Mikor kezdjük a hozzátáplálást és a gliadin bevitelét

Arató András

Semmelweis Egyetem I. Gyermekklinika

Változatlan elvek

• Hat hónapos kor után már indokolt elkezdeni a hozzátáplálást, mert ekkor már az anyatej önmagában nem fedezi a csecsemı makro- és mikronutriens igényét

• Az idegen fehérje tartalmú ételeket fokozatosan vezetjük be a csecsemıétrendjébe.

Változatlan elvek

• A hozzátápláláskor (elválasztáskor) sem szabad áttérni tejhígításra, vagy színtej adására, mivel annak összetétele nem fedezi a csecsemı igényeit.

• Magas fehérje tartalma bélvérzést okozhat, fokozott ásványi anyagtartalma pedig növeli a vesék ozmotikus terhelését. Vastartalma igen alacsony, ami vashiányos anaemia kialakulásához vezet.

Kiegészítı táplálékok

• Kiegészítı (complementary feeding) néven foglaljuk össze az anyatejen és a tápszeren kívüli egyéb tápanyagokat, amelyek lehetnek szolidok és folyadékok.

• Az ESPGHAN Nutrition Committe nem tartja elınyösnek a WHO definicióját, ami a tápszereket is a kiegészítı táplálékok közé sorolja.

Élettani adatok

• 4 hónapos korban a renális és gastrointestinalis funkciók alkalmasak a kiegészítı táplálékok metabolizálására

• 8 hónapos korban a csecsemık általában képesek megrágni és lenyelni szilárdabb tápanyagokat is nagyobb mennyiségben

• Ha a szilárdabb tápanyagokat 10 hónapos korig nem adják, akkor késıbb etetési nehezítettség alakulhat ki

Kiegészítı táplálékok bevezetése az egyes európai országokban

• Olaszország: 4 hónapos kor elıtt 34 %

• Németország: 3 hónapos kor elıtt 16%• Egyesült Királyság: 4 hónapos kor elıtt 51%

• Elıfordul, hogy túl késın adják:– A német anyák 20%-a 6 hónapos kor után is

folytatja a kizárólagos anyatejes táplálást

Kiegészítı táplálékok bevezetése

• Egyes országokban 6 hónapos kort, másokban 4 hónapot javasolnak

• Az ESPGHAN Committe nem javasolja bevezetésüket a csecsem ık étrendjébe 17 hetes kor el ıtt és 26 hetes kornál késıbb

Tápszer adása a kiegészítı táplálás során

• Az anyatejes táplálás folytatása javasolt a kiegészítı táplálás mellett

• Anyatejpótló és követı formula is adhatóaz anyatej helyett, vagy az anyatej kiegészítéseként

• Vegetáriánus diéta esetén a csecsemıknek legalább 500 ml követıtápszert kell kapnia

Tehéntej adásának idıpontja

• Legtöbb országban csak 12 hónapos kor után javasolják

• Néhány országban (pl. Dánia, Svédország, Kanada) már 9-10 hónapos kortól.

• ESPGHAN Committee of Nutrition: 12 hó. Kis mennyiségben azonban adható a kiegészítıtáplálék elkészítéséhez.

• Elınyösebb 1 éves kor után is a junior formulák alkalmazása (vas, D-vitamin, nyomelemek)

A kiegészítı táplálék makronutriens összetétele

• Fehérje ne legyen több, mint az energiatartalom 15%-a

• A zsírtartalom ne legyen 25%-nál alacsonyabb

Kiegészítı táplálékok és az allergia

• Tojás, hal, tenger gyümölcsei, mogyoró a leginkább allergének

• 4 hónapos kor alatti adásuk nagyobb valószínőséggel vezet allergiához

• Nincs bizonyíték arra, hogy 4-6 hónapon túli bevezetésük csökkentené az allergia gyakoriságát.

• Hal késıbbi bevezetése káros, csökkent LCPUFA bevitel

• Egy idıben csak egy újabb ételt javasolt adni (allergén detektálása)

Méz adása

• Clostridium botulinumot tartalmazhat, többször okozott botulizmust

• 12 hónapos kor alatt adása nem javasolt• Akkor adható, ha a hırezisztens spórákat

nagynyomású hıkezeléssel inaktiválták.

Kapcsolat az anyatejes táplálás idıtartama és a coeliakia gyakorisága között

Auricchio 1983 505 BF<30 nap OR 4 (2-7)

Greco 1988 2150 BF<90 nap OR 5 (3.5-7)

Falth-Magnusson

1996 Median szoptatási idı 2.4 (CD) vs 4 hónap (kontrol)

P<0.0003

Asher 1997 81 NS

Peters 2001 280 BF>2 hó vs <2 hó ↓63%

Ivarsson 2002 1272 Median szoptatási idı 5 (CD) vs 7 hókontrollok

P<0.001

• Konkluzió– Egy kis esetszámú vizsgálat kivételével az

összes tanulmány statisztikailag szignifikáns kapcsolatot mutatott a az anyatejes táplálás növekvı idıtartama és a coeliakia csökkent kockázata között.

A szoptatás idıtartama és a coeliakia gyakorisága

Akobeng et al. Arch Dis Child 2006;91:39-43

Hogyan befolyásolja az anyatejes táplálás során történı gluten bevezetés a coeliakia kockázatát

Az anyatej védıhatásának lehetséges mechanizmusai

• Az infekciók számának csökkentése

• Immunmoduláns hatás, pl. TGFβdownreguláló hatása

• Kevesebb gluten bevitel

Hernell O. Scand J Food Nutr 2006;50:42-5

A gluten bevezetés idıpontja és a coeliakia kapcsolata (DAISY study)

A gluten bevezetése az elsıhárom hónapban, vagy hat hónapos kor után fokozta a coeliakia kialakulásának a kockázatát a 4-6 hónapos korban történıexpozicióhoz képest.

Norris et al. JAMA 2005;293:2343-51

A coeliakia kockázata az elsı glutenbevitel idejének függvényében

Gluten expozició(hónap)

1-3 hó 4-6 hó >7hó

RR

(95% CI)

5,17

(1,44-18,57P =0,02

1,00 1,87

(0,97-3,6)P= 0,07

Norris JM et al. JAMA, 2005, 293, 2343-51.

Ivarsson et al. Acta Paediatr 2000;89:165-71.

A svéd coeliakia epidémia

A svéd coeliakia epidémia

• Kérdések– A gluten mennyisége?– A gluten bevezetésének idıpontja?

– Kapcsolat az anyatejes táplálással?

Mindezek ismeretében mi legyen a javaslat a gluten bevezetésének Idıpontjára?

• ESPGHAN 2008 – Körültekintıen járunk el, ha elkerüljük mind a

korai (<4 hónap) mind a késıi (≥7 hónap) gluten bevezetést és ha azt fokozatosan vezetjük be még az anyatejes táplálás tartama alatt. Ez az eljárás csökkentheti a coeliakia, az 1. típusú diabetes mellitus és a búza allergia kialakulásának a kockázatát.

ESPGHAN Committee on Nutrition. JPGN 2008; 46: 99–110

RandomizálásN=1000

Coeliakiára jellemzı genetikai konstellációjú csecsemık Szoptatás 6 hónapos korig

4 hónapos kortól Gluten (100 mg)

8 hétig

4 hónapos kortólPlacebo8 hétig

3 éves követés

KimenetCoeliakia

KimenetCoeliakia

3 éves követés

1960. november 8.Election day