Miért adjunk minden diabetesesnek statint?

Dr. Palik ÉvaSemmelweis Egyetem

III. Sz Belgyógyászati Klinika

Ischaemiás szívbetegség miatti halálozás Magyarországon és az Európai Unióban

(2004. május előtti 15 tagállam)

Atherosclerosis:multifaktoriális betegség

A koszorúsér-betegség rizikófaktorai

Vulnerabilis plakkVulnerabilis plakk

Plakk rupturaPlakk ruptura

Kicsi sűrű (small denseKicsi sűrű (small dense)) LDL szerepe LDL szerepe

A diabetes prevalencia növekedése

Adapted from International Diabetes Federation website.Adapted from International Diabetes Federation website.

MI-t követő túlélés diabeteses és nem diabeteses férfiak és nők körében(Minnesota Heart Survey)

Adapted from Sprafka JM Adapted from Sprafka JM et al.et al. Diabetes CareDiabetes Care 1991; 1991;1414:537–543.:537–543.

DiabetesDiabetesNemNem diabetes diabetes

100100

9090

8080

7070

6060

5050

40400 10 20 30 40 50 600 10 20 30 40 50 60

n=1628n=1628

HónapokHónapok MI utánMI után

FérfiakFérfiak

Túlé

lés

Túlé

lés

(%)

(%

)

n=228n=228

0 10 20 30 40 50 600 10 20 30 40 50 60

100100

9090

8080

7070

6060

5050

4040n=156n=156

NőkNők

Túlé

lés

Túlé

lés

(%)

(%

)

n=568n=568

Hónapok MI utánHónapok MI után

A zsírszövet, az inzulinrezisztencia és az endothel dysfunctio összefüggései

Lipid profil diabetesben (1): UKPDS

UKPDS. Diabetes Care 1997;20:1683-1687.

5

5.2

5.4

5.6

5.8

6

Total koleszterin [mmol/L (mg/dL)]

FFiFFi

NőNő

DMno DM

no DM DM

3

3.2

3.4

3.6

3.8

4

LDL-C [mmol/L (mg/dL)]

p<0.001

FfiFfi

DMno DM

no DM DM

NőNő

(193)

(232)

(224)

(216)

(208)

(201)

(116)

(124)

(131)

(139)

(147)

(154)

DM diabetes mellitus

1.0

1.2

1.4

1.6

HDL-C [mmol/L (mg/dL)]

Lipid profil diabetesben (2): UKPDS

UKPDS. Diabetes Care 1997;20:1683-1687.

1

1.2

1.4

1.6

1.8

2

Triglycerid [mmol/L]

p<0.001 p<0.001FfiFfi NőNő

no DMDM DMno

DMDM DMno DM

no DM

p<0.02

p<0.001

FfiFfi

nőnő

(39)

(46)

(54)

(62) (177)

(159)

(142)

(124)

(106)

(89)

DM diabetes mellitus

A metabolikus szindróma diagnosztikai kritériumai (IDF 2005)

Centrális obesitas ( ≥94 cm férfiak és ≥80 cm nők) mellett a következő négy faktor közül bármelyik kettő jelenléte:• emelkedett TG koncentráció: >1,7 mmol/l vagy e kóros

lipidparaméter miatt folytatott specifikus kezelés • alacsony HDL-C koncentráció: <1,03 mmol/l (férfiak) és

<1,29 mmol/l (nők) esetében vagy e kóros lipidparaméter miatt folytatott specifikus kezelés

• emelkedett vérnyomás: systolés érték ≥130 Hgmm vagy diastolés érték ≥85 Hgmm vagy korábban diagnosztizált hypertonia miatt folytatott kezelés

• emelkedett éhomi vércukor koncentráció: ≥5,6 mmol/l vagy korábban diagnosztizált 2-es típusú diabetes mellitus

OGTT elvégzése javasolt 5,6 mmol/l feletti éhomi vércukorértéknél, de nem szükséges a szindróma diagnosztizálásához.

Célértékek diabetes mellitusban és metabolikus szindrómában

- - Éhomi vércukor <6,0 mmol/l*, Éhomi vércukor <6,0 mmol/l*, Postprandiális vércukor <7,5 mmol/l*, Postprandiális vércukor <7,5 mmol/l*, HbAHbA1c1c: <6,5%*: <6,5%*

--Vérnyomás:<130/80 Hgmm,Vérnyomás:<130/80 Hgmm,proteinuria (>1 g/nap) esetén: <125/75 Hgmmproteinuria (>1 g/nap) esetén: <125/75 Hgmm

- Összkoleszterin <4,5 mmol/l, LDL-C <2,5 mmol/l- Összkoleszterin <4,5 mmol/l, LDL-C <2,5 mmol/l

- Ha életmódváltoztatás nem elég a célértékek eléréséhez, akkor - Ha életmódváltoztatás nem elég a célértékek eléréséhez, akkor gyógyszeres kezelés javasolt.gyógyszeres kezelés javasolt.

*2-es típusú diabetes mellitus esetén*2-es típusú diabetes mellitus esetén

Magyar Terápiás Konszenzus konferencia, 2007 november

ESC 2007: Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases

Dyslipidaemia• Emelkedett LDL és alacsony HDL szerepe• Statinok az elsőként választandó szerek

diabeteses betegek dyslipidaemiájának kezelésében (IA)

• Diabetes + CVD esetén statinkezelés kell a kiindulási LDL-től FÜGGETLENÜL, cél: 1,8-2 mmol/l (IB)

• T2D CVD nélkül: statin 3,5 mmol/l LDL felett (IIB)

• T1D 40 é felett statin megfontolandó (IIC)• HyperTG esetén először a statin emelendő, de

szóba jön kombináció is (IIB)

Primer prevenció

• AFCAPS/TexCAPS: 20-40 mg lovastatin vs placebo, diabetesesekben a rizikócsökkenés nem volt szignifikáns (RR 0.56)

• ALLHAT-LLT: 40 mg pravastatin, T2D RR 0.86• HPS: simvastatin 40 mg – DM RR 0.74 (CI

0.64-0.85)• PROSPER: pravastatin 40 mg – DM RR 1.23• ASCOT-LLA: atorvastatin 10 mg – DM RR 0.84

Szekunder prevenció

• 4S – RR 0.50 (CI 0.33-0.76), abszolút rizikócsökkenés 23%!

• CARE – pravastatin 40 mg, DM RR 0.78 (8%)• HPS – DM RR 0.89 (4%)• LIPID – pravastatin 40 mg, DM RR 0.84• LIPS – 80 mg fluvastatin DM RR 0.53 (16%)• Post-CABG – lovastatin ± cholestyramin, DM RR 0.53• PROSPER - DM RR 1.26

Milyen arányban kapnak statint azok, akiknek erre szükségük lenne?

14%

100 hypercholesterinaemiás beteg közül 14 kap lipid csökkentőt

Circulation 2003;107:2185

USA

79%

21%0%

20%

40%

60%

80%

100%

N=440Nem érte el az összkoleszterin-célértéketElérte az összkoleszterin-célértéket

REALITY VIZSGÁLAT 2004

Márk L és mtsai. Célértékek elérése lipidcsökkentő kezelés során – Magyarország 2004. Orv Hetil 2005;146:147-52

A legalább egy éve folyamatosan koleszterinszint- csökkentő gyógyszeres kezelés mellett a betegek milyen arányban érik el a koleszterin-célértéket ?

A kezelt betegek egy része még mindig nem éri el a célértéket

2829 beteg†

1464 (52%) nem éri el

a célértéket a kezdő dosissal

1365 (48%) eléri a célértéket a kezdő dosissal

813 (55%) nem kerül

feltitrálásra651 (45%) feltitrálva

448 (69%)nem éri el

a célértéket

†Betegek, akiknek az LDL-C célértéke <2.6 mmol/l (CHD és/vagy diabetes mellitus) és HDL-C értékük ≤ 1.17 mmol/l

Foley KA, Simpson RJ, Crouse JR et al. Am J Cardiol 2003;92:79-81

203 (31%) eléri a célértéket

Rho GTPase család Aktin cytoskeleton

változásai intracelluláris transzport transmembrán transzport mRNS stabilitás transzkripció

Endothel, simaizom, csont, fehérvérsejt…

Intenzív vs standard statin kezelésSystematic review, Heart 2007;93:914–921.

• RCT > 6 hó, ACS vagy stabil CHD• 212 6 vizsgálat• ACS

– A to Z– PROVE-IT TIMI 22

• Stabil CHD– IDEAL– TNT– VASCULAR BASIS– REVERSAL

Aortic stiffness

• Önálló rizikófaktor• Mind T1, mind T2 DM-ban felgyorsul az

artériafal merevvé válása (AGE)• Mérése:

– pulzushullám sebesség (aPWV) – Augmentációs index (AIx)

Atorvastatin vs. AGES Yamagishi et al, Medical Hypotheses (2007) 69 338-340

• : fehérjék szerkezeti változása• : oxidatív stress, vascularis gyulladásAtorvastatin in vitro gátolja az AGE szignalizációt10 mg atorvastatin 4 hét után csökkentette az AGE szintet

hypercholesterinaemiás 2-es típusú diabetesesekbenA csökkenés nem korrelált a lipidváltozásokkal• Jobban csökkenti-e a vascularis szövődményeket?• Összefügg-e ez a csökkenés az AGE blokáddal?• Csökkenti-e a neurodegeneratív betegségek

előfordulását?• Hatás a melanomára?

Mellékhatások: statin vs. placebo

Silva et al, Clin Ther 2006 január: Meta-analysis• 18 kontrollált vizsgálat, 36 062 statin vs. 35046

placebo, 301 374 beteg-év• 1017 statin-mellékhatás vs. 811 placebo mh

(OR 1.4)• Statin secunder prevenció: 1 esemény

megelőzéséhez 27 beteget kell kezelni• Ha 1000 beteget kezelünk, 37 CV eseményt

előzünk meg 5 mellékhatás árán• A mellékhatások többnyire enyhék

Köszönöm a figyelmet!