La démarche d’accréditationau sein d’un Hôpital d’Instruction des Armées

Adaptation du système de management de la qualité

Ministère de la Défense

JIQHS 2011 – La Villette, Paris28 & 29 novembre 2011

Atelier n°25 : Biologie, impact de l’accréditation sur la certification de l’établissement

CHIANEA DenisPharmacien biologiste adjointTél. : 01 41 46 63 35 E-mail : denis.chianea@wanadoo.frHôpital d’Instruction des Armées Percy, Clamart

1. Le projet :2009

2012

Critère HAS 21.b

2. La méthodologie :

=

Démarche processus

3. La cartographie :

Gestion documentaire

Habilitation des personnels

MQ

Maîtrise des risques

Produits non conformesRisques prospectifs

4. L’habillage :

5. Le fonctionnement au quotidien :

Un M.Q. « dématérialisé » :

18/03/2011 PC D. CHIANEA 9

3 niveaux d’habilitation :• Initié• Habilité• Référent

Les habilitations des personnels :

18/03/2011 PC D. CHIANEA 10

3 niveaux d’habilitation :• Initié• Habilité• Référent

11

Gestion du produit non conforme

Evaluation des risques à priori

Gestion de la qualité à postériori

Evaluation fournisseur

Gestion des dérogations

La maîtrise des risques :

Gestion du produit non conforme

Plan d’action

Objet / Détail Détectabilité Gravité FréquenceImpact client

Impact analyse

Commentaire

PRB1 / Echantillons / Absence d'échantillon Très fort Très fort Fort Très fort Très fortPRB1 / Echantillons / conditionnement primaire cassé ou ayant fui

Très fort Très fort Faible Très fort Très fort

PRB1 / Echantillons / Contamination liée à la perfusion Moyenne Très fort Très fort Très fort Très fort

PRB1 / Echantillons / Délais accueil - paillasse Très fort Très fort Faible Très fort Très fortPRB1 / Echantillons / Echantillon coagulé Moyenne Très fort Fort Très fort Très fortPRB1 / Echantillons / Echantillon Hémolysé Très fort Très fort Faible Très fort Très fort

PRB1 / Echantillons / Erreur de destinataire Très fort Moyenne Faible Moyenne Très fort

PRB1 / Echantillons / Identification incomplète (heure, origine) Très fort Fort Moyenne Fort Fort

Détectabilité SignificationValeur chiffrée correspondante

(AMDEC)

Très faibleTrès difficilement détectable avec les moyens de maîtrise actuels

5

FaibleDifficilement détectable avec les moyens de maîtrise actuels

4

Moyenne Détectable avec les moyens de maîtrise actuels 3

ForteFacilement détectable avec les moyens de maîtrise actuels

2

Très forteTrès facilement détectable avec les moyens de maîtrise actuels

1

Gravité* SignificationValeur chiffrée correspondante

(AMDEC)

Très faible

Absence d'impact sur la qualité du résultat (ou du conseil) ou la sécurité d'un personnelet/ouAbsence d'impact économique pour le laboratoire

1

Faible

Impacts affectant peu la qualité des résultats (ou du conseil), avec des conséquences potentielles ou avérées mineures sur le diagnostic ou la prise en charge du patient ou la sécurité d'un personnelet/ouImpacts économiques mineurs sur le laboratoire

2

Moyenne

Impacts affectant la qualité des résultats (ou du conseil) avec des conséquences potentielles ou avérées modérées sur le diagnostic ou la prise en charge du patient ou la sécurité d'un personnelet/ouimpacts économiques modérés sur le laboratoire

3

L’exploitation statistique des non-conformités :

Détail des NC (criticité) / processus pré-analytique :

• Erreurs d’identitovigilance externes :

=> Formation des personnels soignants

=> Processus d’indentification des prélèvements au SAU

• Erreurs d’identitovigilance internes :

=> évaluation des pratiques : audits mensuels d’étiquetage des tubes (critère HAS 21.a)

• Délais et modalités de rendu des résultats :

=> Contrats de prestation (critère HAS 21.a)

Plans d’actions :

Suivi des plans d’actions :

En conclusion:

- Un système long à construire.- Des personnels référents nécessaires pour faire vivre le système.- Quid de la pérennité commerciale du SIQ ?

Les - Les ✚- Des données dématérialisées en ligne « zéro papier ».- Une bonne adhésion des personnels.- Un pilotage « en temps réel ».- Nombreuses possibilités d’extraction de données (statistiques), de documents, …