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Mikronährstoffe in
Schwangerschaft
und Stillzeit
Barbara Pfister-Lüthi
Stillberaterin IBCLC
BSc Ernährungsberaterin SVDE
Supermama werden…
©Charline Alcantara 2019 : 39 Wahnsinnswochen
Eisen
~ 20% Mangel
Folsäure
˃ 50% zu spät
Jod
UIC < Zielwert
Vitamin D
˃ 50% Mangel
Quellen:
Milman et al 2017: AmJClinNutr106
Gross et al 2014: SWIFS
Andersson et al 2019: EJN
Cabaset et al 2019: BMC Pregnancy Childbirth.
Inhalt
1. Übersicht Bedarf in der Schwangerschaft / Stillzeit (SS / STZ)
2. DACH-Empfehlungen im internationalen Vergleich
3. Fallbeispiele:
4. Blick in die Praxis / in den Familienalltag
Vitamin B12
Folsäure
Eisen
Iod
Magnesium
Zink
Nährstoffbedarf in der Schwangerschaft
Nährstoffbedarf in der Stillzeit
DACH- Empfehlungen
im internationalen Vergleich
Europa / USA / Australien:
• Altersabstufungen
• Empfehlungen teilweise abweichend…
• Einsatz von Supplementen und angereicherten Lebensmitteln ↑
Quellen
DACH Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr: sge.ch
RDA: hc-sc.gc.ca/fn-an/alt_formats/hpfb-dgpsa/pdf/nutrition/dri_tables-eng.pdf
nutrient reference values: nrv.gov.au
WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience 2016
Fallbeispiel 1
31 jährige Frau, BMI 19, SS im 2. Trimester
Flexitarierin, 1 Elevit und 100 mg Maltofer pro Tag
Zu Beginn der SS Hyperemesis, Gewichtsabnahme im ersten Trimester,
Kribbeln in den Händen ab SSW 22: → Labor
- Hämoglobin 122 g/L
- Ferritin 30 µg/L
- Vitamin B12 174 pmol/L (Mangel < 150 pmol/L, Graubereich 150-300 pmol/L)
- Holotranscobalamin 44 pmolL (Mangel < 35 pmol/L, Graubereich 35-50 pmol/L)
Zweite Messung 3 Wochen nach Injektion 1000mg Vitamin B12 i.m.
- Vitamin B12: 257 pmol/l
- Holotranscobalamin: 75 pmol/l
«Habe ganz unterschiedliche Informationen betreffend Vitamin B12
Ergänzung erhalten, was soll ich machen?»
Essprotokoll Fall 1
Nährwertdaten.ch
Bedarf in SS
Vitamin B12: 4.5 µg
Folsäure: 550 µg
B12 µg Folsäure µg
150 g Joghurt nature 0.8 8
5 EL Haferflocken 0 33
½ St Apfel 0 10
10 St Heidelbeeren 0 2
2 St gekochte Kartoffeln 0 20
½ St Zucchetti 0 33
80 g Dorsch 1.1 8
2 EL Hüttenkäse 0.26 8
2 St Karotten 0 28
¼ Teller Rösti 0 55
1 Rindsplätzli 1.05 7.5
2 EL Hüttenkäse 0.26 8
1 Port. Eisbergsalat 0 27
1 Glas Milch 2.5 dl 0.63 23
Total Nahrungsmittel 4.1 270
Elevit 4 800
Total 8.1 1070
www.enea.med.lmu.de
Vitamin B12 in SS und STZ
• Funktionen:
Blutproduktion, neurologische Entwicklung, Genexpression, Zelldifferenzierung →
für embryonale Entwicklung wichtig!
• B12 Konzentration im Nabelschnurblut ˃ mütterlicher Blutkreislauf
• Bei Mangel steigt Homocysteinspiegel:
Anämie, ↑ Risiko für Frühgeburtlichkeit, neurologische Entwicklungsstörungen
• ↓ B12 Spiegel Mutter während STZ → tiefere Spiegel in Muttermilch
• DACH Empfehlung
4 µg /d Frauen
4.5 µg /d Schwangerschaft
5.5 µg /d Stillzeit
neu 2018: Schätzwerte
In der Praxis
• Aufklärung über «pflanzliche Quellen»,
Resorbierbarkeit (Cyanocobalamin = Methylcobalamin), Bitterstoffe (Hallbach: E&M 2019 Obeid R et al: Mol Nutr Food Res Juli 2015)
• Statusparameter: B12 und Holo- TC im Serum,
Funktionsparameter: Homocystein und MMA im Serum (DGE Info 1/ 2019, Guideline medix.ch 2018 und Gätjen: der Gynäkologe 10/2019)
• Guideline Vitamin B12 Mangel:Lebenslange Substitution ?
Veganer peroral: Cyanocobalamin 1000 µg
i.m.: während einer Woche 3 x 1000 µg, dann wöchentlich während 1 Monat,
dann alle 3 Monate (Guideline medix.ch 2018)
• SGE Empfehlung:
Supplementierung, Substitution für Veganerinnen, St n. Bypass
via Lutschtabletten, Zahncreme, Tabletten, Injektion (SGE 2015)
Apropos Supplemente…
AW: Vitamin B12 Tabletten
Auf der Verpackung steht eine täglich, mache ich aber nicht.
Weiß eh nicht, wer woher wissen will, wieviel B12 ein Veggi benötigt. Seisdrum.
Mein B12 Haushalt war bei weniger als einer täglich beim Test ok.
Ich nehme die Dinger recht unregelmäßig, wenn ich dran denke eben. War eine
Einnahme länger her, lasse ich es so richtig krachen und nehme zwei.
Ich esse allerdings auch Äpfel, Birnen, Pflaumen, ah bevor ich alles einzeln aufzähle:
Obst ungewaschen vom Boden.
(aus einem Forum 9.19)
Folsäure
www.enea.med.lmu.de
Folat - Folsäure
• Folsäure:
1945 synthetisiert
Form für Supplemente,
Anreicherungen
= 0.6 µg Folsäure
in angereicherten LM
im Supplement mit dem Essen
= 0.5 µg Folsäure
im Supplement in leeren Magen
• Folat in Nahrungsmitteln:
ph- sensitiv, hitzeempfindlich,
Verluste im Wasser
• Instabil:
- 50% Gehalt bei Verarbeitung
40 – 50 % ↓ Bioverfügbarkeit
• 1 DFE = 1 µg Nahrungsfolat
(DFE: dietary folat equivalent)
www.enea.med.lmu.de
Folsäure in SS / STZ
Empfehlungen
DACH
300 µg erwachsene Frau
550 µg Schwangerschaft
450 µg Stillzeit
+ 400 µg /d 4 Wo vor SS bis mind.12. SSW
SOGC (Canada)
+ bis 1 mg / d:
Adoleszenz
Mehrlinge
Diabetikerinnen
späte Supplementation
+ 4-5mg / d:
Vorgeschichte NRD
SWIFS 2015
In der Praxis
• Basisempfehlungen Lebensmittelpyramide bleibt!
Quellen, Verluste, Bioverfügbarkeit
• Supplemente:
Folsäure im Vergleich zu 5-Methyl-Tetrahydrofolat (5-MTHF)
5-MTHF: Spiegel steigen schneller
Folsäuresupplementierung in Form Multivitamin
Dosierung für Risikogruppen anpassen, in ärztl. Rücksprache
(Baerlocher 2012 SGE Tagung und Hoesli, Vetter: schweiz. Ern.medizin 2018)
Fallbeispiel 2
Stillende Frau, 2. Kind, BMI 19, vegane Ernährung
Präparate:
Gynefam, Vitamin d3, Vitamin B12 Spray, Zahnpasta mit Vitamin B12
Fühlt sich gesund, keine Beschwerden
«Mein Mann macht sich Sorgen, ob ich meinem Kind schade?
Brauche ich noch mehr Supplemente?»
Essprotokoll Fall 2
Frühstück:
60 g Vollkornhaferflocken
10 g Bio Hirseflocken
20 g Rosinen
1 TL Chiasamen
1 TL Leinsamen
1 dl Mandeldrink
1 TL Agavensaft
1 TL Cashewmus
1 Apfel
1 Banane
1 EL Soja Quarkalternative
2 Gläser Wasser
Snack:
1 koffeinfreier Kaffee
mit 0.5 dl Sojamilch
1 Tasse Stilltee
Mittagessen:
400 g Fenchel
100 g Seitan
50 g Couscous
20 g Erdnussmus crunchy
1 Reihe vegane Schoggi
Snack:
2 Datteln
1 Feige
4 Gläser Wasser
Nachtessen:
100 g gelbe Linsen Teigwaren
100 g Gartenerbsen
60 g Cherrytomaten
100 g Champignons
200 g Zucchetti
3 Gläser Wasser
Essprotokoll Fall 2
nährwertdaten.ch
Bedarf in STZ
Eisen: 20 mg
Iod: 200 µg
Eisen mg Iod µg
Frühstück 6 9
Snack 0.5 1
Mittagessen 9 25
Snack 2 1
Abendessen 9 34
1 TL Salz +Iod 125
Total Nahrungsmittel 26.5 195
Gynefam + 30 200
Total 56.5 395
Eisen
• 10- 32% Fe Mangel, 2- 5% Eisenmangelanämie (Quack Lötscher 2019: der Gynäkologe)
• 75% in Hämoglobin eingelagert
• Sättigung Serumtransferrin 1/3
• Homöostase eng an Hepcidin gebunden
• Eisenmangelanämie:
SS: Hb < 110g /L 1. Trimenon, Hb < 105g /L 2. Trimenon,
postpartal: Hb < 120g /L
Serumferritin < 30 µg / L (SGG Expertenbrief 48)
Eisen in der SS / STZ
• Eine SS benötigt 750 mg zusätzliches Eisen (Rees et al, 2019)
• In der CH: Supplementierung je nach Versorgungsstatus (SGG Expertenbrief 48)
Bei Mangelversorgung ↑ Risiko :
Frühgeburt, small for age, low birth weight, mütterliche Infekte,
Geburtskomplikationen etc. (Hoesli, Vetter: Schweiz.Ernährungsmedizin, 2018)
• In Laktation sinkt der Bedarf 27 → 9 mg (Biesalski 2016)
• Überdosierung in der SS:
oxidativer Stress, Nausea, Kupferresorption, Einfluss GDM?
Keine teratogenen Fälle bekannt (Simpson et al 2010)
In der Praxis
www.enea.med.lmu.de
• Eisenstatus klären
• Quellen Lebensmittel aufzeigen
• Beeinflussung Fe Aufnahme
• Supplement, Dosierung? UL?
• Fe Präparate und Nebenwirkungen
DACH:
Erwachsene Frau 15 mg
Schwangerschaft 30 mg
Stillzeit 20 mg
Jod
• Jod in Schilddrüse für Produktion T3, T4
T3, T4: für Wachstum, Entwicklung
ZNS, Knochenwachstum
• Quellen in der Schweiz:
wenig aus Lebensmitteln,
jodiertes Salz (25 mg / Kg)
• Trend CH: Jod Urinkonzentration sinkt
Quellen:
Schweiz. Ernährung Bulletin 2019 Jodstatus in der CH Bevölkerung, BLV
www.enea.med.Imu.de
Jod in der SS / STZ
Quellen:
schweiz. Ernährung Bulletin 2019 Jodstatus in der CH Bevölkerung, blv
www.enea.med.imu.de
• Jodversorgung bereits im ersten Trimester wichtig:
T4 plazentagängig, in Fötus Umwandlung in T3
→ Fötus im ersten Trimester von mütterlicher Zufuhr abhängig!
• Mangelversorgung :
↑ Risiko für Todgeburt, Fehlentwicklungen, beeinträchtigtes
Wachstum und Intelligenz
• Ernährung beeinflusst den Jodgehalt der Muttermilch
• Schweizer Jodstudie 2015 zeigt unzureichende Versorgung bei
Frauen in der SS / STZ, Kleinkindern
In der Praxis
www.enea.med.lmu.de
• Wissen, «Haltung» der Frau erfragen
• Speisesalz jodiert
• Fertigprodukte und Jodgehalt
• Resultate Schweizer Jodstudie 2015
• Jod-Supplement in CH:
nur in Form von Multivitaminpräparaten
DACH in CH:
Erwachsene Frau 150 µg
Schwangerschaft 200 µg
Stillzeit 200 µg
Fallbeispiel 3
Stillende Frau, erstes Kind,
aktuell wunde Mamillen wegen Soor, starke Schmerzen beim Stillen
Ernährt sich mit vielen Fertigprodukten, normalgewichtig, keine
weiteren Beschwerden
Ab und zu: Multivitaminpräparat der SS
«Meine Gynäkologin hat mir nun Magnesium verschrieben, Wieso?»
Essprotokoll Fall 3
nährwertdaten.ch
Bedarf Stillzeit
Mg: 390 mg
Zink: 11 mg
Mg mg Zink mg
100 g Ruchbrot 30 1
2 EL Nutella 0.5 0
3 dl Milch 0 1
1 Weggli 1.1 0.9
2 dl Orangensaft 0.4 0.2
1 St Fruchtkuchen 1 0.8
1 Ragusa 0.5 0.5
150 g Teigwaren 44 1.4
100 g Sauce Arrabiata 17 0.4
50 g Parmesan 18 2
Total Nahrungsmittel 112.5 8.2
Multivitamin Elevit 100 7.5
Total 212.5 15.7
Magnesium in SS / STZ
• Krämpfe, vorzeitige Wehen
• Präklampsie, Eklampsie
(Guerrera et al 2009: Therapeutic uses of mg)
• Mangel in der SS in Zusammenhang
mit GDM, small for gestational age
(Makrides et al 2014: Mg suppl. in pregnancy, Review)
• Aus der Praxis:
schmerzende Mamillen,
Raynaud Syndrom
schmerzhafter Milchspendereflex
→ + 300 - 600 mg Mg / d
DACH:
Erwachsene Frau 300 mg
Schwangerschaft 310 mg
Stillzeit 390 mg
Zink in SS /STZ
• Gute Versorgung präkonzeptionell
• Eisen- und Calciumsupplemente können
Zinkaufnahme reduzieren
• Zinkgehalt in der MM sinkt während
erstem Lebensjahr
• Kein Marker einfach messbar,
kein Speichersystem für Zink:
Ernährungsanamnese wichtig
• Risiko: Vegetarierinnen, Veganerinnen,
AdoleszenzQuellen:
Biesalski 2016
FIGO:Think nutrition first 2016
DACH :
Erwachsene Frau 7 mg
Schwangerschaft 10 mg
Stillzeit 11 mg
Mikronährstoffe in der SS / STZ
bundespublikationen.admin.ch
Bilder: sge.ch / gesund-ins-leben.de
Basis Lebensmittelpyramide plus:
Folsäure ab 4 Wochen präkonzeptionell bis
MIND. Ende 12. SSW
Vit D 600 IE in Tropfenform
Jod jodiertes Salz (25 mg / Kg), jodhaltige LM
Eisen Status? Risikogruppe?
Vit B12 Supplementierung Veganerinnen,
St n. bariatrischen Operationen, St n. Magen- ,
Ileumresektionen
Beschwerden in SS / STZ:
Magnesium, Zink, Vit B6…
Mikronährstoffpräparate
Risikogruppen
Interactions between nutrients in the maternal diet and the
implications for the long-term health of the offspring
Proceedings of the Nutrition Society, Volume 78, Issue 1
February 2019 , pp. 88-96
William D. Rees
“Optimal fetal development is important for long-term
health and there is clear evidence that the supply of
macro and micro-nutrients in the maternal diet interact to
programme fetal development. There are a variety of
potential mechanisms including endocrine programming,
changes in organ development and epigenetic
programming of gene expression…”
Take home
• Adäquate Versorgung mit
MNS unterstützt guten
Outcome von Mutter und Kind
in SS / STZ
• Risikogruppen im Fokus
halten
• Neue Lebenssituation
berücksichtigen
• Ernährungsberatung in der
SS und STZ
Charline Alcantara 2019: 39 Wahnsinnswochen
Vielen Dank
für Ihre
Aufmerksamkeit
Charline Alcantara 2019: 39 Wahnsinnswochen
Bibliografie• Diet and Lifestyle Before and During Pregnancy – Practical Recommendations of the Germany-wide Healthy Start – Young
Family Network: Koletzko et al., Geburtshilfe Frauenheilkd. 2018 Dec; 78(12): 1262–1282.
• Micronutrients and women of reproductive potential: required dietary intake and consequences of dietary deficiency or
excess: Joe Leigh Simpson et al., journal of maternal-fetal & neonatal medicine, 2010
• Impact of micronutrient status during pregnancy on early nutrition programming: Cetin et al., Ann Nutr Metab 2019;74:269-
278
• Interactions between nutrients in the maternal diet and the implications for the long-term health of the offspring: William D.
Rees et al, Proceedings of the Nutrition Society, Volume 78, Issue 1, February 2019 , pp. 88-96
• Supplemente in der Schwangerschaft: Ist das nötig?: Quack Lötscher, der Gynäkologe 9/2019
• Lifestyle- Faktoren und Ernährung für eine komplikationslose Schwangerschaft: Hösli und Vetter, schweiz.
Ernährungsmedizin 2018
• Vitamine und Gesundheit: Biesalski, E&M 2018, 33:74 - 80
• Early Nutrition eAcademy: B. Koletzko, www.enea.med.lmu.de
• Swiss infant feeding study 2015: www.swisstph.ch/en/projects/swifs
• Ernährung in den ersten 1000 Lebenstagen 2015: www.eek.admin.ch/eek/de/home/pub/ernaehrung-in-den-ersten-1000-
lebenstagen-.html
• Ernährungsbulletin Jod: EEK 2019