MINISTÉRIO DA SAÚDESecretaria de Políticas de Saúde

Coordenação Nacional de DST e Aids

Brasília2000

Manual de Condutas - Exposição Ocupacional a Material Biológico: Hepatite e HIV /Coordenação Nacional de DST e Aids – Brasília: Ministério da Saúde, 1999.20 p.

1. Síndrome da imunodeficiência adquirida 2. Ambiente de Trabalho I. Brasil.Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Coordenação Nacional de DSTe Aids.

NLM – WC 503

MINISTÉRIO DA SAÚDESecretaria de Políticas de SaúdeCoordenação Nacional de DST e AidsEsplanada dos Ministérios – Bloco G – SobrelojaCEP 70058-900 Brasília-DF-BrasilDisque Saúde/Pergunte Aids: 0800 61 1997http://www.aids.gov.br

Coordenação Nacional de DST/Aids - Ministério da SaúdePedro Chequer

Coordenação Nacional de Doenças Imunopreveníveis/GT-Hepatites Virais -MSEdwin A. S. Castillo

ElaboraçãoCristiane Rapparini - Coordenação Municipal de DST e Aids do Rio de JaneiroElisa Cazue Sudo - Coordenação Nacional de DST e Aids/MSValdiléa Gonçalves Veloso dos Santos - Coordenação Nacional de DST e Aids/MS

ColaboradoresAna Maria Arantagy - Coordenação Estadual de DST e Aids de São PauloBetina Durovni - Coordenação Municipal de DST e Aids do Rio de JaneiroCláudia de Paula Carneiro - Coordenação Nacional de DST e Aids/MSCláudia Renata Martins Fernandes - Coordenação Nacional de DST e Aids/MSCláudia Simone da Cunha - Coordenação Nacional de DST e Aids/MSFátima Porfírio - Instituto Emílio Ribas - SPFrederico Rangel - Fundação de Saúde Amaury de Medeiros – PEJacinta de Fátima Sena da Silva - Coordenação da Saúde do Trabalhador/MSJosé Antônio Pinto Sá Ferreira - INCQS/FIOCRUZ-RJMarco Antônio de Á. Vitória - Coordenação Estadual de DST e Aids de Minas GeraisMaria do Carmo Gomes Pinheiro - Coordenação Nacional de DST e Aids/MSMiriam Franchini - Coordenação Nacional de DST e Aids/MSNêmora Barcelos - Coordenação Estadual de DST e Aids do Rio Grande do SulMaria Zenaide Paiva Gadelha - Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar/MSTelma Araújo de O. Spagnolo - Coordenação de DST e Aids do Distrito Federal

Agradecimento (revisão e sugestões)Denise M. Cardo, M.D.- CDC staff member - Hospital Infections Program

Editoração, impressão e acabamento gráficoCoordenação de Processo Editorial/SAA/SE/MS

Publicação financiada com recursos do Projeto UNESCO 914BRA59.Impresso no Brasil/Printed in BrazilISBN 85-3340190-6

© 2000 - Ministério da SaúdeÉ permitida a reprodução parcial ou total, desde que citada a fonte.1a edição, março 19992a edição, maio 2000Tiragem: 3.000 exemplares

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO .................................................................................................. 5

Vírus da Imunodeficiência Humana ................................................................... 5

Vírus das Hepatites B e C................................................................................... 5

I. NORMAS DE PRECAUÇÕES UNIVERSAIS .............................................. 7

1.a - Equipamentos de Proteção Individual ........................................................ 7

Quadro 1 - Recomendações para Utilização de Equipamentos de ProteçãoIndividual (EPI) nas Precauções Básicas de Biossegurança ........... 8

1.b - Cuidados com Materiais Pérfuro-Cortantes ............................................... 8

II. PROCEDIMENTOS RECOMENDADOS EM CASO DE EXPOSIÇÃO AMATERIAL BIOLÓGICO ............................................................................ 9

2.a - Cuidados Locais ......................................................................................... 9

2.b - Medidas Específicas de Quimioprofilaxia para o HIV .............................. 9

Indicações de Anti-Retrovirais ........................................................................... 9

Sorologia do Paciente-Fonte .............................................................................. 10

Fluxograma - Avaliação de Quimioprofilaxia (QP) para o HIV ........................ 11

Quadro 2 - Medicamentos Utilizados na Quimioprofilaxia apósExposição Ocupacional .................................................................. 13

Acompanhamento do Profissional de Saúde ...................................................... 13

2.c - Medidas Específicas de Quimioprofilaxia para Hepatite B ....................... 14

Vacina para Hepatite B ....................................................................................... 14

Gamaglobulina Hiperimune para Hepatite B ..................................................... 15

Quadro 3 - Recomendações para Profilaxia de Hepatite B apósExposição Ocupacional a Material Biológico ................................. 15

Acompanhamento Sorológico ............................................................................ 16

2.d - Medidas Específicas para Hepatite C ........................................................ 16

III. REGISTRO DO ACIDENTE DE TRABALHO .......................................... 16

Orientações Gerais quanto à Legislação Trabalhista ......................................... 17

BIBLIOGRAFIA ................................................................................................ 18

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Exposição Ocupacional a Material Biológico: Hepatite e HIV

INTRODUÇÃO

O objetivo deste documento é descrever os cuidados necessários para evitara disseminação do vírus da imunodeficiência humana (HIV) e dos vírus da hepatiteB e C no ambiente de trabalho. Serão apresentadas as recomendações deprecauções universais (básicas), bem como os procedimentos que devem serseguidos após exposição ocupacional a material biológico potencialmentecontaminado.

Os acidentes de trabalho com sangue e outros fluidos potencialmentecontaminados devem ser tratados como casos de emergência médica, uma vezque as intervenções para profilaxia da infecção pelo HIV e hepatite B necessitamser iniciados logo após a ocorrência do acidente, para a sua maior eficácia.

É importante ressaltar que as medidas profiláticas pós-exposição não sãototalmente eficazes, enfatizando a necessidade de se implementar ações educativaspermanentes, que familiarizem os profissionais de saúde com as precauçõesuniversais e os conscientizem da necessidade de empregá-las adequadamente,como medida mais eficaz para a redução do risco de infecção pelo HIV ou hepatiteem ambiente ocupacional.

Este manual deverá ser revisado periodicamente, de modo a incorporar novosconhecimentos, em especial no que se refere aos anti-retrovirais, área deconhecimento que tem evoluído muito rapidamente.

VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA

O risco médio de se adquirir o HIV é de, aproximadamente, 0,3% apósexposição percutânea, e de 0,09% após exposição mucocutânea. Esse risco foiavaliado em situações de exposição a sangue; o risco de infecção associado aoutros materiais biológicos é inferior, ainda que não seja definido. O risco detransmissão após exposição da pele íntegra a sangue infectado pelo HIV é estimadocomo menor do que o risco após exposição mucocutânea.

Um estudo caso-controle, com o uso profilático do AZT (zidovudina),demonstrou uma associação entre o uso de quimioprofilaxia e a redução de 81%do risco de soroconversão após exposição ocupacional. Atualmente, o usocombinado de anti-retrovirais é recomendado pela sua possibilidade de maioreficácia na redução do risco de transmissão ocupacional do HIV, embora istoainda não tenha sido comprovado em estudos clínicos.

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Manual de Condutas

I. NORMAS DE PRECAUÇÕES UNIVERSAIS

VÍRUS DAS HEPATITES B E C

A probabilidade de infecção pelo vírus da hepatite B após exposiçãopercutânea é, significativamente, maior do que a probabilidade de infecção peloHIV, podendo atingir até 40% em exposições onde o paciente-fonte apresentesorologia HBeAG reativa. Para o vírus da hepatite C, o risco médio é de1,8%; dependendo do teste utilizado para diagnóstico de hepatite C, orisco pode variar de 1 a 10%.

No Brasil, a utilização da vacina para hepatite B é recomendada para todosos profissionais de saúde. Após exposição ocupacional a material biológico, mesmopara profissionais não imunizados, o uso da vacina, associado ou não agamaglobulina hiperimune para hepatite B, é uma medida que, comprovadamente,reduz o risco de infecção.

É importante ressaltar que não existe intervenção específica para prevenir atransmissão do vírus da hepatite C após exposição ocupacional.

Precauções Universais, atualmentedenominadas Precauções Básicas, sãomedidas de prevenção que devem serutilizadas na assistência a todos ospacientes, quando há manipulação desangue, secreções e excreções e contatocom mucosas e pele não-íntegra. Issoindepende do diagnóstico definido oupresumido de doença infecciosa (HIV/aids, hepatites B e C).

Essas medidas incluem autilização de Equipamentos de ProteçãoIndividual (EPI), com a finalidade dereduzir a exposição do profissional asangue ou fluidos corpóreos, e oscuidados específicos recomendados paramanipulação e descarte de materiaispérfuro-cortantes contaminados pormaterial orgânico.

1.a - Equipamentos deProteção Individual

Os equipamentos de proteçãoindividual são luvas, máscaras, gorros,óculos de proteção, capotes (aventais) e

botas, e atendem às seguintes indicações:

· Luvas - sempre que houverpossibilidade de contato comsangue, secreções e excreções,com mucosas ou com áreas depele não íntegra (ferimentos,escaras, feridas cirúrgicas eoutros);

· Máscaras, gorros e óculos deproteção - durante a realizaçãode procedimentos em que hajapossibilidade de respingo desangue e outros fluidoscorpóreos, nas mucosas da boca,nariz e olhos do profissional;

· Capotes (aventais) - devem serutilizados durante osprocedimentos com possibilidadede contato com materialbiológico, inclusive emsuperfícies contaminadas;

· Botas - proteção dos pés emlocais úmidos ou com quantidadesignificativa de materialinfectante (centros cirúrgicos,áreas de necrópsia e outros).

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Exposição Ocupacional a Material Biológico: Hepatite e HIV

(*) A utilização de capotes (aventais) está indicada durante os procedimentos em que hajapossibilidade de contato com material biológico, como na realização de curativos degrande porte em que haja maior risco de exposição ao profissional, como grandesferidas cirúrgicas, queimaduras graves e escaras de decúbito.

(**) O uso de óculos de proteção está recomendado somente durante os procedimentos emque haja possibilidade de respingo, ou para aplicação de medicamentos quimioterápicos.

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QUADRO 1

Recomendações para utilização de Equipamentos de ProteçãoIndividual (EPI) nas Precauções Básicas de Biossegurança

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Manual de Condutas

1.b - Cuidados com MateriaisPérfuro-Cortantes

Recomendações específicas devemser seguidas durante a realização deprocedimentos que envolvam amanipulação de material pérfuro-cortante:

· Máxima atenção durante arealização dos procedimentos;

· Jamais utilizar os dedos comoanteparo durante a realização deprocedimentos que envolvammateriais pérfuro-cortantes;

· As agulhas não devem serreencapadas, entortadas, quebradasou retiradas da seringa com as mãos;

II. PROCEDIMENTOS RECOMENDADOS EM CASODE EXPOSIÇÃO A MATERIAL BIOLÓGICO

A melhor prevenção é não se acidentar!

· Não utilizar agulhas para fixarpapéis;

· Todo material pérfuro-cortante(agulhas, scalp, lâminas de bisturi,vidrarias, entre outros), mesmo queestéril, deve ser desprezado emrecipientes resistentes à perfuraçãoe com tampa;

· Os recipientes específicos paradescarte de material não devem serpreenchidos acima do limite de 2/3de sua capacidade total e devemser colocados sempre próximos dolocal onde é realizado oprocedimento.

Os procedimentos recomendadosem caso de exposição a materialbiológico incluem cuidados locais na áreaexposta, recomendações específicas paraimunização contra tétano e, medidas dequimioprofilaxia e acompanhamentosorológico para hepatite e HIV.

2.a - Cuidados Locais

Após exposição a materialbiológico, cuidados locais com a áreaexposta devem ser imediatamenteiniciados. Recomenda-se lavagemexaustiva com água e sabão em caso deexposição percutânea. O uso de soluçãoantisséptica degermante (PVP-Iodo ouclorexidina) pode também serrecomendado, embora não haja nenhumaevidência objetiva de vantagem emrelação ao uso do sabão. Após exposição

em mucosas, está recomendado alavagem exaustiva com água ou soluçãofisiológica.

Procedimentos que aumentam aárea exposta (cortes, injeções locais) e autilização de soluções irritantes comoéter, hipoclorito ou glutaraldeído sãocontra-indicados.

2.b - Medidas Específicas deQuimioprofilaxia para oHIV

INDICAÇÕES DE ANTI-RETROVIRAIS (FLUXOGRAMA)

A indicação do uso de anti-retrovirais deve ser baseada em umaavaliação criteriosa do risco de

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Exposição Ocupacional a Material Biológico: Hepatite e HIV

transmissão do HIV em função do tipode acidente ocorrido e a toxicidade dessasmedicações. Exceto em relação àzidovudina, existem poucos dadosdisponíveis sobre a toxicidade dasmedicações anti-retrovirais emindivíduos não infectados pelo HIV.

O profissional de saúde deverá serinformado, uma vez que: o conhecimentosobre a eficácia e a toxicidade dosmedicamentos anti-retrovirais é limitado;que somente a zidovudina demonstroubenefício em estudos humanos; que nãohá evidência de efeito benéfico adicionalcom a utilização da combinação de anti-retrovirais; que a toxicidade de anti-retrovirais em pessoas não infectadaspelo HIV é limitada ao AZT e poucoconhecida em relação às outras drogas eque pode ser uma opção do profissionala não utilização de uma ou mais drogasindicadas para a quimioprofilaxia.

O uso combinado de AZT comlamivudina (3TC) é recomendado namaioria das situações com indicação deuso de quimioprofilaxia. O uso deindinavir ou nelfinavir deve ser reservadopara acidentes graves e situações em quehaja possibilidade de resistência viral(paciente-fonte). Esquemas alternativosdeverão ser individualmente avaliadospor especialistas quando há possibilidade

de envolvimento de paciente-fonte comvírus multirresistentes.

Os critérios de gravidade naavaliação do risco do acidente sãodependentes do volume de sangue e daquantidade de vírus presente. Acidentesmais graves são aqueles que envolvemmaior volume de sangue, cujosmarcadores são: lesões profundasprovocadas por material pérfuro-cortante,presença de sangue visível no dispositivoinvasivo, acidentes com agulhaspreviamente utilizadas em veia ou artériado paciente-fonte e acidentes comagulhas de grosso calibre, e aqueles emque há maior inóculo viral envolvendopaciente-fonte com aids em estágiosavançados da doença ou com infecçãoaguda pelo HIV (viremias elevadas).

Quando indicada, a quimio-profilaxia deverá ser iniciada o maisrápido possível, idealmente dentro de 1a 2 horas após o acidente. Estudos emanimais sugerem que a quimioprofilaxianão é eficaz quando iniciada de 24-36horas após o acidente. O início da me-dicação após largos intervalos de tempo(1 ou 2 semanas) pode ser consideradosomente para exposição com elevadorisco de transmissão do HIV.

A duração da quimioprofilaxia é de4 semanas.

Lembre-se: nos acidentes graves, é melhor começar(1) eposteriormente reavaliar a manutenção ou mudança do tratamento.

Quando a condição sorológica dopaciente-fonte não é conhecida, o uso dequimioprofilaxia deve ser decidido emfunção da possibilidade da transmissãodo HIV que depende da gravidade doacidente e da probabilidade de infecção

pelo HIV deste paciente. Quandoindicada, a quimioprofilaxia deve seriniciada e reavaliada a sua manutençãode acordo com o resultado da sorologiado paciente-fonte.

(1) Na dúvida sobre o tipo de esquema a utilizar, iniciar o uso de AZT+3TC, não retardando o início da quimioprofilaxia.

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Manual de Condutas

Em profissionais de saúde grávidascom indicação de quimioprofilaxia, autilização de outros medicamentosassociados ao AZT ficará a critériomédico, após discussão dos riscos com aprofissional. Até o presente momento,não existem dados que comprovem asegurança para o feto, quando utilizadooutros anti-retrovirais que não o AZT.Profissionais que estejam amamentandodevem ser orientadas a suspender oaleitamento durante a quimioprofilaxiaanti-retroviral.

Em profissionais de saúde do sexofeminino em idade fértil, a possibilidadede gravidez deve ser discutida, sendorecomendável a realização de testes degravidez quando há risco de gestação.

SOROLOGIA DO PACIENTE-FONTE

A solicitação de teste anti-HIVdeverá ser feita com aconselhamento prée pós-teste do paciente-fonte cominformações sobre a natureza do teste, osignificado dos seus resultados e asimplicações para o profissional de saúdeenvolvido no acidente.

Recomenda-se a utilização de testesrápidos para detecção de anticorpos anti-HIV (testes que produzem resultados em,no máximo, 30 minutos), quando não hápossibilidade de liberação ágil (dentro de24-48 horas) de resultados de teste anti-HIV ELISA, com o objetivo de evitar o

(2) Sensibilidade de um teste é a sua capacidade de detectar antígenos ou anticorpos na amostra, mesmo quando essesantígenos ou anticorpos estão presentes em pequena quantidade.

início ou a manutenção desnecessária doesquema profilático. Os testes rápidosapresentam um alto grau de sensi-bilidade(2). O achado de um resultadonegativo evita o início da quimio-profilaxia anti-retroviral para oprofissional de saúde. As possibilidadesde soroconversão recente (“janelaimunológica”), apesar de extremamenterara, e de resultados falso-negativosdevem ser sempre levadas em conta naavaliação de qualquer teste sorológicoanti-HIV em função dos dados clínicosdo paciente.

Deve-se ressaltar que os testesrápidos, no entanto, não são definitivospara o diagnóstico da infecção nopaciente-fonte, que somente deveráreceber o resultado final de sua sorologiaapós a realização de testes anti-HIV,conforme fluxograma específico detestagem anti-HIV do Ministério daSaúde (testes de triagem e testesconfirmatórios - imunofluorescência e/ouwestern-blot - quando necessários).

A realização de testes dequantificação da carga viral paradiagnóstico da infecção pelo HIV nopaciente-fonte, não está indicada, umavez que esses testes não foram validadospara tal finalidade. Os testes sorológicos,atualmente disponíveis, detectamprecocemente a infecção pelo HIV e sãorecomendados pelo Ministério da Saúdenesses casos.

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Exposição Ocupacional a Material Biológico: Hepatite e HIV

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FLUXOGRAMA

Avaliação de Quimioprofilaxia (QP) para o HIV

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Manual de Condutas

(*) Sangue, qualquer fluido orgânico contendo sangue, secreção vaginal, sêmen e tecidos são materiais biológicosenvolvidos na transmissão do HIV. Líquidos de serosas (peritoneal, pleural, pericárdico), líquido amniótico,líquor, líquido articular e saliva (em ambientes odontológicos) são materiais de risco indeterminado para atransmissão do vírus. Exposições a materiais potencialmente infectantes que não o sangue ou material biológicocontaminado com sangue, devem ser avaliadas de forma individual. Em geral, estes materiais são consideradoscomo de baixo risco para transmissão ocupacional do HIV. Qualquer contato com material concentrado doHIV (laboratórios de pesquisa, com cultura de vírus e vírus em grandes quantidades) deve ser consideradouma exposição ocupacional que requer avaliação clínica para definir a necessidade de quimioprofilaxia. Emsituações de mordeduras, é considerada como exposição de risco quando envolver sangue. Líquidos biológicossem risco de transmissão ocupacional do HIV: suor, lágrima, fezes, urina, saliva (exceto em ambientesodontológicos). Nestes casos, a quimioprofilaxia e o acompanhamento sorológico não são recomendados.

(**) Pele não-íntegra – A integridade da pele é considerada comprometida se há qualquer evidência de lesão,dermatite ou ferida aberta.

(***) Contato com pele íntegra usualmente não é considerada como um risco de transmissão do HIV. Entretanto,o risco de transmissão deverá ser considerado quando envolver exposição com volume elevado de materialbiológico (contato prolongado, superfície extensa de pele exposta). Nestas situações, há necessidade dediscussão individual para avaliação da necessidade ou não de quimioprofilaxia e acompanhamento.

(****) A combinação de diversos fatores de gravidade (agulhas de grosso calibre, lesão profunda) contribui paraum risco elevado de transmissão se o paciente-fonte é HIV positivo.

(#) Um paciente-fonte é considerado não infectado pelo HIV quando há documentação de exames anti-HIV negativose não há evidência clínica recente sugestiva de infecção aguda pelo HIV.

(##) Um paciente-fonte é considerado infectado pelo HIV quando há documentação de exames anti-HIV positivosou o diagnóstico clínico de aids.

(###) Estes são exemplos de marcadores para estimar os títulos virais no paciente-fonte para fins de quimioprofilaxiaanti-retroviral e não refletem todas as situações clínicas que podem ser observadas. Apesar de um alto títulode HIV no paciente-fonte ser associado a um maior risco de transmissão, a possibilidade de transmissão deum paciente com baixa carga viral deve ser considerada.

(####) Em situações que envolvam acidentes com paciente-fonte com sorologia anti-HIV desconhecida ou paciente-fonte desconhecido (material encontrado em lixo, em áreas de expurgo ou outros), deve ser avaliado apossibilidade de risco de HIV levando-se em consideração a origem do material (áreas de alto risco comoServiços de Emergência, Centro Cirúrgico, Diálise, entre outros) e a gravidade do acidente.

Observações:

· Quimioprofilaxia (QP) Não Recomendada (1+A ou 1+C) - A quimioprofilaxia é indesejável. O tipo de exposição

não possui risco conhecido de transmissão pelo HIV. O profissional que atender o acidentado deve esclarecerque o risco de toxicidade dos anti-retrovirais ultrapassa o benefício da quimioprofilaxia.

· Considerar Quimioprofilaxia (QP) Básica (1+B ou 2+C ou 3+C) - Esses tipos de exposição têm risco bastante

pequeno de transmissão do HIV. Um alto título de HIV no paciente-fonte pode justificar a opção por início dequimioprofilaxia. Se o risco de toxicidade dos anti-retrovirais ultrapassa o benefício da quimioprofilaxia, deveser discutido pelo profissional de saúde acidentado e o profissional que atendeu o acidente.

· Recomendar Quimioprofilaxia (QP) Básica (2+A) - A maior parte das exposições ao HIV encontra-se nessacategoria. Apesar de não ter sido observado nenhum risco aumentado de transmissão pelo HIV, o uso dequimioprofilaxia é apropriado.

· Recomendar Quimioprofilaxia (QP) Expandida (2+B ou 3+A ou 3+B) - Esses tipos de exposição representam

um risco aumentado de transmissão pelo HIV.

Pelo fato da quimioprofilaxia apresentar potencial de toxicidade, o seu uso não é justificado em exposiçõescom risco desprezível de transmissão pelo HIV. Além disso, pelo fato da inexistência de evidências suficientes de

benefício, o uso de esquemas expandidos não são recomendados para todos os tipos de exposição.

Quimioprofilaxia Básica = AZT+3TCIndicada em exposições com risco conhecido de transmissão pelo HIV.

Quimioprofilaxia Expandida = AZT+3TC+IP (indinavir ou nelfinavir)Indicada em exposições com risco elevado de transmissão pelo HIV.

AZT = zidovudina, 3TC = lamivudina, IP = inibidor de protease

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Exposição Ocupacional a Material Biológico: Hepatite e HIV

Medicamento Efeitos Adversos Interações

ZIDOVUDINA (AZT)Cápsula 100mgDose: 300mg 2x/diaou 200mg 3x/dia.

Anemia, neutropenia, leucopenia,plaquetopenia, náuseas, vômitos,astenia, mal-estar geral, cefaléia,miopatia, insônia, pigmentaçãoungueal e de mucosas, alteração dasprovas hepáticas, hepatite.

Ganciclovir, anfotericina B, flucitoSMX-TMP, dapsona, pirimetaminasulfadiazina (↑ risco de toxicidadehematológica). Monitorar anemia eProbenecida, fluconazol, paracetamséricos do AZT). Monitorar toxicidEstavudina e ribavirina (potencial da atividade anti-retroviral). Evitarconcomitante.

LAMIVUDINA (3TC)Comprimido 150mgDose: 150mg 2x/dia.

Pancreatite, diarréia, dor abdominal,anemia, neutropenia.

Sulfametoxazol+trimetoprima(↑ biodisponibilidade de 3TC). Nãnecessidade de ajuste de dose.Zalcitabina (potencial antagonismouso concomitante.

INDINAVIR (IDV)Cápsula 400mgDose: 800mg 8/8h,com estômago vazioou com alimentos combaixo teor degordura (*)(ingerir diariamente1,5 litros ou mais delíquidos para evitaraparecimento denefrolitíase).

Nefrolítiase, hematúria, cefaléia,insônia, náusea, vômitos, astenia,fadiga, distúrbios do paladar, pele eboca secas, dor abdominal,trombocitopenia,hiperbilirrubinemia indiretaassintomática, aumento detriglicerídeos, hipercolesterolemia,hiperglicemia e diabetes.

O indinavir não deve ser co-adminrifampicina, astemizol, terfenadinaergotamina e diidroergotamina, mitriazolam.Rifabutina (↓ níveis séricos de indiindinavir ↑ níveis séricos da rifabuCetoconazol e itraconazol ( ↑ níveiindinavir). Considerar a redução daindinavir para 600mg 8/8h.Didanosina (↓ absorção de IDV). Acom intervalo mínimo de 1 hora.Delavirdina (↑ níveis séricos de IDConsiderar a redução da dose de in600mg 8/8h.Nevirapina (↓ níveis séricos de IDnecessidade de ajuste de doses.

NELFINAVIR (NFV)Comprimido 250mgDose: 750mg 3x/dia,com alimento.

Diarréia (efeito mais freqüente),exantema, flatulência, náusea, dormuscular, fraqueza, aumento detriglicerídieos, hipercolesterolemia,hiperglicemia e diabetes.

O nelfinavir não deve ser co-adminrifampicina, fenobarbital, fenitoínacarbamazepina, ergotamina, diidroastemizol, terfenadina, cisaprida, mtriazolam.Rifabutina (↓ níveis séricos de nelfnelfinavir ↑ níveis séricos de rifabuBloqueadores de cálcio (possibilidaaumento dos níveis séricos dos bloMonitorar toxicidade.Saquinavir ( ↑ níveis séricos de SQnecessidade de ajuste de doses.

QUADRO 2

Medicamentos Utilizados na Quimioprofilaxiaapós Exposição Ocupacional

(*) leite desnatado, suco, café ou chá, ou com alimentos leves, como torradas com geléia, suco ou café com leite

desnatado e açúcar, ou ainda leite desnatado com sucrilhos e açúcar.

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Manual de Condutas

ACOMPANHAMENTO DOPROFISSIONAL DE SAÚDE

O profissional de saúde deverá seracompanhado pelo período de 6 mesesapós acidentes com material infectadopelo HIV e em acidentes com paciente-fonte desconhecido. Em exposições compaciente-fonte anti-HIV negativo, oacompanhamento do profissionalacidentado somente estará indicado casohaja possibilidade de exposição dopaciente-fonte ao HIV nos últimos 3 a 6meses (possibilidade de “janelaimunológica”).

Deverá ser realizada avaliaçãoclínica com o objetivo de detectar sinaise sintomas de infeção aguda pelo HIV,que, usualmente, ocorrem de 3 a 4semanas após a contaminação e incluemfebre, adenopatias, faringite e erupçãocutânea maculo-papular-eritematosa(Síndrome de mononucleose-símile).Essa sintomatologia está presente emcerca de 80% dos profissionais quesoroconvertem.

Em acidentes em que a quimio-profilaxia anti-retroviral foi iniciada, oacompanhamento clínico deverá serrealizado semanalmente para avaliaçãode sinais de intolerância medicamentosa.Além disso, exames laboratoriais(hemograma completo, transaminases,provas de função renal) deverão serrealizados para avaliação de efeitosadversos. Esses exames deverão sercolhidos no momento do acidente e parao seguimento, na segunda semana daquimioprofilaxia.

Os efeitos colaterais da utilizaçãodas medicações anti-retrovirais sãofreqüentes, mas usualmente leves etransitórios. Mesmo os efeitos colateraismais graves, geralmente se resolvem com

a suspensão das medicações. Oprofissional de saúde deve ser orientadopara respeitar rigorosamente as doses, osintervalos de uso e a duração dotratamento. Com o objetivo de avaliar aadesão, o fornecimento dos medi-camentos anti-retrovirais deve ser,preferencialmente, a cada 7 dias. Napresença de intolerância medicamentosa,o profissional deve ser reavaliado paraadequação do esquema terapêutico. Namaioria das vezes, não é necessária ainterrupção da profilaxia, podendo sernecessária a utilização de medicaçõessintomáticas (como anti-eméticos ouantidiarréicos, por exemplo). Nessareavaliação, esquemas alternativos deanti-retrovirais podem ser necessários edeverão ser discutidos na tentativa de semanter a quimioprofilaxia durante as 4semanas.

O acompanhamento sorológicoanti-HIV (ELISA) deverá ser realizadono momento do acidente, sendo repetidoapós 6 e 12 semanas e em pelo menos 6meses. A realização de teste anti-HIVdeverá ser feita após aconselhamento prée pós-teste, devendo ser garantido aoprofissional a confidencialidade dosresultados dos exames. A coleta para oteste anti-HIV, no momento do acidente,é importante, para posterior caracte-rização de infecção pelo HIV emdecorrência do acidente profissional. Umprofissional de saúde com teste anti-HIVreativo, no momento do acidente, deveráser esclarecido que este resultado não sedeve ao acidente e encaminhado paraacompanhamento médico específico.

O profissional deve seracompanhado por um ano, especialmente,nas seguintes condições: sintomas depossível infecção aguda pelo HIV duranteos primeiros 6 meses de acompa-nhamento após o acidente, uma históriaclínica prévia sugerindo uma deficiência

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Exposição Ocupacional a Material Biológico: Hepatite e HIV

de resposta imune e a exposiçãoocupacional simultânea ao vírus dahepatite C.

O profissional de saúde deverá serorientado durante o período deacompanhamento para adotar medidaspara prevenir a transmissão sexual(utilizando preservativos) e através desangue, e para evitar a doação de sangue/órgãos, gravidez e aleitamento materno.

2.c - Medidas Específicas deQuimioprofilaxia paraHepatite B

VACINA PARA HEPATITE B

Umas das principais medidas deprevenção é a vacinação para hepatite Bpré-exposição, devendo ser indicada paratodos os profissionais da área de saúde.É uma vacina extremamente eficaz (90 a95% de resposta vacinal em adultosimunocompetentes) e que não apresentatoxicidade; os efeitos colaterais são rarose usualmente pouco importantes, entre osquais destacam-se: dor discreta no localda aplicação (3 a 29%), febre nasprimeiras 48-72 horas após a vacinação(1 a 6%) e, excepcionalmente, fenômenosalérgicos relacionados a determinadoscomponentes da vacina.

As doses recomendadas variamconforme o fabricante do produtoutilizado (de 10 a 20mcg de HBsAg/mlpara adultos). A utilização de dosesmaiores são recomendadas para osprofissionais de saúde que apresentemimunodeficiência e naqueles que seencontram em programas de diálise.

A aplicação da vacina deverá serrealizada sempre por via intra-muscular,em região de músculo deltóide, istoporque a aplicação em glúteos, compro-

vadamente, tem menor eficácia (menorfreqüência de detecção do anti-HBs).

O intervalo entre as dosespreconizado pelo Ministério da Saúde,independente da gravidade do acidentedeverá ser de zero, um e seis meses.

Profissionais que tenham inter-rompido o esquema vacinal após a 1ªdose, deverão realizar a 2ª dose logo quepossível, e a 3ª dose deverá ser indicadacom um intervalo de pelo menos 2 mesesda dose anterior. Profissionais de saúde,que tenham interrompido o esquemavacinal após a 2ª dose, deverão realizar a3ª dose da vacina tão logo seja possível.Para profissionais de saúde com esquemavacinal incompleto, está recomendada arealização de teste sorológico (anti-HBs)após a vacinação (1 a 6 meses após últimadose) para confirmação da presença deanti-corpos protetores.

A gravidez e a lactação não sãocontra-indicações para a utilização davacina.

GAMAGLOBULINA HIPERIMUNEPARA HEPATITE B

A gamaglobulina hiperimune devetambém ser aplicada por via intra-muscular.

A dose recomendada é de 0,06ml/kg de peso corporal. Se a dose a serutlizada ultrapassar 5ml, dividir aaplicação em duas áreas diferentes.

Maior eficácia na profilaxia é obtidacom uso precoce da HBIG (dentro de 24a 48 horas após o acidente). Não hábenefício comprovado na utilização daHBIG após 1 semana do acidente.

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Manual de Condutas

(#) Os materiais biológicos com risco de transmissão do vírus da hepatite B são os mesmos descritosanteriormente para o HIV.

(##) Recomenda-se a utilização de testes HBsAg de realização rápida (menor que 30 minutos), quando nãohá possibilidade de liberação rápida de resultados ELISA, com o objetivo de evitar a administraçãodesnecessária de HBIG.

(1) Resposta vacinal adequada significa ter anticorpos anti-HBs reativos pela técnica sorológica ELISA, quequantitativamente deve ser ≥ 10mUI/ml.

(2) Quando não há resposta vacinal adequada após a primeira série de vacinação, grande parte dos profissionais(até 60%) responderá a uma dose de vacina. Caso persista a falta de resposta, não é recomendada umarevacinação. Nessa situação, a conduta a ser indicada é HBIG (2x), a cada exposição ocupacional. Paraum profissional de saúde ser considerado não-respondedor, o resultado da pesquisa anti-HBs deve sernegativo dentro de 6 meses após a 3a dose da vacina.

(3) HBIG (2x) = 2 doses de gamaglobulina hiperimune para hepatite B com intervalo de 1 mês entre asdoses.

(4) Alto risco: usuários de drogas injetáveis, pacientes em programas de diálise, contactantes domiciliares esexuais de portadores de HBsAg positivo, homossexuais e bissexuais masculinos, heterossexuaispromíscuos, história prévia de doenças sexualmente transmissíveis, pacientes provenientes de áreasgeográficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de prisões, instituições deatendimento a pacientes com deficiência mental.

(*) A gamaglobulina hiperimune para hepatite B (HBIG) deve ser solicitada aos Centros de Referência paraImunobiológicos Especiais, por meio das Secretarias Estaduais de Saúde.

Paciente-fonteProfissionalde Saúde exposto

HbsAg Positivo HbsAg NegativoHbsAg Des

Não Tes

Não vacinadoHBIG(*)+iniciarvacinação

Iniciar vacinação Iniciar vacin

Previamente vacinado

-Com resposta vacinalconhecida e adequada

Nenhuma medidaespecífica

Nenhuma medidaespecífica

Nenhuma mespecífica

-Sem resposta vacinal HBIG(*)+1 dose davacina contra hepatite(2)

ou HBIG(2x)(3)

Nenhuma medidaespecífica

Se fonte de atratar como HbsAG posi

-Resposta vacinaldesconhecida

Testar o profissional desaúde:

Nenhuma medidaespecífica

Testar o prosaúde:

-Se resposta vacinaladequada: nenhumamedida específica

-Se respostaadequada: nmedida espe

-Se resposta vacinalinadequada: HBIG(*)+1dose da vacina contrahepatite B(2) ouHBIG(*)(2x)(3)

-Se respostainadequada:dose da vacihepatite B(2)

HBIG*(2x)(

QUADRO 3

Recomendações para Profilaxia de Hepatite B apósExposição Ocupacional a Material Biológico (#)

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Exposição Ocupacional a Material Biológico: Hepatite e HIV

A única medida eficaz para eliminação do risco de infecção pelo vírus dahepatite C é por meio da prevenção da ocorrência do acidente.

ACOMPANHAMENTOSOROLÓGICO

A solicitação de testes sorológicospara o profissional de saúde acidentadodeve ser realizada no momento doacidente:

· Para os profissionais de saúdecom vacinação prévia para hepatite B –solicitar o anti-HBs – caso esse resultadoseja positivo, não há necessidade deacompanhamento sorológico deste pro-fissional.

· Para profissionais de saúdevacinados com anti-HBs negativo e paraos não-vacinados – solicitar HBsAg eanti-HBc. Nesses casos, as sorologiasdeverão ser repetidas após 6 meses emexposições com paciente-fonte HBsAgpositivo ou paciente-fonte desconhe-cido.

Caso o profissional de saúde tenhautilizado gamaglobulina hiperimune no

No entanto, é importante quesempre sejam realizados a investigaçãodo paciente-fonte e o acompanhamentosorológico do profissional de saúde.Desta forma, será possível a caracteri-zação de uma doença ocupacional.

Caso a investigação sorológica dopaciente-fonte evidencie infecção pelovírus da hepatite C e em exposições compaciente-fonte desconhecido, estárecomendado o acompanhamento doprofissional de saúde com realização desorologia (anti-HCV) no momento e 6meses após o acidente. Além disso, adosagem de transaminase glutâmico-pirúvica (TGP) também deverá serrealizada no momento, 6 semanas e 6meses após o acidente, na tentativa deauxiliar o diagnóstico de soroconversãovisto que o exame sorológico (anti-

momento do acidente, a realização dasorologia anti-HBs só deve ser realizadaapós 12 meses do acidente.

Os profissionais de saúde queapresentarem HBsAg positivo (nomomento do acidente ou durante oacompanhamento) deverão ser enca-minhados para serviços especializadospara realização de outros testes,acompanhamento clínico e tratamentoquando indicado.

2.d - Medidas Específicaspara Hepatite C

O risco de transmissão do vírusda hepatite C está associado à exposiçãopercutânea ou mucosa a sangue ou outromaterial biológico contaminado porsangue.

Não existe nenhuma medidaespecífica eficaz para redução do riscode transmissão após exposição ocupa-cional ao vírus da hepatite C.

HCV) pode apresentar níveis flutuantes,causando, em alguns períodos,resultados falso-negativos. Em acidentesgraves com paciente-fonte sabidamenteinfectado pelo vírus da hepatite C,exames com técnica de biologiamolecular com amplificação genômica(como por exemplo, reação de poli-merase em cadeia) em Serviços deReferência podem auxiliar no dia-gnóstico precoce de soroconversão doprofissional.

Os profissionais de saúde queapresentarem exames sorológicospositivos (no momento do acidente oudurante o acompanhamento) deverão serencaminhados aos serviços especia-lizados para realização de testesconfirmatórios, acompanhamento clí-nico e tratamento, quando indicado.

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Manual de Condutas

III. REGISTRO DO ACIDENTE DE TRABALHO

pressora ou história de doençaimunossupressora

A recusa do profissional para arealização do teste sorológico ou para ouso das quimioprofilaxias específicasdeve ser registrada e atestada peloprofissional.

O Formulário específico decomunicação de acidente de trabalhodeve ser preenchido para devidoencaminhamento.

· Conduta indicada após o acidente,seguimento planejado e o responsávelpela condução do caso

ORIENTAÇÕES GERAISQUANTO À LEGISLAÇÃOTRABALHISTA

Apesar de serem regimes jurídicosdiferenciados que regem a categoria dostrabalhadores públicos e privados, emambas as codificações, há a necessidadede ser feita a comunicação do acidentede trabalho, sendo que para a legislaçãoprivada essa comunicação deverá serfeita em 24h, por meio do formuláriodenominado CAT - Comunicação deAcidente de Trabalho. O Regime JurídicoÚnico (RJU) dos funcionários da União,Lei n.º 8.112/90, regula o acidente detrabalho nos arts. 211 a 214, sendo que ofato classificado como acidente detrabalho deverá ser comunicado até 10(dez) dias após ter ocorrido. Osfuncionários dos Estados e dosMunicípios devem observar RegimesJurídicos Únicos que lhes são específicos.

Os medicamentos para aquimioprofilaxia, a vacina para hepatiteB e a gamaglobulina hiperimune para

Protocolos de registro, avaliação,aconselhamento, tratamento e acompa-nhamento de exposições ocupacionaisque envolvam patógenos de transmissãosangüínea devem ser implementados nasdiferentes unidades de saúde.

Os acidentes de trabalho deverãoser registrados com informações sobre:

· Condições do acidente

- data e hora da ocorrência

- tipo de exposição

- área corporal do profissionalatingida no acidente

- material biológico envolvido naexposição

- utilização ou não de EPI peloprofissional de saúde no momentodo acidente

- avaliação do risco – gravidade dalesão provocada

- causa e descrição do acidente

- local onde ocorreu o acidente

· Dados do paciente-fonte

- identificação

- dados sorológicos e/ou virológicos

- dados clínicos

· Dados do profissional de saúde

- identificação

- ocupação

- idade

- datas de coleta e os resultados dosexames laboratoriais

- uso ou não de medicamentos anti-retrovirais

- reações adversas ocorridas com autilização de anti-retrovirais

- uso ou não de gamaglobulinahiperimune e vacina para hepatite B

- uso de medicação imunossu-

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Exposição Ocupacional a Material Biológico: Hepatite e HIV

hepatite B devem ser disponibilizadospelos locais de trabalho públicos ouprivados. Essa é uma exigência amparadapela Legislação Trabalhista Brasileira noâmbito da iniciativa privada(Consolidação das Leis Trabalhistas e

suas Normas Regulamentadoras), assimcomo pelo art. 213 do RJU da União. Asunidades hospitalares do setor privadodeverão ter os medicamentos dequimioprofilaxia e a vacina para hepatiteB adquiridos sob suas expensas.

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Manual de Condutas

BIBLIOGRAFIA

1. Human Immunodeficiency Virus (HIV)postexposure management of helathcareworkers. Am J Med 102(5B): 1-126, 1997.BELL DM & GERBERDING JL (ed).

2. CDC. Update: Provisional Public Health ServiceRecommendations for Chemoprophylaxis afterOccupational Exposure to HIV. MMWR 1996;45: 468-472.

3. CDC. Case-control Study of HIV Seroconversionin Health-care workers after percutaneousexposure to HIV-infected blood - France, UnitedKingdom, and United States, January 1998-August 1994. MMWR 1995; 44: 929-933.

4. Johns Hopkins Institutions. Bloodborne pathogensprofessional study guide. February 1996.

5. Prevention of Transmission of BloodbornePathogens. Surg Clin North Am 1995; 75(6):1047-1242. RHODES RS & BELL DM (ed).

6. GULICK, RM. Postexposure prophylaxis for HIV.AIDS Clin Care 1997; 9(8): 59-63.

7. CDC/ATSDR Protocol for handling OccupationalExposuresto Human Immunodeficiency Virus(HIV) Oct 1992.

8. Normas Técnicas para Prevenção da Transmissãodo HIV nos Serviços de Saúde. Ministério daSaúde 1989.

9. CDC. Recommendations for the prevention of HIVtransmission in health-care settings. MMWR1989; 36:1S-18S.

10. CARDO, DM & BELL DM. Bloodborne pathogentransmission in healthcare workers - risks andprevention strategies. Inf Dis Clin North Am1997; 11(2): 330-346.

11. WEISS, SH. Risks and issues for the health careworker in the human immunodeficiency virusera. Med Clin North Am 1997; 81(2): 555-575.

12. TOKARS JI et al. Surveillance of HIV infectionand zidovudine use among health care workersafter occupational exposure to HIV infectedblood. Ann Intern Med 1993; 118(12): 913-919.

13. Ministério da Saúde. Consenso sobre Terapia Anti-retroviral para Adultos e AdolescentesInfectados pelo HIV.

14. CDC. Public Health Service Guidelines for themanagement of health-care worker exposures toHIV and recommendations for postexposureProphylaxis. MMWR (RR-7); 47: 1-34, 1998.

15. CDC. Recommendations for follow-up of healthcareworkers after occupational exposure to hepatitisC virus. MMWR 1997; 46: 603-606.

16. WHO. Prevention and control of hepatitis B in thecommunity. GROSHEIDE P & DAMME PV2nd - 1996.

17. KRUGMAN S & STEVENS CE. Hepatitis Bvaccine. In: Plotkin AS & Mortimer EA.Vaccines. 2end edition. WB Saunders Company,Philadelphia, Pennsylvania, USA, pg 419-437,1995.

18. Brasil. Ministério da Saúde. Fundação Nacional deSaúde. Departamento de Operações. ProgramaNacional de Imunizações. Coordenação deImunobiológicos e Auto-Suficiência emImunobiológicos. Manual de normas devacinação, Brasília, DEOPE, 1994.

19. Brasil. Ministério da Saúde. Fundação Nacional deSaúde. Centro Nacional de Epidemiologia.Programa Nacional de Imunizações.Coordenação de Imunobiológicos e Auto-Suficiência em Imunobiológicos. Manual deeventos adversos após vacinação, Brasília,Fundação Nacional de Saúde, 1997.

20. Brasil. Ministério da Saúde. Fundação Nacional deSaúde. Departamento de Operações. ProgramaNacional de Imunizações. Coordenação deImunobiológicos e Auto-Suficiência emImunobiológicos. Normas para os Centros deReferência para Imunobiológicos Especiais,Brasília, Fundação Nacional de Epidemiologia,1994.

21. CDC. Hepatitis B virus: a comprehensive strategyfor eliminating transmission in the United Statethrough childhood vacination.Recommendations of the Advisory Committeeon Immunization Practices. A C.I.P. MMWR 42:1-13, 1993.

22. CDC. Standars for Pedriatic Immunization pratices.Recommendations by National VaccineAdvisory Committee. MMWR 42: 1-13, 1993.

23. CDC. General recommendations of immunization.A C.IP. MMWR (RR-1); 43: 1-39, 1994.

24. CDC. Recommendations for Prevention and Controlof Hepatitis C Virus (HCV) Infection and HCV-Related Chronic Disease. MMWR 1998; 47:1-54.

25. CARDO, DM; CULVER, DH; CIESIELSKI, CAet al. A case-control study of HIVseroconversion in health-care workers afterpercutaneous exposure to after percutaneousexposure. NEJM, 1997, 337: 1485-90.

26. CDC. Immunization of Health-Care Workers:Recommendations of the Advisory Committeeon Immunization Practices (ACIP) and theHospital Infection Control Practices AdvisoryCommittee (HICPAC). MMWR 1997, 46: 1-51.

27. Norma Regulamentadora nº 1 (NR-1) do Ministériodo Trabalho.

28. Norma Regulamentadora nº 6 (NR-6) do Ministériodo Trabalho.