinere fluidică :− 100 ml/kg < 10 kgc− 1000 ml + 50 ml / kgc – 10 - 20 kg− 1500 ml + 20 ml / kgc - 20 - 30 kg

FORMULA SHRINERFORMULA SHRINER(MAI EXACT(MAI EXACTĂĂ PPENENTTRURU COPII)COPII)

� 2000 ml / m2 suprafaŃă corporală arsă pentruîntreŃinere plus 5000 ml / m2 suprafaŃă corporală arsă / 24 ore

�Necesită acces la o nomogramă a suprafeŃei corporale

Page 22: Microsoft PowerPoint - Arsurile (1)

22

MONITORIZAREA MONITORIZAREA REUMPLERIIREUMPLERII LICHIDIENELICHIDIENE

�Debitul urinar este criteriul cheie− 30 ml/oră la adulti− 1 ml/kg/oră la copii− 2 ml/kg/oră pentru arsurile electrice

�Starea de conştienŃă / senzoriul�Puls / TA (mai puŃin utile)�Perfuzia periferică în zonele indemne�Formula se foloseşte doar pentru ghidare >> trebuie ajustată la nevoie

ARSURILEARSURILE

�Dacă pacientul necesită o reumplere lichidianămai mare decât cea preconizată iniŃial:− căutaŃi leziuni suplimentare nedepistate− se evaluează electroliŃii serici şi hematocritul− consideraŃi folosirea bicarbonatului− consideraŃi utilizarea soluŃiilor hipertone− consideraŃi administrarea de masă eritrocitară− consideraŃi plasmafereza

Page 23: Microsoft PowerPoint - Arsurile (1)

23

ARSURILEARSURILECRITERII DE INTERNARECRITERII DE INTERNARE

�Arsuri severe - transfer la un centru de arşi�Arsuri medii - internare în spitalul local�Arsuri minore - tratament ambulator

ARSURILE MINOREARSURILE MINORE

�Gradul II < 15% la adulŃi�Gradul II < 10% la copii�Gradul III < 2 %�Fără afectarea feŃei, mâinilor, picioarelor şi aregiunii genitale

�Fără leziuni produse de inhalare de fum�Fără factori care ar putea determina complicaŃii

�Fără situaŃii de maltratare a copiilor

Page 24: Microsoft PowerPoint - Arsurile (1)

24

ARSURILE ARSURILE MODERATEMODERATE

�Gradul II între 15-25% la adulŃi�Gradul II între 10-20% la copii�Gradul III între 2-10% (cu excepŃia mâinilor, picioarelor, feŃei şi organelor genitale)

�Arsurile circumferenŃiale ale extremităŃilor�Arsurile electrice cu curent alternativ (110 V sau 220 V)

�Arsurile minore (<2%) asociate cu inhalare de fum

�Posibil caz de maltratare a copiilor�Pacient incapabil să îşi trateze arsurile înambulator

ARSURILE SEVEREARSURILE SEVERE

�Gradul II > 25% la adult �Gradul II > 25% la copii�Gradul III >10%�Arsurile cu curent electric de mare voltaj�Arsurile de gradul II sau III ale feŃei, mâinilor, picioarelor, genitale

� Inhalare de fum cu arsuri >2%�Arsurile asociate cu leziuni ale trunchiului, capului sau leziuni ortopedice

�Arsuri la pacienŃi cu factori de risc (bătrâni, diabetici, BPOC, etc.)

Page 25: Microsoft PowerPoint - Arsurile (1)

25

ARSURILEARSURILEMANEVRE MANEVRE SUPLIMENTARESUPLIMENTARE

�NPO ? până la evaluarea completă�Sondă nasogastrică (arsurile >25% pot cauzaileus)

�Sondă Foley�Hipnoanalgezie IV - doze mici (nu administraŃi narcotice IM)

�Profilaxia antitetanică�Antibiotice -de obicei nu sunt necesare

ARSURILEARSURILEÎÎNGRIJIREA PLNGRIJIREA PLĂĂGILORGILOR

�Flictenele -“A debrida sau a nu debrida o flictena, aceasta este întrebarea?”

�Probabil trebuie debridate:− flictenele extinse− flictenele deja infectate− flictenele deja sparte− flictenele care nu permit aprecierea profunzimiiarsurii

�Nu se vor debrida flictenele palmare sauplantare

Page 26: Microsoft PowerPoint - Arsurile (1)

26

DEBRIDAREA FLICTENELORDEBRIDAREA FLICTENELOR

�Avantaje:− elimină Ńesuturile moarte− scade riscul de infecŃie− permite o mai bună apreciere a profunzimii arsurii− poate permite o mai bună mobilitate a extremităŃilor

�Dezavantaje− dureroasă− ? întârzie vindecarea plăgii

ARSURILE ARSURILE PREVENIREPREVENIRE

� MenŃineŃi temperatura fierbătoarelor de apă electrice la temperaturi sub 50 – 550C

� Nu lăsaŃi neacoperite vasele cu ulei încins în prezenŃa copiilor mici

� ÎmbracaŃi copiii cu haine greu inflamabile� FolosiŃi sisteme de detectare a fumului� EducaŃi copiii în ceea ce priveşte focul şi chibriturile� StaŃi întinşi la podea în cazul unui incendiu dintr-oclădire pentru a evita inhalarea fumului

� FamiliarizaŃi-vă cu poziŃia ieşirilor de incendiu într-o cladire nouă