milllllllllllllllllllllHIfllllllll · Status Pelaporan : Tahop Input - Verifikasi - Toloh Divorifikasi Pelaporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui online pada situs siharka.menpan.go.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah in i:

Nama

No. KTP

Tempat/TanggaiLahir

Pangkat/Jabatan

Alamat

NPWP

: AKBAR.AR,

: 73060811078330008

: GOWA, 11 Juli 1983

: Pengatur Tk. I ll/d / Juru Sita Pengganti

: Perumahan Griya Savana Birha Desa Baloli Kec. Baebunta Kab. Luwu Utara.

: 88.561.157.4-807.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekavaan saya dan keiuarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekavaan

Aparatur Sipit Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benamya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran

saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam

Undang-Undang Repubiik Indonesia Nornor 30 Tanun 2002 ientang Komisi Pemberaniasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nornor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

2. Apabiia dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keiuarga saya yang menjadi ianggungan saya tidak saya

laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil

Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

3. Apabiia dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya

dan keiuarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan lain yang beriaku.

Demikian surat pemyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam

bentuk apapun dan oleh siapapun.

Yang Menyatakan

milllllllllllllllllllllHIfllllllll Hal. 5

SURAT PERNYATAAN


Nama WAHYUDDIN WAHID,

No. KTP 7371110103890019

TempatTTanggalLahir

BONE, 01 Maret 1989

Pangkat/jabaian

Alamat

NPWP

Renata Muds !!!/s / Jupj Sita Pengganti

Jalan Simpurusiang Masamba Kab. Luwu Utara

70..86.5.4.0-4.1 ..80

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benamya sesuai dengan kewaiiban dan kesadaran


Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

2. Apabiia dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya



3. Apabiia dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan iain yang beriaku.



beriaku.

cp, ..... 20 lf>Yang Menyatakan

fW A i fcjLd

III llll I II11II IIIII III 11II11II III III Hal. 4

EIUKTI PELAPORANHARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA

DATA PRIBADINama ALFIS RAZAKNIP 198506052009121001Golongan/Pangkat lll/b - Penata Muda Tk. I

Jabatan Jurusita PenggantiEselon STAF/FUNGSIONAL UMUM

Unit Keija Pengadilan Agama Masamba

Instanai Mahkamah Agung Rl

INFORMASI LAPORANNomor Pelaporan :1163175001

Tanggal Lapor : 28 Januari 2016

NPWP : 14.881.307.4-802.000

Status Pelaporan : Tahop Input - Verifikasi - Toloh Divorifikasi

Pelaporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui online

pada situs siharka.menpan.go.id.

1163175001

1163175/1163175001 28 Januari 2016

BUKTI PELAPORANHARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA

DATA PRIBADI

Nama ALFIS RAZAK

NIP 198506052009121001

Golongan/Pangkat lll/b - Penata Muda Tk. IJabatan Jurusita Pengganti

Eeelon STAF/FUNGSIONAL UMUM

Unit Kerja Pengadilan Agama Masamba

Instansi Mahkamah Agung Rl

INFORMASI LAPORAN

Nomor Pelaporan :1163175001

Tanggal Lapor : 28 Januari 2016

NPWP : 14.881.307.4-802.000

Status Pelaporan : Tohop Input - Verifikasi - Telah Bivorifikooi

Pelaporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui online

pada situs siharka.menpan.go.id.

1163175001

1163175/1163175001 28 Januari 2016

httpsJ/sih arka.monpan.go.ld/

SURAT PERNYATAAN


Nama : ALFISRAZAK,

No. KTP : 736023112710030

Tempat/TanggalLahir

: Takalar, 05 Juni 1985

Pangkat/Jabatan : Penata Muda Tk. I lll/b / Jurusita Pengganti

Alamat : Jalan Ahmad Yani Kel. Bone Kec. Masamba Kab. Luwu Utara

NPWP : 14.881.307.4-802.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporar. harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut d3l3m Formulir Laporan Harta Kekayaan

Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benamya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran


Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang

berlaku. ;

2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya



3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya

dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau

peraturan iain yang beriaku.



Watarse* P& 2Qt£

NIP 198506052009121001

III IIIIIIIHI llllllllltl III lllllll III Hal. 4

I. HA RTA KEKAYAAN

1.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

No Jenis HartaLuas Tanah / Luas

BangunanA tas Nama /

Hubungan KeluargaA lam at

TahunPerofehan

Harga Perolehan

(Rp)

NJOP Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

JUM LAH 0,00 0,00

1.2. HARTA BERGERAK1.2.1. A lat Transportasi (P esaw at Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

NoJenis Alat

Transportasi

NoKendaraan/Merek/Model/

Tahun Pembutan

Atas Nama / Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Nilai Perolehan (Rp)

Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Sepeda MotorDP 5081 HF/ Yamaha/ Sepeda Motor/ 2014

ALFIS RAZAK/Yang Bersangkutan 2014 14.995.000,00 12.000.000,00

2 MobilDD1404 Q1 / DAIHATSU / Mobil Penumpang / 2014

ALFIS RAZAK / Yang Bersangkutan

2014 117.350.000,00 100.000.000,00

JUMLAH 132.345.000,00 112.000.000,00

l.2 .2 .P etem akan , Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertam bangan dan Usaha Lainnya.

No Jenis UsahaAtas Nama / Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Jumlah/SatuanOmzet per bulan

(Rp)Nilai Juai Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)JUMLAH 0,00 0,00

I.2 .3 . Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis HartaAtas Nama / Hubungan Keluarga

TahunPerolehan

Jumlah/SatuanHarga Perolehan

(Rp)Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)

(D (2) (3) (4) (5) (6) (7)JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat BertiargaAtas Nama / Hubungan Keluarga

Jumlah Lem bar / % Kepemilikan

Nama PerusahaanNilai Jual Saat Pelaporan (Rp)

(D (2) (3) (4) (5) (6)

JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis KasAtas Nama / Hubungan Keluarga

Nama Bank/Lembaga Penyimpanan

Nomor RekeningSaldo Saat Pelaporan

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 TabunganALFIS RAZAK / YangBersangkutan

BRI Cab. Masamba 0641-01-009468-50-6 4.600.000,00

JUMLAH 4.600.000,00

1.5. PIUTANG

NoAtas Nama /

Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan


(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH 0 ,0 0

1.6. HUTANG

No Atas Nama / Hubungan Keluarga

NamaBank/LembagaPenyimpanan


(Rp)

(D (2) (3) (4) (5)

lllllllllllllllllllllllllllllllllllll Hal. a

1ALFIS RAZAK/Yang Bersangkutan

BRI Cab. Masamba

0641-01-009468-50-6 36.480.600,00

2ALFIS RAZAK/Yang Bersangkutan

Bll 789105610143209 71.976.000,00

JUMLAH 108.456.600,00

II. PENGHASILAN

11.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasiian Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)

36.532.600,00 2.795.000,00 67.448.276,00 4.394.148,00 102.381.728,00

JUMLAH 102.381.728,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasiian LembagaTotal Penghasiian

Bersih

(1) (2) (3) (4)JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasiian Total Penghasiian Bersih

(D (2) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasiian LembagaTotal Penghasiian

Bersih

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

No Nama PekerjaanTotal

PenghasiianBersih

(1) (2) (3) (4)

1 NURLIA S.KepPegawai Tidak Tetap pada

Puskesmas Masamba6.000.000,00

JUMLAH 6.000.000,00

III. DATA KELUARGA

111.1 DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/SuamiTempat/Tanggal

LahirTempat/Tanggal

NikahPekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

NURLIA S.KepSinjai / 31 Desember

1987Sinjai / 22 Maret

2012

Pegawai Tidak Tetap pada Puskesmas Masamba

Jalan Ahmad Yani Kel. Bone Kab. Luwu Utara

III.2 DATA ANAK

No Nama AnakTempat/Tanggal

LahirJenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

d) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Naila AlrazSinjai /14

September 2013P Non Pendidikan

Jalan Ahmad Yani Kel. Bone Kec. Masamba Kab. Luwu Utara

III lllllll I I I I I I I III 11II I I I Hill II III Hal. 3

Documents

milllllllllllllllllllllHIfllllllll · Status Pelaporan : Tahop Input - Verifikasi - Toloh Divorifikasi Pelaporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui online pada situs siharka.menpan.go.id