Microsoft Word - 服務業補助(草案)v6
附件 1 、臺東縣設備汰換補助申請表
申請序號(審核單位填)：
申請單位類別：一般住宅
申請人：王小明
申請人身分證字號：V123456789
申請地址代表電號: ----
電號地址：-□□臺東縣＿台東＿(市/鄉/鎮)＿鐵花＿(里/村)
此為用電地址
＿鐵花＿(路/街)＿＿＿段＿＿＿巷＿＿＿弄＿1＿號＿10＿樓
聯絡電話:089-321123
行動電話:0912-345678
email:[email protected]
補助款領取以電匯方式，請檢附存摺封面及填妥下列資料(限匯入申請者帳戶)
台灣銀行/ 台東分行/
金融機構名稱＿＿＿郵局＿＿＿分行別＿＿台東大同路＿＿
帳號(台灣銀行、郵局尤佳)
申請設備汰換產品資料(補助設備限填列同一電號地址，同案不同地址須另填本表)
序號
設備名稱
型號
新設備規格
(KW或公升數)
能源效率(擇一勾選)
發票(收據)日期
購買數量(台)
補助金額(元)
1
冷氣
SA-L28VE
2.8KW
□1級 2級
108.08.31
1
2,800
2
冷氣
RHF-30RVLT
3.0KW
□1級 2級
108.08.31
1
3,000
3
電冰箱
GR-AG66T
608公升
1級 □2級
108.08.31
1
2,310
4
分離式冷氣以室外機型號為主。
□1級 □2級
5
□1級 □2級
合計
3
8,110
提醒事項
(1)
申請人所汰換之老舊設備及新購之設備皆安裝使用於同一地點，且申請書及所有檢附資料均據實填報，且未曾以同一家電向公務機關重複申請，並願意接受檢核，如有虛偽，一經查獲，願無條件如數繳回補助及獎勵款項，絕無異議，並負擔法律上一切責任。
(2)
為辦理補助，於必要範圍內，得蒐集、處理及使用申請者相關資料，並針對提供之電號進行用電量變化比較分析。依個人資料保護法、營業秘密法及相關法令之規定，本人已確實詳閱上述之同意內容，並且同意提供相關資料以供本府及經濟部使用。
(3) 補助款一律採電匯轉帳方式撥付，如有匯費產生將從補助款項中扣除。
版本時間：107.11.05
申請者申請人已詳細閱讀並願意遵守規定
申請人已詳細閱讀並願意遵守規定
王小明
(請蓋申請人簽名+蓋章)
10
附件 2設備汰換購置證明文件(發票、收據)
※□統一發票□收據
序號
黏貼處
1
(請浮貼-發票或收據正本，若檢附影本須註明「與正本相符」字樣及加蓋申請人印章)
備註：本表得依實際情形自行修改、擴充或刪減。
以下為發票及收據注意事項：
1.收銀機統一發票
應載明產品型號及費用
開立日期需為補助期間，且日期不可塗改
2.二聯式統一發票
應載明費用
開立日期需為補助期間，且日期不可塗改
需與申請人相同
應載明產品型號
3.電子發票
賣方需協助提供出貨明細（明細上需有產品型號）給消費者，或協助消費者於電子發票上以手寫產品型號並加蓋店章或統一發票章之方式處理。
開立日期需為補助期間，且日期不可塗改
開立日期需為補助期間，且日期不可塗改
4.收據
應載明費用
應加蓋免用統一發票專用章，且載明廠商或銷售者之統一編號及代表人姓名
應載明產品型號
需與申請人相同
附件 3、補助設備規格及證明文件
項目
證明文件
中華民國節能效率標示及產品保證卡
應載明廠牌及型號。(產品查詢網址：https://ranking.energylabel.org.tw/product/Approval/list.aspx)。
檢附【廢四機回收聯單第三聯】正本
汰換空調機/電冰箱時，販賣業者有義務提供同種類、數量及同運送地址之回收清除(搬、載運)無償服務，同時於回收時販賣業者應提供申請補助者廢四機回收聯單(聯單第三聯)。
汰換地點之最近一期表燈 非營業用電費單
1.
若電單用戶人與申請人不同時，其相關性可由申請人身分證佐證(EX：電單用戶人為父母、身分證戶籍地址與電單地址相同)；否則須提供其他佐證資料(EX：戶籍謄本或房屋租賃契約)
2. 若有門牌整編，請檢附戶口名簿影本。
申請人身分證正反面影本
請依序於後方疊放並於左上角裝訂相關證明文件
申請人存摺影本
請依序於後方疊放並於左上角裝訂相關證明文件
申請人補助款領據
請依序於後方疊放並於左上角裝訂相關證明文件
註1：更換品牌或同品牌不同型號皆須檢附不同證明文件。
註2：可使用影本或電子檔案輸出，須加註與正本相符及申請人印章。
註3：請依序於後方疊放並於左上角裝訂相關證明文件，請勿剪裁、黏貼。
產品保證卡：
中華民國節能效率標示
廢四機回收聯單(第三聯)
台電公司電費單
代表電號為此欄位
用電地址為此欄位
電單代表人、郵寄地址
申請書請填用電地址，非郵寄地址
請注意用電種類是否非屬營業用
用電種類為此欄位
申請人身分證正反面影本
申請人存摺影本
需與申請人相同
領 據
茲領到臺東縣政府辦理「縣市共推住商節電行動計畫」節能設備汰舊換新補助費用，共計新台幣 捌 仟 壹 佰 壹 拾
元整無訛，特立此據為憑。
此致
臺東縣政府
領款人：王小明 （簽名+蓋章）身分證字號：V123456789
地 址：台東市鐵花村鐵花路1號10樓
聯絡電話：0912-345678
中華民國 108 年 8 月 31 日
108年縣市共推住商節電行動計畫-憑證遺失切結書
(於108年4月23日公告前，因故遺失發票或廢四機回收聯單第三聯正本之申請人填寫專用)
申請人 王小明 為申辦台東縣政府舉辦「縣市共推住商節電行動計畫」節能設備汰舊換新補助，汰換家電(品項) 冷氣機 2 台/ 電冰箱
1 台 ， 購置金額共 92,100 元整，因(原因) 發票/廢四機回收聯單 遺失 故無法提供(請勾選)：
發票正本(需向原購買店家索取存根聯影本代替)
「廢四機回收聯單」第三聯正本(需向原購買店家索取「廢四機回收聯單」第一聯或回收業(處理業)第二聯存根聯影本代替)
，絕無隱匿、偽造等不實情事，回收證明文件所述之汰換新舊設備皆屬同品項，且安裝使用同一地點，並同意配合本局派員進行現場稽查作業，若有違反願接受相關法律之處分且負一切責任並退還全數補助款，絕無異議。
此 致
台東縣政府
姓名：王小明 (簽章)
身分證字號：V123456789
聯絡電話：0912-345678
通訊地址：台東市鐵花村鐵花路1號10樓
補助文件確認單(申請人填寫)
□附件 1 臺東縣設備汰換補助申請表
□附件 2 設備汰換購置證明文件(發票、收據)
□附件 3 補助設備規格及證明文件
□汰換地點之表燈 非營業用電費單
□申請人身分證影本
□申請人(單位)之存摺影本
□補助款領據
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