1

D E N T A L N A R A D I O L O G I J A

Fizikalne osnove rendgenskog zračenja

Wilhelm Conrad Röntgen, njemački fizičar, otkrio je novu vrstu zračenja i svoje otkriće

obznanio u Würzburgu 1895. On je zapazio flurescenciju kristala u blizini katodne cijevi i

zaključio da se radi o dotad nepoznatim zrakama, koje je nazvao X-zrakama. Nastavljajući

eksperimente u svom laboratoriju, ubrzo je utvrdio glavna fizikalna svojstva novih zraka, kao

i mogućnost snimanja unutrašnjosti ljudskog tijela. Tako je pomoću X-zraka učinio prvi

radiogram ruke svoje žene. Rendgenske zrake (X-zrake) su dio elektromagnetskog spektra,

karakteristične valne duljine od 10-6 do 10-9(-10)m koja im omogućuje prodornost kroz

materiju. Prenose se pravocrtno kroz prostor, odnosno materiju brzinom svjetlosti. X-zrake se

ne mogu detektirati ljudskim osjetilima, što ih čini posebno opasnima. Nastaju u rendgenskoj

cijevi naglim kočenjem snopa ubrzanih elektrona. Ubrzani elektroni u sudaru sa zaprekom

predaju kinetičku energiju atomima materije u koju udaraju izbijajući elektrone iz njihova

omotača. Popunjavanjem praznih mjesta iz energetski viših orbitala dolazi do emisije energije

u obliku elektromagnetskih valova rendgenskog spektra. Veći dio kinetičke energije, gotovo

99% se ipak pretvara u toplinu.

Napon kojim se ubrzavaju elektroni u dijagnostičkih rendgenskih cijevi iznosi 25-150 kV.

Njime se regulira kvaliteta, odnosno energija (prodornost) rendgenskog zračenja.

Uporabom većeg napona postiže se veće ubrzanje elektrona, veća kinetička energija kojom se

izbijaju elektroni iz dubljih elektronskih orbitala atoma materijala u kojeg udaraju. Tako

nastaju rendgenske zrake manje valne duljine, odnosno veće prodornosti. Prodornost

dijagnostičkog rendgenskog spektra treba prilagoditi snimanom objektu. Količina

rendgenskog zračenja odgovara broju rendgenskih zraka na određenoj površini presjeka,

ovisi o početnom broju elektrona koji se potom ubrzavaju u rendgenskoj cijevi. Naime, veći

broj elektrona zakočenih na anodi rendgenske cijevi stvorit će više rendgenskih zraka.

Rendgenska cijev je vakuumska staklena cijev kod koje je izvor slobodnih elektrona katoda,

a mjesto nastanka rendgenskih zraka anoda. Elektroni se oslobađaju iz katodne spiralne niti

termoionizacijom koju potiče niskonaponska struja grijanja katode. Podešavanjem jakosti

struje zagrijavanja katode u tom niskonaponskom strujnom krugu (mjerene u miliamperima -

2

mA) može se po volji regulirati broj oslobođenih elektrona, odnosno količina rendgenskih

zraka. Visokonaponski strujni krug ubrzava elektrone oslobođene na katodi prema rotirajućoj

anodi koja je poput tanjurića ili diska. Visoko talište materijala anode, rotacija brzinom od 10-

15 tisuća okretaja u minuti te sustavi hlađenja preveniraju rastapanje anode s obzirom da

najveći dio kinetičke energije elektrona prelazi u toplinu. Da bi rendgenska slika nekog

objekta bila što oštrija, žarište rendgenske cijevi mora biti što manje površine. U

geometrijskom smislu idealno bi bilo točkasto žarište, ali ono bi bilo izloženo ogromnoj

količini topline i vrlo brzo rastaljeno. Stoga su anode rendgenskih cijevi posebno

konstruirane, iskošene, tako da je optičko žarište bitno manje površine od stvarnog, a rotacija

anode omogućuje stalno pomicanje udarne površine tijekom ekspozicije. Različita veličina

žarišta odabire se kod različitih dijagnostičkih postupaka, a rendgenske cijevi često imaju

istodobno 2 žarišta različite površine uz mogućnost jednostavnog odabira. Naime, kad je bitna

oštrina snimke (koštana struktura, dentoalveolarno područje, dojka) koristi se malo žarište,

čime se nažalost skraćuje vijek trajanja rendgenske cijevi. Kod radiografije trbuha ili zdjelice

pogodno je veće žarište, dok oštrina radiograma nije presudan čimbenik. Veće žariše

zadovoljava kod radiograma kod kojih oštrina ne utječe na dijagnostičku vrijednost, a

istodobno se manje opterećuje materijal anode (štedi se rendgenska cijev). Rendgensko

zračenje nastalo na anodi uz određeni napon rendgenske cijevi nije sasvim homogeno, nego se

dobije spektar u kojem su svakako najbrojnije zrake one energije koja je sukladna odabranom

naponu, ali uz njih nastaju i manje prodorne zrake koje izazivaju nepovoljni biološki efekt

pritom ne pridonoseći kvaliteti slike. Upravo se taj slabo prodorni, nepoželjni dio spektra

nastoji zaustaviti na otvoru rendgenske cijevi posebnim filtrima građenim od slitina aluminija,

bakra ili olova).

Rendgenski uređaj čine generatori istosmjerne struje visokog i niskog napona, povezani s

upravljačkom konzolom i rendgenskom cijevi. Rendgenska je cijev smještena u metalnom

kućištu zbog zaštite od mehaničkog oštećenja, dok sloj olova djelomično štiti bolesnika i

osoblje od parazitskog zračenja. Kroz otvor na oklopu rendgenske cijevi propušta se korisni

rendgenski snop koji se posebnim zaslonom od olovnih pločica sužava. Za snop rendgenskih

zraka je karakteristična divergencija (snop se širi udaljavanjem od žarišta rendgenske cijevi),

zbog čega je veličina sjene snimanog objekta uvijek nešto veća od njegove stvarne veličine.

Deformacija sjene nastaje po zakonu centralne projekcije, što znači da rendgenske zrake na

periferiji snopa uzrokuju veću deformaciju od središnjih zraka. Zbog divergencije

rendgenskog snopa, količina zračenja na zadanu površinu opada s kvadratom udaljenosti

receptora slike od žarišta rendgenske cijevi .

3

Rendgenska slika (radiogram) nastaje nejednakim slabljenjem rendgenskog snopa prilikom

prolaska kroz tijelo. Atenuacija zračenja ovisi o kvaliteti rendgenskog zračenja (prodornosti,

valnoj duljini) s jedne strane, te o svojstvima objekta kroz koji prolazi s druge. Atenuacija je

linearno proporcionalna debljini i gustoći materije kroz koju zračenje prolazi, te

eksponencijalno proporcionalna atomskom rednom broju elemenata koji je grade. Prema

tome, kemijski sastav (elektronska gustoća materije) ponajviše utječe na atenuaciju

rendgenskog snopa. Primjerice, 1 mm olova apsorbira jednaku količinu zračenja kao 15 m

jelovog drva. Stoga se olovo s rednim brojem 82 koristi u zaštiti od zračenja. Veći broj

elektrona znači i veću vjerojatnost sudara čiji ishod može biti apsorpcija (potpuna predaja

kinetičke energije i prijelaz u toplinu) ili otklon (rasap). Otklon bez gubitka energije naziva se

klasični rasap, dok Comptonov rasap uključuje istovremenu predaju dijela energije i promjenu

valne dužine po principu sudara biljarskih kugli. Rendgenske zrake će najmanje apsorbirati

tkiva koja sadrže zrak, primjerice paranazalni sinusi ili pluća. Ona će dati i najmanju gustoću

rendgenske sjene. Masno tkivo je veće gustoće od zraka, a manje od mekog tkiva.

Zahvaljujući masnoj kapsuli, na radiogramu je moguće odrediti konture bubrega i lateralnu

konturu psoasa. Također je moguće razlučiti kutis od supkutanog masnog tkiva.

Najzastupljenija u organizmu je sjena gustoće mekih tkiva koju daju svi parenhimski organi,

mišićno i vezivno tkivo, tjelesne tekućine. Sjenu velike gustoće na radiogramu, sjenu gustoće

vapna, daju kosti i ovapnjele hrskavice. Zubna tkiva imaju najveću gustoću zbog najvećeg

postotka suhe tvari.

Prolaskom kroz materiju i nejednakim slabljenjem rendgenski snop sadrži virtualnu sliku

objekta kroz kojeg je prošao. Tu sliku je potrebno učiniti vidljivom, što je moguće izvesti na

dva načina; izlaganjem rendgenskog filma ili obasjavanjem fluorescentnog zaslona. Objekti

koji jače apsorbiraju rendgensko zračenje stvaraju sjenu koja na negativu rendgenskog filma

daje manje zacrnjenje, odnosno bijelo područje, dok na zaslonu uzrokuju slabije svjetlucanje i

stoga crno područje (sjenu). Primjerice, sjena srca je na radiogramu grudnih organa bijela,

dok su pluća crna. Na fluorescentnom zaslonu sjena srca je uistinu tamna, dok je

transparencija pluća svijetla. Nazivlje se stoga temelji na rendgenskoj slici kakva se pojavljuje

na fluorescentnom zaslonu. Kod rendgenskog snimanja, radiografije, slika se bilježi na

rendgenskom filmu. Rendgensko zračenje izaziva kemijske promjene na fotografskom nanosu

rendgenskog filma koje se procesom razvijanja učine vidljivima (ubrzano taloženje

elementarnog srebra iz srebrnih halogenida na mjestima prethodnog djelovanja rdg zračenja),

a fiksiranjem se nastala slika učini trajnom. Budući da je osjetljiv i na vidljivi dio spektra,

rendgenski film mora biti uskladišten u omotima od crnog papira, a kod ekstraoralnih

4

radiograma zatvoren u kazeti koja ne propušta svijetlo. Film se zamjenjuje novim u tamnoj

komori. Slika na flurescentnom zaslonu rabi se kod dijaskopije, odnosno promatranja u

stvarnom vremenu, kada se može pratiti pokrete pojedinih organa i procjenjivati njihova

motorika. Tijekom dijaskopije mogu se učiniti ciljani radiogrami u odabranoj projekciji.

Rendgenska slika predstavlja sumaciju sjena različitih organa na koje nailazi snop

rendgenskih zraka. Na mjestima gdje se pojedini organi međusobno prekrivaju nastat će nova

sjena veće gustoće. Radi se o sumaciji rendgenskih sjena. Šupljina ispunjena zrakom unutar

mekotkivne sjene dovest će do smanjenja gustoće, oduzimanja rendgenske sjene, što se naziva

suptrakcija. Kod radiograma cjevastih organa dolazi do tangencijalnog efekta, odnosno

povećanja gustoće sjene na rubovima. Radi se o artefaktu koji je dijagnostički koristan, a

nastaje stoga što rendgenske zrake koje prolaze rubom kosti nailaze na deblji sloj koštane

strukture u odnosu na one koje prolaze sredinom gdje se nalazi šupljina koštane srži.

Sumaciju, suptrakciju i tangencijalni efekt treba imati na umu kod interpretacije rendgenske

snimke, da ih se ne zamijeni sa sjenom nekog nepostojećeg objekta.

Kontrast rendgenske snimke predstavlja zamjetnu razliku gustoće sjena susjednih organa i

tkiva. Neki organi su jako kontrastni prema okolini pa se dobro uočavaju na rendgenskoj

snimci. Primjerice, sjena kardiovaskularnog masiva je mekotkivna i na standardnom

radiogramu toraksa se razlikuje od zrakom ispunjenih pluća. Sjena koštanih gredica je

različita od mekotkivne sjene koštane srži, dok se kompakta (kortikalis) jasno diferencira

prema okolnom mišićnom i vezivnom tkivu. Ipak, većina organa daje sjenu gustoće mekih

tkiva, tako da se na standardnom radiogramu ne mogu međusobno razlikovati. Da bi se mogli

razlikovati potrebno je uvesti neke kemijske supstancije koje će povećati ili smanjiti gustoću

sjene nekog organa prema svojoj okolini. To su kontrastna sredstva. U dentalnoj radiografiji

kontrastna sredstva nisu potrebna jer su kontrasti zubnih tkiva i čeljusti izvrsni. Međutim

primjena kontrasta je neophodna kod CT i MR pretraga, primjerice usne šupljine, jezika,

ždrijela, grkljana i sl. Pozitivna kontrastna sredstva povećavaju gustoću rendgenske sjene

zahvaljujući atomima s visokim rednim brojem u svom kemijskom sastavu (jod 53, barij 56),

dok negativna smanjuju gustoću rendgenske sjene, primjerice zrak ili ugljični dioksid.

Patološke promjene pojedinih organa ili tkiva mogu, ali ne moraju, promijeniti gustoću

njihove rendgenske sjene. U parenhimskim organima, na vratu, u mekim tkivima ekstremiteta

na radiogramu će se prikazati samo one patološke promjene koje dovode do ovapnjenja ili

stvaranja plina. Patološke promjene kostiju mogu dovesti do razaranja koštanih gredica čija

sjena bude zamijenjena mekotkivnom (primjerice osteoliza) ili do stvaranja patološke koštane

strukture (osteoplastične metastaze, hiperostoza). Radiološki vidljive promjene koštane

5

strukture u pravilu kasne u odnosu na akutni nastup bolesti, primjerice kod upala

(osteomijelitis). Naime, stanični infiltrat i eksudat ne mijenjaju rendgensku gustoću sjene

koštane srži ili periosta dok su koštane gredice intaktne u prvim danima, nekad i tjednima.

Radiologija koštano-zglobnog sustava

Normalni radiogram kosti uključuje vapnenu sjenu koštanih gredica (trabekula) između kojih

se nalazi prostor ispunjen mekotkivnom sjenom koštane srži. Na rubovima kosti se prikaže

kortikalis (metafize, epifize i apifize dugih kostiju, kratke i pločaste kosti), odnosno kompakta

(dijafize dugih kostiju). Takav obrazac radiograma kosti predstavlja normalan nalaz, dok

patološke promjene dovode do smanjenja ili povećanja koštane mase, difuzno ili lokalno.

Češća je pojava redukcije koštane strukture. Lokalni nestanak kosti koju zamjenjuje

mekotkivna sjena (upala, tumor) se naziva osteoliza, dok difuzne promjene uključuju

osteopeniju i osteoporozu. Povećanje koštane mase prati neke sistemske i metaboličke bolesti,

no javlja se i kod osteoplastičnih metastatskih depozita, odnosno sklerotičnih tumora. Stoga

na radiogramu kosti najprije treba procijeniti postoji li trabekularna struktura i kortikalis. Iako

kompaktna koštana lamina oblaže kost jednakomjernom debljinom u čitavoj cirkumferenciji,

njena sjena na rubovima kosti je pojačana zbog ranije opisanog tangencijalnog efekta

(rendgenska zraka rubno prolazi debljim slojem kompakte nego kroz prednju i stražnju

stijenku, zbog čega je više oslabljena). U ovom poglavlju spominju se samo oni dijelovi

koštano-zglobne radiologije koji su od značenja za dentalnu radiologiju, odnosno

stomatologiju.

Koštane displazije

Koštane displazije predstavljaju relativno veliku i heterogenu skupinu koštanih bolesti. Ovdje

se spominju samo oni entiteti koji se mogu odraziti na čeljustima i zubima.

Osteogenesis imperfecta (sinonim: fragilitas ossium) je bolest lomljivih kostiju. U podlozi

bolesti je abnormalan kolagen, a kod oboljelih su tipične plave sklere. Karakteristična je

osteopenija sa savijanjem gracilnih kostiju i stanjenjem kortikalisa. U djece je nerijetko

struktura kostiju poput sapunice, stoga kosti mogu biti napuhnute nakon sanacije višestrukih

prijeloma. Benigni se oblik bolesti ne mora manifestirati do odrasle dobi, kada se pojave

uzastopne frakture tijekom nekoliko godina. Kalus je nerijetko opsežan.

6

Osteopetrosis (sinonim: mramorne kosti). Osteopetroza također uključuje benigni i fatalni

oblik. Radi se o nedostatnoj resorpciji primitivne fetalne spongioze. Ta primitivna kost ima

visoki sadržaj kalcija, zbog čega na radiogramu daje vrlo gustu sjenu. Kost je krta, lako puca,

cijeljenje je normalno. Normalna se kost stvara diskontinuirano, tako da se raspoznaju zone

normalne i guste kosti. Na radiogramu je patognomonična «kost unutar kosti» upravo zbog

cikličnog tipa rasta.

Fibrozna displazija je bolest nepoznate etiologije, javlja se u monostotskom i poliostotskom

obliku. Medularna koštana struktura je zamijenjena fibroznim tkivom koje sadrži ciste

ispunjene krvlju i seroznom tekućinom. Fibrozno tkivo kasnije podliježe abnormalnoj

osifikaciji. Na radiogramu kost je napuhnuta, korteks je valovit i stanjen, ali neprekinut.

Lezije su multilokularne i šire se dalje uzduž spongioze. Najčešće su zahvaćeni zdjelica,

femur i rebra, a od kostiju glave frontalna i sfenoidna kost, maksila i mandibula. Hiperostoza

sa sklerozom sfenoidne kosti nalikuje meningeomu, zahvaćanjem orbite dolazi do protruzije

bulbusa. Paranazalni sinusi obliteriraju. Vrlo je rijetka sarkomatozna alteracija.

Morbus Paget (sinonim osteitis deformans) je zaseban entitet, ne spada u koštane displazije.

Etiologija ove bolesti je nepoznata, postoji hipoteza «slow» virus infekcije. Javlja se u starijih,

tipično na lumbalnoj kralježnici i sakrumu, slijede kosti lubanje, zdjelica i femur. U inicijalnoj

fazi pojačana osteoklastična aktivnost rezultira koštanom resorpcijom. Slijedi miješana faza

spužvaste koštane strukture sa zadebljanjem preformiranih nepravilnih trabekula, što koštanoj

strukturi daje izgled mozaika. Gubi se granica između korteksa i medule. U sklerotičnoj fazi

osteoblastična aktivnost nadilazi osteolitičku, zbog čega se stvara dezorganizirana gusta

koštana struktura amorfnog izgleda. Duge kosti zadebljaju, primjerice femur i tibija, nešto se i

produže. Proces na kostima kalvarije započinje destrukcijom tabule eksterne, zatim interna

zadebljava i sklerozira da bi na koncu došlo do reparacije sa zadebljanjem diploične strukture

i eksterne, što daje karakterističan izgled vunene kape.

Komplikacije Pagetove bolesti obuhvaćaju patološke frakture, slabosti kranijalnih živaca zbog

obliteracije foramina te sarkomatoznu malignu alteraciju (osteosarkom).

Osteoartritis (degenerativni artritis)

Degenerativne su promjene posljedica mehaničkog preopterećenja, odnosno ponavljanih

mikrotrauma zglobnih tijela. Inicijalno dolazi do lezije zglobne hrskavice što se na

radiogramu prikazuje kao suženje zglobne pukotine. Slijedi gubitak koštane strukture na

mjestima najvećeg opterećenja uz istovremeno stvaranje novih koštanih formacija na

neopterećenim dijelovima zglobnih tijela, zbog čega se poremeti njihova kongruencija. Na

7

mjestu hrskavične destrukcije dolazi do sklerozacije kosti izazvane pojačanim međusobnim

srazom zglobnih tijela. Nastaju trabekularne mikrofrakture, što također povećava gustoću

koštane sjene. Novostvorene koštane naslage na rubovima zglobnih tijela (osteofiti)

povećavaju kontaktnu površinu te sprječavaju daljnju nestabilnost i preveniraju luksaciju. U

stomatologiji je od kliničkog interesa osteoartritis temporomandibularnog zgloba.

Osteomijelitis

Bakterijska upala koštane srži nastaje direktnom invazijom s inficirane rane ili hematogenim

putem (obično kožne infekcije). U djece je češći uzročnik streptokok, a u odraslih stafilokok.

Gnojni sadržaj se nakuplja između gredica spongioze te putem Haversovih kanala prodire

kroz kortikalis (kompaktu). Subperiostalno nakupljanje gnoja dovodi do odignuća periosta i

lokalnog prekida perfuzije te nekroze kosti koju granulacijsko tkivo postupno razgrađuje.

Neresorbirani devitalizirani dijelovi kosti čine sekvestra čija je gustoća sjene u početku veća

od okolne vitalne kosti koja je pak demineralizirana zbog hiperemije i imobilizacije. Ispod

eleviranog vitalnog periosta se stvara koštani oklop – involucrum koji pomaže sanaciju. Na

mjestima nekrotiziranog periosta javljaju se defekti u involukrumu (kloake, sinusi) kroz koje

se prazne sekvestri i gnoj pri čemu se stvaraju se fistule u mekim tkivima sve do kože. Prvi

radiografski znak je osteoporoza koja je uočljiva tek nakon dva tjedna od pojave kliničkih

simptoma bolesti. U djece su zahvaćene poglavito metafize. Involukrum se prikaže nakon tri

tjedna, obično je opsežniji u djece nego u odraslih. Radionuklidno skeniranje će potvrditi

dijagnozu već nakon 48 sati od pojave simptoma, ali je nalaz ipak nespecifičan. MRI je

gotovo jednako osjetljiv kao scintigrafija i predstavlja metodu izbora u dijagnostici

muskuloskeletne infekcije. Poseban oblik osteomijelitisa je sklerozirajući tip gdje dominira

osteoskleroza nad destrukcijom, a javlja se kod slabije virulencije uzročnika i/ili dobrog

imunološkog odgovora domaćina.

Tumori i tumorima slične patološke promjene kostiju

Primarni koštani tumori su relativno rijetki te ih prosječni radiolog ne vidi mnogo u svojoj

profesionalnoj karijeri. Stoga se javljaju dijagnostičke poteškoće čak i u referalnim centrima.

Potrebno je odgovoriti na nekoliko pitanja, primjerice je li lezija upalna ili neoplastična, je li

benigna ili maligna te radi li se o primarnoj ili sekundarnoj neoplazmi?

Aksijalni skelet i proksimalni okrajci dugih kostiju su mjesta perzistirajuće hematopoeze i

češće sijelo metastaza ili limfoma. U procjeni multipliciteta skeletnih lezija velika je važnost

scintigrafije. Analiza rubova koštanog tumora uključuje procijenu širine prijelazne

8

(tranzicijske) zone prema normalnoj koštanoj strukturi. Široka prijelazna zona označuje brzi

rast lezije, primjerice agresivni tumor ili infekciju. Tanka sklerotična zona je tipična za

neosificirajući fibrom, nešto deblja za oseoid-osteom, a obje ukazuju na spori rast lezije. Ima i

izuzetaka.

Klastičnu tomografiju u dijagnostici koštanih tumora je zamijenila kompjutorska tomografija.

Angiografija se rijetko koristi, primjerice u predoperacijskoj procjeni zahvaćenosti velikih

krvnih žila i detekciji hranidbene arterije. Scintigrafija pruža uvid u rasprostranjenost lezija u

čitavom skeletu. Magnetska rezonancija je sveobuhvatna metoda u dijagnostici koštanih

tumora, izvrsna u procjeni ekstenzivnosti lezije i prodora ka mekotkivnim ekstraosalnim

strukturama.

Tumori koštanog tkiva su brojni. Insula compacta (otočić kompaktne kosti) je solitarna ili

multipla lezija smještena u spongiozi, građena od kompaktne koštane strukture, ovalna ili

okrugla, s karakterističnim spikulama prema okolini i uskom prijelaznom zonom. Osteom je

benigni spororastući tumor zrele koštane strukture koji češće zahvaća kosti lubanje,

mandibulu i sinuse. Osteoma spongiosum ima spužvastu trabekularnu strukturu s kortikalnim

pokrovom dok je osteoma eburneum građen isključivo od kompaktne kosti (poput slonovače).

Obično se radi o asimptomatskom tumoru dobre prognoze. Osteosarkom je najčešći primarni

koštani malignom karakteriziran sposobnošću stvaranja osteoidnog tkiva koje kasnije u

različitoj mjeri kalcificira. Tipično se javlja u adolescenata i mladih ljudi. Zahvaća

metadijafize, posebice u blizini koljena. Obično započinje ekscentrično u medularnom kanalu,

raste permeativnom destrukcijom kroz kortikalis prema mekim tkivima. Elevacija periosta

izaziva stvaranje nove kosti na rubu, tzv. Codmanovog trokuta. Mekotkivna tumorska masa

kalcificira u formi spikula ili amorfnih ovapnjenja. Obično je istodobno vidljiva kombinacija

osteolize i osteoskleroze, vrlo rijetka je čista osteoliza. Sarkom može biti induciran

iradijacijom kosti s intervalom latencije od 7 do 10 godina. M. Paget također može maligno

alterirati.

Parostalni osteosarkom proizlazi iz periosta ili susjednih tkiva, okružuje kost od koje ga dijeli

transparentna zona.

Gigantocelularni tumor (osteoclastoma). Osteoklastom je lokalno agresivan, rijetko

maligan. Obično se pojavljuje u dobi od 20-40 godina, za razliku od aneurizmatske koštane

ciste koja se javlja prije zatvaranja epifiznih hrskavica. Tipično je ekscentrično osteolitičko

žarište u epifizi, neposredno ispod artikularne plohe. Ponekad se prikaže trabekularna

struktura poput sapunice. Rubovi nisu sklerotični, a kod agresivnijih varijanti proširuje se

zona tranzicije. Tumor je angiografski bogato vaskulariziran.

9

Aneurizmatska koštana cista. Naziv se temelji na makroskopskom izgledu lezije: radi se o

ekspanzivnoj spužvastoj tvorbi ispunjenoj krvlju, koja obiluje gigantskim stanicama. Tipično

se javlja u dječjoj dobi i adolescenciji. Na radiogramu se vidi žarište osteolize s ekspanzijom

koštane strukture, a korteks je izrazito stanjen.

Metastatski tumori kostiju su relativno česti s obzirom da bilo koji primarni tumor može

metastazirati u skelet. Dominira karcinom dojke u žena, karcinom prostate u muškaraca,

slijede karcinom pluća i bubrega. Najčešće su zahvaćeni kralježnica, rebra i zdjelica, zatim

proksimalni okrajci femura i humerusa, rjeđe kalvarija. S obzirom da je tipičan hematogeni

put diseminacije, logična je infiltracija koštane srži na mjestima perzistirajuće hematopoeze.

Metastaze distalno od laktova ili koljena su rijetkost. U multiplih koštanih metastaza

povećana je razina alkalne fosfataze u serumu. Kod opsežne osteolize obično je povećana

razina kalcija. U karcinoma prostate elevirana je serumska kisela fosfataza i specifični

prostatični antigen (PSA). Na radiogramu, metastaze su većinom osteolitičke. Tipično polaze

iz medule i šire se u svim smjerovima razarajući korteks, obično bez veće periostalne reakcije.

Osteoplastične metastaze su rjeđe, javljaju se kod karcinoma prostate, želudca i kod

karcinoida. To su obično dobro ograničeni areali veće gustoće sjene. Dijagnozu metastaza

olakšava multiplicitet; dok solitarne metastaze mogu biti problem. Karcinom dojke ima

afinitet za kost, obično su to osteolitička multipla žarišta, ponekad gruba trabekularna

struktura ili miješane metastaze. Uspješna radioterapija dovodi do skleroze osteolitičkih

žarišta. Metastaze karcinoma prostate su u pravilu osteoplastične. Direktna invazija u kost iz

okoline je češća kod karcinoma cerviksa i mokraćnog mjehura te karcinoma paranazalnih

sinusa. Pancoast tumor dovodi do izravne osteolize gornjih rebara.

Solitarna koštana cista je benigna lezija koja vjerojatno ne spada u prave neoplazme. Ove se

lezije javljaju još u djetinjstvu, otkriju se obično kasnije, nerijetko zbog nastanka patološke

frakture. Ciste su tipično smještene centralno u metafizi, rastu ka dijafizi ne probijajući

epifiznu hrskavičnu ploču. Rastom kosti ciste se relativno pomiču ka dijafizi. Na radiogramu

se prikaže transparentna lezija pravilnih rubova, moguća je blaža ekspanzija kosti bez

značajnije periostalne reakcije. Sklerotična reakcija na rubovima je prisutna, ali često vrlo

diskretna. Prijelazna je zona tipično uska.

Periostalna reakcija

Pojam se odnosi na stvaranje nove koštane strukture. Periost može biti mehanički eleviran

tumorom, krvarenjem ili upalnim eksudatom i tako podražen. Također neke vaskularne,

virusne i autoimune bolesti mogu stimulirati periostalno deponiranje nove koštane strukture.

Periostalno stvaranje nove kosti može biti lokalno oko žarišta bolesti, ili generalizirano.

10

Tumorska periostalna reakcija. Ako tumor raste sporo, periostalna novostvorena kost ostaje

intaktna, odnosno preuzima ulogu korteksa tako da prema okolnim mekim tkivima dominira

osteoplastični, a prema medularnom kanalu osteolitički proces. Postupno dolazi do nadimanja

(ekspanzije) kosti. Raste li tumor ciklično, primjerice Ewingov sarkom, održani slojevi

novostvorene kosti daju lamelaran izgled (koštane lamele su održane u zonama usporenog

rasta dok se u zonama ubrzanog rasta ne uspije deponirati kalcij unutar tumorskog tkiva. Fina

lamelarna struktura se također nađe kod hipertrofične osteoartropatije. Ako pak tumor raste

brzo, periostalna novostvorena kost je dezorganizirana. Održana je samo na rubovima tumora,

gdje ostaje koštani trn, takozvani Codmanov trokut. Stoga je taj znak karakterističan za

brzorastuće lezije, poglavito maligne tumore, no može nastati i kod osteomijelitisa. U

aneurizmatske koštane ciste Codmanov trokut također ukazuje na brzinu rasta, makar se ne

radi o malignomu. U osteogenog sarkoma i sekundarnih depozita periostalna reakcija je

grublja. Mogu se vidjeti koštana spikula poput sunčevih zraka koja se od žarišta tumora

pružaju ka okolnom mekom tkivu. MR je inferioran u procjeni koštane periostalne reakcije u

odnosu na CT ali je superioran u procjeni mekotkivne (ekstraosalne) komponente tumora.

Periostalna reakcija je vidljiva i kod vaskularnih poremećaja, primjerice kod venske staze

(dijafize potkoljeničnih kostiju) ili u sklopu polyarteritis nodosa (grublji floridni depoziti).

Radiografske tehnike snimanja orofacijalnog područja

Radiogrami koji se koriste u stomatološkoj praksi mogu se podijeliti u dvije glavne skupine:

intraoralni i ekstraoralni radiogrami zuba i čeljusti. Podjela se temelji na položaju receptora

slike pri rendgenskom snimanju. Kod intraoralne (enoralne) radiografije receptor slike se

nalazi u ustima bolesnika, a kod ekstraoralnih radiograma izvan usne šupljine. Intraoralni

radiogrami zahtijevaju posebne rendgenske uređaje, a kao receptori slike koriste se dentalni

filmovi ili posebno konstruirani digitalni detektori. Pojam receptora slike obuhvaća sve

medije na kojima se bilježi radiogram zuba i čeljusti. To mogu biti konvencionalni dentalni

rendgenski filmovi ili digitalni detektori slike koji se dijele na CR i DR sustave. CR sustavi

uključuju čitače (skenere) koji pretvaraju analognu sliku sa fosforescentnog medija u digitalni

zapis, dok DR sustavi vrše tu pretvorbu izravno na detektoru. Dentalni film je umotan u

plastičnu košuljicu koja ga štiti od mehaničkih i kemijskih oštećenja, a unutar košuljice

prekriven je crnim papirom koji onemogućuje djelovanje vidljive svjetlosti na fotoosjetljivi

11

sloj filma. Djelovanje povratnog zračenja na fotoosjetljivi sloj sprječava kositreni ili

aluminijski listić na stražnjoj strani receptora slike koji ga apsorbira. Ekstraoralni radiogrami

se mogu izvoditi na konvencionalnim radiografskim uređajima s izuzetkom panoramske

radiografije. U širem smislu, svi radiogrami kostiju viscerokranija mogu biti korisni i rabiti se

kao ekstraoralni radiogrami u stomatologiji.

Sistematski radiografski pregledi u stomatologiji imaju za cilj prepoznati patološke

promjene čeljusti i zuba što je moguće ranije da bi se pravovremeno započelo liječenje,

primjerice razvojnih anomalija. Budući da niti jedan radiografski pregled zuba dobiven

kombinacijom pojedinačnih zubnih radiograma ne osigurava potpuni uvid u stanje

mastikatornog sustava, panoramski radiogram postaje sve značajniji zbog najpovoljnijeg

odnosa između dobivene dijagnostičke informacije i štete nanesene ionizirajućim zračenjem,

što je presudno u zaštiti bolesnika od nepotrebnog zračenja. Kod inicijalnog radiografskog

pregleda važno je prikazati, osim dentoalveolarnog područja, također kutove donje čeljusti i

čeljusne (temporomandibularne) zglobove. Pojedinačni zubni radiogrami su postali nadopuna

panoramskim, primjerice za dijagnostiku i praćenje terapije parodontalnih bolesti dok su

ranije smatrani inicijalnim, odnosno temeljnim projekcijama u stomatologiji. Toga posebice

moraju biti svjesni stomatolozi u svojim ordinacijama, jer su upravo oni kvalificirani za

sveobuhvatno praćenje oralnog zdravlja populacije.

Intraoralni radiogrami dentoalveolarnog područja

Izbor intraoralnog radiograma u stomatologiji ovisi o kliničkom pitanju. Najčešći su apikalni i

periodontalni radiogrami koji su zapravo pojedinačne snimke zuba (obično se dva do tri zuba

prikažu na istom radiogramu), zatim okluzalni radiogrami koji prikazuju veći segment čeljusti

u aksijalnoj projekciji, dok se najmanje koriste retrokoronalne „bite-wing“ projekcije za

interproksimalni pregled više zuba. Dentalni radiogrami moraju imati optimalnu optičku

gustoću, kontrastnost, oštrinu i razlučivost anatomskih detalja. Treba težiti za najmanjom

mogućom deformacijom objekta snimanja. Zbog velike količine raspršenog zračenja,

intraoralni radiogrami zahtijevaju zaštitu bolesnika pomoću pregače s olovnom

impregnacijom preko čitavog tijela uz dodatnu zaštitu štitne žlijezde uporabom posebnog

okovratnika od istog materijala. Potrebno je ukloniti sva strana tijela koja bi se mogla

preklapati sa sjenom čeljusti i zuba, primjerice naušnice i druge ukrase na koži, umjetno

zubalo ili naočale.

12

Apikalni i periodontalni radiogram

To su izvrsni pojedinačni radiogrami zuba s najmanjom deformacijom stvarne morfologije

snimanog zuba. Koriste se u dijagnostici periapikalnog područja i endodontalnih procesa.

Središnja zraka kod apikalnih radiograma cilja na apeks, a kod periodontalnih radiograma na

vrh alveolarnog grebena. Odabir ovisi o kliničkom pitanju, odnosno dentalnoj patologiji. Za

sve intraoralne radiograme bolesnika treba postaviti u početni položaj kod kojeg se glava, vrat

i tijelo nalaze u jednoj okomitoj mediosagitalnoj ravnini. Tek kada se postigne takav početni

položaj glave, može se odrediti kut središnje zrake u odnosu na pojedini zub, odnosno dio

čeljusti. Potrebno je koristiti kvalitetan nosač receptora slike da bi se dobio optimalan

radiogram. Moguće je sistematski pretražiti čitavo zubalo periodontalnom tehnikom, kod čega

je potrebno eksponirati ukupno 14 dentalnih filmova, odnosno receptora slike. Intraoralni

dentalni filmovi pojavljuju se u 5 standardnih veličina koje su prilagođene različitim

veličinama zubala u djece i odraslih. Za prednju maksilarnu regiju se obično koriste filmovi

dimenzija 31 x 41 ili 22 x 35 milimetara, za pretkutnjake 24 x 40 milimetara, za kutnjake 31 x

41 milimetar. Za očnjake se obično rabi format 22 x 35 milimetara, po potrebi i veći. Kod

radiografije mandibularnog dentoalveolarnog luka filmovi su isti kao za maksilu, odabir treba

prilagoditi kliničkoj indikaciji i dobi ispitanika. Receptor slike duljom stranicom prati os zuba

kod radiografije sjekutića i očnjaka, dok je kod radiografije pretkutnjaka i kutnjaka orijentiran

duljom stranicom poprečno na os zuba. Apikalni i periodontalni radiogrami zuba moraju biti

izvedeni u skladu s pravilom ortoradijalne projekcije. Prema tom pravilu, nagib rendgenske

cijevi u horizontalnoj ravnini se određuje tako da se središnja zraka usmjeri okomito na

spojnicu bukalnih ploha između snimanih zuba. Cilj ortoradijalne projekcije je izbjeći

preklapanje kruna susjednih zuba na radiogramu, dakle prikazati međuzubni prostor. Kutovi

ortoprojekcije, odnosno otklona u horizontalnoj ravnini u odnosu na medijanu ravninu,

različiti su za različite zube, a također su različiti za gornju i donju čeljust u istog ispitanika

jer je zubni luk gornje čeljusti oblika slova U (sjekutići 0º, očnjaci 45-50º, pretkutnjaci 60º,

kutnjaci 80-90º), a zubni luk donje čeljusti izgleda poput slova V (sjekutići 0º, očnjaci 45-50º,

pretkutnjaci 55º, kutnjaci 75º). Navedeni kutovi su orijentacijski i vrijede za prosječnu

populaciju, treba ih prilagoditi individualnim varijacijama zubala svakog bolesnika.

Središnja zraka je, osim u horizontalnoj, također ukošena u vertikalnoj ravnini prema pravilu

izometrije, budući da je u stomatologiji bitno dobiti što je moguće realniju veličinu i oblik

snimanog zuba na radiogramu, a zubi u čeljustima nisu postavljeni okomito. Rendgenske

zrake se iz žarišta rendgenske cijevi divergentno šire prema objektu snimanja i receptoru slike

13

uzrokujući uvećanje i izobličenje sjene objekta. Upravo kut vertikalnog ukošenja središnje

zrake u odnosu na zub i receptor slike određuje koliko će biti uvećanje. Postoje dvije tehnike

za dobivanje apikalnih i periodontalnih zubnih radiograma u njihovoj stvarnoj veličini koje se

razlikuju u vertikalnom nagibu rendgenske cijevi i položaju receptora unutar usne šupljine -

usporedna i bisekcijska tehnika.

Usporedna tehnika zahtijeva uporabu posebnog plastičnog nosača koji postavlja receptor

slike usporedno s ravninom zuba, a središnja zraka je okomita na receptor slike i uzdužnu os

zuba. Receptor slike kod usporedne tehnike treba pomaknuti dublje u oralnu šupljinu kako bi

se postigao usporedni položaj s ravninom zuba zbog kosine alveolarnog nastavka čeljusti.

Snimani objekt je kod usporedne tehnike udaljen od receptora slike, što rezultira njegovim

uvećanjem i gubitkom oštrine zbog pojačanja efekta polusjene na rubovima. Zbog

karakterističnog oblika usne šupljine i položaja zuba, najveća je udaljenost receptora slike u

odnosu na krune gornjih sjekutića te je uvećanje njihove rendgenske sjene najveće. Da bi se

kompenzirao efekt uvećanja sjene koji je tipičan za ovu tehniku potrebno je povećati

udaljenost između žarišta rendgenske cijevi i receptora slike na oko 40 centimetara. Budući da

količina zračenja opada s kvadratom udaljenosti zbog divergencije rendgenskog snopa,

dvostruko povećanje udaljenosti između žarišta i receptora slike zahtijeva približno

četverostruko povećanje količine zračenja koje nastaje u rendgenskoj cijevi. Stoga

radiografski uređaj mora imati dostatnu snagu koja omogućuje stvaranje potrebne količine

zračenja. Nosač receptora slike može biti jednokratni ili se može koristiti više puta uz

prethodnu sterilizaciju. Zahvaljujući nosaču, kod usporedne tehnike bolesnik ne mora

pridržavati receptor slike prstima. Kod vrlo plitkog nepca receptor slike u nosaču nije moguće

postaviti okomito. Potrebno je modificirati usporednu tehniku i blago ukositi ravninu

receptora slike u odnosu na os zuba. Općenito, usporedni radiogram je prihvatljiv kada kut

između ravnine receptora slike i osi zuba ne prelazi 20°. Kod većih ukošenja receptora slike

primjenjuje se bisekcijska tehnika. Modifikacije su također potrebne kada su koštane izrasline

– torusi maksile i mandibule istaknutiji te ometaju umetanje receptora slike. Glatku,

neispisanu stranu receptora slike treba uvijek orijentirati prema snimanom zubu. Najvažnija

prednost usporedne tehnike je dobivanje radiograma bez deformacije slike, a realnu veličinu

objekta se može dobiti udaljavanjem žarišta rendgenske cijevi. Druga je prednost

jednostavnost primjene, a ne smije se zanemariti ponovljivost, odnosno mogućnost identičnog

pozicioniranja kod radiografske kontrole. Problemi mogu nastati kod djece, odnosno kod

odraslih osoba s plitkim nepcem. Kod usporedne tehnike receptor slike može pritiskom na

meka tkiva usne šupljine izazvati nelagodu i nagon na povraćanje.

14

Bisekcijska tehnika se koristi kada usporednu tehniku nije moguće izvesti. Bolesnik

pridržava receptor slike prstom i prislanja ga na oralnu stranu zuba i površinu alveolarnog

nastavka čeljusti. Zbog debljine alveolarnog nastavka, receptor slike je kod bisekcijske

tehnike uvijek koso postavljen u odnosu na uzdužnu os snimanog zuba i alveolarnog

nastavka. Ako je središnja zraka usmjerena okomito na zub, na koso postavljenom receptoru

slike nastaje značajno uvećanje rendgenske sjene. Obrnuto, središnja zraka okomita na

receptor slike koji priliježe uz alveolarni nastavak, a kosa u odnosu na os zuba dovodi do

skraćenja njegove sjene. Budući da stomatologu treba radiogram na kojem može mjeriti

realne veličine anatomskih struktura zuba, bisekcijska tehnika nastoji suprotstaviti ta dva

efekta tako da je središnja zraka usmjerena na ravninu koja dijeli kut između osi zuba i

receptora slike na dva jednaka dijela (zamišljeni bisektor, simetrala kuta) čime se međusobno

poništavaju efekti uvećanja i smanjenja rendgenske sjene zuba. Izometričan radiogram koji

vjerno odražava veličinu i oblik snimanog zuba kod bisekcijske tehnike se može dobiti uz

uvjet točnog odabira vertikalnog nagiba središnje zrake. Kutovi nagiba u odnosu na vertikalnu

ravninu su različiti za različite zube. Vertikalni nagib za zube gornje čeljusti (ukošenje od

kranijalno prema kaudalno) iznosi za sjekutiće 40º, za očnjake 45º, za pretkutnjake 30º, za

kutnjake 20º. Isti su kutovi za zube donje čeljusti s negativnim predznakom jer je središnja

zraka usmjerena od kaudalno prema kranijalno, kako slijedi: sjekutići -10º, očnjaci -15º,

pretkutnjaci -10º, kutnjaci -5º. Važno je zapamtiti da su kutovi nagiba u vertikalnoj ravnini

veći za zube gornje čeljusti u odnosu na zube donje čeljusti u većine bolesnika, jer su gornji

zubi horizontalnije položeni, posebice sjekutići. Također je bitna razlika u kosini alveolarnog

grebena koji je kod donje čeljusti okomitiji. Za vertikalni nagib navedeni kutovi također

vrijede kao orijentacijski, odnosno moraju se prilagoditi stvarnom nagibu zuba kojeg treba

procijeniti temeljem kliničkog pregleda. Kod bezubih osoba alveolarni je greben skraćen, tako

da nagibe središnje zrake u vertikalnoj ravnini treba povećati otprilike za 5-10°. Povećanje

nagiba je također potrebno kod snimanja zuba u djece kod kojih je karakterističan kraći

alveolarni greben i pliće nepce u odnosu na odrasle osobe. Bisekcijska tehnika ne isključuje

uporabu nosača receptora slike koji prislanja receptor slike na snimani zub s lingvalne strane,

dok je kod usporedne tehnike receptor slike dublje u ustima, približno usporedan u odnosu na

os zuba. Ipak, kod bisekcijske se tehnike preporučuje da bolesnik pridržava dentalni film

prstom. Prst se uvijek postavlja iza receptora slike. Kod radiograma gornjih zuba bolesnik

obično film pridržava palcem, a kod radiograma donjih zuba kažiprstom suprotne ruke u

odnosu na stranu čeljusti koja se snima. Bolesnik treba pritisnuti dentalni film kontroliranom

snagom u razini zubnog vrata. Receptor slike mora biti položen na alveolarni greben ili nepce

15

i oralnu stranu zuba tako da prelazi okluzalnu ravninu najmanje 1-2 milimetra. Oznaka strane,

koja se na omotu receptora slike označuje točkom, mora biti uvijek postavljena desno u

odnosu na bolesnika kojeg se snima. Naime, klasični dentalni film je transparentan i može se

promatrati s obje strane. Na radiogramu stomatolog prema morfologiji zuba lako određuje što

je mezijalno, a što distalno u odnosu na zub kojeg se želi prikazati te radi li se o gornjoj ili

donjoj čeljusti, ali mu je potrebna oznaka strane kako bi znao radi li se o desnoj ili lijevoj

polovici čeljusti. Na gotovoj snimci lijeve polovice čeljusti desna oznaka je uvijek usmjerena

mezijalno, a na snimci desne polovice distalno od snimanih zuba. Na omotu zubnog filma

desna je strana označena kružićem na plohi koja je ispisana i okreće se suprotno od ulaska

centralne zrake. Na strani koja se okrene prema rendgenskoj cijevi, odnosno oralnoj plohi

zuba, desna strana je označena diskretnim izbočenjem. Zaključno, treba pripaziti da se glatka

strana omota zubnog filma okrene prema zubu, a označeni kut usmjeri udesno. Pridržavanje

dentalnog filma prstom ima i nekoliko nedostataka. Primjerice, bolesnikova se ruka nalazi na

putu primarnog snopa i nepotrebno se izlaže ionizirajućem zračenju. Ako bolesnik pritisne

dentalni film većom snagom od potrebne, dolazi do savijanja filma i deformacije slike.

Ukoliko bolesnik nepažnjom dopusti klizanje receptora slike, doći će do neodgovarajuće

projekcije snimanog područja, primjerice izostanka prikaza periapikalnog područja na

radiogramu. Kod bisekcijske tehnike tradicionalno se koristi format dimenzija 31 x 41

milimetar. Bolesnik bolje tolerira receptor slike u ustima kod bisekcijske tehnike što je i

glavna prednost, posebice u djece. Glavni nedostatak bisekcijske tehnike je deformacija sjene

snimanog zuba na radiogramu.

Horizontalni nagib za usporednu, bisekcijsku tehniku i „bite-wing“ radiogram temelji se na

istom principu okomitog smjera prema dentalnom luku s ulazom na kontaktnoj površini dva

susjedna zuba (zakon ortoprojekcije). Krivo odabrani horizontalni nagib rezultirat će

međusobnim preklapanjem dodirnih ploha susjednih zuba.

Vertikalni nagib se razlikuje kod različitih tehnika. Kod usporedne tehnike središnja zraka je

okomita na os zuba, kod bisekcijske na imaginarnu ravninu koja dijeli os zuba i receptora

slike prislonjenog uz oralnu stranu, a kod „bite-wing“ tehnike je nagib unaprijed određen te

iznosi 10° u odnosu na okluzalnu ravninu za sve segmente dentalnog luka. Neodgovarajući

vertikalni nagib rezultirat će smanjenjem ili povećanjem duljine zuba na radiogramu u odnosu

na stvarni objekt snimanja. Primjerice, preveliko vertikalno ukošenje središnje zrake skraćuje

stvarnu duljinu zuba na radiogramu. Kod bisekcijske tehnike to se događa kada je središnja

zraka okomita na ravninu receptora slike. Izdužena slika zuba nastaje kod premalog ukošenja,

odnosno zbog okomitog smjera u odnosu na os zuba kod bisekcijske tehnike.

16

Kvalitetan apikalni zubni radiogram mora obuhvatiti vrat i korijen zuba te barem 5 milimetara

periapikalnog područja alveolarnog nastavka čeljusti.

Položaj apeksa određuje ulazno mjesto središnje zrake na licu bolesnika kod apikalnog

radiograma. Apeksi gornjih zuba su smješteni na spojnici donjeg ruba nosnih krila i tragusa

(Chandlerova linija), a kod snimanja grizna ravnina gornjih zuba koja je usporedna s linijom

apeksa mora biti postavljena horizontalno. Apeksi donjih zuba nalaze se 1 cm kranijalnije od

donjeg ruba čeljusti. Kod snimanja zuba donje čeljusti u horizontalnu ravninu treba postaviti

spojnicu grizne ravnine donjih sjekutića i donjeg ruba ušne resice.

Periapikalni pregled svih zuba u jednog bolesnika (engl. survey) za odrasle zahtijeva ukupno

14 ekspozicija kod čega se svi sjekutići jedne čeljusti snimaju zajedno na jednom formatu, a

očnjaci, pretkutnjaci i kutnjaci zasebnim projekcijama na svakoj strani. Stoga za pojedinačnu

radiografiju zuba jedne čeljusti treba ukupno 7 ekspozicija.

Označavanje zuba. Za označavanje snimanog područja zubala može se koristiti križić kod

kojeg horizontalna linija dijeli zube na gornje i donje, a vertikalna na lijeve i desne. Ako se

snimaju samo pojedinačni radiogrami, dovoljne su dvije crte pod pravim kutom.

Prije svega zbog praktičnih razloga, primjerice zbog unosa podataka u računalo, danas se

uglavnom koriste brojčane oznake za zube kod čega su na raspolaganju dva sustava: FDI

(Federation Dentaire Internationale) i ADA (American Dental Association). Kod FDI sustava

kvadranti se označuju u smjeru kazaljke na satu od gornjeg desnog brojevima 1, 2, 3 ili 4, a

njima se pridodaje redni broj zuba, primjerice zub 2-7, 3-2 ili 1-6. U djece za označavanje

mliječnih zuba kvadranti nose brojeve 5, 6, 7 i 8, a redni broj zuba se također pridodaje,

primjerice 7-5 ili 5-2.

ADA sustav zubne identifikacije započinje sa zadnjim gornjim molarom desno i ide u smjeru

kazaljke na satu do donjeg molara desno (1-32). FDI sustav označavanja zuba je pregledniji i

češće se koristi.

Intraoralni okluzalni radiogram

Okluzalni radiogram čeljusti omogućuje aksijalnu projekciju mandibule i modificiranu

aksijalnu projekciju maksile. Receptor slike treba pažljivo umetnuti u usta i potisnuti prema

ramusima mandibule koliko to dopuštaju individualni anatomski odnosi. Bolesniku treba

objasniti da omot receptora slike treba zagristi kontroliranom snagom te zadržati položaj

receptora bez pomaka tijekom ekspozicije. Glatku stranu receptora slike treba okrenuti prema

čeljusti koja se snima tako da olovna pločica bude na suprotnoj strani u odnosu na snimanu

17

čeljust. Format dentalnog filma za odrasle osobe je u pravilu 57 x 76 milimetara, kod male

djece se može koristiti 31 x 41 milimetar. Okluzalnom tehnikom intraoralne radiografije

postiže se prikaz većih segmenata maksile i mandibule na radiogramu. Okluzalni radiogrami

su nadopuna standardnim apikalnim, periodontalnim i „bite-wing“ radiogramima kada se želi

odrediti je li neki objekt, primjerice strano tijelo ili prekobrojni zub, smješten oralno ili

vestibularno u odnosu na zube, odnosno alveolarni greben. Također služe lokalizaciji

zaostalih korijena, konkremenata u izvodnim kanalima slinovnica (sijalolita), procjeni

proširenosti ekspanzivnih lezija čeljusti, lomova ili prirođenih rascjepa čeljusti i nepca.

Središnja zraka treba biti što je moguće više okomita na ravninu receptora slike. Kod

aksijalnog radiograma maksile okomiti smjer središnje zrake je nepogodan zbog interpozicije

čeone kosti te se koristi manji nagib tako da središnja zraka prolazi kroz nosne kosti, ali ne

zahvaća frontalnu kost, odnosno glabelu. Ukoliko se inzistira na okomitom smjeru središnje

zrake prema receptoru slike kojeg je bolesnik zagrizao, treba povećati vrijeme ekspozicije. Za

okluzalnu snimku mandibule glavu treba zabaciti i usmjeriti središnju zraku okomito prema

receptoru slike (prema kranijalno). Okluzalnih radiograma čeljusti ima više, no ovdje se

navode samo najvažniji.

Topografski okluzalni radiogram maksile zahtijeva nagib središnje zrake oko 25° u odnosu

na glabeloalveolarnu liniju, odnosno kut središnje zrake u odnosu na receptor slike treba biti

oko 65°. Središnja zraka prolazi kroz nosne kosti i usmjerava se na središte receptora slike

koji je glatkom stranom okrenut prema gore. Na radiogramu se prikaže čitav gornji dentalni

luk, nosni septum, palatinalni nastavak maksile te vodoravne lamine palatinalnih kostiju.

Lateralni okluzalni radiogram maksile zahtijeva kraniokaudalni nagib od lateralno prema

medijalno na način da središnja zraka s receptorom slike zatvara kut oko 60°. Receptor slike

treba pomaknuti lateralno, ovisno o strani koja se snima. Prikaže se samo jedna polovica

gornje čeljusti.

Aksijalni okluzalni radiogram mandibule zahtijeva maksimalno zabacivanje glave prema

vertikalnom stativu. Središnju zraku treba usmjeriti kaudokranijalno, okomito prema

receptoru slike. Ona ulazi kroz dno usne šupljine na središte intraoralnog receptora. Prikaže se

veći dio donje čeljusti u aksijalnoj projekciji.

„Bite-wing“ radiogram

Snimka ugrizom u krilce, retrokoronalna ili Raperova snimka je usporediva s panoramskom

snimkom glede količine klinički važnih informacija koje osigurava. «Bite wing» radiogram

18

prikazuje krune i vratove zuba gornje i donje čeljusti istodobno, poglavito interproksimalne

površine i alveolarni greben između zuba, dok se apeksi ne prikazuju. Format receptora slike

je obično duži od pojedinačnog radiograma, postavlja se duljom stranicom horizontalno i

obuhvaća nekoliko zuba obje čeljusti istodobno. Tipičan format dentalnog filma u odraslih je

za ovu tehniku 27 x 54 milimetra, no u praksi se ipak češće koristi format 31 x 41 milimetar.

Naime, primjena dužeg formata rezultira preklapanjem kontaktnih ploha susjednih zuba na

lateralnim dijelovima radiograma zbog zakrivljenosti dentalnih lukova. Bolesnik zagrize

plastični omot (krilce) koji se nastavlja na košuljicu dentalnog filma tako da zagrizom

imobilizira film u retrokoronalnom položaju, usporedno s krunama zuba. Postoje i posebni

nosači receptora slike za ovu tehniku. Središnja zraka je u vertikalnoj ravnini ukošena oko 10°

kraniokaudalno, a horizontalni nagib se određuje prema zakonu ortoprojekcije. Kliničko

iskustvo govori da radiografski pregled ovom tehnikom pomaže tek u kasnijim stadijima

fisuralnog karijesa, dok vestibularne ili oralne lezije rijetko otkriva. Stoga snimka ugrizom u

krilce služi ranoj dijagnostici proksimalnog karijesa i kamenaca. S obzirom na fizikalnu

osnovu nastanka rendgenske slike, jasno je da će se prikazati one lezije koje su pogođene

tangencijalno i koje nisu superponirane debljim slojem zdravog tkiva. Kod fisuralnog karijesa

zdravo tkivo krune prekriva pukotinu, no ponekad se radiografski u dubini krune prikažu veći

karijesni defekti, dok je fisura jedva uočljiva. Osim rane dijagnoze proksimalnog karijesa,

snimka ugrizom u krilce daje još neke važne informacije: prikaz načina marginalnog

prilijeganja ispuna ili kruna u proksimalnom području, procjena uspjeha parodontalnih

zahvata u posteriornom segmentu, procjena nivoa kosti i koštanih džepova, prikaz kalkuloze u

proksimalnim regijama stražnjih zuba, postojanje malokluzije u posteriornoj regiji zbog

nedostatka zuba, nedostatka antagonista ili prebliskog kontakta između pojedinih zuba.

Lokalizacijske tehnike

Lokalizacijske tehnike su dopunske projekcije koje služe određivanju točnog položaja zuba ili

nekog drugog objekta u čeljustima. Naime, dentalni je radiogram dvodimenzionalna snimka

trodimenzionalnog objekta koja prikazuje međusobne odnose dentoalveolarnih struktura u

kraniokaudalnom i anteroposteriornom smjeru. Lokalizacijskim tehnikama utvrđuju se odnosi

u bukalno-oralnom smjeru. Dvije se lokalizacijske tehnike najčešće koriste. Clarkova tehnika

rabi dvije ekspozicije sa različitim kutovima u odnosu na snimani objekt kod čega se prvi

apikalni ili „bite-wing“ radiogram učini standardnim nagibom, a kod druge se promijeni

horizontalni ili vertikalni nagib središnje zrake u odnosu na prethodnu. Promjenom

horizontalnog nagiba određuje se položaj vertikalno usmjerenih struktura, primjerice

19

korijenskih kanala. Promjena vertikalnog nagiba služi lokalizaciji horizontalno orijentiranih

struktura, primjerice mandibularnog kanala. Nakon obje ekspozicije radiogrami se međusobno

usporede i promatra se paralaksijski pomak ciljnog objekta. Ako se objekt pomiče u istom

smjeru kao rendgenska cijev u odnosu na referentni zub, objekt je smješten oralno, dok se

obrnuti pomak vidi kod vestibularno smještenog objekta. Druga lokalizacijska tehnika koristi

kombinaciju standardnog apikalnog radiograma i okluzalnog radiograma učinjenog pod

kutom od 90º u odnosu na prethodni. Usporednom analizom dvaju radiograma moguće je

trodimenzionalno lokalizirati traženi objekt.

Pogreške kod intraoralnih radiograma

Usprkos relativno jednostavnim pravilima dentalne radiografije, idealan je radiogram

relativno teško dobiti zbog velikih individualnih varijacija čeljusti i zuba te zbog slabe

suradnje pojedinih bolesnika. Neispravno postavljanje intraoralnog receptora slike kod

periapikalne projekcije može rezultirati izostankom prikaza periapikalnog područja ili kosim

prikazom uzdužne osi zuba u odnosu na rubove formata receptora slike. Nekorektan

horizontalni nagib dovest će do međusobnog preklapanja kontaktnih ploha susjednih zuba.

Neispravan vertikalni nagib dovodi do skraćenja ili produženja zuba na radiogramu u odnosu

na njegovu stvarnu veličinu zbog čega mjerenja pojedinih anatomskih struktura na

radiogramu nisu točna. Nepravilno centriranje tubusa za sužavanje snopa na izlazu

rendgenske cijevi može rezultirati preklapanjem njegove sjene preko kutova na radiogramu.

Potrebno je znanje i umijeće stomatologa ili inženjera medicinske radiologije koji mora čitav

postupak učiniti kratkim i sigurnim. Savijanjem intraoralnog filma zbog prejakog pritiska

bolesnikova prsta nastaje iskrivljena slika snimanih zuba.

Rendgenski film za intraoralnu radiografiju

Za intraoralne snimke koriste se maleni formati koji mogu stati u usnu šupljinu. Film ima dva

fotografska sloja s obje strane poliesterske fleksibilne podloge debljine 0.2 mm koja mora biti

otporna na toplinu, vlagu i kemikalije. Na rendgenskoj snimci zacrnjenje odgovara sumi

zacrnjenja oba fotonanosa. Fotoosjetljiva emulzija se nanosi na podlogu preko adhezivnog

sloja (ljepila). Ona je homogena mješavina želatine i kristala srebrnih halida (tipično oko 90%

srebrnog bromida + oko 10% srebrnog jodida). Iznad fotonanosa je tanki omotač – zaštitni

sloj. Stoga rendgenski film na presjeku sadrži ukupno 7 slojeva (protektivni, fotoemulziju i

adhezivni sa svake strane te podlogu u sredini). Rendgenski filmovi mogu biti osjetljivi samo

na rendgensko zračenje, ali i na vidljivu svjetlost (folijski filmovi). Formati su različiti,

20

primjerice 22x35 mm (size 0), 24x40 mm (size 1) ili 31x41 (size 2), zatim 27x54 mm (size 3)

i 57x76 mm (size 4). Film je umotan u crni papir zbog zaštite od svjetla, te u plastični omot

koji predstavlja mehaničku i kemijsku (slina) zaštitu. Tanka olovna ili kositrena pločica je

uložena uvijek s one strane filma koja je udaljena od rendgenske cijevi, ima ulogu daljnjeg

slabljenja onog dijela rendgenskog zračenja koji je prošao kroz film i zaštite od povratnog

raspršenog zračenja koje bi stvaralo artefakte. Pločica se uvijek nalazi na onoj strani gdje se

na plastičnom omotu nalazi tekst ili oznaka. Stoga se standardno suprotna, glatka strana

plastičnog omota nasloni na zub. Kod bisekcijske tehnike intraoralnog snimanja zubni film se

priljubi uz oralnu plohu zuba i gingivu alveolarnog nastavka tako da uvijek 2-3 mm ruba

filma strši izvan grizne plohe snimanog zuba. Bolesnik ga sam pridržava kažiprstom suprotne

ruke dok su ostali prsti flektirani da ne bi došlo do superpozicije. Izuzetak su sjekutići kod

kojih bolesnik film pridržava palcem. U pravilu se film ne smije prejako pritisnuti da se ne

savije kod snimanja, što bi rezultiralo deformitetom na radiogramu.

Fotokemijska obrada zubnih filmova. Neposredno nakon ekspozicije na rendgenskom

filmu nastaje nevidljiva, «latentna» slika. Eksponirani film se smije izvaditi iz omota pri

zaštitnoj svjetlosti tamne komore ili (mali formati) unutar ručne komore za razvijanje kod

koje se film uhvati štipaljkom za jedan kut i umače najprije u razvijač, zatim u fiksir i vodu.

Klasična tamna komora i uređaj za automatsko ravijanje su značajna investicija koja ima

smisla kada se dnevno snima veliki broj dentalnih radiograma. Dodirivanje filma rukom bi

uzrokovalo nastanak artefakata. Najveće će zacrnjenje na filmu biti na mjestima najjačeg

djelovanja rendgenskog zračenja, a najslabije tamo gdje je tkivo najviše apsorbiralo zračenje

(bijela područja negativa iza zubne cakline). Kemikalije otopine razvijača reduciraju srebrni

bromid na elementarno srebro i brom, a na mjestima taloženja srebra dolazi do zacrnjenja

fotonanosa filma. Taj je proces značajno brži na mjestima gdje je rendgensko zračenje

djelovalo jače na film. Budući da bi vremenski neograničenim razvijanjem došlo do taloženja

srebra na čitavom fotonanosu, razvijanje je potrebno prekinuti u pravom trenutku, kada su

kontrasti najbolji. Veća koncentracija kemikalija (svježi razvijač) i viša temperatura ubrzavaju

razvijanje. Stoga je za standardno razvijanje potrebno osigurati standardne uvjete (koristiti

metode provjere). Prekidnom se kupelji ispire višak razvijača i nastavlja fiksiranje slike.

Fiksiranje ima za cilj isprati nerazložene srebrne soli s filma da slika postane stabilna. Ono je

gotovo kada neosvjetljena mjesta na filmu postanu potpuno prozirna. Slijedi ispiranje u

tekućoj vodi i sušenje na zraku bez prisustva prašine. Strojevi za razvijanje rendgenskih

filmova su preskupi za mali broj filmova dnevno. Tu nema prekidne kupke, jer valjci istiskuju

višak kemikalija iz fotonanosa. Nakon fotokemijske obrade, rendgensku snimku je potrebno

21

tehnički ocijeniti, a zatim interpretirati nalaz. U dnevnoj uporabi su negativi zubnih filmova,

dok se ponekad u knjigama prikazuju pozitivi prema kojima je i nastala nomenklatura

rendgenskih sjena (na pozitivu filma je zasjenjenje tamno mjesto, a trasparencija svijetlo kao

na fluorescentnom zaslonu).

Zaštita od zračenja pri radu sa zubnim rendgenskim uređajem

Rendgenski uređaj za intraoralne radiograme zuba mora biti malen, odnosno lagan zbog lakše

manipulacije, što ponekad ide na uštrb zaštite. Primjerice, potrebno je paziti na ispravnost

instalacije i uređaja glede mogućnosti strujnog udara (visoki napon, oko 60 kV). Ljudska su

osjetila nedostatna za detekciju rendgenskog zračenja. Stoga su mjere zaštite neophodne u

svakom postupku. Za profesionalno osoblje postoji dozimetrijski nadzor i obveza uporabe

zaštitnih pregača i rukavica ekvivalenta 0.5 mm olova, udaljavanja na minimalno 1.5 m od

rendgenske cijevi kod ekspozicije (potreban je dugački kabel za uključivanje zračenja),

usmjeravanja snopa na suprotnu stranu. Najbolji način je snimanje iz druge prostorije ili iza

zaštitnog paravana s otvorom kojeg prekriva olovom impregnirano staklo. Preduvjet zaštite je

ispravna rendgenska cijev čiji oklop ne propušta više od dozvoljenog parazitskog zračenja.

Nužna je kolimacija snopa (tubus, zaslon) prema formatu korištenog filma te uporaba filtera.

Snimana osoba mora imati olovom impregniranu pregaču. Poželjno je da sama drži film u

ustima, a ukoliko ne može (dijete) treba pregačom također zaštiti osobu koja joj pomaže.

Ekstraoralni radiogrami u stomatologiji

Panoramska radiografija čeljusti

U novijim dijagnostičkim strategijama u stomatologiji panoramski radiogram dobiva sve veću

važnost u odnosu na pojedinačne radiograme zuba zbog svoje ekonomičnosti, zaštite

bolesnika od nepotrebnog zračenja i sistematičnosti gdje se jednim radiogramom dobiva

informacija o cjelokupnom mastikatornom sustavu. Panoramska radiografija (nekad se češće

koristio naziv ortopantomografija) nerijetko se primjenjuje kao bazični radiogram kod dolaska

novog bolesnika u stomatološku ordinaciju.

Indikacije za panoramsku radiografiju su vrlo široke. To je inicijalna pretraga u novih

bolesnika svih dobnih skupina, posebice u ortodonciji. Nezamjenjiva je u ranoj dijagnostici

razvojnih anomalija dentalnog aparata, primjerice za razjašnjavanje razloga nedostatka zuba.

22

Panoramski radiogram je također vrijedna pretraga kod sumnje na odontogeni uzrok

sinusitisa, kod bolesti temporomandibularnih zglobova uzrokovanih malokluzijom, kod

asimetrija lica i čeljusti. Ovom se pretragom razjašnjavaju otekline čeljusti koje mogu biti

asimptomatske, bolne ili bolne na pritisak. Kod lošeg cijeljenja ekstrakcijskih rana i sumnje

na osteomijelitis, panoramska je radiografija metoda izbora. Panoramska radiografija nadalje

služi pregledu čeljusti i zuba kod sistemskih bolesti i sindroma, kod parestezija

mandibularnog živca, kod fraktura maksilofacijalnog područja, za procjenu statusa zubala i

čeljusti prije i nakon operacijskog zahvata.

Stomatolog obvezno mora zatražiti uvid u prethodne snimke kada indicira panoramsku

radiografiju u novog bolesnika, primjerice od svog kolege koji je ga je prethodno liječio.

Panoramski radiogram treba analizirati kroz 4 dijagnostički važne regije: dentoalveolarnu,

maksilarnu, mandibularnu i temporomandibularne zglobove.

Nastanak panoramskog radiograma se temelji na sinkronom kružnom gibanju izvora zračenja

i nosača receptora slike u suprotnim smjerovima oko dentalnih lukova. Tomografija je

posebna radiografska tehnika kojom se postiže jasan prikaz jednog sloja tkiva, dok su

strukture ispred ili iza ravnine tomografiranja na slici zamućene i neoštrih kontura, gotovo

izbrisane. Os rotacije rendgenske cijevi određuje položaj tomografiranog sloja. Dentalni su

lukovi otprilike eliptičnog oblika zbog čega se os rotacije mora pomicati tijekom ekspozicije

da bi se svi segmenti dentalnih lukova našli u skeniranom sloju. Vrijeme ekspozicije je

produženo u odnosu na skeletne radiograme, unaprijed zadano za određeni model uređaja,

obično je u rasponu između 10 i 20 sekunda. Izuzetno je važno upozoriti bolesnika da se ne

miče od početka do završetka ekspozicije, da u tom razdoblju ne guta slinu i ne diše.

Vertikalni procjep na kolimatoru, olovnoj ploči smještenoj na izlazu rendgenskog snopa,

značajno ograničuje njegovu divergenciju. Stoga primarni rendgenski snop kod panoramske

radiografije prati uski procjep i izgleda poput vertikalne ploče. Takav snop rendgenskog

zračenja prolazi kroz snimani objekt i eksponira receptor slike kroz drugi vertikalni procjep na

nosaču receptora koji eliminira značajan dio raspršenog zračenja ne dozvoljavajući mu pristup

mediju osjetljivom na rendgensko zračenje. Rendgenska cijev rotira iza glave bolesnika, dok

je receptor slike smješten sprijeda, u blizini dentalnih lukova. Oslonac glave bolesnika uvijek

ima predviđeno mjesto za postavljanje vrha brade, zagrizni blok, oslonac za čelo i lateralne

držače za glavu. Bolesnika obvezno treba obući u zaštitnu pregaču impregniranu olovom, ali

bez posebnog okovratnika za štitnjaču koji bi svojom sjenom mogao prekriti dijagnostički

važne regije. Preporučuje se zaštitna pregača koja istodobno pokriva prednju i stražnju stranu

23

tijela. Bolesnik prije pretrage treba skinuti naočale, kontaktne leće, nakit i (prema potrebi)

dentalne proteze.

Početni je položaj bolesnika uspravni s izravnatim leđima kako bi se vertikalno postavljena

kralježnica što manje preklapala sa sjenom prednjih segmenata dentalnih lukova. Treba

idealno zagristi predviđeni blok, a kod bolesnika bez zuba može se umetnuti pamučne smotke

između alveolarnih nastavaka. Medijana ravnina glave i tijela mora biti okomita na podlogu.

Zatim se postavi zamišljena spojnica donjeg ruba orbite i vrha vanjskog slušnog hodnika

(frankfurtska horizontala) usporedno s podlogom da bi okluzalna ravnina bila u idealnom

položaju. Jezik mora široko prilegnuti na prednji dio tvrdog nepca vrhom savijen prema gore i

natrag da bi se postigao efekt mekotkivnog filtra. Bolesnici refleksno potiskuju vrh jezika na

krune sjekutića čime se stvara zračni prostor između jezika i nepca te su korijeni maksilarnih

sjekutića preeksponirani i ne vide se na radiogramu. Posebnu pažnju treba obratiti na

razdvajanje zuba (sjekutića) gornje i donje čeljusti da ne dođe do međusobnog preklapanja

njihovih sjena. Bolesnik zagrize plastični nastavak na uređaju za ortopantomografiju koji to

osigurava. Kod miješane denticije glavu treba postaviti prema zamecima zuba. Važno je

prikazati alveolarni greben, što je moguće samo ako je okluzalna ravnina ispravno

postavljena.

Ispravnost položaja kolimatora provjerava se na koži svjetlošću i ogledalom. Posebnu pažnju

treba obratiti na ispravno postavljanje okluzalne i medijane ravnine na ogledalu. Određuje se i

srednja žarišna ravnina u prednjem segmentu zubala. Treba oprati ruke, obući rukavice i

masku pred bolesnikom, objasniti bolesniku sav postupak i staviti kazetu s rendgenskim

filmom kod konvencionalne radiografije ili digitalni detektor kod digitalne radiografije te

postaviti bolesnika u aparat. Okluzalna ravnina mora biti lagano elevirana prema dorzalno. Od

bolesnika treba zatražiti da jezikom pritisne nepce, zatvori usnice oko zagriznog bloka i da

diše plitko i polagano, potom eksponirati receptor slike. Bolesnika treba upozoriti da mora

ostati miran tijekom čitave ekspozicije.

Treba obratiti pažnju na izbjegavanje tipičnih grešaka. Bolesnici uvijek moraju biti namješteni

prema frankfurtskoj horizontali koja je u pravilu shematski prikazana na uređaju. Preveliki

nagib glave prema naprijed će uzrokovati lučni prikaz zagrizne linije, deformacije i

superpozicije pojedinih zuba, a preveliki nagib prema natrag će uzrokovati gubitak prikaza

korijena gornjih sjekutića. Ukoliko su prednji zubi smješteni iza idealne zone tomografiranja

bit će uvećani zbog veće udaljenosti objekta od receptora slike, et vice versa, ako su ispred

ravnine tomografiranog sloja bit će smanjeni. Postavljanje prednjih zuba u zagrizni blok

povećava vjerojatnost vjernog prikaza prednjih zuba bez deformacije na slici. Ako ispitanik

24

ne potisne jezik na nepce, izostaje mekotkivni filter, ekspozicija je prevelika te se gube detalji

korijena prednjih gornjih zuba na radiogramu. Naime, kada se jezik vrhom postavi između

gornjih i donjih zuba, zrak iznad jezika dovodi do suptrakcije sjene korijena maksilarnih

sjekutića. Slična se transparencija pojavljuje preko prednjih zuba kada usnice nisu spojene.

Posebno treba paziti na okomito postavljanje mediosagitalne ravnine glave, jer svaka rotacija

dovodi do asimetričnog prikaza čeljusti i zuba. Prikaz alveolarnih nastavaka kod

insuficijentnog zubala je otežan zbog slabijeg radiodenziteta koštane strukture uzrokovanog

demineralizacijom. Tu može pomoći stavljanje proteze kod snimanja da bi se dobila dostatna

sjena, a usput se provjeri položaj mandibularnih kondila u konkavnim zglobnim tijelima kad

bolesnik nosi protezu.

Temeljna prednost panoramske radiografije je sveobuhvatnost prikaza čeljusti, odnosno

mastikatornog sustava uključujući temporomandibularni zglob i maksilarne sinuse.

Panoramskim radiogramom dokumentira se status zubala koji se koristi za planiranje liječenja

i praćenje terapijskog rezultata. U radiografskom praćenju bolesnika tijekom života ova

pretraga smanjuje ukupno izlaganje bolesnika ionizirajućem zračenju u usporedbi s

ponavljanim pojedinačnim radiogramima. Od nedostataka panoramske radiografije treba

istaknuti nemogućnost optimalnog istodobnog prikaza prednjih maksilarnih i mandibularnih

segmenata (posebice područja inciziva) koji nisu u istoj vertikalnoj ravnini, neujednačen

odnos udaljenosti između žarišta rendgenske cijevi, objekta snimanja i receptora slike u

različitim segmentima čeljusti, zbog čega je i faktor uvećanja varijabilan za različite

dentoalveolarne segmente. Stoga nisu moguća precizna mjerenja. Problem superpozicije

također nije potpuno otklonjen.

PA radiogram obje čeljusti - obrnuta Towneova projekcija

Ova projekcija je od posebnog značenja u stomatologiji, pripada ekstraoralnim radiogramima.

Bolesnik je čelom i nosom prislonjen uz vertikalni stativ, usta su maksimalno otvorena, a

brada je privučena prema prsima. Poželjno je koristiti umetak koji pacijent zagrize da se

izbjegne nekontrolirano gibanje donje čeljusti. Središnja zraka ulazi sa stražnje strane,

ukošena je oko 15º prema čelu, izlazi na akantionu. Ovaj radiogram istodobno prikazuje

čitavu donju čeljust: kondile mandibule, ramus, korpus i mentum, također palatinalne kosti i

maksilu, dodajući standardnim snimkama treću dimenziju. Mandibularni kondili moraju biti

jasno vidljivi na radiogramu, bez preklapanja s okolnim koštanim strukturama. Prikažu se

25

obje čeljusti na jednom receptoru slike kao dva usporedna luka. Donja čeljust je uvećana jer je

udaljena od receptora slike, na radiogramu je postavljena s vanjske strane u odnosu na gornju.

Cefalometrijski radiogram

Cefalogram odgovara profilnoj projekciji glave učinjenoj uz uporabu posebnih aluminijskih

filtera tako da se osim kostiju lubanje i zuba istodobno prikažu i meka tkiva lica. Vrat treba

blago potisnuti prema naprijed da se izbjegne međusobno preklapanje ramusa mandibule i

vratne kralježnice na radiogramu. Glava se fiksira posebnim nastavcima koji se postavljaju

obostrano u vanjski slušni hodnik i na korijen nosa. Frankfurtska linija se mora postaviti u

horizontalni položaj, medijana ravnina glave mora biti okomita. Dodatno se može obilježiti

površina kože premazom suspenzije barijeva sulfata. Nekad su cefalometrijsku radiografiju

koristili isključivo ortodonti i oralni kirurzi, danas se sve češće rabi u stomatološkoj praksi.

Zahvaljujući cefalometrijskim projekcijama (PA i lateralna) stomatolog dobiva

trodimenzionalni prikaz snimanog objekta. Također postoje specijalni uređaji koji istodobno

snimaju radiogram i fotografiju te ih međusobno preklapaju.

Ostale radiološke tehnike ekstraoralnog snimanja čeljusti i zuba

Standardni kraniogram i CT donose informaciju o trećoj dimenziji u odnosu na panoramski ili

periapikalni radiogram. Kraniogram obuhvaća dvije projekcije kostiju glave kod čega je

primarni cilj prikazati kosti neurokranija, no na zadanom formatu receptora slike bi trebalo

obuhvatiti i viscerokranij u cjelini. Standardne projekcije su posteroanteriorna (PA) i profilna.

Kod PA projekcije glava je prislonjena uz stativ ili položena na radiografski stol tako da su

čelo i nos u kontaktu s podlogom, orbitomeatalna linija mora biti okomita na podlogu.

Središnja zraka ulazi na zatiljku, izlazi na korijenu nosa. Jedna varijanta rabi okomiti smjer

središnje zrake, a druga (prema Caldwellu) ukošenje usmjereno 15º prema kaudalno.

Kose projekcije mandibule (korpusa i ramusa) je moguće izvesti dentalnim rendgenskim

uređajem tako da bolesnik sam drži receptor slike suprotnom rukom, a središnja se zraka

ukosi prema kranijalno oko 25º. Ukošenjem središnje zrake izbjegava se preklapanje desne i

lijeve strane donje čeljusti, odnosno na radiogramu se prikaže strana koje je bliža podlozi.

Ramus mandibule se ne smije preklapati s kralježnicom što se postiže blagim zabacivanjem

glave. Rotacijom glave prema vrhu brade postižu se odgovarajuće projekcije ramusa

mandibule, korpusa ili mentuma, ovisno o kliničkoj indikaciji.

26

Watersova projekcija uključuje maksimalno otvorena usta (između čeljusti se stavi umetak),

vrh brade se prisloni uz stativ, vrh nosa se odmiče od podloge. Prikažu se maksilarni sinusi

bez preklapanja s piramidom temporalne kosti. Ova se projekcija koristi poglavito za prikaz

maksilarnih sinusa, ali i etmoida te frontalnih sinusa. Watersova projekcija u stomatologiji se

primjenjuje kod sumnje na dentogeni sinusitis. Središnja zraka je okomita, prolazi uvijek

iznad temporalnih piramida. Za patologiju maksilarnih sinusa se ponekad koriste standardni

koronalni tomogrami ili kompjutorizirana tomografija (CT). Radiogrami

temporomandibularnih zglobova s otvorenim i zatvorenim ustima se izvode poput

modificirane Schüllerove projekcije mastoida. Glava je postranično prislonjena uz vertikalni

stativ, medijana ravnina glave mora biti usporedna s podlogom. Posebice je važna savršena

projekcija kod disgnatije, malokluzije ili sveobuhvatne dentalne rekonstrukcije. Na obje

projekcije neurokranij mora ostati na mjestu dok se mandibula maksimalno pomiče. Jedino se

tako dvije projekcije mogu usporediti. U položaju zatvorenih usta kondil mandibule kao

konveksno zglobno tijelo mora biti u zglobnoj jamici koja pripada temporalnoj kosti. Kod

maksimalno otvorenih usta kondil mandibule se u zdravog temporomandibularnog zgloba

pomiče prema naprijed i penje na kvržicu – tuberkul ispred zglobne jamice. Središnja je zraka

vertikalno ukošena u kraniokaudalnom smjeru oko 25o, a neki autori preporučuju dodatni

anteroposteriorni horizontalni nagib oko 10o. Dobar tomogram je teško postići, ali je snimka

vrlo vrijedna. Postoji i zonografija za prikaz temporomandibularnih zglobova, no danas se

sve više koriste kompjutorizirana tomografija i magnetska rezonancija uključujući MR

artrografiju. Uređaj za zonografiju je skup i specijalne je namjene za tomografiranje kostiju

viscerokranija.

Kompjutorska tomografija (CT) se sve više koristi u radiologiji čeljusti i zuba. Na

dosadašnjim uređajima se javljao problem skeniranja debljim slojevima u transverzalnoj

ravnini. Danas je problem riješen CT uređajima sa više redova detektora koji standardno

skeniraju slojem debljine 0.5 do 1.5 mm, tako da se slika može rekonstruirati u bilo kojoj

ravnini bez gubitka kvalitete, odnosno deformacije. Postoje i vrlo kvalitetni dentalni

softverski programi za CT primjenu.

Magnetska rezonancija (MRI) za čeljusni zglob zahtijeva specijalne zavojnice i dostatnu

snagu magnetskog polja ukoliko se želi postići odgovarajuća kvaliteta, jer se radi o malom

objektu. Glavna prednost magnetske rezonancije je kontrastno razlučivanje mekih tkiva, dok

se u dentalnoj radiologiji zahtijeva izvrsna prostorna rezolucija koja je još uvijek najbolja na

standardnom radiogramu. Međutim, jedino se magnetskom rezonancijom može prikazati

27

intraartikularni disk koji je ključna struktura u procjeni disfuncije temporomandibularnog

zgloba.

Radiografija čeljusti i zuba u osoba s posebnim potrebama

Dentalne radiografske metode se ne mogu na standardni način primijeniti u svih bolesnika.

Stomatolog ili inženjer medicinske radiologije moraju imati dovoljno iskustva da bi uspješno

prilagodili radiografski pristup i postigli zadovoljavajući dijagnostički rezultat u bolesnika s

posebnim potrebama.

Najčešći problem predstavlja izražen nagon na povraćanje u pojedinih bolesnika. Taj je

refleks povezan sa dodirivanjem mekog nepca i stražnje trećine jezika receptorom slike ili

nosačem, a služi kao prirodni obrambeni mehanizam koji osigurava prohodnost dišnih putova.

Osim taktilnog podražaja, vrlo je važan psihogeni podražaj. Stoga je ključan pristup bolesniku

da bi stekao povjerenje u stomatologa koji izvodi pretragu. Bolesnik treba biti siguran da

nema nikakve mogućnosti da receptor slike sklizne u grlo. Što duže je receptor slike u ustima,

veća je mogućnost nastanka nagona na povraćanje. Kada se učine sve potrebne pripreme za

radiografiju, umetanje filma u usta kao posljednji postupak prije ekspozicije značajno

skraćuje to vrijeme. Redoslijed snimanja pojedinih zuba može također pomoći smanjenju

nagona na povraćanje. Uvijek treba započeti s radiogramima sjekutića i očnjaka, dok se

radiografija kutnjaka ostavlja za kraj. Pozicioniranje receptora slike za radiogram maksilarnog

kutnjaka je češće povezano s refleksom povraćanja zbog čega treba prije snimati

mandibularni kutnjak. Kod postavljanja receptora za radiogram maksilarnog kutnjaka treba

izbjegavati klizanje po mekom nepcu. Bolje je postaviti receptor retrokoronalno i postupno

premještati rub prema mekom nepcu bez stalnog kontakta s nepcem. Uvijek vrijedi pravilo da

vrijeme od postavljanja receptora slike u usnu šupljinu do vađenja nakon ekspozicije treba biti

što je moguće kraće. Usprkos svim nastojanjima, u nekih bolesnika s ekstremno izraženim

refleksom povraćanja kojeg ne mogu kontrolirati intraoralna radiografija nije izvediva.

Bolesnika nikad ne treba pitati o refleksu povraćanja prije pretrage da se izbjegne sugestija,

odnosno psihogeni stimulus koji ovdje ima veliki značaj. Duboko disanje kroz nos tijekom

postavljanja intraoralnog receptora i ekspozicije obično smanjuje nagon na povraćanje.

Pomaže također primjena anestetika u obliku spreja.

Bolesnici s mentalnim ili fizičkim ograničenjima također zahtijevaju poseban pristup. U

kliničkoj praksi najčešće se radi o slabovidnosti, gluhoći ili težoj pokretljivosti, odnosno

28

nepokretnom bolesniku. Tu mogu pomoći osobe koje skrbe o bolesniku jer poznaju prirodu

bolesti i način kako individualno prilagoditi određeni postupak. Za osobu koja pomaže vrijede

ista pravila osobne zaštite kao i za bolesnika (zaštitna pregača i okovratnik za štitnjaču).

Važno je uspostaviti kontakt s bolesnikom putem njegovih zdravih osjetila i zadobiti njegovo

povjerenje. U bolesnika s autizmom, cerebralnom paralizom, epilepsijom, neuropatijama ili

mentalnom retardacijom potrebno je uložiti puno truda da bi se provela radiografija

orofacijalnog područja.

Ako se radi o djetetu, dijagnostički postupak treba detaljno objasniti jednostavnim riječima.

Ne smiju se zaboraviti zaštitna sredstva. U manje djece se zbog plićeg nepca, odnosno kraćeg

alveolarnog grebena preporučuje bisekcijska tehnika, dok je u odraslih usporedna tehnika u

prednosti. U djece također češće dolazi u obzir „bite-wing“ i okluzalni radiogram. Stomatolog

ili inženjer medicinske radiologije koji izvodi pretragu mora biti smiren i strpljiv jer su djeca

često uplašena i nepovjerljiva.

U bolesnika u kojih se provodi liječenje korijenskog kanala potrebna je serija dentalnih

radiograma u određenom vremenskom slijedu. Tu pomaže digitalna radiografija zbog brzine

kojom se dobije radiogram, dok prostorna rezolucija ovdje nije presudna. U bolesnika bez

zuba tehnika izbora je panoramska radiografija.

Radiografska anatomija čeljusti i zuba

Radiografske značajke čeljusti na ortopantomogramu

Za ispravno tumačenje radiograma čeljusti i zuba potrebno je poznavati anatomiju te regije i

razumjeti radiografske principe. Za primjer se može uzeti tangencijalni efekt zbog kojeg tanka

koštana lamela usporedna sa smjerom rendgenskog snopa izgleda kao deblja sklerotična

formacija. S druge strane, deblje ploče okomito usmjerene na rendgenski snop izgledaju

transparentno na radiogramu. Sumacijski efekt dovodi do prikaza veće gustoće koštane

strukture na mjestu preklapanja dvaju objekata, ali i smanjenja kod interpozicije zraka. Prvi

efekt se naziv pribrajanje (dodavanje, sumacija), a drugi oduzimanje (subtrakcija) rendgenske

sjene. Niti jedan od efekata nema nikakve veze sa stvarnim promjenama koštane strukture

(sklerozacijom ili resorpcijom kosti) te predstavljaju artefakte. Kod panoramske radiografije,

zbog tomografskog principa, objekti u snimanom sloju bi trebali biti najoštrije prikazani s

najmanjom deformacijom, dok bi oni izvan te zone bili zamućene sjene i povećani ili

29

smanjeni, ovisno o položaju u odnosu na zonu tomografiranja. Ipak, debljina tomografiranog

sloja je u pravilu veća od 5 mm, što je dostatno za pojavu navedenih artefakata.

Na panoramskom radiogramu se u pravilu prikažu maksilarni sinusi, nosna šupljina, orbite i

epifariks (obostrano!) koji dovode do suptrakcije rendgenske sjene. Primjerice, donja se nosna

školjka nalazi u ravnini skeniranja, dok je gornja smještena posteriornije i ne prikaže se na

tomogramu. Važna je superpozicija kralježnice u mediosagitalnoj ravnini koja može ometati

prikaz sjekutića obje čeljusti. Naime, iako nije u sloju tomografiranja, kralježnica se zbog

svoje velike gustoće sjene ne može izbjeći na gotovom radiogramu.

Velike su varijacije veličine i oblika maksilarnih sinusa. Treba obratiti pažnju na recesuse koji

mogu stvarati dojam cista. Retromaksilarni prostor je relativno kompliciran, tu se susreću

zigomatična kost te pterigoidni nastavak sfenoidne kosti i nepčana kost. Područje

temporomandibularnog zgloba i vanjskog uha: u pravilu se vanjski slušni otvor preklapa s

kondilom mandibule imitirajući rarifikaciju. Kod procjene temporomandibularnog zgloba na

panoramskom radiogramu treba obratiti pažnju na činjenicu da usta nisu zatvorena (gornji i

donji zubi su blago razmaknuti).

Područje mentuma je na panoramskom radiogramu posebice problematično zbog

superpozicije kralježnice i hioidne kosti. Fovea mentalis je nalik osteolizi (slabo demarkirana

transparencija) ponekad može predstavljati diferencijalno dijagnostički problem kod čega

simetrija promjene u odnosu na medijanu ravninu označuje normalnu varijaciju. U tom

području su česte ciste koje imaju jasan sklerotični rub, dok su malignomi vrlo rijetki. Rubno

se prikažu mentalni tuberkuli s obje strane mentalne protuberancije koja je u sredini.

Intervertebralni diskusi vratne kralježnice mogu stvarati poprečne transparencije zbog

mekotkivne sjene (suptrakcija), posebice u čeljusti bez zuba. Mandibularni kanal (kanal u

kojem je smješten nervus alveolaris inferior) se ne mora uvijek dobro vidjeti. Razlog je često

slaba mineralizacija okolne spongioze, a kada se vidi obično je to samo dno kanala.

Milohioidna linija se često superponira preko mandibularnog kanala. Mandibularni se

foramen se rijetko prikazuje na panoramskoj snimci zbog prevelike superpozicije.

Mandibularni se kanal u mladih obično prati do drugih kutnjaka. Ako se vidi, kanal je

obrubljen tankom sklerotičnom radioopaknom linijom (radioopakno = radiodenzno = veće

gustoće sjene na radiogramu). Mentalni se foramen češće prikaže. Tuberkul na vrhu angulusa

mandibule je česta varijacija, no to je i sijelo perifernog osteoma (diferencijalna dg.).

Os hyoideum se pomiče tijekom ekspozicije jer bolesnik guta i prikaže se kao zamućena

struktura u superpoziciji s korpusom mandibule. Stilohioidni ligament može djelomično ili

potpuno ovapniti poput lanca. Treba znati da je stilohioidni ligament često lediran i kod naoko

30

minornih trzajnih povrjeda vrata. Međutim, lezija će na rendgenskoj snimci biti vidljiva kao

prekid kontinuiteta samo ako je stilohioidni lanac potpuno ovapnio.

Radiografska anatomija kod pojedinačnih dentalnih radiograma

Zubna caklina je najgušća od tvrdih struktura zuba (96% anorganskih soli) i prikaže se kao

radioopakni pokrov (zahvaljujući tangencijalnom efektu) koji je deblji u području krune, a

stanjuje se u tanku liniju preko zubnog vrata. Dentin je nešto manje gustoće sjene (sadrži oko

70% suhe tvari), zauzima najveći dio volumena tvrde mase zuba. Dio zuba od ruba cakline do

ulaza u zubnu alveolu se često prikaže kao radiolucentna zona u odnosu na krunu i korijen jer

nema superpozicije s alveolarnim nastavkom čeljusti. Cement prekriva zubni korijen,

neznatno je manje gustoće sjene u odnosu na dentin. Pulpna komorica i korijenski kanal su

kontinuirani prostori mekotkivne gustoće sjene. Pulpna komorica zauzima vrat zuba pružajući

izdanke ka kruni, a nastavlja se u uske korijenske kanale. Lamina dura je radioopakna linija

usporedna s površinom korijena i nastavlja se do ruba alveolarnog grebena - limbus. Između

korijena zuba i lamine dure prikaže se uska radiolucentna linija koja odgovara

periodontalnom prostoru. Tu se nalazi zubni periost – periodoncij, sloj dobro vaskulariziranog

veziva koje povezuje cement korijena sa zubnom alveolom.

Radiografska anatomija gornje čeljusti. Brojne su anatomske osobitosti vezane za maksilu.

Razmak između gredica spongioze alveolarnog nastavka je vrlo varijabilan, također ovisi o

prosječnom dnevnom opterećenju i dobi ispitanika. Kompakta kosti sadrži oko 50%

anorganskih soli. Interdentalni septum se sa starošću skraćuje i zatupljuje (postupna

resorpcija). Septum nosa i nosni orificiji također pridonose efektima sumacije i suptrakcije.

Često se prikaže prednji dio dna nosne šupljine. U sredini maksile se ponekad vidi sutura

intermaxilaris ili sutura palatina mediana koja nestaje nakon 40. godine života kada potpuno

srastu dvije polovice gornje čeljusti. U maksilarnoj regiji interdentalni nutritivni kanali se

prikažu kao vertikalne radiolucentne linije koje nisu stalan nalaz. Prednji palatinalni

(incizivni) kanali kojima prolaze nazopalatinalni živci i žile nisu uvijek vidljivi na

radiogramu. To su obično radioopakne linije koje odgovaraju lateralnim stijenkama kanala

spuštajući se od nosnih šupljina konvergentno spuštaju ka incizivnom otvoru. Prednji

palatinalni (incizivni) otvor je smješten u medijanoj liniji, ovalne je pravilne forme, vertikalno

izdužen. Visina mu je varijabilna, tako da se ponekad superponira preko korijena prednjih

sjekutića. Gornja foramina incizivnog kanala su okrugle radiolucentne zone u dnu nosnih

šupljina, obično se vide na radiogramima maksilarnih sjekutića i očnjaka.

31

Maksilarni sinus se svojim recesusom spušta prema apeksima, ponekad i između njih, prati ga

oštro ocrtana kortikalna lamina. Ponekad je koštanim pregradama podijeljen u komorice. Na

radiogramima maksilarne regije se vidi sklerotična sjena tubera maksile iznad drugog i trećeg

molara. Ponekad se vidi muskularni (anatomski je to koronoidni) nastavak mandibule i

pterigoidni nastavak sfenoidne kosti u superpoziciji s maksilarnim strukturama.

Maksilarna regija kanina: nazopalatinalni kanal i foramen incisivum su nerijetko

superponirani preko centralnog inciziva. Vide se u pravilu sjekutići i premolar. Koriste se i

ekscentrične projekcije očnjaka, koje su centrirane na jedan od sjekutića.

Maksilarna premolarna regija: Velika je varijabilnost oblika i broja korijena maksilarnih

premolara i ruba sinusa. Gotovo je uvijek leterobazalni dio dna maksilarnog sinusa u

superpoziciji s apeksima, čest je okomiti septum kroz maksilarni sinus.

Maksilarna molarna regija: ovdje tehnički problem može predstavljati superpozicija

zigomatične kosti, rjeđe pterigoidnog nastavka sfenoidne kosti ili čak koronoidnog nastavka

mandibule.

Radiografska anatomija donje čeljusti. Mandibularni kanal se prikaže kao transparencija

pravilnih sklerotičnih rubova i dobro se prati od mandibularnog do mentalnog otvora

usporedno s donjim rubom mandibule. Od njega se ponekad granaju sklerotične linije

ogranaka za zubne korijene. Kanal započinje kao ljevkasta transparencija na prijelazu

okomitog u horizontalni krak mandibule – foramen mandibule. Foramen mentale je mezijalni

otvor mandibularnog kanala, ujedno izlazište mentalnog živca i žila, radiolucentna zona u

premolarnoj regiji mandibule. Može se projicirati preko apeksa donjih zuba i imitirati

periapikalnu leziju, ili se prikaže između apeksa. Resorpcijom alveolarnog grebena u zubala

bez zuba foramen postaje relativno bliži njegovu gornjem rubu.

Sklerotične linije kroz mandibulu su vanjska kosa linija koja se spušta od ramusa preko

molara uz gornji rub alveolarnog nastavka i milohioidna (unutarnja kosa) usporedna s njom,

deblja na prednjem rubu ramusa od kojeg se spušta ka simfizi i stanjuje, tako da je bolje

vidljiva u molarnoj regiji gdje se može superponirati preko korijena.

Na aksijalnoj snimci mandibule se u središnjoj liniji prikaže lingvalno usmjereno izbočenje –

spina mentalis. U visini apeksa pretkutnjaka i kutnjaka se u spongiozi alveolarnog nastavka

mandibule prikažu fiziološka razrjeđenja koštane strukture koja se ne smiju zamijeniti sa

osteolizom.

Prednja mandibularna regija: Na jednom radiogramu obično se prikažu sva 4 inciziva. Fovea

mentalis je smještena u sredini. Kada je duboka i široka može imitirati cistu, ali za razliku od

32

nje nema sklerotičnog ruba. Vaskularni kanali se prikažu kao okomito usmjerene linearne

transparencije.

Mandibularna regija očnjaka: rijetko se vide dva potpuno razvijena korijena koje je katkad

teško vizualizirati zbog idealnog međusobnog preklapanja na radiogramu. Mogu se vidjeti

enostoze uz mentalni foramen.

Mandibularna premolarna regija: tu su tipično širi prostori medule uz rjeđe koštane gredice,

pa je ukupno manja gustoća kosti. Dojam mogu pojačati udubine sublingvalne i

submandibularne žlijezde. Mentalni se foramen najčešće prikaže između ili preko korijena

premolara, potreban je oprez kod interpretacije. Uvijek je očuvan periodontalni ligamentarni

prostor susjednih zuba što isključuje periodontalnu leziju.

Mandibularna molarna regija: gotovo se uvijek prikaže dno mandibularnog kanala dok je krov

ponekad slabije kalcificiran. Milohioidna linija često prekriva kanal i može biti uzrokom krive

interpretacije. U koštanoj strukturi mandibule je također moguća oskudnija trabekulacija

spongioze korpusa mandibule što se ne smije interpretirati kao osteoliza. Nakon ekstrakcije

zuba može doći do proliferacije otočića koštane srži koji se prikažu kao relativno dobro

ograničene transparencije u spongiozi, ne smiju se zamijeniti s cističnim lezijama.

Okluzalni radiogram izvrstan je za lokalizaciju patološke promjene, odnosno dobivanje treće

dimenzije čeljusti, ali kod njegove interpretacije potreban je oprez zbog superpozicije brojnih

anatomskih struktura kao što su sinusi, nosni septum i nazolakrimalni kanali.

Razvoj (normalna denticija) i razvojne anomalije zuba i čeljusti

Razvoj zuba

Prva odlaganja mineralnih soli u zamecima zuba javljaju se vrlo rano, započinju na griznoj

plohi cakline kod čega svaka kvržica može zasebno kalcificirati i potom se stopiti u

zajedničku sjenu caklinske krune. Kalcifikacija zubnih zametaka započinje tijekom

intrauterinog života ploda krajem četvrtog fetalnog mjeseca. Najranije mineraliziraju krune

mliječnih sjekutića, a potom mezijalna kvržica prvog mliječnog kutnjaka. Ovapnjenje zadnjeg

mliječnog kutnjaka se zbiva najkasnije, započinje tek u vrijeme poroda. Na radiogramu

početni kalcifikati imaju srpasti ili polumjesečast oblik, napreduju od krune prema vratu zuba

33

poprimajući oblik zvona. Zametak zuba je smješten u zubnoj vrećici koja se na radiogramu

prikaže kao okrugla i oštro ograničena transparencija obrubljena kompaktom unutar

spongioze alveolarnog nastavka čeljusti. Taj se mekotkivni prostor također prikaže oko posve

razvijenih neniklih zuba, odnosno oko retiniranih zuba. Ako se prikaže oko kalcificirane

krune, naziva se perikoronarni prostor koji se kod razvijenog zuba postupno sužava prema

vratu. Ako zametna vrećica nije inficirana, na radiogramu je uvijek oštro ograničena tankom

crtom kompaktne susjedne kosti. Ponekad se iz perikoronarnog prostora razviju ciste

(eruptivne i folikularne) zbog nagomilavanja veziva i tkivne tekućine.

Pulpna komorica i korijenski kanali nezrelog zuba su vrlo široki. Sazrijevanjem zuba korijeni

rastu postupno u dužinu, a njihovi kanali postaju sve uži. Ljevkasto proširenje korijenskog

kanala zaostaje na nezrelom zubu najduže vidljivo u području apeksa i može navesti na krivi

zaključak o periapikalnom patološkom procesu. Periapikalno zadebljanje periodontalne

membrane (na snimci proširenje periodontalnog prostora) je vidljivo na radiogramima do 6

mjeseci nakon završetka rasta korijena.

Sa 7 godina su razvijeni svi mliječni zubi, a završena je i mineralizacija zametaka kruna svih

trajnih zuba (osim 3. molara), tako da panoramski radiogram čeljusti djeteta te dobi izgleda

pretrpan zubima. Dojam pojačava činjenica da su čeljusti u toj dobi neproporcionalno malene

u odnosu na naurokranij. Ubrzan rast čeljusti već prije nicanja trajnih zuba dovodi do

razmicanja mliječnih zuba, čime se stvara prostor trajnim zubima. Prije erupcije trajnih zuba

dolazi do fiziološke resorpcije korijena mliječnih zuba što se na radiogramu jasno prikaže.

Zakašnjela resorpcija može dovesti do retencije mliječnih zuba. Budući da fiziološku

resorpciju mliječnih korijena uzrokuje normalni rast zametaka trajnih zuba, u slučaju retencije

mliječnjaka treba posumnjati na ageneziju, distopiju, angulaciju ili impakciju trajnog zuba.

Radiografski vidljive, vremenski definirane promjene zuba tijekom rasta omogućuju

određivanje dentalne dobi djeteta. Dentalna dob djeteta u pravilu odgovara kalendarskoj, no

moguća su odstupanja, primjerice kod patoloških procesa, endokrinih poremećaja, a posebice

kod poremećaja prehrane. Zbog velikih fizioloških varijacija, dentalna dob djeteta je manje

pouzdan parametar u odnosu na koštanu dob koju se može vremenski bolje definirati.

Anatomske varijacije su česte glede broja korijena pojedinih zuba. Decidualni maksilarni

kutnjaci najčešće imaju po tri, mandibularni obično po dva korijena. Kod trajnih zuba gornje

čeljusti sjekutići i očnjaci obično imaju po jedan korijen. Prvi pretkutnjak najčešće ima dva

korijena, drugi samo jedan (varijacije su moguće, ali nisu česte). Kutnjaci u pravilu imaju po

tri korijena kod čega 6. i 7. mogu imati srasle korijene. Posebice je varijabilan oblik korijena

8. zuba. Sjekutići i očnjaci trajnih zuba donje čeljusti također najčešće imaju po jedan korijen.

34

Dozrijevanje i starenje zuba karakterizira postupno sužavanje pulpne komorice i korijenskog

kanala. Radi se o taloženju kalcificiranog (sekundarnog) dentina uz unutarnju stijenku tih

prostora. Budući da je taj proces progresivan i kontinuiran, u dubokoj starosti se može

očekivati potpuni nestanak prostora pulpe.

Razvojne anomalije čeljusti i zuba

Anomalije su devijacije u odnosu na normalnu strukturu. Može se raditi o izoliranim

dentalnim lezijama ili anomalijama zuba i čeljusti u sklopu sistemskih poremećaja. Anomalije

zuba se uglavnom odnose na makroskopske karakteristike kao što su veličina, oblik, broj ili

raspored, no može biti poremećena i histološka struktura zuba. Tipične su anomalije

hiperodoncija, hipodoncija i anodoncija, perzistencija mliječnih zuba, retencija folikula trajnih

zuba i zametaka zuba ili caklinski biseri. Anomalijama zuba također pripadaju displazije

zubnih kruna kao što su dens in dente, dvostruki zubni zameci, podvostručene krune te

poremećaji razvoja zubnih korijena, primjerice taurodoncija i konkrescencija (sraštenje

cementom). Sraštenje maksilarnih kutnjaka je nalik kompleksnom odontomu koji se u toj

regiji češće javlja u žena.

Imperfektna amelogeneza ili hereditarna enamelna hipoplazija zauzima posebno mjesto među

razvojnim anomalijama zuba kao i druge enamelne hipoplazije spolno vezanog načina

nasljeđivanja ili inkompletne dominacije kao ektodermalna odontopatija. Radiografska

analiza takvih lezija je više od forenzičkog nego dijagnostičkog značaja.

S druge strane, imperfektna dentinoosteogeneza je mezodermalna malformacija sa

jednostavnim dominantnim nasljeđivanjem. Karakterizira je malformacija dentina i skraćenje

korijena uz promjenu njihova oblika. Anomalije ove vrste mogu biti udružene s drugim

malformacijama skeleta.

Brojni su sindromi udruženi s odontodisplazijama. Pojava zubnih anomalija na radiogramu

mora navesti radiologa i stomatologa da istraži druga sijela. Većina razvojnih anomalija može

se uočiti na pojedinačnim radiogramima zuba, ponekad kao slučajni nalaz. Za definitivnu

dijagnozu neophodna je panoramska radiografija dopunjena posebnim projekcijama.

Agenezija (kongenitalni nedostatak zuba). Broj zuba u čeljusti može varirati češće nego broj

rebara, kralježaka ili prstiju. Kongenitalni nedostatak zuba se ponekad ponavlja kroz više

generacija jedne obitelji. Nedostajati može bilo koji zub u čeljusti, no najčešće nedostaju treći

35

kutnjaci. Slijedi relativno često agenezija drugog pretkutnjaka, što dovodi do zadržavanja

drugog mliječnog kutnjaka, naginjanja prvog trajnog kutnjaka i drugih kutnjaka te inkluzije

decidualnih kutnjaka u svojoj izvornoj lokaciji. Nije rijedak nedostatak lateralnih maksilarnih

sjekutića. Parcijalna ili potpuna anodoncija (anodontia totalis) su drastični primjeri,

predstavljaju stalan nalaz kod ektodermalne displazije. Važno je što ranije dijagnosticirati

nedostatak zuba zbog planiranja odgovarajuće terapije. Potpuna anodoncija kod uredne

primarne denticije je neuobičajena. Agenezija mliječnih zuba je vrlo rijetka.

Rana retencija često dovodi do malokluzije i problema sa temporomandibularnim zglobovima

u mlađih ljudi, zbog čega je važno učiniti panoramsku radiografiju.

Prekobrojni zubi mogu biti mliječni ili trajni. Poremećaj je čest, javlja se u oko 1%

populacije i karakterističan je za sisavce. Tipična formula zuba sisavaca ukazuje na veći broj

zuba u odnosu na čovjeka: tri sjekutića, jedan očnjak, četiri pretkutnjaka i tri kutnjaka. U

čovjeka je evolucijom došlo do smanjenja broja zuba, što odgovara filogenetskoj tendenciji

redukcije broja zuba, no ponekad se razviju prekobrojni zubi. Češći su prekobrojni zubi

gornje čeljusti, omjer je oko 8:1. Nenikli prekobrojni zubi su češći od niklih u omjeru

otprilike 5:1, zbog čega se većina može prikazati isključivo radiografski. Prekobrojni zubi

mogu biti normalnog oblika, nalik susjednim zubima u regiji, stožasto deformirane krune ili

sasvim nepravilnog oblika. Općenito su prekobrojni zubi manji od normalnih, no

mandibularni sjekutići i pretkutnjaci su nerijetko normalne veličine. Najčešće komplikacije

prekobrojnih zuba su malpozicija i retencija. Oni predstavljaju potencijalna žarišta kasnijeg

razvoja folikularnih cista koje se obično utiskuju u maksilarni sinus (primjerice 4. i 5.

maksilarni kutnjak) i stoga se moraju operativno odstraniti. Prekobrojni kutnjaci najčešće ne

niknu, nego ometaju nicanje trećih kutnjaka, budući da se razvijaju nakon što su već nikli prvi

i drugi kutnjak. Naziv zubi blizanci (gemini) se odnosi na posve razvijene i niknute

prekobrojne zube poput preslike osnovnog zuba, primjerice dva postranična sjekutića. Treba

ih razlikovati od nakaznih oblika zuba koji nastaju potpunim ili nepotpunim sraštenjem

zubnih zametaka (fuzijom).

Prekobrojni centralni sjekutić, mesiodens, ima i posebni naziv zbog svoje relativno česte

pojave. Mesiodens je smješten u maksili uz medijanu liniju, obično posteriorno u odnosu na

normalne sjekutiće. Radi se o razvojnom poremećaju dentalne osnove u području medijane

suture. Najčešće je mesiodens slabo razvijen (rudimentaran, dentoid), a radiografski se

dokazuje posebnom, Clarkovom tehnikom vertikalnog pomaka, ili okluzalnom snimkom

gornje čeljusti.

36

Prekobrojni mandibularni sjekutići mogu normalno izrasti jedni uz druge (5 ili čak 6

sjekutića). Retinirani zubi čije se krune resorbiraju nerijetko predstavljaju nedijagnosticiran

problem kroz više godina, sve dok se ne učini panoramski radiogram. Moguće su i vrlo

neobične lokalizacije retiniranih zuba. Prekobrojni mandibularni pretkutnjaci su obično

krunama usmjereni lingvalno. Ekstremna lokalizacija, primjerice na donjem rubu mandibule u

pravilu se neće otkriti bez panoramskog radiograma. Kao što je rečeno, prekobrojni zubi često

ometaju nicanje normalnih zuba. U ovom kontekstu treba spomenuti i kleidokranijalnu

dizostozu koja je tipično praćena hiperodoncijom, usporenim razvojem trajnih zuba s

perzistencijom mliječnih zuba, brojnim anomalijama položaja i oblika zuba te razvojnim

poremećajima skeleta. Radi se o defektima klavikule, nesrasloj mandibuli u medijanoj liniji

(otvorena sutura), usporenom razvoju skeleta i usporenoj denticiji. Čeljusti su hipoplastične,

oblika slova V sa strmim nepcem, pretrpane zubima nepravilnog rasporeda. Zbog hipoplazije

cakline povećana je sklonost nastanka karijesa koji dovodi do preranog gubitka zuba. Kranio-

facijalna dizostoza (morbus Crouzon) je vrlo slična, no izostaje hipoplazija klavikule.

Retencija trajnih zuba je često uzrokovana razvojem prekobrojnih zuba ili retencijom

mliječnih zuba, a može se dokazati samo radiogramom. Takvi su zubi okruženi oštro ocrtanim

perikoronarnim prostorom koji postaje neoštar i nepravilan u slučaju infekcije. Oko

retiniranog zuba može se razviti folikularna cista. Zubi koji ne mogu niknuti jer ih sprječava

drugi zub ostaju u dubini čeljusti i nazivaju se ukliješteni (impaktirani) zubi. Impakcija

najčešće nastaje zbog anomalnog položaja tog zuba u čeljusti ili prekobrojnih zuba koji

zauzimaju njegovo mjesto. Najčešće je impaktiran donji zadnji kutnjak, zatim gornji očnjak.

Poremećaji nicanja donjih trećih kutnjaka nastaju zbog njihova kasnog razvoja kada je kost

već vrlo tvrda, a mjesto za treći kutnjak se naglo smanjuje razvojem mandibule koja mijenja

svoj oblik. Naime, kut ramusa mandibule se od dječje prema odrasloj dobi smanjuje do

gotovo 90° kada je krak skoro okomit u odnosu na trup. Na taj način prostor između

razvijenog drugog kutnjaka i gotovo okomitog kraka mandibule postaje sve uži, a tamo pak

nema mliječnog zuba koji bi čuvao mjesto trećem kutnjaku. Položaj retiniranih zuba u čeljusti

može biti vrlo različit, kut nagiba u odnosu na normalni položaj iznosi obično do 90°, u

ekstremnim slučajevima može dosegnuti 180° kada se govori o inverziji.

U razvojne anomalije mogu se ubrojiti koštane izbočine, egzostoze, koje nastaju

prekomjernim rastom kosti. Egzostoze na lingvalnim plohama mandibule u razini foramena

mentale nose naziv torus mandibularis. Torus palatinus u medijanoj ravnini gornje čeljusti

je češća varijacija koja se razvija tijekom drugoga ili trećega desetljeća života.

37

Lokalizirani areali zgušnjavanja, sklerozacije spongioze u čeljustima su enostoze ili otoci

kompakte. Te sklerozirane zone treba razlikovati od ostataka korijena ili periodontalnih upala

(ostitis condensans).

Zubi ponekad mogu zamijeniti mjesto sa susjednim zubima što se naziva transpozicija.

Najčešća je u području očnjaka i susjednih zuba, primjerice lateralnih sjekutića. Transpozicija

obično uključuje niknute i normalno razvijene zube. Zub se može razvijati na sasvim drugom

mjestu, primjerice u spongiozi muskularnog ili zglobnog nastavka mandibule, što se naziva

distopija.

Kod anomalija položaja iznimno je važan odnos prema mandibularnom kanalu jer se prilikom

ekstrakcije može ozlijediti živac. Stoga su za točnu procjenu položaja zuba potrebne dopunske

projekcije, primjerice okluzalni radiogrami čeljusti. Naknadna promjena mjesta već izraslog

zuba zbog promjena u njegovoj okolini se naziva migracija i ne predstavlja razvojnu

anomaliju.

Ankilozirani zubi su po definiciji u zajedničkoj alveoli, spojenih korijena, sa zajedničkim

periodontalnim prostorom. Retinirani zubi čija je kruna bez okruženja folikularnom vrećom

izgledaju kao fuzionirani s okolnom kosti, anomalija je poznata kao ankylodontia. Fuzija

zuba je razvojni poremećaj sa sraštenjem dentina i još nekog od zubnih tkiva. Sraštenje može

biti potpuno, tako da nastane nenormalno velik zub ili nepotpuno, primjerice sraštenje kruna

ili korijena. Može se vidjeti zajednička pulpna komorica ili pak zajednički korijenski kanal.

Često je sraštenjem zahvaćen prekobrojni zub. Konkrescencija je sraštenje samo cementa

dvaju ili više zuba, češće su zahvaćeni molari. Budući da jedan ili oba sraštena zuba ostanu

retinirani, anomalija se obično otkriva slučajno na radiogramu. Oprez je potreban kada se na

radiogramu superponiraju rubovi susjednih zuba, što može oponašati sraštenje. Neprepoznata

konkrescencija pak može predstavljati rizik kod ekstrakcije, posebice kod primjene jače sile.

Dens in dente, dens invaginatus je razvojna anomalija cakline s njenom invaginacijom ka

sredini zuba. Tako nastali kavum održava usku komunikaciju s vanjskim svijetom kroz

površinu krune. Anomalija je najčešća na prednjim zubima, posebice lateralnim maksilarnim

sjekutićima. Na radiogramu se prikaže kavitacija obrubljena pokrovom sličnog denziteta kao

zubna caklina. Ako je invaginacija opsežnija, kruna zahvaćenog zuba je malformirana. Ako

dođe do nakupljanja tekućine i debrisa u invaginatu, pokrovna caklina postaje vulnerabilna i

postupno nestaje. Rezultat je razvoj infekcije zubne pulpe. Ako nema komplikacija, dens in

dente se slučajno otkriva na radiogramu. Zbog čestog razvoja infekcije i gangrene pulpe

preporučuje se preventivna obliteracija invaginata ispunom.

38

Taurodontia je rijetka anomalija oblika (nešto češća u Mongola i Eskima) karakterizirana

skraćenjem korijena i pripadajućih kanala uz izostanak potpunog rascjepa, dok je pulpna

komorica izdužena. Uglavnom su zahvaćeni kutnjaci.

U stomatološkoj praksi je zakrivljenost korijena važna anomalija oblika koja može otežavati

liječenje, eventualno uzrokovati perforaciju kod trepanacije ili frakturu kod ekstrakcije.

Kongenitalna hipercementoza ili cementna hiperplazija se javlja kao razvojna anomalija.

Hipercementoza je također relativno često stečena promjena na nevitalnom zubu i predstavlja

odgovor organizma na kroničnu infekciju, no tada su zubi zahvaćeni pojedinačno. Ako se

cementna hiperplazija (hipercementoza) događa na vitalnim zubima, u diferencijalnoj

dijagnozi treba misliti na osteopatiju, primjerice morbus Paget u starijih muškaraca.

Kongenitalnu hipercementozu karakterizira ekscesivno stvaranje cementa na površini zubnih

korijena, češće u apikalnoj polovici. Najčešće su zahvaćeni pretkutnjaci, slijede kutnjaci.

Kongenitalna hipercementoza se na radiogramu prikaže kao proširenje korijena više zuba

poput lukovice kojeg prema okolini jasno ocrtava neprekinuta periodontalna transparentna

pukotina i normalna lamina dura. Zbog nešto veće gustoće sjene, cement korijena se jasno

ocrtava kroz novostvorene naslage cementa. Ako se radi o reaktivnoj hipercementozi kao

posljedici kroničnog upalnog podražaja, periodontalni prostor je obliteriran, lamina dura se ne

razabire, a nerijetko se prikaže i periapikalna koštana lezija. U Pagetove bolesti (osteitis

deformans) također nestaju periodontalni prostori, što jasno razlikuje to stanje od

kongenitalne hipercementoze. Kod sistemske bolesti praćene cementnom hiperplazijom nekad

se zagovarala ekstrakcija zuba zahvaćenih hipercementozom zbog mogućeg poboljšanja tijeka

osnovne bolesti, no danas se to čini samo ako postoji dentalni razlog i to s oprezom jer

ekstrakcija može biti rizična.

Caklinski biseri su inkluzije cakline na cementoenamelnoj granici ili na površini korijena

zuba. Smatraju se hamartomima, svrstavaju u odontogene tumore. Na radiogramu se

prepoznaju kao okrugle pravilne formacije caklinske gustoće sjene. U diferencijalnoj

dijagnozi treba isključiti artefakt zbog interpozicije radikularnog procesa. Dentikli

predstavljaju ovalne ili vretenaste formacije u kavumu pulpe i korjenskim kanalima.

Uglavnom ne čine poteškoće, no ponekad svojim postupnim rastom mogu spriječiti opskrbu

pulpe krvlju i dovesti do njene nekroze.

Microdontia se može odnositi na sve zube u čeljusti ili samo na pojedine zube, primjerice

treće kutnjake ili maksilarne lateralne sjekutiće, rjeđe druge pretkutnjake. Mikrodoncija je

česta u imperfektnoj osteogenezi ili kod hemiatrofije lica s malim čeljustima.

39

Retardirani razvoj zuba je onaj kod kojeg zaostatak u odnosu na normalnu denticiju kasni

više od jedne godine. Najčešći uzroci su hipopituitarizam i hipotiroidizam, no može biti

udružen s drugim anomalijama, primjerice facijalnom hemiatrofijom.

Amelogenesis imperfecta je nasljedna hipoplazija zubne cakline koja spada u ektodermalne

odontopatije spolno-vezanog nasljeđivanja. Klinički je tipična smeđa boja zubne cakline koja

je relativno tanka i glatke površine u muškaraca ili pak vertikalno izbrazdana u žena. Budući

da za definitivnu dijagnozu nije potrebno rendgensko snimanje, nego klinički pregled, mogući

su samo forenzički razlozi primjene radiografije.

Dentino(osteo)genesis imperfecta je rezultat mezodermalne odontopatije sa poremećenim

dentinom, nasljeđuje se autosomno dominantno. Tipični su kratki zubni korijeni stožastog

oblika te vrlo tanki sloj cakline prevučen preko inače sasvim neosjetljivog dentina. Caklina je

ovdje mekša od normalne zbog čega je tipična ubrzana atricija, makar je histološki poremećen

zapravo dentin. Karakteristično je brzo smanjivanje pulpnih komorica koje su u početku

normalne širine, sve do potpune obliteracije. Radi se o kalcificiranoj supstanci koja

zamjenjuje tkivo zubne pulpe. Na kraju krune izgledaju prevelike u odnosu na korijen, djeluju

zdepasto.

Dentalna displazija predstavlja rijetku anomaliju karakteriziranu poremećajem dentina koji

stvara okrugle nakupine i djelomično ili potpuno obliterira pulpne komorice. Korijeni su

također malformirani, abnormalno skraćeni, skloni upalama s destrukcijom, stvaranjem

apscesa i cističnih formacija koje mogu biti brojne.

Odontodisplazija (odontogenesis imperfecta) je karakterizirana značajnom hipoplazijom i

smanjenom kalcifikacijom cakline i dentina. Cement može biti normalno mineraliziran, no

mnogo je tanji od normalnog. Uzrok je nepoznat.

Kongenitalni rascjep čeljusti i nepca (cheilognatopalatoshisis) je često udružen s

malformacijama drugih organskih sustava.

Zubni karijes

Zubni karijes (zubotočina) jedna je od najčešćih i najproširenijih bolesti uopće. Kvarni zub

je glavni uzrok gubitka mliječnih i trajnih zuba. Osim toga, karijes predstavlja prozor

mogućeg širenja infekcije u dubinu zuba i dalje prema organizmu. Na radiogramu se prikaže

defekt mineralne supstancije cakline i dentina koju zamjenjuje mekotkivna transparencija

smještena rubno u području krune ili vrata zuba, nepravilne forme, ali oštrih granica prema

40

okolini. Ne smije se zamijeniti sa fiziološkom transparencijom u području zubnog vrata

između ruba cakline i zubne alveole. Karijes stimulira stvaranje sekundarnog dentina prema

kavumu pulpe. Radiogram daje informaciju o dubini prodora upale, odnosno o debljini

sekundarnog dentina koji dijeli dentalnu pulpu od šupljine karijesa i pomaže stomatologu u

odabiru načina liječenja zuba. Snimka je potrebna za prikaz aproksimalnih ploha koje su

skrivene kliničkom pregledu. Radiogram ima i značajnih ograničenja u detekciji pojedinih

lokalizacija karijesa, primjerice okluzalna ploha, labijalna, bukalna i oralna površina. Karijes

na aproksimalnim plohama i u udubinama (fisurama) griznih ploha kruna se u pravilu bolje

prikaže radiografski nego kliničkim pregledom. Radiogram će također otkriti karijes na

izloženim korijenima zuba u bolesnika u kojih se interdentalni septum resorbirao.

Najprikladnija intraoralna snimka za dijagnozu karijesa je «bite-wing» radiogram (snimka

«ugrizom u traku» po Raperu), koja karijes otkriva sigurnije od standardnog periapikalnog

radiograma.

Trauma zuba

Udarci, padovi i prometni udesi nerijetko rezultiraju prijelomima čeljusti i zuba. Frakture su

moguće i nakon djelovanja minimalne sile ako je kost prethodno oslabljena patološkim

procesom, primjerice osteomijelitisom, tumorom, cistom ili unutarnjim granulomom zubnog

korijena. Takvi prijelomi se nazivaju spontanim ili patološkim frakturama. Podjela fraktura

čeljusti je slična kao kod ostalog skeleta: jednostruki i višestruki prijelomi, otvorene i

zatvorene frakture, komplicirani i nekomplicirani prijelomi. Raspon intenziteta prijeloma je

od jedva zamjetne frakturne pukotine bez pomaka kosti do smrskane koštane strukture ili

zuba. Osim u dijagnostici fraktura, radiogram je nezaobilazan u kontroli repozicije i procjeni

tijeka cijeljenja. Prvi radiografski znaci ovapnjenja kalusa se mogu primijetiti tek 3 tjedna

nakon frakture. Za dijagnostiku fraktura čeljusti rabe se ekstraoralne projekcije. Frakture zuba

se prikažu intraoralnim radiogramima. Zubne frakture mogu biti poprečne, kose i uzdužne

kroz krunu, vrat ili korijen zuba. Može biti zahvaćen samo rub krune, ali i čitav korijen ili

nekoliko korijena. Kod postavljanja umjetnog zuba na kolčić može nastati kosa ili uzdužna

fraktura korijena. Frakture kruna se mogu utvrditi kliničkim pregledom, za ostale lokalizacije

neophodna je rendgenska snimka. Nakon frakture zub je u pravilu devitaliziran. Iznimno

može fraktura zacijeliti, a zub ostati vitalan. Ako su fragmenti zuba pomični dolazi do

periodontalne upale, zbog čega je takve fragmente potrebno imobilizirati ili ekstrahirati. Kao

41

sekvele traume često nastaju degenerativne promjene sa smanjenjem veličine pulpne

komorice i korijenskih kanala zbog taloženja sekundarnog dentina, a nerijetko dolazi do

potpune obliteracije tih prostora i nestanka tkiva pulpe. Zub je devitaliziran iako nije inficiran.

Parcijalnu ili potpunu obliteraciju kavuma pulpe mogu također uzrokovati ortodontski

zahvati. Pri ekstrakciji zuba kruna se može zdrobiti tako da fragment cakline ili ispun može

zaostati u rani. Takvo strano tijelo ne mora izazivati nikakve kliničke simptome i može se

otkriti kao slučajan radiografski nalaz. Međutim, strano tijelo može uzrokovati upalnu

reakciju susjednih mekih tkiva i kosti ili smetati kod stavljanja proteze. Za kliničku

orijentaciju o položaju stranog tijela i pripremi za eventualnu kiruršku ekstrakciju potrebno je

postaviti metalni marker na gingivi te na radiogramu u jednoj ili više projekcija utvrditi točan

položaj stranog tijela u odnosu na oznaku. Slična orijentacija je bitna kod planiranja

brahiterapije na čeljustima.

Frakturna se pukotina radiografski prikazuje kao oštro ograničena pravocrtna transparencija

gustoće mekih tkiva. Ponekad su potrebne ekscentrične projekcije za bolji prikaz frakturne

pukotine.

Nakon ekstrakcije zuba razlozi usporenog cijeljenja rane mogu biti zaostali tampon (na

radiogramu se ne vidi, osim kada je natopljen jodom), fragmenti odlomljenog ruba

alveolarnog nastavka ili ostaci zuba. Odlomljeni rub alveolarnog nastavka može spontano

srasti ako nije došlo do većeg pomaka, odnosno interpozicije mekih tkiva. Nesrasli ulomak

može biti spontano izlučen ili ga treba operativno odstraniti. Ostaci korijena mogu biti

inficirani i predstavljati rezidualna žarišta infekcije. Komplikacija ekstrakcije gornjih kutnjaka

može biti utisnuće frakturiranog korijena u maksilarni sinus. Perforacija dna maksilarnog

sinusa lakše nastane kod ekstrakcije gornjih kutnjaka kada su susjedni zubi mnogo ranije

izvađeni, a dno maksilarnog sinusa je spušteno do ruba alveolarnog nastavka. Nakon

perforacije dna maksilarnog sinusa može se razviti antrooralna fistula kao trajna

komunikacija koja se na radiogramu prikaže kao kanal obrubljen kortikalisom od ruba

maksilarnog sinusa do limbusa alveolarnog nastavka maksile.

Čišćenje kavuma pulpe i korijenskog kanala može rezultirati perforacijom ako je korijen

savijen.

Strana tijela u čeljustima se uočavaju ako su gustoće sjene metala. Kod ranjavanja prikažu se

metalne krhotine. Mekotkiva sjena stranog tijela je nedovoljno kontrastna prema okolini. Čak

ni sjena vapna se ponekad ne uočava zbog preklapnja sa gustim sjenama zuba i čeljusti.

42

Trošenje cakline

Fiziološko trošenje griznih ploha se naziva atricija i karakteristično se povećava sa

starenjem. Radi se o gubitku zubne tvari zbog stalnog mehaničkog trenja sa zubom suprotne

čeljusti (nekada je brašno mljeveno na mlinskom kamenu bilo uzrokom ubrzane atricije). U

starije populacije postupno trošenje cakline dovodi do nestanka zubnih kvržica i ekspozicije

dentina. Posljedično, dolazi do postupne redukcije pulpne komorice stvaranjem sekundarnog

dentina u smislu obrambene reakcije zubne pulpe. Predisponirajući čimbenici kao gubitak

zuba, malokluzija ili navika pušenja lule, odnosno žvakanja duhana mogu dovesti do ubrzane

atricije čiji ritam sekundarno stvaranje dentina ne može pratiti, zbog čega dolazi do izlaganja

zubne pulpe. Atricija se dijagnosticira kliničkim pregledom i ne zahtijeva radiografiju.

Nefiziološko trošenje cakline i dentina u području zubnog vrata nosi naziv abrazija

(erozija) i povezana je s nepravilnim četkanjem zuba tvrdom četkicom. Tipično su zahvaćene

vestibularne i oralne plohe. Na radiogramu su karakteristični oštro ocrtani, klinasti poprečni

defekti na cementoenamelnoj granici. Intenzitet promjena ovisi o trajanju nepravilnog

četkanja zuba. Zbog trošenja cakline na unutarnjoj stijenci kavuma pulpe se taloži reaktivni,

sekundarni dentin koji pulpu izolira od kemijskih i termičkih podražaja. Isto se događa kod

duboko prodirućih karijesa.

Resorpcija zubnog korijena

Fiziološka resorpcija zubnog korijena se događa kod mliječnih zuba prije njihova ispadanja

pod pritiskom zametaka trajnih zuba. Zametak trajnog zuba se pomiče prema rubu

alveolarnog nastavka potiskujući korijen mliječnog zuba što uzrokuje njegovu postupnu

resorpciju. Kada ostanu samo kruna i vrat, mlječni se zub rasklima i gotovo bezbolno ispada.

Resorpcija mliječnih molara napreduje prema interradikularnom septumu.

Patološka resorpcija (rizoliza-rhisolysis) može imati različite uzroke. To mogu biti kronični

periapikalni upalni procesi, rjeđe postranična žarišta (parosalna resorpcija). Ponekad se javlja

idiopatska resorpcija korijena. Resorpcija korijena može biti posljedica mehaničkog

preopterećenja (ortodontski zahvati s pojačanom primjenom sile, zubi koji nose most) ili

ekspanzivnih lezija u susjedstvu. Izlaganje većim dozama ionizirajućeg zračenja može dovesti

do resorpcije, obično više korijena istodobno. Resorpcija korijena vitalnih ili devitaliziranih

zuba se ne vidi bez radiograma, kao ni resorpcija kruna retiniranih ili impaktiranih zuba.

43

Proširenje korijenskog kanala u odraslih označava kompromitirano stvaranje sekundarnog

dentina. Radioopakne formacije u pulpnoj komorici obično predstavljaju slobodne dentikle.

Idiopatska resorpcija zubnog korijena može biti centralna ili periferna. Centralni je oblik

(tzv. unutarnji granulom) posljedica traume zubne pulpe. Periferni oblik je posljedica lezije

periodontalnog ligamenta, primjerice kod luksacije ili pokušaja reimplantacije. Čak i vitalni

zub može biti zahvaćen zbog forsiranog ortodontskog liječenja.

Ostaci korijena nastaju potpunim razaranjem zubne krune i vrata, odnosno nakon jatrogene

ili traumatske frakture korijena. Ostaci korijena uzrokuju smetnje cijeljenja, podržavaju

rezidualna upalna žarišta, čine mehaničke smetnje pri nošenju proteze. Ostaci korijena se

ponekad mogu spontano resorbirati, ali najčešće se to ne dogodi, nego ih preraste spongioza

alveolarnog nastavka čeljusti. Ako je postojalo periapikalno upalno žarište, ono se dalje

razvija uz ostatak korijena (granulom, cista ili apsces).

Ekstrakcija zuba može ponekad dovesti do loma ruba alveolarnog nastavka čeljusti, što je

pogodno tlo za razvoj infekcije, eventualno osteomijelitisa. Neresorbirani fragmenti zubne

alveole ili alveolarni sekvestri će i bez razvoja infekcije uzrokovati smetnje i bolove, posebice

ako se opterete protezom.

Pulpna komorica - cavum pulpae

Radiogram pomaže u procjeni relativne veličine pulpne komorice i korijenskog kanala prije

endodontskog zahvata. Kavum može biti vrlo velik tako da postoji povećan rizik izlaganja

pulpe kod restoracije ili značajno smanjen zbog pretjeranog stvaranja sekundarnog dentina

čime terapija korijenskog kanala postaje vrlo složena.

Smanjenje volumena kavuma pulpe je tipično za stariju dob, no neki čimbenici potiču

prematurno stvaranje sekundarnog dentina, primjerice atricija, abrazija, dentalni karijes,

restorativni zahvati, trauma i opterećenje zbog ortodontskih aplikacija. Nedostatak pulpne

komorice je karaterističan za imperfektnu dentinogenezu koja se pojavljuje udružena sa

imperfektnom osteogenezom ili samostalno. Zub sa reduciranom pulpnom komoricom je

općenito manje osjetljiv na vanjske podražaje, posebice ako nema gubitka zubnih tkiva

(atricija, abrazija).

Pulpna komorica može biti proširena u usporedbi s drugim zubima ili normalnim nalazom za

dob (u razvojnoj dobi kavum je proporcionalno veći, sazrijevanjem se postupno sužava).

Proširenje kavuma prati degeneraciju pulpe i ovisi o stadiju razvoja u kojem je degeneracija

44

nastala. Ako je degeneracija nastala kao posljedica traume, često su udružene periapikalne

lezije. Ekstremno širok kavum prati uznapredovali skorbut.

Degenerativne promjene pulpe. Stvaranje pulpolita (kamenaca) u tkivu pulpe.

Posttraumatsko sužavanje kavuma pulpe zbog stvaranja dentina dovodi do devitalizacije zuba.

Idiopatska resorpcija dentina sa širenjem kavuma pulpe je također degenerativni proces za

razliku od unutarnjeg granuloma koji je posljedica infekcije i razaranja susjednog cementa sa

lokalnim proširenjem kavuma pulpe. Unutarnji granulom se može toliko proširiti i stanjiti

susjedne stijenke korijena da nastane patološka fraktura. Nekad takvoj unutarnjoj resorpciji

prethodi trauma, a ponekad se uzrok uopće ne može utvrditi – idiopatska resorpcija

korijenskog kanala.

Konkrementi, kalcifikacije, osifikacije

Radioopakni objekti na zubnim radiogramima ponekad zbunjuju. Treba uvijek misliti na

sumaciju (preklapanje) rendgenskih sjena različitih objekata kod zubnih radiograma. Čak i

panoramska snimka je zapravo «zonografija» (debljina sloja veća od 5 mm), a ne tomografija

(<5mm), tako da ne uspijeva sasvim eliminirati efekt sumacije.

Supragingivalni i subgingivalni kalkulus (zubni kamenac, vapnenac) je vidljiv na

aproksimalnim površinama i ponekad prekriva zubni korijen. Zbog loše higijene ili

nedostupnosti pojedinih ploha zubnoj četkici taloži se hidroksilapatit iz sline i hrane.

Nakupine vapnenca su česte kod paradentopatije, pogoduju daljnjoj retenciji hrane i nastanku

karijesa. Kalcifikati dentalne pulpe se javljaju u formi dentikla, nodula ili konkremenata.

Posljedica su dugotrajne lokalne iritacije, primjerice zbog karijesa, zatim ispun, abrazija,

erozija, periodontalna bolest. Međutim, kalcifikacije pulpe se mogu naći i kod potpuno

normalnih zuba koji nisu bili izloženi podražaju. Ponekad se radi o lokalnoj manifestaciji

sistemske bolesti. Kalcifikati su na radiogramu smješteni unutar mekotkivne sjene pulpe ili

korijenskih kanala, oblikom su najčešće okrugli ili ovalni, različite su veličine, jasno odvojeni

radiolucentnom zonom od stijenke kavuma (ponekad mogu biti prislonjeni na stijenku).

Difuzni, nepravilni kalcifikati se teže uočavaju, češće se javljaju u starijih. Kalcifikati pulpe

uglavnom nemaju kliničkog značaja, niti uzrokuju komplikacije, osim što mogu otežavati

liječenje korijenskog kanala.

Ispun - kontrola prije i nakon liječenja

45

Prije endodontalnog zahvata treba radiogramom provjeriti broj, oblik, dužinu korijena i

procijeniti odnos pulpne komorice prema patološkom procesu. Ako se unaprijed ne definira

status korijena, može se izazvati perforacija ili (češće) nedovoljno ispuniti kanal. Ako se kao

ispuni koriste radioopakni materijali moguća je radiografska kontrola. Materijali koji daju

sjenu mekog tkiva (umjetne smole, akrilati, silikati, parafin, porculanska punjenja i krune) ne

mogu se kontrolirati na radiogramu. Takve ispune od karijesa se može razlikovati samo po

pravilnim, zaglađenim rubovima, a može se podložiti tanki sloj radioopaknog materijala koji

na radiogramu ocrtava rub šupljine.

Sekundarni karijes nastaje ispod nepravilno postavljene plombe ili metalne krunice koja mora

biti tijesno priljubljena uz zubni vrat. Točan položaj se može dokazati samo radiogramom.

Sijaloliti submandibularne žlijezde su ovapnjenja koja se na radiogramu preklapaju s

angulusom mandibule, molarnom ili premolarnom regijom. Sublingvalni sijaloliti su obično

premali da bi se detektirali na radiogramu. Parotidni sijaloliti u izvodnom kanalu se

superponiraju preko kutnjaka.

Kalcificirani limfni čvorovi, osificirajući miozitis i osifikacija stilohioidnog ligamenta su

također ovapnjenja koja se mogu ponekad prikazati na ekstraoralnim snimkama, iako ne

pripadaju čeljustima.

Patološke promjene alveolarnog nastavka čeljusti

Patološke promjene alveolarnog nastavka, periodoncija i periapikalnog prostora se mogu

dokazati samo rendgenskom snimkom. To su demineralizacija, atrofija, rarifikacija spongioze,

resorpcija, sklerozacija (kondenzacija), hipercementoza.

Fiziološka resorpcija segmenata alveolarnog nastavka čeljusti nastaje zbog prestanka

mehaničkog opterećenja, primjerice na mjestu gubitka zuba. Fiziološku atrofiju

karakteriziraju oštre granice prema okolini, glatki rubovi kompakte, uredna spongioza. Ako se

radi o maksili, obično se na tom mjestu spušta recesus maksilarnog sinusa, ponekad i do

samog ruba alveolarnog nastavka. U bezubih ljudi alveolarni nastavci obje čeljusti gotovo

potpuno atrofiraju, nestaju. Stoga se kod zatvorenih usta čeljusti međusobno približe.

Neposredno nakon ekstrakcije zuba vidi se prazna alveola s jasno prikazanom laminom

durom, dok kod ozljede dolazi do prekida te sklerotične linije i pojave sitnih fragmenata.

Ponekad kod ekstrakcije dođe do otrgnuća interdentalnih septa. U tjednima nakon ekstrakcije

46

napreduju reparacijske promjene sa smanjenjem oštrine i radiodenziteta lamine dure te

kasnijom resorpcijom, a iz područja apeksa napreduje popunjavanje koštanom spongiozom.

Prazna zubna alveola se potpuno ispunjava otprilike 5-6 tjedana nakon ekstrakcije, no

nerijetko alveola ostane barem djelomično neispunjena spongiozom. U njoj se ponekad može

vidjeti zaostali dio korijena, ispuna ili krhotine krune.

Patološka resorpcija alveolarnog nastavka se javlja na njegovom rubu, i to najranije na

vršcima interdentalnih septa. Karakteristični znaci su gubitak oštrine kortikalisa,

demineralizacija spongioze, skraćenje interdentalnih septa, pojava nazubljenosti ruba.

Najčešći uzrok lokalne patološke resorpcije su stršeći ispuni ili krunice ispod kojih zaostaje

hrana. Slijede lokalni gingivitis i rubni ostitis, a nerijetko nastane sekundarni karijes zubnog

vrata. Slične probleme stvaraju i naslage zubnog kamenca. Na radiogramu se može vidjeti

trokutasta transparencija između korijena zuba i lamine dure, poput alveolarnog džepa koji

predstavlja idealno mjesto nakupljanja hrane, što podržava kroničnu upalu. Ako je zahvaćeno

samo nekoliko susjednih zuba, radi se o vertikalnoj atrofiji alveolarnog nastavka, dok se

horizontalna atrofija odnosi na napredovanje procesa od slobodnog ruba čitavog alveolarnog

nastavka prema apeksima zuba. Kada je zahvaćena čitava čeljust, rabi se naziv

paradentopatija ili paradentoza. Tu se radi o atrofiji alveolarnog nastavka čitave čeljusti

praćenoj stvaranjem upalnih džepova. Razlikuju se tri stupnja atrofije (resorpcije) alveolarnog

nastavka, što se mjeri prema trećinama visine korijena zuba. U prvom stupnju ogoljena je

jedna trećina korijena, u drugom dvije trećine, a u trećem stupnju korijeni budu ogoljeni

gotovo do apeksa. Česta je povezanost sa sistemskim bolestima, primjerice šećernom bolesti,

koje treba liječiti da bi lokalna terapija imala učinak.

Proširenje periodontalne membrane

Proširenje periodontalne membrane je važan znak patološkog procesa. Ono može biti

posljedica upalnih promjena na zubu ili mehaničkog preopterećenja zuba. Parodontalne lezije

se javljaju postranično u odnosu na korijen zuba, mogu nastati kao rezidua upala, dok zub

obično ostaje vitalan. Jače proširenje periodontalnog prostora s održanom laminom durom

može biti znak sistemske bolesti, primjerice sklerodermije. Tada su zahvaćeni svi zubi obje

čeljusti.

Infekcije u čeljustima dentalnog podrijetla mogu biti periapikalna infekcija, rezidualna

infekcija ili perikoronalna infekcija. Tu su još periodontalna bolest i osteomijelitis.

47

Periapikalne lezije

To su najčešće patološke promjene alveolarnog nastavka, ponekad nazvane periapikalni

ostitis. Periapikalne lezije obuhvaćaju više entiteta, jer etiologija ne mora biti upalna

(primjerice mehaničko preopterećenje zuba). Kod upale pulpa je inficirana ili nekrotična, zub

je devitaliziran, mrtav. Periapikalno proširenje upale dovodi do centralne osteolize, nastaju

žarišta infekcije koja predstavljaju potencijalnu opasnost. Najčešći uzroci nastanka pulpitisa

su duboki karijes, trauma i kemijski podražaji. Ako je virulencija uzročnika slaba, a otpornost

periapikalnog tkiva velika, polako se razvija kronična upala, gotovo bez subjektivnih ili

kliničkih simptoma. Promjenu se može detektirati jedino na radiogramu. Kod slabije

otpornosti bolesnika ili velike virulencije mikroorganizama mogu nastati žestoke upale s

oteklinom lica, regionalnim limfadenitisom, bolovima (primjerice kod gutanja) i groznicom.

Rendgenska snimka u ranoj fazi može biti negativna, usprkos burnoj kliničkoj slici. Veliki

rendgenski nalaz u tako ranoj fazi znači da je već ranije postojalo žarište koje se sada

ponovno aktiviralo. Ovisno o virulenciji uzročnika i starosti procesa, radiogram periapikalnih

lezija može dati različitu sliku.

Akutne periapikalne lezije

Akutna upala daje prve radiografske simptome sa zakašnjenjem u odnosu na kliničku sliku,

jer je potrebno vrijeme za nastanak dekalcinacije, kasnije osteolize s radiolucentnim zonama

slabe demarkacije prema okolnoj spongiozi. Subakutna faza daje proširenje periapikalnog

prostora neoštrih granica s nestankom lamine dure. Slijedi demineralizacija šireg

periapikalnog područja. Akutna upala ujedno daje žestoke kliničke simptome, zahvaćeni zub

je izrazito osjetljiv na perkusiju. Bez kliničkih podataka interpretacija radioloških simptoma

nije adekvatna, brojne su mogućnosti diferencijalne dijagnoze. Zahvaljujući ranoj antibiotskoj

terapiji, prošireni akutni ili sekundarni kronični osteomijelitisi su postali znatno rjeđi. Danas

je češća primarna kronična forma koja dugo vremena može biti asimptomatska. Kronični

apikalni periodontitis. Na radiogramu se prikaže oštro ograničena transparencija sa

reaktivnom sklerozom. Kronični periapikalni apsces može trajati godinama, posebice ako se

formira drenažni sinus ka površini (najčešće prema usnoj šupljini, iznimno prema koži) kroz

koji se cijedi gnoj i eksudat. Apscesi u pravilu nemaju sasvim oštar rub. U obzir treba uzeti da

radiogram ne daje informaciju o vitalnosti zuba, osim u slučaju provedene endodontalne

terapije, da radiografski simptomi kasne u odnosu na kliničke i da se periapikalne lezije

radiografski smiju interpretirati samo kao moguća ili vjerojatna žarišta infekcije.

48

Kronične periapikalne upale

Prezentiraju se sa nekoliko mogućih kliničkih i rendgenskih slika: granulom, cista te apsces.

Granulom je manje proširenje periapikalnog prostora, obično do 5 mm u promjeru koje

poput kape prekriva vrh korijena, ima jasan sklerotični rub, a najčešće odgovara fibroznom

tipu upalnih promjena. Široki korijenski kanal pri apeksu i širi periapikalni prostor su

normalni radiološki znaci kod nezrelog zuba (koji je vitalan i nema karijesa). Periapikalni

granulom može biti rezultat reparacijskog procesa koji slijedi nakon zaliječenja periapikalnog

apscesa, no može započeti i kao primarni oblik upale. Obično je okrugle ili ovalne forme,

sadrži infektivni ili sterilni materijal. Granulom može asimptomatski trajati godinama. Ipak,

moguća je egzacerbacija s nastankom apscesa ili proliferacija epitela i formiranje radikularne

ciste. Radiografski granulom i cistu nije lako razlikovati, no granice granuloma su obično

manje oštre, a veličina je uglavnom do 1 cm. Kod duljeg trajanja granuloma ili ciste može

doći do resorpcije korijena ili cementne hiperplazije. Veća proširenja periodontalne

membrane oko apeksa, transparencije tankih, oštrih i glatkih rubova promjera preko 5 mm

najčešće su periapikalne ciste. Rastu postupno osmozom, obično podjednako u svim

smjerovima. Ako rastom naiđu na otpornije koštane strukture dolazi do deformacije, odnosno

prilagodbe ciste lokalnim anatomskim odnosima (primjerice nutritivni kanali krvnih žila ili

živaca ograničeni kompaktom, suture, lamina dura, rub sinusa). Nazivaju se i radikularne

ciste te su najčešće cistične lezije čeljusti. Sadržaj je obično bistra neinficirana tekućina.

Periapikalni apsces na radiogramu ima neoštre granice i zahvaća veća područja alveolarnog

nastavka. Ako potraje duže vrijeme, može doći do demarkacije i nastanka kroničnog

periapikalnog apscesa, eventualne resorpcije korijena, dok je kruna takvog zuba u pravilu

značajno razorena. Može nastati fistulozni kanal kroz kojeg se apsces drenira prema gingivi ili

koži lica. Komunikacija može nastati uz korijen zuba prema gingivi ili se gnoj drenira kroz

korijenski kanal ako je kruna razorena i otvorena. Kod jako virulentnih uzročnika i slabije

otpornosti organizma infekcija pulpe se može naglo širiti na okolnu kost i nastaje difuzni

rarificirajući ostitis. Na radiogramu se prikažu neoštro ograničeni, nehomogeni, opsežni

radiolucentni areali alveolarnog nastavka čeljusti.

Osim rarificirajućih ostitisa, može nastati i kronični kondenzirajući (sklerozirajući) ostitis

kao zgusnuto područje kosti neoštro ograničeno od okolne spongioze, nepravilnije i veće od

otočića kompakte u spongiozi alveolarnog nastavka. Čak i nakon ekstrakcije zuba može

zaostati sklerozirano područje alveole koje se vremenom obično smanjuje (resorbira). Difuzni

sklerozirajući osteomijelitis može nastati na podlozi kroničnog apikalnog ili marginalnog

periodontitisa, javlja se kod blažih bakterijskih infekcija uzrokovanih manje virulentnim

49

mikroorganizmima. Nastaje difuzna skleroza okolne kosti, posebice u mladih s dobrim

imunološkim odgovorom. Takav oblik se ponekad susreće nakon ekstrakcije zuba s

odgođenim cijeljenjem rane. Sklerotična zona može ekstenzivno zahvatiti kost. Zbog

kroničnog kondenzirajućeg ostitisa može doći do potpunog nestanka periodontalnog prostora

nekog zuba uz sklerozaciju susjednih dijelova alveolarnog nastavka. Takav rezultat naziva se

zubna ankiloza.

Ponekad kod kroničnog podražaja dolazi do jake reakcije cementoblasta korijena, nastaje

zadebljanje u smislu hipercementoze. Uzrok je slabo virulentna infekcija ili trauma.

Zahvaćen je obično jedan zub. Hipercementoza koja zahvaća veći broj zuba je suspektna na

sistemsku bolest skeleta, primjerice morbus Paget, akromegalija, reumatoidni artritis.

Hipercementoza može biti uzrokom smetnji kod ekstrakcije zbog zadebljanja vršaka korijena

(može doći do frakture korijena).

Rezidualna infekcija može zaostati nakon ekstrakcije zuba i u pravilu je udružena sa

zaostalim korijenom koji je zahvaćen periapikalnom upalom. Većina retiniranih korijena ipak

nije inficirana, a takav korijen može zaostati u čeljusti bez ikakvih kliničkih simptoma. Uloga

radiografije je upravo procjena periapikalnog prostora retiniranog korijena.

Perikoronalna infekcija se javlja kod parcijalne ili izostale erupcije zuba. Najčešće su

zahvaćeni treći molari, posebice mandibularni. Uzročnici su obično bakterije oralne flore.

Kronični apsces se može akutizirati i dovesti do flegmone (celulitisa) lica i vrata. Na

radiogramu radiolucentna zona može pratiti dio krune ili pak čitav zub, a nerijetko infekcija

zahvati korijen susjednog zuba kojeg se također mora biti liječiti.

Osteomijelitis

Osteomijelitis je nespecifična progresivna upala kosti, odnosno koštane srži. Promjene

vidljive na radiogramu ovise o stadiju bolesti, otpornosti organizma i virulenciji uzročnika.

Najčešći uzroci su lokalni, primjerice periapikalne ili perikoronalne upale, trauma (posebice

sa frakturom), maksilarni sinusitis, furunkuloza lica. Osteomijelitis može nastati nakon

ekstrakcije zuba, nakon iradijacije i drugih stanja koji oslabljuju otpornost kosti, rijetko

hematogenom diseminacijom iz udaljenog žarišta. Također može biti komplikacija kirurških

intervencija u akutnoj fazi zubnih i periapikalnih infekcija ili nastati naknadnom infekcijom

operacijske rane. U najranijem stadiju radiogram je negativan. Prvi su znaci pojava

lokalizirane osteopenije (demineralizacije) uz najasno ocrtane gredice, a tek nakon tjedan

50

dana slijedi vidljiva destrukcija kosti. Širenjem upale u okolinu često dolazi do

nejednakomjerne destrukcije kod koje zaostanu segmenti očuvane spongioze unutar razorene

kosti. Prekidom opskrbe krvi demarkirani otoci spongioze nekrotiziraju i dolazi do

sekvestracije. Sekvestri su patognomonični za ovu bolest, na radiogramu se prikažu kao

koštani segmenti prividno veće gustoće. Naime, vapneni sadržaj sekvestra ostaje

nepromijenjen dok okolna vitalna kost gubi vapno zbog hiperemije i posljedičnog povećanja

aktivnosti oksteoklasta. Manji sekvestri se mogu izlučiti kroz fistulozne kanale. Tipičan

radiografski uzorak osteomijelitisa uključuje istodobno vidljiva žarišta transparencije i

sklerozacije u koštanoj strukturi sa stvaranjem novih periostalnih koštanih naslaga. Kost na

radiogramu izgleda kao da je od moljaca izjedena. U kasnom kroničnom stadiju prevladavaju

sklerotične zone. Primjena antibiotika može abortirati tijek bolesti i promijeniti radiografske

karakteristike. Radiogram kod izliječenog osteomijelitisa je tipičan: kortikalis kosti je izrazito

zadebljan, pojačanog je radiodenziteta kao i gredice, zbog čega je medularni prostor sužen. U

aktivnoj fazi osteomijelitisa ekstrakcija zuba može biti rizična, stoga je potrebna prolongirana

antibiotska zaštita. Posebnu formu predstavlja Garreov ostemijelitis kao kronična

sklerozirajuća upala koja zahvaća veće segmente čeljusti, a između opsežnih zona

osteoskleroze se prikažu manja žarišta razrijeđenja koštane strukture. Karakteristična je

pojava prolaznog edema mukoze iznad upale uz umjerenu bolnost. Ovaj oblik upale je

rezistentan na terapiju.

Tuberkuloza i lues u ovom su području vrlo rijetki. Bacil tuberkuloze može ući izravno kroz

ranu nakon ekstrakcije zuba i to iz pluća. Nalaz na čeljustima je sličan nespecifičnom

osteomijelitisu, no okolna koštana i periostalna reakcija su manje izražene. Lues može

stvarati gume na tvrdom nepcu, izostaje akutna faza upale. Tipični su znaci destrukcija kosti,

gnojenje i fistulacija. Aktinomikoza kao koštana upala čeljusti može nastati prodorom

infekcije kroz kariozne zube ili ozlijeđenu sluznicu usta (slamke zaraženih biljaka). Nastaje

gnojna upala uz stvaranje granulacijskog tkiva koje razara koštano tkivo. Tipične su tvrde

otekline čeljusti, fistule prema koži, gnoj s primjesom žućkastih zrnaca gljivica.

Kod sklerodermije dolazi do jednoličnog proširenja periodontalne membrane gotovo svih

zuba. Osteopetroza dovodi do povećane gustoće kosti, zadebljanja gredica, redukcije prostora

koštane srži. Posljedice su razvoj anemije, smanjena otpornost na infekciju, usporen rast i

nicanje zuba, rana pojava karijesa.

Pagetova bolest je već opisana, može zahvatiti i čeljust. U ranoj fazi mogu se vidjeti segmenti

razorene lamine dure, no kasnije dominira osteoplastična aktivnost uz hipercementozu gotovo

svih zuba. Nerijetko zgusnuta područja u spongiozi podsjećaju na klupka vate.

51

Kerubizam je rijetka kongenitalna sistemska bolest karakterizirana pojavom simetričnih

cističnih formacija u obje čeljusti koje se proširuju. Tipične su otekline čeljusti i bucmasti

obrazi sa licem poput anđela.

Cisticerkoza nastaje nakon ingestije trakavice istog naziva, konzumiranjem svježeg ili

nedovoljno termički obrađenog zaraženog mesa. Larve trakavice dospiju u mišiće tijela, pa

tako i u mastikatornu muskulaturu gdje se razvijaju do određenog stadija te potom ovapne.

Tada se na radiogramu vide karakteristična duguljasta ovapnjenja u mišićima koja prate smjer

mišićnih vlakana, promjera obično 2-5 mm. Ovapnjenja koja su posljedica trihinoze su obično

još manja.

Fibrozna displazija također često zahvaća čeljusti. Karakteristične su oštro ograničene

transparencije u kosti ispunjene fibroznim tkivom uz područja mrljaste sklerozacije.

Nutritivni i endokrini poremećaji s odrazom na čeljustima

Avitaminoze

Deficit vitamina C izaziva skorbut za kojeg su tipični krvarenje iz gingive, smanjena

otpornost na infekcije, demineralizacija i resorpcija alveolarnog nastavka čeljusti praćena

ranim ispadanjem zuba.

Deficit vitamina D u djetinjstvu dovodi do rahitisa, u odraslih do osteomalacije. Rahitis

usporava rast zuba i uzrokuje stvaranje tanjeg sloja cakline s poprečnim prugama. Ako se

pojavi nakon 6. godine života, deficit vitamina C ne može uzrokovati hipoplaziju cakline, no

dovodi do zastoja u razvoju korijena tako da zaostaju široki korijenski kanali, posebice u

području apeksa. Također je zamjetna demineralizacija alveolarnog nastavka čeljusti. U težim

slučajevima zaostaje rast čitave čeljusti uz usporenu denticiju. Osteomalacija u odraslih se ne

reflektira na zubima, budući da je rast već završen. Ipak, dolazi do demineralizacije

alveolarnog nastavka čeljusti s nestankom sjene lamine dure. Promjene su vrlo slične

hiperparatireoidizmu. Renalni rahitis i renalna osteoporoza su posljedica renalne

insuficijencije, a promjene na zubima i čeljustima su iste kao kod nerenalnih uzroka, sukladne

dobi pojavljivanja. Senilna osteoporoza u dubokoj starosti je dijelom uzrokovana smanjenim

opterećenjem zubala, dijelom hipovitaminozom. Tipično je smanjenje broja trabekula

spongioze uz zadebljanje preostalih gredica, stanjenje lamine dure te stvaranje sekundarnog

dentina sa postupnim nestankom šupljina zuba.

52

Hormonski poremećaji

Hipoparatireoidizam dovodi do smanjenja razine kalcija u krvi što se na zubima manifestira

hipoplazijom cakline i dentina ako je poremećaj nastao u vrijeme njihova stvaranja, a korijeni

zuba su obično kratki, hipoplastični.

Hiperparatireoidizam uzrokuje osteoporozu čeljusti, trabekule su stanjene. Moguć je i razvoj

otočića fibroznog tkiva s proliferacijom gigantskih stanica, pa i nastanak pravih

gigantocelularnih tumora kojima su čeljusti najčešća lokalizacija. Kortikalis kosti može

sasvim nestati, primjerice lamina dura, rubovi sinusa i sl. Zubi su kod ove bolesti intaktni, no

zbog promjena u čeljustima često olabave i ispadaju.

Hipotireoza usporava rast i razvoj organizma ukoliko sa javi rano, čeljusti su slabije razvijene,

usporena je trajna denticija, mliječni zubi se dulje zadržavaju.

Hipertireoza ubrzava rast i razvoj čeljusti, uzrokuje rani gubitak mliječnih zuba i ubrzanu

permanentnu denticiju.

Hipopituitarizam dovodi do jednakomjernog zaostajanja rasta svih tkiva, zubi su uredne

morfologije, usporenog razvoja.

Hiperpituitarizam rezultira prekomjernim rastom. Ovisno o dobi pojavljivanja može nastati

gigantizam ili akromegalija. Tipična je prognatija zbog uvećanja donje čeljusti, zubi su

razmaknuti, hipercementoza dovodi do zadebljanja korijena. U odraslih akromegaliju prati

makroglosija koja dovodi do potisnuća zuba prema van.

U bolesnika s Addisonovom bolešću povećana je sklonost nastanka karijesa. Cushingov

sindrom dovodi do osteoporoze čeljusti uz nestanak lamine dure.

Diabetes mellitus uzrokuje destrukciju rubova alveolarnog nastavka čeljusti i proširenje

periodontalne membrane. Promjene su nalik uznapredovaloj formi paradentopatije.

Hipergonadizam dovodi do ubrzanog sazrijevanja kostura, pa tako i zubala.

Ciste i pseudociste

Patološke kavitacije u koštanoj stukturi se histološki klasificiraju kao prave ciste ukoliko

posjeduju epitelni sloj, odnosno kao pseudociste ako ga nemaju. Radiografski se epitelni

pokrov ne može prikazati. Neinflamirane ciste i pseudociste imaju oštar rub koji kod upale

nestaje. Ispunjene su tekućim ili semisolidnim sadržajem. Rastu polagano potiskujući okolne

53

strukture. Tekućina u šupljini ciste se stvara epitelnom sekrecijom, pseudociste pak rastu

zahvaljujući osmozi kojom nakupljaju tekućinu. U pravilu su okruglog oblika zbog tendencije

ravnomjernog rasta u svim smjerovima, osim kad naiđu na tvrdu prepreku kojoj se prilagode,

odnosno prema njoj oblikuju.

Odontogene ciste (s epitelnim slojem) se dijele na

• periodontalne (radikularne) ciste: apikalne i lateralne

• folikularne ciste: prije nastanka tvrde zubne tvari nastaju primordijalne ciste i

keratociste, a nakon toga erupcijske, koronalne, lateralne i ciste s rudimentarnim

zubom.

• rezidualne ciste svih vrsta

Neodontogene ciste

• nazopalatinalne ciste

• medijane (fisuralne) ciste: medijane alveolarne ciste, medijane palatinalne ciste

• lateralne (fisuralne) ciste: nazoalveolarne ciste, globulomaksilarne ciste

• medijane mandibularne ciste

• rezidualne ciste svih vrsta

Pseudociste (bez epitelnog pokrova)

• solitarna koštana cista

• aneurizmatska koštana cista

• latentna koštana kavitacija (Stafne)

Radikularne ciste

Radikularne ciste se razvijaju oko apeksa bolesnog zuba ili oko akcesornog kanala pulpe

(lateralna), tako da je korijen zuba u kavitetu. Nastaju iz ostataka epitela periodontalne

membrane, a najvjerojatniji je uzrok proliferacije upalni podražaj. Nastanku ciste uvijek

prethodi degeneracija pulpe ishodišnog zuba. Cista je asimptomatska okrugla transparencija

sa sklerotičnim rubom, sadrži zubni korijen i razmiče okolne strukture. Upalom granice gube

oštrinu, okolna kost postaje nejasne strukture na radiogramu, a periodontalni ligamentarni

prostor se proširi. Transparencija oštrih kontura oko vrha korijena devitaliziranog zuba

nedvojbeno ukazuje na radikularnu cistu. Ameloblastom zaslužuje posebnu pažnju jer se

može razviti godinama nakon ekstrakcije zuba i krivo interpretirati kao rezidualna cista.

Radikularne ciste u maksili imaju više prostora, bez otpora se šire ka sinusu i mogu postići

mnogo veće dimenzije, a da pritom bolesnik nema nikakvih subjektivnih simptoma. Retinirani

54

zubni korijeni se mogu resorbirati i postati radiografski nevidljivi, ali često zaostanu epitelni

elementi u interdentalnim septima kao podloga za razvoj ciste.

Folikularne ciste (dentogene ciste)

Folikularne ciste su u vezi s epitelnom vrećom koja se razvija iz enamelnog organa uz krunu

zuba. Mogu nastati prije odlaganja vapna uslijed poremećaja dentalnog primordija i tada se

nazivaju primordijalne (iznimno su rijetke). Česta je lokalizacija angulus mandibule. Aktivni

epitel ima sposobnost stvaranja keratina i razvoja keratociste koja pak može razvijati

satelitske lezije. Nakon formiranja dentalnih tvrdih tkiva nastanu ciste koje sadrže zub ili

dijelove zuba. Mogu se razlikovati različite varijante: koronalne ciste okružuju krunu

neniknutog zuba prijanjajući obično na cementoenamelnoj granici. Tipično je proširenje

perikoronalnog prostora preko 2.5 mm. Ekspanzivnim djelovanjem razmiču okolne strukture,

primjerice korijene zuba. Ipak, eruptivne sile najčešće nadvladavaju tlak u cisti i kad cista

dosegne površinu kosti bude destruirana (ispražnjena), a takve se ciste nazivaju erupcijske

ciste. Kada se kod trećeg molara predvidi da nema potencijalnog prostora za erupciju treba

odmah kirurški intervenirati (odstraniti zub) jer cista će dalje rasti poprimajući značajne

dimenzije. Brzina rasta folikularnih cista je vrlo varijabilna, a dijelom ovisi o otporu kojeg

pružaju okolne strukture.

Odontogene su ciste rijetko multilokularne, najčešće više njih rastom dolazi u bliski kontakt.

Rezidualne su ciste najčešće periodontalnog podrijetla. Spontana degeneracija takve ciste je

tako rijetka da ne smije odgađati kiruršku eradikaciju.

Neodontogene ciste

Neodontogene ciste nastaju iz epitelnih ostataka nazopalatinalnog (incizivnog) kanala,

facijalnih fisura i embrionske Hochstetteove stijenke. Nazopalatinalna cista je smještena u

incizivnom kanalu između centralnih sjekutića. Poprima oblik srca zbog pritiska nazalnog

septuma. Globulomaksilarna cista se nalazi između korijena vitalnih zuba, tipično je

smještena između lateralnog inciziva i kanina. Mogući uzroci transparencije u predjelu

očnjaka gornje čeljusti su brojni, primjerice su apikalna radikularna cista, periodontalna cista,

globulomaksilarna cista, keratocista, adenomatoidni odontogeni tumor, osteoblastom,

ameloblastom.

Pseudociste

55

Radiografski se ne mogu razlikovati od cista koje posjeduju epitel. Prema anamnezi i sadržaju

moguće ih je podijeliti na solitarne koštane ciste koje nastaju kao posljedica traume ili

hemoragije drugog uzroka a sadrže krv, sangvinolentni sadržaj, debris krvnih ugrušaka ili

solidni materijal i aneurizmatske ciste koje nisu šuplje kao solitarne, nego sadrže osteoid i

endotelom obložene šupljine. Tipična dob pojavljivanja je 10-15 godina, omiljena lokalizacija

korpus mandibule. U pseudociste se obično ubrajaju i latentne koštane kavitacije. Granice

obično nisu tako oštre ni glatke kao kod pravih cista.

Odontogeni tumori i pseudotumori

Razvijaju se iz dentalne lamine, obično su benigni. Nekolicina ima tendenciju maligne

transformacije, no to se rijetko događa. Budući da rastu polagano i asimptomatski (pritajeno),

dijagnosticiraju se slučajno (primjerice panoramskom radiografijom) ili u kasnoj

uznapredovaloj fazi kada deformacija i asimetrija čeljusti postanu očigledne. Ameloblastom

voli rasti infiltrativno, zbog čega rado recidivira nakon kirurške resekcije, dok se odontom

uspješno odstranjuje. Lezije koje stvaraju veću količinu cementa obično ne treba dirati,

dovoljno je samo praćenje.

Ameloblastom je jedan od najčešćih tumora čeljusti, javlja se obično nakon 40-te godine

života, maligno alterira u svega 2% bolesnika. Cistični oblici su benignog tijeka, solidni mogu

infiltrativno rasti. Oko 80% ameloblastoma se nalazi u mandibuli, od toga većina u molarnoj

regiji i uz angulus. Dugo rastu asimptomatski. Metode rendgenskog prikaza su panoramski

radiogram, obrnuta Towneova projekcija, periapikalni radiogrami za ciljane snimke ranih

lezija, lateralna snimka mandibule, za kasnije stadije CT. Na radiogramu je ameloblastom

unilokularan, lobularan ili multilokularan poput sapunice (tanka septa) ili saća (deblje

pregrade, dif.dg. centralni hemangiom). Tumorsko je tkivo više radioopakno od sadržaja ciste,

ali ta razlika nije uočljiva na standardnom radiogramu. Može nadimati kost i stanjiti korteks

kojeg u pravilu ne prekida. Zub može biti inkorporiran u tumor. Ameloblastom potiskuje i

resorbira korijen više od bilo koje druge periapikalne lezije. U mlađih je ishodište

primordijalna ili folikularna cista, u starijih su to epitelni ostaci nakon ekstrakcije zuba. U

diferencijalnoj dijagnozi dolaze odontogeni miksom, centralni gigantocelularni granulom,

kasni stadij folikularne ciste, ameloblastični fibrom.

56

Ameloblastični fibrom je često sasvim nalik folikularnoj cisti, prikaže se kao mekotkivna

kapica koja oblaže okluzalnu plohu neniknutog zuba.

Odontogeni miksom je benigni odontogeni mezenhimski tumor sa slabom tendencijom

rekurencije, lokalizacijom i radiografskom slikom nalik ameloblastomu. Razlika je pojavnost

u ranijoj dobi, obično u drugoj i trećoj dekadi.

Cementom je naziv koji obuhvaća sve lezije koje stvaraju cement, makar su samo neke

odontogene, dok su druge reaktivne ili mezenhimske. Jedna od njih je periapikalna

cementna displazija obično u žena srednje dobi u prednjoj mandibularnoj regiji. Cementom

tipično nastaje proliferacijom vezivnog tkiva periodontalne membrane. Razvoj cementoma

obuhvaća početni stadij fibroze sa periapikalnom transparencijom nalik granulomu (test

vitalnosti!), zatim stadij inicijalne kalcifikacije sa mrljastim ovapnjenjima, konačno terminalni

stadij sa stvaranjem gustih kalcifikacija. U diferencijalnoj dijagnozi treba misliti na kronični

apikalni periodontitis. Treba testirati vitalnost, jer ako je zub vitalan i nema promjene boje, ne

radi se o granulomu. Također treba isključiti hiperparatireoidizam, koštani infarkt, Pagetovu

bolest.

Cementoblastom se javlja u drugoj ili trećoj dekadi, gotovo isključivo u premolarnoj i

molarnoj regiji mandibule. Na radiogramu je slabo uočljiva homogena ili oblačasta

opacifikacija. Fibrom koji stvara cement je nalik prethodnom, a slično može izgledati

osteomijelitis.

Odontom se smatra više razvojnom anomalijom nego pravim tumorom. Varira od amorfne

mase zubnih tkiva do potpuno diferenciranih zuba. Prva varijanta se prikaže kao gusti

konglomerat zrelih zubnih elemenata (caklina, dentin, cement i vezivo) bizarno i nasumce

raspoređenih, a naziva se kompleksni (amorfni) odontom. Okružen je vezivnom kapsulom

koja se prikaže kao transparentni halo, rijetko se javlja sklerotični nepravilniji rub (tranzicijski

oblik). Ako je građen od nekoliko rudimentarnih ili potpuno formiranih zuba naziva se

složeni odontom (compound odontoma). Zubi su najčešće konični, s jednim korijenom.

Odontom nije u kontaktu sa zubom, ne erodira korijen. Najčešće je smješten u regiji kanina.

Radiološke tehnike pregleda za dokazivanje odontoma su panoramski radiogram, periapikalni

radiogrami, CT mandibule i maksile. Na radiogramu kompleksni odontom pokazuje oštro

ocrtanu amorfnu sjenu okruženu radiolucentnim prstenom, rijetko sjenu veće gustoće i

neoštrih granica zbog većeg nakupljanja cakline na periferiji. Složeni odontom sadrži

formirane zube također okružene transparentnim prstenom.

57

Neodontogeni tumori i pseudotumori

Potrebno je veliko iskustvo u radiološkoj interpretaciji, makar niti to ne dovodi uvijek do

histološke dijagnoze. Treba obratiti pažnju na dob i spol bolesnika. Osteomi su već ranije

opisani u poglavlju o koštano-zglobnoj radiologiji.

Benigni neodontogeni tumori

Centralni reparacijski gigantocelularni granulom

Moguća je centralna i periferna lokalizacija. Tumor raste ekspanzivno, obično u mandibuli

žena mlađih od 25 godina, češće u premolarnoj regiji ili u području simfize. Na radiogramu se

prikaže unilokularna ili multilokularna transparencija lobularnih kontura, tek u kasnim

stadijima nadima kost i stanjuje kortikalis. Diferencijalna dijagnoza prema ameloblastomu je

vrlo teška, u obzir dolaze još eozinofilni granulom, odontogena cista i aneurizmatska,

odnosno solitarna koštana cista. Periferni reparacijski gigantocelularni granulom raste na

gingivi, može erodirati kost tako da proširuje periodontalni prostor, nalik je marginalnom

periodontitisu. Također se javlja u blizini ruba alveolarnog nastavka u bezubih osoba.

Koštani hemangiom

To je tumor kojeg grade krvne žile, u pravilu raste u spongiozi kosti, javlja se i u čeljustima.

Može dovesti do nadimanja kosti i ponekad uzrokovati bol. Kavernozni hemangiom je saćaste

strukture, tipične su koštane trabekule postavljene okomito na površinu tumora koje ga

razlikuju od ameloblastoma. Kavernozni hemangiomi su relativno rijetki u čeljustima, ali su

od velikog kliničkog značaja jer mogu žestoko krvariti nekon ekstrakcije zuba.

Neurofibrom (Shwannoma)

Neurofibrom je benigni tumor koji proizlazi iz ovojnica perifernih živaca. Češće se javlja u

sklopu neurofibromatoze, izolirani neurofibrom u čeljusti nije čest. Tipično zahvaća nervus

alveolaris inferior, prate ga bol i parestezije. Prezentira se mekotkivnim proširenjem

mandibularnog kanala poput lukovice.

Histocitoza

Postoje tri entiteta koje karakterizira proliferacija histiocita i nakupljanje lipida. U početku se

javlja transparencija unutar interradikularnih septa koja progradira do osteolize u kojoj zubi

izgledaju kao da lebde u mekotkivnoj sjeni bez kontakta sa susjednom koštanom strukturom.

Hondrom

To je čest tumor općenito u skeletu, no rijedak u čeljusti. Zahvaća prednji dio maksile, može i

mandibulu uključujući temporomandibularni zglob. Na radiogramu se prikaže oštro ocrtana

58

transparencija u čeljusti, obično prožeta punktiformnim kalcifikatima. Osteohondrom

karakteriziraju segmenti koštane i hrskavične strukture. Raste obično tijekom puberteta. U

starijih kontinurani rast ukazuje na malignu transformaciju. Može biti smješten u području

temporomandibularnog zgloba u blizini kondila mandibule. Na radiogramu oštro ocrtana

transparencija sa ili bez areala ovapnjenja koji su nekad dominantni.

Neodontogeni (dezmoplastični) fibrom

Inkapsulirani vezivni tumor skeleta bez ovapnjenja. Češći je u starijoj dobi, zahvaća molarnu

regiju mandibule. Na radiogramu se prikaže unilokularna, ponekad multilokularna

transparencija oštrih granica, bez ovapnjenja. U kasnijim stadijima može nadimati kost. U

diferencijalnoj dijagnozi dolaze centralni reparacijski gigantocelularni granulom, keratocista i

rezidualna cista.

Osificirajući fibrom

Djeca i adolescenti su češće zahvaćeni, nije isključen u odraslih. Jedan je od češćih tumora

čeljusti, preferira maksilu. Kod tumora maksile treba koristiti osim klasičnog radiograma i CT

zbog bolje procjene proširenosti. Areal mliječnostaklene sjene s različitim stupnjem

kalcifikacija i osifikacija. Diferencijalna dijagnoza obuhvaća fibroznu displaziju,

osteoblastom i osteom.

Fibrozna displazija

Pojavljuje se već u ranoj dobi, posljedica je poremećaja diferencijacije tijekom formiranja

kosti tako da na pojedinim mjestima nastaje fibrozna osnova koja kasnije okoštava. Maksila je

češće zahvaćena, dolazi do nadimanja kosti, nastaje facijalna asimetrija. Koštana struktura je

saćasta, vidljive su sklerotične zone i razrjeđenja mekotkivne gustoće sjene. Kerubizam je

bizarna varijanta ove bolesti s bilateralnim policističnim promjenama čeljusti.

Osteoid osteoma, osteoblastoma

Za osteoid-osteom karakterističan je radioopakni nukleus unutar ovalne transparencije, poznat

kao «nidus». Okolna kost je obično reaktivno sklerotična na širem arealu. Osteoblastom

također stvara osteoid pa je kao nezreli tumor transparentan, a kasnije progresivno sklerozira.

Maligni neodontogeni tumori

U ovoj se grupi nalaze primarni tumori usne šupljine ili čeljusti te brojni metastatski tumori.

Najčešći su karcinomi i sarkomi.

Karcinom

59

Maligni tumor epitelnog podrijetla, najčešći histološki tip u oralnoj šupljini je planocelularni.

Može nastati bilo gdje u ustima, primjerice na nepcu, jeziku, gingivi, dnu usne šupljine,

bukalnoj površini. Najčešće u kost prodire izvana tako da destruira alveolarni nastavak.

Tipične su neoštre granice i izostanak sklerotičnog ruba. Matastatski karcinom invadira

poglavito kost, rijetko zahvaća meka tkiva. Tumor razara koštanu strukturu. Diferencijalna

dijagnoza prema osteomijelitisu koji može dati slične radiološke znakove se temelji na

kliničkoj slici.

Sarkom

Radi se o heterogenoj skupini malignih tumora mezodermalnog podrijetla. Sarkom čeljusti

može nastati iz veziva, hrskavice, kosti, mišića ili masnog tkiva. Za razliku od primarnog

karcinoma, sarkom u pravilu destruira kost već u ranom stadiju, zbog čega je radiogram vrlo

bitan za rano otkrivanje. Tipična je osteoliza nepravilnih rubova, široke tranzicijske zone, bez

jasne demarkacijske linije prema zdravoj kosti. Osteogeni sarkom može stvarati novu,

amorfnu koštanu strukturu.

Multilpli mijelom

Nastaje iz plazmocita u koštanoj srži. U pravilu se radi o multiplim žarištima, često su

zahvaćena rebra, sternum, kalvarija i kralježnica. Lezije u mandibuli, češće posteriorno,

tipično se prezentiraju kao oštro ograničene multiple radiolucentne zone bez sklerotičnog

ruba.

Maksilarni sinusi

Gornja čeljust ili maksila je djelomično pneumatizirana kost viscerokranija. Maksilarni sinus

je vrlo varijabilnog volumena, između dva i 20 ccm. U pravilu zauzima cijeli korpus maksile,

oblika je tetraedra. Pneumatizacija često zahvaća i nastavke čineći recesuse maksilarnog

sinusa (frontalni, zigomatični, palatinalni i alveolarni recesusi). Pneumatizacija maksile

započinje u drugoj godini života kada maksilarni sinusi postanu vidljivi na radiogramu.

Ponekad se unutar sinusa razviju koštana septa, rijetko potpuna (važno ih je razlučiti od cista).

Drenažni otvor maksilarnog sinusa prema nosnoj šupljini smješten je na medijalnoj stijenci

sasvim kranijalno, što je za drenažu sinusa nepovoljno. Svod maksilarnog sinusa čini također

dno orbite. Dno maksilarnog sinusa je neposredno iznad apeksa, posebice prvog i drugog

kutnjaka. Tijekom života dno maksilarnog sinusa se spušta između korijena kutnjaka i

pretkutnjaka tako da se pri dnu sinusa pojave izbočenja. U takvim anatomskim odnosima se

60

pri ekstrakciji zuba može otvoriti sinus, eventualno ugurati korijen u sinus. Posljedica je

odontogeni sinusitis. Na radiogramu je kod jako spuštenog dna sinusa ponekad teško uočiti

laminu duru izbočenih zubnih alveola, no to je važno jer dokazuje da je zub zdrav.

Princip radiografije sinusa je snimanje horizontalnom središnjom zrakom rendgenskog snopa.

Stoga bolesnik stoji ili sjedi pored stativa za snimanje ako mu to kliničko stanje dopušta. Za

prikaz maksilarnog sinusa nagib glave je potrebno podesiti tako da se guste sjene piramida

temporalnih kostiju projiciraju ispod donjeg ruba sinusa. Osim PA projekcije (standardna sa

položajem brada-nos i otvorenim ustima, Watersova sa odmaknućem vrha nosa od stativa)

ponekad se rabe profilna i tomografska snimka. Danas je klasična tomografija paranazalnih

sinusa gotovo napuštena budući da kompjutorska tomografija (CT) daje daleko više

dijagnostičkih podataka. Na radiogramu maksilarni sinusi moraju biti transparentni, a njihove

koštane stijenke oštro ocrtane. Ukoliko se na snimci pojavi aerolikvidni nivo unutar šupljine

sinusa to je siguran znak nakupljanja tekućine u sinusu. Nastanak razine tekućine uvjetuje

gravitacijska sila i zrak iznad nje u istom zatvorenom prostoru. Ako središnja zraka

rendgenskog snopa nije horizontalnog smjera, razina se ne može prikazati. Budući da tekućina

uvijek daje mekotkivnu sjenu, nije primjerice moguće razlučiti upalni eksudat od krvi kod

frakture maksile. Najčešće bolesti sinusa su upale koje karakterizira rubno mekotkivno

zadebljanje uz koštanu stijenku sinusa. Razina tekućine će se vidjeti samo ako eksudat

nepotpuno ispunjava šupljinu sinusa. Polipozno zadebljanje sluznice maksilarnog sinusa koje

se vidi kao kraniokonveksna mekotkivna protruzija iz dna sinusa je obično posljedica

kronične upale, nerijetko se javlja kod alergija. Osim polipoznih zadebljanja sluznice sinusa,

slične se sjene prikažu kod mukokela. To su preformirane šupljine ispunjene sa sluzi koje se

mogu ponašati kao ekspanzivne formacije. U slučaju polipoznog zadebljanja koje polazi s dna

maksilarnog sinusa, opravdana je sumnja na dentogeno podrijetlo. Radikularne ili folikularne

zubne ciste ponekad narastu toliko da protrudiraju u sinus, prošire njegov prostor i stanje

njegove stijenke. Ukoliko je sjena veće gustoće, treba misliti na druge diferencijalno-

dijagnostičke mogućnosti kao što su strano tijelo (kod male djece koja guraju razne predmete

u nos, primjerice grah, dugme i sl.), ostatak korijena ili retinirani zub.

Osteom gornje čeljusti je relativno čest, tipični benignom, ponekad ga je teško razlikovati od

zadebljane i sklerotične stijenke kod Pagetove bolesti. Od malignih tumora ove regije najčešći

su karcinomi sluznice maksilarnog sinusa koji zasjenjuju zračni prostor i dovode do gnojne

upale, nakon čega slijedi destrukcija stijenke (demineralizacija pa osteoliza) i prodor u

okolinu. Sarkomi su nešto rjeđi. Na radiogramu nema razlike prema karcinomima. Vidljivo je

61

zasjenjenje sinusa i destrukcija stijenke. Izuzetak je osteogeni sarkom koji stvara nove koštane

formacije, često amorfne ili poput spikula.

Od stranih tijela su najčešći utisuti zubni korijeni. Strana tijela u pravilu izazivaju gnojenje,

zbog čega ih treba odstraniti.

Temporomandibularni (čeljusni) zglob

Zbog vrlo velikih individualnih razlika, uvijek je potrebno snimati oba čeljusna zgloba da bi

se ispravno tumačile uočene promjene. Pri otvaranju usta kapitulum zglobnog nastavka

mandibule putuje prema naprijed i dolje i postavlja se na zglobnu kvržicu koja se nalazi

neposredno ispred zglobne čašice temporalne kosti. Između zglobne čašice i glavice

mandibule je umetnut vezivno-hrskavični disk koji kompenzira nekongruentnost zglobnih

tijela. Opseg pokreta pri otvaranju i zatvaranju usta ovisi o vrsti zagriza, obliku čeljusti i

položaju zuba. Čeljusni se zglob postupno remodelira tijekom života zbog prilagodbe gubitku

zuba i novim protezama. Glavica mandibule može biti zaobljena (na snimci konveksna) ili

spljoštena. Važno je usporediti čeljusni zglob na obje strane i to u položaju zatvorenih i

maksimalno otvorenih usta tako da se standardno učine četiri projekcije.

Stražnju stijenku zglobne čašice čini tanka koštana lamela (timpanični zid) koja razdvaja

čeljusni zglob od vanjskog uha. Stoga frakture u tom području mogu rezultirati krvarenjem iz

uha. Trauma čeljusnog zgloba može dovesti do frakture zglobnog nastavka mandibule ili

luksacije u zglobu. Subluksacije i luksacije čeljusnog zgloba mogu biti jednostrane ili

obostrane. Ponekad su posljedica jakog zijevanja. Prednje luksacije mogu nastati pri

ekstrakcijama stražnjih kutnjaka i kod intubacije, no najčešće su posljedica udarca u bradu pri

otvorenim ustima. Stražnje luksacije su rjeđe. Fibrozne promjene zglobne kapsule i

ligamenata zbog ponavljanih trauma i krvarenja dovode do redukcije opsega pokreta, što se

naziva fibroznom ankilozom. Koštano sraštenje – koštana ankiloza čeljusnog zgloba je rjeđa,

treba je razlikovati od trizmusa zbog grča mastikatorne muskulature. Za koštanu ankilozu

karakteristična je obliteracija zglobne pukotine. Akutni piogeni artritis može nastati širenjem

infekcije iz srednjeg uha, kao posljedica traume ili osteomijelitisa čeljusti. Kod nakupljanja

eksudata dolazi do proširenja zglobne pukotine, u kroničnom stadiju nastaje suženje zbog

destrukcije hrskavice, kasnije slijede uzure zglobnih ploha. Osteoartritis čeljusnog zgloba

ubrzavaju naprezanja pri žvakanju, posebice nakon gubitka stražnjih zuba i kod loših proteza

s prekratkim zubima. Na radiogramu se uočava suženje zglobne pukotine i deformacija

62

zglobnih tijela (spljoštena glavica). Klinički se osteoartritis čeljusnog zgloba manifestira

škljocanjem u zglobu, bolovima u tjemenu, zatiljku i uhu, gluhoćom, pečenjem jezika i grla.

Reumatoidni artritis čeljusnog zgloba u ranom stadiju dovodi do proširenja zglobne pukotine

zbog upalnog infiltrata sa zadebljanjem sinovije i eksudacijom u zglobni prostor. Kasnije se

prati suženje zglobne pukotine zbog destrukcije hrskavice, diska i zglobnih tijela. Tipična je

dob od 20 do 40 godina, češće se javlja u žena. Konvencionalna tomografija i artrografija

čeljusnog zgloba se danas rabe vrlo rijetko. Suvremeni CT skeneri osiguravaju važne

informacije o koštanoj strukturi strukture čeljusnog zgloba, a zahvaljujući mogućnostima

skeniranja s vrlo tankim, submilimaterskim slojevima moguće su rekonstrukcije u svim

anatomskim ravninama bez gubitka prostorne rezolucije. Meka tkiva se CT-om ne mogu

dobro diferencirati. Međutim, MR prikazuje i meka tkiva, uključujući zglobni disk i

hrskavice. S obzirom na sveobuhvatnost prikaza, a u novijih MR uređaja i mogućnost

dinamičkog prikaza zglobnog diska tijekom pokreta kod otvaranja i zatvaranja usta,

magnetska rezonanacija postaje vodećom slikovnom metodom u dijagnostici

temporomandibularnog zgloba.

Žlijezde slinovnice i patološke kalcifikacije

Konkrementi u izvodnim kanalima žlijezda slinovnica nastaju taloženjem kalcija oko ostataka

nekrotičnih stanica. Tako mogu nastati sijaloliti koji se kasnije spontano uvećavaju, mogu biti

slojevite strukture. Obično nastanu u srednjoj životnoj dobi, češći su u izvodnom kanalu

submandibularne žlijezde nego u parotidnom kanalu. Sijaloliti mogu postojati godinama bez

simptoma. Klinički znaci se javljaju tek kad počnu ometati protok sline. Opstrukcijom kanala

dolazi do intermitentnog otoka žlijezde slinovnice i to kod uzimanja hrane, što može biti

popraćeno bolovima. Ukoliko dođe do infekcije zastojnog sekreta, nastupa akutna upala

slinovnice praćena crvenilom, a u daljnjem tijeku može nastati pravi apsces. Sijaloliti su

različitog broja, veličine i forme te različitog omjera mineralnih soli i organskog matriksa.

Upravo o udjelu vapna ovisi gustoća njihove rendgenske sjene i uočljivost u odnosu na

okolno meko tkivo.

Za pretragu sublingvalne i submandibularne žlijezde potrebno je učiniti radiogram dna usne

šupljine, odnosno aksijalnu snimku donje čeljusti. Kod sumnje na parotidnu sijalolitijazu treba

učiniti kosu ili okcipitalnu snimku čeljusti. Kad sijaloliti nisu vidljivi na radiogramu te u

nekim drugim indikacijama, potrebno je snimanje s injekcijom jodnog kontrasta u izvodni

63

kanal – sijalografija. Kontrast se uvodi iglom tupa vrška ili kateterom pod slabim tlakom.

Konkrementi, bez obzira na intenzitet ovapnjenja stvarat će prepreku protjecanju kontrasta.

Sijalografijom želimo prikazati raspored, širinu lumena i konture pojedinih ogranaka.

Intraluminalni konkrementi se prikažu kao «defekti punjenja» kontrasta, odnosno mjesta

unutar kontrastom ispunjenog lumena gdje se kontrast ne nakuplja. Akutne ili subakutne upale

će uglavnom proširivati lumen, dok će kronične zbog sklerozacije najčešće rezultirati

suženjima lumena. Tumori koji rastu pretežno ekspanzivno će potiskivati tkivo, pa tako i

ogranke duktusa, dok će tumori infiltrativnog rasta destruirati duktuse.

Sijalolite treba razlikovati od drugih sličnih kalcifikacija u mekim tkivima tog područja,

primjerice od flebolita u hemangiomima, kalcificiranih limfnih čvorova, kalcificiranih larvi

cisticerka, trihineloze, ovapnjenja stijenki arterija kod ateroskleroze, osifikacija kod

osificirajućeg miozitisa.

Od kontrastnih metoda u stomatologiji vrlo rijetko se radi fistulografija kod koje se kontrast

uvodi kroz otvor na površini (primjerice na licu ili bradi) s ciljem prikazivanja ishodišta

gnojenja (infekcije zubne pulpe, ostemijelitisi čeljusti, empijemi maksilarnog sinusa,

periapikalne upale).

Djelovanje ionizirajućeg zračenja na čeljust i zube

Velike doze ionizirajućeg zračenja koje se primjenjuju u liječenju malignih tumora

viscerokranija i vrata u djece dovode do smetnji u rastu i razvoju čeljusti i zuba. Kod manje

djece zastoj rasta čeljusti i zametaka trajnih zuba rezultira hipoplazijom čeljusti s asimetrijom

lica, aplazijama i drugim anomalijama zuba. U odraslih je tipičan dentalni karijes s odmakom

od nekoliko mjeseci u odnosu na terapijsku primjenu zračenja. Nakon iradijacije caklina

ostaje nepromijenjena, no dentin postaje krt i raspada se poput krede. Karijes započinje u

blizini metalnih ispuna ili krunica, brzo progredira zahvaćajući vrat zuba i napreduje do

pulpne komorice i korijenskog kanala. Mogu nastati spontane (patološke) frakture zuba.

Infekcijom pulpe upala se brzo širi na periapikalni prostor jer iradijacija uzrokuje

cirkulacijske smetnje i smanjenu otpornost okolnih zdravih tkiva.

Postiradijacijske osteonekroze čeljusti se razviju s vremenskim odmakom od nekoliko

mjeseci, tipično oko četiri mjeseca. Osteoradionekroza je posljedica velikih terapijskih doza

ionizirajućeg zračenja u liječenju malignih tumora područja čeljusti ili prevelikog unosa

radioaktivnih tvari u tijelo. U akutnom je stadiju vodeći simptom jaka čeljusna bol. Može

64

nastati patološka fraktura čeljusti koja je znak razvoja osteoradionekroze. Radionekroza češće

zahvaća mandibulu zbog slabije opskrbe krvlju u odnosu na maksilu. Prvi radiološki simptomi

obično nastanu s odgodom od gotovo 6 mjeseci u odnosu na vrijeme ozračivanja. U početku

je vidljiva difuzna osteoporoza čeljusti, slijede areali lokalne destrukcije koštane strukture.

Kasnije se mogu izdvojiti manji sekvestri tako da radiološka slika podsjeća na osteomijelitis.

Može doći do opsežne destrukcije. Maligni tumori nastaju na podlozi tog oštećenja,

primjerice osteogeni sarkomi. Budući da je ozračeno područje slabo perfundirano krvlju,

otpornost tkiva je smanjena čemu pridonosi i hipofunkcija žlijezda slinovnica nakon

iradijacije. Stoga treba izbjegavati moguće ozljede jer postoji opasnost infekcije i nastanka

osteomijelitisa.

Literatura

Ballinger PW, Frank ED. Merrill's atlas of radiographic positions & radiologic procedures.

Mosby 2003.

Bešenski N, Škegro N. Radiografska tehnika skeleta. Školska knjiga, Zagreb 1987.

Dowd SB, Wilson BG. Encyclopedia of radiographic positioning. Saunders, Philadelphia

1995.

Iannucci Haring J, Jansen L. Dental radiography: principles and techniques. Saunders,

Philadelphia 2000.

Langlais RP, Kasle MJ. Intraorale röntgendiagnostik. Thieme, Stuttgart 1980.

Langland AE, Langlais RP, Morris Ch.R. Principles and practice of panoramic radiology.

Saunders, Philadelphia 1982.

Miletić D. Skeletna radiografija. Glosa, Rijeka 2008.

Pasler FA. Color atlas of dental medicine: radiology. Thieme, Stuttgart 1993.

Petrovčić F, Matejčić M. Stomatološka rendgenologija. Školska knjiga. Zagreb, 1980.

Poyton G. Oral radiology. Williams & Wilkins, Baltimore 1982.

Stafne EC. Oral roentgenographic diagnosis. Saunders, Philadelphia 1969.

Janković S, Miletić D. Dentalna radiografija i radiologija. Medicinksi fakultet Sveučilišta u

Splitu, 2009.