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Rev Col Anest 18 193 1 9 9 0
MIDAZOLAM INTRANASAL EN PREINDUCCION DE LA ANESTESIA PEDIAacuteTRICA
1 Introduccioacuten
Durante mucho tiempo se han usado meacutetodos para tratar de evitar el stress ffsico y psicoloacutegico del paciente pediaacuteshytrico antes de ser llevado a la sala de cirugiacutea1 El anestesioacutelogo debe tener en cuenta que la experiencia anesteacutesica por siacute sola puede traer problemas o secuelas psicoloacutegicas a un nintildeo1
Algunos de los trastornos relacionashydos con las experiencias de hospitalizashycioacuten y anesteacutesico-quiruacutergica son Anshysiedad regresioacuten ansiedad por separashycioacuten de la familia alteraciones en el apetito agresividad y apatiacutea1
Aunque hay factores que puedan afectar la respuesta del nintildeo a estas experiencias como son la edad de la cual se ha dicho que los nintildeos menores de un antildeo son aparentemente menos sensibles a estos ambientes desde el punto de vista psicoloacutegico asiacute como los mayores de 5-6 antildeos estando ya en la edad escolar se encuentran maacutes acosshytumbrados a separarse de sus padres y a relacionarse con otras personas los que maacutes sufririacutean estos trastornos
Residente II Anestesiologiacutea Instructor Anestesiologiacutea Instructor Anestesiologiacutea HMC
Edgar Javier Manrique B Dr Mauricio Pintildeeros
Dra Pilar Rincoacuten
seriacutean los comprendidos en estos grushypos de edades1
Asiacute que la preparacioacuten ideal de un nintildeo llevado a cirugiacutea debe tratar de disminuir la ansiedad y temores por todos estos factores por medio de una buena relacioacuten del personal hospitalashyrio con el pequentildeo paciente y su familia Dentro de esta preparacioacuten estaacute la de tipo farmacoloacutegico en la cual se han usado di ferentes faacutermacos ya sea opioides barbituacutericos benzodiacepinas etc por diferentes viacuteas de administrashycioacuten El uso de viacuteas como la intramuscushylar intravenosa oral y rectal conllevan un dolor aumento de volumen gaacutestrico y mucha incomodidad para el nintildeo
El presente estudio es realizado en un grupo determinado de nintildeos admishynistrando Midazolam2 por viacutea intra-nasal habieacutendose reportado que por esta viacutea hay una absorcioacuten y efectos raacutepidos por una aparente absorcioacuten sin un total primer paso por viacutea hepaacutetica3
Inclusive se ha demostrado su efectivishydad por otras viacuteas comparaacutendolas con otras drogas4 6
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Manrique J y col
Objetivos
mdash Evaluar la eficacia del Midazolam como agente preinductor en la anesshytesia pediaacutetrica
mdash Evaluar el sinergismo existente entre esta droga y los agentes anesteacutesicos inhalados utilizados y los efectos que esta tenga en la recuperacioacuten anesteacutesica
mdash Disminuir las efectos psicoloacutegicos y fiacutesicos secundarios en la experienshycia anesteacutesico-quiruacutergica del nintildeo
2 Marco Teoacuterico
Farmacologiacutea y usos del Midazolam
El Midazolam es una benzodiacepina usada para premedicacioacuten sedacioacuten e induccioacuten anesteacutesica sintetizada en 1976 por Fover y Walter7 8
1 Propiedades quiacutemicas
El Midazolam tiene un peso molecushylar de 362 compuesto por un anillo de Imidazol el cual le confiere basicidad y estabilidad (Figura 1) Tiene un PKa de 615 el cual le permite la preparacioacuten en sales hiacutedrosolubles2 La preparacioacuten parenteral de uso cliacutenico estaacute bufferiza-da a un pH de 352 Estas propiedades hacen que no se use el propilenglicol como preservativo y por esto es mucho menos irritante por viacutea intravenosa o intramuscular que el Diazepam2
A un pH fisioloacutegico el Midazolam es altamente liposoluble ademaacutes es comshypatible con solucines como dextrosa al 5 en AD solucioacuten salina normal y lactato de Ringer e inclusive se puede mezclar con drogas como Morfina y Atropina2
Gracias tambieacuten al nitroacutegeno baacutesico de la posicioacuten 2 de la estructura quiacutemica el Midazolam puede formar con los aacutecidos sales estables y esteres solushyciones acuosas igualmente estables210
194
Midazolam intranasal
La alta lipofilidad le da una absorcioacuten raacutepida por viacutea gastrointestinal y penetrashycioacuten raacutepida al sistema nervioso central posterior a la administracioacuten intraveshynosa2 Su unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas es alta casi del 96-97 y es indepenshydiente de la dosis y niveles plasmaacuteticos2
2 Farmacodinamia Efectos y mecanismos de accioacuten
El midazolam posee efectos ansioliacute-ticos hipnoacutetico anticonvulsionante reshylajante muscular y amnesia anteroacute-grada2
El efecto ANSIOLITICO lo ejerce por su accioacuten a nivel del sistema nervioso central (SNC) incrementando el neuro-transmisor inhibitorio Glicina2 En un test de conflicto se demostroacute en ratas que cuando las dosis se incrementan el nuacutemero de reacciones de estress dismishynuye haciendo sobre las ratas un efecto anticonflictivo10 11 (Figura 2)
El efecto HIPNOacuteTICO probablemenshyte estaacute relacionado con la acumulacioacuten de GABA (Acido Gama Amino Butiacuterico) y ocupacioacuten del receptor de benzodia-cepina2 Como se sabe los receptores para las benzodiacepinas fueron hallashydos en 1977 en la corteza cerebral en ratas y en orden descendente en el hipotaacutelamo cerebelo hipocampo cuershypo estriado meacutedula oblanga y puente y cordoacuten espinal Estos receptores estaacuten localizados en la membrana celular y el Midazolam se une maacutes fuertemente que el Diazepam2 (Figura 2)
En un estudio hecho en conejos el Midazolam dado a 1 mgkg intravenoso resulta en aumento de la duracioacuten del suentildeo REM y de suentildeo no REM durante casi tres horas habiendo una relacioacuten directa de dosis-duracioacuten suentildeo REM10
Para producir la hipnosis el Midazoshylam se une a los dos receptores de GABA y de Benzodiacepina cerrando
ACCIOacuteN GABA ANTCOAGULANTE ACCIOacuteN GABA
SEDACION
CIRCUITOS MOTORES CORTEZA EN CEREBRO
BNZ
cordon TAllO CEREBRAL
LAS BENZODIACEPINAS SIMULAN LA ACCiON INHIBITORIA DE LA GLICINA
Figura No 2
Manrique J y col
canales de cloro por lo que produce una hiperpolarizacioacuten de la membrana e inhibicioacuten neuronal Ademaacutes el Midazo-lam interfiere con la recaptacioacuten de GABA2 (Figura 2)
El efecto ANTICONVULSIONANTE se sucede por aumento de la accioacuten del GABA en los circuitos motores del cerebro Se dice que es maacutes efectivo anticonvulsionante que el d iazepamo lorazepam en animales2 (Figura 2)
El efecto RELAJANTE MUSCULAR estaacute mediado por receptores de Glicina en la meacutedula espinal aunque no se han encontrado cambios en la dosis de succinilcolina o pancuronio en anesteshysia2 En experimentos en ratones mishydiendo fuerza muscular y potenciales se encontroacute que el Midazolam produciacutea un efecto miorelajante maacutes raacutepido e intenso pero maacutes corto que el diaza-pam11 (Figura 2)
La incidencia y duracioacuten de la amneshysia anteroacutegrada producida por el Midashyzolam estaacute muy relacionada con la dosis y el sitio o mecanismo exacto de accioacuten no estaacute bien determinado El grado de amnesia no siempre es paralelo al de sedacioacuten La aplicacioacuten intravenosa (IV) daacute amnesia de aproximadamente 20-32 minutos de duracioacuten y la intramuscular (IM) puede prolongar maacutes La amnesia es maacutes larga que con diazepam y menos que con lorazepam y tiopental2
El efecto analgeacutesico que pudiera tener el Midazolam puede deberse a mediaciones dadas por el GABA a nivel espinal cuando se ha inyectado Midashyzolam intratecal o epidural y este pudieshyra ser el mecanismo de disminucioacuten de la Concentrac ioacuten Alveolar Miacuten ima (CAM) de los Halogenados2
3 Reversioacuten con antagonistas de las Benzodiazepinas
Los efectos conductuales y del SNC son antagonizados por el antagonista de las benzodiacepinas Flumazenil a 10
mg IV a los 30-50 segundos presenta reversioacuten2 9
La total orientacioacuten y retorno del patroacuten normal de EEG se hace en 5 minutos despueacutes de la administracioacuten del antagonista Tambieacuten han sido reshyvertidos los efectos con Prostigmine 2 mg y glicopirrolato 02 mg por viacutea colineacutergica como antagonista no espeshyciacutefico2
4 Efectos Cerebrales Proteccioacuten Cerebral en la hipoxia
En humanos normales a dosis de 015-027 mgkg induce suentildeo y redushyce Flujo Sanguiacuteneo Cerebral (FSC) en un 34 a pesar de un leve aumento de la PaC02 de 34-39 mmHg Esto ocurre tal vez por reduccioacuten de la Rata Metaboacute-liacuteca Cerebral (RMC) para el oxiacutegeno Tambieacuten en el EEG hay una raacutepida aparicioacuten de actividades Beta a 22 Hertz con desaparicioacuten de actividad Alfa persistiendo estas actividades por aproshyximadamente 60 minutos Por estos mecanismos tiene proteccioacuten cerebral en la hipoxia mucho mejor que el diazepam pero menos que el tiopental2
5 Efectos en el sistema respiratorio
A dosis de 015 mgkg el Midazolam reduce significativamente la respuesta ventilatoria al C 0 2 con recuperacioacuten maacutes lenta que el tiopental2
El mecanismo es central y eacutesta depresioacuten no es reversible con naloxo-na Parece haber una respuesta de tolerancia a la depresioacuten a dosis repetishydas y equivalentes A dosis menores de 0 0075 mgkg no hay evidencia de depresioacuten respiratoria2
Puede ocurrir apnea en 20 de los pacientes con Midazolam intravenoso por 1 7 segundos a dosis de 008 mgkg 19 segundos a 01 mgkg y 22 segundos a 02 mgkg o en pacientes premedica-dos con narcoacuteticos2 Se ha encontrado que hay un sinergismo (Supra-aditivo)
196
Midazolam intranasal
del Midazolam con tiopental deprimienshydo los reflejos protectores de la viacutea aeacuterea asiacute como de la frecuencia respishyratoria con eventos desagradables en la induccioacuten o en la sala de recuperashycioacuten13 14
6 Efectos cardiovasculares
El Midazolam a dosis de 01 5 mgkg intravenoso sobre 1 5 segundos produshyce disminucioacuten de la tensioacuten arterial (TA)sistoacutelica en 5 y la diastoacutelica en un 10 con aumento de la frecuencia cardiacuteaca (FC) en un 1 22
Los iacutendices cardiacuteaco y presiones en cuntildea derecha e izquierda son mantenishydos La Resistencia Vascular Perifeacuterica (RVP) se disminuye en 15-33 produshyciendo mayor caiacuteda de la TA que el diazepam y similar que ftunitrazepam2
(Figura 3)
7 Metabol ismo y farmacocineacutet ica
El metabolismo del Midazolam por hidroxilacioacuten ocurre en el microsoma
ACCIOacuteN
hepaacutetico ademaacutes de la oxidacioacuten raacutepida del anillo del imidazol2 El principal metaboacutelico es el 1-Hiacutedroximiacutedazolam 60-80 y en menor porcentaje el 4-Hidroximidazolam y 4-Dihidroximida-zolam los cuales son excretados en la orina en forma de glucoroacutenido conjushygados
La alta liposolubilidad a pH fisioloacutegishyco lo hace penetrar a el LCR maacutes raacutepido en Inyeccioacuten intravenosa y luego hay un equilibrio en pocos minutos entre plasshyma y LCR La raacutepida accioacuten se daacute por su metabolismo y excrecioacuten raacutepidos asiacute como por distribucioacuten a otros tejidos3
El volumen de distribucioacuten generalshymente estaacute entre 1-25 LKg (Tabla 1) La vida media plasmaacutetica es de 1 -4 horas en humanos y joacutevenes despueacutes de la administracioacuten oral el pico maacuteximo plasmaacutetico es de aproximadamente 40 minutos2 El midazolam atraviesa la barrera placentariacutea daacutendose una distrishybucioacuten similar en la madre y el feto2
REACCIOacuteN
MOVILIZACIOacuteN SANGUIacuteNEA DE EL BAZO AL INTESTINO
FLUJO SANGUIacuteNEO PORTAL
RETORNO VENOSO
VENODILATACION
MIDAZOLAM
CONTRACTILIDAD MIOCARDIACA
SVR
GASTO CARDIACO
FRECUENCIA CARDIACA
CONTRACTILIDAD MIOCARDICA
Figura No 3
BP
TABLA 1
COMPARACIOacuteN DE VARIABLES FARMACOCINETICAS
DiAZEPAM MIDAZOLAM
t12a (min)
t12b (hrs)
Vd(1Kg)
Cl (mlminkg)
30-60
24-57
07-17
024-053
6-15
17-4
11-17
64-111
Fuente Reveacutes JG Benzodiazepines Pharmacokineties of Anesthesia Ediacuteted by Prys-Roberts C Hug CC Jr Oxford Blackwell Scientific Publications 1984 pp 157-186
Se ha encontrado que en pacientes con el peso ideal2 En pacientes con mujeres ancianos obesos el volumen de distribucioacuten es mucho mayor2
En los obesos por esta razoacuten puede haber un aumento en la vida media de eliminacioacuten y en ellos para usar Mida-zolam en simple dosis se debe hacer con el peso corporal real y para infusioacuten
falla renal se ha comprobado que la fraccioacuten libre de droga aumenta consishyderablemente2
8 Usos cliacutenicos
En la induccioacuten anesteacutesica puede ser usado Ocurre peacuterdida del reflejo palpe-
198
1-HYDROXY MIDAZOLAM
(1-OH MDZ)
GLUCURONIDE Figura No 4
GLUCURONIDE
4-HYDROXY MIDAZOLAM
(4-OH MDZ)
MIDAZOLAM (MDZ)
Midazolam intranasa
bral y de respuesta a oacuterdenes verbales La dosis para induccioacuten oscila entre 01 5 a 04 mgkg Dosis de 02 mgkg son seguras para pacientes de alto riesgo2 En estudios se ha comprobado que la dosis efectiva promedio ED95 alcanza 02 mgkg en un periacuteodo de 5 a 1 5 segundos
Se ha destacado que entre menor tiempo de administracioacuten se hace una induccioacuten maacutes raacutepida y adecuada En pacientes no premedicados la dosis de induccioacuten sube a 03 mgkg Los pashycientes viejos de 62-76 antildeos de edad requieren menos dosis que los joacutevenes tal vez por incremento de la actividad de esta droga a nivel de SNC2
Los pacientes con riesgo anesteacutesico ASA III o IV requieren menos dosis entre 015 a 02 mgkg o generalmente el 20 menos de la dosis de un joven con menor riesgo anesteacutesico2 Los pashycientes masculinos son maacutes sensibles a las dosis de Midazolam y las mujeres a su vez tienen maacutes resistencia al efecto hipnoacutetico tal vez por diferencias en los voluacutemenes de distribucioacuten2 El despershytar de pacientes joacutevenes que habiacutean recibido 10 mg de Midazolam definido como orientacioacuten en tiempo y espacio ocurrioacute a los 15 minutos2
El mantenimiento de la anestesia se puede manejar con Midazolam como
hipnoacutetico y amneacutesico Es mejor usarlo asociado ya sea a Fentanyl a razoacuten de 15 microgramoskg o N20 al 662 Dosis en bolos de Midazolam de 06 mgkg reducen en 30 el MAC de Halotano2
La recuperacioacuten de este tipo de anestesia tiende a ser maacutes larga que con tiopental2
En la premedicacioacuten anesteacutesica tieshyne propiedades ansioliacuteticas e hipnoacuteticas Estudios de test mental dicen que despueacutes de cuatro horas de una dosis el paciente recupera la habilidad y conshycentracioacuten mental totalmente despueacutes de una dosis de 5 mg IV2
Como premedicacioacuten los efectos hipshynoacuteticos y ansioliacutetiacutecos aparecieron 1-2 minutos y un test de memoria mostrashydos a los cuatro minutos despueacutes de la inyeccioacuten no fue recordado por el 78 de los pacientes2
Se ha usado la viacutea oral dando con respecto a otras benzodiacepinas un raacutepido poder de accioacuten y efectos relatishyvamente maacutes cortos2 La aplicacioacuten intramuscular no produce mucho dolor y por esta viacutea a dosis de 01 mgkg tiene un pico maacuteximo plasmaacutetico a los 30 minutos2 (Tabla 2)
TABLA 2
USOS DEL MIDAZOLAM
EFECTO
Induccioacuten
Mantenimiento Premedicacioacuten
Sedacioacuten Intra venosa
DOSIS
015-040 mgkg
Titulacioacuten 007-010 mgkg 10- 15mg
Titulacioacuten 005-015 mgkg
V I A
IV
IV IM PO
IV
Manrique J y col
Para sedacioacuten intravenosa ha sido usado durante procedimientos anesteacute-sicos regionales Produce suentildeo diacutesar-tria sedacioacuten y leve amnesia a dosis de 01 mgkg aunque pueda prolongar la recuperacioacuten daacute buena estabilidad y amnesia Tambieacuten se ha reportado excitacioacuten paradoacutejica a estas dosis2
Se ha encontrado tambieacuten un efecto poco depresor y a veces maacutes potente que el diazepam cuando el Midazolam es asociado a dosis bajas de Ketamina9
Los efectos secundarios indeseables se presentan asiacute Naacuteusea y voacutemito en un 15-19 post-anestesia y cirugiacuteas Se ha reportado en otros 74 estudios naacuteusea y voacutemito en 3 de 1130 pacientes Complicaciones locales inshytravenosas del 10-78 con dolor t romshybosis y flebitis aunque Mikelioacuten da un 9 de incidencia de tromboflebitis2
3 Materiales y meacutetodos
Se realizoacute un estudio de tipo prosshypectivo comparativo y aleatorio
Una vez aprobado el protocolo de trabajo por el Comiteacute encargado en los Servicios de Anestesiologiacutea del Hospital Militar Central y el Instituto Franklin D Rossevelt de Bogotaacute se inicioacute el estudio en 57 nintildeos de ambos sexos con edades comprendidas entre los 15 meses y 8 antildeos de edad programados para cirugiacutea electiva con teacutecnica anesteacutesica usual especial y con riesgo anesteacutesico ASA l-ll
Estos pacientes sin recibir premedi-cacioacuten alguna fueron trasladados a una sala de pre-iacutenduccioacuten donde fortuitashymente fueron asignados a recibir Midashyzolam nasal a dosis de 02-03 mgkg y sol salina normal a 02 ml 5kg de peso corporal
El Midazolam cuya presentacioacuten co-comercial para uso Parenteral viene de 1 5 mg por 3 ce fueacute empacada sin diluir en un frasco gotero estandarizado a 20
200
gotas por centiacutemetro cuacutebico quedando asiacute una relacioacuten de 5 mg por cada 20 gotas
Esta medicacoacuten fue administrada a los nintildeos en un periacuteodo no mayor a los 5 minutos repartida en ambas fosas nashysales explicando al paciente seguacuten la edad el procedimiento por ejemplo nintildeo de 20 Kg de peso corporal se le administroacute Midazolam nasal a 02 mgkg entonces seraacute 02 x 20 = 4 mg dosis total luego se procedioacute a convertir 4 mg en gotas asiacute si 20 gotas son 5 mg 4 mg cuaacutentas gotas seraacuten se hace una regla de tres simple y da 1 6 gotas de dosis
Luego de la aplicacioacuten de las gotas se llevoacute al nintildeo a la sala de cirugiacutea soacutelo despueacutes de haberse iniciado los signos y siacutentomas de sedacioacuten por el Midazoshylam Una vez en la sala de cirugiacutea se proboacute la canalizacioacuten venosa y o la aplicacioacuten de la maacutescara estandarizashydos estos dos procedimientos que se hicieron de 10 a 20 minutos despueacutes de aplicada la uacuteltima gota
Se practicoacute la induccioacuten anesteacutesica en algunos casos intravenosa con dex-trotubocurarina tiopental soacutedico y suc-ciacutenilcolina y atropina para intubacioacuten orotraqueal (IOT) oacute inhalada con halo-tano y N20 y oxiacutegeno La anestesia se mantuvo con halotano N20 al 50 y oxiacutegeno al 50 con ventilacioacuten manual asistida y o controlada No fueron admishynistradas drogas intraoperatorias como opiaacuteceos o relajantes musculares Al final de la cirugiacutea el halotano y el N20 fueron suspendidos quedando oxiacutegeno al 100 con ventilacioacuten asistida Una vez extubado el paciente fue llevado a la sala de recuperacioacuten en donde se dejoacute con oxiacutegeno por maacutescara a 50 y se le hizo evaluacioacuten del test de Aldrete una vez el nintildeo estaacute recuperado totalshymente es llevado a su cama
En la sala de preinduccioacuten se hicieshyron los siguientes procedimientos
Midazolam intranasal
mdash Se registroacute la frecuencia cardiaca y respiratoria posterior al Midazolam a los 5 minutos de aplicada la uacuteltima gota y a los 15 minutos
mdash Se registroacute el tiempo de latencia el cual se cronometroacute desde la uacuteltima gota aplicaa hasta que el paciente presentaba los primeros signos y siacutentomas de sedacioacuten y o hipnosis los cuales fueron detallados
mdash Se observoacute seguacuten la sedacioacuten del nintildeo si necesitaba o no segunda dosis Se le mostroacute a todos un juguete distractor siempre despueacutes del tiempo de latencia entre los 10 y 15 minutos para evaluar amnesia
La canalizacioacuten venosa fue llevada asiacute
iquestA queacute tiempo iquestDesde la uacuteltima gota aplicada bajo anestesia Cuaacutendo fue realizada bajo agente inhalado muy dolorosa Cuaacutendo el nintildeo presentaba llanto fuerte rechazo severo y signos de dolor francos Toleroacute bien Cuando el nintildeo se mostraba desde casi indiferenshyte sin rechazo ni signos de dolor severo hasta presentar quejido leve y rechazo deacutebil
la aplicacioacuten de la maacutescara fue evaluada asiacute
Los que Aceptan Cuando al nintildeo se le aplicaba la maacutescara y este no la rechaza y atendiacutea las indicaciones del meacutedico sin problemas y No Aceptan Cuando el nintildeo rechazaba definitivashymente con llanto y o movimientos a la maacutescara
Fue evaluado el porcentaje de la mezcla usada durante el tiempo anesteacuteshysico del halotano
Fueron evaluados tambieacuten el t iempo de recuperacioacuten midieacutendolo desde la extubacioacuten del paciente hasta obtener un Aldrette mayor o igual a 8 1 0 en la
sala de recuperacioacuten La amnesia se evaluoacute en el post-operatorio a las 24 horas de finalizado el procedimiento quiruacutergico y de la siguiente manera Basaacuteandose en tres aspectos El disshytractor la canalizacioacuten venosa y la aplishycacioacuten de la maacutescara entonces seriacutea
BUENA Cuando el nintildeo no se acorshydaba de ninguno de los tres aspectos antes mencionados
REGULAR Cuando el nintildeo teniacutea recuerdo de uno o dos de los aspectos anteriores
MALA Cuando el nintildeo evidenteshymente teniacutea el recuerdo de los tres aspectos
DIFIacuteCIL DE EVALUAR Cuando el nintildeo informaba nada o era impreciacuteso en su informacioacuten ya sea por edad o factores ambientales o fiacutesicos agreshygados
Se practicoacute tambieacuten un registro de las molestias presentadas por el pashyciente durante la administracioacuten de las gotas nasales y ademaacutes se practicoacute un examen fiacutesico de nariz faringe pre-gotas y post-quiruacutergico para evaluar posibles lesiones en mucosas
Es de anotar que los pacientes siempre estuvieron bajo vigilancia meacuteshydica o de enfermeriacutea continua mientras se realizaba el trans-operatorio y que no se aplicoacute ninguacuten analgeacutesico hasta obteshyner el Aldrette mayor o igual a 8 1 0 en la sala de recuperacioacuten
Se evaluoacute el nivel de sedacioacuten pre-gotas a los 6 minutos y a los 10-20 minutos asiacute
NIVEL 1- Nintildeo despierto inquieto llanto y poco colaborador
NIVEL 2- Despierto inquieto con o sin llanto y colaborador
201
Manrique J y col
NIVEL 3- Despierto o somnoliento en tres grupos de estudio los cuales tranquilo colaborador sin llanto recibieron PLACEBO (n - 16) MIDAZO-
L A M 0 2 m g k g ( n = 21)yMIDAZOLAM NIVEL 4- Dormdo poco alterable 0 3 mgkg (n = 20) La distribucioacuten post-
4 Resultados sexo fue uniforme para los tres grupos No se encontroacute diferencia estadiacutestica-
Se estudiaron 57 pacientes divididos mente significativa (Tabla 1 Figura 5)
TABLA 1
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR GRUPOS DE EDAD
EDAD Antildeos
1-4
5-8
TOTAL 16 1000 21 1000 20 1000
X 47 48 45 SD 27 21 2
N
8
8
PLACEBO oo
500
500
N
9
12
MIDAZOLAM 02 oo
429
571
N
10
10
03
500
500
P = NS
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR SEXO
PLACEBO MlDAZOLAM 02 MlDAZOLAM 03
GRUPOS EN ESTUDIO
MASCULINO FEMENINO
Figura No 5
Midazolam intranasal
En cuanto a la edad el promedio de edad y distribucioacuten por grupos fue similar (Tabla 2 Figura 6)
TABLA 2
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR SEXO
SEXO
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
N
10
6
16
PLACEBO
625
375
1000
N
15
6
21
02
714
286
1000
MIDAZOLAM
N
10
10
20
03 dego
500
5OO
1000
P = N S
Manrique J y col
ANSIEDAD al iniciar la observacioacuten todos los pacientes se encontraban en el mismo estado (Tabla 3 Figura 7)
TABLA 3
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR SEVERIDAD DE LA ANSIEDAD
SEVERIDAD 0
1
2
3
TOTAL
N
11
3
2
16
PLACEBO
688
188
125
1000
N
10
3
8
21
02
476
143
381
1000
MIDAZOLAM
N
12
2
6
20
03 oo
600
100
300
1000
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES SEGUacuteN ANSIEDAD
Midazolam intranasal
SEDACIOacuteN Al evaluar los pacientes a los 8 y 10-20 minutos en el grupo PLACEBO no se encuentra variacioacuten significativa En el grupo MIDAZOLAM 02 el aumento de sedacioacuten fue signifishycativa (p 005) y lo mismo al evaluar el
grupo MIDAZOLAM 03 Al comparar los tres grupos en estudio no se encontroacute diferencia estadiacutesticamente significatishyva entre los grupos de MIDAZOLAM pero siacute de eacutestos con el grupo PLACEBO (p 0001) (Tabla 4 Figura 8 y 9)
TABLA 4
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES SEGUacuteN SEDACIOacuteN
SEVERIDAD
6
10-20
TOTAL
1 2 3
1 2 3
PLACEBO N
14 1 1
13 2 1
16
dego
875 63 63
813 125 63
1000
N
4 6
11
0 2
19
21
02 dego
190 286 524
00 95
905
1000
MIDAZOLAM
N
2 8
10
0 3
17
20
03 dego
100 400 500
00 150 850
1000
1 = LEVE = 2 = MODERADO 3 = SEVERO
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES SEGUacuteN SEDACIOacuteN 6 MINUTOS
Figura No 9
TIEMPO DE LATENCIA Los pacientes que recibieron MIDAacuteZOLAM 02 tuvieshyron una latencia mayor que aquellos que recibieron una dosis mayor aunshyque no se encontroacute diferencia significashytiva (Tabla 5 Figura 10)
X 63 55
SD 14 13
MIN 3 3
MAX 8 8
TABLA 5
TIEMPO DE LATENCIA
MIDAacuteZOLAM PLACEBO 02 03
P = N S
Midazolam intranasal
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL OE PACIENTES SEGUacuteN SEDACION 10-20 MINUTOS
too =
Midazolam Intranasal
VENOCLiSIS En el grupo PLACEBO un caso no logroacute la venoclisis en los otros grupos MIDAZOLAM 03 la toleroacute bien el 762 en 4 pacientes fue difiacutecil de valuar (1 9) En el grupo MIDAZOshyLAM 03 el 80 toleroacute bien la venoclishysis en 3 casos fue doloroso y en uno fue
difiacutecil de valorar Al comparar el PLACEshyBO con el MIDAZOLAM 02 y 03 se encontroacute una significancia estadiacutestica (p 0001) pero no entre las diferentes dosis de MIDAZOLAM (Tabla 6 Figushyra 11)
TABLA 6
EVALUACIOacuteN DE LA VENOCLISIS
SEVERIDAD
1 2 3
TOTAL
N
15 1 0
16
PLACEBO
938 63 00
1000
IM
1 16 4
21
MIDAZOLAM 02
dego
48 762 190
1000
N
3 16
1
20
03 dego
150 800
50
1000
1 = muy dolorosa 2 = toleroacute bien 3 = bajo anestesia Pacebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
EVALUACIOacuteN DE U VENOCLISIS
MASCARA La observacioacuten de los grupos en estudio fue inversamente proporcional para MIDAZOLAM 02 y 03 y PLACEBO encontraacutendose una diferencia significativa entre estos grushypos (p 0001) (Tabla 7 Figura 12)
TABLA 7
EVALUACIOacuteN DE LA MASCARA
SI
NO
TOTAL
N
1
15
16
PLACEBO
63
938
1000
N
20
1
21
MIDAZOLAM 02 dego
952
48
1000
N
17
3
20
03
850
150
1000
Placebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
EVALUACIOacuteN DE LA MASCARA
Midazolam Intranasa
ALDRETE El grupo PLACEBO obtushyvo el mayor tiempo (304) con signif ishycancia estadiacutestica con los otros grupos Es de anotar que el grupo MIDAZOLAM 02 obtuvo una cifra menor que el grupo MIDAZOLAM 03 (p 005) (Tabla 8 Figura 13)
PORCENTAJE DE ANESTEacuteSICO DE LA MEZCLA No hubo significancia estadiacutestica entre los grupos de MIDAshyZOLAM pero siacute de esos con el grupo PLACEBO (p 0001) (Tabla 8 Figushyra 14)
TABLA 8
VALORES PROMEDIO DE TIEMPO DE LATENCIA ALDRETTE Y ANESTEacuteSICO DE LA MEZCLA
Tiempo de latericia
Aldrete
dego Anesteacutesico de la mezcla
PLACEBO X
304
2
SD
52
02
X
63
154
12
MIDAZOLAM 02 SD
14
42
02
X
55
235
12
03 SD
13
80
01
Placebo vs Midazolam 02 y 03 p lt 0001 Midazolam 02 vs 03 p lt 001 Placebo vs Midazolam 02 y 03 p lt 0001
VALORES PROMEDIO ALDRETTE
Figura No 14
EVALUACIOacuteN DE LA MOLESTIA El un 238 y el MIDAZOLAM 03 en un grupo PLACEBO no presentoacute molestia 45 aunque sin diferencia significativa MIDAZOLAM 02 presentoacute molestia en (Tabla 9 Figura 1 5)
TABLA 9
EVALUACIOacuteN DE LA MOLESTIA
MIDAZOLAM PLACEBO 02 03
N N N
SI 0 00 5 238 9 450
NO 16 1000 16 762 11 550
TOTAL 16 1000 21 1000 20 1000
Placebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
Midazolam Intranasal
SIGNOS VITALES Durante los 15 cardiacuteaca ni respiratoria (Tabla 10 Fi-minutos de observacioacuten no hubo modiacute- guras 16 17) fIcacioacuten significativa en la frecuencia
TABLA 10 EVALUACIOacuteN DE SIGNOS VITALES _
MIDAZOLAM PLACEBO 02 03
X SD X SD X SD
FRECUENCIA CARDIACA BASAL 110 128 1145 126 1129 144
5 1133 125 1128 132 1117 119 15 1136 122 1138 107 1122 116
P NS NS NS FRECUENCIA RESPIRATORIA BASAL 219 26 219 36 223 38
5 229 24 194 3 202 42 15 227 23 199 29 198 32
P NS NS NS
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03 GRUPOS EN ESTUDIO
PLACEBO MIDAZOLAM 0 2 MIDAZOLAMO3 GRUPO DE ESTUDIO
P=NS
Figura No 17 raquo~x
211
Figura No 16
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Manrique J y col
AMNESIA En el grupo PLACEBO en todos los casos fue mala la amnesia 100) en el grupo MIDAZOLAM 02 4 casos (182) la amnesia fue mala y en igual nuacutemero de casos fue difiacutecil de
valorar en el grupo MIDAZOLAM 03 fue difiacutecil de evaluar en 2 casos y en igual nuacutemero fue mala (10)(Tabla 11 Figura 18)
TABLA 11
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
EVALUACIOacuteN
1
2
3
4
TOTAL
PLACEBO N
0
0
15
0
15
dego
00
00
1000
00
1000
N
14
0
4
4
22
MIDAZOLAM 02 dego
636
00
182
182
1000
N
16
0
2
2
20
03
800
00
100
100
1000
1 = Bueno 2 = Regular 3= Mala Placebo vs Midazolam 02 p lt 001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 001
4 = Dificultad para evaluar
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
PLACEBO VS MIDAZOLAM 02 Y 03 plt001
Figura No 18
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03
GRUPOS EN ESTUDIO
DIF EVALUAR MALA REGULAR BUENO
Midazolam intranasal
5 Discusioacuten
La aplicacioacuten de MIDAZOLAM en nintildeos es efectiva pues se pudo ver una muy buena sedacioacuten en la mayoriacutea de los pacientes lo cual permitioacute una faacutecil y aceptable aplicacioacuten de la maacutescara y venoclisis en un gran porcentaje de los pacientes Los resultados de sedacioacuten son simi lares con los de otros trabashyjos6 10 17 18 pero sin encontrar en el paciente niveles semiprofundos de seshydacioacuten
No hubo retardo del acto anesteacutesico quiruacutergico pues los tiempos de latencia fueron cortos a comparacioacuten de otras viacuteas como la intramuscular con 30 minutos2 rectal con 16 minutos20 y oral con 30 minutos2
Los efectos sobre la frecuencia carshydiacuteaca y respiratoria no fueron significashytivos estadiacutesticamente y no hubo tanta depresioacuten respiratoria como puede haber con SUFENTANYL nasaltrade
Comparando con otras drogas en un estudio con KETAMINA nasal19 hubo necesidad de usar segunda y tercera dosis para lograrsedarel paciente en el presente estudio vastoacute con una sola dosis la sedacioacuten en anestesia local es mejor y menos riesgosa que con el diazepam5
La disminucioacuten de los requerimienshytos anesteacutesicos fue significativa y pueshyde ser un poco menor que la producida por el SUFENTANYL nasalraquo
El tiempo de recuperacioacuten no fue prolongado con el MIDAZOLAM pero siacute
con el PLACEBO esto podriacutea explicarse porque durante la anestesia se usaron mayores concentraciones de HALOTA-NO en el grupo PLACEBO El MIDAZOshyLAM dado por otras viacuteas ha reportado tener menos tiempo de recuperacioacuten que otras drogas como MORFINA DIAshyZEPAM e HIDRATO DE CLORAL2123 24)
Encontramos molestias a la aplicashycioacuten de gotas de MIDAZOLAM como ardor nasofariacutengeo en un porcentaje importante de los pacientes lo cual podriacutea deberse a sus caracteriacutesticas quiacutemicas aunque no hubo lesioacuten alguna en los pacientes El efecto amneacutesiacuteco fue bueno y asiacute se ha reportado en otros trabajos aunque en algunos nintildeos fue difiacutecil de evaluar
6 Conclusiones
El MIDAZOLAM nasal para la pre-induccioacuten amnesteacutesica pediaacutetrica es un meacutetodo eficaz seguro poco traumaacuteshytico accequible a dosis de 02 y 03 miligramos por kilo para disminuir el trauma psicoloacutegico y fiacutesico de un nintildeo al ser llevado a cirugiacutea
De este modo se hace una induccioacuten amnesteacutesica suave y sin riesgos mayoshyres requiriendo menor concentracioacuten amnesteacutesica y sin prolongar el tiempo de recuperacioacuten ademaacutes de dar un buen efecto amneacutesiacuteco
Ojalaacute alguacuten diacutea en nuestro medio haya una forma farmacoloacutegica de MIshyDAZOLAM especial para uso intranasal en pediatriacutea que no tenga los efectos del volumen de gotas y ardor nasofashyriacutengeo
213
Manrique J y coi
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Manrique J y col
Objetivos
mdash Evaluar la eficacia del Midazolam como agente preinductor en la anesshytesia pediaacutetrica
mdash Evaluar el sinergismo existente entre esta droga y los agentes anesteacutesicos inhalados utilizados y los efectos que esta tenga en la recuperacioacuten anesteacutesica
mdash Disminuir las efectos psicoloacutegicos y fiacutesicos secundarios en la experienshycia anesteacutesico-quiruacutergica del nintildeo
2 Marco Teoacuterico
Farmacologiacutea y usos del Midazolam
El Midazolam es una benzodiacepina usada para premedicacioacuten sedacioacuten e induccioacuten anesteacutesica sintetizada en 1976 por Fover y Walter7 8
1 Propiedades quiacutemicas
El Midazolam tiene un peso molecushylar de 362 compuesto por un anillo de Imidazol el cual le confiere basicidad y estabilidad (Figura 1) Tiene un PKa de 615 el cual le permite la preparacioacuten en sales hiacutedrosolubles2 La preparacioacuten parenteral de uso cliacutenico estaacute bufferiza-da a un pH de 352 Estas propiedades hacen que no se use el propilenglicol como preservativo y por esto es mucho menos irritante por viacutea intravenosa o intramuscular que el Diazepam2
A un pH fisioloacutegico el Midazolam es altamente liposoluble ademaacutes es comshypatible con solucines como dextrosa al 5 en AD solucioacuten salina normal y lactato de Ringer e inclusive se puede mezclar con drogas como Morfina y Atropina2
Gracias tambieacuten al nitroacutegeno baacutesico de la posicioacuten 2 de la estructura quiacutemica el Midazolam puede formar con los aacutecidos sales estables y esteres solushyciones acuosas igualmente estables210
194
Midazolam intranasal
La alta lipofilidad le da una absorcioacuten raacutepida por viacutea gastrointestinal y penetrashycioacuten raacutepida al sistema nervioso central posterior a la administracioacuten intraveshynosa2 Su unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas es alta casi del 96-97 y es indepenshydiente de la dosis y niveles plasmaacuteticos2
2 Farmacodinamia Efectos y mecanismos de accioacuten
El midazolam posee efectos ansioliacute-ticos hipnoacutetico anticonvulsionante reshylajante muscular y amnesia anteroacute-grada2
El efecto ANSIOLITICO lo ejerce por su accioacuten a nivel del sistema nervioso central (SNC) incrementando el neuro-transmisor inhibitorio Glicina2 En un test de conflicto se demostroacute en ratas que cuando las dosis se incrementan el nuacutemero de reacciones de estress dismishynuye haciendo sobre las ratas un efecto anticonflictivo10 11 (Figura 2)
El efecto HIPNOacuteTICO probablemenshyte estaacute relacionado con la acumulacioacuten de GABA (Acido Gama Amino Butiacuterico) y ocupacioacuten del receptor de benzodia-cepina2 Como se sabe los receptores para las benzodiacepinas fueron hallashydos en 1977 en la corteza cerebral en ratas y en orden descendente en el hipotaacutelamo cerebelo hipocampo cuershypo estriado meacutedula oblanga y puente y cordoacuten espinal Estos receptores estaacuten localizados en la membrana celular y el Midazolam se une maacutes fuertemente que el Diazepam2 (Figura 2)
En un estudio hecho en conejos el Midazolam dado a 1 mgkg intravenoso resulta en aumento de la duracioacuten del suentildeo REM y de suentildeo no REM durante casi tres horas habiendo una relacioacuten directa de dosis-duracioacuten suentildeo REM10
Para producir la hipnosis el Midazoshylam se une a los dos receptores de GABA y de Benzodiacepina cerrando
ACCIOacuteN GABA ANTCOAGULANTE ACCIOacuteN GABA
SEDACION
CIRCUITOS MOTORES CORTEZA EN CEREBRO
BNZ
cordon TAllO CEREBRAL
LAS BENZODIACEPINAS SIMULAN LA ACCiON INHIBITORIA DE LA GLICINA
Figura No 2
Manrique J y col
canales de cloro por lo que produce una hiperpolarizacioacuten de la membrana e inhibicioacuten neuronal Ademaacutes el Midazo-lam interfiere con la recaptacioacuten de GABA2 (Figura 2)
El efecto ANTICONVULSIONANTE se sucede por aumento de la accioacuten del GABA en los circuitos motores del cerebro Se dice que es maacutes efectivo anticonvulsionante que el d iazepamo lorazepam en animales2 (Figura 2)
El efecto RELAJANTE MUSCULAR estaacute mediado por receptores de Glicina en la meacutedula espinal aunque no se han encontrado cambios en la dosis de succinilcolina o pancuronio en anesteshysia2 En experimentos en ratones mishydiendo fuerza muscular y potenciales se encontroacute que el Midazolam produciacutea un efecto miorelajante maacutes raacutepido e intenso pero maacutes corto que el diaza-pam11 (Figura 2)
La incidencia y duracioacuten de la amneshysia anteroacutegrada producida por el Midashyzolam estaacute muy relacionada con la dosis y el sitio o mecanismo exacto de accioacuten no estaacute bien determinado El grado de amnesia no siempre es paralelo al de sedacioacuten La aplicacioacuten intravenosa (IV) daacute amnesia de aproximadamente 20-32 minutos de duracioacuten y la intramuscular (IM) puede prolongar maacutes La amnesia es maacutes larga que con diazepam y menos que con lorazepam y tiopental2
El efecto analgeacutesico que pudiera tener el Midazolam puede deberse a mediaciones dadas por el GABA a nivel espinal cuando se ha inyectado Midashyzolam intratecal o epidural y este pudieshyra ser el mecanismo de disminucioacuten de la Concentrac ioacuten Alveolar Miacuten ima (CAM) de los Halogenados2
3 Reversioacuten con antagonistas de las Benzodiazepinas
Los efectos conductuales y del SNC son antagonizados por el antagonista de las benzodiacepinas Flumazenil a 10
mg IV a los 30-50 segundos presenta reversioacuten2 9
La total orientacioacuten y retorno del patroacuten normal de EEG se hace en 5 minutos despueacutes de la administracioacuten del antagonista Tambieacuten han sido reshyvertidos los efectos con Prostigmine 2 mg y glicopirrolato 02 mg por viacutea colineacutergica como antagonista no espeshyciacutefico2
4 Efectos Cerebrales Proteccioacuten Cerebral en la hipoxia
En humanos normales a dosis de 015-027 mgkg induce suentildeo y redushyce Flujo Sanguiacuteneo Cerebral (FSC) en un 34 a pesar de un leve aumento de la PaC02 de 34-39 mmHg Esto ocurre tal vez por reduccioacuten de la Rata Metaboacute-liacuteca Cerebral (RMC) para el oxiacutegeno Tambieacuten en el EEG hay una raacutepida aparicioacuten de actividades Beta a 22 Hertz con desaparicioacuten de actividad Alfa persistiendo estas actividades por aproshyximadamente 60 minutos Por estos mecanismos tiene proteccioacuten cerebral en la hipoxia mucho mejor que el diazepam pero menos que el tiopental2
5 Efectos en el sistema respiratorio
A dosis de 015 mgkg el Midazolam reduce significativamente la respuesta ventilatoria al C 0 2 con recuperacioacuten maacutes lenta que el tiopental2
El mecanismo es central y eacutesta depresioacuten no es reversible con naloxo-na Parece haber una respuesta de tolerancia a la depresioacuten a dosis repetishydas y equivalentes A dosis menores de 0 0075 mgkg no hay evidencia de depresioacuten respiratoria2
Puede ocurrir apnea en 20 de los pacientes con Midazolam intravenoso por 1 7 segundos a dosis de 008 mgkg 19 segundos a 01 mgkg y 22 segundos a 02 mgkg o en pacientes premedica-dos con narcoacuteticos2 Se ha encontrado que hay un sinergismo (Supra-aditivo)
196
Midazolam intranasal
del Midazolam con tiopental deprimienshydo los reflejos protectores de la viacutea aeacuterea asiacute como de la frecuencia respishyratoria con eventos desagradables en la induccioacuten o en la sala de recuperashycioacuten13 14
6 Efectos cardiovasculares
El Midazolam a dosis de 01 5 mgkg intravenoso sobre 1 5 segundos produshyce disminucioacuten de la tensioacuten arterial (TA)sistoacutelica en 5 y la diastoacutelica en un 10 con aumento de la frecuencia cardiacuteaca (FC) en un 1 22
Los iacutendices cardiacuteaco y presiones en cuntildea derecha e izquierda son mantenishydos La Resistencia Vascular Perifeacuterica (RVP) se disminuye en 15-33 produshyciendo mayor caiacuteda de la TA que el diazepam y similar que ftunitrazepam2
(Figura 3)
7 Metabol ismo y farmacocineacutet ica
El metabolismo del Midazolam por hidroxilacioacuten ocurre en el microsoma
ACCIOacuteN
hepaacutetico ademaacutes de la oxidacioacuten raacutepida del anillo del imidazol2 El principal metaboacutelico es el 1-Hiacutedroximiacutedazolam 60-80 y en menor porcentaje el 4-Hidroximidazolam y 4-Dihidroximida-zolam los cuales son excretados en la orina en forma de glucoroacutenido conjushygados
La alta liposolubilidad a pH fisioloacutegishyco lo hace penetrar a el LCR maacutes raacutepido en Inyeccioacuten intravenosa y luego hay un equilibrio en pocos minutos entre plasshyma y LCR La raacutepida accioacuten se daacute por su metabolismo y excrecioacuten raacutepidos asiacute como por distribucioacuten a otros tejidos3
El volumen de distribucioacuten generalshymente estaacute entre 1-25 LKg (Tabla 1) La vida media plasmaacutetica es de 1 -4 horas en humanos y joacutevenes despueacutes de la administracioacuten oral el pico maacuteximo plasmaacutetico es de aproximadamente 40 minutos2 El midazolam atraviesa la barrera placentariacutea daacutendose una distrishybucioacuten similar en la madre y el feto2
REACCIOacuteN
MOVILIZACIOacuteN SANGUIacuteNEA DE EL BAZO AL INTESTINO
FLUJO SANGUIacuteNEO PORTAL
RETORNO VENOSO
VENODILATACION
MIDAZOLAM
CONTRACTILIDAD MIOCARDIACA
SVR
GASTO CARDIACO
FRECUENCIA CARDIACA
CONTRACTILIDAD MIOCARDICA
Figura No 3
BP
TABLA 1
COMPARACIOacuteN DE VARIABLES FARMACOCINETICAS
DiAZEPAM MIDAZOLAM
t12a (min)
t12b (hrs)
Vd(1Kg)
Cl (mlminkg)
30-60
24-57
07-17
024-053
6-15
17-4
11-17
64-111
Fuente Reveacutes JG Benzodiazepines Pharmacokineties of Anesthesia Ediacuteted by Prys-Roberts C Hug CC Jr Oxford Blackwell Scientific Publications 1984 pp 157-186
Se ha encontrado que en pacientes con el peso ideal2 En pacientes con mujeres ancianos obesos el volumen de distribucioacuten es mucho mayor2
En los obesos por esta razoacuten puede haber un aumento en la vida media de eliminacioacuten y en ellos para usar Mida-zolam en simple dosis se debe hacer con el peso corporal real y para infusioacuten
falla renal se ha comprobado que la fraccioacuten libre de droga aumenta consishyderablemente2
8 Usos cliacutenicos
En la induccioacuten anesteacutesica puede ser usado Ocurre peacuterdida del reflejo palpe-
198
1-HYDROXY MIDAZOLAM
(1-OH MDZ)
GLUCURONIDE Figura No 4
GLUCURONIDE
4-HYDROXY MIDAZOLAM
(4-OH MDZ)
MIDAZOLAM (MDZ)
Midazolam intranasa
bral y de respuesta a oacuterdenes verbales La dosis para induccioacuten oscila entre 01 5 a 04 mgkg Dosis de 02 mgkg son seguras para pacientes de alto riesgo2 En estudios se ha comprobado que la dosis efectiva promedio ED95 alcanza 02 mgkg en un periacuteodo de 5 a 1 5 segundos
Se ha destacado que entre menor tiempo de administracioacuten se hace una induccioacuten maacutes raacutepida y adecuada En pacientes no premedicados la dosis de induccioacuten sube a 03 mgkg Los pashycientes viejos de 62-76 antildeos de edad requieren menos dosis que los joacutevenes tal vez por incremento de la actividad de esta droga a nivel de SNC2
Los pacientes con riesgo anesteacutesico ASA III o IV requieren menos dosis entre 015 a 02 mgkg o generalmente el 20 menos de la dosis de un joven con menor riesgo anesteacutesico2 Los pashycientes masculinos son maacutes sensibles a las dosis de Midazolam y las mujeres a su vez tienen maacutes resistencia al efecto hipnoacutetico tal vez por diferencias en los voluacutemenes de distribucioacuten2 El despershytar de pacientes joacutevenes que habiacutean recibido 10 mg de Midazolam definido como orientacioacuten en tiempo y espacio ocurrioacute a los 15 minutos2
El mantenimiento de la anestesia se puede manejar con Midazolam como
hipnoacutetico y amneacutesico Es mejor usarlo asociado ya sea a Fentanyl a razoacuten de 15 microgramoskg o N20 al 662 Dosis en bolos de Midazolam de 06 mgkg reducen en 30 el MAC de Halotano2
La recuperacioacuten de este tipo de anestesia tiende a ser maacutes larga que con tiopental2
En la premedicacioacuten anesteacutesica tieshyne propiedades ansioliacuteticas e hipnoacuteticas Estudios de test mental dicen que despueacutes de cuatro horas de una dosis el paciente recupera la habilidad y conshycentracioacuten mental totalmente despueacutes de una dosis de 5 mg IV2
Como premedicacioacuten los efectos hipshynoacuteticos y ansioliacutetiacutecos aparecieron 1-2 minutos y un test de memoria mostrashydos a los cuatro minutos despueacutes de la inyeccioacuten no fue recordado por el 78 de los pacientes2
Se ha usado la viacutea oral dando con respecto a otras benzodiacepinas un raacutepido poder de accioacuten y efectos relatishyvamente maacutes cortos2 La aplicacioacuten intramuscular no produce mucho dolor y por esta viacutea a dosis de 01 mgkg tiene un pico maacuteximo plasmaacutetico a los 30 minutos2 (Tabla 2)
TABLA 2
USOS DEL MIDAZOLAM
EFECTO
Induccioacuten
Mantenimiento Premedicacioacuten
Sedacioacuten Intra venosa
DOSIS
015-040 mgkg
Titulacioacuten 007-010 mgkg 10- 15mg
Titulacioacuten 005-015 mgkg
V I A
IV
IV IM PO
IV
Manrique J y col
Para sedacioacuten intravenosa ha sido usado durante procedimientos anesteacute-sicos regionales Produce suentildeo diacutesar-tria sedacioacuten y leve amnesia a dosis de 01 mgkg aunque pueda prolongar la recuperacioacuten daacute buena estabilidad y amnesia Tambieacuten se ha reportado excitacioacuten paradoacutejica a estas dosis2
Se ha encontrado tambieacuten un efecto poco depresor y a veces maacutes potente que el diazepam cuando el Midazolam es asociado a dosis bajas de Ketamina9
Los efectos secundarios indeseables se presentan asiacute Naacuteusea y voacutemito en un 15-19 post-anestesia y cirugiacuteas Se ha reportado en otros 74 estudios naacuteusea y voacutemito en 3 de 1130 pacientes Complicaciones locales inshytravenosas del 10-78 con dolor t romshybosis y flebitis aunque Mikelioacuten da un 9 de incidencia de tromboflebitis2
3 Materiales y meacutetodos
Se realizoacute un estudio de tipo prosshypectivo comparativo y aleatorio
Una vez aprobado el protocolo de trabajo por el Comiteacute encargado en los Servicios de Anestesiologiacutea del Hospital Militar Central y el Instituto Franklin D Rossevelt de Bogotaacute se inicioacute el estudio en 57 nintildeos de ambos sexos con edades comprendidas entre los 15 meses y 8 antildeos de edad programados para cirugiacutea electiva con teacutecnica anesteacutesica usual especial y con riesgo anesteacutesico ASA l-ll
Estos pacientes sin recibir premedi-cacioacuten alguna fueron trasladados a una sala de pre-iacutenduccioacuten donde fortuitashymente fueron asignados a recibir Midashyzolam nasal a dosis de 02-03 mgkg y sol salina normal a 02 ml 5kg de peso corporal
El Midazolam cuya presentacioacuten co-comercial para uso Parenteral viene de 1 5 mg por 3 ce fueacute empacada sin diluir en un frasco gotero estandarizado a 20
200
gotas por centiacutemetro cuacutebico quedando asiacute una relacioacuten de 5 mg por cada 20 gotas
Esta medicacoacuten fue administrada a los nintildeos en un periacuteodo no mayor a los 5 minutos repartida en ambas fosas nashysales explicando al paciente seguacuten la edad el procedimiento por ejemplo nintildeo de 20 Kg de peso corporal se le administroacute Midazolam nasal a 02 mgkg entonces seraacute 02 x 20 = 4 mg dosis total luego se procedioacute a convertir 4 mg en gotas asiacute si 20 gotas son 5 mg 4 mg cuaacutentas gotas seraacuten se hace una regla de tres simple y da 1 6 gotas de dosis
Luego de la aplicacioacuten de las gotas se llevoacute al nintildeo a la sala de cirugiacutea soacutelo despueacutes de haberse iniciado los signos y siacutentomas de sedacioacuten por el Midazoshylam Una vez en la sala de cirugiacutea se proboacute la canalizacioacuten venosa y o la aplicacioacuten de la maacutescara estandarizashydos estos dos procedimientos que se hicieron de 10 a 20 minutos despueacutes de aplicada la uacuteltima gota
Se practicoacute la induccioacuten anesteacutesica en algunos casos intravenosa con dex-trotubocurarina tiopental soacutedico y suc-ciacutenilcolina y atropina para intubacioacuten orotraqueal (IOT) oacute inhalada con halo-tano y N20 y oxiacutegeno La anestesia se mantuvo con halotano N20 al 50 y oxiacutegeno al 50 con ventilacioacuten manual asistida y o controlada No fueron admishynistradas drogas intraoperatorias como opiaacuteceos o relajantes musculares Al final de la cirugiacutea el halotano y el N20 fueron suspendidos quedando oxiacutegeno al 100 con ventilacioacuten asistida Una vez extubado el paciente fue llevado a la sala de recuperacioacuten en donde se dejoacute con oxiacutegeno por maacutescara a 50 y se le hizo evaluacioacuten del test de Aldrete una vez el nintildeo estaacute recuperado totalshymente es llevado a su cama
En la sala de preinduccioacuten se hicieshyron los siguientes procedimientos
Midazolam intranasal
mdash Se registroacute la frecuencia cardiaca y respiratoria posterior al Midazolam a los 5 minutos de aplicada la uacuteltima gota y a los 15 minutos
mdash Se registroacute el tiempo de latencia el cual se cronometroacute desde la uacuteltima gota aplicaa hasta que el paciente presentaba los primeros signos y siacutentomas de sedacioacuten y o hipnosis los cuales fueron detallados
mdash Se observoacute seguacuten la sedacioacuten del nintildeo si necesitaba o no segunda dosis Se le mostroacute a todos un juguete distractor siempre despueacutes del tiempo de latencia entre los 10 y 15 minutos para evaluar amnesia
La canalizacioacuten venosa fue llevada asiacute
iquestA queacute tiempo iquestDesde la uacuteltima gota aplicada bajo anestesia Cuaacutendo fue realizada bajo agente inhalado muy dolorosa Cuaacutendo el nintildeo presentaba llanto fuerte rechazo severo y signos de dolor francos Toleroacute bien Cuando el nintildeo se mostraba desde casi indiferenshyte sin rechazo ni signos de dolor severo hasta presentar quejido leve y rechazo deacutebil
la aplicacioacuten de la maacutescara fue evaluada asiacute
Los que Aceptan Cuando al nintildeo se le aplicaba la maacutescara y este no la rechaza y atendiacutea las indicaciones del meacutedico sin problemas y No Aceptan Cuando el nintildeo rechazaba definitivashymente con llanto y o movimientos a la maacutescara
Fue evaluado el porcentaje de la mezcla usada durante el tiempo anesteacuteshysico del halotano
Fueron evaluados tambieacuten el t iempo de recuperacioacuten midieacutendolo desde la extubacioacuten del paciente hasta obtener un Aldrette mayor o igual a 8 1 0 en la
sala de recuperacioacuten La amnesia se evaluoacute en el post-operatorio a las 24 horas de finalizado el procedimiento quiruacutergico y de la siguiente manera Basaacuteandose en tres aspectos El disshytractor la canalizacioacuten venosa y la aplishycacioacuten de la maacutescara entonces seriacutea
BUENA Cuando el nintildeo no se acorshydaba de ninguno de los tres aspectos antes mencionados
REGULAR Cuando el nintildeo teniacutea recuerdo de uno o dos de los aspectos anteriores
MALA Cuando el nintildeo evidenteshymente teniacutea el recuerdo de los tres aspectos
DIFIacuteCIL DE EVALUAR Cuando el nintildeo informaba nada o era impreciacuteso en su informacioacuten ya sea por edad o factores ambientales o fiacutesicos agreshygados
Se practicoacute tambieacuten un registro de las molestias presentadas por el pashyciente durante la administracioacuten de las gotas nasales y ademaacutes se practicoacute un examen fiacutesico de nariz faringe pre-gotas y post-quiruacutergico para evaluar posibles lesiones en mucosas
Es de anotar que los pacientes siempre estuvieron bajo vigilancia meacuteshydica o de enfermeriacutea continua mientras se realizaba el trans-operatorio y que no se aplicoacute ninguacuten analgeacutesico hasta obteshyner el Aldrette mayor o igual a 8 1 0 en la sala de recuperacioacuten
Se evaluoacute el nivel de sedacioacuten pre-gotas a los 6 minutos y a los 10-20 minutos asiacute
NIVEL 1- Nintildeo despierto inquieto llanto y poco colaborador
NIVEL 2- Despierto inquieto con o sin llanto y colaborador
201
Manrique J y col
NIVEL 3- Despierto o somnoliento en tres grupos de estudio los cuales tranquilo colaborador sin llanto recibieron PLACEBO (n - 16) MIDAZO-
L A M 0 2 m g k g ( n = 21)yMIDAZOLAM NIVEL 4- Dormdo poco alterable 0 3 mgkg (n = 20) La distribucioacuten post-
4 Resultados sexo fue uniforme para los tres grupos No se encontroacute diferencia estadiacutestica-
Se estudiaron 57 pacientes divididos mente significativa (Tabla 1 Figura 5)
TABLA 1
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR GRUPOS DE EDAD
EDAD Antildeos
1-4
5-8
TOTAL 16 1000 21 1000 20 1000
X 47 48 45 SD 27 21 2
N
8
8
PLACEBO oo
500
500
N
9
12
MIDAZOLAM 02 oo
429
571
N
10
10
03
500
500
P = NS
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR SEXO
PLACEBO MlDAZOLAM 02 MlDAZOLAM 03
GRUPOS EN ESTUDIO
MASCULINO FEMENINO
Figura No 5
Midazolam intranasal
En cuanto a la edad el promedio de edad y distribucioacuten por grupos fue similar (Tabla 2 Figura 6)
TABLA 2
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR SEXO
SEXO
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
N
10
6
16
PLACEBO
625
375
1000
N
15
6
21
02
714
286
1000
MIDAZOLAM
N
10
10
20
03 dego
500
5OO
1000
P = N S
Manrique J y col
ANSIEDAD al iniciar la observacioacuten todos los pacientes se encontraban en el mismo estado (Tabla 3 Figura 7)
TABLA 3
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR SEVERIDAD DE LA ANSIEDAD
SEVERIDAD 0
1
2
3
TOTAL
N
11
3
2
16
PLACEBO
688
188
125
1000
N
10
3
8
21
02
476
143
381
1000
MIDAZOLAM
N
12
2
6
20
03 oo
600
100
300
1000
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES SEGUacuteN ANSIEDAD
Midazolam intranasal
SEDACIOacuteN Al evaluar los pacientes a los 8 y 10-20 minutos en el grupo PLACEBO no se encuentra variacioacuten significativa En el grupo MIDAZOLAM 02 el aumento de sedacioacuten fue signifishycativa (p 005) y lo mismo al evaluar el
grupo MIDAZOLAM 03 Al comparar los tres grupos en estudio no se encontroacute diferencia estadiacutesticamente significatishyva entre los grupos de MIDAZOLAM pero siacute de eacutestos con el grupo PLACEBO (p 0001) (Tabla 4 Figura 8 y 9)
TABLA 4
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES SEGUacuteN SEDACIOacuteN
SEVERIDAD
6
10-20
TOTAL
1 2 3
1 2 3
PLACEBO N
14 1 1
13 2 1
16
dego
875 63 63
813 125 63
1000
N
4 6
11
0 2
19
21
02 dego
190 286 524
00 95
905
1000
MIDAZOLAM
N
2 8
10
0 3
17
20
03 dego
100 400 500
00 150 850
1000
1 = LEVE = 2 = MODERADO 3 = SEVERO
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES SEGUacuteN SEDACIOacuteN 6 MINUTOS
Figura No 9
TIEMPO DE LATENCIA Los pacientes que recibieron MIDAacuteZOLAM 02 tuvieshyron una latencia mayor que aquellos que recibieron una dosis mayor aunshyque no se encontroacute diferencia significashytiva (Tabla 5 Figura 10)
X 63 55
SD 14 13
MIN 3 3
MAX 8 8
TABLA 5
TIEMPO DE LATENCIA
MIDAacuteZOLAM PLACEBO 02 03
P = N S
Midazolam intranasal
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL OE PACIENTES SEGUacuteN SEDACION 10-20 MINUTOS
too =
Midazolam Intranasal
VENOCLiSIS En el grupo PLACEBO un caso no logroacute la venoclisis en los otros grupos MIDAZOLAM 03 la toleroacute bien el 762 en 4 pacientes fue difiacutecil de valuar (1 9) En el grupo MIDAZOshyLAM 03 el 80 toleroacute bien la venoclishysis en 3 casos fue doloroso y en uno fue
difiacutecil de valorar Al comparar el PLACEshyBO con el MIDAZOLAM 02 y 03 se encontroacute una significancia estadiacutestica (p 0001) pero no entre las diferentes dosis de MIDAZOLAM (Tabla 6 Figushyra 11)
TABLA 6
EVALUACIOacuteN DE LA VENOCLISIS
SEVERIDAD
1 2 3
TOTAL
N
15 1 0
16
PLACEBO
938 63 00
1000
IM
1 16 4
21
MIDAZOLAM 02
dego
48 762 190
1000
N
3 16
1
20
03 dego
150 800
50
1000
1 = muy dolorosa 2 = toleroacute bien 3 = bajo anestesia Pacebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
EVALUACIOacuteN DE U VENOCLISIS
MASCARA La observacioacuten de los grupos en estudio fue inversamente proporcional para MIDAZOLAM 02 y 03 y PLACEBO encontraacutendose una diferencia significativa entre estos grushypos (p 0001) (Tabla 7 Figura 12)
TABLA 7
EVALUACIOacuteN DE LA MASCARA
SI
NO
TOTAL
N
1
15
16
PLACEBO
63
938
1000
N
20
1
21
MIDAZOLAM 02 dego
952
48
1000
N
17
3
20
03
850
150
1000
Placebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
EVALUACIOacuteN DE LA MASCARA
Midazolam Intranasa
ALDRETE El grupo PLACEBO obtushyvo el mayor tiempo (304) con signif ishycancia estadiacutestica con los otros grupos Es de anotar que el grupo MIDAZOLAM 02 obtuvo una cifra menor que el grupo MIDAZOLAM 03 (p 005) (Tabla 8 Figura 13)
PORCENTAJE DE ANESTEacuteSICO DE LA MEZCLA No hubo significancia estadiacutestica entre los grupos de MIDAshyZOLAM pero siacute de esos con el grupo PLACEBO (p 0001) (Tabla 8 Figushyra 14)
TABLA 8
VALORES PROMEDIO DE TIEMPO DE LATENCIA ALDRETTE Y ANESTEacuteSICO DE LA MEZCLA
Tiempo de latericia
Aldrete
dego Anesteacutesico de la mezcla
PLACEBO X
304
2
SD
52
02
X
63
154
12
MIDAZOLAM 02 SD
14
42
02
X
55
235
12
03 SD
13
80
01
Placebo vs Midazolam 02 y 03 p lt 0001 Midazolam 02 vs 03 p lt 001 Placebo vs Midazolam 02 y 03 p lt 0001
VALORES PROMEDIO ALDRETTE
Figura No 14
EVALUACIOacuteN DE LA MOLESTIA El un 238 y el MIDAZOLAM 03 en un grupo PLACEBO no presentoacute molestia 45 aunque sin diferencia significativa MIDAZOLAM 02 presentoacute molestia en (Tabla 9 Figura 1 5)
TABLA 9
EVALUACIOacuteN DE LA MOLESTIA
MIDAZOLAM PLACEBO 02 03
N N N
SI 0 00 5 238 9 450
NO 16 1000 16 762 11 550
TOTAL 16 1000 21 1000 20 1000
Placebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
Midazolam Intranasal
SIGNOS VITALES Durante los 15 cardiacuteaca ni respiratoria (Tabla 10 Fi-minutos de observacioacuten no hubo modiacute- guras 16 17) fIcacioacuten significativa en la frecuencia
TABLA 10 EVALUACIOacuteN DE SIGNOS VITALES _
MIDAZOLAM PLACEBO 02 03
X SD X SD X SD
FRECUENCIA CARDIACA BASAL 110 128 1145 126 1129 144
5 1133 125 1128 132 1117 119 15 1136 122 1138 107 1122 116
P NS NS NS FRECUENCIA RESPIRATORIA BASAL 219 26 219 36 223 38
5 229 24 194 3 202 42 15 227 23 199 29 198 32
P NS NS NS
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03 GRUPOS EN ESTUDIO
PLACEBO MIDAZOLAM 0 2 MIDAZOLAMO3 GRUPO DE ESTUDIO
P=NS
Figura No 17 raquo~x
211
Figura No 16
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Manrique J y col
AMNESIA En el grupo PLACEBO en todos los casos fue mala la amnesia 100) en el grupo MIDAZOLAM 02 4 casos (182) la amnesia fue mala y en igual nuacutemero de casos fue difiacutecil de
valorar en el grupo MIDAZOLAM 03 fue difiacutecil de evaluar en 2 casos y en igual nuacutemero fue mala (10)(Tabla 11 Figura 18)
TABLA 11
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
EVALUACIOacuteN
1
2
3
4
TOTAL
PLACEBO N
0
0
15
0
15
dego
00
00
1000
00
1000
N
14
0
4
4
22
MIDAZOLAM 02 dego
636
00
182
182
1000
N
16
0
2
2
20
03
800
00
100
100
1000
1 = Bueno 2 = Regular 3= Mala Placebo vs Midazolam 02 p lt 001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 001
4 = Dificultad para evaluar
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
PLACEBO VS MIDAZOLAM 02 Y 03 plt001
Figura No 18
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03
GRUPOS EN ESTUDIO
DIF EVALUAR MALA REGULAR BUENO
Midazolam intranasal
5 Discusioacuten
La aplicacioacuten de MIDAZOLAM en nintildeos es efectiva pues se pudo ver una muy buena sedacioacuten en la mayoriacutea de los pacientes lo cual permitioacute una faacutecil y aceptable aplicacioacuten de la maacutescara y venoclisis en un gran porcentaje de los pacientes Los resultados de sedacioacuten son simi lares con los de otros trabashyjos6 10 17 18 pero sin encontrar en el paciente niveles semiprofundos de seshydacioacuten
No hubo retardo del acto anesteacutesico quiruacutergico pues los tiempos de latencia fueron cortos a comparacioacuten de otras viacuteas como la intramuscular con 30 minutos2 rectal con 16 minutos20 y oral con 30 minutos2
Los efectos sobre la frecuencia carshydiacuteaca y respiratoria no fueron significashytivos estadiacutesticamente y no hubo tanta depresioacuten respiratoria como puede haber con SUFENTANYL nasaltrade
Comparando con otras drogas en un estudio con KETAMINA nasal19 hubo necesidad de usar segunda y tercera dosis para lograrsedarel paciente en el presente estudio vastoacute con una sola dosis la sedacioacuten en anestesia local es mejor y menos riesgosa que con el diazepam5
La disminucioacuten de los requerimienshytos anesteacutesicos fue significativa y pueshyde ser un poco menor que la producida por el SUFENTANYL nasalraquo
El tiempo de recuperacioacuten no fue prolongado con el MIDAZOLAM pero siacute
con el PLACEBO esto podriacutea explicarse porque durante la anestesia se usaron mayores concentraciones de HALOTA-NO en el grupo PLACEBO El MIDAZOshyLAM dado por otras viacuteas ha reportado tener menos tiempo de recuperacioacuten que otras drogas como MORFINA DIAshyZEPAM e HIDRATO DE CLORAL2123 24)
Encontramos molestias a la aplicashycioacuten de gotas de MIDAZOLAM como ardor nasofariacutengeo en un porcentaje importante de los pacientes lo cual podriacutea deberse a sus caracteriacutesticas quiacutemicas aunque no hubo lesioacuten alguna en los pacientes El efecto amneacutesiacuteco fue bueno y asiacute se ha reportado en otros trabajos aunque en algunos nintildeos fue difiacutecil de evaluar
6 Conclusiones
El MIDAZOLAM nasal para la pre-induccioacuten amnesteacutesica pediaacutetrica es un meacutetodo eficaz seguro poco traumaacuteshytico accequible a dosis de 02 y 03 miligramos por kilo para disminuir el trauma psicoloacutegico y fiacutesico de un nintildeo al ser llevado a cirugiacutea
De este modo se hace una induccioacuten amnesteacutesica suave y sin riesgos mayoshyres requiriendo menor concentracioacuten amnesteacutesica y sin prolongar el tiempo de recuperacioacuten ademaacutes de dar un buen efecto amneacutesiacuteco
Ojalaacute alguacuten diacutea en nuestro medio haya una forma farmacoloacutegica de MIshyDAZOLAM especial para uso intranasal en pediatriacutea que no tenga los efectos del volumen de gotas y ardor nasofashyriacutengeo
213
Manrique J y coi
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Midazolam intranasal
La alta lipofilidad le da una absorcioacuten raacutepida por viacutea gastrointestinal y penetrashycioacuten raacutepida al sistema nervioso central posterior a la administracioacuten intraveshynosa2 Su unioacuten a proteiacutenas plasmaacuteticas es alta casi del 96-97 y es indepenshydiente de la dosis y niveles plasmaacuteticos2
2 Farmacodinamia Efectos y mecanismos de accioacuten
El midazolam posee efectos ansioliacute-ticos hipnoacutetico anticonvulsionante reshylajante muscular y amnesia anteroacute-grada2
El efecto ANSIOLITICO lo ejerce por su accioacuten a nivel del sistema nervioso central (SNC) incrementando el neuro-transmisor inhibitorio Glicina2 En un test de conflicto se demostroacute en ratas que cuando las dosis se incrementan el nuacutemero de reacciones de estress dismishynuye haciendo sobre las ratas un efecto anticonflictivo10 11 (Figura 2)
El efecto HIPNOacuteTICO probablemenshyte estaacute relacionado con la acumulacioacuten de GABA (Acido Gama Amino Butiacuterico) y ocupacioacuten del receptor de benzodia-cepina2 Como se sabe los receptores para las benzodiacepinas fueron hallashydos en 1977 en la corteza cerebral en ratas y en orden descendente en el hipotaacutelamo cerebelo hipocampo cuershypo estriado meacutedula oblanga y puente y cordoacuten espinal Estos receptores estaacuten localizados en la membrana celular y el Midazolam se une maacutes fuertemente que el Diazepam2 (Figura 2)
En un estudio hecho en conejos el Midazolam dado a 1 mgkg intravenoso resulta en aumento de la duracioacuten del suentildeo REM y de suentildeo no REM durante casi tres horas habiendo una relacioacuten directa de dosis-duracioacuten suentildeo REM10
Para producir la hipnosis el Midazoshylam se une a los dos receptores de GABA y de Benzodiacepina cerrando
ACCIOacuteN GABA ANTCOAGULANTE ACCIOacuteN GABA
SEDACION
CIRCUITOS MOTORES CORTEZA EN CEREBRO
BNZ
cordon TAllO CEREBRAL
LAS BENZODIACEPINAS SIMULAN LA ACCiON INHIBITORIA DE LA GLICINA
Figura No 2
Manrique J y col
canales de cloro por lo que produce una hiperpolarizacioacuten de la membrana e inhibicioacuten neuronal Ademaacutes el Midazo-lam interfiere con la recaptacioacuten de GABA2 (Figura 2)
El efecto ANTICONVULSIONANTE se sucede por aumento de la accioacuten del GABA en los circuitos motores del cerebro Se dice que es maacutes efectivo anticonvulsionante que el d iazepamo lorazepam en animales2 (Figura 2)
El efecto RELAJANTE MUSCULAR estaacute mediado por receptores de Glicina en la meacutedula espinal aunque no se han encontrado cambios en la dosis de succinilcolina o pancuronio en anesteshysia2 En experimentos en ratones mishydiendo fuerza muscular y potenciales se encontroacute que el Midazolam produciacutea un efecto miorelajante maacutes raacutepido e intenso pero maacutes corto que el diaza-pam11 (Figura 2)
La incidencia y duracioacuten de la amneshysia anteroacutegrada producida por el Midashyzolam estaacute muy relacionada con la dosis y el sitio o mecanismo exacto de accioacuten no estaacute bien determinado El grado de amnesia no siempre es paralelo al de sedacioacuten La aplicacioacuten intravenosa (IV) daacute amnesia de aproximadamente 20-32 minutos de duracioacuten y la intramuscular (IM) puede prolongar maacutes La amnesia es maacutes larga que con diazepam y menos que con lorazepam y tiopental2
El efecto analgeacutesico que pudiera tener el Midazolam puede deberse a mediaciones dadas por el GABA a nivel espinal cuando se ha inyectado Midashyzolam intratecal o epidural y este pudieshyra ser el mecanismo de disminucioacuten de la Concentrac ioacuten Alveolar Miacuten ima (CAM) de los Halogenados2
3 Reversioacuten con antagonistas de las Benzodiazepinas
Los efectos conductuales y del SNC son antagonizados por el antagonista de las benzodiacepinas Flumazenil a 10
mg IV a los 30-50 segundos presenta reversioacuten2 9
La total orientacioacuten y retorno del patroacuten normal de EEG se hace en 5 minutos despueacutes de la administracioacuten del antagonista Tambieacuten han sido reshyvertidos los efectos con Prostigmine 2 mg y glicopirrolato 02 mg por viacutea colineacutergica como antagonista no espeshyciacutefico2
4 Efectos Cerebrales Proteccioacuten Cerebral en la hipoxia
En humanos normales a dosis de 015-027 mgkg induce suentildeo y redushyce Flujo Sanguiacuteneo Cerebral (FSC) en un 34 a pesar de un leve aumento de la PaC02 de 34-39 mmHg Esto ocurre tal vez por reduccioacuten de la Rata Metaboacute-liacuteca Cerebral (RMC) para el oxiacutegeno Tambieacuten en el EEG hay una raacutepida aparicioacuten de actividades Beta a 22 Hertz con desaparicioacuten de actividad Alfa persistiendo estas actividades por aproshyximadamente 60 minutos Por estos mecanismos tiene proteccioacuten cerebral en la hipoxia mucho mejor que el diazepam pero menos que el tiopental2
5 Efectos en el sistema respiratorio
A dosis de 015 mgkg el Midazolam reduce significativamente la respuesta ventilatoria al C 0 2 con recuperacioacuten maacutes lenta que el tiopental2
El mecanismo es central y eacutesta depresioacuten no es reversible con naloxo-na Parece haber una respuesta de tolerancia a la depresioacuten a dosis repetishydas y equivalentes A dosis menores de 0 0075 mgkg no hay evidencia de depresioacuten respiratoria2
Puede ocurrir apnea en 20 de los pacientes con Midazolam intravenoso por 1 7 segundos a dosis de 008 mgkg 19 segundos a 01 mgkg y 22 segundos a 02 mgkg o en pacientes premedica-dos con narcoacuteticos2 Se ha encontrado que hay un sinergismo (Supra-aditivo)
196
Midazolam intranasal
del Midazolam con tiopental deprimienshydo los reflejos protectores de la viacutea aeacuterea asiacute como de la frecuencia respishyratoria con eventos desagradables en la induccioacuten o en la sala de recuperashycioacuten13 14
6 Efectos cardiovasculares
El Midazolam a dosis de 01 5 mgkg intravenoso sobre 1 5 segundos produshyce disminucioacuten de la tensioacuten arterial (TA)sistoacutelica en 5 y la diastoacutelica en un 10 con aumento de la frecuencia cardiacuteaca (FC) en un 1 22
Los iacutendices cardiacuteaco y presiones en cuntildea derecha e izquierda son mantenishydos La Resistencia Vascular Perifeacuterica (RVP) se disminuye en 15-33 produshyciendo mayor caiacuteda de la TA que el diazepam y similar que ftunitrazepam2
(Figura 3)
7 Metabol ismo y farmacocineacutet ica
El metabolismo del Midazolam por hidroxilacioacuten ocurre en el microsoma
ACCIOacuteN
hepaacutetico ademaacutes de la oxidacioacuten raacutepida del anillo del imidazol2 El principal metaboacutelico es el 1-Hiacutedroximiacutedazolam 60-80 y en menor porcentaje el 4-Hidroximidazolam y 4-Dihidroximida-zolam los cuales son excretados en la orina en forma de glucoroacutenido conjushygados
La alta liposolubilidad a pH fisioloacutegishyco lo hace penetrar a el LCR maacutes raacutepido en Inyeccioacuten intravenosa y luego hay un equilibrio en pocos minutos entre plasshyma y LCR La raacutepida accioacuten se daacute por su metabolismo y excrecioacuten raacutepidos asiacute como por distribucioacuten a otros tejidos3
El volumen de distribucioacuten generalshymente estaacute entre 1-25 LKg (Tabla 1) La vida media plasmaacutetica es de 1 -4 horas en humanos y joacutevenes despueacutes de la administracioacuten oral el pico maacuteximo plasmaacutetico es de aproximadamente 40 minutos2 El midazolam atraviesa la barrera placentariacutea daacutendose una distrishybucioacuten similar en la madre y el feto2
REACCIOacuteN
MOVILIZACIOacuteN SANGUIacuteNEA DE EL BAZO AL INTESTINO
FLUJO SANGUIacuteNEO PORTAL
RETORNO VENOSO
VENODILATACION
MIDAZOLAM
CONTRACTILIDAD MIOCARDIACA
SVR
GASTO CARDIACO
FRECUENCIA CARDIACA
CONTRACTILIDAD MIOCARDICA
Figura No 3
BP
TABLA 1
COMPARACIOacuteN DE VARIABLES FARMACOCINETICAS
DiAZEPAM MIDAZOLAM
t12a (min)
t12b (hrs)
Vd(1Kg)
Cl (mlminkg)
30-60
24-57
07-17
024-053
6-15
17-4
11-17
64-111
Fuente Reveacutes JG Benzodiazepines Pharmacokineties of Anesthesia Ediacuteted by Prys-Roberts C Hug CC Jr Oxford Blackwell Scientific Publications 1984 pp 157-186
Se ha encontrado que en pacientes con el peso ideal2 En pacientes con mujeres ancianos obesos el volumen de distribucioacuten es mucho mayor2
En los obesos por esta razoacuten puede haber un aumento en la vida media de eliminacioacuten y en ellos para usar Mida-zolam en simple dosis se debe hacer con el peso corporal real y para infusioacuten
falla renal se ha comprobado que la fraccioacuten libre de droga aumenta consishyderablemente2
8 Usos cliacutenicos
En la induccioacuten anesteacutesica puede ser usado Ocurre peacuterdida del reflejo palpe-
198
1-HYDROXY MIDAZOLAM
(1-OH MDZ)
GLUCURONIDE Figura No 4
GLUCURONIDE
4-HYDROXY MIDAZOLAM
(4-OH MDZ)
MIDAZOLAM (MDZ)
Midazolam intranasa
bral y de respuesta a oacuterdenes verbales La dosis para induccioacuten oscila entre 01 5 a 04 mgkg Dosis de 02 mgkg son seguras para pacientes de alto riesgo2 En estudios se ha comprobado que la dosis efectiva promedio ED95 alcanza 02 mgkg en un periacuteodo de 5 a 1 5 segundos
Se ha destacado que entre menor tiempo de administracioacuten se hace una induccioacuten maacutes raacutepida y adecuada En pacientes no premedicados la dosis de induccioacuten sube a 03 mgkg Los pashycientes viejos de 62-76 antildeos de edad requieren menos dosis que los joacutevenes tal vez por incremento de la actividad de esta droga a nivel de SNC2
Los pacientes con riesgo anesteacutesico ASA III o IV requieren menos dosis entre 015 a 02 mgkg o generalmente el 20 menos de la dosis de un joven con menor riesgo anesteacutesico2 Los pashycientes masculinos son maacutes sensibles a las dosis de Midazolam y las mujeres a su vez tienen maacutes resistencia al efecto hipnoacutetico tal vez por diferencias en los voluacutemenes de distribucioacuten2 El despershytar de pacientes joacutevenes que habiacutean recibido 10 mg de Midazolam definido como orientacioacuten en tiempo y espacio ocurrioacute a los 15 minutos2
El mantenimiento de la anestesia se puede manejar con Midazolam como
hipnoacutetico y amneacutesico Es mejor usarlo asociado ya sea a Fentanyl a razoacuten de 15 microgramoskg o N20 al 662 Dosis en bolos de Midazolam de 06 mgkg reducen en 30 el MAC de Halotano2
La recuperacioacuten de este tipo de anestesia tiende a ser maacutes larga que con tiopental2
En la premedicacioacuten anesteacutesica tieshyne propiedades ansioliacuteticas e hipnoacuteticas Estudios de test mental dicen que despueacutes de cuatro horas de una dosis el paciente recupera la habilidad y conshycentracioacuten mental totalmente despueacutes de una dosis de 5 mg IV2
Como premedicacioacuten los efectos hipshynoacuteticos y ansioliacutetiacutecos aparecieron 1-2 minutos y un test de memoria mostrashydos a los cuatro minutos despueacutes de la inyeccioacuten no fue recordado por el 78 de los pacientes2
Se ha usado la viacutea oral dando con respecto a otras benzodiacepinas un raacutepido poder de accioacuten y efectos relatishyvamente maacutes cortos2 La aplicacioacuten intramuscular no produce mucho dolor y por esta viacutea a dosis de 01 mgkg tiene un pico maacuteximo plasmaacutetico a los 30 minutos2 (Tabla 2)
TABLA 2
USOS DEL MIDAZOLAM
EFECTO
Induccioacuten
Mantenimiento Premedicacioacuten
Sedacioacuten Intra venosa
DOSIS
015-040 mgkg
Titulacioacuten 007-010 mgkg 10- 15mg
Titulacioacuten 005-015 mgkg
V I A
IV
IV IM PO
IV
Manrique J y col
Para sedacioacuten intravenosa ha sido usado durante procedimientos anesteacute-sicos regionales Produce suentildeo diacutesar-tria sedacioacuten y leve amnesia a dosis de 01 mgkg aunque pueda prolongar la recuperacioacuten daacute buena estabilidad y amnesia Tambieacuten se ha reportado excitacioacuten paradoacutejica a estas dosis2
Se ha encontrado tambieacuten un efecto poco depresor y a veces maacutes potente que el diazepam cuando el Midazolam es asociado a dosis bajas de Ketamina9
Los efectos secundarios indeseables se presentan asiacute Naacuteusea y voacutemito en un 15-19 post-anestesia y cirugiacuteas Se ha reportado en otros 74 estudios naacuteusea y voacutemito en 3 de 1130 pacientes Complicaciones locales inshytravenosas del 10-78 con dolor t romshybosis y flebitis aunque Mikelioacuten da un 9 de incidencia de tromboflebitis2
3 Materiales y meacutetodos
Se realizoacute un estudio de tipo prosshypectivo comparativo y aleatorio
Una vez aprobado el protocolo de trabajo por el Comiteacute encargado en los Servicios de Anestesiologiacutea del Hospital Militar Central y el Instituto Franklin D Rossevelt de Bogotaacute se inicioacute el estudio en 57 nintildeos de ambos sexos con edades comprendidas entre los 15 meses y 8 antildeos de edad programados para cirugiacutea electiva con teacutecnica anesteacutesica usual especial y con riesgo anesteacutesico ASA l-ll
Estos pacientes sin recibir premedi-cacioacuten alguna fueron trasladados a una sala de pre-iacutenduccioacuten donde fortuitashymente fueron asignados a recibir Midashyzolam nasal a dosis de 02-03 mgkg y sol salina normal a 02 ml 5kg de peso corporal
El Midazolam cuya presentacioacuten co-comercial para uso Parenteral viene de 1 5 mg por 3 ce fueacute empacada sin diluir en un frasco gotero estandarizado a 20
200
gotas por centiacutemetro cuacutebico quedando asiacute una relacioacuten de 5 mg por cada 20 gotas
Esta medicacoacuten fue administrada a los nintildeos en un periacuteodo no mayor a los 5 minutos repartida en ambas fosas nashysales explicando al paciente seguacuten la edad el procedimiento por ejemplo nintildeo de 20 Kg de peso corporal se le administroacute Midazolam nasal a 02 mgkg entonces seraacute 02 x 20 = 4 mg dosis total luego se procedioacute a convertir 4 mg en gotas asiacute si 20 gotas son 5 mg 4 mg cuaacutentas gotas seraacuten se hace una regla de tres simple y da 1 6 gotas de dosis
Luego de la aplicacioacuten de las gotas se llevoacute al nintildeo a la sala de cirugiacutea soacutelo despueacutes de haberse iniciado los signos y siacutentomas de sedacioacuten por el Midazoshylam Una vez en la sala de cirugiacutea se proboacute la canalizacioacuten venosa y o la aplicacioacuten de la maacutescara estandarizashydos estos dos procedimientos que se hicieron de 10 a 20 minutos despueacutes de aplicada la uacuteltima gota
Se practicoacute la induccioacuten anesteacutesica en algunos casos intravenosa con dex-trotubocurarina tiopental soacutedico y suc-ciacutenilcolina y atropina para intubacioacuten orotraqueal (IOT) oacute inhalada con halo-tano y N20 y oxiacutegeno La anestesia se mantuvo con halotano N20 al 50 y oxiacutegeno al 50 con ventilacioacuten manual asistida y o controlada No fueron admishynistradas drogas intraoperatorias como opiaacuteceos o relajantes musculares Al final de la cirugiacutea el halotano y el N20 fueron suspendidos quedando oxiacutegeno al 100 con ventilacioacuten asistida Una vez extubado el paciente fue llevado a la sala de recuperacioacuten en donde se dejoacute con oxiacutegeno por maacutescara a 50 y se le hizo evaluacioacuten del test de Aldrete una vez el nintildeo estaacute recuperado totalshymente es llevado a su cama
En la sala de preinduccioacuten se hicieshyron los siguientes procedimientos
Midazolam intranasal
mdash Se registroacute la frecuencia cardiaca y respiratoria posterior al Midazolam a los 5 minutos de aplicada la uacuteltima gota y a los 15 minutos
mdash Se registroacute el tiempo de latencia el cual se cronometroacute desde la uacuteltima gota aplicaa hasta que el paciente presentaba los primeros signos y siacutentomas de sedacioacuten y o hipnosis los cuales fueron detallados
mdash Se observoacute seguacuten la sedacioacuten del nintildeo si necesitaba o no segunda dosis Se le mostroacute a todos un juguete distractor siempre despueacutes del tiempo de latencia entre los 10 y 15 minutos para evaluar amnesia
La canalizacioacuten venosa fue llevada asiacute
iquestA queacute tiempo iquestDesde la uacuteltima gota aplicada bajo anestesia Cuaacutendo fue realizada bajo agente inhalado muy dolorosa Cuaacutendo el nintildeo presentaba llanto fuerte rechazo severo y signos de dolor francos Toleroacute bien Cuando el nintildeo se mostraba desde casi indiferenshyte sin rechazo ni signos de dolor severo hasta presentar quejido leve y rechazo deacutebil
la aplicacioacuten de la maacutescara fue evaluada asiacute
Los que Aceptan Cuando al nintildeo se le aplicaba la maacutescara y este no la rechaza y atendiacutea las indicaciones del meacutedico sin problemas y No Aceptan Cuando el nintildeo rechazaba definitivashymente con llanto y o movimientos a la maacutescara
Fue evaluado el porcentaje de la mezcla usada durante el tiempo anesteacuteshysico del halotano
Fueron evaluados tambieacuten el t iempo de recuperacioacuten midieacutendolo desde la extubacioacuten del paciente hasta obtener un Aldrette mayor o igual a 8 1 0 en la
sala de recuperacioacuten La amnesia se evaluoacute en el post-operatorio a las 24 horas de finalizado el procedimiento quiruacutergico y de la siguiente manera Basaacuteandose en tres aspectos El disshytractor la canalizacioacuten venosa y la aplishycacioacuten de la maacutescara entonces seriacutea
BUENA Cuando el nintildeo no se acorshydaba de ninguno de los tres aspectos antes mencionados
REGULAR Cuando el nintildeo teniacutea recuerdo de uno o dos de los aspectos anteriores
MALA Cuando el nintildeo evidenteshymente teniacutea el recuerdo de los tres aspectos
DIFIacuteCIL DE EVALUAR Cuando el nintildeo informaba nada o era impreciacuteso en su informacioacuten ya sea por edad o factores ambientales o fiacutesicos agreshygados
Se practicoacute tambieacuten un registro de las molestias presentadas por el pashyciente durante la administracioacuten de las gotas nasales y ademaacutes se practicoacute un examen fiacutesico de nariz faringe pre-gotas y post-quiruacutergico para evaluar posibles lesiones en mucosas
Es de anotar que los pacientes siempre estuvieron bajo vigilancia meacuteshydica o de enfermeriacutea continua mientras se realizaba el trans-operatorio y que no se aplicoacute ninguacuten analgeacutesico hasta obteshyner el Aldrette mayor o igual a 8 1 0 en la sala de recuperacioacuten
Se evaluoacute el nivel de sedacioacuten pre-gotas a los 6 minutos y a los 10-20 minutos asiacute
NIVEL 1- Nintildeo despierto inquieto llanto y poco colaborador
NIVEL 2- Despierto inquieto con o sin llanto y colaborador
201
Manrique J y col
NIVEL 3- Despierto o somnoliento en tres grupos de estudio los cuales tranquilo colaborador sin llanto recibieron PLACEBO (n - 16) MIDAZO-
L A M 0 2 m g k g ( n = 21)yMIDAZOLAM NIVEL 4- Dormdo poco alterable 0 3 mgkg (n = 20) La distribucioacuten post-
4 Resultados sexo fue uniforme para los tres grupos No se encontroacute diferencia estadiacutestica-
Se estudiaron 57 pacientes divididos mente significativa (Tabla 1 Figura 5)
TABLA 1
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR GRUPOS DE EDAD
EDAD Antildeos
1-4
5-8
TOTAL 16 1000 21 1000 20 1000
X 47 48 45 SD 27 21 2
N
8
8
PLACEBO oo
500
500
N
9
12
MIDAZOLAM 02 oo
429
571
N
10
10
03
500
500
P = NS
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR SEXO
PLACEBO MlDAZOLAM 02 MlDAZOLAM 03
GRUPOS EN ESTUDIO
MASCULINO FEMENINO
Figura No 5
Midazolam intranasal
En cuanto a la edad el promedio de edad y distribucioacuten por grupos fue similar (Tabla 2 Figura 6)
TABLA 2
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR SEXO
SEXO
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
N
10
6
16
PLACEBO
625
375
1000
N
15
6
21
02
714
286
1000
MIDAZOLAM
N
10
10
20
03 dego
500
5OO
1000
P = N S
Manrique J y col
ANSIEDAD al iniciar la observacioacuten todos los pacientes se encontraban en el mismo estado (Tabla 3 Figura 7)
TABLA 3
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR SEVERIDAD DE LA ANSIEDAD
SEVERIDAD 0
1
2
3
TOTAL
N
11
3
2
16
PLACEBO
688
188
125
1000
N
10
3
8
21
02
476
143
381
1000
MIDAZOLAM
N
12
2
6
20
03 oo
600
100
300
1000
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES SEGUacuteN ANSIEDAD
Midazolam intranasal
SEDACIOacuteN Al evaluar los pacientes a los 8 y 10-20 minutos en el grupo PLACEBO no se encuentra variacioacuten significativa En el grupo MIDAZOLAM 02 el aumento de sedacioacuten fue signifishycativa (p 005) y lo mismo al evaluar el
grupo MIDAZOLAM 03 Al comparar los tres grupos en estudio no se encontroacute diferencia estadiacutesticamente significatishyva entre los grupos de MIDAZOLAM pero siacute de eacutestos con el grupo PLACEBO (p 0001) (Tabla 4 Figura 8 y 9)
TABLA 4
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES SEGUacuteN SEDACIOacuteN
SEVERIDAD
6
10-20
TOTAL
1 2 3
1 2 3
PLACEBO N
14 1 1
13 2 1
16
dego
875 63 63
813 125 63
1000
N
4 6
11
0 2
19
21
02 dego
190 286 524
00 95
905
1000
MIDAZOLAM
N
2 8
10
0 3
17
20
03 dego
100 400 500
00 150 850
1000
1 = LEVE = 2 = MODERADO 3 = SEVERO
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES SEGUacuteN SEDACIOacuteN 6 MINUTOS
Figura No 9
TIEMPO DE LATENCIA Los pacientes que recibieron MIDAacuteZOLAM 02 tuvieshyron una latencia mayor que aquellos que recibieron una dosis mayor aunshyque no se encontroacute diferencia significashytiva (Tabla 5 Figura 10)
X 63 55
SD 14 13
MIN 3 3
MAX 8 8
TABLA 5
TIEMPO DE LATENCIA
MIDAacuteZOLAM PLACEBO 02 03
P = N S
Midazolam intranasal
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL OE PACIENTES SEGUacuteN SEDACION 10-20 MINUTOS
too =
Midazolam Intranasal
VENOCLiSIS En el grupo PLACEBO un caso no logroacute la venoclisis en los otros grupos MIDAZOLAM 03 la toleroacute bien el 762 en 4 pacientes fue difiacutecil de valuar (1 9) En el grupo MIDAZOshyLAM 03 el 80 toleroacute bien la venoclishysis en 3 casos fue doloroso y en uno fue
difiacutecil de valorar Al comparar el PLACEshyBO con el MIDAZOLAM 02 y 03 se encontroacute una significancia estadiacutestica (p 0001) pero no entre las diferentes dosis de MIDAZOLAM (Tabla 6 Figushyra 11)
TABLA 6
EVALUACIOacuteN DE LA VENOCLISIS
SEVERIDAD
1 2 3
TOTAL
N
15 1 0
16
PLACEBO
938 63 00
1000
IM
1 16 4
21
MIDAZOLAM 02
dego
48 762 190
1000
N
3 16
1
20
03 dego
150 800
50
1000
1 = muy dolorosa 2 = toleroacute bien 3 = bajo anestesia Pacebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
EVALUACIOacuteN DE U VENOCLISIS
MASCARA La observacioacuten de los grupos en estudio fue inversamente proporcional para MIDAZOLAM 02 y 03 y PLACEBO encontraacutendose una diferencia significativa entre estos grushypos (p 0001) (Tabla 7 Figura 12)
TABLA 7
EVALUACIOacuteN DE LA MASCARA
SI
NO
TOTAL
N
1
15
16
PLACEBO
63
938
1000
N
20
1
21
MIDAZOLAM 02 dego
952
48
1000
N
17
3
20
03
850
150
1000
Placebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
EVALUACIOacuteN DE LA MASCARA
Midazolam Intranasa
ALDRETE El grupo PLACEBO obtushyvo el mayor tiempo (304) con signif ishycancia estadiacutestica con los otros grupos Es de anotar que el grupo MIDAZOLAM 02 obtuvo una cifra menor que el grupo MIDAZOLAM 03 (p 005) (Tabla 8 Figura 13)
PORCENTAJE DE ANESTEacuteSICO DE LA MEZCLA No hubo significancia estadiacutestica entre los grupos de MIDAshyZOLAM pero siacute de esos con el grupo PLACEBO (p 0001) (Tabla 8 Figushyra 14)
TABLA 8
VALORES PROMEDIO DE TIEMPO DE LATENCIA ALDRETTE Y ANESTEacuteSICO DE LA MEZCLA
Tiempo de latericia
Aldrete
dego Anesteacutesico de la mezcla
PLACEBO X
304
2
SD
52
02
X
63
154
12
MIDAZOLAM 02 SD
14
42
02
X
55
235
12
03 SD
13
80
01
Placebo vs Midazolam 02 y 03 p lt 0001 Midazolam 02 vs 03 p lt 001 Placebo vs Midazolam 02 y 03 p lt 0001
VALORES PROMEDIO ALDRETTE
Figura No 14
EVALUACIOacuteN DE LA MOLESTIA El un 238 y el MIDAZOLAM 03 en un grupo PLACEBO no presentoacute molestia 45 aunque sin diferencia significativa MIDAZOLAM 02 presentoacute molestia en (Tabla 9 Figura 1 5)
TABLA 9
EVALUACIOacuteN DE LA MOLESTIA
MIDAZOLAM PLACEBO 02 03
N N N
SI 0 00 5 238 9 450
NO 16 1000 16 762 11 550
TOTAL 16 1000 21 1000 20 1000
Placebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
Midazolam Intranasal
SIGNOS VITALES Durante los 15 cardiacuteaca ni respiratoria (Tabla 10 Fi-minutos de observacioacuten no hubo modiacute- guras 16 17) fIcacioacuten significativa en la frecuencia
TABLA 10 EVALUACIOacuteN DE SIGNOS VITALES _
MIDAZOLAM PLACEBO 02 03
X SD X SD X SD
FRECUENCIA CARDIACA BASAL 110 128 1145 126 1129 144
5 1133 125 1128 132 1117 119 15 1136 122 1138 107 1122 116
P NS NS NS FRECUENCIA RESPIRATORIA BASAL 219 26 219 36 223 38
5 229 24 194 3 202 42 15 227 23 199 29 198 32
P NS NS NS
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03 GRUPOS EN ESTUDIO
PLACEBO MIDAZOLAM 0 2 MIDAZOLAMO3 GRUPO DE ESTUDIO
P=NS
Figura No 17 raquo~x
211
Figura No 16
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Manrique J y col
AMNESIA En el grupo PLACEBO en todos los casos fue mala la amnesia 100) en el grupo MIDAZOLAM 02 4 casos (182) la amnesia fue mala y en igual nuacutemero de casos fue difiacutecil de
valorar en el grupo MIDAZOLAM 03 fue difiacutecil de evaluar en 2 casos y en igual nuacutemero fue mala (10)(Tabla 11 Figura 18)
TABLA 11
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
EVALUACIOacuteN
1
2
3
4
TOTAL
PLACEBO N
0
0
15
0
15
dego
00
00
1000
00
1000
N
14
0
4
4
22
MIDAZOLAM 02 dego
636
00
182
182
1000
N
16
0
2
2
20
03
800
00
100
100
1000
1 = Bueno 2 = Regular 3= Mala Placebo vs Midazolam 02 p lt 001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 001
4 = Dificultad para evaluar
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
PLACEBO VS MIDAZOLAM 02 Y 03 plt001
Figura No 18
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03
GRUPOS EN ESTUDIO
DIF EVALUAR MALA REGULAR BUENO
Midazolam intranasal
5 Discusioacuten
La aplicacioacuten de MIDAZOLAM en nintildeos es efectiva pues se pudo ver una muy buena sedacioacuten en la mayoriacutea de los pacientes lo cual permitioacute una faacutecil y aceptable aplicacioacuten de la maacutescara y venoclisis en un gran porcentaje de los pacientes Los resultados de sedacioacuten son simi lares con los de otros trabashyjos6 10 17 18 pero sin encontrar en el paciente niveles semiprofundos de seshydacioacuten
No hubo retardo del acto anesteacutesico quiruacutergico pues los tiempos de latencia fueron cortos a comparacioacuten de otras viacuteas como la intramuscular con 30 minutos2 rectal con 16 minutos20 y oral con 30 minutos2
Los efectos sobre la frecuencia carshydiacuteaca y respiratoria no fueron significashytivos estadiacutesticamente y no hubo tanta depresioacuten respiratoria como puede haber con SUFENTANYL nasaltrade
Comparando con otras drogas en un estudio con KETAMINA nasal19 hubo necesidad de usar segunda y tercera dosis para lograrsedarel paciente en el presente estudio vastoacute con una sola dosis la sedacioacuten en anestesia local es mejor y menos riesgosa que con el diazepam5
La disminucioacuten de los requerimienshytos anesteacutesicos fue significativa y pueshyde ser un poco menor que la producida por el SUFENTANYL nasalraquo
El tiempo de recuperacioacuten no fue prolongado con el MIDAZOLAM pero siacute
con el PLACEBO esto podriacutea explicarse porque durante la anestesia se usaron mayores concentraciones de HALOTA-NO en el grupo PLACEBO El MIDAZOshyLAM dado por otras viacuteas ha reportado tener menos tiempo de recuperacioacuten que otras drogas como MORFINA DIAshyZEPAM e HIDRATO DE CLORAL2123 24)
Encontramos molestias a la aplicashycioacuten de gotas de MIDAZOLAM como ardor nasofariacutengeo en un porcentaje importante de los pacientes lo cual podriacutea deberse a sus caracteriacutesticas quiacutemicas aunque no hubo lesioacuten alguna en los pacientes El efecto amneacutesiacuteco fue bueno y asiacute se ha reportado en otros trabajos aunque en algunos nintildeos fue difiacutecil de evaluar
6 Conclusiones
El MIDAZOLAM nasal para la pre-induccioacuten amnesteacutesica pediaacutetrica es un meacutetodo eficaz seguro poco traumaacuteshytico accequible a dosis de 02 y 03 miligramos por kilo para disminuir el trauma psicoloacutegico y fiacutesico de un nintildeo al ser llevado a cirugiacutea
De este modo se hace una induccioacuten amnesteacutesica suave y sin riesgos mayoshyres requiriendo menor concentracioacuten amnesteacutesica y sin prolongar el tiempo de recuperacioacuten ademaacutes de dar un buen efecto amneacutesiacuteco
Ojalaacute alguacuten diacutea en nuestro medio haya una forma farmacoloacutegica de MIshyDAZOLAM especial para uso intranasal en pediatriacutea que no tenga los efectos del volumen de gotas y ardor nasofashyriacutengeo
213
Manrique J y coi
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Manrique J y col
canales de cloro por lo que produce una hiperpolarizacioacuten de la membrana e inhibicioacuten neuronal Ademaacutes el Midazo-lam interfiere con la recaptacioacuten de GABA2 (Figura 2)
El efecto ANTICONVULSIONANTE se sucede por aumento de la accioacuten del GABA en los circuitos motores del cerebro Se dice que es maacutes efectivo anticonvulsionante que el d iazepamo lorazepam en animales2 (Figura 2)
El efecto RELAJANTE MUSCULAR estaacute mediado por receptores de Glicina en la meacutedula espinal aunque no se han encontrado cambios en la dosis de succinilcolina o pancuronio en anesteshysia2 En experimentos en ratones mishydiendo fuerza muscular y potenciales se encontroacute que el Midazolam produciacutea un efecto miorelajante maacutes raacutepido e intenso pero maacutes corto que el diaza-pam11 (Figura 2)
La incidencia y duracioacuten de la amneshysia anteroacutegrada producida por el Midashyzolam estaacute muy relacionada con la dosis y el sitio o mecanismo exacto de accioacuten no estaacute bien determinado El grado de amnesia no siempre es paralelo al de sedacioacuten La aplicacioacuten intravenosa (IV) daacute amnesia de aproximadamente 20-32 minutos de duracioacuten y la intramuscular (IM) puede prolongar maacutes La amnesia es maacutes larga que con diazepam y menos que con lorazepam y tiopental2
El efecto analgeacutesico que pudiera tener el Midazolam puede deberse a mediaciones dadas por el GABA a nivel espinal cuando se ha inyectado Midashyzolam intratecal o epidural y este pudieshyra ser el mecanismo de disminucioacuten de la Concentrac ioacuten Alveolar Miacuten ima (CAM) de los Halogenados2
3 Reversioacuten con antagonistas de las Benzodiazepinas
Los efectos conductuales y del SNC son antagonizados por el antagonista de las benzodiacepinas Flumazenil a 10
mg IV a los 30-50 segundos presenta reversioacuten2 9
La total orientacioacuten y retorno del patroacuten normal de EEG se hace en 5 minutos despueacutes de la administracioacuten del antagonista Tambieacuten han sido reshyvertidos los efectos con Prostigmine 2 mg y glicopirrolato 02 mg por viacutea colineacutergica como antagonista no espeshyciacutefico2
4 Efectos Cerebrales Proteccioacuten Cerebral en la hipoxia
En humanos normales a dosis de 015-027 mgkg induce suentildeo y redushyce Flujo Sanguiacuteneo Cerebral (FSC) en un 34 a pesar de un leve aumento de la PaC02 de 34-39 mmHg Esto ocurre tal vez por reduccioacuten de la Rata Metaboacute-liacuteca Cerebral (RMC) para el oxiacutegeno Tambieacuten en el EEG hay una raacutepida aparicioacuten de actividades Beta a 22 Hertz con desaparicioacuten de actividad Alfa persistiendo estas actividades por aproshyximadamente 60 minutos Por estos mecanismos tiene proteccioacuten cerebral en la hipoxia mucho mejor que el diazepam pero menos que el tiopental2
5 Efectos en el sistema respiratorio
A dosis de 015 mgkg el Midazolam reduce significativamente la respuesta ventilatoria al C 0 2 con recuperacioacuten maacutes lenta que el tiopental2
El mecanismo es central y eacutesta depresioacuten no es reversible con naloxo-na Parece haber una respuesta de tolerancia a la depresioacuten a dosis repetishydas y equivalentes A dosis menores de 0 0075 mgkg no hay evidencia de depresioacuten respiratoria2
Puede ocurrir apnea en 20 de los pacientes con Midazolam intravenoso por 1 7 segundos a dosis de 008 mgkg 19 segundos a 01 mgkg y 22 segundos a 02 mgkg o en pacientes premedica-dos con narcoacuteticos2 Se ha encontrado que hay un sinergismo (Supra-aditivo)
196
Midazolam intranasal
del Midazolam con tiopental deprimienshydo los reflejos protectores de la viacutea aeacuterea asiacute como de la frecuencia respishyratoria con eventos desagradables en la induccioacuten o en la sala de recuperashycioacuten13 14
6 Efectos cardiovasculares
El Midazolam a dosis de 01 5 mgkg intravenoso sobre 1 5 segundos produshyce disminucioacuten de la tensioacuten arterial (TA)sistoacutelica en 5 y la diastoacutelica en un 10 con aumento de la frecuencia cardiacuteaca (FC) en un 1 22
Los iacutendices cardiacuteaco y presiones en cuntildea derecha e izquierda son mantenishydos La Resistencia Vascular Perifeacuterica (RVP) se disminuye en 15-33 produshyciendo mayor caiacuteda de la TA que el diazepam y similar que ftunitrazepam2
(Figura 3)
7 Metabol ismo y farmacocineacutet ica
El metabolismo del Midazolam por hidroxilacioacuten ocurre en el microsoma
ACCIOacuteN
hepaacutetico ademaacutes de la oxidacioacuten raacutepida del anillo del imidazol2 El principal metaboacutelico es el 1-Hiacutedroximiacutedazolam 60-80 y en menor porcentaje el 4-Hidroximidazolam y 4-Dihidroximida-zolam los cuales son excretados en la orina en forma de glucoroacutenido conjushygados
La alta liposolubilidad a pH fisioloacutegishyco lo hace penetrar a el LCR maacutes raacutepido en Inyeccioacuten intravenosa y luego hay un equilibrio en pocos minutos entre plasshyma y LCR La raacutepida accioacuten se daacute por su metabolismo y excrecioacuten raacutepidos asiacute como por distribucioacuten a otros tejidos3
El volumen de distribucioacuten generalshymente estaacute entre 1-25 LKg (Tabla 1) La vida media plasmaacutetica es de 1 -4 horas en humanos y joacutevenes despueacutes de la administracioacuten oral el pico maacuteximo plasmaacutetico es de aproximadamente 40 minutos2 El midazolam atraviesa la barrera placentariacutea daacutendose una distrishybucioacuten similar en la madre y el feto2
REACCIOacuteN
MOVILIZACIOacuteN SANGUIacuteNEA DE EL BAZO AL INTESTINO
FLUJO SANGUIacuteNEO PORTAL
RETORNO VENOSO
VENODILATACION
MIDAZOLAM
CONTRACTILIDAD MIOCARDIACA
SVR
GASTO CARDIACO
FRECUENCIA CARDIACA
CONTRACTILIDAD MIOCARDICA
Figura No 3
BP
TABLA 1
COMPARACIOacuteN DE VARIABLES FARMACOCINETICAS
DiAZEPAM MIDAZOLAM
t12a (min)
t12b (hrs)
Vd(1Kg)
Cl (mlminkg)
30-60
24-57
07-17
024-053
6-15
17-4
11-17
64-111
Fuente Reveacutes JG Benzodiazepines Pharmacokineties of Anesthesia Ediacuteted by Prys-Roberts C Hug CC Jr Oxford Blackwell Scientific Publications 1984 pp 157-186
Se ha encontrado que en pacientes con el peso ideal2 En pacientes con mujeres ancianos obesos el volumen de distribucioacuten es mucho mayor2
En los obesos por esta razoacuten puede haber un aumento en la vida media de eliminacioacuten y en ellos para usar Mida-zolam en simple dosis se debe hacer con el peso corporal real y para infusioacuten
falla renal se ha comprobado que la fraccioacuten libre de droga aumenta consishyderablemente2
8 Usos cliacutenicos
En la induccioacuten anesteacutesica puede ser usado Ocurre peacuterdida del reflejo palpe-
198
1-HYDROXY MIDAZOLAM
(1-OH MDZ)
GLUCURONIDE Figura No 4
GLUCURONIDE
4-HYDROXY MIDAZOLAM
(4-OH MDZ)
MIDAZOLAM (MDZ)
Midazolam intranasa
bral y de respuesta a oacuterdenes verbales La dosis para induccioacuten oscila entre 01 5 a 04 mgkg Dosis de 02 mgkg son seguras para pacientes de alto riesgo2 En estudios se ha comprobado que la dosis efectiva promedio ED95 alcanza 02 mgkg en un periacuteodo de 5 a 1 5 segundos
Se ha destacado que entre menor tiempo de administracioacuten se hace una induccioacuten maacutes raacutepida y adecuada En pacientes no premedicados la dosis de induccioacuten sube a 03 mgkg Los pashycientes viejos de 62-76 antildeos de edad requieren menos dosis que los joacutevenes tal vez por incremento de la actividad de esta droga a nivel de SNC2
Los pacientes con riesgo anesteacutesico ASA III o IV requieren menos dosis entre 015 a 02 mgkg o generalmente el 20 menos de la dosis de un joven con menor riesgo anesteacutesico2 Los pashycientes masculinos son maacutes sensibles a las dosis de Midazolam y las mujeres a su vez tienen maacutes resistencia al efecto hipnoacutetico tal vez por diferencias en los voluacutemenes de distribucioacuten2 El despershytar de pacientes joacutevenes que habiacutean recibido 10 mg de Midazolam definido como orientacioacuten en tiempo y espacio ocurrioacute a los 15 minutos2
El mantenimiento de la anestesia se puede manejar con Midazolam como
hipnoacutetico y amneacutesico Es mejor usarlo asociado ya sea a Fentanyl a razoacuten de 15 microgramoskg o N20 al 662 Dosis en bolos de Midazolam de 06 mgkg reducen en 30 el MAC de Halotano2
La recuperacioacuten de este tipo de anestesia tiende a ser maacutes larga que con tiopental2
En la premedicacioacuten anesteacutesica tieshyne propiedades ansioliacuteticas e hipnoacuteticas Estudios de test mental dicen que despueacutes de cuatro horas de una dosis el paciente recupera la habilidad y conshycentracioacuten mental totalmente despueacutes de una dosis de 5 mg IV2
Como premedicacioacuten los efectos hipshynoacuteticos y ansioliacutetiacutecos aparecieron 1-2 minutos y un test de memoria mostrashydos a los cuatro minutos despueacutes de la inyeccioacuten no fue recordado por el 78 de los pacientes2
Se ha usado la viacutea oral dando con respecto a otras benzodiacepinas un raacutepido poder de accioacuten y efectos relatishyvamente maacutes cortos2 La aplicacioacuten intramuscular no produce mucho dolor y por esta viacutea a dosis de 01 mgkg tiene un pico maacuteximo plasmaacutetico a los 30 minutos2 (Tabla 2)
TABLA 2
USOS DEL MIDAZOLAM
EFECTO
Induccioacuten
Mantenimiento Premedicacioacuten
Sedacioacuten Intra venosa
DOSIS
015-040 mgkg
Titulacioacuten 007-010 mgkg 10- 15mg
Titulacioacuten 005-015 mgkg
V I A
IV
IV IM PO
IV
Manrique J y col
Para sedacioacuten intravenosa ha sido usado durante procedimientos anesteacute-sicos regionales Produce suentildeo diacutesar-tria sedacioacuten y leve amnesia a dosis de 01 mgkg aunque pueda prolongar la recuperacioacuten daacute buena estabilidad y amnesia Tambieacuten se ha reportado excitacioacuten paradoacutejica a estas dosis2
Se ha encontrado tambieacuten un efecto poco depresor y a veces maacutes potente que el diazepam cuando el Midazolam es asociado a dosis bajas de Ketamina9
Los efectos secundarios indeseables se presentan asiacute Naacuteusea y voacutemito en un 15-19 post-anestesia y cirugiacuteas Se ha reportado en otros 74 estudios naacuteusea y voacutemito en 3 de 1130 pacientes Complicaciones locales inshytravenosas del 10-78 con dolor t romshybosis y flebitis aunque Mikelioacuten da un 9 de incidencia de tromboflebitis2
3 Materiales y meacutetodos
Se realizoacute un estudio de tipo prosshypectivo comparativo y aleatorio
Una vez aprobado el protocolo de trabajo por el Comiteacute encargado en los Servicios de Anestesiologiacutea del Hospital Militar Central y el Instituto Franklin D Rossevelt de Bogotaacute se inicioacute el estudio en 57 nintildeos de ambos sexos con edades comprendidas entre los 15 meses y 8 antildeos de edad programados para cirugiacutea electiva con teacutecnica anesteacutesica usual especial y con riesgo anesteacutesico ASA l-ll
Estos pacientes sin recibir premedi-cacioacuten alguna fueron trasladados a una sala de pre-iacutenduccioacuten donde fortuitashymente fueron asignados a recibir Midashyzolam nasal a dosis de 02-03 mgkg y sol salina normal a 02 ml 5kg de peso corporal
El Midazolam cuya presentacioacuten co-comercial para uso Parenteral viene de 1 5 mg por 3 ce fueacute empacada sin diluir en un frasco gotero estandarizado a 20
200
gotas por centiacutemetro cuacutebico quedando asiacute una relacioacuten de 5 mg por cada 20 gotas
Esta medicacoacuten fue administrada a los nintildeos en un periacuteodo no mayor a los 5 minutos repartida en ambas fosas nashysales explicando al paciente seguacuten la edad el procedimiento por ejemplo nintildeo de 20 Kg de peso corporal se le administroacute Midazolam nasal a 02 mgkg entonces seraacute 02 x 20 = 4 mg dosis total luego se procedioacute a convertir 4 mg en gotas asiacute si 20 gotas son 5 mg 4 mg cuaacutentas gotas seraacuten se hace una regla de tres simple y da 1 6 gotas de dosis
Luego de la aplicacioacuten de las gotas se llevoacute al nintildeo a la sala de cirugiacutea soacutelo despueacutes de haberse iniciado los signos y siacutentomas de sedacioacuten por el Midazoshylam Una vez en la sala de cirugiacutea se proboacute la canalizacioacuten venosa y o la aplicacioacuten de la maacutescara estandarizashydos estos dos procedimientos que se hicieron de 10 a 20 minutos despueacutes de aplicada la uacuteltima gota
Se practicoacute la induccioacuten anesteacutesica en algunos casos intravenosa con dex-trotubocurarina tiopental soacutedico y suc-ciacutenilcolina y atropina para intubacioacuten orotraqueal (IOT) oacute inhalada con halo-tano y N20 y oxiacutegeno La anestesia se mantuvo con halotano N20 al 50 y oxiacutegeno al 50 con ventilacioacuten manual asistida y o controlada No fueron admishynistradas drogas intraoperatorias como opiaacuteceos o relajantes musculares Al final de la cirugiacutea el halotano y el N20 fueron suspendidos quedando oxiacutegeno al 100 con ventilacioacuten asistida Una vez extubado el paciente fue llevado a la sala de recuperacioacuten en donde se dejoacute con oxiacutegeno por maacutescara a 50 y se le hizo evaluacioacuten del test de Aldrete una vez el nintildeo estaacute recuperado totalshymente es llevado a su cama
En la sala de preinduccioacuten se hicieshyron los siguientes procedimientos
Midazolam intranasal
mdash Se registroacute la frecuencia cardiaca y respiratoria posterior al Midazolam a los 5 minutos de aplicada la uacuteltima gota y a los 15 minutos
mdash Se registroacute el tiempo de latencia el cual se cronometroacute desde la uacuteltima gota aplicaa hasta que el paciente presentaba los primeros signos y siacutentomas de sedacioacuten y o hipnosis los cuales fueron detallados
mdash Se observoacute seguacuten la sedacioacuten del nintildeo si necesitaba o no segunda dosis Se le mostroacute a todos un juguete distractor siempre despueacutes del tiempo de latencia entre los 10 y 15 minutos para evaluar amnesia
La canalizacioacuten venosa fue llevada asiacute
iquestA queacute tiempo iquestDesde la uacuteltima gota aplicada bajo anestesia Cuaacutendo fue realizada bajo agente inhalado muy dolorosa Cuaacutendo el nintildeo presentaba llanto fuerte rechazo severo y signos de dolor francos Toleroacute bien Cuando el nintildeo se mostraba desde casi indiferenshyte sin rechazo ni signos de dolor severo hasta presentar quejido leve y rechazo deacutebil
la aplicacioacuten de la maacutescara fue evaluada asiacute
Los que Aceptan Cuando al nintildeo se le aplicaba la maacutescara y este no la rechaza y atendiacutea las indicaciones del meacutedico sin problemas y No Aceptan Cuando el nintildeo rechazaba definitivashymente con llanto y o movimientos a la maacutescara
Fue evaluado el porcentaje de la mezcla usada durante el tiempo anesteacuteshysico del halotano
Fueron evaluados tambieacuten el t iempo de recuperacioacuten midieacutendolo desde la extubacioacuten del paciente hasta obtener un Aldrette mayor o igual a 8 1 0 en la
sala de recuperacioacuten La amnesia se evaluoacute en el post-operatorio a las 24 horas de finalizado el procedimiento quiruacutergico y de la siguiente manera Basaacuteandose en tres aspectos El disshytractor la canalizacioacuten venosa y la aplishycacioacuten de la maacutescara entonces seriacutea
BUENA Cuando el nintildeo no se acorshydaba de ninguno de los tres aspectos antes mencionados
REGULAR Cuando el nintildeo teniacutea recuerdo de uno o dos de los aspectos anteriores
MALA Cuando el nintildeo evidenteshymente teniacutea el recuerdo de los tres aspectos
DIFIacuteCIL DE EVALUAR Cuando el nintildeo informaba nada o era impreciacuteso en su informacioacuten ya sea por edad o factores ambientales o fiacutesicos agreshygados
Se practicoacute tambieacuten un registro de las molestias presentadas por el pashyciente durante la administracioacuten de las gotas nasales y ademaacutes se practicoacute un examen fiacutesico de nariz faringe pre-gotas y post-quiruacutergico para evaluar posibles lesiones en mucosas
Es de anotar que los pacientes siempre estuvieron bajo vigilancia meacuteshydica o de enfermeriacutea continua mientras se realizaba el trans-operatorio y que no se aplicoacute ninguacuten analgeacutesico hasta obteshyner el Aldrette mayor o igual a 8 1 0 en la sala de recuperacioacuten
Se evaluoacute el nivel de sedacioacuten pre-gotas a los 6 minutos y a los 10-20 minutos asiacute
NIVEL 1- Nintildeo despierto inquieto llanto y poco colaborador
NIVEL 2- Despierto inquieto con o sin llanto y colaborador
201
Manrique J y col
NIVEL 3- Despierto o somnoliento en tres grupos de estudio los cuales tranquilo colaborador sin llanto recibieron PLACEBO (n - 16) MIDAZO-
L A M 0 2 m g k g ( n = 21)yMIDAZOLAM NIVEL 4- Dormdo poco alterable 0 3 mgkg (n = 20) La distribucioacuten post-
4 Resultados sexo fue uniforme para los tres grupos No se encontroacute diferencia estadiacutestica-
Se estudiaron 57 pacientes divididos mente significativa (Tabla 1 Figura 5)
TABLA 1
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR GRUPOS DE EDAD
EDAD Antildeos
1-4
5-8
TOTAL 16 1000 21 1000 20 1000
X 47 48 45 SD 27 21 2
N
8
8
PLACEBO oo
500
500
N
9
12
MIDAZOLAM 02 oo
429
571
N
10
10
03
500
500
P = NS
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR SEXO
PLACEBO MlDAZOLAM 02 MlDAZOLAM 03
GRUPOS EN ESTUDIO
MASCULINO FEMENINO
Figura No 5
Midazolam intranasal
En cuanto a la edad el promedio de edad y distribucioacuten por grupos fue similar (Tabla 2 Figura 6)
TABLA 2
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR SEXO
SEXO
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
N
10
6
16
PLACEBO
625
375
1000
N
15
6
21
02
714
286
1000
MIDAZOLAM
N
10
10
20
03 dego
500
5OO
1000
P = N S
Manrique J y col
ANSIEDAD al iniciar la observacioacuten todos los pacientes se encontraban en el mismo estado (Tabla 3 Figura 7)
TABLA 3
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR SEVERIDAD DE LA ANSIEDAD
SEVERIDAD 0
1
2
3
TOTAL
N
11
3
2
16
PLACEBO
688
188
125
1000
N
10
3
8
21
02
476
143
381
1000
MIDAZOLAM
N
12
2
6
20
03 oo
600
100
300
1000
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES SEGUacuteN ANSIEDAD
Midazolam intranasal
SEDACIOacuteN Al evaluar los pacientes a los 8 y 10-20 minutos en el grupo PLACEBO no se encuentra variacioacuten significativa En el grupo MIDAZOLAM 02 el aumento de sedacioacuten fue signifishycativa (p 005) y lo mismo al evaluar el
grupo MIDAZOLAM 03 Al comparar los tres grupos en estudio no se encontroacute diferencia estadiacutesticamente significatishyva entre los grupos de MIDAZOLAM pero siacute de eacutestos con el grupo PLACEBO (p 0001) (Tabla 4 Figura 8 y 9)
TABLA 4
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES SEGUacuteN SEDACIOacuteN
SEVERIDAD
6
10-20
TOTAL
1 2 3
1 2 3
PLACEBO N
14 1 1
13 2 1
16
dego
875 63 63
813 125 63
1000
N
4 6
11
0 2
19
21
02 dego
190 286 524
00 95
905
1000
MIDAZOLAM
N
2 8
10
0 3
17
20
03 dego
100 400 500
00 150 850
1000
1 = LEVE = 2 = MODERADO 3 = SEVERO
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES SEGUacuteN SEDACIOacuteN 6 MINUTOS
Figura No 9
TIEMPO DE LATENCIA Los pacientes que recibieron MIDAacuteZOLAM 02 tuvieshyron una latencia mayor que aquellos que recibieron una dosis mayor aunshyque no se encontroacute diferencia significashytiva (Tabla 5 Figura 10)
X 63 55
SD 14 13
MIN 3 3
MAX 8 8
TABLA 5
TIEMPO DE LATENCIA
MIDAacuteZOLAM PLACEBO 02 03
P = N S
Midazolam intranasal
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL OE PACIENTES SEGUacuteN SEDACION 10-20 MINUTOS
too =
Midazolam Intranasal
VENOCLiSIS En el grupo PLACEBO un caso no logroacute la venoclisis en los otros grupos MIDAZOLAM 03 la toleroacute bien el 762 en 4 pacientes fue difiacutecil de valuar (1 9) En el grupo MIDAZOshyLAM 03 el 80 toleroacute bien la venoclishysis en 3 casos fue doloroso y en uno fue
difiacutecil de valorar Al comparar el PLACEshyBO con el MIDAZOLAM 02 y 03 se encontroacute una significancia estadiacutestica (p 0001) pero no entre las diferentes dosis de MIDAZOLAM (Tabla 6 Figushyra 11)
TABLA 6
EVALUACIOacuteN DE LA VENOCLISIS
SEVERIDAD
1 2 3
TOTAL
N
15 1 0
16
PLACEBO
938 63 00
1000
IM
1 16 4
21
MIDAZOLAM 02
dego
48 762 190
1000
N
3 16
1
20
03 dego
150 800
50
1000
1 = muy dolorosa 2 = toleroacute bien 3 = bajo anestesia Pacebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
EVALUACIOacuteN DE U VENOCLISIS
MASCARA La observacioacuten de los grupos en estudio fue inversamente proporcional para MIDAZOLAM 02 y 03 y PLACEBO encontraacutendose una diferencia significativa entre estos grushypos (p 0001) (Tabla 7 Figura 12)
TABLA 7
EVALUACIOacuteN DE LA MASCARA
SI
NO
TOTAL
N
1
15
16
PLACEBO
63
938
1000
N
20
1
21
MIDAZOLAM 02 dego
952
48
1000
N
17
3
20
03
850
150
1000
Placebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
EVALUACIOacuteN DE LA MASCARA
Midazolam Intranasa
ALDRETE El grupo PLACEBO obtushyvo el mayor tiempo (304) con signif ishycancia estadiacutestica con los otros grupos Es de anotar que el grupo MIDAZOLAM 02 obtuvo una cifra menor que el grupo MIDAZOLAM 03 (p 005) (Tabla 8 Figura 13)
PORCENTAJE DE ANESTEacuteSICO DE LA MEZCLA No hubo significancia estadiacutestica entre los grupos de MIDAshyZOLAM pero siacute de esos con el grupo PLACEBO (p 0001) (Tabla 8 Figushyra 14)
TABLA 8
VALORES PROMEDIO DE TIEMPO DE LATENCIA ALDRETTE Y ANESTEacuteSICO DE LA MEZCLA
Tiempo de latericia
Aldrete
dego Anesteacutesico de la mezcla
PLACEBO X
304
2
SD
52
02
X
63
154
12
MIDAZOLAM 02 SD
14
42
02
X
55
235
12
03 SD
13
80
01
Placebo vs Midazolam 02 y 03 p lt 0001 Midazolam 02 vs 03 p lt 001 Placebo vs Midazolam 02 y 03 p lt 0001
VALORES PROMEDIO ALDRETTE
Figura No 14
EVALUACIOacuteN DE LA MOLESTIA El un 238 y el MIDAZOLAM 03 en un grupo PLACEBO no presentoacute molestia 45 aunque sin diferencia significativa MIDAZOLAM 02 presentoacute molestia en (Tabla 9 Figura 1 5)
TABLA 9
EVALUACIOacuteN DE LA MOLESTIA
MIDAZOLAM PLACEBO 02 03
N N N
SI 0 00 5 238 9 450
NO 16 1000 16 762 11 550
TOTAL 16 1000 21 1000 20 1000
Placebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
Midazolam Intranasal
SIGNOS VITALES Durante los 15 cardiacuteaca ni respiratoria (Tabla 10 Fi-minutos de observacioacuten no hubo modiacute- guras 16 17) fIcacioacuten significativa en la frecuencia
TABLA 10 EVALUACIOacuteN DE SIGNOS VITALES _
MIDAZOLAM PLACEBO 02 03
X SD X SD X SD
FRECUENCIA CARDIACA BASAL 110 128 1145 126 1129 144
5 1133 125 1128 132 1117 119 15 1136 122 1138 107 1122 116
P NS NS NS FRECUENCIA RESPIRATORIA BASAL 219 26 219 36 223 38
5 229 24 194 3 202 42 15 227 23 199 29 198 32
P NS NS NS
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03 GRUPOS EN ESTUDIO
PLACEBO MIDAZOLAM 0 2 MIDAZOLAMO3 GRUPO DE ESTUDIO
P=NS
Figura No 17 raquo~x
211
Figura No 16
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Manrique J y col
AMNESIA En el grupo PLACEBO en todos los casos fue mala la amnesia 100) en el grupo MIDAZOLAM 02 4 casos (182) la amnesia fue mala y en igual nuacutemero de casos fue difiacutecil de
valorar en el grupo MIDAZOLAM 03 fue difiacutecil de evaluar en 2 casos y en igual nuacutemero fue mala (10)(Tabla 11 Figura 18)
TABLA 11
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
EVALUACIOacuteN
1
2
3
4
TOTAL
PLACEBO N
0
0
15
0
15
dego
00
00
1000
00
1000
N
14
0
4
4
22
MIDAZOLAM 02 dego
636
00
182
182
1000
N
16
0
2
2
20
03
800
00
100
100
1000
1 = Bueno 2 = Regular 3= Mala Placebo vs Midazolam 02 p lt 001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 001
4 = Dificultad para evaluar
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
PLACEBO VS MIDAZOLAM 02 Y 03 plt001
Figura No 18
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03
GRUPOS EN ESTUDIO
DIF EVALUAR MALA REGULAR BUENO
Midazolam intranasal
5 Discusioacuten
La aplicacioacuten de MIDAZOLAM en nintildeos es efectiva pues se pudo ver una muy buena sedacioacuten en la mayoriacutea de los pacientes lo cual permitioacute una faacutecil y aceptable aplicacioacuten de la maacutescara y venoclisis en un gran porcentaje de los pacientes Los resultados de sedacioacuten son simi lares con los de otros trabashyjos6 10 17 18 pero sin encontrar en el paciente niveles semiprofundos de seshydacioacuten
No hubo retardo del acto anesteacutesico quiruacutergico pues los tiempos de latencia fueron cortos a comparacioacuten de otras viacuteas como la intramuscular con 30 minutos2 rectal con 16 minutos20 y oral con 30 minutos2
Los efectos sobre la frecuencia carshydiacuteaca y respiratoria no fueron significashytivos estadiacutesticamente y no hubo tanta depresioacuten respiratoria como puede haber con SUFENTANYL nasaltrade
Comparando con otras drogas en un estudio con KETAMINA nasal19 hubo necesidad de usar segunda y tercera dosis para lograrsedarel paciente en el presente estudio vastoacute con una sola dosis la sedacioacuten en anestesia local es mejor y menos riesgosa que con el diazepam5
La disminucioacuten de los requerimienshytos anesteacutesicos fue significativa y pueshyde ser un poco menor que la producida por el SUFENTANYL nasalraquo
El tiempo de recuperacioacuten no fue prolongado con el MIDAZOLAM pero siacute
con el PLACEBO esto podriacutea explicarse porque durante la anestesia se usaron mayores concentraciones de HALOTA-NO en el grupo PLACEBO El MIDAZOshyLAM dado por otras viacuteas ha reportado tener menos tiempo de recuperacioacuten que otras drogas como MORFINA DIAshyZEPAM e HIDRATO DE CLORAL2123 24)
Encontramos molestias a la aplicashycioacuten de gotas de MIDAZOLAM como ardor nasofariacutengeo en un porcentaje importante de los pacientes lo cual podriacutea deberse a sus caracteriacutesticas quiacutemicas aunque no hubo lesioacuten alguna en los pacientes El efecto amneacutesiacuteco fue bueno y asiacute se ha reportado en otros trabajos aunque en algunos nintildeos fue difiacutecil de evaluar
6 Conclusiones
El MIDAZOLAM nasal para la pre-induccioacuten amnesteacutesica pediaacutetrica es un meacutetodo eficaz seguro poco traumaacuteshytico accequible a dosis de 02 y 03 miligramos por kilo para disminuir el trauma psicoloacutegico y fiacutesico de un nintildeo al ser llevado a cirugiacutea
De este modo se hace una induccioacuten amnesteacutesica suave y sin riesgos mayoshyres requiriendo menor concentracioacuten amnesteacutesica y sin prolongar el tiempo de recuperacioacuten ademaacutes de dar un buen efecto amneacutesiacuteco
Ojalaacute alguacuten diacutea en nuestro medio haya una forma farmacoloacutegica de MIshyDAZOLAM especial para uso intranasal en pediatriacutea que no tenga los efectos del volumen de gotas y ardor nasofashyriacutengeo
213
Manrique J y coi
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Midazolam intranasal
del Midazolam con tiopental deprimienshydo los reflejos protectores de la viacutea aeacuterea asiacute como de la frecuencia respishyratoria con eventos desagradables en la induccioacuten o en la sala de recuperashycioacuten13 14
6 Efectos cardiovasculares
El Midazolam a dosis de 01 5 mgkg intravenoso sobre 1 5 segundos produshyce disminucioacuten de la tensioacuten arterial (TA)sistoacutelica en 5 y la diastoacutelica en un 10 con aumento de la frecuencia cardiacuteaca (FC) en un 1 22
Los iacutendices cardiacuteaco y presiones en cuntildea derecha e izquierda son mantenishydos La Resistencia Vascular Perifeacuterica (RVP) se disminuye en 15-33 produshyciendo mayor caiacuteda de la TA que el diazepam y similar que ftunitrazepam2
(Figura 3)
7 Metabol ismo y farmacocineacutet ica
El metabolismo del Midazolam por hidroxilacioacuten ocurre en el microsoma
ACCIOacuteN
hepaacutetico ademaacutes de la oxidacioacuten raacutepida del anillo del imidazol2 El principal metaboacutelico es el 1-Hiacutedroximiacutedazolam 60-80 y en menor porcentaje el 4-Hidroximidazolam y 4-Dihidroximida-zolam los cuales son excretados en la orina en forma de glucoroacutenido conjushygados
La alta liposolubilidad a pH fisioloacutegishyco lo hace penetrar a el LCR maacutes raacutepido en Inyeccioacuten intravenosa y luego hay un equilibrio en pocos minutos entre plasshyma y LCR La raacutepida accioacuten se daacute por su metabolismo y excrecioacuten raacutepidos asiacute como por distribucioacuten a otros tejidos3
El volumen de distribucioacuten generalshymente estaacute entre 1-25 LKg (Tabla 1) La vida media plasmaacutetica es de 1 -4 horas en humanos y joacutevenes despueacutes de la administracioacuten oral el pico maacuteximo plasmaacutetico es de aproximadamente 40 minutos2 El midazolam atraviesa la barrera placentariacutea daacutendose una distrishybucioacuten similar en la madre y el feto2
REACCIOacuteN
MOVILIZACIOacuteN SANGUIacuteNEA DE EL BAZO AL INTESTINO
FLUJO SANGUIacuteNEO PORTAL
RETORNO VENOSO
VENODILATACION
MIDAZOLAM
CONTRACTILIDAD MIOCARDIACA
SVR
GASTO CARDIACO
FRECUENCIA CARDIACA
CONTRACTILIDAD MIOCARDICA
Figura No 3
BP
TABLA 1
COMPARACIOacuteN DE VARIABLES FARMACOCINETICAS
DiAZEPAM MIDAZOLAM
t12a (min)
t12b (hrs)
Vd(1Kg)
Cl (mlminkg)
30-60
24-57
07-17
024-053
6-15
17-4
11-17
64-111
Fuente Reveacutes JG Benzodiazepines Pharmacokineties of Anesthesia Ediacuteted by Prys-Roberts C Hug CC Jr Oxford Blackwell Scientific Publications 1984 pp 157-186
Se ha encontrado que en pacientes con el peso ideal2 En pacientes con mujeres ancianos obesos el volumen de distribucioacuten es mucho mayor2
En los obesos por esta razoacuten puede haber un aumento en la vida media de eliminacioacuten y en ellos para usar Mida-zolam en simple dosis se debe hacer con el peso corporal real y para infusioacuten
falla renal se ha comprobado que la fraccioacuten libre de droga aumenta consishyderablemente2
8 Usos cliacutenicos
En la induccioacuten anesteacutesica puede ser usado Ocurre peacuterdida del reflejo palpe-
198
1-HYDROXY MIDAZOLAM
(1-OH MDZ)
GLUCURONIDE Figura No 4
GLUCURONIDE
4-HYDROXY MIDAZOLAM
(4-OH MDZ)
MIDAZOLAM (MDZ)
Midazolam intranasa
bral y de respuesta a oacuterdenes verbales La dosis para induccioacuten oscila entre 01 5 a 04 mgkg Dosis de 02 mgkg son seguras para pacientes de alto riesgo2 En estudios se ha comprobado que la dosis efectiva promedio ED95 alcanza 02 mgkg en un periacuteodo de 5 a 1 5 segundos
Se ha destacado que entre menor tiempo de administracioacuten se hace una induccioacuten maacutes raacutepida y adecuada En pacientes no premedicados la dosis de induccioacuten sube a 03 mgkg Los pashycientes viejos de 62-76 antildeos de edad requieren menos dosis que los joacutevenes tal vez por incremento de la actividad de esta droga a nivel de SNC2
Los pacientes con riesgo anesteacutesico ASA III o IV requieren menos dosis entre 015 a 02 mgkg o generalmente el 20 menos de la dosis de un joven con menor riesgo anesteacutesico2 Los pashycientes masculinos son maacutes sensibles a las dosis de Midazolam y las mujeres a su vez tienen maacutes resistencia al efecto hipnoacutetico tal vez por diferencias en los voluacutemenes de distribucioacuten2 El despershytar de pacientes joacutevenes que habiacutean recibido 10 mg de Midazolam definido como orientacioacuten en tiempo y espacio ocurrioacute a los 15 minutos2
El mantenimiento de la anestesia se puede manejar con Midazolam como
hipnoacutetico y amneacutesico Es mejor usarlo asociado ya sea a Fentanyl a razoacuten de 15 microgramoskg o N20 al 662 Dosis en bolos de Midazolam de 06 mgkg reducen en 30 el MAC de Halotano2
La recuperacioacuten de este tipo de anestesia tiende a ser maacutes larga que con tiopental2
En la premedicacioacuten anesteacutesica tieshyne propiedades ansioliacuteticas e hipnoacuteticas Estudios de test mental dicen que despueacutes de cuatro horas de una dosis el paciente recupera la habilidad y conshycentracioacuten mental totalmente despueacutes de una dosis de 5 mg IV2
Como premedicacioacuten los efectos hipshynoacuteticos y ansioliacutetiacutecos aparecieron 1-2 minutos y un test de memoria mostrashydos a los cuatro minutos despueacutes de la inyeccioacuten no fue recordado por el 78 de los pacientes2
Se ha usado la viacutea oral dando con respecto a otras benzodiacepinas un raacutepido poder de accioacuten y efectos relatishyvamente maacutes cortos2 La aplicacioacuten intramuscular no produce mucho dolor y por esta viacutea a dosis de 01 mgkg tiene un pico maacuteximo plasmaacutetico a los 30 minutos2 (Tabla 2)
TABLA 2
USOS DEL MIDAZOLAM
EFECTO
Induccioacuten
Mantenimiento Premedicacioacuten
Sedacioacuten Intra venosa
DOSIS
015-040 mgkg
Titulacioacuten 007-010 mgkg 10- 15mg
Titulacioacuten 005-015 mgkg
V I A
IV
IV IM PO
IV
Manrique J y col
Para sedacioacuten intravenosa ha sido usado durante procedimientos anesteacute-sicos regionales Produce suentildeo diacutesar-tria sedacioacuten y leve amnesia a dosis de 01 mgkg aunque pueda prolongar la recuperacioacuten daacute buena estabilidad y amnesia Tambieacuten se ha reportado excitacioacuten paradoacutejica a estas dosis2
Se ha encontrado tambieacuten un efecto poco depresor y a veces maacutes potente que el diazepam cuando el Midazolam es asociado a dosis bajas de Ketamina9
Los efectos secundarios indeseables se presentan asiacute Naacuteusea y voacutemito en un 15-19 post-anestesia y cirugiacuteas Se ha reportado en otros 74 estudios naacuteusea y voacutemito en 3 de 1130 pacientes Complicaciones locales inshytravenosas del 10-78 con dolor t romshybosis y flebitis aunque Mikelioacuten da un 9 de incidencia de tromboflebitis2
3 Materiales y meacutetodos
Se realizoacute un estudio de tipo prosshypectivo comparativo y aleatorio
Una vez aprobado el protocolo de trabajo por el Comiteacute encargado en los Servicios de Anestesiologiacutea del Hospital Militar Central y el Instituto Franklin D Rossevelt de Bogotaacute se inicioacute el estudio en 57 nintildeos de ambos sexos con edades comprendidas entre los 15 meses y 8 antildeos de edad programados para cirugiacutea electiva con teacutecnica anesteacutesica usual especial y con riesgo anesteacutesico ASA l-ll
Estos pacientes sin recibir premedi-cacioacuten alguna fueron trasladados a una sala de pre-iacutenduccioacuten donde fortuitashymente fueron asignados a recibir Midashyzolam nasal a dosis de 02-03 mgkg y sol salina normal a 02 ml 5kg de peso corporal
El Midazolam cuya presentacioacuten co-comercial para uso Parenteral viene de 1 5 mg por 3 ce fueacute empacada sin diluir en un frasco gotero estandarizado a 20
200
gotas por centiacutemetro cuacutebico quedando asiacute una relacioacuten de 5 mg por cada 20 gotas
Esta medicacoacuten fue administrada a los nintildeos en un periacuteodo no mayor a los 5 minutos repartida en ambas fosas nashysales explicando al paciente seguacuten la edad el procedimiento por ejemplo nintildeo de 20 Kg de peso corporal se le administroacute Midazolam nasal a 02 mgkg entonces seraacute 02 x 20 = 4 mg dosis total luego se procedioacute a convertir 4 mg en gotas asiacute si 20 gotas son 5 mg 4 mg cuaacutentas gotas seraacuten se hace una regla de tres simple y da 1 6 gotas de dosis
Luego de la aplicacioacuten de las gotas se llevoacute al nintildeo a la sala de cirugiacutea soacutelo despueacutes de haberse iniciado los signos y siacutentomas de sedacioacuten por el Midazoshylam Una vez en la sala de cirugiacutea se proboacute la canalizacioacuten venosa y o la aplicacioacuten de la maacutescara estandarizashydos estos dos procedimientos que se hicieron de 10 a 20 minutos despueacutes de aplicada la uacuteltima gota
Se practicoacute la induccioacuten anesteacutesica en algunos casos intravenosa con dex-trotubocurarina tiopental soacutedico y suc-ciacutenilcolina y atropina para intubacioacuten orotraqueal (IOT) oacute inhalada con halo-tano y N20 y oxiacutegeno La anestesia se mantuvo con halotano N20 al 50 y oxiacutegeno al 50 con ventilacioacuten manual asistida y o controlada No fueron admishynistradas drogas intraoperatorias como opiaacuteceos o relajantes musculares Al final de la cirugiacutea el halotano y el N20 fueron suspendidos quedando oxiacutegeno al 100 con ventilacioacuten asistida Una vez extubado el paciente fue llevado a la sala de recuperacioacuten en donde se dejoacute con oxiacutegeno por maacutescara a 50 y se le hizo evaluacioacuten del test de Aldrete una vez el nintildeo estaacute recuperado totalshymente es llevado a su cama
En la sala de preinduccioacuten se hicieshyron los siguientes procedimientos
Midazolam intranasal
mdash Se registroacute la frecuencia cardiaca y respiratoria posterior al Midazolam a los 5 minutos de aplicada la uacuteltima gota y a los 15 minutos
mdash Se registroacute el tiempo de latencia el cual se cronometroacute desde la uacuteltima gota aplicaa hasta que el paciente presentaba los primeros signos y siacutentomas de sedacioacuten y o hipnosis los cuales fueron detallados
mdash Se observoacute seguacuten la sedacioacuten del nintildeo si necesitaba o no segunda dosis Se le mostroacute a todos un juguete distractor siempre despueacutes del tiempo de latencia entre los 10 y 15 minutos para evaluar amnesia
La canalizacioacuten venosa fue llevada asiacute
iquestA queacute tiempo iquestDesde la uacuteltima gota aplicada bajo anestesia Cuaacutendo fue realizada bajo agente inhalado muy dolorosa Cuaacutendo el nintildeo presentaba llanto fuerte rechazo severo y signos de dolor francos Toleroacute bien Cuando el nintildeo se mostraba desde casi indiferenshyte sin rechazo ni signos de dolor severo hasta presentar quejido leve y rechazo deacutebil
la aplicacioacuten de la maacutescara fue evaluada asiacute
Los que Aceptan Cuando al nintildeo se le aplicaba la maacutescara y este no la rechaza y atendiacutea las indicaciones del meacutedico sin problemas y No Aceptan Cuando el nintildeo rechazaba definitivashymente con llanto y o movimientos a la maacutescara
Fue evaluado el porcentaje de la mezcla usada durante el tiempo anesteacuteshysico del halotano
Fueron evaluados tambieacuten el t iempo de recuperacioacuten midieacutendolo desde la extubacioacuten del paciente hasta obtener un Aldrette mayor o igual a 8 1 0 en la
sala de recuperacioacuten La amnesia se evaluoacute en el post-operatorio a las 24 horas de finalizado el procedimiento quiruacutergico y de la siguiente manera Basaacuteandose en tres aspectos El disshytractor la canalizacioacuten venosa y la aplishycacioacuten de la maacutescara entonces seriacutea
BUENA Cuando el nintildeo no se acorshydaba de ninguno de los tres aspectos antes mencionados
REGULAR Cuando el nintildeo teniacutea recuerdo de uno o dos de los aspectos anteriores
MALA Cuando el nintildeo evidenteshymente teniacutea el recuerdo de los tres aspectos
DIFIacuteCIL DE EVALUAR Cuando el nintildeo informaba nada o era impreciacuteso en su informacioacuten ya sea por edad o factores ambientales o fiacutesicos agreshygados
Se practicoacute tambieacuten un registro de las molestias presentadas por el pashyciente durante la administracioacuten de las gotas nasales y ademaacutes se practicoacute un examen fiacutesico de nariz faringe pre-gotas y post-quiruacutergico para evaluar posibles lesiones en mucosas
Es de anotar que los pacientes siempre estuvieron bajo vigilancia meacuteshydica o de enfermeriacutea continua mientras se realizaba el trans-operatorio y que no se aplicoacute ninguacuten analgeacutesico hasta obteshyner el Aldrette mayor o igual a 8 1 0 en la sala de recuperacioacuten
Se evaluoacute el nivel de sedacioacuten pre-gotas a los 6 minutos y a los 10-20 minutos asiacute
NIVEL 1- Nintildeo despierto inquieto llanto y poco colaborador
NIVEL 2- Despierto inquieto con o sin llanto y colaborador
201
Manrique J y col
NIVEL 3- Despierto o somnoliento en tres grupos de estudio los cuales tranquilo colaborador sin llanto recibieron PLACEBO (n - 16) MIDAZO-
L A M 0 2 m g k g ( n = 21)yMIDAZOLAM NIVEL 4- Dormdo poco alterable 0 3 mgkg (n = 20) La distribucioacuten post-
4 Resultados sexo fue uniforme para los tres grupos No se encontroacute diferencia estadiacutestica-
Se estudiaron 57 pacientes divididos mente significativa (Tabla 1 Figura 5)
TABLA 1
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR GRUPOS DE EDAD
EDAD Antildeos
1-4
5-8
TOTAL 16 1000 21 1000 20 1000
X 47 48 45 SD 27 21 2
N
8
8
PLACEBO oo
500
500
N
9
12
MIDAZOLAM 02 oo
429
571
N
10
10
03
500
500
P = NS
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR SEXO
PLACEBO MlDAZOLAM 02 MlDAZOLAM 03
GRUPOS EN ESTUDIO
MASCULINO FEMENINO
Figura No 5
Midazolam intranasal
En cuanto a la edad el promedio de edad y distribucioacuten por grupos fue similar (Tabla 2 Figura 6)
TABLA 2
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR SEXO
SEXO
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
N
10
6
16
PLACEBO
625
375
1000
N
15
6
21
02
714
286
1000
MIDAZOLAM
N
10
10
20
03 dego
500
5OO
1000
P = N S
Manrique J y col
ANSIEDAD al iniciar la observacioacuten todos los pacientes se encontraban en el mismo estado (Tabla 3 Figura 7)
TABLA 3
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR SEVERIDAD DE LA ANSIEDAD
SEVERIDAD 0
1
2
3
TOTAL
N
11
3
2
16
PLACEBO
688
188
125
1000
N
10
3
8
21
02
476
143
381
1000
MIDAZOLAM
N
12
2
6
20
03 oo
600
100
300
1000
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES SEGUacuteN ANSIEDAD
Midazolam intranasal
SEDACIOacuteN Al evaluar los pacientes a los 8 y 10-20 minutos en el grupo PLACEBO no se encuentra variacioacuten significativa En el grupo MIDAZOLAM 02 el aumento de sedacioacuten fue signifishycativa (p 005) y lo mismo al evaluar el
grupo MIDAZOLAM 03 Al comparar los tres grupos en estudio no se encontroacute diferencia estadiacutesticamente significatishyva entre los grupos de MIDAZOLAM pero siacute de eacutestos con el grupo PLACEBO (p 0001) (Tabla 4 Figura 8 y 9)
TABLA 4
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES SEGUacuteN SEDACIOacuteN
SEVERIDAD
6
10-20
TOTAL
1 2 3
1 2 3
PLACEBO N
14 1 1
13 2 1
16
dego
875 63 63
813 125 63
1000
N
4 6
11
0 2
19
21
02 dego
190 286 524
00 95
905
1000
MIDAZOLAM
N
2 8
10
0 3
17
20
03 dego
100 400 500
00 150 850
1000
1 = LEVE = 2 = MODERADO 3 = SEVERO
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES SEGUacuteN SEDACIOacuteN 6 MINUTOS
Figura No 9
TIEMPO DE LATENCIA Los pacientes que recibieron MIDAacuteZOLAM 02 tuvieshyron una latencia mayor que aquellos que recibieron una dosis mayor aunshyque no se encontroacute diferencia significashytiva (Tabla 5 Figura 10)
X 63 55
SD 14 13
MIN 3 3
MAX 8 8
TABLA 5
TIEMPO DE LATENCIA
MIDAacuteZOLAM PLACEBO 02 03
P = N S
Midazolam intranasal
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL OE PACIENTES SEGUacuteN SEDACION 10-20 MINUTOS
too =
Midazolam Intranasal
VENOCLiSIS En el grupo PLACEBO un caso no logroacute la venoclisis en los otros grupos MIDAZOLAM 03 la toleroacute bien el 762 en 4 pacientes fue difiacutecil de valuar (1 9) En el grupo MIDAZOshyLAM 03 el 80 toleroacute bien la venoclishysis en 3 casos fue doloroso y en uno fue
difiacutecil de valorar Al comparar el PLACEshyBO con el MIDAZOLAM 02 y 03 se encontroacute una significancia estadiacutestica (p 0001) pero no entre las diferentes dosis de MIDAZOLAM (Tabla 6 Figushyra 11)
TABLA 6
EVALUACIOacuteN DE LA VENOCLISIS
SEVERIDAD
1 2 3
TOTAL
N
15 1 0
16
PLACEBO
938 63 00
1000
IM
1 16 4
21
MIDAZOLAM 02
dego
48 762 190
1000
N
3 16
1
20
03 dego
150 800
50
1000
1 = muy dolorosa 2 = toleroacute bien 3 = bajo anestesia Pacebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
EVALUACIOacuteN DE U VENOCLISIS
MASCARA La observacioacuten de los grupos en estudio fue inversamente proporcional para MIDAZOLAM 02 y 03 y PLACEBO encontraacutendose una diferencia significativa entre estos grushypos (p 0001) (Tabla 7 Figura 12)
TABLA 7
EVALUACIOacuteN DE LA MASCARA
SI
NO
TOTAL
N
1
15
16
PLACEBO
63
938
1000
N
20
1
21
MIDAZOLAM 02 dego
952
48
1000
N
17
3
20
03
850
150
1000
Placebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
EVALUACIOacuteN DE LA MASCARA
Midazolam Intranasa
ALDRETE El grupo PLACEBO obtushyvo el mayor tiempo (304) con signif ishycancia estadiacutestica con los otros grupos Es de anotar que el grupo MIDAZOLAM 02 obtuvo una cifra menor que el grupo MIDAZOLAM 03 (p 005) (Tabla 8 Figura 13)
PORCENTAJE DE ANESTEacuteSICO DE LA MEZCLA No hubo significancia estadiacutestica entre los grupos de MIDAshyZOLAM pero siacute de esos con el grupo PLACEBO (p 0001) (Tabla 8 Figushyra 14)
TABLA 8
VALORES PROMEDIO DE TIEMPO DE LATENCIA ALDRETTE Y ANESTEacuteSICO DE LA MEZCLA
Tiempo de latericia
Aldrete
dego Anesteacutesico de la mezcla
PLACEBO X
304
2
SD
52
02
X
63
154
12
MIDAZOLAM 02 SD
14
42
02
X
55
235
12
03 SD
13
80
01
Placebo vs Midazolam 02 y 03 p lt 0001 Midazolam 02 vs 03 p lt 001 Placebo vs Midazolam 02 y 03 p lt 0001
VALORES PROMEDIO ALDRETTE
Figura No 14
EVALUACIOacuteN DE LA MOLESTIA El un 238 y el MIDAZOLAM 03 en un grupo PLACEBO no presentoacute molestia 45 aunque sin diferencia significativa MIDAZOLAM 02 presentoacute molestia en (Tabla 9 Figura 1 5)
TABLA 9
EVALUACIOacuteN DE LA MOLESTIA
MIDAZOLAM PLACEBO 02 03
N N N
SI 0 00 5 238 9 450
NO 16 1000 16 762 11 550
TOTAL 16 1000 21 1000 20 1000
Placebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
Midazolam Intranasal
SIGNOS VITALES Durante los 15 cardiacuteaca ni respiratoria (Tabla 10 Fi-minutos de observacioacuten no hubo modiacute- guras 16 17) fIcacioacuten significativa en la frecuencia
TABLA 10 EVALUACIOacuteN DE SIGNOS VITALES _
MIDAZOLAM PLACEBO 02 03
X SD X SD X SD
FRECUENCIA CARDIACA BASAL 110 128 1145 126 1129 144
5 1133 125 1128 132 1117 119 15 1136 122 1138 107 1122 116
P NS NS NS FRECUENCIA RESPIRATORIA BASAL 219 26 219 36 223 38
5 229 24 194 3 202 42 15 227 23 199 29 198 32
P NS NS NS
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03 GRUPOS EN ESTUDIO
PLACEBO MIDAZOLAM 0 2 MIDAZOLAMO3 GRUPO DE ESTUDIO
P=NS
Figura No 17 raquo~x
211
Figura No 16
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Manrique J y col
AMNESIA En el grupo PLACEBO en todos los casos fue mala la amnesia 100) en el grupo MIDAZOLAM 02 4 casos (182) la amnesia fue mala y en igual nuacutemero de casos fue difiacutecil de
valorar en el grupo MIDAZOLAM 03 fue difiacutecil de evaluar en 2 casos y en igual nuacutemero fue mala (10)(Tabla 11 Figura 18)
TABLA 11
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
EVALUACIOacuteN
1
2
3
4
TOTAL
PLACEBO N
0
0
15
0
15
dego
00
00
1000
00
1000
N
14
0
4
4
22
MIDAZOLAM 02 dego
636
00
182
182
1000
N
16
0
2
2
20
03
800
00
100
100
1000
1 = Bueno 2 = Regular 3= Mala Placebo vs Midazolam 02 p lt 001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 001
4 = Dificultad para evaluar
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
PLACEBO VS MIDAZOLAM 02 Y 03 plt001
Figura No 18
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03
GRUPOS EN ESTUDIO
DIF EVALUAR MALA REGULAR BUENO
Midazolam intranasal
5 Discusioacuten
La aplicacioacuten de MIDAZOLAM en nintildeos es efectiva pues se pudo ver una muy buena sedacioacuten en la mayoriacutea de los pacientes lo cual permitioacute una faacutecil y aceptable aplicacioacuten de la maacutescara y venoclisis en un gran porcentaje de los pacientes Los resultados de sedacioacuten son simi lares con los de otros trabashyjos6 10 17 18 pero sin encontrar en el paciente niveles semiprofundos de seshydacioacuten
No hubo retardo del acto anesteacutesico quiruacutergico pues los tiempos de latencia fueron cortos a comparacioacuten de otras viacuteas como la intramuscular con 30 minutos2 rectal con 16 minutos20 y oral con 30 minutos2
Los efectos sobre la frecuencia carshydiacuteaca y respiratoria no fueron significashytivos estadiacutesticamente y no hubo tanta depresioacuten respiratoria como puede haber con SUFENTANYL nasaltrade
Comparando con otras drogas en un estudio con KETAMINA nasal19 hubo necesidad de usar segunda y tercera dosis para lograrsedarel paciente en el presente estudio vastoacute con una sola dosis la sedacioacuten en anestesia local es mejor y menos riesgosa que con el diazepam5
La disminucioacuten de los requerimienshytos anesteacutesicos fue significativa y pueshyde ser un poco menor que la producida por el SUFENTANYL nasalraquo
El tiempo de recuperacioacuten no fue prolongado con el MIDAZOLAM pero siacute
con el PLACEBO esto podriacutea explicarse porque durante la anestesia se usaron mayores concentraciones de HALOTA-NO en el grupo PLACEBO El MIDAZOshyLAM dado por otras viacuteas ha reportado tener menos tiempo de recuperacioacuten que otras drogas como MORFINA DIAshyZEPAM e HIDRATO DE CLORAL2123 24)
Encontramos molestias a la aplicashycioacuten de gotas de MIDAZOLAM como ardor nasofariacutengeo en un porcentaje importante de los pacientes lo cual podriacutea deberse a sus caracteriacutesticas quiacutemicas aunque no hubo lesioacuten alguna en los pacientes El efecto amneacutesiacuteco fue bueno y asiacute se ha reportado en otros trabajos aunque en algunos nintildeos fue difiacutecil de evaluar
6 Conclusiones
El MIDAZOLAM nasal para la pre-induccioacuten amnesteacutesica pediaacutetrica es un meacutetodo eficaz seguro poco traumaacuteshytico accequible a dosis de 02 y 03 miligramos por kilo para disminuir el trauma psicoloacutegico y fiacutesico de un nintildeo al ser llevado a cirugiacutea
De este modo se hace una induccioacuten amnesteacutesica suave y sin riesgos mayoshyres requiriendo menor concentracioacuten amnesteacutesica y sin prolongar el tiempo de recuperacioacuten ademaacutes de dar un buen efecto amneacutesiacuteco
Ojalaacute alguacuten diacutea en nuestro medio haya una forma farmacoloacutegica de MIshyDAZOLAM especial para uso intranasal en pediatriacutea que no tenga los efectos del volumen de gotas y ardor nasofashyriacutengeo
213
Manrique J y coi
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TABLA 1
COMPARACIOacuteN DE VARIABLES FARMACOCINETICAS
DiAZEPAM MIDAZOLAM
t12a (min)
t12b (hrs)
Vd(1Kg)
Cl (mlminkg)
30-60
24-57
07-17
024-053
6-15
17-4
11-17
64-111
Fuente Reveacutes JG Benzodiazepines Pharmacokineties of Anesthesia Ediacuteted by Prys-Roberts C Hug CC Jr Oxford Blackwell Scientific Publications 1984 pp 157-186
Se ha encontrado que en pacientes con el peso ideal2 En pacientes con mujeres ancianos obesos el volumen de distribucioacuten es mucho mayor2
En los obesos por esta razoacuten puede haber un aumento en la vida media de eliminacioacuten y en ellos para usar Mida-zolam en simple dosis se debe hacer con el peso corporal real y para infusioacuten
falla renal se ha comprobado que la fraccioacuten libre de droga aumenta consishyderablemente2
8 Usos cliacutenicos
En la induccioacuten anesteacutesica puede ser usado Ocurre peacuterdida del reflejo palpe-
198
1-HYDROXY MIDAZOLAM
(1-OH MDZ)
GLUCURONIDE Figura No 4
GLUCURONIDE
4-HYDROXY MIDAZOLAM
(4-OH MDZ)
MIDAZOLAM (MDZ)
Midazolam intranasa
bral y de respuesta a oacuterdenes verbales La dosis para induccioacuten oscila entre 01 5 a 04 mgkg Dosis de 02 mgkg son seguras para pacientes de alto riesgo2 En estudios se ha comprobado que la dosis efectiva promedio ED95 alcanza 02 mgkg en un periacuteodo de 5 a 1 5 segundos
Se ha destacado que entre menor tiempo de administracioacuten se hace una induccioacuten maacutes raacutepida y adecuada En pacientes no premedicados la dosis de induccioacuten sube a 03 mgkg Los pashycientes viejos de 62-76 antildeos de edad requieren menos dosis que los joacutevenes tal vez por incremento de la actividad de esta droga a nivel de SNC2
Los pacientes con riesgo anesteacutesico ASA III o IV requieren menos dosis entre 015 a 02 mgkg o generalmente el 20 menos de la dosis de un joven con menor riesgo anesteacutesico2 Los pashycientes masculinos son maacutes sensibles a las dosis de Midazolam y las mujeres a su vez tienen maacutes resistencia al efecto hipnoacutetico tal vez por diferencias en los voluacutemenes de distribucioacuten2 El despershytar de pacientes joacutevenes que habiacutean recibido 10 mg de Midazolam definido como orientacioacuten en tiempo y espacio ocurrioacute a los 15 minutos2
El mantenimiento de la anestesia se puede manejar con Midazolam como
hipnoacutetico y amneacutesico Es mejor usarlo asociado ya sea a Fentanyl a razoacuten de 15 microgramoskg o N20 al 662 Dosis en bolos de Midazolam de 06 mgkg reducen en 30 el MAC de Halotano2
La recuperacioacuten de este tipo de anestesia tiende a ser maacutes larga que con tiopental2
En la premedicacioacuten anesteacutesica tieshyne propiedades ansioliacuteticas e hipnoacuteticas Estudios de test mental dicen que despueacutes de cuatro horas de una dosis el paciente recupera la habilidad y conshycentracioacuten mental totalmente despueacutes de una dosis de 5 mg IV2
Como premedicacioacuten los efectos hipshynoacuteticos y ansioliacutetiacutecos aparecieron 1-2 minutos y un test de memoria mostrashydos a los cuatro minutos despueacutes de la inyeccioacuten no fue recordado por el 78 de los pacientes2
Se ha usado la viacutea oral dando con respecto a otras benzodiacepinas un raacutepido poder de accioacuten y efectos relatishyvamente maacutes cortos2 La aplicacioacuten intramuscular no produce mucho dolor y por esta viacutea a dosis de 01 mgkg tiene un pico maacuteximo plasmaacutetico a los 30 minutos2 (Tabla 2)
TABLA 2
USOS DEL MIDAZOLAM
EFECTO
Induccioacuten
Mantenimiento Premedicacioacuten
Sedacioacuten Intra venosa
DOSIS
015-040 mgkg
Titulacioacuten 007-010 mgkg 10- 15mg
Titulacioacuten 005-015 mgkg
V I A
IV
IV IM PO
IV
Manrique J y col
Para sedacioacuten intravenosa ha sido usado durante procedimientos anesteacute-sicos regionales Produce suentildeo diacutesar-tria sedacioacuten y leve amnesia a dosis de 01 mgkg aunque pueda prolongar la recuperacioacuten daacute buena estabilidad y amnesia Tambieacuten se ha reportado excitacioacuten paradoacutejica a estas dosis2
Se ha encontrado tambieacuten un efecto poco depresor y a veces maacutes potente que el diazepam cuando el Midazolam es asociado a dosis bajas de Ketamina9
Los efectos secundarios indeseables se presentan asiacute Naacuteusea y voacutemito en un 15-19 post-anestesia y cirugiacuteas Se ha reportado en otros 74 estudios naacuteusea y voacutemito en 3 de 1130 pacientes Complicaciones locales inshytravenosas del 10-78 con dolor t romshybosis y flebitis aunque Mikelioacuten da un 9 de incidencia de tromboflebitis2
3 Materiales y meacutetodos
Se realizoacute un estudio de tipo prosshypectivo comparativo y aleatorio
Una vez aprobado el protocolo de trabajo por el Comiteacute encargado en los Servicios de Anestesiologiacutea del Hospital Militar Central y el Instituto Franklin D Rossevelt de Bogotaacute se inicioacute el estudio en 57 nintildeos de ambos sexos con edades comprendidas entre los 15 meses y 8 antildeos de edad programados para cirugiacutea electiva con teacutecnica anesteacutesica usual especial y con riesgo anesteacutesico ASA l-ll
Estos pacientes sin recibir premedi-cacioacuten alguna fueron trasladados a una sala de pre-iacutenduccioacuten donde fortuitashymente fueron asignados a recibir Midashyzolam nasal a dosis de 02-03 mgkg y sol salina normal a 02 ml 5kg de peso corporal
El Midazolam cuya presentacioacuten co-comercial para uso Parenteral viene de 1 5 mg por 3 ce fueacute empacada sin diluir en un frasco gotero estandarizado a 20
200
gotas por centiacutemetro cuacutebico quedando asiacute una relacioacuten de 5 mg por cada 20 gotas
Esta medicacoacuten fue administrada a los nintildeos en un periacuteodo no mayor a los 5 minutos repartida en ambas fosas nashysales explicando al paciente seguacuten la edad el procedimiento por ejemplo nintildeo de 20 Kg de peso corporal se le administroacute Midazolam nasal a 02 mgkg entonces seraacute 02 x 20 = 4 mg dosis total luego se procedioacute a convertir 4 mg en gotas asiacute si 20 gotas son 5 mg 4 mg cuaacutentas gotas seraacuten se hace una regla de tres simple y da 1 6 gotas de dosis
Luego de la aplicacioacuten de las gotas se llevoacute al nintildeo a la sala de cirugiacutea soacutelo despueacutes de haberse iniciado los signos y siacutentomas de sedacioacuten por el Midazoshylam Una vez en la sala de cirugiacutea se proboacute la canalizacioacuten venosa y o la aplicacioacuten de la maacutescara estandarizashydos estos dos procedimientos que se hicieron de 10 a 20 minutos despueacutes de aplicada la uacuteltima gota
Se practicoacute la induccioacuten anesteacutesica en algunos casos intravenosa con dex-trotubocurarina tiopental soacutedico y suc-ciacutenilcolina y atropina para intubacioacuten orotraqueal (IOT) oacute inhalada con halo-tano y N20 y oxiacutegeno La anestesia se mantuvo con halotano N20 al 50 y oxiacutegeno al 50 con ventilacioacuten manual asistida y o controlada No fueron admishynistradas drogas intraoperatorias como opiaacuteceos o relajantes musculares Al final de la cirugiacutea el halotano y el N20 fueron suspendidos quedando oxiacutegeno al 100 con ventilacioacuten asistida Una vez extubado el paciente fue llevado a la sala de recuperacioacuten en donde se dejoacute con oxiacutegeno por maacutescara a 50 y se le hizo evaluacioacuten del test de Aldrete una vez el nintildeo estaacute recuperado totalshymente es llevado a su cama
En la sala de preinduccioacuten se hicieshyron los siguientes procedimientos
Midazolam intranasal
mdash Se registroacute la frecuencia cardiaca y respiratoria posterior al Midazolam a los 5 minutos de aplicada la uacuteltima gota y a los 15 minutos
mdash Se registroacute el tiempo de latencia el cual se cronometroacute desde la uacuteltima gota aplicaa hasta que el paciente presentaba los primeros signos y siacutentomas de sedacioacuten y o hipnosis los cuales fueron detallados
mdash Se observoacute seguacuten la sedacioacuten del nintildeo si necesitaba o no segunda dosis Se le mostroacute a todos un juguete distractor siempre despueacutes del tiempo de latencia entre los 10 y 15 minutos para evaluar amnesia
La canalizacioacuten venosa fue llevada asiacute
iquestA queacute tiempo iquestDesde la uacuteltima gota aplicada bajo anestesia Cuaacutendo fue realizada bajo agente inhalado muy dolorosa Cuaacutendo el nintildeo presentaba llanto fuerte rechazo severo y signos de dolor francos Toleroacute bien Cuando el nintildeo se mostraba desde casi indiferenshyte sin rechazo ni signos de dolor severo hasta presentar quejido leve y rechazo deacutebil
la aplicacioacuten de la maacutescara fue evaluada asiacute
Los que Aceptan Cuando al nintildeo se le aplicaba la maacutescara y este no la rechaza y atendiacutea las indicaciones del meacutedico sin problemas y No Aceptan Cuando el nintildeo rechazaba definitivashymente con llanto y o movimientos a la maacutescara
Fue evaluado el porcentaje de la mezcla usada durante el tiempo anesteacuteshysico del halotano
Fueron evaluados tambieacuten el t iempo de recuperacioacuten midieacutendolo desde la extubacioacuten del paciente hasta obtener un Aldrette mayor o igual a 8 1 0 en la
sala de recuperacioacuten La amnesia se evaluoacute en el post-operatorio a las 24 horas de finalizado el procedimiento quiruacutergico y de la siguiente manera Basaacuteandose en tres aspectos El disshytractor la canalizacioacuten venosa y la aplishycacioacuten de la maacutescara entonces seriacutea
BUENA Cuando el nintildeo no se acorshydaba de ninguno de los tres aspectos antes mencionados
REGULAR Cuando el nintildeo teniacutea recuerdo de uno o dos de los aspectos anteriores
MALA Cuando el nintildeo evidenteshymente teniacutea el recuerdo de los tres aspectos
DIFIacuteCIL DE EVALUAR Cuando el nintildeo informaba nada o era impreciacuteso en su informacioacuten ya sea por edad o factores ambientales o fiacutesicos agreshygados
Se practicoacute tambieacuten un registro de las molestias presentadas por el pashyciente durante la administracioacuten de las gotas nasales y ademaacutes se practicoacute un examen fiacutesico de nariz faringe pre-gotas y post-quiruacutergico para evaluar posibles lesiones en mucosas
Es de anotar que los pacientes siempre estuvieron bajo vigilancia meacuteshydica o de enfermeriacutea continua mientras se realizaba el trans-operatorio y que no se aplicoacute ninguacuten analgeacutesico hasta obteshyner el Aldrette mayor o igual a 8 1 0 en la sala de recuperacioacuten
Se evaluoacute el nivel de sedacioacuten pre-gotas a los 6 minutos y a los 10-20 minutos asiacute
NIVEL 1- Nintildeo despierto inquieto llanto y poco colaborador
NIVEL 2- Despierto inquieto con o sin llanto y colaborador
201
Manrique J y col
NIVEL 3- Despierto o somnoliento en tres grupos de estudio los cuales tranquilo colaborador sin llanto recibieron PLACEBO (n - 16) MIDAZO-
L A M 0 2 m g k g ( n = 21)yMIDAZOLAM NIVEL 4- Dormdo poco alterable 0 3 mgkg (n = 20) La distribucioacuten post-
4 Resultados sexo fue uniforme para los tres grupos No se encontroacute diferencia estadiacutestica-
Se estudiaron 57 pacientes divididos mente significativa (Tabla 1 Figura 5)
TABLA 1
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR GRUPOS DE EDAD
EDAD Antildeos
1-4
5-8
TOTAL 16 1000 21 1000 20 1000
X 47 48 45 SD 27 21 2
N
8
8
PLACEBO oo
500
500
N
9
12
MIDAZOLAM 02 oo
429
571
N
10
10
03
500
500
P = NS
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR SEXO
PLACEBO MlDAZOLAM 02 MlDAZOLAM 03
GRUPOS EN ESTUDIO
MASCULINO FEMENINO
Figura No 5
Midazolam intranasal
En cuanto a la edad el promedio de edad y distribucioacuten por grupos fue similar (Tabla 2 Figura 6)
TABLA 2
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR SEXO
SEXO
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
N
10
6
16
PLACEBO
625
375
1000
N
15
6
21
02
714
286
1000
MIDAZOLAM
N
10
10
20
03 dego
500
5OO
1000
P = N S
Manrique J y col
ANSIEDAD al iniciar la observacioacuten todos los pacientes se encontraban en el mismo estado (Tabla 3 Figura 7)
TABLA 3
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR SEVERIDAD DE LA ANSIEDAD
SEVERIDAD 0
1
2
3
TOTAL
N
11
3
2
16
PLACEBO
688
188
125
1000
N
10
3
8
21
02
476
143
381
1000
MIDAZOLAM
N
12
2
6
20
03 oo
600
100
300
1000
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES SEGUacuteN ANSIEDAD
Midazolam intranasal
SEDACIOacuteN Al evaluar los pacientes a los 8 y 10-20 minutos en el grupo PLACEBO no se encuentra variacioacuten significativa En el grupo MIDAZOLAM 02 el aumento de sedacioacuten fue signifishycativa (p 005) y lo mismo al evaluar el
grupo MIDAZOLAM 03 Al comparar los tres grupos en estudio no se encontroacute diferencia estadiacutesticamente significatishyva entre los grupos de MIDAZOLAM pero siacute de eacutestos con el grupo PLACEBO (p 0001) (Tabla 4 Figura 8 y 9)
TABLA 4
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES SEGUacuteN SEDACIOacuteN
SEVERIDAD
6
10-20
TOTAL
1 2 3
1 2 3
PLACEBO N
14 1 1
13 2 1
16
dego
875 63 63
813 125 63
1000
N
4 6
11
0 2
19
21
02 dego
190 286 524
00 95
905
1000
MIDAZOLAM
N
2 8
10
0 3
17
20
03 dego
100 400 500
00 150 850
1000
1 = LEVE = 2 = MODERADO 3 = SEVERO
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES SEGUacuteN SEDACIOacuteN 6 MINUTOS
Figura No 9
TIEMPO DE LATENCIA Los pacientes que recibieron MIDAacuteZOLAM 02 tuvieshyron una latencia mayor que aquellos que recibieron una dosis mayor aunshyque no se encontroacute diferencia significashytiva (Tabla 5 Figura 10)
X 63 55
SD 14 13
MIN 3 3
MAX 8 8
TABLA 5
TIEMPO DE LATENCIA
MIDAacuteZOLAM PLACEBO 02 03
P = N S
Midazolam intranasal
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL OE PACIENTES SEGUacuteN SEDACION 10-20 MINUTOS
too =
Midazolam Intranasal
VENOCLiSIS En el grupo PLACEBO un caso no logroacute la venoclisis en los otros grupos MIDAZOLAM 03 la toleroacute bien el 762 en 4 pacientes fue difiacutecil de valuar (1 9) En el grupo MIDAZOshyLAM 03 el 80 toleroacute bien la venoclishysis en 3 casos fue doloroso y en uno fue
difiacutecil de valorar Al comparar el PLACEshyBO con el MIDAZOLAM 02 y 03 se encontroacute una significancia estadiacutestica (p 0001) pero no entre las diferentes dosis de MIDAZOLAM (Tabla 6 Figushyra 11)
TABLA 6
EVALUACIOacuteN DE LA VENOCLISIS
SEVERIDAD
1 2 3
TOTAL
N
15 1 0
16
PLACEBO
938 63 00
1000
IM
1 16 4
21
MIDAZOLAM 02
dego
48 762 190
1000
N
3 16
1
20
03 dego
150 800
50
1000
1 = muy dolorosa 2 = toleroacute bien 3 = bajo anestesia Pacebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
EVALUACIOacuteN DE U VENOCLISIS
MASCARA La observacioacuten de los grupos en estudio fue inversamente proporcional para MIDAZOLAM 02 y 03 y PLACEBO encontraacutendose una diferencia significativa entre estos grushypos (p 0001) (Tabla 7 Figura 12)
TABLA 7
EVALUACIOacuteN DE LA MASCARA
SI
NO
TOTAL
N
1
15
16
PLACEBO
63
938
1000
N
20
1
21
MIDAZOLAM 02 dego
952
48
1000
N
17
3
20
03
850
150
1000
Placebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
EVALUACIOacuteN DE LA MASCARA
Midazolam Intranasa
ALDRETE El grupo PLACEBO obtushyvo el mayor tiempo (304) con signif ishycancia estadiacutestica con los otros grupos Es de anotar que el grupo MIDAZOLAM 02 obtuvo una cifra menor que el grupo MIDAZOLAM 03 (p 005) (Tabla 8 Figura 13)
PORCENTAJE DE ANESTEacuteSICO DE LA MEZCLA No hubo significancia estadiacutestica entre los grupos de MIDAshyZOLAM pero siacute de esos con el grupo PLACEBO (p 0001) (Tabla 8 Figushyra 14)
TABLA 8
VALORES PROMEDIO DE TIEMPO DE LATENCIA ALDRETTE Y ANESTEacuteSICO DE LA MEZCLA
Tiempo de latericia
Aldrete
dego Anesteacutesico de la mezcla
PLACEBO X
304
2
SD
52
02
X
63
154
12
MIDAZOLAM 02 SD
14
42
02
X
55
235
12
03 SD
13
80
01
Placebo vs Midazolam 02 y 03 p lt 0001 Midazolam 02 vs 03 p lt 001 Placebo vs Midazolam 02 y 03 p lt 0001
VALORES PROMEDIO ALDRETTE
Figura No 14
EVALUACIOacuteN DE LA MOLESTIA El un 238 y el MIDAZOLAM 03 en un grupo PLACEBO no presentoacute molestia 45 aunque sin diferencia significativa MIDAZOLAM 02 presentoacute molestia en (Tabla 9 Figura 1 5)
TABLA 9
EVALUACIOacuteN DE LA MOLESTIA
MIDAZOLAM PLACEBO 02 03
N N N
SI 0 00 5 238 9 450
NO 16 1000 16 762 11 550
TOTAL 16 1000 21 1000 20 1000
Placebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
Midazolam Intranasal
SIGNOS VITALES Durante los 15 cardiacuteaca ni respiratoria (Tabla 10 Fi-minutos de observacioacuten no hubo modiacute- guras 16 17) fIcacioacuten significativa en la frecuencia
TABLA 10 EVALUACIOacuteN DE SIGNOS VITALES _
MIDAZOLAM PLACEBO 02 03
X SD X SD X SD
FRECUENCIA CARDIACA BASAL 110 128 1145 126 1129 144
5 1133 125 1128 132 1117 119 15 1136 122 1138 107 1122 116
P NS NS NS FRECUENCIA RESPIRATORIA BASAL 219 26 219 36 223 38
5 229 24 194 3 202 42 15 227 23 199 29 198 32
P NS NS NS
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03 GRUPOS EN ESTUDIO
PLACEBO MIDAZOLAM 0 2 MIDAZOLAMO3 GRUPO DE ESTUDIO
P=NS
Figura No 17 raquo~x
211
Figura No 16
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Manrique J y col
AMNESIA En el grupo PLACEBO en todos los casos fue mala la amnesia 100) en el grupo MIDAZOLAM 02 4 casos (182) la amnesia fue mala y en igual nuacutemero de casos fue difiacutecil de
valorar en el grupo MIDAZOLAM 03 fue difiacutecil de evaluar en 2 casos y en igual nuacutemero fue mala (10)(Tabla 11 Figura 18)
TABLA 11
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
EVALUACIOacuteN
1
2
3
4
TOTAL
PLACEBO N
0
0
15
0
15
dego
00
00
1000
00
1000
N
14
0
4
4
22
MIDAZOLAM 02 dego
636
00
182
182
1000
N
16
0
2
2
20
03
800
00
100
100
1000
1 = Bueno 2 = Regular 3= Mala Placebo vs Midazolam 02 p lt 001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 001
4 = Dificultad para evaluar
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
PLACEBO VS MIDAZOLAM 02 Y 03 plt001
Figura No 18
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03
GRUPOS EN ESTUDIO
DIF EVALUAR MALA REGULAR BUENO
Midazolam intranasal
5 Discusioacuten
La aplicacioacuten de MIDAZOLAM en nintildeos es efectiva pues se pudo ver una muy buena sedacioacuten en la mayoriacutea de los pacientes lo cual permitioacute una faacutecil y aceptable aplicacioacuten de la maacutescara y venoclisis en un gran porcentaje de los pacientes Los resultados de sedacioacuten son simi lares con los de otros trabashyjos6 10 17 18 pero sin encontrar en el paciente niveles semiprofundos de seshydacioacuten
No hubo retardo del acto anesteacutesico quiruacutergico pues los tiempos de latencia fueron cortos a comparacioacuten de otras viacuteas como la intramuscular con 30 minutos2 rectal con 16 minutos20 y oral con 30 minutos2
Los efectos sobre la frecuencia carshydiacuteaca y respiratoria no fueron significashytivos estadiacutesticamente y no hubo tanta depresioacuten respiratoria como puede haber con SUFENTANYL nasaltrade
Comparando con otras drogas en un estudio con KETAMINA nasal19 hubo necesidad de usar segunda y tercera dosis para lograrsedarel paciente en el presente estudio vastoacute con una sola dosis la sedacioacuten en anestesia local es mejor y menos riesgosa que con el diazepam5
La disminucioacuten de los requerimienshytos anesteacutesicos fue significativa y pueshyde ser un poco menor que la producida por el SUFENTANYL nasalraquo
El tiempo de recuperacioacuten no fue prolongado con el MIDAZOLAM pero siacute
con el PLACEBO esto podriacutea explicarse porque durante la anestesia se usaron mayores concentraciones de HALOTA-NO en el grupo PLACEBO El MIDAZOshyLAM dado por otras viacuteas ha reportado tener menos tiempo de recuperacioacuten que otras drogas como MORFINA DIAshyZEPAM e HIDRATO DE CLORAL2123 24)
Encontramos molestias a la aplicashycioacuten de gotas de MIDAZOLAM como ardor nasofariacutengeo en un porcentaje importante de los pacientes lo cual podriacutea deberse a sus caracteriacutesticas quiacutemicas aunque no hubo lesioacuten alguna en los pacientes El efecto amneacutesiacuteco fue bueno y asiacute se ha reportado en otros trabajos aunque en algunos nintildeos fue difiacutecil de evaluar
6 Conclusiones
El MIDAZOLAM nasal para la pre-induccioacuten amnesteacutesica pediaacutetrica es un meacutetodo eficaz seguro poco traumaacuteshytico accequible a dosis de 02 y 03 miligramos por kilo para disminuir el trauma psicoloacutegico y fiacutesico de un nintildeo al ser llevado a cirugiacutea
De este modo se hace una induccioacuten amnesteacutesica suave y sin riesgos mayoshyres requiriendo menor concentracioacuten amnesteacutesica y sin prolongar el tiempo de recuperacioacuten ademaacutes de dar un buen efecto amneacutesiacuteco
Ojalaacute alguacuten diacutea en nuestro medio haya una forma farmacoloacutegica de MIshyDAZOLAM especial para uso intranasal en pediatriacutea que no tenga los efectos del volumen de gotas y ardor nasofashyriacutengeo
213
Manrique J y coi
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Midazolam intranasa
bral y de respuesta a oacuterdenes verbales La dosis para induccioacuten oscila entre 01 5 a 04 mgkg Dosis de 02 mgkg son seguras para pacientes de alto riesgo2 En estudios se ha comprobado que la dosis efectiva promedio ED95 alcanza 02 mgkg en un periacuteodo de 5 a 1 5 segundos
Se ha destacado que entre menor tiempo de administracioacuten se hace una induccioacuten maacutes raacutepida y adecuada En pacientes no premedicados la dosis de induccioacuten sube a 03 mgkg Los pashycientes viejos de 62-76 antildeos de edad requieren menos dosis que los joacutevenes tal vez por incremento de la actividad de esta droga a nivel de SNC2
Los pacientes con riesgo anesteacutesico ASA III o IV requieren menos dosis entre 015 a 02 mgkg o generalmente el 20 menos de la dosis de un joven con menor riesgo anesteacutesico2 Los pashycientes masculinos son maacutes sensibles a las dosis de Midazolam y las mujeres a su vez tienen maacutes resistencia al efecto hipnoacutetico tal vez por diferencias en los voluacutemenes de distribucioacuten2 El despershytar de pacientes joacutevenes que habiacutean recibido 10 mg de Midazolam definido como orientacioacuten en tiempo y espacio ocurrioacute a los 15 minutos2
El mantenimiento de la anestesia se puede manejar con Midazolam como
hipnoacutetico y amneacutesico Es mejor usarlo asociado ya sea a Fentanyl a razoacuten de 15 microgramoskg o N20 al 662 Dosis en bolos de Midazolam de 06 mgkg reducen en 30 el MAC de Halotano2
La recuperacioacuten de este tipo de anestesia tiende a ser maacutes larga que con tiopental2
En la premedicacioacuten anesteacutesica tieshyne propiedades ansioliacuteticas e hipnoacuteticas Estudios de test mental dicen que despueacutes de cuatro horas de una dosis el paciente recupera la habilidad y conshycentracioacuten mental totalmente despueacutes de una dosis de 5 mg IV2
Como premedicacioacuten los efectos hipshynoacuteticos y ansioliacutetiacutecos aparecieron 1-2 minutos y un test de memoria mostrashydos a los cuatro minutos despueacutes de la inyeccioacuten no fue recordado por el 78 de los pacientes2
Se ha usado la viacutea oral dando con respecto a otras benzodiacepinas un raacutepido poder de accioacuten y efectos relatishyvamente maacutes cortos2 La aplicacioacuten intramuscular no produce mucho dolor y por esta viacutea a dosis de 01 mgkg tiene un pico maacuteximo plasmaacutetico a los 30 minutos2 (Tabla 2)
TABLA 2
USOS DEL MIDAZOLAM
EFECTO
Induccioacuten
Mantenimiento Premedicacioacuten
Sedacioacuten Intra venosa
DOSIS
015-040 mgkg
Titulacioacuten 007-010 mgkg 10- 15mg
Titulacioacuten 005-015 mgkg
V I A
IV
IV IM PO
IV
Manrique J y col
Para sedacioacuten intravenosa ha sido usado durante procedimientos anesteacute-sicos regionales Produce suentildeo diacutesar-tria sedacioacuten y leve amnesia a dosis de 01 mgkg aunque pueda prolongar la recuperacioacuten daacute buena estabilidad y amnesia Tambieacuten se ha reportado excitacioacuten paradoacutejica a estas dosis2
Se ha encontrado tambieacuten un efecto poco depresor y a veces maacutes potente que el diazepam cuando el Midazolam es asociado a dosis bajas de Ketamina9
Los efectos secundarios indeseables se presentan asiacute Naacuteusea y voacutemito en un 15-19 post-anestesia y cirugiacuteas Se ha reportado en otros 74 estudios naacuteusea y voacutemito en 3 de 1130 pacientes Complicaciones locales inshytravenosas del 10-78 con dolor t romshybosis y flebitis aunque Mikelioacuten da un 9 de incidencia de tromboflebitis2
3 Materiales y meacutetodos
Se realizoacute un estudio de tipo prosshypectivo comparativo y aleatorio
Una vez aprobado el protocolo de trabajo por el Comiteacute encargado en los Servicios de Anestesiologiacutea del Hospital Militar Central y el Instituto Franklin D Rossevelt de Bogotaacute se inicioacute el estudio en 57 nintildeos de ambos sexos con edades comprendidas entre los 15 meses y 8 antildeos de edad programados para cirugiacutea electiva con teacutecnica anesteacutesica usual especial y con riesgo anesteacutesico ASA l-ll
Estos pacientes sin recibir premedi-cacioacuten alguna fueron trasladados a una sala de pre-iacutenduccioacuten donde fortuitashymente fueron asignados a recibir Midashyzolam nasal a dosis de 02-03 mgkg y sol salina normal a 02 ml 5kg de peso corporal
El Midazolam cuya presentacioacuten co-comercial para uso Parenteral viene de 1 5 mg por 3 ce fueacute empacada sin diluir en un frasco gotero estandarizado a 20
200
gotas por centiacutemetro cuacutebico quedando asiacute una relacioacuten de 5 mg por cada 20 gotas
Esta medicacoacuten fue administrada a los nintildeos en un periacuteodo no mayor a los 5 minutos repartida en ambas fosas nashysales explicando al paciente seguacuten la edad el procedimiento por ejemplo nintildeo de 20 Kg de peso corporal se le administroacute Midazolam nasal a 02 mgkg entonces seraacute 02 x 20 = 4 mg dosis total luego se procedioacute a convertir 4 mg en gotas asiacute si 20 gotas son 5 mg 4 mg cuaacutentas gotas seraacuten se hace una regla de tres simple y da 1 6 gotas de dosis
Luego de la aplicacioacuten de las gotas se llevoacute al nintildeo a la sala de cirugiacutea soacutelo despueacutes de haberse iniciado los signos y siacutentomas de sedacioacuten por el Midazoshylam Una vez en la sala de cirugiacutea se proboacute la canalizacioacuten venosa y o la aplicacioacuten de la maacutescara estandarizashydos estos dos procedimientos que se hicieron de 10 a 20 minutos despueacutes de aplicada la uacuteltima gota
Se practicoacute la induccioacuten anesteacutesica en algunos casos intravenosa con dex-trotubocurarina tiopental soacutedico y suc-ciacutenilcolina y atropina para intubacioacuten orotraqueal (IOT) oacute inhalada con halo-tano y N20 y oxiacutegeno La anestesia se mantuvo con halotano N20 al 50 y oxiacutegeno al 50 con ventilacioacuten manual asistida y o controlada No fueron admishynistradas drogas intraoperatorias como opiaacuteceos o relajantes musculares Al final de la cirugiacutea el halotano y el N20 fueron suspendidos quedando oxiacutegeno al 100 con ventilacioacuten asistida Una vez extubado el paciente fue llevado a la sala de recuperacioacuten en donde se dejoacute con oxiacutegeno por maacutescara a 50 y se le hizo evaluacioacuten del test de Aldrete una vez el nintildeo estaacute recuperado totalshymente es llevado a su cama
En la sala de preinduccioacuten se hicieshyron los siguientes procedimientos
Midazolam intranasal
mdash Se registroacute la frecuencia cardiaca y respiratoria posterior al Midazolam a los 5 minutos de aplicada la uacuteltima gota y a los 15 minutos
mdash Se registroacute el tiempo de latencia el cual se cronometroacute desde la uacuteltima gota aplicaa hasta que el paciente presentaba los primeros signos y siacutentomas de sedacioacuten y o hipnosis los cuales fueron detallados
mdash Se observoacute seguacuten la sedacioacuten del nintildeo si necesitaba o no segunda dosis Se le mostroacute a todos un juguete distractor siempre despueacutes del tiempo de latencia entre los 10 y 15 minutos para evaluar amnesia
La canalizacioacuten venosa fue llevada asiacute
iquestA queacute tiempo iquestDesde la uacuteltima gota aplicada bajo anestesia Cuaacutendo fue realizada bajo agente inhalado muy dolorosa Cuaacutendo el nintildeo presentaba llanto fuerte rechazo severo y signos de dolor francos Toleroacute bien Cuando el nintildeo se mostraba desde casi indiferenshyte sin rechazo ni signos de dolor severo hasta presentar quejido leve y rechazo deacutebil
la aplicacioacuten de la maacutescara fue evaluada asiacute
Los que Aceptan Cuando al nintildeo se le aplicaba la maacutescara y este no la rechaza y atendiacutea las indicaciones del meacutedico sin problemas y No Aceptan Cuando el nintildeo rechazaba definitivashymente con llanto y o movimientos a la maacutescara
Fue evaluado el porcentaje de la mezcla usada durante el tiempo anesteacuteshysico del halotano
Fueron evaluados tambieacuten el t iempo de recuperacioacuten midieacutendolo desde la extubacioacuten del paciente hasta obtener un Aldrette mayor o igual a 8 1 0 en la
sala de recuperacioacuten La amnesia se evaluoacute en el post-operatorio a las 24 horas de finalizado el procedimiento quiruacutergico y de la siguiente manera Basaacuteandose en tres aspectos El disshytractor la canalizacioacuten venosa y la aplishycacioacuten de la maacutescara entonces seriacutea
BUENA Cuando el nintildeo no se acorshydaba de ninguno de los tres aspectos antes mencionados
REGULAR Cuando el nintildeo teniacutea recuerdo de uno o dos de los aspectos anteriores
MALA Cuando el nintildeo evidenteshymente teniacutea el recuerdo de los tres aspectos
DIFIacuteCIL DE EVALUAR Cuando el nintildeo informaba nada o era impreciacuteso en su informacioacuten ya sea por edad o factores ambientales o fiacutesicos agreshygados
Se practicoacute tambieacuten un registro de las molestias presentadas por el pashyciente durante la administracioacuten de las gotas nasales y ademaacutes se practicoacute un examen fiacutesico de nariz faringe pre-gotas y post-quiruacutergico para evaluar posibles lesiones en mucosas
Es de anotar que los pacientes siempre estuvieron bajo vigilancia meacuteshydica o de enfermeriacutea continua mientras se realizaba el trans-operatorio y que no se aplicoacute ninguacuten analgeacutesico hasta obteshyner el Aldrette mayor o igual a 8 1 0 en la sala de recuperacioacuten
Se evaluoacute el nivel de sedacioacuten pre-gotas a los 6 minutos y a los 10-20 minutos asiacute
NIVEL 1- Nintildeo despierto inquieto llanto y poco colaborador
NIVEL 2- Despierto inquieto con o sin llanto y colaborador
201
Manrique J y col
NIVEL 3- Despierto o somnoliento en tres grupos de estudio los cuales tranquilo colaborador sin llanto recibieron PLACEBO (n - 16) MIDAZO-
L A M 0 2 m g k g ( n = 21)yMIDAZOLAM NIVEL 4- Dormdo poco alterable 0 3 mgkg (n = 20) La distribucioacuten post-
4 Resultados sexo fue uniforme para los tres grupos No se encontroacute diferencia estadiacutestica-
Se estudiaron 57 pacientes divididos mente significativa (Tabla 1 Figura 5)
TABLA 1
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR GRUPOS DE EDAD
EDAD Antildeos
1-4
5-8
TOTAL 16 1000 21 1000 20 1000
X 47 48 45 SD 27 21 2
N
8
8
PLACEBO oo
500
500
N
9
12
MIDAZOLAM 02 oo
429
571
N
10
10
03
500
500
P = NS
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR SEXO
PLACEBO MlDAZOLAM 02 MlDAZOLAM 03
GRUPOS EN ESTUDIO
MASCULINO FEMENINO
Figura No 5
Midazolam intranasal
En cuanto a la edad el promedio de edad y distribucioacuten por grupos fue similar (Tabla 2 Figura 6)
TABLA 2
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR SEXO
SEXO
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
N
10
6
16
PLACEBO
625
375
1000
N
15
6
21
02
714
286
1000
MIDAZOLAM
N
10
10
20
03 dego
500
5OO
1000
P = N S
Manrique J y col
ANSIEDAD al iniciar la observacioacuten todos los pacientes se encontraban en el mismo estado (Tabla 3 Figura 7)
TABLA 3
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR SEVERIDAD DE LA ANSIEDAD
SEVERIDAD 0
1
2
3
TOTAL
N
11
3
2
16
PLACEBO
688
188
125
1000
N
10
3
8
21
02
476
143
381
1000
MIDAZOLAM
N
12
2
6
20
03 oo
600
100
300
1000
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES SEGUacuteN ANSIEDAD
Midazolam intranasal
SEDACIOacuteN Al evaluar los pacientes a los 8 y 10-20 minutos en el grupo PLACEBO no se encuentra variacioacuten significativa En el grupo MIDAZOLAM 02 el aumento de sedacioacuten fue signifishycativa (p 005) y lo mismo al evaluar el
grupo MIDAZOLAM 03 Al comparar los tres grupos en estudio no se encontroacute diferencia estadiacutesticamente significatishyva entre los grupos de MIDAZOLAM pero siacute de eacutestos con el grupo PLACEBO (p 0001) (Tabla 4 Figura 8 y 9)
TABLA 4
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES SEGUacuteN SEDACIOacuteN
SEVERIDAD
6
10-20
TOTAL
1 2 3
1 2 3
PLACEBO N
14 1 1
13 2 1
16
dego
875 63 63
813 125 63
1000
N
4 6
11
0 2
19
21
02 dego
190 286 524
00 95
905
1000
MIDAZOLAM
N
2 8
10
0 3
17
20
03 dego
100 400 500
00 150 850
1000
1 = LEVE = 2 = MODERADO 3 = SEVERO
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES SEGUacuteN SEDACIOacuteN 6 MINUTOS
Figura No 9
TIEMPO DE LATENCIA Los pacientes que recibieron MIDAacuteZOLAM 02 tuvieshyron una latencia mayor que aquellos que recibieron una dosis mayor aunshyque no se encontroacute diferencia significashytiva (Tabla 5 Figura 10)
X 63 55
SD 14 13
MIN 3 3
MAX 8 8
TABLA 5
TIEMPO DE LATENCIA
MIDAacuteZOLAM PLACEBO 02 03
P = N S
Midazolam intranasal
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL OE PACIENTES SEGUacuteN SEDACION 10-20 MINUTOS
too =
Midazolam Intranasal
VENOCLiSIS En el grupo PLACEBO un caso no logroacute la venoclisis en los otros grupos MIDAZOLAM 03 la toleroacute bien el 762 en 4 pacientes fue difiacutecil de valuar (1 9) En el grupo MIDAZOshyLAM 03 el 80 toleroacute bien la venoclishysis en 3 casos fue doloroso y en uno fue
difiacutecil de valorar Al comparar el PLACEshyBO con el MIDAZOLAM 02 y 03 se encontroacute una significancia estadiacutestica (p 0001) pero no entre las diferentes dosis de MIDAZOLAM (Tabla 6 Figushyra 11)
TABLA 6
EVALUACIOacuteN DE LA VENOCLISIS
SEVERIDAD
1 2 3
TOTAL
N
15 1 0
16
PLACEBO
938 63 00
1000
IM
1 16 4
21
MIDAZOLAM 02
dego
48 762 190
1000
N
3 16
1
20
03 dego
150 800
50
1000
1 = muy dolorosa 2 = toleroacute bien 3 = bajo anestesia Pacebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
EVALUACIOacuteN DE U VENOCLISIS
MASCARA La observacioacuten de los grupos en estudio fue inversamente proporcional para MIDAZOLAM 02 y 03 y PLACEBO encontraacutendose una diferencia significativa entre estos grushypos (p 0001) (Tabla 7 Figura 12)
TABLA 7
EVALUACIOacuteN DE LA MASCARA
SI
NO
TOTAL
N
1
15
16
PLACEBO
63
938
1000
N
20
1
21
MIDAZOLAM 02 dego
952
48
1000
N
17
3
20
03
850
150
1000
Placebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
EVALUACIOacuteN DE LA MASCARA
Midazolam Intranasa
ALDRETE El grupo PLACEBO obtushyvo el mayor tiempo (304) con signif ishycancia estadiacutestica con los otros grupos Es de anotar que el grupo MIDAZOLAM 02 obtuvo una cifra menor que el grupo MIDAZOLAM 03 (p 005) (Tabla 8 Figura 13)
PORCENTAJE DE ANESTEacuteSICO DE LA MEZCLA No hubo significancia estadiacutestica entre los grupos de MIDAshyZOLAM pero siacute de esos con el grupo PLACEBO (p 0001) (Tabla 8 Figushyra 14)
TABLA 8
VALORES PROMEDIO DE TIEMPO DE LATENCIA ALDRETTE Y ANESTEacuteSICO DE LA MEZCLA
Tiempo de latericia
Aldrete
dego Anesteacutesico de la mezcla
PLACEBO X
304
2
SD
52
02
X
63
154
12
MIDAZOLAM 02 SD
14
42
02
X
55
235
12
03 SD
13
80
01
Placebo vs Midazolam 02 y 03 p lt 0001 Midazolam 02 vs 03 p lt 001 Placebo vs Midazolam 02 y 03 p lt 0001
VALORES PROMEDIO ALDRETTE
Figura No 14
EVALUACIOacuteN DE LA MOLESTIA El un 238 y el MIDAZOLAM 03 en un grupo PLACEBO no presentoacute molestia 45 aunque sin diferencia significativa MIDAZOLAM 02 presentoacute molestia en (Tabla 9 Figura 1 5)
TABLA 9
EVALUACIOacuteN DE LA MOLESTIA
MIDAZOLAM PLACEBO 02 03
N N N
SI 0 00 5 238 9 450
NO 16 1000 16 762 11 550
TOTAL 16 1000 21 1000 20 1000
Placebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
Midazolam Intranasal
SIGNOS VITALES Durante los 15 cardiacuteaca ni respiratoria (Tabla 10 Fi-minutos de observacioacuten no hubo modiacute- guras 16 17) fIcacioacuten significativa en la frecuencia
TABLA 10 EVALUACIOacuteN DE SIGNOS VITALES _
MIDAZOLAM PLACEBO 02 03
X SD X SD X SD
FRECUENCIA CARDIACA BASAL 110 128 1145 126 1129 144
5 1133 125 1128 132 1117 119 15 1136 122 1138 107 1122 116
P NS NS NS FRECUENCIA RESPIRATORIA BASAL 219 26 219 36 223 38
5 229 24 194 3 202 42 15 227 23 199 29 198 32
P NS NS NS
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03 GRUPOS EN ESTUDIO
PLACEBO MIDAZOLAM 0 2 MIDAZOLAMO3 GRUPO DE ESTUDIO
P=NS
Figura No 17 raquo~x
211
Figura No 16
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Manrique J y col
AMNESIA En el grupo PLACEBO en todos los casos fue mala la amnesia 100) en el grupo MIDAZOLAM 02 4 casos (182) la amnesia fue mala y en igual nuacutemero de casos fue difiacutecil de
valorar en el grupo MIDAZOLAM 03 fue difiacutecil de evaluar en 2 casos y en igual nuacutemero fue mala (10)(Tabla 11 Figura 18)
TABLA 11
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
EVALUACIOacuteN
1
2
3
4
TOTAL
PLACEBO N
0
0
15
0
15
dego
00
00
1000
00
1000
N
14
0
4
4
22
MIDAZOLAM 02 dego
636
00
182
182
1000
N
16
0
2
2
20
03
800
00
100
100
1000
1 = Bueno 2 = Regular 3= Mala Placebo vs Midazolam 02 p lt 001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 001
4 = Dificultad para evaluar
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
PLACEBO VS MIDAZOLAM 02 Y 03 plt001
Figura No 18
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03
GRUPOS EN ESTUDIO
DIF EVALUAR MALA REGULAR BUENO
Midazolam intranasal
5 Discusioacuten
La aplicacioacuten de MIDAZOLAM en nintildeos es efectiva pues se pudo ver una muy buena sedacioacuten en la mayoriacutea de los pacientes lo cual permitioacute una faacutecil y aceptable aplicacioacuten de la maacutescara y venoclisis en un gran porcentaje de los pacientes Los resultados de sedacioacuten son simi lares con los de otros trabashyjos6 10 17 18 pero sin encontrar en el paciente niveles semiprofundos de seshydacioacuten
No hubo retardo del acto anesteacutesico quiruacutergico pues los tiempos de latencia fueron cortos a comparacioacuten de otras viacuteas como la intramuscular con 30 minutos2 rectal con 16 minutos20 y oral con 30 minutos2
Los efectos sobre la frecuencia carshydiacuteaca y respiratoria no fueron significashytivos estadiacutesticamente y no hubo tanta depresioacuten respiratoria como puede haber con SUFENTANYL nasaltrade
Comparando con otras drogas en un estudio con KETAMINA nasal19 hubo necesidad de usar segunda y tercera dosis para lograrsedarel paciente en el presente estudio vastoacute con una sola dosis la sedacioacuten en anestesia local es mejor y menos riesgosa que con el diazepam5
La disminucioacuten de los requerimienshytos anesteacutesicos fue significativa y pueshyde ser un poco menor que la producida por el SUFENTANYL nasalraquo
El tiempo de recuperacioacuten no fue prolongado con el MIDAZOLAM pero siacute
con el PLACEBO esto podriacutea explicarse porque durante la anestesia se usaron mayores concentraciones de HALOTA-NO en el grupo PLACEBO El MIDAZOshyLAM dado por otras viacuteas ha reportado tener menos tiempo de recuperacioacuten que otras drogas como MORFINA DIAshyZEPAM e HIDRATO DE CLORAL2123 24)
Encontramos molestias a la aplicashycioacuten de gotas de MIDAZOLAM como ardor nasofariacutengeo en un porcentaje importante de los pacientes lo cual podriacutea deberse a sus caracteriacutesticas quiacutemicas aunque no hubo lesioacuten alguna en los pacientes El efecto amneacutesiacuteco fue bueno y asiacute se ha reportado en otros trabajos aunque en algunos nintildeos fue difiacutecil de evaluar
6 Conclusiones
El MIDAZOLAM nasal para la pre-induccioacuten amnesteacutesica pediaacutetrica es un meacutetodo eficaz seguro poco traumaacuteshytico accequible a dosis de 02 y 03 miligramos por kilo para disminuir el trauma psicoloacutegico y fiacutesico de un nintildeo al ser llevado a cirugiacutea
De este modo se hace una induccioacuten amnesteacutesica suave y sin riesgos mayoshyres requiriendo menor concentracioacuten amnesteacutesica y sin prolongar el tiempo de recuperacioacuten ademaacutes de dar un buen efecto amneacutesiacuteco
Ojalaacute alguacuten diacutea en nuestro medio haya una forma farmacoloacutegica de MIshyDAZOLAM especial para uso intranasal en pediatriacutea que no tenga los efectos del volumen de gotas y ardor nasofashyriacutengeo
213
Manrique J y coi
BIBLIOGRAFIacuteA
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13 Beard K VValker J Adverse Respiratory events ocurring in the recovery room after General Anesthes ia Anesthesiacuteo logy 64 269-272 1986
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16 Ryan C The safe anesthetic nduction and emergence of the pediatric patient ASA Refresher Course Lectures October 10-14 1987
17 Wi l ton Leigh Rosen Pundit Intranasal M i -dazolam Premedication in pre-school chi l shydren Anesth Analg 67 S1-S266 1988
18 Henderson Brodsky Fisher Brett Preinduc-tion of anesthesia iexcln Pediatric patients wi th Nasally admiacutenistred Sufentanil Anesthesiacuteoshylogy 671-675 1988
19 Aldrette R Rossell Intranasal Ketamine as Induction adjunct in Children Pretiminary Report Anesthesiacuteology 67(3A) 1987
20 Meiacutestelman M et colbs The pharmacoKinetics of Rectal Miacutedazolam for Premedication in Children Anesthesiacuteology 65 536-38 1986
21 Saleny R Rabins M Intramuscular Miacutedazoshylam for pediatric preanestheiacuteic sedation A Double blind controlled study wi th Morphine Anesthesiacuteology 63 528-31 1985
22 Watford L Effects of Fentanyl Citrate in trasmucosal oral for premedic and volumen and pH gastric in childrens Anesthesiacuteology 67(3A) 1987
23 Saarnivagra L Liacutendfren L Klemuia U Comshyparison of chloral hydrate and Midazolam by mouth as premedicants in children under-going otolaryngological Surgery Br J Anaesth 61 390-96 1988
24 Galletly D Forrrest P Purdie G Comparison of the recovery characteristics of Diazepam and Midazolam Br J Anaesth 60 520-524 1988
Manrique J y col
Para sedacioacuten intravenosa ha sido usado durante procedimientos anesteacute-sicos regionales Produce suentildeo diacutesar-tria sedacioacuten y leve amnesia a dosis de 01 mgkg aunque pueda prolongar la recuperacioacuten daacute buena estabilidad y amnesia Tambieacuten se ha reportado excitacioacuten paradoacutejica a estas dosis2
Se ha encontrado tambieacuten un efecto poco depresor y a veces maacutes potente que el diazepam cuando el Midazolam es asociado a dosis bajas de Ketamina9
Los efectos secundarios indeseables se presentan asiacute Naacuteusea y voacutemito en un 15-19 post-anestesia y cirugiacuteas Se ha reportado en otros 74 estudios naacuteusea y voacutemito en 3 de 1130 pacientes Complicaciones locales inshytravenosas del 10-78 con dolor t romshybosis y flebitis aunque Mikelioacuten da un 9 de incidencia de tromboflebitis2
3 Materiales y meacutetodos
Se realizoacute un estudio de tipo prosshypectivo comparativo y aleatorio
Una vez aprobado el protocolo de trabajo por el Comiteacute encargado en los Servicios de Anestesiologiacutea del Hospital Militar Central y el Instituto Franklin D Rossevelt de Bogotaacute se inicioacute el estudio en 57 nintildeos de ambos sexos con edades comprendidas entre los 15 meses y 8 antildeos de edad programados para cirugiacutea electiva con teacutecnica anesteacutesica usual especial y con riesgo anesteacutesico ASA l-ll
Estos pacientes sin recibir premedi-cacioacuten alguna fueron trasladados a una sala de pre-iacutenduccioacuten donde fortuitashymente fueron asignados a recibir Midashyzolam nasal a dosis de 02-03 mgkg y sol salina normal a 02 ml 5kg de peso corporal
El Midazolam cuya presentacioacuten co-comercial para uso Parenteral viene de 1 5 mg por 3 ce fueacute empacada sin diluir en un frasco gotero estandarizado a 20
200
gotas por centiacutemetro cuacutebico quedando asiacute una relacioacuten de 5 mg por cada 20 gotas
Esta medicacoacuten fue administrada a los nintildeos en un periacuteodo no mayor a los 5 minutos repartida en ambas fosas nashysales explicando al paciente seguacuten la edad el procedimiento por ejemplo nintildeo de 20 Kg de peso corporal se le administroacute Midazolam nasal a 02 mgkg entonces seraacute 02 x 20 = 4 mg dosis total luego se procedioacute a convertir 4 mg en gotas asiacute si 20 gotas son 5 mg 4 mg cuaacutentas gotas seraacuten se hace una regla de tres simple y da 1 6 gotas de dosis
Luego de la aplicacioacuten de las gotas se llevoacute al nintildeo a la sala de cirugiacutea soacutelo despueacutes de haberse iniciado los signos y siacutentomas de sedacioacuten por el Midazoshylam Una vez en la sala de cirugiacutea se proboacute la canalizacioacuten venosa y o la aplicacioacuten de la maacutescara estandarizashydos estos dos procedimientos que se hicieron de 10 a 20 minutos despueacutes de aplicada la uacuteltima gota
Se practicoacute la induccioacuten anesteacutesica en algunos casos intravenosa con dex-trotubocurarina tiopental soacutedico y suc-ciacutenilcolina y atropina para intubacioacuten orotraqueal (IOT) oacute inhalada con halo-tano y N20 y oxiacutegeno La anestesia se mantuvo con halotano N20 al 50 y oxiacutegeno al 50 con ventilacioacuten manual asistida y o controlada No fueron admishynistradas drogas intraoperatorias como opiaacuteceos o relajantes musculares Al final de la cirugiacutea el halotano y el N20 fueron suspendidos quedando oxiacutegeno al 100 con ventilacioacuten asistida Una vez extubado el paciente fue llevado a la sala de recuperacioacuten en donde se dejoacute con oxiacutegeno por maacutescara a 50 y se le hizo evaluacioacuten del test de Aldrete una vez el nintildeo estaacute recuperado totalshymente es llevado a su cama
En la sala de preinduccioacuten se hicieshyron los siguientes procedimientos
Midazolam intranasal
mdash Se registroacute la frecuencia cardiaca y respiratoria posterior al Midazolam a los 5 minutos de aplicada la uacuteltima gota y a los 15 minutos
mdash Se registroacute el tiempo de latencia el cual se cronometroacute desde la uacuteltima gota aplicaa hasta que el paciente presentaba los primeros signos y siacutentomas de sedacioacuten y o hipnosis los cuales fueron detallados
mdash Se observoacute seguacuten la sedacioacuten del nintildeo si necesitaba o no segunda dosis Se le mostroacute a todos un juguete distractor siempre despueacutes del tiempo de latencia entre los 10 y 15 minutos para evaluar amnesia
La canalizacioacuten venosa fue llevada asiacute
iquestA queacute tiempo iquestDesde la uacuteltima gota aplicada bajo anestesia Cuaacutendo fue realizada bajo agente inhalado muy dolorosa Cuaacutendo el nintildeo presentaba llanto fuerte rechazo severo y signos de dolor francos Toleroacute bien Cuando el nintildeo se mostraba desde casi indiferenshyte sin rechazo ni signos de dolor severo hasta presentar quejido leve y rechazo deacutebil
la aplicacioacuten de la maacutescara fue evaluada asiacute
Los que Aceptan Cuando al nintildeo se le aplicaba la maacutescara y este no la rechaza y atendiacutea las indicaciones del meacutedico sin problemas y No Aceptan Cuando el nintildeo rechazaba definitivashymente con llanto y o movimientos a la maacutescara
Fue evaluado el porcentaje de la mezcla usada durante el tiempo anesteacuteshysico del halotano
Fueron evaluados tambieacuten el t iempo de recuperacioacuten midieacutendolo desde la extubacioacuten del paciente hasta obtener un Aldrette mayor o igual a 8 1 0 en la
sala de recuperacioacuten La amnesia se evaluoacute en el post-operatorio a las 24 horas de finalizado el procedimiento quiruacutergico y de la siguiente manera Basaacuteandose en tres aspectos El disshytractor la canalizacioacuten venosa y la aplishycacioacuten de la maacutescara entonces seriacutea
BUENA Cuando el nintildeo no se acorshydaba de ninguno de los tres aspectos antes mencionados
REGULAR Cuando el nintildeo teniacutea recuerdo de uno o dos de los aspectos anteriores
MALA Cuando el nintildeo evidenteshymente teniacutea el recuerdo de los tres aspectos
DIFIacuteCIL DE EVALUAR Cuando el nintildeo informaba nada o era impreciacuteso en su informacioacuten ya sea por edad o factores ambientales o fiacutesicos agreshygados
Se practicoacute tambieacuten un registro de las molestias presentadas por el pashyciente durante la administracioacuten de las gotas nasales y ademaacutes se practicoacute un examen fiacutesico de nariz faringe pre-gotas y post-quiruacutergico para evaluar posibles lesiones en mucosas
Es de anotar que los pacientes siempre estuvieron bajo vigilancia meacuteshydica o de enfermeriacutea continua mientras se realizaba el trans-operatorio y que no se aplicoacute ninguacuten analgeacutesico hasta obteshyner el Aldrette mayor o igual a 8 1 0 en la sala de recuperacioacuten
Se evaluoacute el nivel de sedacioacuten pre-gotas a los 6 minutos y a los 10-20 minutos asiacute
NIVEL 1- Nintildeo despierto inquieto llanto y poco colaborador
NIVEL 2- Despierto inquieto con o sin llanto y colaborador
201
Manrique J y col
NIVEL 3- Despierto o somnoliento en tres grupos de estudio los cuales tranquilo colaborador sin llanto recibieron PLACEBO (n - 16) MIDAZO-
L A M 0 2 m g k g ( n = 21)yMIDAZOLAM NIVEL 4- Dormdo poco alterable 0 3 mgkg (n = 20) La distribucioacuten post-
4 Resultados sexo fue uniforme para los tres grupos No se encontroacute diferencia estadiacutestica-
Se estudiaron 57 pacientes divididos mente significativa (Tabla 1 Figura 5)
TABLA 1
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR GRUPOS DE EDAD
EDAD Antildeos
1-4
5-8
TOTAL 16 1000 21 1000 20 1000
X 47 48 45 SD 27 21 2
N
8
8
PLACEBO oo
500
500
N
9
12
MIDAZOLAM 02 oo
429
571
N
10
10
03
500
500
P = NS
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR SEXO
PLACEBO MlDAZOLAM 02 MlDAZOLAM 03
GRUPOS EN ESTUDIO
MASCULINO FEMENINO
Figura No 5
Midazolam intranasal
En cuanto a la edad el promedio de edad y distribucioacuten por grupos fue similar (Tabla 2 Figura 6)
TABLA 2
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR SEXO
SEXO
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
N
10
6
16
PLACEBO
625
375
1000
N
15
6
21
02
714
286
1000
MIDAZOLAM
N
10
10
20
03 dego
500
5OO
1000
P = N S
Manrique J y col
ANSIEDAD al iniciar la observacioacuten todos los pacientes se encontraban en el mismo estado (Tabla 3 Figura 7)
TABLA 3
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR SEVERIDAD DE LA ANSIEDAD
SEVERIDAD 0
1
2
3
TOTAL
N
11
3
2
16
PLACEBO
688
188
125
1000
N
10
3
8
21
02
476
143
381
1000
MIDAZOLAM
N
12
2
6
20
03 oo
600
100
300
1000
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES SEGUacuteN ANSIEDAD
Midazolam intranasal
SEDACIOacuteN Al evaluar los pacientes a los 8 y 10-20 minutos en el grupo PLACEBO no se encuentra variacioacuten significativa En el grupo MIDAZOLAM 02 el aumento de sedacioacuten fue signifishycativa (p 005) y lo mismo al evaluar el
grupo MIDAZOLAM 03 Al comparar los tres grupos en estudio no se encontroacute diferencia estadiacutesticamente significatishyva entre los grupos de MIDAZOLAM pero siacute de eacutestos con el grupo PLACEBO (p 0001) (Tabla 4 Figura 8 y 9)
TABLA 4
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES SEGUacuteN SEDACIOacuteN
SEVERIDAD
6
10-20
TOTAL
1 2 3
1 2 3
PLACEBO N
14 1 1
13 2 1
16
dego
875 63 63
813 125 63
1000
N
4 6
11
0 2
19
21
02 dego
190 286 524
00 95
905
1000
MIDAZOLAM
N
2 8
10
0 3
17
20
03 dego
100 400 500
00 150 850
1000
1 = LEVE = 2 = MODERADO 3 = SEVERO
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES SEGUacuteN SEDACIOacuteN 6 MINUTOS
Figura No 9
TIEMPO DE LATENCIA Los pacientes que recibieron MIDAacuteZOLAM 02 tuvieshyron una latencia mayor que aquellos que recibieron una dosis mayor aunshyque no se encontroacute diferencia significashytiva (Tabla 5 Figura 10)
X 63 55
SD 14 13
MIN 3 3
MAX 8 8
TABLA 5
TIEMPO DE LATENCIA
MIDAacuteZOLAM PLACEBO 02 03
P = N S
Midazolam intranasal
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL OE PACIENTES SEGUacuteN SEDACION 10-20 MINUTOS
too =
Midazolam Intranasal
VENOCLiSIS En el grupo PLACEBO un caso no logroacute la venoclisis en los otros grupos MIDAZOLAM 03 la toleroacute bien el 762 en 4 pacientes fue difiacutecil de valuar (1 9) En el grupo MIDAZOshyLAM 03 el 80 toleroacute bien la venoclishysis en 3 casos fue doloroso y en uno fue
difiacutecil de valorar Al comparar el PLACEshyBO con el MIDAZOLAM 02 y 03 se encontroacute una significancia estadiacutestica (p 0001) pero no entre las diferentes dosis de MIDAZOLAM (Tabla 6 Figushyra 11)
TABLA 6
EVALUACIOacuteN DE LA VENOCLISIS
SEVERIDAD
1 2 3
TOTAL
N
15 1 0
16
PLACEBO
938 63 00
1000
IM
1 16 4
21
MIDAZOLAM 02
dego
48 762 190
1000
N
3 16
1
20
03 dego
150 800
50
1000
1 = muy dolorosa 2 = toleroacute bien 3 = bajo anestesia Pacebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
EVALUACIOacuteN DE U VENOCLISIS
MASCARA La observacioacuten de los grupos en estudio fue inversamente proporcional para MIDAZOLAM 02 y 03 y PLACEBO encontraacutendose una diferencia significativa entre estos grushypos (p 0001) (Tabla 7 Figura 12)
TABLA 7
EVALUACIOacuteN DE LA MASCARA
SI
NO
TOTAL
N
1
15
16
PLACEBO
63
938
1000
N
20
1
21
MIDAZOLAM 02 dego
952
48
1000
N
17
3
20
03
850
150
1000
Placebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
EVALUACIOacuteN DE LA MASCARA
Midazolam Intranasa
ALDRETE El grupo PLACEBO obtushyvo el mayor tiempo (304) con signif ishycancia estadiacutestica con los otros grupos Es de anotar que el grupo MIDAZOLAM 02 obtuvo una cifra menor que el grupo MIDAZOLAM 03 (p 005) (Tabla 8 Figura 13)
PORCENTAJE DE ANESTEacuteSICO DE LA MEZCLA No hubo significancia estadiacutestica entre los grupos de MIDAshyZOLAM pero siacute de esos con el grupo PLACEBO (p 0001) (Tabla 8 Figushyra 14)
TABLA 8
VALORES PROMEDIO DE TIEMPO DE LATENCIA ALDRETTE Y ANESTEacuteSICO DE LA MEZCLA
Tiempo de latericia
Aldrete
dego Anesteacutesico de la mezcla
PLACEBO X
304
2
SD
52
02
X
63
154
12
MIDAZOLAM 02 SD
14
42
02
X
55
235
12
03 SD
13
80
01
Placebo vs Midazolam 02 y 03 p lt 0001 Midazolam 02 vs 03 p lt 001 Placebo vs Midazolam 02 y 03 p lt 0001
VALORES PROMEDIO ALDRETTE
Figura No 14
EVALUACIOacuteN DE LA MOLESTIA El un 238 y el MIDAZOLAM 03 en un grupo PLACEBO no presentoacute molestia 45 aunque sin diferencia significativa MIDAZOLAM 02 presentoacute molestia en (Tabla 9 Figura 1 5)
TABLA 9
EVALUACIOacuteN DE LA MOLESTIA
MIDAZOLAM PLACEBO 02 03
N N N
SI 0 00 5 238 9 450
NO 16 1000 16 762 11 550
TOTAL 16 1000 21 1000 20 1000
Placebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
Midazolam Intranasal
SIGNOS VITALES Durante los 15 cardiacuteaca ni respiratoria (Tabla 10 Fi-minutos de observacioacuten no hubo modiacute- guras 16 17) fIcacioacuten significativa en la frecuencia
TABLA 10 EVALUACIOacuteN DE SIGNOS VITALES _
MIDAZOLAM PLACEBO 02 03
X SD X SD X SD
FRECUENCIA CARDIACA BASAL 110 128 1145 126 1129 144
5 1133 125 1128 132 1117 119 15 1136 122 1138 107 1122 116
P NS NS NS FRECUENCIA RESPIRATORIA BASAL 219 26 219 36 223 38
5 229 24 194 3 202 42 15 227 23 199 29 198 32
P NS NS NS
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03 GRUPOS EN ESTUDIO
PLACEBO MIDAZOLAM 0 2 MIDAZOLAMO3 GRUPO DE ESTUDIO
P=NS
Figura No 17 raquo~x
211
Figura No 16
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Manrique J y col
AMNESIA En el grupo PLACEBO en todos los casos fue mala la amnesia 100) en el grupo MIDAZOLAM 02 4 casos (182) la amnesia fue mala y en igual nuacutemero de casos fue difiacutecil de
valorar en el grupo MIDAZOLAM 03 fue difiacutecil de evaluar en 2 casos y en igual nuacutemero fue mala (10)(Tabla 11 Figura 18)
TABLA 11
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
EVALUACIOacuteN
1
2
3
4
TOTAL
PLACEBO N
0
0
15
0
15
dego
00
00
1000
00
1000
N
14
0
4
4
22
MIDAZOLAM 02 dego
636
00
182
182
1000
N
16
0
2
2
20
03
800
00
100
100
1000
1 = Bueno 2 = Regular 3= Mala Placebo vs Midazolam 02 p lt 001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 001
4 = Dificultad para evaluar
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
PLACEBO VS MIDAZOLAM 02 Y 03 plt001
Figura No 18
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03
GRUPOS EN ESTUDIO
DIF EVALUAR MALA REGULAR BUENO
Midazolam intranasal
5 Discusioacuten
La aplicacioacuten de MIDAZOLAM en nintildeos es efectiva pues se pudo ver una muy buena sedacioacuten en la mayoriacutea de los pacientes lo cual permitioacute una faacutecil y aceptable aplicacioacuten de la maacutescara y venoclisis en un gran porcentaje de los pacientes Los resultados de sedacioacuten son simi lares con los de otros trabashyjos6 10 17 18 pero sin encontrar en el paciente niveles semiprofundos de seshydacioacuten
No hubo retardo del acto anesteacutesico quiruacutergico pues los tiempos de latencia fueron cortos a comparacioacuten de otras viacuteas como la intramuscular con 30 minutos2 rectal con 16 minutos20 y oral con 30 minutos2
Los efectos sobre la frecuencia carshydiacuteaca y respiratoria no fueron significashytivos estadiacutesticamente y no hubo tanta depresioacuten respiratoria como puede haber con SUFENTANYL nasaltrade
Comparando con otras drogas en un estudio con KETAMINA nasal19 hubo necesidad de usar segunda y tercera dosis para lograrsedarel paciente en el presente estudio vastoacute con una sola dosis la sedacioacuten en anestesia local es mejor y menos riesgosa que con el diazepam5
La disminucioacuten de los requerimienshytos anesteacutesicos fue significativa y pueshyde ser un poco menor que la producida por el SUFENTANYL nasalraquo
El tiempo de recuperacioacuten no fue prolongado con el MIDAZOLAM pero siacute
con el PLACEBO esto podriacutea explicarse porque durante la anestesia se usaron mayores concentraciones de HALOTA-NO en el grupo PLACEBO El MIDAZOshyLAM dado por otras viacuteas ha reportado tener menos tiempo de recuperacioacuten que otras drogas como MORFINA DIAshyZEPAM e HIDRATO DE CLORAL2123 24)
Encontramos molestias a la aplicashycioacuten de gotas de MIDAZOLAM como ardor nasofariacutengeo en un porcentaje importante de los pacientes lo cual podriacutea deberse a sus caracteriacutesticas quiacutemicas aunque no hubo lesioacuten alguna en los pacientes El efecto amneacutesiacuteco fue bueno y asiacute se ha reportado en otros trabajos aunque en algunos nintildeos fue difiacutecil de evaluar
6 Conclusiones
El MIDAZOLAM nasal para la pre-induccioacuten amnesteacutesica pediaacutetrica es un meacutetodo eficaz seguro poco traumaacuteshytico accequible a dosis de 02 y 03 miligramos por kilo para disminuir el trauma psicoloacutegico y fiacutesico de un nintildeo al ser llevado a cirugiacutea
De este modo se hace una induccioacuten amnesteacutesica suave y sin riesgos mayoshyres requiriendo menor concentracioacuten amnesteacutesica y sin prolongar el tiempo de recuperacioacuten ademaacutes de dar un buen efecto amneacutesiacuteco
Ojalaacute alguacuten diacutea en nuestro medio haya una forma farmacoloacutegica de MIshyDAZOLAM especial para uso intranasal en pediatriacutea que no tenga los efectos del volumen de gotas y ardor nasofashyriacutengeo
213
Manrique J y coi
BIBLIOGRAFIacuteA
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18 Henderson Brodsky Fisher Brett Preinduc-tion of anesthesia iexcln Pediatric patients wi th Nasally admiacutenistred Sufentanil Anesthesiacuteoshylogy 671-675 1988
19 Aldrette R Rossell Intranasal Ketamine as Induction adjunct in Children Pretiminary Report Anesthesiacuteology 67(3A) 1987
20 Meiacutestelman M et colbs The pharmacoKinetics of Rectal Miacutedazolam for Premedication in Children Anesthesiacuteology 65 536-38 1986
21 Saleny R Rabins M Intramuscular Miacutedazoshylam for pediatric preanestheiacuteic sedation A Double blind controlled study wi th Morphine Anesthesiacuteology 63 528-31 1985
22 Watford L Effects of Fentanyl Citrate in trasmucosal oral for premedic and volumen and pH gastric in childrens Anesthesiacuteology 67(3A) 1987
23 Saarnivagra L Liacutendfren L Klemuia U Comshyparison of chloral hydrate and Midazolam by mouth as premedicants in children under-going otolaryngological Surgery Br J Anaesth 61 390-96 1988
24 Galletly D Forrrest P Purdie G Comparison of the recovery characteristics of Diazepam and Midazolam Br J Anaesth 60 520-524 1988
Midazolam intranasal
mdash Se registroacute la frecuencia cardiaca y respiratoria posterior al Midazolam a los 5 minutos de aplicada la uacuteltima gota y a los 15 minutos
mdash Se registroacute el tiempo de latencia el cual se cronometroacute desde la uacuteltima gota aplicaa hasta que el paciente presentaba los primeros signos y siacutentomas de sedacioacuten y o hipnosis los cuales fueron detallados
mdash Se observoacute seguacuten la sedacioacuten del nintildeo si necesitaba o no segunda dosis Se le mostroacute a todos un juguete distractor siempre despueacutes del tiempo de latencia entre los 10 y 15 minutos para evaluar amnesia
La canalizacioacuten venosa fue llevada asiacute
iquestA queacute tiempo iquestDesde la uacuteltima gota aplicada bajo anestesia Cuaacutendo fue realizada bajo agente inhalado muy dolorosa Cuaacutendo el nintildeo presentaba llanto fuerte rechazo severo y signos de dolor francos Toleroacute bien Cuando el nintildeo se mostraba desde casi indiferenshyte sin rechazo ni signos de dolor severo hasta presentar quejido leve y rechazo deacutebil
la aplicacioacuten de la maacutescara fue evaluada asiacute
Los que Aceptan Cuando al nintildeo se le aplicaba la maacutescara y este no la rechaza y atendiacutea las indicaciones del meacutedico sin problemas y No Aceptan Cuando el nintildeo rechazaba definitivashymente con llanto y o movimientos a la maacutescara
Fue evaluado el porcentaje de la mezcla usada durante el tiempo anesteacuteshysico del halotano
Fueron evaluados tambieacuten el t iempo de recuperacioacuten midieacutendolo desde la extubacioacuten del paciente hasta obtener un Aldrette mayor o igual a 8 1 0 en la
sala de recuperacioacuten La amnesia se evaluoacute en el post-operatorio a las 24 horas de finalizado el procedimiento quiruacutergico y de la siguiente manera Basaacuteandose en tres aspectos El disshytractor la canalizacioacuten venosa y la aplishycacioacuten de la maacutescara entonces seriacutea
BUENA Cuando el nintildeo no se acorshydaba de ninguno de los tres aspectos antes mencionados
REGULAR Cuando el nintildeo teniacutea recuerdo de uno o dos de los aspectos anteriores
MALA Cuando el nintildeo evidenteshymente teniacutea el recuerdo de los tres aspectos
DIFIacuteCIL DE EVALUAR Cuando el nintildeo informaba nada o era impreciacuteso en su informacioacuten ya sea por edad o factores ambientales o fiacutesicos agreshygados
Se practicoacute tambieacuten un registro de las molestias presentadas por el pashyciente durante la administracioacuten de las gotas nasales y ademaacutes se practicoacute un examen fiacutesico de nariz faringe pre-gotas y post-quiruacutergico para evaluar posibles lesiones en mucosas
Es de anotar que los pacientes siempre estuvieron bajo vigilancia meacuteshydica o de enfermeriacutea continua mientras se realizaba el trans-operatorio y que no se aplicoacute ninguacuten analgeacutesico hasta obteshyner el Aldrette mayor o igual a 8 1 0 en la sala de recuperacioacuten
Se evaluoacute el nivel de sedacioacuten pre-gotas a los 6 minutos y a los 10-20 minutos asiacute
NIVEL 1- Nintildeo despierto inquieto llanto y poco colaborador
NIVEL 2- Despierto inquieto con o sin llanto y colaborador
201
Manrique J y col
NIVEL 3- Despierto o somnoliento en tres grupos de estudio los cuales tranquilo colaborador sin llanto recibieron PLACEBO (n - 16) MIDAZO-
L A M 0 2 m g k g ( n = 21)yMIDAZOLAM NIVEL 4- Dormdo poco alterable 0 3 mgkg (n = 20) La distribucioacuten post-
4 Resultados sexo fue uniforme para los tres grupos No se encontroacute diferencia estadiacutestica-
Se estudiaron 57 pacientes divididos mente significativa (Tabla 1 Figura 5)
TABLA 1
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR GRUPOS DE EDAD
EDAD Antildeos
1-4
5-8
TOTAL 16 1000 21 1000 20 1000
X 47 48 45 SD 27 21 2
N
8
8
PLACEBO oo
500
500
N
9
12
MIDAZOLAM 02 oo
429
571
N
10
10
03
500
500
P = NS
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR SEXO
PLACEBO MlDAZOLAM 02 MlDAZOLAM 03
GRUPOS EN ESTUDIO
MASCULINO FEMENINO
Figura No 5
Midazolam intranasal
En cuanto a la edad el promedio de edad y distribucioacuten por grupos fue similar (Tabla 2 Figura 6)
TABLA 2
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR SEXO
SEXO
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
N
10
6
16
PLACEBO
625
375
1000
N
15
6
21
02
714
286
1000
MIDAZOLAM
N
10
10
20
03 dego
500
5OO
1000
P = N S
Manrique J y col
ANSIEDAD al iniciar la observacioacuten todos los pacientes se encontraban en el mismo estado (Tabla 3 Figura 7)
TABLA 3
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR SEVERIDAD DE LA ANSIEDAD
SEVERIDAD 0
1
2
3
TOTAL
N
11
3
2
16
PLACEBO
688
188
125
1000
N
10
3
8
21
02
476
143
381
1000
MIDAZOLAM
N
12
2
6
20
03 oo
600
100
300
1000
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES SEGUacuteN ANSIEDAD
Midazolam intranasal
SEDACIOacuteN Al evaluar los pacientes a los 8 y 10-20 minutos en el grupo PLACEBO no se encuentra variacioacuten significativa En el grupo MIDAZOLAM 02 el aumento de sedacioacuten fue signifishycativa (p 005) y lo mismo al evaluar el
grupo MIDAZOLAM 03 Al comparar los tres grupos en estudio no se encontroacute diferencia estadiacutesticamente significatishyva entre los grupos de MIDAZOLAM pero siacute de eacutestos con el grupo PLACEBO (p 0001) (Tabla 4 Figura 8 y 9)
TABLA 4
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES SEGUacuteN SEDACIOacuteN
SEVERIDAD
6
10-20
TOTAL
1 2 3
1 2 3
PLACEBO N
14 1 1
13 2 1
16
dego
875 63 63
813 125 63
1000
N
4 6
11
0 2
19
21
02 dego
190 286 524
00 95
905
1000
MIDAZOLAM
N
2 8
10
0 3
17
20
03 dego
100 400 500
00 150 850
1000
1 = LEVE = 2 = MODERADO 3 = SEVERO
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES SEGUacuteN SEDACIOacuteN 6 MINUTOS
Figura No 9
TIEMPO DE LATENCIA Los pacientes que recibieron MIDAacuteZOLAM 02 tuvieshyron una latencia mayor que aquellos que recibieron una dosis mayor aunshyque no se encontroacute diferencia significashytiva (Tabla 5 Figura 10)
X 63 55
SD 14 13
MIN 3 3
MAX 8 8
TABLA 5
TIEMPO DE LATENCIA
MIDAacuteZOLAM PLACEBO 02 03
P = N S
Midazolam intranasal
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL OE PACIENTES SEGUacuteN SEDACION 10-20 MINUTOS
too =
Midazolam Intranasal
VENOCLiSIS En el grupo PLACEBO un caso no logroacute la venoclisis en los otros grupos MIDAZOLAM 03 la toleroacute bien el 762 en 4 pacientes fue difiacutecil de valuar (1 9) En el grupo MIDAZOshyLAM 03 el 80 toleroacute bien la venoclishysis en 3 casos fue doloroso y en uno fue
difiacutecil de valorar Al comparar el PLACEshyBO con el MIDAZOLAM 02 y 03 se encontroacute una significancia estadiacutestica (p 0001) pero no entre las diferentes dosis de MIDAZOLAM (Tabla 6 Figushyra 11)
TABLA 6
EVALUACIOacuteN DE LA VENOCLISIS
SEVERIDAD
1 2 3
TOTAL
N
15 1 0
16
PLACEBO
938 63 00
1000
IM
1 16 4
21
MIDAZOLAM 02
dego
48 762 190
1000
N
3 16
1
20
03 dego
150 800
50
1000
1 = muy dolorosa 2 = toleroacute bien 3 = bajo anestesia Pacebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
EVALUACIOacuteN DE U VENOCLISIS
MASCARA La observacioacuten de los grupos en estudio fue inversamente proporcional para MIDAZOLAM 02 y 03 y PLACEBO encontraacutendose una diferencia significativa entre estos grushypos (p 0001) (Tabla 7 Figura 12)
TABLA 7
EVALUACIOacuteN DE LA MASCARA
SI
NO
TOTAL
N
1
15
16
PLACEBO
63
938
1000
N
20
1
21
MIDAZOLAM 02 dego
952
48
1000
N
17
3
20
03
850
150
1000
Placebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
EVALUACIOacuteN DE LA MASCARA
Midazolam Intranasa
ALDRETE El grupo PLACEBO obtushyvo el mayor tiempo (304) con signif ishycancia estadiacutestica con los otros grupos Es de anotar que el grupo MIDAZOLAM 02 obtuvo una cifra menor que el grupo MIDAZOLAM 03 (p 005) (Tabla 8 Figura 13)
PORCENTAJE DE ANESTEacuteSICO DE LA MEZCLA No hubo significancia estadiacutestica entre los grupos de MIDAshyZOLAM pero siacute de esos con el grupo PLACEBO (p 0001) (Tabla 8 Figushyra 14)
TABLA 8
VALORES PROMEDIO DE TIEMPO DE LATENCIA ALDRETTE Y ANESTEacuteSICO DE LA MEZCLA
Tiempo de latericia
Aldrete
dego Anesteacutesico de la mezcla
PLACEBO X
304
2
SD
52
02
X
63
154
12
MIDAZOLAM 02 SD
14
42
02
X
55
235
12
03 SD
13
80
01
Placebo vs Midazolam 02 y 03 p lt 0001 Midazolam 02 vs 03 p lt 001 Placebo vs Midazolam 02 y 03 p lt 0001
VALORES PROMEDIO ALDRETTE
Figura No 14
EVALUACIOacuteN DE LA MOLESTIA El un 238 y el MIDAZOLAM 03 en un grupo PLACEBO no presentoacute molestia 45 aunque sin diferencia significativa MIDAZOLAM 02 presentoacute molestia en (Tabla 9 Figura 1 5)
TABLA 9
EVALUACIOacuteN DE LA MOLESTIA
MIDAZOLAM PLACEBO 02 03
N N N
SI 0 00 5 238 9 450
NO 16 1000 16 762 11 550
TOTAL 16 1000 21 1000 20 1000
Placebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
Midazolam Intranasal
SIGNOS VITALES Durante los 15 cardiacuteaca ni respiratoria (Tabla 10 Fi-minutos de observacioacuten no hubo modiacute- guras 16 17) fIcacioacuten significativa en la frecuencia
TABLA 10 EVALUACIOacuteN DE SIGNOS VITALES _
MIDAZOLAM PLACEBO 02 03
X SD X SD X SD
FRECUENCIA CARDIACA BASAL 110 128 1145 126 1129 144
5 1133 125 1128 132 1117 119 15 1136 122 1138 107 1122 116
P NS NS NS FRECUENCIA RESPIRATORIA BASAL 219 26 219 36 223 38
5 229 24 194 3 202 42 15 227 23 199 29 198 32
P NS NS NS
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03 GRUPOS EN ESTUDIO
PLACEBO MIDAZOLAM 0 2 MIDAZOLAMO3 GRUPO DE ESTUDIO
P=NS
Figura No 17 raquo~x
211
Figura No 16
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Manrique J y col
AMNESIA En el grupo PLACEBO en todos los casos fue mala la amnesia 100) en el grupo MIDAZOLAM 02 4 casos (182) la amnesia fue mala y en igual nuacutemero de casos fue difiacutecil de
valorar en el grupo MIDAZOLAM 03 fue difiacutecil de evaluar en 2 casos y en igual nuacutemero fue mala (10)(Tabla 11 Figura 18)
TABLA 11
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
EVALUACIOacuteN
1
2
3
4
TOTAL
PLACEBO N
0
0
15
0
15
dego
00
00
1000
00
1000
N
14
0
4
4
22
MIDAZOLAM 02 dego
636
00
182
182
1000
N
16
0
2
2
20
03
800
00
100
100
1000
1 = Bueno 2 = Regular 3= Mala Placebo vs Midazolam 02 p lt 001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 001
4 = Dificultad para evaluar
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
PLACEBO VS MIDAZOLAM 02 Y 03 plt001
Figura No 18
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03
GRUPOS EN ESTUDIO
DIF EVALUAR MALA REGULAR BUENO
Midazolam intranasal
5 Discusioacuten
La aplicacioacuten de MIDAZOLAM en nintildeos es efectiva pues se pudo ver una muy buena sedacioacuten en la mayoriacutea de los pacientes lo cual permitioacute una faacutecil y aceptable aplicacioacuten de la maacutescara y venoclisis en un gran porcentaje de los pacientes Los resultados de sedacioacuten son simi lares con los de otros trabashyjos6 10 17 18 pero sin encontrar en el paciente niveles semiprofundos de seshydacioacuten
No hubo retardo del acto anesteacutesico quiruacutergico pues los tiempos de latencia fueron cortos a comparacioacuten de otras viacuteas como la intramuscular con 30 minutos2 rectal con 16 minutos20 y oral con 30 minutos2
Los efectos sobre la frecuencia carshydiacuteaca y respiratoria no fueron significashytivos estadiacutesticamente y no hubo tanta depresioacuten respiratoria como puede haber con SUFENTANYL nasaltrade
Comparando con otras drogas en un estudio con KETAMINA nasal19 hubo necesidad de usar segunda y tercera dosis para lograrsedarel paciente en el presente estudio vastoacute con una sola dosis la sedacioacuten en anestesia local es mejor y menos riesgosa que con el diazepam5
La disminucioacuten de los requerimienshytos anesteacutesicos fue significativa y pueshyde ser un poco menor que la producida por el SUFENTANYL nasalraquo
El tiempo de recuperacioacuten no fue prolongado con el MIDAZOLAM pero siacute
con el PLACEBO esto podriacutea explicarse porque durante la anestesia se usaron mayores concentraciones de HALOTA-NO en el grupo PLACEBO El MIDAZOshyLAM dado por otras viacuteas ha reportado tener menos tiempo de recuperacioacuten que otras drogas como MORFINA DIAshyZEPAM e HIDRATO DE CLORAL2123 24)
Encontramos molestias a la aplicashycioacuten de gotas de MIDAZOLAM como ardor nasofariacutengeo en un porcentaje importante de los pacientes lo cual podriacutea deberse a sus caracteriacutesticas quiacutemicas aunque no hubo lesioacuten alguna en los pacientes El efecto amneacutesiacuteco fue bueno y asiacute se ha reportado en otros trabajos aunque en algunos nintildeos fue difiacutecil de evaluar
6 Conclusiones
El MIDAZOLAM nasal para la pre-induccioacuten amnesteacutesica pediaacutetrica es un meacutetodo eficaz seguro poco traumaacuteshytico accequible a dosis de 02 y 03 miligramos por kilo para disminuir el trauma psicoloacutegico y fiacutesico de un nintildeo al ser llevado a cirugiacutea
De este modo se hace una induccioacuten amnesteacutesica suave y sin riesgos mayoshyres requiriendo menor concentracioacuten amnesteacutesica y sin prolongar el tiempo de recuperacioacuten ademaacutes de dar un buen efecto amneacutesiacuteco
Ojalaacute alguacuten diacutea en nuestro medio haya una forma farmacoloacutegica de MIshyDAZOLAM especial para uso intranasal en pediatriacutea que no tenga los efectos del volumen de gotas y ardor nasofashyriacutengeo
213
Manrique J y coi
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Steward D New Concepts m Premedication Induction and Emergence psychological care of the Pediatric Patient ASA Refresher Course Lectures 23-27 1988
2 Reveacutes JG Fragen RJ Greenblat Miacutedazolam Pharmacology and uses Anesthesiacuteology 62 310-324 1985
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4 Keung L Chan Use of Midazolam in Children The Lancet 3 2(8610) 565 1988
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6 LeighW PanditR Preanesthetics sedation of Preschool Children using Intranasal Midazo-lam Anesthesiacuteology 69 972-72 1988
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10 Pieri L Preclinical Pharmacology of Midazo-lam Br J Clin Pharmacol 16 Suppl 1 17-27 1983
1 1 Pieri L et al Pharmacology of Miacutedazolam Arzneim Forsh 31 2 1 8 0 1 9 8 1
12 Data on File Hoffmann F La Roche amp Co Limited Company Basle Switzerland
13 Beard K VValker J Adverse Respiratory events ocurring in the recovery room after General Anesthes ia Anesthesiacuteo logy 64 269-272 1986
14 Kissin Masoacuten Bradley Pentobarbotal and Thiopenial Anesthetic interactions wi th Miacuteshydazolam -nestnesiology 67- 26-31 1987
15 Dunbar B Anesthetic Considerations in the pediatric out patient ASA Refresher Course Lectures October 10-14 1987
16 Ryan C The safe anesthetic nduction and emergence of the pediatric patient ASA Refresher Course Lectures October 10-14 1987
17 Wi l ton Leigh Rosen Pundit Intranasal M i -dazolam Premedication in pre-school chi l shydren Anesth Analg 67 S1-S266 1988
18 Henderson Brodsky Fisher Brett Preinduc-tion of anesthesia iexcln Pediatric patients wi th Nasally admiacutenistred Sufentanil Anesthesiacuteoshylogy 671-675 1988
19 Aldrette R Rossell Intranasal Ketamine as Induction adjunct in Children Pretiminary Report Anesthesiacuteology 67(3A) 1987
20 Meiacutestelman M et colbs The pharmacoKinetics of Rectal Miacutedazolam for Premedication in Children Anesthesiacuteology 65 536-38 1986
21 Saleny R Rabins M Intramuscular Miacutedazoshylam for pediatric preanestheiacuteic sedation A Double blind controlled study wi th Morphine Anesthesiacuteology 63 528-31 1985
22 Watford L Effects of Fentanyl Citrate in trasmucosal oral for premedic and volumen and pH gastric in childrens Anesthesiacuteology 67(3A) 1987
23 Saarnivagra L Liacutendfren L Klemuia U Comshyparison of chloral hydrate and Midazolam by mouth as premedicants in children under-going otolaryngological Surgery Br J Anaesth 61 390-96 1988
24 Galletly D Forrrest P Purdie G Comparison of the recovery characteristics of Diazepam and Midazolam Br J Anaesth 60 520-524 1988
Manrique J y col
NIVEL 3- Despierto o somnoliento en tres grupos de estudio los cuales tranquilo colaborador sin llanto recibieron PLACEBO (n - 16) MIDAZO-
L A M 0 2 m g k g ( n = 21)yMIDAZOLAM NIVEL 4- Dormdo poco alterable 0 3 mgkg (n = 20) La distribucioacuten post-
4 Resultados sexo fue uniforme para los tres grupos No se encontroacute diferencia estadiacutestica-
Se estudiaron 57 pacientes divididos mente significativa (Tabla 1 Figura 5)
TABLA 1
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR GRUPOS DE EDAD
EDAD Antildeos
1-4
5-8
TOTAL 16 1000 21 1000 20 1000
X 47 48 45 SD 27 21 2
N
8
8
PLACEBO oo
500
500
N
9
12
MIDAZOLAM 02 oo
429
571
N
10
10
03
500
500
P = NS
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR SEXO
PLACEBO MlDAZOLAM 02 MlDAZOLAM 03
GRUPOS EN ESTUDIO
MASCULINO FEMENINO
Figura No 5
Midazolam intranasal
En cuanto a la edad el promedio de edad y distribucioacuten por grupos fue similar (Tabla 2 Figura 6)
TABLA 2
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR SEXO
SEXO
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
N
10
6
16
PLACEBO
625
375
1000
N
15
6
21
02
714
286
1000
MIDAZOLAM
N
10
10
20
03 dego
500
5OO
1000
P = N S
Manrique J y col
ANSIEDAD al iniciar la observacioacuten todos los pacientes se encontraban en el mismo estado (Tabla 3 Figura 7)
TABLA 3
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR SEVERIDAD DE LA ANSIEDAD
SEVERIDAD 0
1
2
3
TOTAL
N
11
3
2
16
PLACEBO
688
188
125
1000
N
10
3
8
21
02
476
143
381
1000
MIDAZOLAM
N
12
2
6
20
03 oo
600
100
300
1000
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES SEGUacuteN ANSIEDAD
Midazolam intranasal
SEDACIOacuteN Al evaluar los pacientes a los 8 y 10-20 minutos en el grupo PLACEBO no se encuentra variacioacuten significativa En el grupo MIDAZOLAM 02 el aumento de sedacioacuten fue signifishycativa (p 005) y lo mismo al evaluar el
grupo MIDAZOLAM 03 Al comparar los tres grupos en estudio no se encontroacute diferencia estadiacutesticamente significatishyva entre los grupos de MIDAZOLAM pero siacute de eacutestos con el grupo PLACEBO (p 0001) (Tabla 4 Figura 8 y 9)
TABLA 4
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES SEGUacuteN SEDACIOacuteN
SEVERIDAD
6
10-20
TOTAL
1 2 3
1 2 3
PLACEBO N
14 1 1
13 2 1
16
dego
875 63 63
813 125 63
1000
N
4 6
11
0 2
19
21
02 dego
190 286 524
00 95
905
1000
MIDAZOLAM
N
2 8
10
0 3
17
20
03 dego
100 400 500
00 150 850
1000
1 = LEVE = 2 = MODERADO 3 = SEVERO
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES SEGUacuteN SEDACIOacuteN 6 MINUTOS
Figura No 9
TIEMPO DE LATENCIA Los pacientes que recibieron MIDAacuteZOLAM 02 tuvieshyron una latencia mayor que aquellos que recibieron una dosis mayor aunshyque no se encontroacute diferencia significashytiva (Tabla 5 Figura 10)
X 63 55
SD 14 13
MIN 3 3
MAX 8 8
TABLA 5
TIEMPO DE LATENCIA
MIDAacuteZOLAM PLACEBO 02 03
P = N S
Midazolam intranasal
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL OE PACIENTES SEGUacuteN SEDACION 10-20 MINUTOS
too =
Midazolam Intranasal
VENOCLiSIS En el grupo PLACEBO un caso no logroacute la venoclisis en los otros grupos MIDAZOLAM 03 la toleroacute bien el 762 en 4 pacientes fue difiacutecil de valuar (1 9) En el grupo MIDAZOshyLAM 03 el 80 toleroacute bien la venoclishysis en 3 casos fue doloroso y en uno fue
difiacutecil de valorar Al comparar el PLACEshyBO con el MIDAZOLAM 02 y 03 se encontroacute una significancia estadiacutestica (p 0001) pero no entre las diferentes dosis de MIDAZOLAM (Tabla 6 Figushyra 11)
TABLA 6
EVALUACIOacuteN DE LA VENOCLISIS
SEVERIDAD
1 2 3
TOTAL
N
15 1 0
16
PLACEBO
938 63 00
1000
IM
1 16 4
21
MIDAZOLAM 02
dego
48 762 190
1000
N
3 16
1
20
03 dego
150 800
50
1000
1 = muy dolorosa 2 = toleroacute bien 3 = bajo anestesia Pacebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
EVALUACIOacuteN DE U VENOCLISIS
MASCARA La observacioacuten de los grupos en estudio fue inversamente proporcional para MIDAZOLAM 02 y 03 y PLACEBO encontraacutendose una diferencia significativa entre estos grushypos (p 0001) (Tabla 7 Figura 12)
TABLA 7
EVALUACIOacuteN DE LA MASCARA
SI
NO
TOTAL
N
1
15
16
PLACEBO
63
938
1000
N
20
1
21
MIDAZOLAM 02 dego
952
48
1000
N
17
3
20
03
850
150
1000
Placebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
EVALUACIOacuteN DE LA MASCARA
Midazolam Intranasa
ALDRETE El grupo PLACEBO obtushyvo el mayor tiempo (304) con signif ishycancia estadiacutestica con los otros grupos Es de anotar que el grupo MIDAZOLAM 02 obtuvo una cifra menor que el grupo MIDAZOLAM 03 (p 005) (Tabla 8 Figura 13)
PORCENTAJE DE ANESTEacuteSICO DE LA MEZCLA No hubo significancia estadiacutestica entre los grupos de MIDAshyZOLAM pero siacute de esos con el grupo PLACEBO (p 0001) (Tabla 8 Figushyra 14)
TABLA 8
VALORES PROMEDIO DE TIEMPO DE LATENCIA ALDRETTE Y ANESTEacuteSICO DE LA MEZCLA
Tiempo de latericia
Aldrete
dego Anesteacutesico de la mezcla
PLACEBO X
304
2
SD
52
02
X
63
154
12
MIDAZOLAM 02 SD
14
42
02
X
55
235
12
03 SD
13
80
01
Placebo vs Midazolam 02 y 03 p lt 0001 Midazolam 02 vs 03 p lt 001 Placebo vs Midazolam 02 y 03 p lt 0001
VALORES PROMEDIO ALDRETTE
Figura No 14
EVALUACIOacuteN DE LA MOLESTIA El un 238 y el MIDAZOLAM 03 en un grupo PLACEBO no presentoacute molestia 45 aunque sin diferencia significativa MIDAZOLAM 02 presentoacute molestia en (Tabla 9 Figura 1 5)
TABLA 9
EVALUACIOacuteN DE LA MOLESTIA
MIDAZOLAM PLACEBO 02 03
N N N
SI 0 00 5 238 9 450
NO 16 1000 16 762 11 550
TOTAL 16 1000 21 1000 20 1000
Placebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
Midazolam Intranasal
SIGNOS VITALES Durante los 15 cardiacuteaca ni respiratoria (Tabla 10 Fi-minutos de observacioacuten no hubo modiacute- guras 16 17) fIcacioacuten significativa en la frecuencia
TABLA 10 EVALUACIOacuteN DE SIGNOS VITALES _
MIDAZOLAM PLACEBO 02 03
X SD X SD X SD
FRECUENCIA CARDIACA BASAL 110 128 1145 126 1129 144
5 1133 125 1128 132 1117 119 15 1136 122 1138 107 1122 116
P NS NS NS FRECUENCIA RESPIRATORIA BASAL 219 26 219 36 223 38
5 229 24 194 3 202 42 15 227 23 199 29 198 32
P NS NS NS
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03 GRUPOS EN ESTUDIO
PLACEBO MIDAZOLAM 0 2 MIDAZOLAMO3 GRUPO DE ESTUDIO
P=NS
Figura No 17 raquo~x
211
Figura No 16
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Manrique J y col
AMNESIA En el grupo PLACEBO en todos los casos fue mala la amnesia 100) en el grupo MIDAZOLAM 02 4 casos (182) la amnesia fue mala y en igual nuacutemero de casos fue difiacutecil de
valorar en el grupo MIDAZOLAM 03 fue difiacutecil de evaluar en 2 casos y en igual nuacutemero fue mala (10)(Tabla 11 Figura 18)
TABLA 11
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
EVALUACIOacuteN
1
2
3
4
TOTAL
PLACEBO N
0
0
15
0
15
dego
00
00
1000
00
1000
N
14
0
4
4
22
MIDAZOLAM 02 dego
636
00
182
182
1000
N
16
0
2
2
20
03
800
00
100
100
1000
1 = Bueno 2 = Regular 3= Mala Placebo vs Midazolam 02 p lt 001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 001
4 = Dificultad para evaluar
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
PLACEBO VS MIDAZOLAM 02 Y 03 plt001
Figura No 18
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03
GRUPOS EN ESTUDIO
DIF EVALUAR MALA REGULAR BUENO
Midazolam intranasal
5 Discusioacuten
La aplicacioacuten de MIDAZOLAM en nintildeos es efectiva pues se pudo ver una muy buena sedacioacuten en la mayoriacutea de los pacientes lo cual permitioacute una faacutecil y aceptable aplicacioacuten de la maacutescara y venoclisis en un gran porcentaje de los pacientes Los resultados de sedacioacuten son simi lares con los de otros trabashyjos6 10 17 18 pero sin encontrar en el paciente niveles semiprofundos de seshydacioacuten
No hubo retardo del acto anesteacutesico quiruacutergico pues los tiempos de latencia fueron cortos a comparacioacuten de otras viacuteas como la intramuscular con 30 minutos2 rectal con 16 minutos20 y oral con 30 minutos2
Los efectos sobre la frecuencia carshydiacuteaca y respiratoria no fueron significashytivos estadiacutesticamente y no hubo tanta depresioacuten respiratoria como puede haber con SUFENTANYL nasaltrade
Comparando con otras drogas en un estudio con KETAMINA nasal19 hubo necesidad de usar segunda y tercera dosis para lograrsedarel paciente en el presente estudio vastoacute con una sola dosis la sedacioacuten en anestesia local es mejor y menos riesgosa que con el diazepam5
La disminucioacuten de los requerimienshytos anesteacutesicos fue significativa y pueshyde ser un poco menor que la producida por el SUFENTANYL nasalraquo
El tiempo de recuperacioacuten no fue prolongado con el MIDAZOLAM pero siacute
con el PLACEBO esto podriacutea explicarse porque durante la anestesia se usaron mayores concentraciones de HALOTA-NO en el grupo PLACEBO El MIDAZOshyLAM dado por otras viacuteas ha reportado tener menos tiempo de recuperacioacuten que otras drogas como MORFINA DIAshyZEPAM e HIDRATO DE CLORAL2123 24)
Encontramos molestias a la aplicashycioacuten de gotas de MIDAZOLAM como ardor nasofariacutengeo en un porcentaje importante de los pacientes lo cual podriacutea deberse a sus caracteriacutesticas quiacutemicas aunque no hubo lesioacuten alguna en los pacientes El efecto amneacutesiacuteco fue bueno y asiacute se ha reportado en otros trabajos aunque en algunos nintildeos fue difiacutecil de evaluar
6 Conclusiones
El MIDAZOLAM nasal para la pre-induccioacuten amnesteacutesica pediaacutetrica es un meacutetodo eficaz seguro poco traumaacuteshytico accequible a dosis de 02 y 03 miligramos por kilo para disminuir el trauma psicoloacutegico y fiacutesico de un nintildeo al ser llevado a cirugiacutea
De este modo se hace una induccioacuten amnesteacutesica suave y sin riesgos mayoshyres requiriendo menor concentracioacuten amnesteacutesica y sin prolongar el tiempo de recuperacioacuten ademaacutes de dar un buen efecto amneacutesiacuteco
Ojalaacute alguacuten diacutea en nuestro medio haya una forma farmacoloacutegica de MIshyDAZOLAM especial para uso intranasal en pediatriacutea que no tenga los efectos del volumen de gotas y ardor nasofashyriacutengeo
213
Manrique J y coi
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2 Reveacutes JG Fragen RJ Greenblat Miacutedazolam Pharmacology and uses Anesthesiacuteology 62 310-324 1985
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5 White V Way M Comparison of Midazolam and Diazepam as adjuvants to Ketamine for sedation during Monitored anesthesia care Anesth Analg 67 S1-S266 1988
6 LeighW PanditR Preanesthetics sedation of Preschool Children using Intranasal Midazo-lam Anesthesiacuteology 69 972-72 1988
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10 Pieri L Preclinical Pharmacology of Midazo-lam Br J Clin Pharmacol 16 Suppl 1 17-27 1983
1 1 Pieri L et al Pharmacology of Miacutedazolam Arzneim Forsh 31 2 1 8 0 1 9 8 1
12 Data on File Hoffmann F La Roche amp Co Limited Company Basle Switzerland
13 Beard K VValker J Adverse Respiratory events ocurring in the recovery room after General Anesthes ia Anesthesiacuteo logy 64 269-272 1986
14 Kissin Masoacuten Bradley Pentobarbotal and Thiopenial Anesthetic interactions wi th Miacuteshydazolam -nestnesiology 67- 26-31 1987
15 Dunbar B Anesthetic Considerations in the pediatric out patient ASA Refresher Course Lectures October 10-14 1987
16 Ryan C The safe anesthetic nduction and emergence of the pediatric patient ASA Refresher Course Lectures October 10-14 1987
17 Wi l ton Leigh Rosen Pundit Intranasal M i -dazolam Premedication in pre-school chi l shydren Anesth Analg 67 S1-S266 1988
18 Henderson Brodsky Fisher Brett Preinduc-tion of anesthesia iexcln Pediatric patients wi th Nasally admiacutenistred Sufentanil Anesthesiacuteoshylogy 671-675 1988
19 Aldrette R Rossell Intranasal Ketamine as Induction adjunct in Children Pretiminary Report Anesthesiacuteology 67(3A) 1987
20 Meiacutestelman M et colbs The pharmacoKinetics of Rectal Miacutedazolam for Premedication in Children Anesthesiacuteology 65 536-38 1986
21 Saleny R Rabins M Intramuscular Miacutedazoshylam for pediatric preanestheiacuteic sedation A Double blind controlled study wi th Morphine Anesthesiacuteology 63 528-31 1985
22 Watford L Effects of Fentanyl Citrate in trasmucosal oral for premedic and volumen and pH gastric in childrens Anesthesiacuteology 67(3A) 1987
23 Saarnivagra L Liacutendfren L Klemuia U Comshyparison of chloral hydrate and Midazolam by mouth as premedicants in children under-going otolaryngological Surgery Br J Anaesth 61 390-96 1988
24 Galletly D Forrrest P Purdie G Comparison of the recovery characteristics of Diazepam and Midazolam Br J Anaesth 60 520-524 1988
Midazolam intranasal
En cuanto a la edad el promedio de edad y distribucioacuten por grupos fue similar (Tabla 2 Figura 6)
TABLA 2
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR SEXO
SEXO
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
N
10
6
16
PLACEBO
625
375
1000
N
15
6
21
02
714
286
1000
MIDAZOLAM
N
10
10
20
03 dego
500
5OO
1000
P = N S
Manrique J y col
ANSIEDAD al iniciar la observacioacuten todos los pacientes se encontraban en el mismo estado (Tabla 3 Figura 7)
TABLA 3
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR SEVERIDAD DE LA ANSIEDAD
SEVERIDAD 0
1
2
3
TOTAL
N
11
3
2
16
PLACEBO
688
188
125
1000
N
10
3
8
21
02
476
143
381
1000
MIDAZOLAM
N
12
2
6
20
03 oo
600
100
300
1000
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES SEGUacuteN ANSIEDAD
Midazolam intranasal
SEDACIOacuteN Al evaluar los pacientes a los 8 y 10-20 minutos en el grupo PLACEBO no se encuentra variacioacuten significativa En el grupo MIDAZOLAM 02 el aumento de sedacioacuten fue signifishycativa (p 005) y lo mismo al evaluar el
grupo MIDAZOLAM 03 Al comparar los tres grupos en estudio no se encontroacute diferencia estadiacutesticamente significatishyva entre los grupos de MIDAZOLAM pero siacute de eacutestos con el grupo PLACEBO (p 0001) (Tabla 4 Figura 8 y 9)
TABLA 4
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES SEGUacuteN SEDACIOacuteN
SEVERIDAD
6
10-20
TOTAL
1 2 3
1 2 3
PLACEBO N
14 1 1
13 2 1
16
dego
875 63 63
813 125 63
1000
N
4 6
11
0 2
19
21
02 dego
190 286 524
00 95
905
1000
MIDAZOLAM
N
2 8
10
0 3
17
20
03 dego
100 400 500
00 150 850
1000
1 = LEVE = 2 = MODERADO 3 = SEVERO
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES SEGUacuteN SEDACIOacuteN 6 MINUTOS
Figura No 9
TIEMPO DE LATENCIA Los pacientes que recibieron MIDAacuteZOLAM 02 tuvieshyron una latencia mayor que aquellos que recibieron una dosis mayor aunshyque no se encontroacute diferencia significashytiva (Tabla 5 Figura 10)
X 63 55
SD 14 13
MIN 3 3
MAX 8 8
TABLA 5
TIEMPO DE LATENCIA
MIDAacuteZOLAM PLACEBO 02 03
P = N S
Midazolam intranasal
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL OE PACIENTES SEGUacuteN SEDACION 10-20 MINUTOS
too =
Midazolam Intranasal
VENOCLiSIS En el grupo PLACEBO un caso no logroacute la venoclisis en los otros grupos MIDAZOLAM 03 la toleroacute bien el 762 en 4 pacientes fue difiacutecil de valuar (1 9) En el grupo MIDAZOshyLAM 03 el 80 toleroacute bien la venoclishysis en 3 casos fue doloroso y en uno fue
difiacutecil de valorar Al comparar el PLACEshyBO con el MIDAZOLAM 02 y 03 se encontroacute una significancia estadiacutestica (p 0001) pero no entre las diferentes dosis de MIDAZOLAM (Tabla 6 Figushyra 11)
TABLA 6
EVALUACIOacuteN DE LA VENOCLISIS
SEVERIDAD
1 2 3
TOTAL
N
15 1 0
16
PLACEBO
938 63 00
1000
IM
1 16 4
21
MIDAZOLAM 02
dego
48 762 190
1000
N
3 16
1
20
03 dego
150 800
50
1000
1 = muy dolorosa 2 = toleroacute bien 3 = bajo anestesia Pacebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
EVALUACIOacuteN DE U VENOCLISIS
MASCARA La observacioacuten de los grupos en estudio fue inversamente proporcional para MIDAZOLAM 02 y 03 y PLACEBO encontraacutendose una diferencia significativa entre estos grushypos (p 0001) (Tabla 7 Figura 12)
TABLA 7
EVALUACIOacuteN DE LA MASCARA
SI
NO
TOTAL
N
1
15
16
PLACEBO
63
938
1000
N
20
1
21
MIDAZOLAM 02 dego
952
48
1000
N
17
3
20
03
850
150
1000
Placebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
EVALUACIOacuteN DE LA MASCARA
Midazolam Intranasa
ALDRETE El grupo PLACEBO obtushyvo el mayor tiempo (304) con signif ishycancia estadiacutestica con los otros grupos Es de anotar que el grupo MIDAZOLAM 02 obtuvo una cifra menor que el grupo MIDAZOLAM 03 (p 005) (Tabla 8 Figura 13)
PORCENTAJE DE ANESTEacuteSICO DE LA MEZCLA No hubo significancia estadiacutestica entre los grupos de MIDAshyZOLAM pero siacute de esos con el grupo PLACEBO (p 0001) (Tabla 8 Figushyra 14)
TABLA 8
VALORES PROMEDIO DE TIEMPO DE LATENCIA ALDRETTE Y ANESTEacuteSICO DE LA MEZCLA
Tiempo de latericia
Aldrete
dego Anesteacutesico de la mezcla
PLACEBO X
304
2
SD
52
02
X
63
154
12
MIDAZOLAM 02 SD
14
42
02
X
55
235
12
03 SD
13
80
01
Placebo vs Midazolam 02 y 03 p lt 0001 Midazolam 02 vs 03 p lt 001 Placebo vs Midazolam 02 y 03 p lt 0001
VALORES PROMEDIO ALDRETTE
Figura No 14
EVALUACIOacuteN DE LA MOLESTIA El un 238 y el MIDAZOLAM 03 en un grupo PLACEBO no presentoacute molestia 45 aunque sin diferencia significativa MIDAZOLAM 02 presentoacute molestia en (Tabla 9 Figura 1 5)
TABLA 9
EVALUACIOacuteN DE LA MOLESTIA
MIDAZOLAM PLACEBO 02 03
N N N
SI 0 00 5 238 9 450
NO 16 1000 16 762 11 550
TOTAL 16 1000 21 1000 20 1000
Placebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
Midazolam Intranasal
SIGNOS VITALES Durante los 15 cardiacuteaca ni respiratoria (Tabla 10 Fi-minutos de observacioacuten no hubo modiacute- guras 16 17) fIcacioacuten significativa en la frecuencia
TABLA 10 EVALUACIOacuteN DE SIGNOS VITALES _
MIDAZOLAM PLACEBO 02 03
X SD X SD X SD
FRECUENCIA CARDIACA BASAL 110 128 1145 126 1129 144
5 1133 125 1128 132 1117 119 15 1136 122 1138 107 1122 116
P NS NS NS FRECUENCIA RESPIRATORIA BASAL 219 26 219 36 223 38
5 229 24 194 3 202 42 15 227 23 199 29 198 32
P NS NS NS
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03 GRUPOS EN ESTUDIO
PLACEBO MIDAZOLAM 0 2 MIDAZOLAMO3 GRUPO DE ESTUDIO
P=NS
Figura No 17 raquo~x
211
Figura No 16
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Manrique J y col
AMNESIA En el grupo PLACEBO en todos los casos fue mala la amnesia 100) en el grupo MIDAZOLAM 02 4 casos (182) la amnesia fue mala y en igual nuacutemero de casos fue difiacutecil de
valorar en el grupo MIDAZOLAM 03 fue difiacutecil de evaluar en 2 casos y en igual nuacutemero fue mala (10)(Tabla 11 Figura 18)
TABLA 11
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
EVALUACIOacuteN
1
2
3
4
TOTAL
PLACEBO N
0
0
15
0
15
dego
00
00
1000
00
1000
N
14
0
4
4
22
MIDAZOLAM 02 dego
636
00
182
182
1000
N
16
0
2
2
20
03
800
00
100
100
1000
1 = Bueno 2 = Regular 3= Mala Placebo vs Midazolam 02 p lt 001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 001
4 = Dificultad para evaluar
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
PLACEBO VS MIDAZOLAM 02 Y 03 plt001
Figura No 18
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03
GRUPOS EN ESTUDIO
DIF EVALUAR MALA REGULAR BUENO
Midazolam intranasal
5 Discusioacuten
La aplicacioacuten de MIDAZOLAM en nintildeos es efectiva pues se pudo ver una muy buena sedacioacuten en la mayoriacutea de los pacientes lo cual permitioacute una faacutecil y aceptable aplicacioacuten de la maacutescara y venoclisis en un gran porcentaje de los pacientes Los resultados de sedacioacuten son simi lares con los de otros trabashyjos6 10 17 18 pero sin encontrar en el paciente niveles semiprofundos de seshydacioacuten
No hubo retardo del acto anesteacutesico quiruacutergico pues los tiempos de latencia fueron cortos a comparacioacuten de otras viacuteas como la intramuscular con 30 minutos2 rectal con 16 minutos20 y oral con 30 minutos2
Los efectos sobre la frecuencia carshydiacuteaca y respiratoria no fueron significashytivos estadiacutesticamente y no hubo tanta depresioacuten respiratoria como puede haber con SUFENTANYL nasaltrade
Comparando con otras drogas en un estudio con KETAMINA nasal19 hubo necesidad de usar segunda y tercera dosis para lograrsedarel paciente en el presente estudio vastoacute con una sola dosis la sedacioacuten en anestesia local es mejor y menos riesgosa que con el diazepam5
La disminucioacuten de los requerimienshytos anesteacutesicos fue significativa y pueshyde ser un poco menor que la producida por el SUFENTANYL nasalraquo
El tiempo de recuperacioacuten no fue prolongado con el MIDAZOLAM pero siacute
con el PLACEBO esto podriacutea explicarse porque durante la anestesia se usaron mayores concentraciones de HALOTA-NO en el grupo PLACEBO El MIDAZOshyLAM dado por otras viacuteas ha reportado tener menos tiempo de recuperacioacuten que otras drogas como MORFINA DIAshyZEPAM e HIDRATO DE CLORAL2123 24)
Encontramos molestias a la aplicashycioacuten de gotas de MIDAZOLAM como ardor nasofariacutengeo en un porcentaje importante de los pacientes lo cual podriacutea deberse a sus caracteriacutesticas quiacutemicas aunque no hubo lesioacuten alguna en los pacientes El efecto amneacutesiacuteco fue bueno y asiacute se ha reportado en otros trabajos aunque en algunos nintildeos fue difiacutecil de evaluar
6 Conclusiones
El MIDAZOLAM nasal para la pre-induccioacuten amnesteacutesica pediaacutetrica es un meacutetodo eficaz seguro poco traumaacuteshytico accequible a dosis de 02 y 03 miligramos por kilo para disminuir el trauma psicoloacutegico y fiacutesico de un nintildeo al ser llevado a cirugiacutea
De este modo se hace una induccioacuten amnesteacutesica suave y sin riesgos mayoshyres requiriendo menor concentracioacuten amnesteacutesica y sin prolongar el tiempo de recuperacioacuten ademaacutes de dar un buen efecto amneacutesiacuteco
Ojalaacute alguacuten diacutea en nuestro medio haya una forma farmacoloacutegica de MIshyDAZOLAM especial para uso intranasal en pediatriacutea que no tenga los efectos del volumen de gotas y ardor nasofashyriacutengeo
213
Manrique J y coi
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Steward D New Concepts m Premedication Induction and Emergence psychological care of the Pediatric Patient ASA Refresher Course Lectures 23-27 1988
2 Reveacutes JG Fragen RJ Greenblat Miacutedazolam Pharmacology and uses Anesthesiacuteology 62 310-324 1985
3 Boer AG Breimer L Drug Absorpfion by sublingual and rectal Routes Br J Anaesth 58-69 1984
4 Keung L Chan Use of Midazolam in Children The Lancet 3 2(8610) 565 1988
5 White V Way M Comparison of Midazolam and Diazepam as adjuvants to Ketamine for sedation during Monitored anesthesia care Anesth Analg 67 S1-S266 1988
6 LeighW PanditR Preanesthetics sedation of Preschool Children using Intranasal Midazo-lam Anesthesiacuteology 69 972-72 1988
9 Fragen RF Benzodiazepmes and their anta-gonits Seminars in Anestnesia Vll(2) 1 988
10 Pieri L Preclinical Pharmacology of Midazo-lam Br J Clin Pharmacol 16 Suppl 1 17-27 1983
1 1 Pieri L et al Pharmacology of Miacutedazolam Arzneim Forsh 31 2 1 8 0 1 9 8 1
12 Data on File Hoffmann F La Roche amp Co Limited Company Basle Switzerland
13 Beard K VValker J Adverse Respiratory events ocurring in the recovery room after General Anesthes ia Anesthesiacuteo logy 64 269-272 1986
14 Kissin Masoacuten Bradley Pentobarbotal and Thiopenial Anesthetic interactions wi th Miacuteshydazolam -nestnesiology 67- 26-31 1987
15 Dunbar B Anesthetic Considerations in the pediatric out patient ASA Refresher Course Lectures October 10-14 1987
16 Ryan C The safe anesthetic nduction and emergence of the pediatric patient ASA Refresher Course Lectures October 10-14 1987
17 Wi l ton Leigh Rosen Pundit Intranasal M i -dazolam Premedication in pre-school chi l shydren Anesth Analg 67 S1-S266 1988
18 Henderson Brodsky Fisher Brett Preinduc-tion of anesthesia iexcln Pediatric patients wi th Nasally admiacutenistred Sufentanil Anesthesiacuteoshylogy 671-675 1988
19 Aldrette R Rossell Intranasal Ketamine as Induction adjunct in Children Pretiminary Report Anesthesiacuteology 67(3A) 1987
20 Meiacutestelman M et colbs The pharmacoKinetics of Rectal Miacutedazolam for Premedication in Children Anesthesiacuteology 65 536-38 1986
21 Saleny R Rabins M Intramuscular Miacutedazoshylam for pediatric preanestheiacuteic sedation A Double blind controlled study wi th Morphine Anesthesiacuteology 63 528-31 1985
22 Watford L Effects of Fentanyl Citrate in trasmucosal oral for premedic and volumen and pH gastric in childrens Anesthesiacuteology 67(3A) 1987
23 Saarnivagra L Liacutendfren L Klemuia U Comshyparison of chloral hydrate and Midazolam by mouth as premedicants in children under-going otolaryngological Surgery Br J Anaesth 61 390-96 1988
24 Galletly D Forrrest P Purdie G Comparison of the recovery characteristics of Diazepam and Midazolam Br J Anaesth 60 520-524 1988
Manrique J y col
ANSIEDAD al iniciar la observacioacuten todos los pacientes se encontraban en el mismo estado (Tabla 3 Figura 7)
TABLA 3
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES POR SEVERIDAD DE LA ANSIEDAD
SEVERIDAD 0
1
2
3
TOTAL
N
11
3
2
16
PLACEBO
688
188
125
1000
N
10
3
8
21
02
476
143
381
1000
MIDAZOLAM
N
12
2
6
20
03 oo
600
100
300
1000
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES SEGUacuteN ANSIEDAD
Midazolam intranasal
SEDACIOacuteN Al evaluar los pacientes a los 8 y 10-20 minutos en el grupo PLACEBO no se encuentra variacioacuten significativa En el grupo MIDAZOLAM 02 el aumento de sedacioacuten fue signifishycativa (p 005) y lo mismo al evaluar el
grupo MIDAZOLAM 03 Al comparar los tres grupos en estudio no se encontroacute diferencia estadiacutesticamente significatishyva entre los grupos de MIDAZOLAM pero siacute de eacutestos con el grupo PLACEBO (p 0001) (Tabla 4 Figura 8 y 9)
TABLA 4
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES SEGUacuteN SEDACIOacuteN
SEVERIDAD
6
10-20
TOTAL
1 2 3
1 2 3
PLACEBO N
14 1 1
13 2 1
16
dego
875 63 63
813 125 63
1000
N
4 6
11
0 2
19
21
02 dego
190 286 524
00 95
905
1000
MIDAZOLAM
N
2 8
10
0 3
17
20
03 dego
100 400 500
00 150 850
1000
1 = LEVE = 2 = MODERADO 3 = SEVERO
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES SEGUacuteN SEDACIOacuteN 6 MINUTOS
Figura No 9
TIEMPO DE LATENCIA Los pacientes que recibieron MIDAacuteZOLAM 02 tuvieshyron una latencia mayor que aquellos que recibieron una dosis mayor aunshyque no se encontroacute diferencia significashytiva (Tabla 5 Figura 10)
X 63 55
SD 14 13
MIN 3 3
MAX 8 8
TABLA 5
TIEMPO DE LATENCIA
MIDAacuteZOLAM PLACEBO 02 03
P = N S
Midazolam intranasal
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL OE PACIENTES SEGUacuteN SEDACION 10-20 MINUTOS
too =
Midazolam Intranasal
VENOCLiSIS En el grupo PLACEBO un caso no logroacute la venoclisis en los otros grupos MIDAZOLAM 03 la toleroacute bien el 762 en 4 pacientes fue difiacutecil de valuar (1 9) En el grupo MIDAZOshyLAM 03 el 80 toleroacute bien la venoclishysis en 3 casos fue doloroso y en uno fue
difiacutecil de valorar Al comparar el PLACEshyBO con el MIDAZOLAM 02 y 03 se encontroacute una significancia estadiacutestica (p 0001) pero no entre las diferentes dosis de MIDAZOLAM (Tabla 6 Figushyra 11)
TABLA 6
EVALUACIOacuteN DE LA VENOCLISIS
SEVERIDAD
1 2 3
TOTAL
N
15 1 0
16
PLACEBO
938 63 00
1000
IM
1 16 4
21
MIDAZOLAM 02
dego
48 762 190
1000
N
3 16
1
20
03 dego
150 800
50
1000
1 = muy dolorosa 2 = toleroacute bien 3 = bajo anestesia Pacebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
EVALUACIOacuteN DE U VENOCLISIS
MASCARA La observacioacuten de los grupos en estudio fue inversamente proporcional para MIDAZOLAM 02 y 03 y PLACEBO encontraacutendose una diferencia significativa entre estos grushypos (p 0001) (Tabla 7 Figura 12)
TABLA 7
EVALUACIOacuteN DE LA MASCARA
SI
NO
TOTAL
N
1
15
16
PLACEBO
63
938
1000
N
20
1
21
MIDAZOLAM 02 dego
952
48
1000
N
17
3
20
03
850
150
1000
Placebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
EVALUACIOacuteN DE LA MASCARA
Midazolam Intranasa
ALDRETE El grupo PLACEBO obtushyvo el mayor tiempo (304) con signif ishycancia estadiacutestica con los otros grupos Es de anotar que el grupo MIDAZOLAM 02 obtuvo una cifra menor que el grupo MIDAZOLAM 03 (p 005) (Tabla 8 Figura 13)
PORCENTAJE DE ANESTEacuteSICO DE LA MEZCLA No hubo significancia estadiacutestica entre los grupos de MIDAshyZOLAM pero siacute de esos con el grupo PLACEBO (p 0001) (Tabla 8 Figushyra 14)
TABLA 8
VALORES PROMEDIO DE TIEMPO DE LATENCIA ALDRETTE Y ANESTEacuteSICO DE LA MEZCLA
Tiempo de latericia
Aldrete
dego Anesteacutesico de la mezcla
PLACEBO X
304
2
SD
52
02
X
63
154
12
MIDAZOLAM 02 SD
14
42
02
X
55
235
12
03 SD
13
80
01
Placebo vs Midazolam 02 y 03 p lt 0001 Midazolam 02 vs 03 p lt 001 Placebo vs Midazolam 02 y 03 p lt 0001
VALORES PROMEDIO ALDRETTE
Figura No 14
EVALUACIOacuteN DE LA MOLESTIA El un 238 y el MIDAZOLAM 03 en un grupo PLACEBO no presentoacute molestia 45 aunque sin diferencia significativa MIDAZOLAM 02 presentoacute molestia en (Tabla 9 Figura 1 5)
TABLA 9
EVALUACIOacuteN DE LA MOLESTIA
MIDAZOLAM PLACEBO 02 03
N N N
SI 0 00 5 238 9 450
NO 16 1000 16 762 11 550
TOTAL 16 1000 21 1000 20 1000
Placebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
Midazolam Intranasal
SIGNOS VITALES Durante los 15 cardiacuteaca ni respiratoria (Tabla 10 Fi-minutos de observacioacuten no hubo modiacute- guras 16 17) fIcacioacuten significativa en la frecuencia
TABLA 10 EVALUACIOacuteN DE SIGNOS VITALES _
MIDAZOLAM PLACEBO 02 03
X SD X SD X SD
FRECUENCIA CARDIACA BASAL 110 128 1145 126 1129 144
5 1133 125 1128 132 1117 119 15 1136 122 1138 107 1122 116
P NS NS NS FRECUENCIA RESPIRATORIA BASAL 219 26 219 36 223 38
5 229 24 194 3 202 42 15 227 23 199 29 198 32
P NS NS NS
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03 GRUPOS EN ESTUDIO
PLACEBO MIDAZOLAM 0 2 MIDAZOLAMO3 GRUPO DE ESTUDIO
P=NS
Figura No 17 raquo~x
211
Figura No 16
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Manrique J y col
AMNESIA En el grupo PLACEBO en todos los casos fue mala la amnesia 100) en el grupo MIDAZOLAM 02 4 casos (182) la amnesia fue mala y en igual nuacutemero de casos fue difiacutecil de
valorar en el grupo MIDAZOLAM 03 fue difiacutecil de evaluar en 2 casos y en igual nuacutemero fue mala (10)(Tabla 11 Figura 18)
TABLA 11
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
EVALUACIOacuteN
1
2
3
4
TOTAL
PLACEBO N
0
0
15
0
15
dego
00
00
1000
00
1000
N
14
0
4
4
22
MIDAZOLAM 02 dego
636
00
182
182
1000
N
16
0
2
2
20
03
800
00
100
100
1000
1 = Bueno 2 = Regular 3= Mala Placebo vs Midazolam 02 p lt 001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 001
4 = Dificultad para evaluar
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
PLACEBO VS MIDAZOLAM 02 Y 03 plt001
Figura No 18
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03
GRUPOS EN ESTUDIO
DIF EVALUAR MALA REGULAR BUENO
Midazolam intranasal
5 Discusioacuten
La aplicacioacuten de MIDAZOLAM en nintildeos es efectiva pues se pudo ver una muy buena sedacioacuten en la mayoriacutea de los pacientes lo cual permitioacute una faacutecil y aceptable aplicacioacuten de la maacutescara y venoclisis en un gran porcentaje de los pacientes Los resultados de sedacioacuten son simi lares con los de otros trabashyjos6 10 17 18 pero sin encontrar en el paciente niveles semiprofundos de seshydacioacuten
No hubo retardo del acto anesteacutesico quiruacutergico pues los tiempos de latencia fueron cortos a comparacioacuten de otras viacuteas como la intramuscular con 30 minutos2 rectal con 16 minutos20 y oral con 30 minutos2
Los efectos sobre la frecuencia carshydiacuteaca y respiratoria no fueron significashytivos estadiacutesticamente y no hubo tanta depresioacuten respiratoria como puede haber con SUFENTANYL nasaltrade
Comparando con otras drogas en un estudio con KETAMINA nasal19 hubo necesidad de usar segunda y tercera dosis para lograrsedarel paciente en el presente estudio vastoacute con una sola dosis la sedacioacuten en anestesia local es mejor y menos riesgosa que con el diazepam5
La disminucioacuten de los requerimienshytos anesteacutesicos fue significativa y pueshyde ser un poco menor que la producida por el SUFENTANYL nasalraquo
El tiempo de recuperacioacuten no fue prolongado con el MIDAZOLAM pero siacute
con el PLACEBO esto podriacutea explicarse porque durante la anestesia se usaron mayores concentraciones de HALOTA-NO en el grupo PLACEBO El MIDAZOshyLAM dado por otras viacuteas ha reportado tener menos tiempo de recuperacioacuten que otras drogas como MORFINA DIAshyZEPAM e HIDRATO DE CLORAL2123 24)
Encontramos molestias a la aplicashycioacuten de gotas de MIDAZOLAM como ardor nasofariacutengeo en un porcentaje importante de los pacientes lo cual podriacutea deberse a sus caracteriacutesticas quiacutemicas aunque no hubo lesioacuten alguna en los pacientes El efecto amneacutesiacuteco fue bueno y asiacute se ha reportado en otros trabajos aunque en algunos nintildeos fue difiacutecil de evaluar
6 Conclusiones
El MIDAZOLAM nasal para la pre-induccioacuten amnesteacutesica pediaacutetrica es un meacutetodo eficaz seguro poco traumaacuteshytico accequible a dosis de 02 y 03 miligramos por kilo para disminuir el trauma psicoloacutegico y fiacutesico de un nintildeo al ser llevado a cirugiacutea
De este modo se hace una induccioacuten amnesteacutesica suave y sin riesgos mayoshyres requiriendo menor concentracioacuten amnesteacutesica y sin prolongar el tiempo de recuperacioacuten ademaacutes de dar un buen efecto amneacutesiacuteco
Ojalaacute alguacuten diacutea en nuestro medio haya una forma farmacoloacutegica de MIshyDAZOLAM especial para uso intranasal en pediatriacutea que no tenga los efectos del volumen de gotas y ardor nasofashyriacutengeo
213
Manrique J y coi
BIBLIOGRAFIacuteA
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15 Dunbar B Anesthetic Considerations in the pediatric out patient ASA Refresher Course Lectures October 10-14 1987
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17 Wi l ton Leigh Rosen Pundit Intranasal M i -dazolam Premedication in pre-school chi l shydren Anesth Analg 67 S1-S266 1988
18 Henderson Brodsky Fisher Brett Preinduc-tion of anesthesia iexcln Pediatric patients wi th Nasally admiacutenistred Sufentanil Anesthesiacuteoshylogy 671-675 1988
19 Aldrette R Rossell Intranasal Ketamine as Induction adjunct in Children Pretiminary Report Anesthesiacuteology 67(3A) 1987
20 Meiacutestelman M et colbs The pharmacoKinetics of Rectal Miacutedazolam for Premedication in Children Anesthesiacuteology 65 536-38 1986
21 Saleny R Rabins M Intramuscular Miacutedazoshylam for pediatric preanestheiacuteic sedation A Double blind controlled study wi th Morphine Anesthesiacuteology 63 528-31 1985
22 Watford L Effects of Fentanyl Citrate in trasmucosal oral for premedic and volumen and pH gastric in childrens Anesthesiacuteology 67(3A) 1987
23 Saarnivagra L Liacutendfren L Klemuia U Comshyparison of chloral hydrate and Midazolam by mouth as premedicants in children under-going otolaryngological Surgery Br J Anaesth 61 390-96 1988
24 Galletly D Forrrest P Purdie G Comparison of the recovery characteristics of Diazepam and Midazolam Br J Anaesth 60 520-524 1988
Midazolam intranasal
SEDACIOacuteN Al evaluar los pacientes a los 8 y 10-20 minutos en el grupo PLACEBO no se encuentra variacioacuten significativa En el grupo MIDAZOLAM 02 el aumento de sedacioacuten fue signifishycativa (p 005) y lo mismo al evaluar el
grupo MIDAZOLAM 03 Al comparar los tres grupos en estudio no se encontroacute diferencia estadiacutesticamente significatishyva entre los grupos de MIDAZOLAM pero siacute de eacutestos con el grupo PLACEBO (p 0001) (Tabla 4 Figura 8 y 9)
TABLA 4
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES SEGUacuteN SEDACIOacuteN
SEVERIDAD
6
10-20
TOTAL
1 2 3
1 2 3
PLACEBO N
14 1 1
13 2 1
16
dego
875 63 63
813 125 63
1000
N
4 6
11
0 2
19
21
02 dego
190 286 524
00 95
905
1000
MIDAZOLAM
N
2 8
10
0 3
17
20
03 dego
100 400 500
00 150 850
1000
1 = LEVE = 2 = MODERADO 3 = SEVERO
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL DE PACIENTES SEGUacuteN SEDACIOacuteN 6 MINUTOS
Figura No 9
TIEMPO DE LATENCIA Los pacientes que recibieron MIDAacuteZOLAM 02 tuvieshyron una latencia mayor que aquellos que recibieron una dosis mayor aunshyque no se encontroacute diferencia significashytiva (Tabla 5 Figura 10)
X 63 55
SD 14 13
MIN 3 3
MAX 8 8
TABLA 5
TIEMPO DE LATENCIA
MIDAacuteZOLAM PLACEBO 02 03
P = N S
Midazolam intranasal
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL OE PACIENTES SEGUacuteN SEDACION 10-20 MINUTOS
too =
Midazolam Intranasal
VENOCLiSIS En el grupo PLACEBO un caso no logroacute la venoclisis en los otros grupos MIDAZOLAM 03 la toleroacute bien el 762 en 4 pacientes fue difiacutecil de valuar (1 9) En el grupo MIDAZOshyLAM 03 el 80 toleroacute bien la venoclishysis en 3 casos fue doloroso y en uno fue
difiacutecil de valorar Al comparar el PLACEshyBO con el MIDAZOLAM 02 y 03 se encontroacute una significancia estadiacutestica (p 0001) pero no entre las diferentes dosis de MIDAZOLAM (Tabla 6 Figushyra 11)
TABLA 6
EVALUACIOacuteN DE LA VENOCLISIS
SEVERIDAD
1 2 3
TOTAL
N
15 1 0
16
PLACEBO
938 63 00
1000
IM
1 16 4
21
MIDAZOLAM 02
dego
48 762 190
1000
N
3 16
1
20
03 dego
150 800
50
1000
1 = muy dolorosa 2 = toleroacute bien 3 = bajo anestesia Pacebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
EVALUACIOacuteN DE U VENOCLISIS
MASCARA La observacioacuten de los grupos en estudio fue inversamente proporcional para MIDAZOLAM 02 y 03 y PLACEBO encontraacutendose una diferencia significativa entre estos grushypos (p 0001) (Tabla 7 Figura 12)
TABLA 7
EVALUACIOacuteN DE LA MASCARA
SI
NO
TOTAL
N
1
15
16
PLACEBO
63
938
1000
N
20
1
21
MIDAZOLAM 02 dego
952
48
1000
N
17
3
20
03
850
150
1000
Placebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
EVALUACIOacuteN DE LA MASCARA
Midazolam Intranasa
ALDRETE El grupo PLACEBO obtushyvo el mayor tiempo (304) con signif ishycancia estadiacutestica con los otros grupos Es de anotar que el grupo MIDAZOLAM 02 obtuvo una cifra menor que el grupo MIDAZOLAM 03 (p 005) (Tabla 8 Figura 13)
PORCENTAJE DE ANESTEacuteSICO DE LA MEZCLA No hubo significancia estadiacutestica entre los grupos de MIDAshyZOLAM pero siacute de esos con el grupo PLACEBO (p 0001) (Tabla 8 Figushyra 14)
TABLA 8
VALORES PROMEDIO DE TIEMPO DE LATENCIA ALDRETTE Y ANESTEacuteSICO DE LA MEZCLA
Tiempo de latericia
Aldrete
dego Anesteacutesico de la mezcla
PLACEBO X
304
2
SD
52
02
X
63
154
12
MIDAZOLAM 02 SD
14
42
02
X
55
235
12
03 SD
13
80
01
Placebo vs Midazolam 02 y 03 p lt 0001 Midazolam 02 vs 03 p lt 001 Placebo vs Midazolam 02 y 03 p lt 0001
VALORES PROMEDIO ALDRETTE
Figura No 14
EVALUACIOacuteN DE LA MOLESTIA El un 238 y el MIDAZOLAM 03 en un grupo PLACEBO no presentoacute molestia 45 aunque sin diferencia significativa MIDAZOLAM 02 presentoacute molestia en (Tabla 9 Figura 1 5)
TABLA 9
EVALUACIOacuteN DE LA MOLESTIA
MIDAZOLAM PLACEBO 02 03
N N N
SI 0 00 5 238 9 450
NO 16 1000 16 762 11 550
TOTAL 16 1000 21 1000 20 1000
Placebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
Midazolam Intranasal
SIGNOS VITALES Durante los 15 cardiacuteaca ni respiratoria (Tabla 10 Fi-minutos de observacioacuten no hubo modiacute- guras 16 17) fIcacioacuten significativa en la frecuencia
TABLA 10 EVALUACIOacuteN DE SIGNOS VITALES _
MIDAZOLAM PLACEBO 02 03
X SD X SD X SD
FRECUENCIA CARDIACA BASAL 110 128 1145 126 1129 144
5 1133 125 1128 132 1117 119 15 1136 122 1138 107 1122 116
P NS NS NS FRECUENCIA RESPIRATORIA BASAL 219 26 219 36 223 38
5 229 24 194 3 202 42 15 227 23 199 29 198 32
P NS NS NS
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03 GRUPOS EN ESTUDIO
PLACEBO MIDAZOLAM 0 2 MIDAZOLAMO3 GRUPO DE ESTUDIO
P=NS
Figura No 17 raquo~x
211
Figura No 16
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Manrique J y col
AMNESIA En el grupo PLACEBO en todos los casos fue mala la amnesia 100) en el grupo MIDAZOLAM 02 4 casos (182) la amnesia fue mala y en igual nuacutemero de casos fue difiacutecil de
valorar en el grupo MIDAZOLAM 03 fue difiacutecil de evaluar en 2 casos y en igual nuacutemero fue mala (10)(Tabla 11 Figura 18)
TABLA 11
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
EVALUACIOacuteN
1
2
3
4
TOTAL
PLACEBO N
0
0
15
0
15
dego
00
00
1000
00
1000
N
14
0
4
4
22
MIDAZOLAM 02 dego
636
00
182
182
1000
N
16
0
2
2
20
03
800
00
100
100
1000
1 = Bueno 2 = Regular 3= Mala Placebo vs Midazolam 02 p lt 001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 001
4 = Dificultad para evaluar
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
PLACEBO VS MIDAZOLAM 02 Y 03 plt001
Figura No 18
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03
GRUPOS EN ESTUDIO
DIF EVALUAR MALA REGULAR BUENO
Midazolam intranasal
5 Discusioacuten
La aplicacioacuten de MIDAZOLAM en nintildeos es efectiva pues se pudo ver una muy buena sedacioacuten en la mayoriacutea de los pacientes lo cual permitioacute una faacutecil y aceptable aplicacioacuten de la maacutescara y venoclisis en un gran porcentaje de los pacientes Los resultados de sedacioacuten son simi lares con los de otros trabashyjos6 10 17 18 pero sin encontrar en el paciente niveles semiprofundos de seshydacioacuten
No hubo retardo del acto anesteacutesico quiruacutergico pues los tiempos de latencia fueron cortos a comparacioacuten de otras viacuteas como la intramuscular con 30 minutos2 rectal con 16 minutos20 y oral con 30 minutos2
Los efectos sobre la frecuencia carshydiacuteaca y respiratoria no fueron significashytivos estadiacutesticamente y no hubo tanta depresioacuten respiratoria como puede haber con SUFENTANYL nasaltrade
Comparando con otras drogas en un estudio con KETAMINA nasal19 hubo necesidad de usar segunda y tercera dosis para lograrsedarel paciente en el presente estudio vastoacute con una sola dosis la sedacioacuten en anestesia local es mejor y menos riesgosa que con el diazepam5
La disminucioacuten de los requerimienshytos anesteacutesicos fue significativa y pueshyde ser un poco menor que la producida por el SUFENTANYL nasalraquo
El tiempo de recuperacioacuten no fue prolongado con el MIDAZOLAM pero siacute
con el PLACEBO esto podriacutea explicarse porque durante la anestesia se usaron mayores concentraciones de HALOTA-NO en el grupo PLACEBO El MIDAZOshyLAM dado por otras viacuteas ha reportado tener menos tiempo de recuperacioacuten que otras drogas como MORFINA DIAshyZEPAM e HIDRATO DE CLORAL2123 24)
Encontramos molestias a la aplicashycioacuten de gotas de MIDAZOLAM como ardor nasofariacutengeo en un porcentaje importante de los pacientes lo cual podriacutea deberse a sus caracteriacutesticas quiacutemicas aunque no hubo lesioacuten alguna en los pacientes El efecto amneacutesiacuteco fue bueno y asiacute se ha reportado en otros trabajos aunque en algunos nintildeos fue difiacutecil de evaluar
6 Conclusiones
El MIDAZOLAM nasal para la pre-induccioacuten amnesteacutesica pediaacutetrica es un meacutetodo eficaz seguro poco traumaacuteshytico accequible a dosis de 02 y 03 miligramos por kilo para disminuir el trauma psicoloacutegico y fiacutesico de un nintildeo al ser llevado a cirugiacutea
De este modo se hace una induccioacuten amnesteacutesica suave y sin riesgos mayoshyres requiriendo menor concentracioacuten amnesteacutesica y sin prolongar el tiempo de recuperacioacuten ademaacutes de dar un buen efecto amneacutesiacuteco
Ojalaacute alguacuten diacutea en nuestro medio haya una forma farmacoloacutegica de MIshyDAZOLAM especial para uso intranasal en pediatriacutea que no tenga los efectos del volumen de gotas y ardor nasofashyriacutengeo
213
Manrique J y coi
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Steward D New Concepts m Premedication Induction and Emergence psychological care of the Pediatric Patient ASA Refresher Course Lectures 23-27 1988
2 Reveacutes JG Fragen RJ Greenblat Miacutedazolam Pharmacology and uses Anesthesiacuteology 62 310-324 1985
3 Boer AG Breimer L Drug Absorpfion by sublingual and rectal Routes Br J Anaesth 58-69 1984
4 Keung L Chan Use of Midazolam in Children The Lancet 3 2(8610) 565 1988
5 White V Way M Comparison of Midazolam and Diazepam as adjuvants to Ketamine for sedation during Monitored anesthesia care Anesth Analg 67 S1-S266 1988
6 LeighW PanditR Preanesthetics sedation of Preschool Children using Intranasal Midazo-lam Anesthesiacuteology 69 972-72 1988
9 Fragen RF Benzodiazepmes and their anta-gonits Seminars in Anestnesia Vll(2) 1 988
10 Pieri L Preclinical Pharmacology of Midazo-lam Br J Clin Pharmacol 16 Suppl 1 17-27 1983
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12 Data on File Hoffmann F La Roche amp Co Limited Company Basle Switzerland
13 Beard K VValker J Adverse Respiratory events ocurring in the recovery room after General Anesthes ia Anesthesiacuteo logy 64 269-272 1986
14 Kissin Masoacuten Bradley Pentobarbotal and Thiopenial Anesthetic interactions wi th Miacuteshydazolam -nestnesiology 67- 26-31 1987
15 Dunbar B Anesthetic Considerations in the pediatric out patient ASA Refresher Course Lectures October 10-14 1987
16 Ryan C The safe anesthetic nduction and emergence of the pediatric patient ASA Refresher Course Lectures October 10-14 1987
17 Wi l ton Leigh Rosen Pundit Intranasal M i -dazolam Premedication in pre-school chi l shydren Anesth Analg 67 S1-S266 1988
18 Henderson Brodsky Fisher Brett Preinduc-tion of anesthesia iexcln Pediatric patients wi th Nasally admiacutenistred Sufentanil Anesthesiacuteoshylogy 671-675 1988
19 Aldrette R Rossell Intranasal Ketamine as Induction adjunct in Children Pretiminary Report Anesthesiacuteology 67(3A) 1987
20 Meiacutestelman M et colbs The pharmacoKinetics of Rectal Miacutedazolam for Premedication in Children Anesthesiacuteology 65 536-38 1986
21 Saleny R Rabins M Intramuscular Miacutedazoshylam for pediatric preanestheiacuteic sedation A Double blind controlled study wi th Morphine Anesthesiacuteology 63 528-31 1985
22 Watford L Effects of Fentanyl Citrate in trasmucosal oral for premedic and volumen and pH gastric in childrens Anesthesiacuteology 67(3A) 1987
23 Saarnivagra L Liacutendfren L Klemuia U Comshyparison of chloral hydrate and Midazolam by mouth as premedicants in children under-going otolaryngological Surgery Br J Anaesth 61 390-96 1988
24 Galletly D Forrrest P Purdie G Comparison of the recovery characteristics of Diazepam and Midazolam Br J Anaesth 60 520-524 1988
Figura No 9
TIEMPO DE LATENCIA Los pacientes que recibieron MIDAacuteZOLAM 02 tuvieshyron una latencia mayor que aquellos que recibieron una dosis mayor aunshyque no se encontroacute diferencia significashytiva (Tabla 5 Figura 10)
X 63 55
SD 14 13
MIN 3 3
MAX 8 8
TABLA 5
TIEMPO DE LATENCIA
MIDAacuteZOLAM PLACEBO 02 03
P = N S
Midazolam intranasal
DISTRIBUCIOacuteN PORCENTUAL OE PACIENTES SEGUacuteN SEDACION 10-20 MINUTOS
too =
Midazolam Intranasal
VENOCLiSIS En el grupo PLACEBO un caso no logroacute la venoclisis en los otros grupos MIDAZOLAM 03 la toleroacute bien el 762 en 4 pacientes fue difiacutecil de valuar (1 9) En el grupo MIDAZOshyLAM 03 el 80 toleroacute bien la venoclishysis en 3 casos fue doloroso y en uno fue
difiacutecil de valorar Al comparar el PLACEshyBO con el MIDAZOLAM 02 y 03 se encontroacute una significancia estadiacutestica (p 0001) pero no entre las diferentes dosis de MIDAZOLAM (Tabla 6 Figushyra 11)
TABLA 6
EVALUACIOacuteN DE LA VENOCLISIS
SEVERIDAD
1 2 3
TOTAL
N
15 1 0
16
PLACEBO
938 63 00
1000
IM
1 16 4
21
MIDAZOLAM 02
dego
48 762 190
1000
N
3 16
1
20
03 dego
150 800
50
1000
1 = muy dolorosa 2 = toleroacute bien 3 = bajo anestesia Pacebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
EVALUACIOacuteN DE U VENOCLISIS
MASCARA La observacioacuten de los grupos en estudio fue inversamente proporcional para MIDAZOLAM 02 y 03 y PLACEBO encontraacutendose una diferencia significativa entre estos grushypos (p 0001) (Tabla 7 Figura 12)
TABLA 7
EVALUACIOacuteN DE LA MASCARA
SI
NO
TOTAL
N
1
15
16
PLACEBO
63
938
1000
N
20
1
21
MIDAZOLAM 02 dego
952
48
1000
N
17
3
20
03
850
150
1000
Placebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
EVALUACIOacuteN DE LA MASCARA
Midazolam Intranasa
ALDRETE El grupo PLACEBO obtushyvo el mayor tiempo (304) con signif ishycancia estadiacutestica con los otros grupos Es de anotar que el grupo MIDAZOLAM 02 obtuvo una cifra menor que el grupo MIDAZOLAM 03 (p 005) (Tabla 8 Figura 13)
PORCENTAJE DE ANESTEacuteSICO DE LA MEZCLA No hubo significancia estadiacutestica entre los grupos de MIDAshyZOLAM pero siacute de esos con el grupo PLACEBO (p 0001) (Tabla 8 Figushyra 14)
TABLA 8
VALORES PROMEDIO DE TIEMPO DE LATENCIA ALDRETTE Y ANESTEacuteSICO DE LA MEZCLA
Tiempo de latericia
Aldrete
dego Anesteacutesico de la mezcla
PLACEBO X
304
2
SD
52
02
X
63
154
12
MIDAZOLAM 02 SD
14
42
02
X
55
235
12
03 SD
13
80
01
Placebo vs Midazolam 02 y 03 p lt 0001 Midazolam 02 vs 03 p lt 001 Placebo vs Midazolam 02 y 03 p lt 0001
VALORES PROMEDIO ALDRETTE
Figura No 14
EVALUACIOacuteN DE LA MOLESTIA El un 238 y el MIDAZOLAM 03 en un grupo PLACEBO no presentoacute molestia 45 aunque sin diferencia significativa MIDAZOLAM 02 presentoacute molestia en (Tabla 9 Figura 1 5)
TABLA 9
EVALUACIOacuteN DE LA MOLESTIA
MIDAZOLAM PLACEBO 02 03
N N N
SI 0 00 5 238 9 450
NO 16 1000 16 762 11 550
TOTAL 16 1000 21 1000 20 1000
Placebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
Midazolam Intranasal
SIGNOS VITALES Durante los 15 cardiacuteaca ni respiratoria (Tabla 10 Fi-minutos de observacioacuten no hubo modiacute- guras 16 17) fIcacioacuten significativa en la frecuencia
TABLA 10 EVALUACIOacuteN DE SIGNOS VITALES _
MIDAZOLAM PLACEBO 02 03
X SD X SD X SD
FRECUENCIA CARDIACA BASAL 110 128 1145 126 1129 144
5 1133 125 1128 132 1117 119 15 1136 122 1138 107 1122 116
P NS NS NS FRECUENCIA RESPIRATORIA BASAL 219 26 219 36 223 38
5 229 24 194 3 202 42 15 227 23 199 29 198 32
P NS NS NS
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03 GRUPOS EN ESTUDIO
PLACEBO MIDAZOLAM 0 2 MIDAZOLAMO3 GRUPO DE ESTUDIO
P=NS
Figura No 17 raquo~x
211
Figura No 16
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Manrique J y col
AMNESIA En el grupo PLACEBO en todos los casos fue mala la amnesia 100) en el grupo MIDAZOLAM 02 4 casos (182) la amnesia fue mala y en igual nuacutemero de casos fue difiacutecil de
valorar en el grupo MIDAZOLAM 03 fue difiacutecil de evaluar en 2 casos y en igual nuacutemero fue mala (10)(Tabla 11 Figura 18)
TABLA 11
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
EVALUACIOacuteN
1
2
3
4
TOTAL
PLACEBO N
0
0
15
0
15
dego
00
00
1000
00
1000
N
14
0
4
4
22
MIDAZOLAM 02 dego
636
00
182
182
1000
N
16
0
2
2
20
03
800
00
100
100
1000
1 = Bueno 2 = Regular 3= Mala Placebo vs Midazolam 02 p lt 001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 001
4 = Dificultad para evaluar
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
PLACEBO VS MIDAZOLAM 02 Y 03 plt001
Figura No 18
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03
GRUPOS EN ESTUDIO
DIF EVALUAR MALA REGULAR BUENO
Midazolam intranasal
5 Discusioacuten
La aplicacioacuten de MIDAZOLAM en nintildeos es efectiva pues se pudo ver una muy buena sedacioacuten en la mayoriacutea de los pacientes lo cual permitioacute una faacutecil y aceptable aplicacioacuten de la maacutescara y venoclisis en un gran porcentaje de los pacientes Los resultados de sedacioacuten son simi lares con los de otros trabashyjos6 10 17 18 pero sin encontrar en el paciente niveles semiprofundos de seshydacioacuten
No hubo retardo del acto anesteacutesico quiruacutergico pues los tiempos de latencia fueron cortos a comparacioacuten de otras viacuteas como la intramuscular con 30 minutos2 rectal con 16 minutos20 y oral con 30 minutos2
Los efectos sobre la frecuencia carshydiacuteaca y respiratoria no fueron significashytivos estadiacutesticamente y no hubo tanta depresioacuten respiratoria como puede haber con SUFENTANYL nasaltrade
Comparando con otras drogas en un estudio con KETAMINA nasal19 hubo necesidad de usar segunda y tercera dosis para lograrsedarel paciente en el presente estudio vastoacute con una sola dosis la sedacioacuten en anestesia local es mejor y menos riesgosa que con el diazepam5
La disminucioacuten de los requerimienshytos anesteacutesicos fue significativa y pueshyde ser un poco menor que la producida por el SUFENTANYL nasalraquo
El tiempo de recuperacioacuten no fue prolongado con el MIDAZOLAM pero siacute
con el PLACEBO esto podriacutea explicarse porque durante la anestesia se usaron mayores concentraciones de HALOTA-NO en el grupo PLACEBO El MIDAZOshyLAM dado por otras viacuteas ha reportado tener menos tiempo de recuperacioacuten que otras drogas como MORFINA DIAshyZEPAM e HIDRATO DE CLORAL2123 24)
Encontramos molestias a la aplicashycioacuten de gotas de MIDAZOLAM como ardor nasofariacutengeo en un porcentaje importante de los pacientes lo cual podriacutea deberse a sus caracteriacutesticas quiacutemicas aunque no hubo lesioacuten alguna en los pacientes El efecto amneacutesiacuteco fue bueno y asiacute se ha reportado en otros trabajos aunque en algunos nintildeos fue difiacutecil de evaluar
6 Conclusiones
El MIDAZOLAM nasal para la pre-induccioacuten amnesteacutesica pediaacutetrica es un meacutetodo eficaz seguro poco traumaacuteshytico accequible a dosis de 02 y 03 miligramos por kilo para disminuir el trauma psicoloacutegico y fiacutesico de un nintildeo al ser llevado a cirugiacutea
De este modo se hace una induccioacuten amnesteacutesica suave y sin riesgos mayoshyres requiriendo menor concentracioacuten amnesteacutesica y sin prolongar el tiempo de recuperacioacuten ademaacutes de dar un buen efecto amneacutesiacuteco
Ojalaacute alguacuten diacutea en nuestro medio haya una forma farmacoloacutegica de MIshyDAZOLAM especial para uso intranasal en pediatriacutea que no tenga los efectos del volumen de gotas y ardor nasofashyriacutengeo
213
Manrique J y coi
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14 Kissin Masoacuten Bradley Pentobarbotal and Thiopenial Anesthetic interactions wi th Miacuteshydazolam -nestnesiology 67- 26-31 1987
15 Dunbar B Anesthetic Considerations in the pediatric out patient ASA Refresher Course Lectures October 10-14 1987
16 Ryan C The safe anesthetic nduction and emergence of the pediatric patient ASA Refresher Course Lectures October 10-14 1987
17 Wi l ton Leigh Rosen Pundit Intranasal M i -dazolam Premedication in pre-school chi l shydren Anesth Analg 67 S1-S266 1988
18 Henderson Brodsky Fisher Brett Preinduc-tion of anesthesia iexcln Pediatric patients wi th Nasally admiacutenistred Sufentanil Anesthesiacuteoshylogy 671-675 1988
19 Aldrette R Rossell Intranasal Ketamine as Induction adjunct in Children Pretiminary Report Anesthesiacuteology 67(3A) 1987
20 Meiacutestelman M et colbs The pharmacoKinetics of Rectal Miacutedazolam for Premedication in Children Anesthesiacuteology 65 536-38 1986
21 Saleny R Rabins M Intramuscular Miacutedazoshylam for pediatric preanestheiacuteic sedation A Double blind controlled study wi th Morphine Anesthesiacuteology 63 528-31 1985
22 Watford L Effects of Fentanyl Citrate in trasmucosal oral for premedic and volumen and pH gastric in childrens Anesthesiacuteology 67(3A) 1987
23 Saarnivagra L Liacutendfren L Klemuia U Comshyparison of chloral hydrate and Midazolam by mouth as premedicants in children under-going otolaryngological Surgery Br J Anaesth 61 390-96 1988
24 Galletly D Forrrest P Purdie G Comparison of the recovery characteristics of Diazepam and Midazolam Br J Anaesth 60 520-524 1988
Midazolam Intranasal
VENOCLiSIS En el grupo PLACEBO un caso no logroacute la venoclisis en los otros grupos MIDAZOLAM 03 la toleroacute bien el 762 en 4 pacientes fue difiacutecil de valuar (1 9) En el grupo MIDAZOshyLAM 03 el 80 toleroacute bien la venoclishysis en 3 casos fue doloroso y en uno fue
difiacutecil de valorar Al comparar el PLACEshyBO con el MIDAZOLAM 02 y 03 se encontroacute una significancia estadiacutestica (p 0001) pero no entre las diferentes dosis de MIDAZOLAM (Tabla 6 Figushyra 11)
TABLA 6
EVALUACIOacuteN DE LA VENOCLISIS
SEVERIDAD
1 2 3
TOTAL
N
15 1 0
16
PLACEBO
938 63 00
1000
IM
1 16 4
21
MIDAZOLAM 02
dego
48 762 190
1000
N
3 16
1
20
03 dego
150 800
50
1000
1 = muy dolorosa 2 = toleroacute bien 3 = bajo anestesia Pacebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
EVALUACIOacuteN DE U VENOCLISIS
MASCARA La observacioacuten de los grupos en estudio fue inversamente proporcional para MIDAZOLAM 02 y 03 y PLACEBO encontraacutendose una diferencia significativa entre estos grushypos (p 0001) (Tabla 7 Figura 12)
TABLA 7
EVALUACIOacuteN DE LA MASCARA
SI
NO
TOTAL
N
1
15
16
PLACEBO
63
938
1000
N
20
1
21
MIDAZOLAM 02 dego
952
48
1000
N
17
3
20
03
850
150
1000
Placebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
EVALUACIOacuteN DE LA MASCARA
Midazolam Intranasa
ALDRETE El grupo PLACEBO obtushyvo el mayor tiempo (304) con signif ishycancia estadiacutestica con los otros grupos Es de anotar que el grupo MIDAZOLAM 02 obtuvo una cifra menor que el grupo MIDAZOLAM 03 (p 005) (Tabla 8 Figura 13)
PORCENTAJE DE ANESTEacuteSICO DE LA MEZCLA No hubo significancia estadiacutestica entre los grupos de MIDAshyZOLAM pero siacute de esos con el grupo PLACEBO (p 0001) (Tabla 8 Figushyra 14)
TABLA 8
VALORES PROMEDIO DE TIEMPO DE LATENCIA ALDRETTE Y ANESTEacuteSICO DE LA MEZCLA
Tiempo de latericia
Aldrete
dego Anesteacutesico de la mezcla
PLACEBO X
304
2
SD
52
02
X
63
154
12
MIDAZOLAM 02 SD
14
42
02
X
55
235
12
03 SD
13
80
01
Placebo vs Midazolam 02 y 03 p lt 0001 Midazolam 02 vs 03 p lt 001 Placebo vs Midazolam 02 y 03 p lt 0001
VALORES PROMEDIO ALDRETTE
Figura No 14
EVALUACIOacuteN DE LA MOLESTIA El un 238 y el MIDAZOLAM 03 en un grupo PLACEBO no presentoacute molestia 45 aunque sin diferencia significativa MIDAZOLAM 02 presentoacute molestia en (Tabla 9 Figura 1 5)
TABLA 9
EVALUACIOacuteN DE LA MOLESTIA
MIDAZOLAM PLACEBO 02 03
N N N
SI 0 00 5 238 9 450
NO 16 1000 16 762 11 550
TOTAL 16 1000 21 1000 20 1000
Placebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
Midazolam Intranasal
SIGNOS VITALES Durante los 15 cardiacuteaca ni respiratoria (Tabla 10 Fi-minutos de observacioacuten no hubo modiacute- guras 16 17) fIcacioacuten significativa en la frecuencia
TABLA 10 EVALUACIOacuteN DE SIGNOS VITALES _
MIDAZOLAM PLACEBO 02 03
X SD X SD X SD
FRECUENCIA CARDIACA BASAL 110 128 1145 126 1129 144
5 1133 125 1128 132 1117 119 15 1136 122 1138 107 1122 116
P NS NS NS FRECUENCIA RESPIRATORIA BASAL 219 26 219 36 223 38
5 229 24 194 3 202 42 15 227 23 199 29 198 32
P NS NS NS
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03 GRUPOS EN ESTUDIO
PLACEBO MIDAZOLAM 0 2 MIDAZOLAMO3 GRUPO DE ESTUDIO
P=NS
Figura No 17 raquo~x
211
Figura No 16
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Manrique J y col
AMNESIA En el grupo PLACEBO en todos los casos fue mala la amnesia 100) en el grupo MIDAZOLAM 02 4 casos (182) la amnesia fue mala y en igual nuacutemero de casos fue difiacutecil de
valorar en el grupo MIDAZOLAM 03 fue difiacutecil de evaluar en 2 casos y en igual nuacutemero fue mala (10)(Tabla 11 Figura 18)
TABLA 11
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
EVALUACIOacuteN
1
2
3
4
TOTAL
PLACEBO N
0
0
15
0
15
dego
00
00
1000
00
1000
N
14
0
4
4
22
MIDAZOLAM 02 dego
636
00
182
182
1000
N
16
0
2
2
20
03
800
00
100
100
1000
1 = Bueno 2 = Regular 3= Mala Placebo vs Midazolam 02 p lt 001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 001
4 = Dificultad para evaluar
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
PLACEBO VS MIDAZOLAM 02 Y 03 plt001
Figura No 18
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03
GRUPOS EN ESTUDIO
DIF EVALUAR MALA REGULAR BUENO
Midazolam intranasal
5 Discusioacuten
La aplicacioacuten de MIDAZOLAM en nintildeos es efectiva pues se pudo ver una muy buena sedacioacuten en la mayoriacutea de los pacientes lo cual permitioacute una faacutecil y aceptable aplicacioacuten de la maacutescara y venoclisis en un gran porcentaje de los pacientes Los resultados de sedacioacuten son simi lares con los de otros trabashyjos6 10 17 18 pero sin encontrar en el paciente niveles semiprofundos de seshydacioacuten
No hubo retardo del acto anesteacutesico quiruacutergico pues los tiempos de latencia fueron cortos a comparacioacuten de otras viacuteas como la intramuscular con 30 minutos2 rectal con 16 minutos20 y oral con 30 minutos2
Los efectos sobre la frecuencia carshydiacuteaca y respiratoria no fueron significashytivos estadiacutesticamente y no hubo tanta depresioacuten respiratoria como puede haber con SUFENTANYL nasaltrade
Comparando con otras drogas en un estudio con KETAMINA nasal19 hubo necesidad de usar segunda y tercera dosis para lograrsedarel paciente en el presente estudio vastoacute con una sola dosis la sedacioacuten en anestesia local es mejor y menos riesgosa que con el diazepam5
La disminucioacuten de los requerimienshytos anesteacutesicos fue significativa y pueshyde ser un poco menor que la producida por el SUFENTANYL nasalraquo
El tiempo de recuperacioacuten no fue prolongado con el MIDAZOLAM pero siacute
con el PLACEBO esto podriacutea explicarse porque durante la anestesia se usaron mayores concentraciones de HALOTA-NO en el grupo PLACEBO El MIDAZOshyLAM dado por otras viacuteas ha reportado tener menos tiempo de recuperacioacuten que otras drogas como MORFINA DIAshyZEPAM e HIDRATO DE CLORAL2123 24)
Encontramos molestias a la aplicashycioacuten de gotas de MIDAZOLAM como ardor nasofariacutengeo en un porcentaje importante de los pacientes lo cual podriacutea deberse a sus caracteriacutesticas quiacutemicas aunque no hubo lesioacuten alguna en los pacientes El efecto amneacutesiacuteco fue bueno y asiacute se ha reportado en otros trabajos aunque en algunos nintildeos fue difiacutecil de evaluar
6 Conclusiones
El MIDAZOLAM nasal para la pre-induccioacuten amnesteacutesica pediaacutetrica es un meacutetodo eficaz seguro poco traumaacuteshytico accequible a dosis de 02 y 03 miligramos por kilo para disminuir el trauma psicoloacutegico y fiacutesico de un nintildeo al ser llevado a cirugiacutea
De este modo se hace una induccioacuten amnesteacutesica suave y sin riesgos mayoshyres requiriendo menor concentracioacuten amnesteacutesica y sin prolongar el tiempo de recuperacioacuten ademaacutes de dar un buen efecto amneacutesiacuteco
Ojalaacute alguacuten diacutea en nuestro medio haya una forma farmacoloacutegica de MIshyDAZOLAM especial para uso intranasal en pediatriacutea que no tenga los efectos del volumen de gotas y ardor nasofashyriacutengeo
213
Manrique J y coi
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Steward D New Concepts m Premedication Induction and Emergence psychological care of the Pediatric Patient ASA Refresher Course Lectures 23-27 1988
2 Reveacutes JG Fragen RJ Greenblat Miacutedazolam Pharmacology and uses Anesthesiacuteology 62 310-324 1985
3 Boer AG Breimer L Drug Absorpfion by sublingual and rectal Routes Br J Anaesth 58-69 1984
4 Keung L Chan Use of Midazolam in Children The Lancet 3 2(8610) 565 1988
5 White V Way M Comparison of Midazolam and Diazepam as adjuvants to Ketamine for sedation during Monitored anesthesia care Anesth Analg 67 S1-S266 1988
6 LeighW PanditR Preanesthetics sedation of Preschool Children using Intranasal Midazo-lam Anesthesiacuteology 69 972-72 1988
9 Fragen RF Benzodiazepmes and their anta-gonits Seminars in Anestnesia Vll(2) 1 988
10 Pieri L Preclinical Pharmacology of Midazo-lam Br J Clin Pharmacol 16 Suppl 1 17-27 1983
1 1 Pieri L et al Pharmacology of Miacutedazolam Arzneim Forsh 31 2 1 8 0 1 9 8 1
12 Data on File Hoffmann F La Roche amp Co Limited Company Basle Switzerland
13 Beard K VValker J Adverse Respiratory events ocurring in the recovery room after General Anesthes ia Anesthesiacuteo logy 64 269-272 1986
14 Kissin Masoacuten Bradley Pentobarbotal and Thiopenial Anesthetic interactions wi th Miacuteshydazolam -nestnesiology 67- 26-31 1987
15 Dunbar B Anesthetic Considerations in the pediatric out patient ASA Refresher Course Lectures October 10-14 1987
16 Ryan C The safe anesthetic nduction and emergence of the pediatric patient ASA Refresher Course Lectures October 10-14 1987
17 Wi l ton Leigh Rosen Pundit Intranasal M i -dazolam Premedication in pre-school chi l shydren Anesth Analg 67 S1-S266 1988
18 Henderson Brodsky Fisher Brett Preinduc-tion of anesthesia iexcln Pediatric patients wi th Nasally admiacutenistred Sufentanil Anesthesiacuteoshylogy 671-675 1988
19 Aldrette R Rossell Intranasal Ketamine as Induction adjunct in Children Pretiminary Report Anesthesiacuteology 67(3A) 1987
20 Meiacutestelman M et colbs The pharmacoKinetics of Rectal Miacutedazolam for Premedication in Children Anesthesiacuteology 65 536-38 1986
21 Saleny R Rabins M Intramuscular Miacutedazoshylam for pediatric preanestheiacuteic sedation A Double blind controlled study wi th Morphine Anesthesiacuteology 63 528-31 1985
22 Watford L Effects of Fentanyl Citrate in trasmucosal oral for premedic and volumen and pH gastric in childrens Anesthesiacuteology 67(3A) 1987
23 Saarnivagra L Liacutendfren L Klemuia U Comshyparison of chloral hydrate and Midazolam by mouth as premedicants in children under-going otolaryngological Surgery Br J Anaesth 61 390-96 1988
24 Galletly D Forrrest P Purdie G Comparison of the recovery characteristics of Diazepam and Midazolam Br J Anaesth 60 520-524 1988
MASCARA La observacioacuten de los grupos en estudio fue inversamente proporcional para MIDAZOLAM 02 y 03 y PLACEBO encontraacutendose una diferencia significativa entre estos grushypos (p 0001) (Tabla 7 Figura 12)
TABLA 7
EVALUACIOacuteN DE LA MASCARA
SI
NO
TOTAL
N
1
15
16
PLACEBO
63
938
1000
N
20
1
21
MIDAZOLAM 02 dego
952
48
1000
N
17
3
20
03
850
150
1000
Placebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
EVALUACIOacuteN DE LA MASCARA
Midazolam Intranasa
ALDRETE El grupo PLACEBO obtushyvo el mayor tiempo (304) con signif ishycancia estadiacutestica con los otros grupos Es de anotar que el grupo MIDAZOLAM 02 obtuvo una cifra menor que el grupo MIDAZOLAM 03 (p 005) (Tabla 8 Figura 13)
PORCENTAJE DE ANESTEacuteSICO DE LA MEZCLA No hubo significancia estadiacutestica entre los grupos de MIDAshyZOLAM pero siacute de esos con el grupo PLACEBO (p 0001) (Tabla 8 Figushyra 14)
TABLA 8
VALORES PROMEDIO DE TIEMPO DE LATENCIA ALDRETTE Y ANESTEacuteSICO DE LA MEZCLA
Tiempo de latericia
Aldrete
dego Anesteacutesico de la mezcla
PLACEBO X
304
2
SD
52
02
X
63
154
12
MIDAZOLAM 02 SD
14
42
02
X
55
235
12
03 SD
13
80
01
Placebo vs Midazolam 02 y 03 p lt 0001 Midazolam 02 vs 03 p lt 001 Placebo vs Midazolam 02 y 03 p lt 0001
VALORES PROMEDIO ALDRETTE
Figura No 14
EVALUACIOacuteN DE LA MOLESTIA El un 238 y el MIDAZOLAM 03 en un grupo PLACEBO no presentoacute molestia 45 aunque sin diferencia significativa MIDAZOLAM 02 presentoacute molestia en (Tabla 9 Figura 1 5)
TABLA 9
EVALUACIOacuteN DE LA MOLESTIA
MIDAZOLAM PLACEBO 02 03
N N N
SI 0 00 5 238 9 450
NO 16 1000 16 762 11 550
TOTAL 16 1000 21 1000 20 1000
Placebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
Midazolam Intranasal
SIGNOS VITALES Durante los 15 cardiacuteaca ni respiratoria (Tabla 10 Fi-minutos de observacioacuten no hubo modiacute- guras 16 17) fIcacioacuten significativa en la frecuencia
TABLA 10 EVALUACIOacuteN DE SIGNOS VITALES _
MIDAZOLAM PLACEBO 02 03
X SD X SD X SD
FRECUENCIA CARDIACA BASAL 110 128 1145 126 1129 144
5 1133 125 1128 132 1117 119 15 1136 122 1138 107 1122 116
P NS NS NS FRECUENCIA RESPIRATORIA BASAL 219 26 219 36 223 38
5 229 24 194 3 202 42 15 227 23 199 29 198 32
P NS NS NS
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03 GRUPOS EN ESTUDIO
PLACEBO MIDAZOLAM 0 2 MIDAZOLAMO3 GRUPO DE ESTUDIO
P=NS
Figura No 17 raquo~x
211
Figura No 16
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Manrique J y col
AMNESIA En el grupo PLACEBO en todos los casos fue mala la amnesia 100) en el grupo MIDAZOLAM 02 4 casos (182) la amnesia fue mala y en igual nuacutemero de casos fue difiacutecil de
valorar en el grupo MIDAZOLAM 03 fue difiacutecil de evaluar en 2 casos y en igual nuacutemero fue mala (10)(Tabla 11 Figura 18)
TABLA 11
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
EVALUACIOacuteN
1
2
3
4
TOTAL
PLACEBO N
0
0
15
0
15
dego
00
00
1000
00
1000
N
14
0
4
4
22
MIDAZOLAM 02 dego
636
00
182
182
1000
N
16
0
2
2
20
03
800
00
100
100
1000
1 = Bueno 2 = Regular 3= Mala Placebo vs Midazolam 02 p lt 001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 001
4 = Dificultad para evaluar
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
PLACEBO VS MIDAZOLAM 02 Y 03 plt001
Figura No 18
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03
GRUPOS EN ESTUDIO
DIF EVALUAR MALA REGULAR BUENO
Midazolam intranasal
5 Discusioacuten
La aplicacioacuten de MIDAZOLAM en nintildeos es efectiva pues se pudo ver una muy buena sedacioacuten en la mayoriacutea de los pacientes lo cual permitioacute una faacutecil y aceptable aplicacioacuten de la maacutescara y venoclisis en un gran porcentaje de los pacientes Los resultados de sedacioacuten son simi lares con los de otros trabashyjos6 10 17 18 pero sin encontrar en el paciente niveles semiprofundos de seshydacioacuten
No hubo retardo del acto anesteacutesico quiruacutergico pues los tiempos de latencia fueron cortos a comparacioacuten de otras viacuteas como la intramuscular con 30 minutos2 rectal con 16 minutos20 y oral con 30 minutos2
Los efectos sobre la frecuencia carshydiacuteaca y respiratoria no fueron significashytivos estadiacutesticamente y no hubo tanta depresioacuten respiratoria como puede haber con SUFENTANYL nasaltrade
Comparando con otras drogas en un estudio con KETAMINA nasal19 hubo necesidad de usar segunda y tercera dosis para lograrsedarel paciente en el presente estudio vastoacute con una sola dosis la sedacioacuten en anestesia local es mejor y menos riesgosa que con el diazepam5
La disminucioacuten de los requerimienshytos anesteacutesicos fue significativa y pueshyde ser un poco menor que la producida por el SUFENTANYL nasalraquo
El tiempo de recuperacioacuten no fue prolongado con el MIDAZOLAM pero siacute
con el PLACEBO esto podriacutea explicarse porque durante la anestesia se usaron mayores concentraciones de HALOTA-NO en el grupo PLACEBO El MIDAZOshyLAM dado por otras viacuteas ha reportado tener menos tiempo de recuperacioacuten que otras drogas como MORFINA DIAshyZEPAM e HIDRATO DE CLORAL2123 24)
Encontramos molestias a la aplicashycioacuten de gotas de MIDAZOLAM como ardor nasofariacutengeo en un porcentaje importante de los pacientes lo cual podriacutea deberse a sus caracteriacutesticas quiacutemicas aunque no hubo lesioacuten alguna en los pacientes El efecto amneacutesiacuteco fue bueno y asiacute se ha reportado en otros trabajos aunque en algunos nintildeos fue difiacutecil de evaluar
6 Conclusiones
El MIDAZOLAM nasal para la pre-induccioacuten amnesteacutesica pediaacutetrica es un meacutetodo eficaz seguro poco traumaacuteshytico accequible a dosis de 02 y 03 miligramos por kilo para disminuir el trauma psicoloacutegico y fiacutesico de un nintildeo al ser llevado a cirugiacutea
De este modo se hace una induccioacuten amnesteacutesica suave y sin riesgos mayoshyres requiriendo menor concentracioacuten amnesteacutesica y sin prolongar el tiempo de recuperacioacuten ademaacutes de dar un buen efecto amneacutesiacuteco
Ojalaacute alguacuten diacutea en nuestro medio haya una forma farmacoloacutegica de MIshyDAZOLAM especial para uso intranasal en pediatriacutea que no tenga los efectos del volumen de gotas y ardor nasofashyriacutengeo
213
Manrique J y coi
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Steward D New Concepts m Premedication Induction and Emergence psychological care of the Pediatric Patient ASA Refresher Course Lectures 23-27 1988
2 Reveacutes JG Fragen RJ Greenblat Miacutedazolam Pharmacology and uses Anesthesiacuteology 62 310-324 1985
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5 White V Way M Comparison of Midazolam and Diazepam as adjuvants to Ketamine for sedation during Monitored anesthesia care Anesth Analg 67 S1-S266 1988
6 LeighW PanditR Preanesthetics sedation of Preschool Children using Intranasal Midazo-lam Anesthesiacuteology 69 972-72 1988
9 Fragen RF Benzodiazepmes and their anta-gonits Seminars in Anestnesia Vll(2) 1 988
10 Pieri L Preclinical Pharmacology of Midazo-lam Br J Clin Pharmacol 16 Suppl 1 17-27 1983
1 1 Pieri L et al Pharmacology of Miacutedazolam Arzneim Forsh 31 2 1 8 0 1 9 8 1
12 Data on File Hoffmann F La Roche amp Co Limited Company Basle Switzerland
13 Beard K VValker J Adverse Respiratory events ocurring in the recovery room after General Anesthes ia Anesthesiacuteo logy 64 269-272 1986
14 Kissin Masoacuten Bradley Pentobarbotal and Thiopenial Anesthetic interactions wi th Miacuteshydazolam -nestnesiology 67- 26-31 1987
15 Dunbar B Anesthetic Considerations in the pediatric out patient ASA Refresher Course Lectures October 10-14 1987
16 Ryan C The safe anesthetic nduction and emergence of the pediatric patient ASA Refresher Course Lectures October 10-14 1987
17 Wi l ton Leigh Rosen Pundit Intranasal M i -dazolam Premedication in pre-school chi l shydren Anesth Analg 67 S1-S266 1988
18 Henderson Brodsky Fisher Brett Preinduc-tion of anesthesia iexcln Pediatric patients wi th Nasally admiacutenistred Sufentanil Anesthesiacuteoshylogy 671-675 1988
19 Aldrette R Rossell Intranasal Ketamine as Induction adjunct in Children Pretiminary Report Anesthesiacuteology 67(3A) 1987
20 Meiacutestelman M et colbs The pharmacoKinetics of Rectal Miacutedazolam for Premedication in Children Anesthesiacuteology 65 536-38 1986
21 Saleny R Rabins M Intramuscular Miacutedazoshylam for pediatric preanestheiacuteic sedation A Double blind controlled study wi th Morphine Anesthesiacuteology 63 528-31 1985
22 Watford L Effects of Fentanyl Citrate in trasmucosal oral for premedic and volumen and pH gastric in childrens Anesthesiacuteology 67(3A) 1987
23 Saarnivagra L Liacutendfren L Klemuia U Comshyparison of chloral hydrate and Midazolam by mouth as premedicants in children under-going otolaryngological Surgery Br J Anaesth 61 390-96 1988
24 Galletly D Forrrest P Purdie G Comparison of the recovery characteristics of Diazepam and Midazolam Br J Anaesth 60 520-524 1988
Midazolam Intranasa
ALDRETE El grupo PLACEBO obtushyvo el mayor tiempo (304) con signif ishycancia estadiacutestica con los otros grupos Es de anotar que el grupo MIDAZOLAM 02 obtuvo una cifra menor que el grupo MIDAZOLAM 03 (p 005) (Tabla 8 Figura 13)
PORCENTAJE DE ANESTEacuteSICO DE LA MEZCLA No hubo significancia estadiacutestica entre los grupos de MIDAshyZOLAM pero siacute de esos con el grupo PLACEBO (p 0001) (Tabla 8 Figushyra 14)
TABLA 8
VALORES PROMEDIO DE TIEMPO DE LATENCIA ALDRETTE Y ANESTEacuteSICO DE LA MEZCLA
Tiempo de latericia
Aldrete
dego Anesteacutesico de la mezcla
PLACEBO X
304
2
SD
52
02
X
63
154
12
MIDAZOLAM 02 SD
14
42
02
X
55
235
12
03 SD
13
80
01
Placebo vs Midazolam 02 y 03 p lt 0001 Midazolam 02 vs 03 p lt 001 Placebo vs Midazolam 02 y 03 p lt 0001
VALORES PROMEDIO ALDRETTE
Figura No 14
EVALUACIOacuteN DE LA MOLESTIA El un 238 y el MIDAZOLAM 03 en un grupo PLACEBO no presentoacute molestia 45 aunque sin diferencia significativa MIDAZOLAM 02 presentoacute molestia en (Tabla 9 Figura 1 5)
TABLA 9
EVALUACIOacuteN DE LA MOLESTIA
MIDAZOLAM PLACEBO 02 03
N N N
SI 0 00 5 238 9 450
NO 16 1000 16 762 11 550
TOTAL 16 1000 21 1000 20 1000
Placebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
Midazolam Intranasal
SIGNOS VITALES Durante los 15 cardiacuteaca ni respiratoria (Tabla 10 Fi-minutos de observacioacuten no hubo modiacute- guras 16 17) fIcacioacuten significativa en la frecuencia
TABLA 10 EVALUACIOacuteN DE SIGNOS VITALES _
MIDAZOLAM PLACEBO 02 03
X SD X SD X SD
FRECUENCIA CARDIACA BASAL 110 128 1145 126 1129 144
5 1133 125 1128 132 1117 119 15 1136 122 1138 107 1122 116
P NS NS NS FRECUENCIA RESPIRATORIA BASAL 219 26 219 36 223 38
5 229 24 194 3 202 42 15 227 23 199 29 198 32
P NS NS NS
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03 GRUPOS EN ESTUDIO
PLACEBO MIDAZOLAM 0 2 MIDAZOLAMO3 GRUPO DE ESTUDIO
P=NS
Figura No 17 raquo~x
211
Figura No 16
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Manrique J y col
AMNESIA En el grupo PLACEBO en todos los casos fue mala la amnesia 100) en el grupo MIDAZOLAM 02 4 casos (182) la amnesia fue mala y en igual nuacutemero de casos fue difiacutecil de
valorar en el grupo MIDAZOLAM 03 fue difiacutecil de evaluar en 2 casos y en igual nuacutemero fue mala (10)(Tabla 11 Figura 18)
TABLA 11
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
EVALUACIOacuteN
1
2
3
4
TOTAL
PLACEBO N
0
0
15
0
15
dego
00
00
1000
00
1000
N
14
0
4
4
22
MIDAZOLAM 02 dego
636
00
182
182
1000
N
16
0
2
2
20
03
800
00
100
100
1000
1 = Bueno 2 = Regular 3= Mala Placebo vs Midazolam 02 p lt 001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 001
4 = Dificultad para evaluar
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
PLACEBO VS MIDAZOLAM 02 Y 03 plt001
Figura No 18
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03
GRUPOS EN ESTUDIO
DIF EVALUAR MALA REGULAR BUENO
Midazolam intranasal
5 Discusioacuten
La aplicacioacuten de MIDAZOLAM en nintildeos es efectiva pues se pudo ver una muy buena sedacioacuten en la mayoriacutea de los pacientes lo cual permitioacute una faacutecil y aceptable aplicacioacuten de la maacutescara y venoclisis en un gran porcentaje de los pacientes Los resultados de sedacioacuten son simi lares con los de otros trabashyjos6 10 17 18 pero sin encontrar en el paciente niveles semiprofundos de seshydacioacuten
No hubo retardo del acto anesteacutesico quiruacutergico pues los tiempos de latencia fueron cortos a comparacioacuten de otras viacuteas como la intramuscular con 30 minutos2 rectal con 16 minutos20 y oral con 30 minutos2
Los efectos sobre la frecuencia carshydiacuteaca y respiratoria no fueron significashytivos estadiacutesticamente y no hubo tanta depresioacuten respiratoria como puede haber con SUFENTANYL nasaltrade
Comparando con otras drogas en un estudio con KETAMINA nasal19 hubo necesidad de usar segunda y tercera dosis para lograrsedarel paciente en el presente estudio vastoacute con una sola dosis la sedacioacuten en anestesia local es mejor y menos riesgosa que con el diazepam5
La disminucioacuten de los requerimienshytos anesteacutesicos fue significativa y pueshyde ser un poco menor que la producida por el SUFENTANYL nasalraquo
El tiempo de recuperacioacuten no fue prolongado con el MIDAZOLAM pero siacute
con el PLACEBO esto podriacutea explicarse porque durante la anestesia se usaron mayores concentraciones de HALOTA-NO en el grupo PLACEBO El MIDAZOshyLAM dado por otras viacuteas ha reportado tener menos tiempo de recuperacioacuten que otras drogas como MORFINA DIAshyZEPAM e HIDRATO DE CLORAL2123 24)
Encontramos molestias a la aplicashycioacuten de gotas de MIDAZOLAM como ardor nasofariacutengeo en un porcentaje importante de los pacientes lo cual podriacutea deberse a sus caracteriacutesticas quiacutemicas aunque no hubo lesioacuten alguna en los pacientes El efecto amneacutesiacuteco fue bueno y asiacute se ha reportado en otros trabajos aunque en algunos nintildeos fue difiacutecil de evaluar
6 Conclusiones
El MIDAZOLAM nasal para la pre-induccioacuten amnesteacutesica pediaacutetrica es un meacutetodo eficaz seguro poco traumaacuteshytico accequible a dosis de 02 y 03 miligramos por kilo para disminuir el trauma psicoloacutegico y fiacutesico de un nintildeo al ser llevado a cirugiacutea
De este modo se hace una induccioacuten amnesteacutesica suave y sin riesgos mayoshyres requiriendo menor concentracioacuten amnesteacutesica y sin prolongar el tiempo de recuperacioacuten ademaacutes de dar un buen efecto amneacutesiacuteco
Ojalaacute alguacuten diacutea en nuestro medio haya una forma farmacoloacutegica de MIshyDAZOLAM especial para uso intranasal en pediatriacutea que no tenga los efectos del volumen de gotas y ardor nasofashyriacutengeo
213
Manrique J y coi
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Steward D New Concepts m Premedication Induction and Emergence psychological care of the Pediatric Patient ASA Refresher Course Lectures 23-27 1988
2 Reveacutes JG Fragen RJ Greenblat Miacutedazolam Pharmacology and uses Anesthesiacuteology 62 310-324 1985
3 Boer AG Breimer L Drug Absorpfion by sublingual and rectal Routes Br J Anaesth 58-69 1984
4 Keung L Chan Use of Midazolam in Children The Lancet 3 2(8610) 565 1988
5 White V Way M Comparison of Midazolam and Diazepam as adjuvants to Ketamine for sedation during Monitored anesthesia care Anesth Analg 67 S1-S266 1988
6 LeighW PanditR Preanesthetics sedation of Preschool Children using Intranasal Midazo-lam Anesthesiacuteology 69 972-72 1988
9 Fragen RF Benzodiazepmes and their anta-gonits Seminars in Anestnesia Vll(2) 1 988
10 Pieri L Preclinical Pharmacology of Midazo-lam Br J Clin Pharmacol 16 Suppl 1 17-27 1983
1 1 Pieri L et al Pharmacology of Miacutedazolam Arzneim Forsh 31 2 1 8 0 1 9 8 1
12 Data on File Hoffmann F La Roche amp Co Limited Company Basle Switzerland
13 Beard K VValker J Adverse Respiratory events ocurring in the recovery room after General Anesthes ia Anesthesiacuteo logy 64 269-272 1986
14 Kissin Masoacuten Bradley Pentobarbotal and Thiopenial Anesthetic interactions wi th Miacuteshydazolam -nestnesiology 67- 26-31 1987
15 Dunbar B Anesthetic Considerations in the pediatric out patient ASA Refresher Course Lectures October 10-14 1987
16 Ryan C The safe anesthetic nduction and emergence of the pediatric patient ASA Refresher Course Lectures October 10-14 1987
17 Wi l ton Leigh Rosen Pundit Intranasal M i -dazolam Premedication in pre-school chi l shydren Anesth Analg 67 S1-S266 1988
18 Henderson Brodsky Fisher Brett Preinduc-tion of anesthesia iexcln Pediatric patients wi th Nasally admiacutenistred Sufentanil Anesthesiacuteoshylogy 671-675 1988
19 Aldrette R Rossell Intranasal Ketamine as Induction adjunct in Children Pretiminary Report Anesthesiacuteology 67(3A) 1987
20 Meiacutestelman M et colbs The pharmacoKinetics of Rectal Miacutedazolam for Premedication in Children Anesthesiacuteology 65 536-38 1986
21 Saleny R Rabins M Intramuscular Miacutedazoshylam for pediatric preanestheiacuteic sedation A Double blind controlled study wi th Morphine Anesthesiacuteology 63 528-31 1985
22 Watford L Effects of Fentanyl Citrate in trasmucosal oral for premedic and volumen and pH gastric in childrens Anesthesiacuteology 67(3A) 1987
23 Saarnivagra L Liacutendfren L Klemuia U Comshyparison of chloral hydrate and Midazolam by mouth as premedicants in children under-going otolaryngological Surgery Br J Anaesth 61 390-96 1988
24 Galletly D Forrrest P Purdie G Comparison of the recovery characteristics of Diazepam and Midazolam Br J Anaesth 60 520-524 1988
Figura No 14
EVALUACIOacuteN DE LA MOLESTIA El un 238 y el MIDAZOLAM 03 en un grupo PLACEBO no presentoacute molestia 45 aunque sin diferencia significativa MIDAZOLAM 02 presentoacute molestia en (Tabla 9 Figura 1 5)
TABLA 9
EVALUACIOacuteN DE LA MOLESTIA
MIDAZOLAM PLACEBO 02 03
N N N
SI 0 00 5 238 9 450
NO 16 1000 16 762 11 550
TOTAL 16 1000 21 1000 20 1000
Placebo vs Midazolam 02 p lt 0001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 0001
Midazolam Intranasal
SIGNOS VITALES Durante los 15 cardiacuteaca ni respiratoria (Tabla 10 Fi-minutos de observacioacuten no hubo modiacute- guras 16 17) fIcacioacuten significativa en la frecuencia
TABLA 10 EVALUACIOacuteN DE SIGNOS VITALES _
MIDAZOLAM PLACEBO 02 03
X SD X SD X SD
FRECUENCIA CARDIACA BASAL 110 128 1145 126 1129 144
5 1133 125 1128 132 1117 119 15 1136 122 1138 107 1122 116
P NS NS NS FRECUENCIA RESPIRATORIA BASAL 219 26 219 36 223 38
5 229 24 194 3 202 42 15 227 23 199 29 198 32
P NS NS NS
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03 GRUPOS EN ESTUDIO
PLACEBO MIDAZOLAM 0 2 MIDAZOLAMO3 GRUPO DE ESTUDIO
P=NS
Figura No 17 raquo~x
211
Figura No 16
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Manrique J y col
AMNESIA En el grupo PLACEBO en todos los casos fue mala la amnesia 100) en el grupo MIDAZOLAM 02 4 casos (182) la amnesia fue mala y en igual nuacutemero de casos fue difiacutecil de
valorar en el grupo MIDAZOLAM 03 fue difiacutecil de evaluar en 2 casos y en igual nuacutemero fue mala (10)(Tabla 11 Figura 18)
TABLA 11
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
EVALUACIOacuteN
1
2
3
4
TOTAL
PLACEBO N
0
0
15
0
15
dego
00
00
1000
00
1000
N
14
0
4
4
22
MIDAZOLAM 02 dego
636
00
182
182
1000
N
16
0
2
2
20
03
800
00
100
100
1000
1 = Bueno 2 = Regular 3= Mala Placebo vs Midazolam 02 p lt 001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 001
4 = Dificultad para evaluar
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
PLACEBO VS MIDAZOLAM 02 Y 03 plt001
Figura No 18
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03
GRUPOS EN ESTUDIO
DIF EVALUAR MALA REGULAR BUENO
Midazolam intranasal
5 Discusioacuten
La aplicacioacuten de MIDAZOLAM en nintildeos es efectiva pues se pudo ver una muy buena sedacioacuten en la mayoriacutea de los pacientes lo cual permitioacute una faacutecil y aceptable aplicacioacuten de la maacutescara y venoclisis en un gran porcentaje de los pacientes Los resultados de sedacioacuten son simi lares con los de otros trabashyjos6 10 17 18 pero sin encontrar en el paciente niveles semiprofundos de seshydacioacuten
No hubo retardo del acto anesteacutesico quiruacutergico pues los tiempos de latencia fueron cortos a comparacioacuten de otras viacuteas como la intramuscular con 30 minutos2 rectal con 16 minutos20 y oral con 30 minutos2
Los efectos sobre la frecuencia carshydiacuteaca y respiratoria no fueron significashytivos estadiacutesticamente y no hubo tanta depresioacuten respiratoria como puede haber con SUFENTANYL nasaltrade
Comparando con otras drogas en un estudio con KETAMINA nasal19 hubo necesidad de usar segunda y tercera dosis para lograrsedarel paciente en el presente estudio vastoacute con una sola dosis la sedacioacuten en anestesia local es mejor y menos riesgosa que con el diazepam5
La disminucioacuten de los requerimienshytos anesteacutesicos fue significativa y pueshyde ser un poco menor que la producida por el SUFENTANYL nasalraquo
El tiempo de recuperacioacuten no fue prolongado con el MIDAZOLAM pero siacute
con el PLACEBO esto podriacutea explicarse porque durante la anestesia se usaron mayores concentraciones de HALOTA-NO en el grupo PLACEBO El MIDAZOshyLAM dado por otras viacuteas ha reportado tener menos tiempo de recuperacioacuten que otras drogas como MORFINA DIAshyZEPAM e HIDRATO DE CLORAL2123 24)
Encontramos molestias a la aplicashycioacuten de gotas de MIDAZOLAM como ardor nasofariacutengeo en un porcentaje importante de los pacientes lo cual podriacutea deberse a sus caracteriacutesticas quiacutemicas aunque no hubo lesioacuten alguna en los pacientes El efecto amneacutesiacuteco fue bueno y asiacute se ha reportado en otros trabajos aunque en algunos nintildeos fue difiacutecil de evaluar
6 Conclusiones
El MIDAZOLAM nasal para la pre-induccioacuten amnesteacutesica pediaacutetrica es un meacutetodo eficaz seguro poco traumaacuteshytico accequible a dosis de 02 y 03 miligramos por kilo para disminuir el trauma psicoloacutegico y fiacutesico de un nintildeo al ser llevado a cirugiacutea
De este modo se hace una induccioacuten amnesteacutesica suave y sin riesgos mayoshyres requiriendo menor concentracioacuten amnesteacutesica y sin prolongar el tiempo de recuperacioacuten ademaacutes de dar un buen efecto amneacutesiacuteco
Ojalaacute alguacuten diacutea en nuestro medio haya una forma farmacoloacutegica de MIshyDAZOLAM especial para uso intranasal en pediatriacutea que no tenga los efectos del volumen de gotas y ardor nasofashyriacutengeo
213
Manrique J y coi
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Steward D New Concepts m Premedication Induction and Emergence psychological care of the Pediatric Patient ASA Refresher Course Lectures 23-27 1988
2 Reveacutes JG Fragen RJ Greenblat Miacutedazolam Pharmacology and uses Anesthesiacuteology 62 310-324 1985
3 Boer AG Breimer L Drug Absorpfion by sublingual and rectal Routes Br J Anaesth 58-69 1984
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6 LeighW PanditR Preanesthetics sedation of Preschool Children using Intranasal Midazo-lam Anesthesiacuteology 69 972-72 1988
9 Fragen RF Benzodiazepmes and their anta-gonits Seminars in Anestnesia Vll(2) 1 988
10 Pieri L Preclinical Pharmacology of Midazo-lam Br J Clin Pharmacol 16 Suppl 1 17-27 1983
1 1 Pieri L et al Pharmacology of Miacutedazolam Arzneim Forsh 31 2 1 8 0 1 9 8 1
12 Data on File Hoffmann F La Roche amp Co Limited Company Basle Switzerland
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14 Kissin Masoacuten Bradley Pentobarbotal and Thiopenial Anesthetic interactions wi th Miacuteshydazolam -nestnesiology 67- 26-31 1987
15 Dunbar B Anesthetic Considerations in the pediatric out patient ASA Refresher Course Lectures October 10-14 1987
16 Ryan C The safe anesthetic nduction and emergence of the pediatric patient ASA Refresher Course Lectures October 10-14 1987
17 Wi l ton Leigh Rosen Pundit Intranasal M i -dazolam Premedication in pre-school chi l shydren Anesth Analg 67 S1-S266 1988
18 Henderson Brodsky Fisher Brett Preinduc-tion of anesthesia iexcln Pediatric patients wi th Nasally admiacutenistred Sufentanil Anesthesiacuteoshylogy 671-675 1988
19 Aldrette R Rossell Intranasal Ketamine as Induction adjunct in Children Pretiminary Report Anesthesiacuteology 67(3A) 1987
20 Meiacutestelman M et colbs The pharmacoKinetics of Rectal Miacutedazolam for Premedication in Children Anesthesiacuteology 65 536-38 1986
21 Saleny R Rabins M Intramuscular Miacutedazoshylam for pediatric preanestheiacuteic sedation A Double blind controlled study wi th Morphine Anesthesiacuteology 63 528-31 1985
22 Watford L Effects of Fentanyl Citrate in trasmucosal oral for premedic and volumen and pH gastric in childrens Anesthesiacuteology 67(3A) 1987
23 Saarnivagra L Liacutendfren L Klemuia U Comshyparison of chloral hydrate and Midazolam by mouth as premedicants in children under-going otolaryngological Surgery Br J Anaesth 61 390-96 1988
24 Galletly D Forrrest P Purdie G Comparison of the recovery characteristics of Diazepam and Midazolam Br J Anaesth 60 520-524 1988
Midazolam Intranasal
SIGNOS VITALES Durante los 15 cardiacuteaca ni respiratoria (Tabla 10 Fi-minutos de observacioacuten no hubo modiacute- guras 16 17) fIcacioacuten significativa en la frecuencia
TABLA 10 EVALUACIOacuteN DE SIGNOS VITALES _
MIDAZOLAM PLACEBO 02 03
X SD X SD X SD
FRECUENCIA CARDIACA BASAL 110 128 1145 126 1129 144
5 1133 125 1128 132 1117 119 15 1136 122 1138 107 1122 116
P NS NS NS FRECUENCIA RESPIRATORIA BASAL 219 26 219 36 223 38
5 229 24 194 3 202 42 15 227 23 199 29 198 32
P NS NS NS
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03 GRUPOS EN ESTUDIO
PLACEBO MIDAZOLAM 0 2 MIDAZOLAMO3 GRUPO DE ESTUDIO
P=NS
Figura No 17 raquo~x
211
Figura No 16
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Manrique J y col
AMNESIA En el grupo PLACEBO en todos los casos fue mala la amnesia 100) en el grupo MIDAZOLAM 02 4 casos (182) la amnesia fue mala y en igual nuacutemero de casos fue difiacutecil de
valorar en el grupo MIDAZOLAM 03 fue difiacutecil de evaluar en 2 casos y en igual nuacutemero fue mala (10)(Tabla 11 Figura 18)
TABLA 11
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
EVALUACIOacuteN
1
2
3
4
TOTAL
PLACEBO N
0
0
15
0
15
dego
00
00
1000
00
1000
N
14
0
4
4
22
MIDAZOLAM 02 dego
636
00
182
182
1000
N
16
0
2
2
20
03
800
00
100
100
1000
1 = Bueno 2 = Regular 3= Mala Placebo vs Midazolam 02 p lt 001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 001
4 = Dificultad para evaluar
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
PLACEBO VS MIDAZOLAM 02 Y 03 plt001
Figura No 18
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03
GRUPOS EN ESTUDIO
DIF EVALUAR MALA REGULAR BUENO
Midazolam intranasal
5 Discusioacuten
La aplicacioacuten de MIDAZOLAM en nintildeos es efectiva pues se pudo ver una muy buena sedacioacuten en la mayoriacutea de los pacientes lo cual permitioacute una faacutecil y aceptable aplicacioacuten de la maacutescara y venoclisis en un gran porcentaje de los pacientes Los resultados de sedacioacuten son simi lares con los de otros trabashyjos6 10 17 18 pero sin encontrar en el paciente niveles semiprofundos de seshydacioacuten
No hubo retardo del acto anesteacutesico quiruacutergico pues los tiempos de latencia fueron cortos a comparacioacuten de otras viacuteas como la intramuscular con 30 minutos2 rectal con 16 minutos20 y oral con 30 minutos2
Los efectos sobre la frecuencia carshydiacuteaca y respiratoria no fueron significashytivos estadiacutesticamente y no hubo tanta depresioacuten respiratoria como puede haber con SUFENTANYL nasaltrade
Comparando con otras drogas en un estudio con KETAMINA nasal19 hubo necesidad de usar segunda y tercera dosis para lograrsedarel paciente en el presente estudio vastoacute con una sola dosis la sedacioacuten en anestesia local es mejor y menos riesgosa que con el diazepam5
La disminucioacuten de los requerimienshytos anesteacutesicos fue significativa y pueshyde ser un poco menor que la producida por el SUFENTANYL nasalraquo
El tiempo de recuperacioacuten no fue prolongado con el MIDAZOLAM pero siacute
con el PLACEBO esto podriacutea explicarse porque durante la anestesia se usaron mayores concentraciones de HALOTA-NO en el grupo PLACEBO El MIDAZOshyLAM dado por otras viacuteas ha reportado tener menos tiempo de recuperacioacuten que otras drogas como MORFINA DIAshyZEPAM e HIDRATO DE CLORAL2123 24)
Encontramos molestias a la aplicashycioacuten de gotas de MIDAZOLAM como ardor nasofariacutengeo en un porcentaje importante de los pacientes lo cual podriacutea deberse a sus caracteriacutesticas quiacutemicas aunque no hubo lesioacuten alguna en los pacientes El efecto amneacutesiacuteco fue bueno y asiacute se ha reportado en otros trabajos aunque en algunos nintildeos fue difiacutecil de evaluar
6 Conclusiones
El MIDAZOLAM nasal para la pre-induccioacuten amnesteacutesica pediaacutetrica es un meacutetodo eficaz seguro poco traumaacuteshytico accequible a dosis de 02 y 03 miligramos por kilo para disminuir el trauma psicoloacutegico y fiacutesico de un nintildeo al ser llevado a cirugiacutea
De este modo se hace una induccioacuten amnesteacutesica suave y sin riesgos mayoshyres requiriendo menor concentracioacuten amnesteacutesica y sin prolongar el tiempo de recuperacioacuten ademaacutes de dar un buen efecto amneacutesiacuteco
Ojalaacute alguacuten diacutea en nuestro medio haya una forma farmacoloacutegica de MIshyDAZOLAM especial para uso intranasal en pediatriacutea que no tenga los efectos del volumen de gotas y ardor nasofashyriacutengeo
213
Manrique J y coi
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Steward D New Concepts m Premedication Induction and Emergence psychological care of the Pediatric Patient ASA Refresher Course Lectures 23-27 1988
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4 Keung L Chan Use of Midazolam in Children The Lancet 3 2(8610) 565 1988
5 White V Way M Comparison of Midazolam and Diazepam as adjuvants to Ketamine for sedation during Monitored anesthesia care Anesth Analg 67 S1-S266 1988
6 LeighW PanditR Preanesthetics sedation of Preschool Children using Intranasal Midazo-lam Anesthesiacuteology 69 972-72 1988
9 Fragen RF Benzodiazepmes and their anta-gonits Seminars in Anestnesia Vll(2) 1 988
10 Pieri L Preclinical Pharmacology of Midazo-lam Br J Clin Pharmacol 16 Suppl 1 17-27 1983
1 1 Pieri L et al Pharmacology of Miacutedazolam Arzneim Forsh 31 2 1 8 0 1 9 8 1
12 Data on File Hoffmann F La Roche amp Co Limited Company Basle Switzerland
13 Beard K VValker J Adverse Respiratory events ocurring in the recovery room after General Anesthes ia Anesthesiacuteo logy 64 269-272 1986
14 Kissin Masoacuten Bradley Pentobarbotal and Thiopenial Anesthetic interactions wi th Miacuteshydazolam -nestnesiology 67- 26-31 1987
15 Dunbar B Anesthetic Considerations in the pediatric out patient ASA Refresher Course Lectures October 10-14 1987
16 Ryan C The safe anesthetic nduction and emergence of the pediatric patient ASA Refresher Course Lectures October 10-14 1987
17 Wi l ton Leigh Rosen Pundit Intranasal M i -dazolam Premedication in pre-school chi l shydren Anesth Analg 67 S1-S266 1988
18 Henderson Brodsky Fisher Brett Preinduc-tion of anesthesia iexcln Pediatric patients wi th Nasally admiacutenistred Sufentanil Anesthesiacuteoshylogy 671-675 1988
19 Aldrette R Rossell Intranasal Ketamine as Induction adjunct in Children Pretiminary Report Anesthesiacuteology 67(3A) 1987
20 Meiacutestelman M et colbs The pharmacoKinetics of Rectal Miacutedazolam for Premedication in Children Anesthesiacuteology 65 536-38 1986
21 Saleny R Rabins M Intramuscular Miacutedazoshylam for pediatric preanestheiacuteic sedation A Double blind controlled study wi th Morphine Anesthesiacuteology 63 528-31 1985
22 Watford L Effects of Fentanyl Citrate in trasmucosal oral for premedic and volumen and pH gastric in childrens Anesthesiacuteology 67(3A) 1987
23 Saarnivagra L Liacutendfren L Klemuia U Comshyparison of chloral hydrate and Midazolam by mouth as premedicants in children under-going otolaryngological Surgery Br J Anaesth 61 390-96 1988
24 Galletly D Forrrest P Purdie G Comparison of the recovery characteristics of Diazepam and Midazolam Br J Anaesth 60 520-524 1988
Manrique J y col
AMNESIA En el grupo PLACEBO en todos los casos fue mala la amnesia 100) en el grupo MIDAZOLAM 02 4 casos (182) la amnesia fue mala y en igual nuacutemero de casos fue difiacutecil de
valorar en el grupo MIDAZOLAM 03 fue difiacutecil de evaluar en 2 casos y en igual nuacutemero fue mala (10)(Tabla 11 Figura 18)
TABLA 11
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
EVALUACIOacuteN
1
2
3
4
TOTAL
PLACEBO N
0
0
15
0
15
dego
00
00
1000
00
1000
N
14
0
4
4
22
MIDAZOLAM 02 dego
636
00
182
182
1000
N
16
0
2
2
20
03
800
00
100
100
1000
1 = Bueno 2 = Regular 3= Mala Placebo vs Midazolam 02 p lt 001 Placebo vs Midazolam 03 p lt 001
4 = Dificultad para evaluar
EVALUACIOacuteN DE LA AMNESIA
PLACEBO VS MIDAZOLAM 02 Y 03 plt001
Figura No 18
PLACEBO MIDAZOLAM 02 MIDAZOLAM 03
GRUPOS EN ESTUDIO
DIF EVALUAR MALA REGULAR BUENO
Midazolam intranasal
5 Discusioacuten
La aplicacioacuten de MIDAZOLAM en nintildeos es efectiva pues se pudo ver una muy buena sedacioacuten en la mayoriacutea de los pacientes lo cual permitioacute una faacutecil y aceptable aplicacioacuten de la maacutescara y venoclisis en un gran porcentaje de los pacientes Los resultados de sedacioacuten son simi lares con los de otros trabashyjos6 10 17 18 pero sin encontrar en el paciente niveles semiprofundos de seshydacioacuten
No hubo retardo del acto anesteacutesico quiruacutergico pues los tiempos de latencia fueron cortos a comparacioacuten de otras viacuteas como la intramuscular con 30 minutos2 rectal con 16 minutos20 y oral con 30 minutos2
Los efectos sobre la frecuencia carshydiacuteaca y respiratoria no fueron significashytivos estadiacutesticamente y no hubo tanta depresioacuten respiratoria como puede haber con SUFENTANYL nasaltrade
Comparando con otras drogas en un estudio con KETAMINA nasal19 hubo necesidad de usar segunda y tercera dosis para lograrsedarel paciente en el presente estudio vastoacute con una sola dosis la sedacioacuten en anestesia local es mejor y menos riesgosa que con el diazepam5
La disminucioacuten de los requerimienshytos anesteacutesicos fue significativa y pueshyde ser un poco menor que la producida por el SUFENTANYL nasalraquo
El tiempo de recuperacioacuten no fue prolongado con el MIDAZOLAM pero siacute
con el PLACEBO esto podriacutea explicarse porque durante la anestesia se usaron mayores concentraciones de HALOTA-NO en el grupo PLACEBO El MIDAZOshyLAM dado por otras viacuteas ha reportado tener menos tiempo de recuperacioacuten que otras drogas como MORFINA DIAshyZEPAM e HIDRATO DE CLORAL2123 24)
Encontramos molestias a la aplicashycioacuten de gotas de MIDAZOLAM como ardor nasofariacutengeo en un porcentaje importante de los pacientes lo cual podriacutea deberse a sus caracteriacutesticas quiacutemicas aunque no hubo lesioacuten alguna en los pacientes El efecto amneacutesiacuteco fue bueno y asiacute se ha reportado en otros trabajos aunque en algunos nintildeos fue difiacutecil de evaluar
6 Conclusiones
El MIDAZOLAM nasal para la pre-induccioacuten amnesteacutesica pediaacutetrica es un meacutetodo eficaz seguro poco traumaacuteshytico accequible a dosis de 02 y 03 miligramos por kilo para disminuir el trauma psicoloacutegico y fiacutesico de un nintildeo al ser llevado a cirugiacutea
De este modo se hace una induccioacuten amnesteacutesica suave y sin riesgos mayoshyres requiriendo menor concentracioacuten amnesteacutesica y sin prolongar el tiempo de recuperacioacuten ademaacutes de dar un buen efecto amneacutesiacuteco
Ojalaacute alguacuten diacutea en nuestro medio haya una forma farmacoloacutegica de MIshyDAZOLAM especial para uso intranasal en pediatriacutea que no tenga los efectos del volumen de gotas y ardor nasofashyriacutengeo
213
Manrique J y coi
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Steward D New Concepts m Premedication Induction and Emergence psychological care of the Pediatric Patient ASA Refresher Course Lectures 23-27 1988
2 Reveacutes JG Fragen RJ Greenblat Miacutedazolam Pharmacology and uses Anesthesiacuteology 62 310-324 1985
3 Boer AG Breimer L Drug Absorpfion by sublingual and rectal Routes Br J Anaesth 58-69 1984
4 Keung L Chan Use of Midazolam in Children The Lancet 3 2(8610) 565 1988
5 White V Way M Comparison of Midazolam and Diazepam as adjuvants to Ketamine for sedation during Monitored anesthesia care Anesth Analg 67 S1-S266 1988
6 LeighW PanditR Preanesthetics sedation of Preschool Children using Intranasal Midazo-lam Anesthesiacuteology 69 972-72 1988
9 Fragen RF Benzodiazepmes and their anta-gonits Seminars in Anestnesia Vll(2) 1 988
10 Pieri L Preclinical Pharmacology of Midazo-lam Br J Clin Pharmacol 16 Suppl 1 17-27 1983
1 1 Pieri L et al Pharmacology of Miacutedazolam Arzneim Forsh 31 2 1 8 0 1 9 8 1
12 Data on File Hoffmann F La Roche amp Co Limited Company Basle Switzerland
13 Beard K VValker J Adverse Respiratory events ocurring in the recovery room after General Anesthes ia Anesthesiacuteo logy 64 269-272 1986
14 Kissin Masoacuten Bradley Pentobarbotal and Thiopenial Anesthetic interactions wi th Miacuteshydazolam -nestnesiology 67- 26-31 1987
15 Dunbar B Anesthetic Considerations in the pediatric out patient ASA Refresher Course Lectures October 10-14 1987
16 Ryan C The safe anesthetic nduction and emergence of the pediatric patient ASA Refresher Course Lectures October 10-14 1987
17 Wi l ton Leigh Rosen Pundit Intranasal M i -dazolam Premedication in pre-school chi l shydren Anesth Analg 67 S1-S266 1988
18 Henderson Brodsky Fisher Brett Preinduc-tion of anesthesia iexcln Pediatric patients wi th Nasally admiacutenistred Sufentanil Anesthesiacuteoshylogy 671-675 1988
19 Aldrette R Rossell Intranasal Ketamine as Induction adjunct in Children Pretiminary Report Anesthesiacuteology 67(3A) 1987
20 Meiacutestelman M et colbs The pharmacoKinetics of Rectal Miacutedazolam for Premedication in Children Anesthesiacuteology 65 536-38 1986
21 Saleny R Rabins M Intramuscular Miacutedazoshylam for pediatric preanestheiacuteic sedation A Double blind controlled study wi th Morphine Anesthesiacuteology 63 528-31 1985
22 Watford L Effects of Fentanyl Citrate in trasmucosal oral for premedic and volumen and pH gastric in childrens Anesthesiacuteology 67(3A) 1987
23 Saarnivagra L Liacutendfren L Klemuia U Comshyparison of chloral hydrate and Midazolam by mouth as premedicants in children under-going otolaryngological Surgery Br J Anaesth 61 390-96 1988
24 Galletly D Forrrest P Purdie G Comparison of the recovery characteristics of Diazepam and Midazolam Br J Anaesth 60 520-524 1988
Midazolam intranasal
5 Discusioacuten
La aplicacioacuten de MIDAZOLAM en nintildeos es efectiva pues se pudo ver una muy buena sedacioacuten en la mayoriacutea de los pacientes lo cual permitioacute una faacutecil y aceptable aplicacioacuten de la maacutescara y venoclisis en un gran porcentaje de los pacientes Los resultados de sedacioacuten son simi lares con los de otros trabashyjos6 10 17 18 pero sin encontrar en el paciente niveles semiprofundos de seshydacioacuten
No hubo retardo del acto anesteacutesico quiruacutergico pues los tiempos de latencia fueron cortos a comparacioacuten de otras viacuteas como la intramuscular con 30 minutos2 rectal con 16 minutos20 y oral con 30 minutos2
Los efectos sobre la frecuencia carshydiacuteaca y respiratoria no fueron significashytivos estadiacutesticamente y no hubo tanta depresioacuten respiratoria como puede haber con SUFENTANYL nasaltrade
Comparando con otras drogas en un estudio con KETAMINA nasal19 hubo necesidad de usar segunda y tercera dosis para lograrsedarel paciente en el presente estudio vastoacute con una sola dosis la sedacioacuten en anestesia local es mejor y menos riesgosa que con el diazepam5
La disminucioacuten de los requerimienshytos anesteacutesicos fue significativa y pueshyde ser un poco menor que la producida por el SUFENTANYL nasalraquo
El tiempo de recuperacioacuten no fue prolongado con el MIDAZOLAM pero siacute
con el PLACEBO esto podriacutea explicarse porque durante la anestesia se usaron mayores concentraciones de HALOTA-NO en el grupo PLACEBO El MIDAZOshyLAM dado por otras viacuteas ha reportado tener menos tiempo de recuperacioacuten que otras drogas como MORFINA DIAshyZEPAM e HIDRATO DE CLORAL2123 24)
Encontramos molestias a la aplicashycioacuten de gotas de MIDAZOLAM como ardor nasofariacutengeo en un porcentaje importante de los pacientes lo cual podriacutea deberse a sus caracteriacutesticas quiacutemicas aunque no hubo lesioacuten alguna en los pacientes El efecto amneacutesiacuteco fue bueno y asiacute se ha reportado en otros trabajos aunque en algunos nintildeos fue difiacutecil de evaluar
6 Conclusiones
El MIDAZOLAM nasal para la pre-induccioacuten amnesteacutesica pediaacutetrica es un meacutetodo eficaz seguro poco traumaacuteshytico accequible a dosis de 02 y 03 miligramos por kilo para disminuir el trauma psicoloacutegico y fiacutesico de un nintildeo al ser llevado a cirugiacutea
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Ojalaacute alguacuten diacutea en nuestro medio haya una forma farmacoloacutegica de MIshyDAZOLAM especial para uso intranasal en pediatriacutea que no tenga los efectos del volumen de gotas y ardor nasofashyriacutengeo
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