10
MIDAZOLAM PARA INDUCCION ANESTESICA Dra. MARGARITA MARTINEZ MARMANILLO Ex - Médico Residente de Anestesiología del Hospital de Apoyo Belén de Tngillo. Actualmente Asistente de Anestesiología del Hospital Nacional IPSS " Almanzor Aguinaga Asenjo "- Chidayo. Dra. WILMA MENDOZA ARGOMEDO Médico Asistente de Anestesiología del Hospital de Apoyo Belén de Trujillo. Docente de la Universidad Nacional de Trujillo. INTRODUCCION La inducción es un punto critico de la anestesia general en cirugía donde el stress, la laringoscopía y la intubación con estímulos que alteran el estado hemodinámico cardiorrespiratorio del paciente (1) (2) (3). En la inducción de la anestesia general se requiere un agente farmacológico cuya acción sea rápida, de comienzo y duración predecible, que posea un rápido, suave y agradable despertar, mantenga buena estabilidad cardiorespiratoria, origine amnesia anterógrada y esté exento de efectos adversos. (1) (4) (5). Durante años el Tiopental ha sido considerado el inductor ideal. y se le considera como el agente estándar con el cual se comparan los fármacos de más reciente introducción (5) (6). Las benzodiacepinas administradas frecuente- mente en la premedicación anestésica por sus propiedades ansiolíticas, sedantes, anticonvul- sivantes, hipnóticas y con cierto grado de relajación muscular también también pueden ser usadas en la inducción (4) (5) (9) (11). La Midazolam, una nueva Benzodiacepina es un derivado imidazobenzodiacepínico que se caracteriza además por ser de carácter alcalino, hidrosoluble y vida media corta; propiedades que influirían potencialmente para su uso como agente inductor endovenoso (1) (5) (7) (13). Según FRYE (6) el tiempo de inducción con Midazolam es cerca al doble del Tiopental. el apnea menos común y de corta duración, 'a recuperación es lenta y con mayor período de amnesia y escasa analgesia, por esto último se asocia opiáceos como el Fentanil que disminuye el umbral doloroso (6) (8) (11) (12). No habiendo trabajos realizados en el Hospital de Apoyo Belén de Trujillo que demuestren la eficacia de ambas drogas en la inducción anestésica a pesar de su uso frecuente se plantea el siguiente problema: ¿ Es etlcaz el Midazolam para inducción anestésica? La hipótesis planteada es que el Midazolam es tan eficaz para inducción anestésica como el Tiopental sódico. OBJETIVOS GENERALES Demostrar que el Midazolam es tan eficaz como el Tiopental Sódico cuando se utiliza en"la inducción anestésica; asimismo su repercusión hemodiná- mica y respiratoria. OBJETIVOS ESPECIFICOS l. - Conocer el tiempo de inducción promedio entre Midazolam y el Tiopental Sódico. 2.- Determinar la respuesta hemodinámica y respiratoria entre ambas drogas. 3.- Determinar el tipo de amnesia. 11. PACIENTES Y METODOS El presente estudio se desarrollo en el centro quirúrgico de Hospital de Apoyo Belén de Trujillo durante los meses 01 de setiembre de 1995 al 29 de febrero de 1996, contando con la aprobación del comité de ética e investigación de dicho Hospital: La muestra total estuvo constituida por 60 pacientes, ASA 1 , II , cuyas edades estuvieron comprendidas entre 15 - 60 años y que fueron programadas en cirugías electivas. Se excluyeron pacientes gestantes, pqcientes con antecedentes de uso crónico de benzodiqcepinas, pacientes con hipersensibilidad conocida a las benzodiacepinas y pacientes con antecedentes de asma bronquial en el caso del Tiopental Sódico. Se formaron al azar dos grupos de 30 pacientes cada uno, comparándose la eficacia del Miqazolam con el Tiopental Sódico. Todos los pacientes recibieron visita preanestésica la tarde anterior a la intervención quirúrgica, es decir se revisaba la história clínica, motivo de la . I I I

MIDAZOLAM PARA INDUCCION ANESTESICA - …repebis.upch.edu.pe/articulos/actas.peru.anestesiol/v10n1/a8.pdf · Midazolam, una tableta del 15mg. vía oral a las 10 pm; el día de la

  • Upload
    lamliem

  • View
    229

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

MIDAZOLAM PARA INDUCCION ANESTESICA

Dra. MARGARITA MARTINEZ MARMANILLO

Ex - Médico Residente de Anestesiología del Hospitalde Apoyo Belén de Tngillo.Actualmente Asistente de Anestesiología del Hospital NacionalIPSS " Almanzor Aguinaga Asenjo " - Chidayo.Dra. WILMA MENDOZA ARGOMEDO

Médico Asistente de Anestesiología del Hospital de Apoyo Belén de Trujillo.Docente de la Universidad Nacional de Trujillo.

INTRODUCCIONLa inducción es un punto critico de la anestesiageneral en cirugía donde el stress, la laringoscopíay la intubación con estímulos que alteran el estadohemodinámico cardiorrespiratorio del paciente (1)(2) (3).En la inducción de la anestesia general se requiereun agente farmacológico cuya acción sea rápida,de comienzo y duración predecible, que posea unrápido, suave y agradable despertar, mantengabuena estabilidad cardiorespiratoria, origineamnesia anterógrada y esté exento de efectosadversos. (1) (4) (5).Durante años el Tiopental ha sido considerado elinductor ideal. y se le considera como el agenteestándar con el cual se comparan los fármacos demás reciente introducción (5) (6).Las benzodiacepinas administradas frecuente-mente en la premedicación anestésica por suspropiedades ansiolíticas, sedantes, anticonvul-sivantes, hipnóticas y con cierto grado de relajaciónmuscular también también pueden ser usadas enla inducción (4) (5) (9) (11).La Midazolam, una nueva Benzodiacepina es underivado imidazobenzodiacepínico que secaracteriza además por ser de carácter alcalino,hidrosoluble y vida media corta; propiedades queinfluirían potencialmente para su uso como agenteinductor endovenoso (1) (5) (7) (13).Según FRYE (6) el tiempo de inducción conMidazolam es cerca al doble del Tiopental. el apneamenos común y de corta duración, 'a recuperaciónes lenta y con mayor período de amnesia y escasaanalgesia, por esto último se asocia opiáceos comoel Fentanil que disminuye el umbral doloroso (6)(8) (11) (12).No habiendo trabajos realizados en el Hospital deApoyo Belén de Trujillo que demuestren la eficaciade ambas drogas en la inducción anestésica a pesarde su uso frecuente se plantea el siguiente

problema:¿ Es etlcaz el Midazolam para inducción anestésica?La hipótesis planteada es que el Midazolam es taneficaz para inducción anestésica como el Tiopentalsódico.

OBJETIVOS GENERALESDemostrar que el Midazolam es tan eficaz como elTiopental Sódico cuando se utiliza en"la inducciónanestésica; asimismo su repercusión hemodiná-mica y respiratoria.

OBJETIVOS ESPECIFICOSl. - Conocer el tiempo de inducción promedio entreMidazolam y el Tiopental Sódico.2.- Determinar la respuesta hemodinámica yrespiratoria entre ambas drogas.3.- Determinar el tipo de amnesia.

11. PACIENTES Y METODOSEl presente estudio se desarrollo en el centroquirúrgico de Hospital de Apoyo Belén de Trujillodurante los meses 01 de setiembre de 1995 al 29

de febrero de 1996, contando con la aprobacióndel comité de ética e investigación de dichoHospital: La muestra total estuvo constituida por60 pacientes, ASA 1 , II , cuyas edades estuvieroncomprendidas entre 15 - 60 años y que fueronprogramadas en cirugías electivas.Se excluyeron pacientes gestantes, pqcientes conantecedentes de uso crónico de benzodiqcepinas,pacientes con hipersensibilidad conocida a lasbenzodiacepinas y pacientes con antecedentes deasma bronquial en el caso del Tiopental Sódico.Se formaron al azar dos grupos de 30 pacientescada uno, comparándose la eficacia del Miqazolamcon el Tiopental Sódico.Todos los pacientes recibieron visita preanestésicala tarde anterior a la intervención quirúrgica, esdecir se revisaba la história clínica, motivo de la

. I

II

operación, antecedentes patológicos y exámenesauxiliares. Se insistía anotar el peso del pacienteantes de ir a sala de operaciones. Además seconversaba con ellos estableciéndose la relaciónMédico - Pacíente. Todo los pacientes fueroninformados y díeron su consentimiento a larealización del estudio.

La premedicación se iniciaba la noche anterior conMidazolam, una tableta del 15mg. vía oral a las 10pm; el día de la intervención quirúgica, se les aplicóAtropina 0.5 mg. intramuscular 30 minutos antesde ir a sala de operaciones.En sala de operaciones, se monitorizaba al pacientecon monitores electrocardiagráficos y de pulsomarca Tectronix - 408, con el pulso oxímetro Mini- OX - MSA para medir saturación de oxígeno yfrecuencia cardíaca, con un tensiómetro demercurio y estetoscopio para medir presión arteria!,y relojes cronometrados para tomar los tiempos.Se instaló la vía periférica en el dorso de la manoizquierda infundiéndose una solución de destroxaal 5% a un volumen de 10 mljkg/hora. Para larecolección de datos se contó con el investigadormas el apoyo de dos anestesiólogos.Después de medir las funcionesbasales: presiónarteria!, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoriay saturación de oxígeno (Sa 02) se iniciaba lainducción acompañado de oxígeno al 100%mediante mascarilla facial:1.- Neuroleptoanalgesia (Fentanyl 2 ug/kg másDehidrobenzoperidol 0.05 mg/kg endo~enoso).2.- Tres minutos después Midazolam 0.25 mg/kg(grupo experimental) o Tiopental Sódico 5 mg/kg diluído a un volumen de 20 cc (grupocomparativo), ambos aplicados endovenoso lento.El tiempo de inducción se consideró desde el iniciodel paso de la droga inductora hasta la pérdida delreflejo palpebral (tiempo O), midiendose lasvariables hemodinámicas y respiratorias. Luego seaplicó Norcuron 0.1 mg/kg, se ventila con oxígenoen máscara por 60 segundos procediendoposteriormente a la intubación orotraqueal. Elmantenimiento anestésico se realiza con Halotanoen 1% - 2.5% más ventilación controlada. Se anotanlas funciones vitales al primero, segundo, quintoy décimo minuto post - intubación.Para la valoración de la memoria anterógrada seconversó con el paciente antes de su ingreso a salade operaciones. momento en que se p~saba a lamesa quirúrgica y al momento de despertar en elcuarto de recuperación posteriormente en su pisoen las primeras 12 horas de la cirugíapreguntándole sobre recuerdos pre, intra y postoperatorios.

ACTAS PERUANASDE ANESTESIOLOGIA 61

ANALISIS ESTADISTICOSe utilizó la prueba Z para diferencia de promediosen variables continuas y la prueba x2 parapromedio de variables discretas.Considerandoseun valor p 5% estadísticamente significativo.

DEFINICION DE TERMINO SInducción: Desde el momento de aplicación de lasustancia hasta la abolición del reflejo palpetral(12) (13) (14).Calidad de Inducción según escala:O Mala - Si necesita más dosis. no permite

intubación endotraqueal.1 Regular - Hay alteraciones hemodinámicas con

pérdida de reflejo palpetral.2 Buena - Si a dosis indicada hay pérdidad de

reflejo palpetral' y estabilidadhemodinámica.

Apnea: Cuando hay ausencia de respiración mayorde 15 segundos.

PARAMETROS QUE SE USARON PARA MEDIRLA EFICACIA DEL FARMACO:a.- Inducción:

Tiempo promedio de pérdida de concienciaTiempo promedio de pérdida de reflejo palpetral

b. - Variación hemodinámica y. respiratoriaC.- Saturación de oxígeno.d. - Duración de ~ea.e.- Recuerdos pre, intra y post operatorios(amnesia).

DEFINICIONES OPERACIONALESa. - Pérdida de conciencia se midió con la técnicadel con te o en voz alta.

b.- Tipo amnesia se evaluo con respuestas apreguntas y muestra de figuras.C.- Tiempo de recuperación desde el retiro delHalotano hasta la apertura espontá~ea de losojos. .

III. RESULTADOS

CARACTERISTICAS DEMOGRAFICASNo hubo diferencia significativa entre ambos gruposen cuanto a sexo, edad (promedio 35 años) y peso(promedio 62 kilos) (Tabla 01).

PERDIDA DE CONCIENCIA

El tiempo promedio para el grupo de Midazolam esde 62 segundos que es casi el doble de duracióndel grupo comparativo Tiopental (24 segundos),siendo la diferencia altamente significativa (p 0.01)(Tabla 02).

t..,:".:>0 . . <ACTAS PERUANAS

62 DE ANESTESIOLOGIA

PERDIDA REFLEJO PALPEBRALEl tiempo es mayor en el grupo del Midazolam (97segundos), dos veces más que el tiempo promediodel Tiopental Sódico (37 segundos). La diferenciaes altamente significativa (p 0.01) (Tabla 02).

CAMBIOS HEMODINAMICOS SEGUN PRESIONARTERIAL SISTOLICAEn la inducción (tiempo O) hay una disminuciónde la presión arterial sistólica de ambos agentesinductores con respecto al basal en un porcentajede 11 % para la Midazolam y .de 8% para elTiopental, siendo la diferencia altamente signicativa(p 0.01). En el primer y segundo minutopostintubación hay un aumento de la presiónarterial sistólica siendo mayor para el grupo delTiopental Sódico, hay un aumento del 17% en elprimer minuto y de 8% en el segundo minuto conrespecto al basal. Asimismo hay un aumento en8% del Midazolam al primer minuto siendo ladiferencia altamente significativa (p 0.01). Laspresiones se estabilizan al quinto y décimo minuto(Tabla 03).

CAMBIOS HEMODINAMICOS SEGUN PRESIONARTERIAL DIASTOLICAEn la inducción ambas drogas disminuyen lapresión arterial diastólica, para el Midazolam en7% y para el Tiopental en 44%. Al primer y segundominuto aumentan las presione~ arteriales conrespecto al basal. a predomio del Tiopental en un20% y 13% respectivamente. La diferencia esaltamente significativa (p 0.01) (Tabla 04).

CAMBIOS HEMODINAMICOS SEGUN PRESIONARTERIAL MEDIADurante la inducción el Midazolam disminuye enun 8% y el Tiopental Sódico es un 6%. Al primerminuto hay un aumento promedio de 7% para elMidazolam (p 0.01 ). Para el Tiopental sódico hayun aumento de 20% y 11 % al. primer y segundominuto, la diferencia es altamentesignificativamente (p 0.01) (Tabla 05).

CAMBIOS HEMODINAMICOSFRECUENCIA CARDIACAHay un aumento de la frecuencia cardíaca desdeel momento de la inducción hasta el décimo minuto

postintubación. En el grupo del Tiopental aumentade 4% a 13% siendo la diferencia significativa ( p0.05) (Tabla 06)

SEGUN

CAMBIOS RESPIRATORIOSNo hay diferencia significativa entre ambos grupos

respecto a la frecuencia respiratoria y saturacióndel oxígeno (basal o momento de inducción). Perocuando se compara la inducción con el basal hayuna disminución de 1% en ambos grupos, siendoligeramente mayor con el Tiopental Sódico (Tabla07).No hubo apnea en un 60% del total de pacientesque corresponde a 20 pacientes de Midazolam(67%) y 16 pacientes del Tiopental Sódico (53%).Hubo apnea en el 33% de Midazolam y en el 47%del Tiopental. El apnea que ocurrio en pacientescon Midazolam fue transitorio menor de 20

segundos; pero el apnea fue duradera y mayor de21 segundos; en 17% de pacientes con TiopentalSódico ( fig. 01).

CALIDAD DE INDUCCION ANESTESICANo hubo inducción anestésica mala dentro del

grupo, es decir ningún paciente requirió más dosisde lo indicado en el protocolo. La calidad fue buenaen un 93% para el Midazolam y en un 90% para elTiopental, teniendo en cuenta la estabilidadhemodinámica y que el 100% tuvo pérdida delreflejo palpebral. Fue regular en un 7% de pacientescon Midazolam y en 10% del Tiopentalconsiderando alteración hemodinámica cuando

presión arterial aumentaba o disminuía en un 25%de su basal. En este estudio durante la inducción

predominó la hipotensión arterial y taquicardia.No hubo diferencia significativa (fig. 02).

AMNESIA ANTEROGRADAHubo amnesia anterógrada en 97% de pacientescon Midazolam y en 57% del Tiopental siendo ladiferencia altamente significativa (p 0.01). Muchospacientes no recordaron haber conversado con elmédico en su postoperatorio inmediato dentro delas primeras 4 horas (fig.03).

CONCENTRACION DEL HALOTANOLa concentración promedio de halotano fue mayorpara el Tiopental sódico (1.92%) mientras que elMidazolam fue de 1.62%, no encontrándosediferencia significativa (Tabla 08).Asimismo no hubo diferencia significativa en eltiempo operatorio (promedio 2hr. 35' ).

RECUPERACION POSTANESTESICAEl despertar postanestésico para los pacientes delMidazolam fue mayor aproximadamente de 2 horasy de 1 hora para el Tiopental Sódico habiendo unadiferencia significativa (pO.05). El despertar delgrupo de Midazolam fue tranquilo en un 90% adiferencia del Tiopental

. ~ .JI

(70%) donde el paciente se presentaba quejumbrosoexcitado y con mayor frecuencia de escalofríos(Tabla 09).

COMPLICACIONES

No hubo complicaciones en 77% de pacientes deMidazolam y en el 80% del Tiopental (fig. 04). Lascomplicaciones más frecuentes para el Midazolamfueron náuseas y vómitos y para el Tiopentallosescalofríos posanestésicos en un 20% (Tabla 10).

Promedio + DE.

TABLA NQ02MIDAZOLAM PARA INDUCCION ANESTESICASEGUN TIEMPO DE INDUCCION ANESTESICA

ARACTERlSTICASTIEMPO(se

MIDAZOLAM TIOPENTAL(n = 30) (n = 30)

~

(7)37(9)

p 0.01

P

'erdida de

le coinciencia

>érdidade

eflejo pa1pebra1

(14)97(2l)

Promedio(DE)

TABLA NQ 03

I

MIDAZOLAM PARA INDUCCION ANESTESICACAMBIOS HEMODINAMICOS SEGUN PRESION ARTERIAL

ISTOLICA EN PACIENTES INDUCIDOS CON MIDAZOy TIOPENTAL SODICO

P A Sist. (mmH¡:!;)Basall T.o.1 Post. IOT

'. 'OTECAACTAS PERUANAS

DE ANESTESIOLOGIA 63

**p < 0.01 respecto al basalp < 0.05 respecto al basal

*

** p < 0.01 respecto al basal

p < 0,05 respecto al basal

** p < 0.01 respecto basal

p < 0.05 respecto basal

TABLA NQ01MIDAZOLAM PARA INDUCCION ANESTESICASEGUN CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS

MIDAZOLAM TIOPENTAL(n = 30) (n = 30)

Sexo(F 1M) 21/9 20/10Edad (años) 35 + 8 335 + 11Peso(kilos) 62 + 8 62 + 8

117.2

1104.8

126.6

118.6 I W8.81105.2(13.2) (18.1) (15.0) (16.9). (11.7) (10)** **

116.031106.5

136.55

126.031 114.81109.(12.5) (13.2) (14.7) (13.1) (11.3) (10)** ** **

** p < 0.01 respecto al basalp < 0.05 respecto al basal

TABLA NQ04MIDAZOLAM PARA INDUCCION ANESTESICA

CAMBIOS HEMODINAMICOS SEGUN PRESIONARTERIAL

DIASTOLICA EN PACIENTES INDUCIDOSCON MIDAZOLAM y TIOPENTAL SODICO

Agente PA Diast.. (mmH)Basa1 10. Post.IOT

Inducido l' 2' 5' 10'MDZ 77 71.2 82.6 78.2 75.2 72.8

(8.5) (10.3) (12.1) (10.8) (8.1) (7.7)** ** *

TPS 74.65 71.8 90.69 84.83 75.86 72.76(7.2) (8.9) (9.4) (8.6) (7.2) (6.4)

* ** **

TABLA N Q 05MIDAZOLAM PARA INDUCCION ANESTESICA

CAMBIOS HEMODINAMICOS SEGUN PRESIONARTERIAL

MEDIA EN PACIENTES INDUCIDOS CONMIDAZOLAM y TIOPENTAL SODICO

Agente PA Media (mmHg)'BASAL T.O. Post. 10T

inducido l' 2' 5' 10'MDZ 90.28 82.72 97.2 91.6 86.32 83.56

(9.5) (12.3) (12.7) (12.5) (8.8) (8.1)* ** *

TPS 88.31 83.10 105.6 98.55 88.28 85.66(8.4) [9.9) (11.2) (9.1) (8.1) (7.8)

* ** **

TABLA NQ 06MIDAZOLAM PARA INDUCCION ANESTESICA

CAMBIOS HEMODINAMICOS SEGUN FRECUENCIACARDIACA EN PACIENTES INDUCIDOS CON

MIDAZOLAM y TIOPENTAL SODICO

Agente FC flat / min)Basal T.O. Post. IOr.

Inducido l' 2" 5' 10'MDZ 86.72 89.12 93.84 92.48 90.6 88.64

(12.9) (14.3) (11.3) (11.7) (11.7) (11.1)* * *

TPS 81.59 84.80 93.10 90.76 88.72 86.86(12.3) (13.8) (12.5) (12.6) (10.3) (10.3)** * *

ACTAS PERUANAS64 DE ANESTESIOLOGIA

FIGURA NQ 1APNEA DURANTE LA INDUCCION

ANESTESICA CON MIDAZOLAM y TIOPENTALSODICO

50o~ 40

~ 30ZA. 20ct

10

O

X2 = 1.09

70

60

MIDAZOLAM

"CJTlOPENTAL

NO SI

p: ns

FIGURA NQ2CALIDAD DE INDUCCION ANESTESICA DEL

MIDAZOLAM y TIOPENTAL SODICO100

~ 90'-'Z 80OU 70

g 60

~ 50

~ 40a 30cta 20::¡~ 10

O

CJMIDAZOLAM

CJ. .TIOPENTAL

* No hubo inducción anestésica mala.

X2 = 0.22 P : ns

FIGURA NQ3AMNESIA ANTEROGRADA EN PACIENTES

INDUCIDOS CON MIDAZOLAM y TIOPENTAL

100~ 90'-'ct 80a~ 70el 60Offi 501-Z 40ct.ct 30

~ 20

~ 10

ct O

~BMDAZDI.AM TIOPENTAL

X2 = 13.19 p < 0.01

TABLA NQ 08

MIDAZOLAM PARA INDUCCION ANESTESICACONCENTRACION DE HALOTANO EN

PACIENTES INDUCIDOS CON MIDAZOLAM yTIOPENTAL SODICO

TABLA NQ 09

MIDAZOLAM PARA INDUCCION ANESTESICARECUPERACION POSTANESTESICA EN

PACIENTES INDUCIDOS CON MIDAZOLAM yTIOPENTAL SODICO

p

p

TABLA NQ 07MIDAZOLAMPARA INDUCCION ANESTESICACAMBIOS RESPIRATORIOS EN PACIENTES

INDUCIDOS CON MIDAZOLAMy TIOPENTAL SODICO.

CAMBIOS MDZ TPS P

RESPIRATORIOS (n= 30) (n = 30)

F. resp.(X ')Basal (Promedio) 16.50 17.28 NS

DE + 3.7 + 4.00

Inducción (prom.) 15.50 16.20

DE + 5.93 + 4.08 NS

Saturación de OxigenoBasal (promedio) 98.88 98.93 NS

DE + 0.65 + 0.78

Inducción (prom.) 97.80 97.55 NS

DE + 0.8 + 0.8

CONCENTRACION MDZ TPS PDE HALOTANO (n = 30) (n = 30)

Promedio (%) 1.62 1.92 NSDE +0.60 + 0.41

RECUPERACION MDZ TPSANESTESICA (n = 30) (n = 30)

Promedio (hs) 2.0 1.00.05DE +0.32 +0.59

FIGURA NQ4COMPLICACIONES EN PACIENTES INDUCIDOS

CON MIDAZOLAM y TIOPENTAL SODICO

100

90

~ 80!?,...en 70wZ 60O- SO~U 40::::¡11. 30:EO 20U

10

O

~n'[[[[,

~NO

CJSI

MI:\!\ZDIAM TIOPENTAL

X2 = 0.10 p: ns

TABLA NQ10MIDAZOLAM PARA INDUCCION ANESTESICA

COMPLICACIONES MAS FRECUENTES ENPACIENTES INDUCIDOS CON MIDAZOLAM y

TIOPENTAL SODICO

COMPLICACIONES TPS

(n = 6)MDZ

(n = 7)01030202

Rigidez de maxilarNauseasVómitosEscalofríosPostanestésicos

020206

IV . DISCUSIONEl Midazolam es un inductor intravenoso de menor

potencia e inicio de acción relativamente más lentoque otros anestésicos intravenonos como elTiopental Sódico. Etomidato o propofol (14) (15)(16). En este estudio con una dosis intravenosa de0.25 mg/kg el tiempo medio de pérdida deconciencia y pérdida de reflejo palpebral fue de 62y97 segundos respectivamente, existiendo unadiferencia netamente significativa con el TiopentalSódico (grupo Comparativo). Estos resultados soninferiores a los obtenidos por Carrero et aJ (17) conun tiempo promedio de pérdida de conciencia de70 segundos y pérdida de reflejo palpebral de 110segundos; también a los obtenidos por Dundee (18)(112 segundos en pacientes menores de 50 años y77 segundos en mayores de 50 años) que consideracomo tiempo de inducción al transcurrido desdela administración del Midazolam hasta la pérdidadel contacto verbal. Sin embargo. el mismo autor

ACTAS PERUANASDE ANESTESIOLOGIA65

(19) encuentra en otro estudio valores inferiores( 57 + 1.34seg.) en pacientes Jóvenes. Reves et al(20) obtienen un tiempo de inducción de 80 + 8.6segundos tras una dosis de 0.2 mg/kg. Debemosconsiderar el uso de la neuroleptoanalgesia, enespecial el Fentanil. que sinergiza los efectos delos barbitúricos y Benzodiazepinas acortando eltiempo de inducción (8) (11) (21) (22).En esta serie, el tiempo de pérdida de concienciapara el tiopental es de 24 segundos y la pérdida dereflejo palpebral es de 37 segundos, señalando suefecto rápido de hipnosis. diferente al Midazolamcuya inducción es casi el doble. Esto puedeexplicarse por presentar farmacocinética diferente.por la mayor liposolubilidad del Tiopentalpermitiendo su rápida entrada al sistema nerviosocentral (14) (20) (21) (22) Y también por su mayorduración en el tiempo de apertura de los canalesde cloro mecanismo de acción diferente alMidazolam quien potencia las' acciones delneurotransmisor inhibidor GABA aumentado lafrecuencia de apertura de los canales de cloro (12)(13) (24).Respecto a los cambios hemodinámicosencontrados; después de la administración delMidazolam se produce hipnosis acompañado deuna disminución de la presión arteríal media en8% igualmente el Tiopental disminuye en 6%aproximadamente. Posterior a la intubaciónorotraqueal hay un incremento de la presiónarterial al primer y segundo minuto a predominiodel Tiopental con una diferencia altamentesignificativa (p 0.01) estabilizándose al quinto ydécimo minuto. Garvin (25) y otros encuentranresultados parecidos a los nuestros señalando quela rápida recuperación de dicha caída tensional asícomo el aumento de ambas presiones ocurridosdurante la intubación son alteraciones tensionalesque parecen tener relación con la disminución dela resistencia vascular periférica y del gastocardíaco (23) (26) (28) (30). Según Bedford (15),hay una respuesta hiperdinámica con ambosagentes inductores pero esta es más acentuada enpacientes inducidos con Tiopental.Gamble et al (30)no encuentra diferencia cardiovascularessignificativas cuando compara Midazolam (0.25mg/kg) con Tiopental (5 mg/kg) en pacientes ASAI . n, señalando disminución, de la frecuenciaarterial media y de la frecuencia'cardíaca. ademásel Midazolam tiene efectos cardiovascularesminímos cuando es administrado en pacientes conenfermedad isquémicas quienes son intervenidosde by pass aortocoronario (26) (27) (28). Junto alagente inductor se ha empleado opiáceas como el

ACTAS PERUANAS

66 DE ANESTESIOLOGIA

Fentanil a dosis de 2 ug/kg agente que brinda granestabilidad cardiovascular pero que en nuestroestudio dicha dosis no parece tener la capacidadde amortiguar la respuesta hemodinámica( 29) (33).Según Neidhart (31) el Fentanil a dosis de 5 a 8ug/kg es eficaz para disminuir la respuestahemodinámica a la intubación orotraqueal ya queevita un aumento significativo de catecolaminas ybetaendorfinas. Los pacientes premedicados conopioides pueden presentar una disminución depresión arterial en un 10% Y de la frecuenciacardiaca en 8% que puede acentuarse cuando seasocia al Midazolam (34) (35) (36). En este estudiose encontró un aumento de frecuencia cardíaca

en el total de pacientes siendo mayor con elTiopental que con el Midazolam, desde la induccióne intubación, taquicardia que persiste hasta eldécimo minuto, esto puede explicarse por laaplicación de la Atropina vía intramuscular usadoen la premedicación (32). Según Lavery (38) y otros(21) (25) (37) el efecto taquicardizante de laintubación es menos intensa cuando se administraFentanil y menos prolongado con el Atracurium yel Vecuronio.

El uso de agentes inductores como el tiopental o elMidazolam puede provocar ciertos efectos dedepresión respiratoria en pacientes ASA 1 , n,mucho depende de la concentración y velocidad alinyectar, depresión que puede presentarse durantelos primeros 15 minutos (39) (40) (41).En este estudio, respecto a los cambiosrespiratorios no se encuentra diferenciassignificativas entre ambas drogas; pero hay unadisminución de 1% en la saturación de oxígenocuando se compara el momento de inducción conel basa!, siendo mayor en el Tiopental y se puedeexplicar por la mayor frecuencia y duración delapnea (47%) lo que concuerda con otros estudiosrealizados (7) (13). El Midazolam presentó apneaen 33% señalando que también puede producirdepresión respiratoria casi en igual proporción queel Tiopental. Según Forster (50) el Midazolam adosis altas (mayor de 0.2 mg/kg) produc e unadisminución significativa de la saturación deoxígeno que esta asociada a la duración del apnea.La administración endovenosa de midazolam va

seguida de una disminución de volumen tidal del40% compensado con un aumento de frecuenciarespiratoria no modificando el volumen minuto.Foster et al (40) encontró que a dosis pequeña deMidazolam (0.15 mg/kg) puede haber unadÜ;;minución significativa en el desplazamiento decurva del C02 regresando al 75% de su normal alos 15 minutos. A dosis mayores el Midazolam

puede producirse depresión respiratoria depredominio central, aunque no se descarta laposibilidad de cierta relajación muscular (37) (41)(42) (46).En un estudio comparativo entre el Midazolam yel Tiopental realizado por Reitan y colaboradores(7) en 62 pacientes ASAI - n encuentra que durantela inducción predomina la hipoventilación en elgrupo del Tiopental con similar incidencia de apnea(para Midazolam 59% y para el Tiopental 68%).Otros estudios (42) (43) (44) (45) señalan quepacientes premedicados con opiáceos aumenta ladepresión respiratoria del Tipoental en pacientesASA I - n como en pacientes con enfermedadpulmonar obstructiva crónica a diferencia delMidazolam cuyo efecto depresivo es mayor en estosúltimos.Es bien conocido la capacidad de las Benzodia-cepinas de influir sobre el recuerdo, produciendoamnesia anterógrada, el Midazolam posee estacapacidad manifestando su efecto máximo a los 2- 3 minutos de administración observándose mayorafectación de la memoria visual (7) (37) (48). Eneste estudio amnesia anterógrada predominó en97% de pacientes con Midazolam, quienes norecordaron los antecedentes ocurridos en salapor lo menos hasta 4 horas después delpostoperatorio, muchos no recordaban ni suingreso a la sala de operaciones. Reitan ycolaboradors (7) encuentra amnesia anterógradaen el 84.8% de pacientes tratados COn Midazolamy en solamente 31% del grupo de Tiopental. Estaprolongación de amnesia anterógrada predominópor 6 horas aproximadamente del postoperatorio.La pérdida de memoria en el pre y post operatoriodespués de administrar la droga fue unaexperiencia agradable que podría ser considreadocomo un atributo favorable en el régimen anestésico(13) (36) (41) (48) (51).Según la escala de valoración de la calidad deinducción, predominó la inducción buena un 93%y 90% para Midazolam y Tiopental señalando queel 100% tuvo pérdida de reflejo palpebral y que lasalteraciones hemodinámicas encontradas en el

momento de inducción fueron hipotensión ytaquicardia. Se coincide con otros autores enseñalar que aún no se encuentra el inductor idealpero la condición de reunir ciertos requisitospermiten usado como hipnóticos (1) (6) (14) (30)(41).Harper y col. (24) encuentra que el Midazolamprolonga significativamente el tiempo derecuperación de anestesia en procedimientoscortos comparados con el Tiopenta!, demora que

ha sido observado por otros, particularmente enpacientes mayores (47) (48) (49). Se encontró unarecuperación postanestésica prolongada deaproximadamente de 2 horas lo que se puedeexplicar por la duración de la intervenciónquirúrgica y la concentración de Halotano. Melvinet al (47) reportó que la inducción anestésica delMidazolam en una dosis de 0.15 mg/kg y 06 mg/kg disminuye de MAC del Halotano en relación adosis administrada (disminución de MAC en 5-30%). La disminución del MAC Halotano se puededeber a una unión Gabaérgica de lasBenzodiacepinas en presencia de los agentesanestésicos volátiles. Las concentracioneshipnóticas del Midazolam y su metabolismo cortosirven para que durante la duración de unaintervención quirúrgica se disminuya poco a pocolos agentes anestésicos inhalatorios a diferenciadel Tiopental donde los requerimientos a veces sonconstantes (46) (47). A pesar de encontrar undespertar prolongado, éste fue tranquilo diferenteal grupo del Tiopental que fue un despertarexcitado.Las complicaciones encontradas fueron náuseasy vómitos para el Midazolam y escalofríos en sumayoría para el Tiopental.

V. RESUMEN Y CONCLUSIONESCon la finalidad de determinar la eficacia delMidazolam para la inducción anestésica se realizóun estudio prospectivo en el Hospital de ApoyoBelén de Trujillo durante el período comprendidoentre el 1Q de Setiembre de 1995 al 29 de Febrerode 1996. La población total estuvo conformada por60 pacientes, ASA 1- 11,cuyo rango de edad fue de15 - 60 años y que fueron intervenidos en cirugíaselectivas.Se formaron dos grupos de 30 pacientes cada uno,donde el Midazolam (0.25 mg/kg) fue el grupocomparativo. Ambos grupos fueron homogéneos noencontrádose diferencias significativas en lo querespecta a edad, sexo y peso.La eficacia de ambos agentes inductores se midióen base a tiempo promedio de pérdida de toncienciay pérdida de reflejo palpebral. cambioshemodinámicos y respiratorios, tipo de amnesia yrecuperación poslanestésica, encontrándose parael Midazolam un tiempo promedio de pérdida deconciencia y de reflejo palpebral de 62 segundos y97 segundos respectivamente. En ambos gruposhubieron cambios hemodinámicos comparados conel estado basal, siendo más notorios con el tiopentalSódio. La presión arterial disminuyó al término dela inducción, pero aumentó al primero y al segundo

ACTAS PERUANASDE ANESTESIOLOGIA 67

minuto postintubación orotraqueal con unadiferencia cardíaca estuvo aumentada con unadiferencia significativa (p 0.05). Respeto a cambiosrespiratorios no hubo diferencias significativassiendo el apnea más frecuente con el TiopentalSódico en un 47%. La calidad de la inducciónanestésica se consideró buena para el Midazolamen 93% y en 90% para el Tiopental. Con Midazolamhay predominio de amnesia anterógrada en 97%,el despertar es tardío y tranquilo. Lascomplicaciones más frecuentes fueron náuseas yvómitos.

Se concluye que el Midazolam es un agente eficazpara la inducción anestésica, con un período deinducción prolongado pero con buena estabilidadcardiovacular y respiratoria.

VI. REFERENCIA BIBLlOGRAFICA1.- REVES J, FRAGEN R; VINIK R. Midazolam,pharmacology and uses. Anesthesiology 1995, 62:310 - 324.2.- LOPEZ F, RIVAS F, CRESPO J, LOPEZ J.Respuesta Cardiovascular a la intubaciónorotraqueal utilizando Midazolam o Etomidato en lainducción anestésica. Rev. Esp: Anestesiología yReanimación 1991, 38: 170 -1 72.3.- VILLALONGAA. LAPENA V. La respuesta reflejaa la laringocopía y a intubación traqueal. Rev. Esp.Anestesiología y Reanimación 1990, 37: 373 - 377.4.- BLACKMAN B. MAHAFFEY J, BAKER D. Clinicalcomparison of Midazolam Hydrochloride andMidazolam Maleate for Anesthesia induction.Anesthesia Analgesia 1984, 63: 116 -1120.5.- TAMAYO E, MUÑOZ R, ALVAREZF. Midazolam: Aspectos farmacológicos y clinicos. Rev. Esp.Anestesiología y Reanimación 1990,37: 81 -94.6.- FRYE K. Midazolam a New benzodiazepine.Jour AM. Anesthesia 1987,55: 121-124.7.- REITAN J, PORTER W, BRAUNSTEIN M.Comparison of Psychomotor Skills and amnesiaafter induction of anesthesia with Midazolam orThiopental. Anesthesia analgesia 1986, 65: 933 -939.8.- SCHWIEGER 1, HALL R. Anesthetic 1nteracionsofMidazolamAnd Fentanyl: Is there acute toleranceto the opioid. Anesthesiology 1989, 70: 667 - 671.9.-REVESJ, KISSINI, SMITHL. TheeffectivedeseofMidazolam. Anesthesiology 1981, 55: 82-83.10.- DRIPPS R, LAMOW A ECKENHOFF J. The roleof Anesthesia in surgical Mortality. Jama 1961, l78:107-112.

11.- STONE J, COSMO A. Anesthetic action ofopiates. Anesthesia analgesia 1988, 67: 663 -666.12.- GARCIA F, MONEDERO P. Las

ACTAS PERUANAS68 DE ANESTESIOLOGIA

Benzodiazepinas en anestesiología. Mecanismo deacción y farmacología (1).Rev. Esp. Anestesiologíay Reanimación 1992, 39: 52 - 58.13.- FREUCHEN 1, OSTERGAARD J. Midazolam

compared With Tiopentone as an induction agent.Current Therapentic Research 1983, vol. 34 : 269 -273. .14.- COLLUM J, DUNDEE J. Comparison ofinduction : characteristics of four intravenousanaesthetic agents. Anaesthesia 1986, 41: 995 -1000.15.- BEDFORD R, MARSHALL W. Cardiovascular

Response to endotracheal intubation during fouranesthetic techniques. Acta Anesthesiology Scand1984, 28: 563 - 566.16.- HARRY C. MURRAY A, ANDERSON J. EJfectsof thiopentone, Etomidate and propoIol on theHaemodinamic response to tracheal intubation.Anaesthesia 1988, 43: 532 - 536.17.- CARRERO E, CASTILLO J, BOGDANOVICHA, LOPENA C. El didofenaco no modifica lascaracterística de la inducción anestésica con

Midazolam.Rev. Esp. Anestesiología y reanimación1993, 40: 238 - 240.18.- DUNDEE J, HALLIDAY N,' LOUGHRAN P.Variation in response to Midazolam. British J ClinPharmacol1984, 17: 645 - 646.19.- DUNDEE J, HALLIDAY N, LOGHRAN P,HARPER K. Some Iactors influencing The responsetoMidazolam. BritishJ Anasesthesia 1984, 56: 804- 805.20.- REVES J, NEWFIELD P, SMITH L. Influenceof Serum Protein, Serum albumin cocentrations anddose on Midazolam. Canadian AnaesthesiaJ. 1981,28: 556 - 559.21.- DWSON D. SCAN J. Influence ofInduction ofAnesthesia with Midazolam on the Neuroendocrine

response to surgery.Anaesthesia 1986, 48: 268 -271.22.- BENET L, SHEINER L. Farmacocinética:Dinámica de la absorción, distribucción y eliminaciónde las drogas EN: GOODMAN A, GOODMAN L, RALLT Las bases farmacológicas de la terapeútica 8ged. editorial Medica panamericana; Bogotá 1991,19 - 48 , 345 - 36023.- REVES J, KISIN 1, FOURNIER S. Negativeinotropic eJfects ofMidazolam. Anesthesiology 1984,60: 517- 518.24.- HARPER K, COLLIER P, DUNDEE J, ELLIOTP, HELLIDAY N, LOWRY K. Age and nature ofoperation: Inj7.uence the pharmacokinetics 01Midazolam.BristishJ. Anaesthesia 1985,57: 866-871. .25.- GARVIN A, GARCIA M, PERON E, ALMAZAN'"

A. Valoración de la respuesta hemodinámica yendocrina metabolica a la intubación traqueal enpacientes anestesiados con Tiopental o propofol.Rev.Esp. Anestesiología y Reanimación 1993, 40: 344 -348.26.- MARTY J, NITEMBERG A, BLANCHET F,ZOWIOUECHE L. Eifects 01 Midazolam on thecoronary circulation in patients with coronary arterydisease. Anesthesiology 1986, Vol. 64:206 - 210.27.- RAZA M, MASTERS W, ZSIGMOND E.Comparison of the Haemodynamic eifects ofMidazolam and Diazepam in patients with coronaryocdussion.Internat J. of dinical pharmacologytherapy and toxicology 1989, 27: 1 - 6.28.- RAZA S, ZSIGMOND E, BARABAS E.Midazolam causes no adverse haemodynamiceJfects in patiens cardiac. Clinical therapeutics 1987,40 - 43.29.- KAUTTO U. Attenuation of the circulatoryresponse to laringoscopy and intubation by Fentanil.Acta Anaesthesiol Scand 1983, 27: 146 -150.30.- GAMBLEJ. KAWARP, DUNDEEJ, MOOREJ,BRIGGS L. Evaluation of Midazolam as anintravenous induction agent. Anaesthesia 1981, 136:868 - 873.31.- NEIDHART p, BURGENER M, BRASSEYA,MOREL D. Low dos e of Midazolam eifects oninduction dose and the cardiovascular system duringFentanil induction. Ann french Anesthesiareanimacion 1988, 7: 294 - 298.32.- SJOUALL S, KAUTO J, ISALO E, KANGAS L.Use of atropine in connection with oral Midazolampremedication. International J. of dinicpharmacology therapy and toxicology 1984, 22: 184-188.33.- VINIK H, REVES J, GREENBLATT D,ABERNETHY R, SMITH LR. The pharmacokinects01 Midazolam in cronic renal failure patients.Anesthesiology 1983, 59: 390 -394.34.- HUDSON ROBERT. Midazolam pharma-cokinetics in patiente undergoing abdominal aorticsurgery.Anesthesia analg. 1994, 79: 219 - 221.35.- VINIK H, BRADLEY J, KISSIN 1. Midazolam-AlJentanil synergism for anesthetic induction inpatients. Anesthesia analg. 1989, 69: 213 -217.36.- KISSIN 1,VINIK H, CASTILLO R, BRADLEY E.Alfentanil potentiates Midazolam - Inducedunconsciousnes in subanalgesic dose. Anesthesiaana1.1990. 71: 65 - 69.37.- FORSTER A, GARDAZ J, SUTER P,GEMPERLE M. Midazolam as an induction agentfor anesthesia. A study in volunteers.BristishJ.Anaesthesia 1980,52: 907- 911.

38.- LAVERY G, MlRAKHUM R, CLARKE R,GIBSON F, LOWRY K. Does the choice of theneuromuscular bloking agent affect thecardiovascular response to intubation. ActaAnaestesiol Scan 1987, 31: 239 -243.39.- CHISTIAN M, LYNME E, GROSS J. Slow

injection does not prevent midazolam-Induced¡ventilatory depression. Anesthesiaanalg. 1992,74:260 - 264.40.- FORSTER A, GARDAZ J, SUTER p,GEMPERLE M. Respiratory depression byMidazolam and Diazepam. Aesthesiology 1980, 153:494 - 497. .41.- FRAGEN R, GAHL F, CALDWELL N. A watersoluble Benzo-diacepine RO 21-3981 for inductionof anaesthesia. Anesthesiology 1978, 49: 41-43.42.- GROSS J, ZEBROWSKY M, CARELL W,GARDNER S, SMITH T. Time course ofventilatorydepression after Thiopental and Midazolam innormal sujects and in patients with chronicobstructive pulmonary disease.Anesthesiology1983, 58: 540 - 544.43. - GROSS J, SMITH T. Ventilation after Midazolamor Thiopental in subjects with COPD. Anesthesiology1981,55: 384 -388.44.- ALEXANDER C, GROSS J. Sedative dos es ofMidazolam depress hypoxic ventilatory responsesin humans. Anaesthesia analg. 1988,67: 377-382.45.- CAREL W, ZEBROWSKI M, GARDNER S,SMITH T. Ventilatory depression followingMidazolam induction. Anesthesiologt 1980,53: 540- 548.46.- TAMAYO E, LLORENTE A, MUÑOZ R,ALVAREZ F. Evaluación cardiorrespiratoria delMidazolam y Tiopental durante su empleo en laaortografia translumbar y en paciente en decúbitoprono y ASA IV.Rev. Esp. Anestesiología yReanimación 1993,40: 119 - 124.47.- MELVIN M, JOHNSON B, QUASHAA, EGERE. Induction. ofanaesthesia with Midazolamdecreases halothane MAC in Humana.Anesthesiology 1982, 57: 238 - 241.48.- PERSSON M, NILSSON A. HARlVIG P. Relationof sedation and amnesia to plasma concentrationsof Midazolam in surgical patients. Clin pharmacoltherapy 1988, 43: 324 - 331.49.- DUNDEEJ, SAMUELI, TORNERW, HOWARDP. Midazolam a water soluble benzodiacepine:Studies in volunteers. Anaesthesia 1980, 35: 454 -458.50.- FOSTER A, MORELL D, BACHMANN M,GEMPERLE M. Respircitory depressants eJfects ofdifferent doses of Midqzolam l1ndLack of reversalwith naloxene. Anesthesiaan.q1.. 1983,62: 920-924.

ACTAS PERUANASDE ANESTESIOLOGIA69

51.- LANGLOIS S, KREEFT J, CHOWINARD G,GHOUNARD R. Midazolam Kinetics eifects onmemory, sensorium and haemodynamics. BritishJclin Pharmac. 1987, 23: 273 - 278.

PROTOCOLOMIDAZOLAM PARA INDUCCION ANESTESICA -

HOSPITAL DE APOYO BELEN DETRUJILLO

HC.........................1.FECHA..........................11. FILIACION:

Nombres y Apellidos: ..........Edad: Sexo: Peso: Hb:..........

III. ESTADOFISICO: ASAI () ASA11I )IV.DIAGNOSTICOPREOPERATORIO:............................................V.OPERACIONPRACTICADA:.......................................................VI. CRITERIOS A EVALUAR:

Sist.

6.1. Signos vitales: PADiast.Media

6.2. Droga usada: oo..""""'"6.3.DosisinicialImg/kg): oo oo oo.........................................

6.4. Dosis total Img): oo oo oo..oooo.....................6.5. Pérdida de conciencia (técnica de conteo en vozalta): .seg/min.6.6. Pérdidade reflejopalpebral ooooseg/min.6.7.Saturacióndeoxígeno:Basal oo.Inducción....................6.8. ApnearespiratoriaDuración menor20 seg. ( )

menor 40 seg. I )6.9. Hemodinámicacirculatoria:

Basal O l'1) 1) I )1) ( ) I )1) { ) I )() ( ) I )

FA Temp IE* Basal)FR

menor 30 seg. (menor 50 seg. (

FCPA S

DM

2'))))

5'( )I )I )( )

10'I )I )( )( )

6.8. OJOSPresente

Movimientode globosoculares ()Pérdidade refllejopalpebral ( )6.9. Reflejofaringeo ( )Reflejotusígeno ( )Movimientoa la intubación ( )6.10.Amnesia(Recuerdospre e intraoperatorio)

AusenteI )I )( )( )( )

Respuestas a preguntas:a.) Ud. recuerda su salida del cuarto de cirugía '"b.) Ud. recuerda su entrada al quirófanoc.) Ud. recuerda cualquier cosa acerca del cuarto de recuperaciónd.) Ud. recuerda haber visto una figura antes de entrar a sala deoperacionesVII.Efectos colaterales Intraoperatorio y Postoperatorio